Akateemisen lääketieteen kriisiin ja etenkin

Tutkimus ja opetus AMOS PASTERNACK Elvytys! Akateeminen lääketiede on pulassa Viime vuosien aikana on niin Suomessa kuin muuallakin toistuvasti kiinnitetty huomiota uhkiin, jotka toteutuessaan voivat olla lääketieteellisen ja varsinkin kliinisen tutkimuksen kannalta kohtalokkaita. Suuri osa näistä uhkista on jo toteutunut. Erityisiä ongelmia ovat lääkärien vähentynyt kiinnostus tutkimustyöhön, kliinisen tutkijan uran epävarmuus ja yliopistosairaaloiden muuttunut rooli akateemisen tutkimuksen tyyssijana. Myös valtion tuki yliopistosairaaloille terveystieteellisestä tutkimuksesta aiheutuneisiin kustannuksiin on romahdusmaisesti vähentynyt. Akateemisen lääketieteen kriisiin ja etenkin lääkäritutkijoiden nopeaan vähenemiseen on kiinnitetty huomiota sekä meillä että ulkomaisilla foorumeilla. British Medical Journal omisti kaksi numeroaan aiheen käsittelylle (BMJ 2003, 2004). Lehti käynnisti yhdessä kumppaniensa (mm. The Lancet, Canadian Medical Association Journal, Medical Journal of Australia, Academy of Medical Sciences) kanssa kampanjan akateemisen lääketieteen edis tä miseksi. Samalla perustettiin laajapohjainen kansainvälinen työryhmä, jonka tehtävänä on esittää näkemyksensä ja suosituksensa alkaneella vuosisadalla tarvittavista uudistuksista (Tugwell 2004). Monista tähän mennessä todetuista ongelmista ja tulevaisuuden haasteista tärkeimmiksi on kampanjan tässä vaiheessa nostettu akateemisen lääketieteellisen tutkimuksen vieraantuminen väestöjen terveysongelmista ja käytännön terveyspalvelujen siirtyminen lähes kokonaan muiden kuin akateemisten lääkärien vastuulle. Työryhmä pohtiikin kysymystä siitä, kuinka hyvin akateeminen lääketiede nykyään hoitaa sille kuuluvan tehtävän (International Working Party to Promote and Revitalise Academic Medicine 2004) Kysymys on relevantti myös Suomen olosuhteita ajatellen. Lääkäritutkijat väistyvä voimavara? Lääkäritutkijoiden vähenevä osuus heijastuu suomalaisten lääketieteellistä tutkimusta rahoittavien säätiöiden ja Suomen Akatemian terveyden tutkimuksen toimikunnan rahoituspäätöksistä. Viime vuosien aikana akatemiatutkijan virkaan valituista noin kolmannes ja tutkijatohtoreiden määrärahan saaneista alle neljännes on ollut lääketieteen perustutkinnon suorittaneita. Rahoituksensa suurilta säätiöiltä saavien tutkimusryhmien jäsenistä suurin osa on luonnontieteen koulutuksen saaneita nuoria tutkijoita. Suomen Lääkäriliiton selvityksen perusteella näyttää siltä, että kyse on lääkäritutkijain määrän vähenemisestä, sillä opetus- ja tutkimustehtävissä toimivien lääkärien määrä väheni 6,3 % aikavälillä 1994 2004, kun samana aikana koko työikäisten lääkärien määrä lisääntyi 23,3 % (Lääkärikysely 2004). Tiedekunnissa on havaittu, että lääketieteen opiskelijat ovat entistä vähemmän kiinnostuneita tutkimuksesta, eikä kliinikkotutkijan ura näytä houkuttelevan nuoria lääkäreitä. Tutkijanuralle omistautuminen vähentää nuoren elämässä ajankäytön vapausasteita ja muutakin riippumattomuutta. Onnistuessaan tutkimustyö on palkitsevaa ja tuottaa monella tavalla tyydy- Duodecim 2005;121:1740 6 A. Pasternack

tystä. Vain harvan on kuitenkaan nykyjärjestelmässä mahdollista luottaa turvalliseen tulevaisuuteen ja etenemiseen uralla. Uhraus voi tuntua liian suurelta suhteessa elämän muihin arvoihin. Lääkärikunnan naisistuminen ja nuorten lääkärien nykyaikaiset asenteet varmasti myös vaikuttavat. Naispuolinen tutkija on monesti vaikean valinnan edessä: kaikki tutkimukselle tai aikaa oman lapsen äitinä olemiselle. Nuorille lääkäreille on tärkeätä ja nykyään myös mahdollista elää ja kokea elämistä entistä vapaampana. Sellainen ei juuri sovi sitovaan ja ehkä joskus vähän yksitoikkoiseen tutkijanelämään. Syntynyttä tilannetta selittää paljolti myös se, että lääketieteellisen tutkimuksen painopiste on siirtynyt tautien molekylaarisen ja geneettisen taustan selvittämisen myötä perustutkijoiden laboratorioihin pois kliinisestä ympäristöstä. Lääketieteellistä perustutkimusta tekemään ovat lääkärien tilalle astuneet luonnontieteellisen koulutuksen saaneet tutkijat, joilla on parhaat edellytykset menestyä siinä. Tieteelliseen jatkokoulutukseen rekrytoituneista suurin osa tavoittelee uuden geenin luonnehdintaa, vain harvat ovat kiinnostuneita kliinisen toiminnan laatua ja tuloksia koskevasta tutkimuksesta. Aikana, jolloin saadaan paljon uutta tietoa solubiologisista toiminnoista, olisi kuitenkin erityinen tarve hyvin koulutettujen kliinisten tutkijoiden ja perustutkijoiden yhteistyölle. Suurella panostuksella tuotetun uuden biotieteellisen tiedon kliininen merkitys tulisi ymmärtää ja tieto siirtää mahdollisimman nopeasti testattavaksi käytäntöön soveltamista varten. Parhaiten tämä onnistuu, kun perustutkimuksessa on vahva lääketieteellisen koulutuksen saaneiden tutkijain joukko. Yliopistosairaalat ja akateeminen lääketiede Nykyään tutkijoiden on nojattava yhä enemmän ulkopuoliseen rahoitukseen turvatakseen tutkimuksensa jatkuvuuden. On keskityttävä rahoittajia kiinnostavien apuraha-anomusten jatkuvaan laatimiseen muodikkaiden tutkimusaiheiden toteuttamiseksi. Näin tutkimus uhkaa suuntautua yhä enemmän nopeasti tulosta tuottavaan biolääketieteelliseen perustutkimukseen, Elvytys! Akateeminen lääketiede on pulassa eivätkä hitaasti etenevät, raskaat, monimutkaisia järjestelyjä vaativat ja vaikeasti standardoitavat kliiniset tutkimukset ole riittävän kiinnostuksen kohteena. Yliopistotasoisen lääketieteen perinteinen tavoite tutkimuksen ja opetuksen kehittäminen sekä tieteellisen näytön soveltaminen terveyspalvelujen parantamiseksi uhkaa näin hämärtyä. Lääketieteellinen tutkimus on parhaimmillaan yliopistojen opettajien, tutkijoiden ja yliopistosairaaloiden kliinikoiden yhteistyötä. Viimeisinä vuosikymmeninä Yliopistosairaalat ovat julkisen terveydenhuollon paineissa muuttuneet tulosta tekeviksi terveystehtaiksi. nämä osat on määrätietoisesti erotettu toisistaan. Akateemisuuden väistyminen yliopistosairaaloiden johtamisesta, ammatillisen jatkokoulutuksen toteuttamisesta ja lääketieteellisen perusopetuksen ilmapiiristä ei voi olla vaikuttamatta tutkimuksen arvostukseen. Yliopistosairaalat ovat julkisen terveydenhuollon paineissa muuttuneet tulosta tekeviksi terveystehtaiksi. Tutkimustyö on niissä toissijaista, ja ne ovat menettäneet rooliansa akateemisen tutkimuksen tyyssijana. Kyse on paljolti tutkimukselle myönteisen henkisen ilmapiirin menetyksestä, jota korvaamaan on ollut vaikea löytää toimivia rakenteellisia ratkaisuja. Erilaiset yhteistyöelimet, joita epätoivoisessa tilanteessa on perustettu parantamaan yliopistojen ja yliopistosairaaloiden kuntayhtymien välisiä suhteita ja toimintoja, eivät ole tilannetta paljonkaan korjanneet. Yliopisto on köyhä renki suuressa mutta köyhtyvässä talossa, eikä sen ääntä ole pakko kuulla. Yliopistosairaaloiden klinikoita johtivat muinoin monipuolisesti taitavat, autoritaariset ja kunnioitusta nauttivat karismaattiset professorit. He tiesivät, mitä opettaa, mitä ja miten tutkia, miten johtaa tutkimusta ja miten klinikalle hankittiin taloudellisia ja muita voimavaroja. Paluuta menneeseen ei ole, eikä sitä kukaan vakavissaan tavoittelekaan. On kuitenkin aihetta pysähtyä hetkeksi miettimään, onko nyt menty liian pitkälle toiseen suuntaan. Onko tehokkuutta ahnehtiva järjestelmä kyennyt hävittämään kliinisen akateemisen tutkijan elävän mallin? 1741

Sen kliinikon, joka kaikki aistit valppaana ja uteliaana tekee potilastyötä aina uusia ideoita pursuavana innostaa nuoria tutkimaan kliinisesti relevantteja asioita. Yliopistosairaalan kliinisen alan hallinnosta ja kliinisestä vastuusta laboratorionsa nurkkaan ajautunut professori ei ehkä ole paras samastumisen kohde akateemista uraa suunnitelleelle Onko tehokkuutta ahnehtiva järjestelmä kyennyt hävittämään kliinisen akateemisen tutkijan elävän mallin? nuorelle. Opiskelijalle lääketieteellinen tutkimus voi jäädä etäiseksi siitäkin syystä, että tutkimuksen painopiste siirtyy yhä enemmän erillisiin tutkimusyksiköihin, jotka eivät osallistu lääkä rien peruskoulutukseen. Opetuksen lisääntyvä siirtyminen yliopistosairaaloiden ulkopuolelle voi tukea samanlaista kehitystä. Erilliset tutkimuslaitokset menestyvät, koska niissä saa tutkia opetuksen ja hallinnon häiritsemättä. Siksi niitä halutaan perustaa lisää. Tutkimuksen ja opetuksen eriyttäminen akateemisella tasolla on nähdäkseni kuitenkin radikaalinen erehdys, joka osin selittää syntyneitä ongelmia. Lisäksi kliinisen lääketieteen yhteydet erillislaitoksiin jäävät vähäisiksi ja sattumanvaraisiksi. Yhteys olisi kuitenkin käytännön kliinisten sovellusten löytymisen kannalta olennaista. Taloudellista tehokkuutta tavoitteleva yliopistosairaaloiden toimintojen liikelaitostaminen ei sekään ole parantanut tieteellisen tutkimuksen edellytyksiä, eikä sitä varmaan sellaiseksi ole tarkoitettukaan. Kasvava byrokratia kliinisen tutkimuksen häiriötekijänä Uusi ongelma on ulkopuolisen rahoituksen hallintaan ja tutkimuksen eettisyyden selvittämiseen tullut byrokratia. Tutkimussuunnitelmien käsittely sairaaloiden eettisissä toimikunnissa voi muodostua surkuhupaisaksi ja tutkijalle piinalliseksi tapahtumasarjaksi (Pelkonen ym. 2004). Tutkimusidean syntymisestä ja ohjeiden viidakossa tehdyn tutkimussuunnitelman esittämisestä tutkimuksen luvanvaraiseen aloittamiseen kuluu aina kuukausia, usein vuosiakin. Tutkimusten etiikkaa on toki seurattava ja laatua valvottava, mutta nykyinen byrokratia voi nujertaa aiheestaan innostuneen tutkijan. Kliinisen tutkimuksen käynnistymistä edeltävän raskaan byrokratian on eräässä englantilaisessa selvityksessä todettu vähentäneen yksittäisten kliinikkotutkijoiden ideoimia pienimuotoisia uusia kliinisiä tutkimuksia (Bentley ja Enderby 2005). On selvää, että kliinisen tutkimuksen tulee olla terveydenhuollon kannalta relevanttia, mutta akateemiseen vapauteen perustuvan tutkimuksen häviäminen voi sekin olla haitallista. Byrokratia on vähentänyt yliopistosairaaloiden lääkärien kiinnostusta osallistua ulkopuolisella rahoituksella tehtäviin lääketutkimuksiin. Suuret monikansalliset lääketutkimukset ovatkin osittain siirtyneet pois akateemisesta ympäristöstä yksityisille lääkäriasemille ja vastaanotoille. Asiaan ovat huolestuneina kiinnittäneet huomiota monet ulkomaiset tieteelliset julkaisut ja muut tahot ja todenneet, että kliinisiin lääketutkimuksiin tarvittaisiin teollisuudesta riippumatonta akateemisille yhteisöille osoitettua julkista rahoitusta tulosten uskottavuuden turvaamiseksi (Davidoff ym. 2001). Valtion korvaus kunnille akateemisen terveystieteellisen tutkimuksen kustannuksista on riittämätön Yliopistosairaaloille on vuodesta 1957 alkaen lakisääteisesti maksettu valtion varoista erityisvaltionosuutta (EVO) korvaamaan kunnille ja kuntayhtymille opetuksesta ja tutkimuksesta aiheutuneita kuluja. EVO:n turvin on voitu kehittää kliinisen ja perustutkimuksen yhteyksiä ja suomalainen kliininen tutkimus onkin viimeisten vuosikymmenten aikana noussut maailman huipulle. Enimmillään, vuosina 1991 1992, korvaus on ollut 12 % yliopistosairaaloiden toimintamenoista. Viimeisen runsaan vuosikymmenen ajan EVO:n kehitys on ollut yliopistotasoisen kliinisen tutkimuksen kannalta kielteinen. Vuoden 1994 alusta korvaus on ollut laskennallinen ja määräytynyt suoritettujen tutkintojen ja julkaistujen tieteellisten artikkelien ja väitöskirjojen perusteella. Vuodesta 1997 korvausta on maksettu muillekin terveydenhuollon 1742 A. Pasternack

Kuva: National Library of Medicine, History of Medicine Division Elvytys! Akateeminen lääketiede on pulassa yksiköille kuin yliopistosairaaloille. Kokonaiskorvaus on vuodesta 1994 ollut käytännössä muuttumaton eli vuosittain noin 130 miljoonaa euroa, joka suhteutettuna sairaaloiden ja erityisesti yliopistosairaaloiden toimintamenojen noin 30 40 %:n kasvuun merkitsee huomattavaa muutosta. Yliopistosairaaloille maksettu tutkimus-evo on pienentynyt vuoden 1994 noin 70 miljoonasta eurosta vuoden 2004 noin 42,5 miljoonaan euroon. Muiden terveydenhuollon yksiköiden saama EVO on kasvanut tasaisesti ja oli vuonna 2004 noin 24 miljoonaa euroa, josta suurin osa kuitenkin lienee korvausta erikoistumiskoulutuksen aiheuttamista kustannuksista. Stakesin tutkijat ovat selvittäneet opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamia kustannuksia sairaaloille vuosina 1998 2002. Heidän raportissaan (Aiheita 15/2004) todetaan, että vuonna 2002 yliopistosairaaloiden tutkimuksesta ja opetuksesta aiheutuneet kustannukset olivat 14 % niiden toimintamenoista ja EVO:lla korvattiin vain 9 %. Tutkimuksesta aiheutuneet kustannukset olivat kyseisenä vuonna 85 miljoonaa euroa ja EVO-rahoitus tutkimukseen 57 miljoonaa euroa. Korvaus kattaa siis vain kaksi kolmannesta akateemisen terveystieteellisen tutkimuksen aiheuttaneista kustannuksista. Selvityksessä ar vioitiin myös tutkimuksen saaman ulkopuolisen rahoituksen määrää. Sairaaloilta saatujen tietojen mukaan se oli vuonna 2002 32 miljoonaa euroa. Tutkijoiden päätelmä, että tutkimuksen kokonaisrahoitus näin ollen kattaa tutkimustoiminnan kustannukset eikä EVO:n näkökulmasta olisi rahoitusvajetta, on selvästikin virheellinen. Ulkopuolisella rahoituksella tehtävä tutkimus on vain osittain sellaista, jonka kustannusvaikutuksia on voitu arvioida selvityksessä. Se on osittain lääketeollisuuden kustantamaa tilaustutkimusta tai muuta tuotekehittelyyn tähtäävää tutkimusta, josta ei aina kartu julkaisuihin liittyviä suoritteita. Ulkopuolisella rahoituksella, jonka seuranta ja hallinnointi hoidetaan yliopistosairaalasta erillään, katetaan etupäässä muun kuin sairaalan henkilöstön palkkakuluja ja muita sairaalan budjetista erillään olevia kustannuksia. Ulkopuolisella rahoituksella ei ole myöskään mahdollista paikkailla sitä vajetta, joka syntyy, kun osa tutkimuksen aiheuttamista kuluista siirtyy EVO:n riittämättömyydestä johtuen kuntien kustannettavaksi. Nykyisessä EVO:n laskennallisessa korvausmenetelmässä on tutkimuksen kohdistumisen 1743

kannalta syvällinen ongelma. Tutkimus-EVO: n kertyminen ja jako julkaisujen impaktipisteiden pohjalta suosii yliopistosairaaloiden yhteydessä tehtävää biolääketieteellistä perustutkimusta kliinisen tutkimuksen kustannuksella. Impaktipisteisiin Tutkimus-EVO:n jako julkaisujen impaktipisteiden pohjalta nettely on lisäk- nojautuva me- suosii biolääketieteellistä perustutkimusta kliinisen tutki- koska kliinisten si puo lueellinen, muksen kustannuksella. tutkimusalojen välillä on hyvinkin suuria eroja mahdollisuuksissa kerätä paljon impaktipisteitä. Perusterveydenhuoltoon ja terveydenhuollon järjestelmiin kohdistuvan tutkimuksen mahdollisuudet kilpailla biolääketieteellisen tutkimuksen kanssa EVO-rahoituksen perusteista ovat huonot. Mitä pitäisi tehdä? Yliopistotasoisen lääketieteellisen tutkimuksen tulevaisuus on yhteiskunnan päättäjien eli viime kädessä heidät valitsevien terveydenhuoltoa käyttävien ihmisten käsissä. Voimavaroista päättävien kannalta on tärkeätä että lääketieteellisen tutkimuksen tavoitteissa näkyy, miten tutkimuksen tulokset heijastuvat ihmisten ja yhteisöjen terveyteen ja terveyspalveluihin. Siksi on aihetta pysähtyä miettimään, pitäisikö biotieteiden menestystarinan huumassa kehittynyt akateemisen lääketieteen sisäinen epätasapaino biolääketieteellisen tutkimuksen vallitsevuus, pyrkiä korjaamaan siten, että tehtäisiin nykyistä enemmän myös ihmisten terveyttä välittömästi hyödyttävää tutkimusta. Kysymys on siitä, miten yliopistollisen lääketieteellisen tutkimuksen ja ihmisten terveystarpeiden välistä etäisyyttä voitaisiin supistaa. Globaalilla tasolla harvinaista tautia koskeva geenitutkimus voi näyttää elitistiseltä harrastelulta, jolla ei ole väestöjen terveyden edistämisen kannalta riittävää uskottavuutta. Mutta myös suomalaisella kansallisella tasolla on mietittävä keinoja, joilla kliinisen ja ihmisten terveyttä koskevan tutkimuksen asemaa, uskottavuutta ja edellytyksiä voidaan parantaa. Kansainvälistä tasoa olevan kliinisen tutkimuksen turvaaminen edellyttää, että yliopistosairaaloiden asema erikoissairaanhoidossa ar vioidaan uusista lähtökohdista. Nykyisen omistajarakenteen varassa ei näytä olevan mahdollista luoda akateemiselle tutkimukselle ihanteellista ilmapiiriä. Joka tapauksessa valtion on velvollisuuksiensa mukaisesti tuettava yliopistollista kliinistä tutkimusta nykyistä merkittävästi suuremmalla panostuksella. Määrän on oltava suhteessa terveydenhuollon kustannustason muutoksiin. Ensimmäinen askel on, että tutkimus-evo:sta vuosiksi 2003 2005 opetuksen puolelle siirretty kahdeksan miljoonan euron suuruinen korvaus palautetaan tutkimuksen korvaukseksi vuoden 2006 alusta, kuten valtioneuvoston vuonna 2002 tekemä päätös edellyttää. Yhteensä tutkimuksen EVO-korvausta on lisättävä vähintään 50 % nykyisestä eli noin 25 miljoonan euron verran. Tutkimus-EVO:n sitominen tieteellisten julkaisujen määrään ja impaktiin tulisi edellä mainittujen epäkohtien vuoksi korvata järjestelmällä, jossa tutkimuksen laatu ja määrä arvioidaan muita kriteerejä käyttäen. Kriteereissä on annettava erityinen painoarvo biolääketieteellisen perustutkimuksen ja kliinisen tutkimuksen yhdistäville aidoille yhteistyöhankkeille sekä ar violle tutkimuksen merkityksestä kliiniseltä sekä kansanterveyden ja terveydenhuollon kannalta. Laskennalliset perustelut puoltavat, että yliopistosairaaloille opetuksesta ja akateemisesta ter veys tieteellistä tutkimuksesta aiheutuvien kustannusten korvausta suurennetaan 14 %:iin yliopistosairaaloiden toimintamenoista. Puolet siitä eli noin 7 % toimintamenoista olisi ns. tutkimus-evo:a (90 miljoonaa euroa). Tutkimus-EVO:sta 77 miljoonaa euroa (6 % toimintamenoista) jaetaan suoraan yliopistosairaaloille niiden toimintamenojen suhteessa. Loput eli 13 miljoonaa euroa jaetaan hakemusmenettelyn perusteella hankkeille, joissa edellä mainitut kriteerit täyttyvät ja joissa myös yhteistyö yliopistosairaaloiden ulkopuolisten kumppanien kanssa voidaan ottaa huomioon. Arvion tekee yliopistosairaaloiden, sosiaali- ja terveysministeriön sekä Suomen Akatemian valitsema asiantuntijaryhmä. Yliopistosairaaloiden sisäisestä jaosta päättää vertaisarvioinnin pohjalta toimiva asiantuntijaryhmä. 1744 A. Pasternack

Elvytys! Akateeminen lääketiede on pulassa Entä jos henkinen ilmapiiri saataisiin sellaiseksi, että akateemista lääketieteellistä tutkimusta ja opetusta ei koettaisi rasitteeksi, jonka aiheuttamia ylimääräisiä kustannuksia valtion on korvattava? Jospa ajateltaisiin, että tutkimus ja opetus ovat osaamista ja kehitystä eteenpäin vieviä ja lääketieteen kärjessä olemista tukevia toimintoja, joiden ylläpitäminen on kuntaomistajan etu. Korkeatasoinen tutkimus ja siihen sitoutuneen tutkijajoukon toiminta, voisi siis olla kuntaomistajankin kannalta kiinnostava asia. Kansainvälistä tasoa olevan kliinisen tutkimuksen tukemisesta seuraisi myös mainetta. Vaikka kliinisestäkään tutkimuksesta ei aina voida odottaa koituvan välittömiä väestötason terveysetuja, on selvää, että ellei siihen oteta aktiivisesti osaa vaan luotetaan muiden tekemisiin, jäädään väistämättä toissijaiseen ja uhanalaiseen asemaan terveydenhuollon kehittämisessä. Suomalaisen akateemisen lääketieteen tulevaisuuden kannalta on ensiarvoisen tärkeätä huolehtia nykyisten ja tulevien tutkijapolvien urakehityksestä. Lääketieteen perustutkijain etenemiselle yliopistouralla tai muualla tutkimuksen parissa on tavalla tai toisella luotava kanavat. Parhaillaan työtään tekevä opetusministeriön asettama työryhmä (Tutkijanuratyöryhmä, puheenjohtajana kansleri Eero Vuorio) tullee esittämään rakenteellisia ja muita ratkaisuja vuoden 2005 loppuun mennessä. Kliinisen tutkijan uraputki on tehtävä houkuttelevaksi ja turvatuksi. Uran alkuun sijoittuvat kliinisen osaamisen kartuttaminen, eli käytännössä erikoistuminen, ja tutkijakoulutus, eli tohtorintutkinto, on saatettava nykyistä sujuvammin ja aikaa säästäen toistensa yhteyteen. Vapaus ja yhteisön arvostus ovat kilpailukykyisen palkkauksen ohella hyviä houkuttimia, joita tarvitaan jotta lahjakkaat nuoret sitoutuisivat kliiniseen tutkimukseen. Yliopistosairaalaan on rakennettava järjestelmä, jossa kliininen tutkija voi jatkaa urakehitystään kohti huippua joutumatta vallitsemaan kliinisen toimintayksikkönsä johtajuuden. Tärkeätä on, että tutkijalla riippumatta asemastaan sairaalan hallinnollisessa hierarkiassa on riittävä valta tutkimusten toteutumista koskevassa päätöksenteossa. Tärkeätä on myös, että yliopistosairaaloiden lääketieteelliseen johtajistoon valitaan henkilöt, jotka ymmärtävät omakohtaisen kokemuksensa perusteella kliinisen tutkimuksen tekemisen perusteet, ongelmat ja merkityksen. Akateemisessa maailmassa turhautuneet johtajat eivät kohenna tutkimuksen nauttimaa arvostusta eivätkä kykene luomaan tutkimukselle myönteistä ilmapiiriä. Lopuksi Monet akateemisen lääketieteen tulevaisuuden pahimmista uhkista ovat toteutuneet. Yliopistotasoinen perustutkimuksen kanssa integroitunut kliininen tutkimus on edelleenkin nähtävä terveyden tutkimuksen yhtenä kulmakivenä. Tieteellisen tutkimuksen on oltava yliopistosairaaloiden toiminnan luonnollinen osa ja sen merkitys on ymmärrettävä kaiken toiminnan niin sairaanhoidon Kliinisen tutkijan uraputki on tehtävä houkuttelevaksi ja turvatuksi. kuin kehittämistyön tärkeänä edellytyksenä. Keskeistä on palauttaa yliopistosairaaloiden mahdollisuudet ja ilmapiiri kliinistä tutkimusta suosivaksi. Valtion tuen eli tutkimuksen kustannuksia korvaavan erityisvaltionosuuden merkittävä kasvattaminen on yksi välitön ratkaisu. Pitkällä aikavälillä yliopistosairaaloiden asemaa ja omistussuhteita olisi tarkasteltava ennakkoluulottomasti myös tutkimusolosuhteiden kannalta. Erityisvaltionosuuden jakoperusteissa on syytä luopua nykyisistä julkaisumääriin ja impaktipisteisiin tukeutuvista kriteereistä, koska ne luovat epätasa-arvoa ja suuntaavat yliopistosairaaloiden yhteydessä tehtävän tutkimuksen liiaksi perustutkimukseen ja tietyille helpoimmin pisteitä kerääville tutkimusaloille. Eräs ratkaisu olisi korvata tutkimuksen kustannukset suoraan yliopistosairaaloiden toimintamenojen suhteessa jaettavaksi sisäisesti tieteellisen tutkimuksen rakenteiden ja toiminnan tukemiseen ja osa kilpailutettuna tutkimushankkeisiin asian tuntijaarvion perusteella. Pienempi osa varattaisiin jaettavaksi valtakunnallisella tasolla hakemusten ja asiantuntijaryhmän arvion pohjalta. Jakoperusteissa olisi suosittava perustutkimuksen ja kliinisen tutkimuksen yhdistäviä aitoja yhteis- 1745

työhankkeita ja muiden tahojen kanssa tehtäviä tutkimuksia tervey den huoltoon ja kansanterveyteen liittyvistä aiheista. Tutkijanuran tekeminen houkuttelevaksi, pitkällä aikavälillä turvalliseksi valinnaksi ja siten kilpailukykyiseksi lääkärin muiden tehtävien kanssa edellyttää rakenteellisia ratkaisuja ja todennäköisesti myös taloudellisia uhrauksia yliopistoissa, muissa tutkimuslaitoksissa ja yliopistosairaaloissa. Kliinisen tutkijan urakehitystä on tuettava luomalla menestyneille tutkijoille mahdollisuudet edetä kliinisen toimintayksikön virkahierarkiassa rinnan hallintoon keskittyvän johdon kanssa. Kirjallisuutta Bentley C, Enderby P. Applications to local ethics committees are down by around 40 %. BMJ 2005;3330:361. BMJ 2003;327 (7422). Teemanumero: Academic medicine: time for reinvention. BMJ 2004; 329 (7469). Teemanumero: Academic medicine: who is it for? Davidoff F, DeAngelis CD, Drazen JM, ym. Sponsorship, authorship, and accountability. Lancet 2001;358:854 6. International Working Party to Promote and Revitalise Academic Medicine. ICRAM (the International Campaign to Revitalize Academic Medicine): agenda setting. BMJ 2004;329:787 97. Lääkärikysely 2004. Tilastoja. Suomen Lääkäriliitto 2004. Myös: www. laakariliitto.fi/tilastot/tutkimuksia/kysely2004.html (pv.kk.2005) Pelkonen A, Mäkelä M, Haahtela T. Kliinisen tutkijan seikkailu byrokratian viidakossa. Duodecim 2004;120:2815 21. Tugwell P. Campaign to revitalise academic medicine kicks off. BMJ 2004;328:597. AMOS PASTERNACK, emeritusprofessori amos.pasternack@uta.fi Vanha kirkkotie 10 33300 Tampere 1746