Käsi-ihottuma eli käsiekseema ja vähän kontaktiallergioistakin Lääkeaineihottumat Hannele Virtanen LT Ihotautien ja allergologian erikoislääkäri HYKS Iho-ja allergiasairaala 7.4.2016
Käsi-ihottumapotilas Akuutti ihottuma < 3 kk, toistuu enintään kerran vuodessa Krooninen ihottuma > 3 kk, toistuu vähintään 2 kertaa vuodessa Suuri ilmaantuvuus liittuu Naissukupuoleen Märkätyöhön Atooppiseen taipumukseen/atooppiseen ekseemaan Kosketusallergioihin
Käsi-ihottumien jaottelua Kosketusihottumat (ulkoinen syy) Allergiset L23 Ärsytyskosketusihottumat L24 Atooppinen ekseema L20 (sisäsyntyisiä) Infektioekseema L30.3 Erotusdiagnoosi mm: Psoriasis L40 PPP L40.4
Kysymyksiä käsi-ihottumapotilaalle Milloin ja mistä kohdasta alkoi? Käytetyt hoidot ja niiden vaste? Huomiot pahentavista tekijöistä? Työnkuva, altisteet työssä ja kotona? Atopiataipumus (nykyinen tai aikaisempi atooppinen ihottuma)? Aikaisemmin esiintynyt käsi-ihottumaa? Kosketusallergia tiedossa (esim. nikkeli, hajusteet, kumi)? Lievittyykö työstä poissaollessa /lomilla/sairauslomalla?
ALLERGINEN KOSKETUSIHOTTUMA 1) viivästynyt soluvälitteinen kosketusekseema 2) välitön IgE-välitteinen kosketusurtikaria
Allerginen kosketusurtikaria välitön tyypin I IgE-välitteinen allergia yleensä proteiinille (esim. latex, jauhopöly, eläimet) oireet ilmaantuvat nopeasti altistuksesta: kutina, ihon punoitus ja paukamointi, häviävät 1 vrk sisällä kroonistuessaan tavallinen ekseema (proteiinikosketusihottuma) tutkitaan ihon pisto- eli pricktesteillä, jatkotutkimuksena avoaltistustutkimus
TUTKIMUKSET Kosketusnokkosrokko ja proteiinikosketusihottuma prick testit l. ihopistokokeet spesifi seerumin IgE Ihon avoaltistukset
Ihon avoaltistus Positiivinen avotesti vehnäjauholle - urtikaria 20 min.
Allerginen kosketusihottuma Allergic Contact Dermatitis (ACD) soluvälitteinen, viivästynyt tyypin IV allerginen reaktio oireet ilmenevät n. 3 h 4 vrk kuluessa ihoaltistuksesta herkistäjät ovat useimmiten pienimolekyylisiä kemikaaleja eli hapteeneja tutkitaan lappu- eli epikutaanitesteillä 7 %:lla väestöstä on jokin ihon kosketusallergia
TUTKIMUKSET Allerginen kosketusihottuma Epikutaanitestit Ärsytyskosketus-ihottuma Kliininen diagnoosi Tarv. sairauslomaseuranta Allergian poissulku testeillä
Indikaatiot epikutaanitesteille pitkittynyt ihottuma: hoitovoiteilla paranee, mutta uusii välittömästi hoitoresistentti ihottuma: aiemmin voiteet auttaneet, mutta eivät enää tai jopa pahentavat epäily jonkin tekijän ihottumaa aiheuttavasta / pahentavasta vaikutuksesta tutkitaan ihottumapotilaita (EI selvitä astmaa tai nuhaa) Esim. käsi-ihottuma, kasvoihottuma, säärihaavan ympäristön ihottuma, silmäluomi-ihottuma
Tavallisimmat allergisen käsiekseeman aiheuttajat Pesuaineiden ja kosmetiikan hajusteet ja säilöntäaineet Metyyli-isotiatsolinoni, formaldehydin vapauttajat Kumikemikaalit Tiuraamit, merkaptoyhdisteet, tioureat Muovikemikaalit Esim. epoksihartsi
Ärsytyskosketusihottuma Keittiötyö, hoitotyö, siivoustyö, kampaajat, koneistus, asentajat jne Irritant contact dermatitis (ICD) Yleinen märkätyössä Runsas käsienpesu Pesuaineiden, elintarvikkeiden, öljyjen, liuottimien ym käsittely Suojakäsineiden hautova vaikutus
Ärsytyskosketusihottuman syitä TSR 2000-2002, 967 cases wet and dirty work 232 33 % washing materials 182 19 % oils and cutting fluids 111 11 % organic solvents 61 6 % foods 43 4 % plastics, glues 41 4 % organic powders 40 4 % mechanical 27 3 %
ATOPIA Ihon rakenteellinen herkkyys, kuivuus Onko ollut taiveihottumaa/maitorupea, atooppisia allergioita siitepölyille/eläimille/ruoka-aineille, astmaa? Onko edelleen atooppista ihottumaa (taipeet, kasvot, käsiihottuman ulkopuoliset alueet)? Kosketusallergia tulee poissulkea. Riski käsien ärsytyskosketusihottumaan suuri!
Epäile työperäistä ihottumaa, jos Työssä alkanut ihottuma (yleensä käsissä tai kontaktialueella) Työssä käsitellään mahdollisia riskiaineita tai työssä on runsaasti ärsytystekijöitä Lievittyy lomilla, viikonloppuisin, sairauslomalla Uusiutuu työhön palattua Hoitovaste asianmukaiselle hoidolle on vajaa tai lyhytaikainen Ilmavälitteisiä oireita laaja-alaisemmin esim epoksista, metyyli-isotiatsolinonista (kasvot, kaula)
Hoito Tunnetun allergeenin välttäminen Vahva kortisonivoide ( Lk III, tarv lk IV) pitkinä kuureina, kunnes ihottuma on parantunut, sitten estohoito 2-3 päivänä viikossa useita viikkoja Tarvittaessa riittävän pitkä sairausloma Perusvoiteet Käsien rasvapesu kevyellä perusvoiteella saippuan sijasta Käsien asianmukainen suojaus suojakäsineillä Tarvittaessa lisähoidot (UV- valo, sisäiset lääkkeet) Nokkosrokossa antihistamiinit, allergeenin välttäminen
Hoito Käsi-ihottumaan pitää puuttua ajoissa! Käsi-ihottuma voi kroonistua akuutin ekseeman riittämätö ja huono hoito suojausohjeita ei ole noudatettu sairausloma liian lyhyt allergeenialtistus jatkuu Allergeenin välttäminen saattaa parantaa ihottuman kokonaan Kromi-ja kumiallergiat voivat kroonistaa ihottuman (jatkuu vaikka altistus loppunut) Uusiutumisriski
Epikutaanitestien tulkinta ja niiden merkitys IR = ärsytysreaktio ei minkäänlaista kliinistä merkitystä. Ärsytys liittyy testitilanteeseen. EI ohjausta välttämisestä (?+) = epävarma reaktio ei allergiaohjausta jos merkityksellinen aine, uusitaan tai titrataan (+ / ++ / +++) = allerginen reaktio allergiaohjaus aineen välttämisestä
Yleisimmät kosketusallergeenit 2015 1. Nikkeli 24.1 % 2. Metyylikloori-/metyyli-isotiatsolinoni 16,6 % (säilyte) 3. Koboltti 7,5 % 4. Hajusteseos I 6,6 % 5. Perunbalsami 5,6 % (hajuste) 6. Kolofonihartsi 4,6 % (luonnonhartsi - laastariliima, pihkatuotteet) 7. Hajusteseos II 3,7 % 8. Tixocortol pivalate 3.4 % (hydrokortisoniallergian merkkiaine) 9. Parafenyleenidiamiini 3,0% (hiusväri) 10. Basitrasiini 2,7 % (paikallisantibiootteja) 11. Neomysiini 2,5%
Nikkeli yleisin kosketusallergeeni kaikkialla maailmassa 8-15 % naisista ja 1-3 % miehistä nikkeliallergisia sekä metallinen nikkeli, että sen yhdisteet allergisoivat Tavallisin herkistymislähde on korvakorut!
Koboltti kobolttiallergia usein samanaikaisesti nikkeliallergisilla sekä metallinen koboltti, että sen yhdisteet herkistävät testauksessa tavataan melko usein ärsytysreaktioita (varmennus titraussarjalla suositeltavaa) teknisesti vaikea erotella nikkelistä, esiintyy samoissa metalliesineissä kuin nikkelikin jos pelkkä kobolttiallergia ilman nikkeliallergiaa, on se usein työperäinen (esim. epäpuhtautena sementistä, kovametalliteollisuudessa; työstö tai terät )
Kromi Metallinen 0-arvoinen kromi ei herkistä Nahan parkitsemiseen käytetään III-arvoisia kromiyhdisteitä (nahkahanskat, kengät) Vesiliukoiset VI-arvoiset kromaatit sementissä olivat aikaisemmin yleinen kromiallergian syy (rajoittava asetus vuodesta 1987 puolittanut) Jos kromiallergia syntynyt, hyvin pienetkin määrät kromia voivat aiheuttaa oireita Kromiallergia voi kroonistua, eli ihottuma jatkuu vaikka altiste on poistunut
Hajusteet hajusteallergia yleinen kaikkialla maailmassa, lisääntynyt 20 v:ssa Suomessa n. 1-2 % väestöstä hajusteallergisia, naisia 4/5 hajusteallergia on yleisin syy kosmetiikkaan liittyviin allergisiin iho-oireisiin (selittää n. 35 %) tavalliset paikat: kädet, kainalot, kasvot, kaula ja korvien taustat hajusteet voivat aiheuttaa myös valoallergista kosketusihottumaa (hajuste + UV-valo)
Para-fenyleenidiamiini hiusväriallergiat 7-kertaistuneet 10 v:ssa yleisin allergia: p-phenylenediamine (PPD) muita tavallisia (kampaajasarjassa): toluene-2,5-diamine 2-nitro-p-phenylenediamine p-aminophenol m-aminophenol, jotka kaikki ristireagoivat PPD:n kanssa, hyvä välttää huom! sisältää fenyleenidiamiineja ei vaadita 2- nitro-p-phenylenediamine sisältäviltä tuotteilta, vaikka nämä ristireagoivat
Para-fenyleenidiamiini käytetään hiusväreissä sekä ripsien ja kulmien kestovärjäyksessä turkisten värjäykseen EU-maissa käyttö kielletty iholle jätettävissä tuotteissa ongelmaksi muodostunut etelän lomakohteissa tehtävät väliaikaiset mustat hennatatuoinnit, joissa hennaan on lisätty p-fenyleenidiamiinia voimakas herkistyminen
Superherkistäjä MCI/MI Metyylikloori-/metyyli-isotiatsolinoni (mm. Kathon CG, Euxyl 400) Metyylikloori-isotiatsolinoni Säilöntäaineita esim. vesipitoisissa puhdistus- ja hygieniatuotteissa, kosmetiikassa, maaleissa ja liimoissa EU:ssa suurin sallittu pitoisuus kosmetiikassa 15 ppm, USA:ssa poispestävissä tuotteissa USA:ssa iholle jätettävissä tuotteissa suurin pitoisuus 7,5 ppm 10-15 ppm aiheuttaa 30-50%:lle herkistyneistä x 2/vrk iholle jätettävällä tuotteella ihottumaa viikossa MCI/MI allergisille usein ristireaktioita, kannattaa välttää myös MI
MCI/MI ja MI voi olla: shampoot, hiustenhoitoaineet ja ihonpesunesteet kasvojen puhdistus- ja kuorinta-aineet, kasvonaamiot, seerumit, puhdistuspyyhkeet, vauvojen puhdistuspyyhkeet deodorantit kosmetiikkatuotesarjojen ihovoiteet, aurinkosuojavoiteet nestemäiset astianpesu-, pyykinpesu- ja siivousaineet ja vesivahat vesiohenteiset dispersioliimat vesiohenteiset maalit (lateksimaalit), lakat, laastit tapettiliisterit metallintyöstönesteet eli lastuamis- ja leikkuunesteet -jäähdytysnesteet, offsetpainojen kostutusvedet -eläinten hoitoon tarkoitetut tuotteet (pesuaineet, lypsyvoiteet)
Epikutaanitesteihin lähettäminen Ihotautilääkärin lähetteellä Pääkaupunkiseudulla yksityissektorilta suoraan SV3:lla, potilas maksaa itse/ tth:n maksusitoumus Muuten normaali lähete vastaanotolle esim. ihopoliklinikalle Yksityissektorilla omia testimahdollisuuksia rajoitetusti Allergianeuvontaa: Helsingin Allergia- ja Astmayhdistyksen neuvonta www.allergiahelsinki.com Kosmetiikan Allergiaportaali Helsingin Allergia- ja Astmayhdistyksen ylläpitämä www.kosmetiikka-allergia.fi tuotelistaus on maksullinen (n. 25 )
LÄÄKEAINEIHOTTUMISTA Vaikea asiakokonaisuus! Monentyyppisiä reaktioita monenlaisista lääkkeistä Myös muut syyt, kuten infektiot, voivat laukaista samankaltaisen ihoreaktion Allergisia ja muita yliherkkyysreaktioita Allergian tutkiminen on haastavaa Allergiaepäilyjä on paljon enemmän kuin todellisia allergioita
VÄLITTÖMÄT REAKTIOT Välitön IgE-välitteinen: urtikaria, angioödeema, anafylaksia Toistettavissa Vaatii aiemman altistumisen, ei reaktiota ensimmäisellä käyttökerralla Reaktio voimistuu ja nopeutuu seuraavien altistumisten myötä Ei-IgE-välitteiset eli pseudoallergiset: histamiinin vapautuminen ilman immunologista reaktiota Ei välttämättä toistu Voi tulla ensimmäisellä käyttökerralla Tulee hitaammin kuin immunologinen reaktio
VIIVÄSTYNEET REAKTIOT Viive päiviä viikkoja lääkkeen aloituksesta Eksanteema Erythema multiforme (monimuotoinen punavihoittuma) SJS, TEN (=Lyellin sdr) DRESS (Drug related eosinophilia with systemic symptoms) AGEP (Acute generalized erythematous pustulosis) Erythema fixum, kosketusekseema Purppura, vaskuliittti, seerumitauti, SLE-tyyppinen, pemfigoidi, lichen, erythema nodosum, valoreaktiot
Tyypillisiä lääkeaineita Antibiootit (sulfa, betalaktaamit, kinolonit, terbinafiini jne) Särkylääkkeet, ASA, muut NSAID:t (pseudoallergisia) Epilepsialääkkeet (karbamatsepiini, fenytoiini, lamotrigiini) Allopurinoli, happosalpaajat Anestesia-aineet, leikkauksissa käytettävät aineet Röntgenvarjoaineet, puudutteet (yleensä pseudoallergisia) Paikallisesti käytettävät aineet: neomysiini, basitrasiini, ketoprofeeni
Antibioottireaktiot Lapsuuden penisilliinireaktion toistuvuus vähäinen: aikuisiällä varmentuneita allergioita vain muutama prosentti Myös itse infektio voi aiheuttaa samanlaisen reaktion Jos infektion aikana on ohimenevä lievä urtikaria tai eksanteema, lääkettä voinee käyttää uudelleen, kun seuraavan kerran tarpeen Vältettävä, jos voimakas tai pitkittyvä reaktio, nieluturvotusta tai anafylaksia Penisilliineillä ja kefalosporiineilla 5-10% ristiallergia
Urtikaria eli nokkosrokko Välitön IgE-välitteinenreaktio Minuuteissa 1h ilmaantuva Ei-immunologinen tulee hitaammin useamman tunnin viiveellä Paikkaa vaihtavia, kutisevia, punoittavia/vaaleita koholäiskiä iholla Rauhoittuu vuorokauden sisällä mikäli altistus ei jatku Antihistamiini auttaa oireisiin
Angioödeema Syvä ihon tai limakalvojen turvotusreaktio: huulet, silmäluomet, kieli, nielu, kasvot, sormet Voi liittyä urtikariaa tai esiintyä itsenäisenä IgE-välitteinen tai ei-immunologinen Lääkkeistä ACE-estäjät voivat aiheuttaa bradykiniinimekanismin kautta pitkälläkin viiveellä lääkkeen aloituksesta. Voi esiintyä harvakseltaan. ATR-salpaajilla vähemmän.
Anafylaksia IgE-välitteinen vaikea akuutti yleisreaktio Ensimmäisellä oirekerralla on voinut olla esim. urtikariaa Anafylaktoidi reaktio vastaavanlainen mutta ei yleensä yhtä raju (varjoaineet, opioidit, lihasrelaksantit, kodeiini, kiniini, hydralatsiini)
Eksanteema Pienipapulainen vartalolta muualle leviävä ihottuma Lääke, infektio (esim. jokin rokko) tai niiden yhdistelmä voi aiheuttaa EBV (mononukleoosi ja amoksisilliini odotettavissa oleva reaktio, amoksisilliinin käyttöä vältettävä
Erythema multiforme (EM) Eksanteemaa ja kokardimuutoksia Lääke, infektio (esim. Herpes-virukset), tuntematon Oirejatkumo lievästä laaja-alaiseen ja vaikeaan SJS/TEN oireyhtymään Lievässä ei limakalvomuutoksia Pinta-ala Limakalvomuutokset mahdollisia (EM major)
Stevens-Johnson syndrome (SJS) Kuten erythema multiforme, mutta vaikeampi Limakalvomuutoksia Luokittelu Pinta-ala Kuolleisuus EM major <10% SJS 10-30% 10% TEN >30% 30%
Toksinen epidermaalinen nekrolyysi (TEN) Laaja-alaista ihon kuoriutumista, laajat limakalvovauriot Kuolleisuus 30% Hoito teho-osastolla tai palovammayksikössä
DRESS (Drug related eosinophilia with systemic symptoms) Lääkkeeseen liittyvä yleisoireinen eosinofiilinen reaktio Vaikea lääkeainereaktio Kehittyy pidemmällä viiveellä 2-6 viikossa lääkkeen aloituksesta Erytematoottista eksanteemaa ja ihon kuoriutumista Kuumeilua, lymfadenopatiaa, eosinofiliaa, maksan ja munuaisten toimintahäiriöitä Ennuste vaihtelee vaikeusasteen ja laajuuden mukaan
AGEP (Acute generalized exanthematous pustulosis) Akuutti yleistynyt eksantematoottinen pustuloosi Alkaa usein kasvoista punoituksena ja leviää vartaloon ja raajoihin, erityisesti taipeisiin Steriilejä märkärakkuloita punoitusalueilla Kuume, leukosytoosi Paranee 2 viikon sisällä lääkkeen lopettamisesta ilman hoitoakin Myös infektio voi laukaista
Erythema fixum Toistopunoittuma Lääkeaineen käytön yhteydessä aina samaan kohtaan tai kohtiin tulee usein rakkuloiva ihomuutos 2-3 päivän sisällä Aina lääkkeen aiheuttama Särkylääkkeet, antibiootit, epilepsialääkkeet Voidaan tutkia oirealueelle laitettavalla epikutaanitestillä
Lääke ja valoreaktio Lääke + UV-valoaltistus aiheuttaa ihoreaktion Valoallerginen tai valotoksinen Toksinen: iho palaa auringossa herkemmin, valoalueilla Allerginen: ekseematyyppinen ihottuma, leviää laajemmalle Esim. Doksisykliini, klooripromatsiini (harvemmin muut tetrasykliinit, tiatsididiureetit, sulfonamidit, sulfonyyliureat, kinidiini, fluorokinolonit)
Hoito Epäillyn tai mahdollisuuksien mukaan kaikkien lääkkeiden lopetus Tilanteen mukaan: Antihistamiini urtikariaan Paikalliskortikosteroidivoide Tarvittaessa peroraalinen kortisonikuuri Anafylaksian hoito akuutisti Vaikeissa reaktioissa IVIG:stä saattaa olla apua Vaikeiden laaja-alaisten reaktioiden hoito tarvitaessa palovamma- tai teho-osastolla
Tutkiminen Prick-testit ja IC-testit Negatiiviset eivät poissulje lääkeyliherkkyyttä Toimii parhaiten betalaktaamiantibooteilla ja kinoloneilla Seerumin spesifejä IgE-vasta-ainetutkimuksia (RAST) vain penisilliiniryhmän antibiooteille ja kefaklorille Esim. basofiilien vapautumistestejä tutkimusvaiheessa. Niiden toimiessa lääkeainereaktioita voidaan selvittää suoraan tutkitulle lääkkeelle verikokeilla.
Puudutteet Todellinen puuduteallergia on harvinaista Puudutteisiin liittyviä reaktioita on kuitenkin suhteellisen usein Yleensä ei-immunologisia, eivät välttämättä toistu Vasovagaalinen kollapsi tavallinen Testaukseen kuuluu prick-testi, SC-testi ja koepuudutus Negatiivinen tulos varmistaa että kyseistä puudutetta voi jatkossa käyttää ilman tavanomaista suurempaa reaktioriskiä
Lääkealtistus Valvotulla altistuskokeella poissuljetaan vakavan reaktion mahdollisuus HYKS:ssa lyhyt yhden päivän aikana tehtävä altistus Tutkimukseen liittyy riskejä (anafylaksia, vakava reaktio) Käyttö harkitusti: Tehdään jos useita lääkkeitä käyttökiellossa tai välttämätön lääke, esim sekä penisilliini-, että kefalosporiiniryhmän antibiootit tai 3 eri lääkeaineryhmää Negatiivinen tulos varmistaa että kyseistä lääkettä voi jatkossa käyttää ilman tavanomaista suurempaa anafylaksian vaaraa
LÄÄKESIEDÄTYS Jos lääkeaine on saatava potilaalle käyttöön Esim. ASA Insuliini Allopurinoli Aloitetaan pienestä annoksesta osastoseurannassa tarv antihistamiinisuojassa. Hoitoa on jatkettava sietokyvyn ylläpitämiseksi. Lääketauon jälkeen siedätys on tarvittaessa uusittava.
Epikutaanitesti lääkkeelle Erythema fixum: aiemmalle oirealueelle Esim antibioottien aiheuttamia eksanteemoja voidaan tutkia Kortisoniallergiaepäilyssä myös IC-testi epikutaanitestin lisäksi (esim. epäily kortisonivoiteen tai -pistoksen aiheuttamasta allergiasta)
Lähteitä / luettavaa Lääkeyliherkkyys: Kaija Lammintausta; Lääkärin käsikirja 28.3.2013 Lääkeaineiden aiheuttamat ihoreaktiot: Kaija Lammintausta ja Kristiina Alanko; Duodecim 2011 Mikrobilääkeallergia: Heli Hyry; Duodecim 2007