Myrkytyskuolemien määrä on kääntynyt laskuun

KATSAUS tieteessä Erkki Vuori LKT, professori, emeritus erkki.o.vuori@helsinki.fi Ilkka Ojanperä FT, professori Terhi Launiainen FT, tutkijatohtori Jari Nokua FK, oikeuskemisti Riitta-Leena Ojansivu FK, oikeuskemisti Hjelt-instituutti, Helsingin yliopisto, oikeuslääketieteen osasto Myrkytyskuolemien määrä on kääntynyt laskuun Vuonna 2010 Suomessa todettiin poikkeuksellisen vähän myrkytyskuolemia, kaikkiaan 1 048. Yhtä häkämyrkytystä lukuun ottamatta vuosina 2008 2010 ei todettu lasten tapaturmaisia myrkytyskuolemia. Aikaisempina vuosina yleiset psykoosi- ja masennuslääkkeiden aiheuttamat myrkytyskuolemat ovat vähentyneet uusien, yliannoksena vähemmän myrkyllisten lääkeaineiden käytön yleistyttyä. Opioidit ovat säilyttäneet asemansa suurimpana myrkytyksiä aiheuttavana ryhmänä. Uusista lääkeaineista pregabaliini on aiheuttanut yhä enemmän myrkytyskuolemia, jotka ovat liittyneet lääkeaineen väärinkäyttöön. Oikeuskemiallisen tutkimuksen paljastamat huumausainelöydökset ovat edelleen yleistyneet. Erityisen suuri lisäys on ollut buprenorfiinin ja amfetamiiniryhmän yhdisteiden löydöksissä. Muuntohuumeista tavallisin löydös on ollut MDPV, mutta erityisesti vuonna 2010 todettiin useita muitakin muuntohuumeita. Vertaisarvioitu VV Myrkytyskuolemat ovat vakava ongelma, sillä niiden määrä on ollut monen vuoden ajan moninkertainen verrattuna liikennekuolemiin ja lisäksi kasvussa (http://www.stat.fi/til/index.html). Oikeuskemiallisten tutkimusten keskitetyn tutkintajärjestelmän vuoksi Suomesta on saatavissa koko maata käsittäviä ainekohtaisia myrkytyskuolematilastoja. Näiden tilastojen perusteella voidaan seurata myrkytyskuolemien määrässä tapahtuvia muutoksia ja seurata alkoholien, lääkkeiden ja huumausaineiden haitallista esiintymistä maassamme (1). Tässä katsauksessa tarkastellaan Suomessa tapahtuneita myrkytyskuolemia vuosina 2008 2010. Miten myrkytyskuolema selvitetään? Laki kuolemansyyn selvittämisestä (459/1973) määrittelee sen, minkälaisissa tapauksissa on tehtävä oikeuslääketieteellinen kuolemansyyn selvitys. Tällaisia kuolemia ovat mm. yllättävät ja äkilliset kuolemat, joiden ei tiedetä johtuneen sairauden luonnollisesta kulusta. Oikeuslääketieteellinen selvitys on niin ikään pakollinen, jos epäillään henkirikosta, myrkytystä, työ-, liikenne- tai muuta tapaturmaa, hoitovirhettä tai tuottamusta. Suomessa äkillinen ja yllättävä kuolema on aina poliisiasia. Poliisi suorittaa tapauksessa tutkinnan ja määrää tarvittaessa oikeuslääkärin tekemään oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen. Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen yhteydessä on mahdollista ottaa oikeuskemialliset näytteet ja selvittää alkoholin, lääkkeiden, huumausaineiden ja muiden myrkyllisten kemikaalien osuutta kuolemansyynä tai kuoleman taustatekijänä. Vainajista tehtävät oikeuskemialliset tutkimukset on keskitetty asetuksella (169/1948) Helsingin yliopiston oikeuslääketieteen osaston oikeuskemian yksikköön, joka nykyisin on osa Hjelt-instituuttia. Oikeuskemiallisten tutkimusten määrä on pysynyt Suomessa suurena: vuonna 2008 tutkittiin 6 729 vainajaa, seuraavana vuonna 6 893 ja sitä seuraavana 7 105. Tutkimukset kattoivat 56 % kaikista oikeuslääketieteellisistä ruumiinavauksista vuosina 2008 ja 2009 ja 60 % vuonna 2010. Kuolemantapauksen tutkimuksesta vastaava oikeuslääkäri määrittelee kuolemansyyn ja kuolemanluokan. Oikeuskemiallisen tutkimuksen tuloksen lisäksi hänellä on käytettävissään poliisin tekemän tapahtumapaikkatutkimuksen tulokset, ruumiin ulkotarkastuksessa tehdyt havainnot, avauslöydökset sekä kudosopillisten ja mahdollisten muiden tutkimusten tulokset. Myrkytyskuolemadiagnoosi on usein saatu sulkemalla pois muut kuolemansyyt. Oikeuslääkärit eivät käytä pitoisuustaulukoita, joissa tietty lääkeaineen tai alkoholin pitoisuus tarkoittaisi automaattisesti myrkytyskuolemaa, vaan päätös kuolemansyystä tehdään aina tapauskohtaisesti koko näytön perusteella. Arvioidessaan oikeuskemian tulosten merkitystä oikeuslääkäri ottaa huomioon kunkin lääke- ja huumausaineen farmakologiset ja toksi- 1735

KATSAUS Taulukko 1. Helsingin yliopiston Hjelt-instituutin oikeuskemian laboratorion tutkimusten perusteella todetut myrkytyskuolemat vuosina 2008 2010, sulkeissa itsemurhien määrä. Aiheuttaja 2008 2009 2010 Alkoholit 542 (4) 466 (3) 408 (8) Lääkeaineet 553 (239) 636 (301) 541 (242) Häkä 108 (28) 99 (21) 90 (24) Muu 10 (6) 10 (4) 9 (3) Yhteensä 1213 (277) 1211 (329) 1048 (277) Kirjallisuutta 1 Vuori E, Ojanperä I, Nokua J, Ojansivu R-L. Oikeuskemiallisesti todetut myrkytyskuolemat Suomessa vuosina 2005 2007. Suom Lääkäril 2009;39:3187 95. 2 Poikolainen K, Leppänen K, Vuori E. Alcohol sales and fatal alcohol poisonings: a time-series analysis. Addiction 2002;97:1037 40. 3 Jones AW, Kugelberg FC, Holmgren A, Ahlner J. Drug poisoning deaths in Sweden show a predominance of ethanol in mono-intoxications, adverse drug-alcohol interactions and poly-drug use. Forensic Sci Int 2011;206:43 51. 4 Okie S. A flood of opioids, a rising tide of deaths. N Engl J Med 2010;363:1981 5. 5 Simonsen KW, Normann PT, Ceder G ym. Fatal poisoning in drug addicts in the Nordic countries in 2007. Forensic Sci Int 2011;207:170 6. 6 Häkkinen M, Launiainen T, Vuori E, Ojanperä I. Benzodiazepines and alcohol are associated with cases of fatal buprenorphine poisoning. Eur J Clin Pharmacol 2012;68:301 9. 7 Mörland J, Steentoft A, Simonsen KW ym. Drugs related to motor vehicle crashes in northern European countries: A study of fatally injured drivers. Accident Analysis and Prevention 2011;43:1920 6. Sidonnaisuudet Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. kologiset erityispiirteet, annostelutavan, mahdollisen toleranssin ja yhteisvaikutukset sekä yhdisteiden pitoisuudet verinäytteessä. Hänellä on myös mahdollisuus konsultoida löydöksistä oikeuskemian yksikön asiantuntijaa. Useimmiten tärkeimmän löydöksen valinta ei tuota ongelmaa, sillä esimerkiksi itsemurhissa on tyypillistä yhden tai kahden lääkkeen nauttiminen suurina kerta-annoksina. Tällöin myrkytyksen aiheuttajaksi valikoituu yleensä se lääkeaine, jonka pitoisuus suhteutettuna terapeuttiseen pitoisuuteen on suurin. Oikeuskemian yksikkö saa palautteena kopion oikeuslääkärin laatimasta kuolintodistuksesta. Siten laboratorion tietokannassa jo oleviin kemiallisiin löydöksiin voidaan liittää virallinen kuolemansyy ja kuolemanluokka. Taustaja demografiset tiedot saadaan joko näytteiden mukana tulevasta lähetteessä tai kuolintodistuksessa olevasta lyhyestä kuvauksesta. Myrkytyksen ollessa kuolemansyynä tieto vaikuttaneesta aineesta tai aineista perustuu oikeuslääkärin antamaan kuolintodistukseen. Oikeuskemiallisesti todetut myrkytyskuolemat vuosina 2008 2010 Taulukossa 1 on esitetty oikeuskemiallisen tutkimuksen perusteella todetut myrkytyskuolemat tärkeimmän aiheuttaneen aineen mukaan. Kuluneella kolmivuotisjaksolla ei tapahtunut lasten kuolemaan johtaneita tapaturmaisia myrkytyskuolemia, lukuun ottamatta yhtä tulipalossa häkään kuollutta 2-vuotiasta tyttöä vuonna 2010. Kuolintodistuksen antamisen ajankohtana myrkyttämällä tehdyiksi todetut henkirikokset ovat olleet harvinaisia: kolmena vuonna rekisteröitiin neljä häkämyrkytyksen uhria, jotka olivat kuolleet tahallaan sytytetyn tulipalon yhteydessä; uhreista yksi oli vuonna 2009 kuollut 3-vuotias poika. Henkirikos voi tosin paljastua vasta myöhemmin: oikeuskäsittelyssä on paraikaa Suomessa harvinainen myrkyttämällä tehty sarjamurha, jossa tutkimuksen alaisena on ollut yhteensä viisi vuosina 2004 2009 tapahtunutta epäiltyä henkirikosta. Alkoholimyrkytykset Tärkein alkoholimyrkytyskuolemien määrään vaikuttava tekijä on alkoholin kulutus ja erityisesti väkevien viinojen kulutus (2). Vuonna 2008 alkoholia kulutettiin Suomessa 100-prosenttiseksi alkoholiksi muunnettuna 10,4 litraa asukasta kohti, ja sen jälkeen kulutus väheni 10,2 litraan vuonna 2009 ja edelleen 10,0 litraan vuonna 2010, jolloin kulutusluvussa oli tilastoidun eli Suomessa myydyn alkoholin osuus 8,1 litraa ja tilastoimattoman, mm. matkailijoiden tuoman alkoholin osuus 1,9 litraa. Kokonaiskulutustakin suurempi väheneminen tapahtui väkevien juomien kulutuksessa: edellisvuotiseen verrattuna väheneminen oli 5,3 % vuonna 2008, 7,5 % vuonna 2009 ja 5,3 % vuonna 2010 (http://www.stakes.fi/fi/tilastot). Siten myös alkoholimyrkytyskuolemien määrän väheneminen oli odotettua. Etanolin aiheuttamia myrkytyskuolemia oli 522 vuonna 2008, vuonna 2009 tapauksia oli 432 ja vuonna 2010 enää 375 samaa suuruusluokkaa kuin mitä poikkeuksellisesti todettiin vuonna 2002. Pysyvämmin vastaavalla tasolla etanolin aiheuttamat myrkytyskuolemat ovat olleet viimeksi 1990-luvun alussa (kuvio 1). Naisten osuus etanolimyrkytykseen kuolleista on vaihdellut vuosittain, ja tutkimusaikana se oli pienimmillään 18,1 % vuonna 2009 ja suurimmillaan 24,8 % vuonna 2010. Etanolimyrkytyksiin kuolleiden iän mediaani on noussut tutkimusvuosina: miehillä 52 vuodesta 55 vuoteen, naisilla 55 vuodesta 58 vuoteen. Lapsia tai nuoria ei yleensä kuole alkoholimyrkytykseen. Kolmen tutkimusvuoden aikana oli vain yksi alle 20-vuotias uhri, vuonna 2008 kuollut 19-vuotias poika. Suurin kymmenvuotisikäryhmä olivat 50 59-vuotiaat kaikkina kolmena vuonna sekä miehillä että naisilla. Miehillä seuraavaksi suurin kymmenvuotisikäryhmä olivat ensimmäisinä tutkimusvuosina 40 49-vuotiaat, mutta vuonna 2010 toiselle tilalle olivat nousseet 60 69-vuotiaat. Alkoholimyrkytykseen kuolleiden veren alko- 1736

tieteessä Pitkän ajan kuluessa häkämyrkytyskuolemat ovat vähentyneet. Kuvio 1. Myrkytyskuolemien määrät Suomessa vuosina 1982 2010. 1 400 1 200 1 000 Yhteensä 800 600 400 200 0 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Lääkkeet Alkoholi Häkä Muut Taulukko 2. Eri alkoholien aiheuttamat myrkytyskuolemat vuosina 2008 2010, sulkeissa naisten kuolemien määrä. Aiheuttaja 2008 2009 2010 Etanoli 522 (115) 432 (78) 375 (93) Metanoli 15 (2) 30 (9) 24 (5) Etyleeniglykoli 4 (0) 4 (1) 8 (1) Isopropanoli 1 (1) 0 1 (0) Yhteensä 542 (118) 466 (88) 408 (99) holipitoisuuden mediaani oli 3,2 vuonna 2008 sekä miehillä että naisilla, vuosina 2009 ja 2010 miesten keskimääräinen veren etanolipitoisuus oli molempina vuosina 3,1 ja naisten vastaavasti 2,9 ja 3,0. Promilleluvut ovat samaa tasoa kuin Ruotsista raportoiduissa alkoholimyrkytyskuolemissa (3). Muut alkoholit kuin etanoli ovat edelleen merkittäviä myrkytyskuolemien aiheuttajina. Tapahtumatietojen mukaan kuolemia ovat aiheuttaneet tekniset alkoholivalmisteet, tyypillisesti autojen tuulilasinpuhdistukseen tarkoitetut jäänestoaineet tai jäähdytysjärjestelmän pakkasnesteet. Kolmena vuonna todettiin yhteensä 69 metanolin, 16 etyleeniglykolin ja 2 isopropanolin aiheuttamaa myrkytyskuolemaa (taulukko 2). Metanolimyrkytykseen kuolleet ovat olleet suunnilleen samanikäisiä kuin etanolimyrkytykseen kuolleet: mediaani-ikä oli sekä miehillä että naisilla 51 vuotta. Miesten suurin kymmenvuotisikäryhmä olivat 50 59-vuotiaat, kuten etanolimyrkytyksissäkin, mutta naisten 40 49-vuotiaat eli nuorempi kuin etanolimyrkytyksissä. Nuorin metanolimyrkytyksen uhri oli vuonna 2010 kuollut 15-vuotias poika, joka viikonlopun jälkeen oli muutaman päivän ajan huonovointisena kotonaan. Hoitoon vietynä hänellä todettiin sairaalassa paha kudoshappoisuus ja metanolimyrkytys, joka hoidosta huolimatta johti kuolemaan. Kuolemanluokaltaan metanolimyrkytyskuolemat poikkeavat etanolimyrkytyskuolemista, sillä itsemurhia oli niistä 13 %, kun taas etanolimyrkytykset olivat lähes aina tapaturmaisia. Itsemurhien suuri osuus kertoo myös sen, että metanolin tiedetään yleisesti olevan myrkyllistä. Lääkeainemyrkytyskuolemat Oikeuskemiallinen tutkimus muodostuu laajoista seulonta-analyyseistä, paljastuneiden löydösten varmistamistutkimuksista sekä määrällisistä analyyseistä. Seulonta tehdään oikeuskemian laboratoriossa yleensä virtsanäytteestä tarkkaan molekyylimassaan perustuvalla lentoaikamassaspektrometrisellä menetelmällä tai immunologisilla menetelmillä. Osa tavallisista lääkeaineista saadaan tunnistettua käyttäen kaksikanavaista kapillaarikaasukromatografiaa, jolloin tunnistamisen yhteydessä saadaan myös samassa ajossa määrällinen tulos. Kattava seulonta paljastaa runsaasti löydöksiä, ja löydösten määrää lisäävät myös tunnistetut aineenvaihduntatuotteet, joista osa on myös itsenäisiä lääkeaineita. Tällaisia ovat esimerkiksi amitriptyliini ja sen aineenvaihduntatuote nortriptyliini sekä diatsepaami ja aineenvaihduntatuotteet des- 1737

KATSAUS Taulukko 3. Lääkeainemyrkytyskuolemat yhteensä ja lääkeaineitsemurhat (sulkeissa) vuosina 2008 2010 tärkeimmän löydöksen mukaan. Ryhmityksessä on käytetty pohjoismaista ATC-luokitusta. Lääkeaine 2008 2009 2010 Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet sydänglykosidit 4 (0) 6 (2) 7 (2) beetasalpaajat 27 (18) 33 (30) 25 (19) muut ryhmän lääkeaineet 4 (4) 10 (7) 12 (9) Hermostoon vaikuttavat lääkkeet epilepsialääkkeet 14 (5) 25 (11) 20 (8) psykoosilääkkeet 73 (32) 78 (48) 64 (37) bentsodiatsepiinijohdokset 19 (9) 20 (7) 16 (5) barbituraatit 1 (1) 0 0 masennuslääkkeet 109 (61) 150 (88) 106 (59) unilääkkeet 58 (32) 53 (37) 45 (32) opioidit 184 (43) 189 (45) 189 (46) muut analgeetit 8 (4) 11 (5) 9 (5) Muut lääkeaineet 52 (30) 61 (21) 48 (20) Yhteensä 553 (239) 636 (301) 541 (242) metyylidiatsepaami, tematsepaami ja oksatsepaami. Vuosittain oikeuskemiallisissa tutkimuksissa todetaan noin 300 vaikuttavaa ainetta ja lisäksi suuri määrä aineenvaihduntatuotteita. Alkoholi on niin ikään tavanomainen samanaikainen löydös lääkeainemyrkytyskuolemissa. Tutkimusvuosina 43 %:ssa lääkeainemyrkytystapauksista veren alkoholipitoisuus oli vähintään 0,5. Miehiä kuoli lääkeainemyrkytyksiin alkoholin vaikutuksen alaisina hieman keskiarvoa enemmän (47 %) ja naisia vähemmän (38 %). Lääkeainemyrkytyksiin kuolleista (luokassa mukana ovat myös huumausaineet) vähän yli 60 % on miehiä. Miesten ikämediaani oli kaikkina kolmena tutkimusvuonna 43 vuotta ja naisten korkeampi, 51 vuotta kahtena vuonna ja 52 vuotta vuonna 2010. Nuorimmat lääkeainemyrkytyksiin kuolleet miehet olivat 18-vuotiaita ja naiset 17-vuotiaita. Itsemurhien osuus lääkeainemyrkytyksistä oli tutkimusvuosina 43 47 %, ja osuus vaihteli eri lääkeaineryhmien aiheuttamissa kuolemissa. Kun löydös oli jokin beetasalpaaja, masennuslääke, psykoosilääke tai unilääke, itsemurhien osuus oli keskiarvoa suurempi. Opioidimyrkytyskuolemista itsemurhia oli vain neljäsosa ja tapaukset painottuvat kodeiini- ja tramadolilöydöksiin. Yleisesti väärinkäytetyn buprenorfiinin aiheuttamat myrkytyskuolemat ovat sen sijaan harvoin itsemurhia, vuosina 2008 ja 2009 ei yksikään. Myrkytyskuolemat on jaoteltu pohjoismaisen ATC-luokituksen mukaisesti (taulukko 3). Luokittelu perustuu lääkeaineiden ryhmitykseen anatomisen vaikutusalueen (A), hoidollisen luonteen (T) ja kemiallisen rakenteen (C) mukaisesti (www.fimea.fi). Myrkytyskuolemissa näkyy pitkän ajan suuntauksena erityisesti psykoosilääkkeiden merkityksen pienentyminen, ja sama havainto koskee masennuslääkkeitä. Kummassakin hoidollisessa ryhmässä uudet, yliannoksenakin turvallisemmat lääkeaineet ovat korvanneet vanhempia ja vaikutusmekanismiltaan epäspesifisempiä lääkeaineita. Opioidien aiheuttamat myrkytyskuolemat ovat sen sijaan lisääntyneet. Niissä on hyvin usein kyse väärinkäytöstä. Suomen lääketilaston mukaan (www.fimea. fi) vuonna 2010 lääkkeiden myynnistä laskettuna päivittäin 20,51 henkilöä tuhannesta hoidettiin psykoosilääkkeillä ja 68,77 masennuslääkkeillä. Suhteuttamalla myrkytyskuolemien määrä lääkkeen kulutukseen saadaan riskiä ilmaisevaksi keskimääräiseksi suhdeluvuksi psykoosilääkkeille 3,12 ja masennuslääkkeille 1,54. Ryhmien sisällä ainekohtaiset riskiluvut vaihtelevat suuresti. Psykoosilääkkeistä levomepromatsiini aiheutti 24 myrkytyskuolemaa vuonna 2010 ja sen myynti oli 0,56 DDD/1000 asukasta/vrk, joten riskiluvuksi saadaan 42,9, kun vastaavalla tavalla laskettuna ketiapiinin riskiluku on 3,93. Mirtatsapiinin riskiluku on 28,6, doksepiinin 19,7, amitriptyliinin 8,1, mutta sitalopraamin vain 0,31. Käyttöön suhteutettuna levomepromatsiini olikin Suomen eniten myrkytyskuolemia aiheuttanut lääke vuonna 2010. Vuoden 2010 myrkytyskuolemissa tärkeimmäksi löydökseksi osoittautuneiden lääkeaineiden kärjen muodostavat kolme opioidia, buprenorfiini, tramadoli ja kodeiini, joihin kaikkiin liittyy myös väärinkäyttöä (taulukko 4). Trisykliset masennuslääkkeet amitriptyliini ja doksepiini ovat olleet pitkään listan kärjessä, mutta erityisesti doksepiinin merkitys on kulutuksen vähennyttyä pienentynyt. Pitkään 1980- ja 1990-luvulla listan kärkipäässä olleet promatsiini ja dekstropropoksifeeni ovat jo poistuneet lääkeluettelosta ja listalta. Listaa ei voi käyttää arvioitaessa eri lääkeaineiden keskinäisiä vaarallisuuseroja, sillä lääkkeen yleisyys tietysti vaikuttaa sen esiintyvyyteen. Sa- 1738

tieteessä Taulukko 4. Myrkytyskuolemissa tärkeimmäksi löydökseksi todetut 27 tavallisinta lääkeainetta vuosina 2006 2010. Lääkkeet ovat vuoden 2010 yleisyysjärjestyksessä. Lääkeaine 2006 2007 2008 2009 2010 Buprenorfiini 28 35 32 38 49 Tramadoli 28 41 36 35 47 Kodeiini 49 44 61 46 39 Amitriptyliini 48 35 34 39 32 Levomepromatsiini 32 30 36 26 24 Tsopikloni 29 31 30 29 21 Fentanyyli 3 7 15 6 20 Ketiapiini 10 12 12 25 17 Mirtatsapiini 14 19 14 16 16 Metadoni 13 16 18 20 15 Pregabaliini 1 7 9 12 15 Alpratsolaami 12 12 13 19 15 Oksikodoni 6 10 11 20 15 Doksepiini 31 30 23 30 14 Venlafaksiini 20 17 11 24 13 Propranololi 17 13 16 12 13 Insuliini 14 15 12 12 12 Tematsepaami 18 8 22 19 12 Tsolpideemi 6 8 5 4 11 Amfetamiinit 10 9 8 10 9 Metformiini 10 15 9 17 9 Sitalopraami 16 17 14 14 9 Digoksiini 4 6 4 6 7 Parasetamoli 4 9 7 7 6 Paroksetiini 4 8 5 6 6 Klooriprotikseeni 9 6 2 3 6 Duloksetiini 1 1 0 1 6 man lääkeaineen esiintyvyyden muutokset vuosien aikana sen sijaan voivat antaa viitteen esimerkiksi lisääntyneestä väärinkäytöstä. Huumausaineet Huumausaineita paljastuu yhä yleisemmin oikeuskemiallisessa tutkimuksessa, ja niiden määrä on viime vuosien aikana lisääntynyt muita toksikologisia löydöksiä nopeammin. Vuonna 2010 löydöksiä oli ennätysmäärä, 304 vainajassa (taulukko 5). Näissä tapauksissa kuolemansyyt vaihtelivat myrkytyksistä erilaisiin tapaturmiin, itsemurhiin ja henkirikoksiin. Lääke- ja huumausaineiden aiheuttamia myrkytyskuolemia oli vähän yli puolet (168 tapausta), ja näistä puolestaan kolme neljäsosaa oli huumausaineiden tai huumausaineiden tapaan käytettyjen lääkeaineiden aiheuttamia. Tieto lääkkeiden huumausainekäytöstä on saatu tapahtumatiedoista tai kuolintodistuksesta. Erilaiset lääkkeinä käytetyt opioidit ovatkin nousseet suosituiksi huumekäytössä. Vastaava kehitys on nähty myös muualla; esimerkiksi Yhdysvalloissa kipulääkkeinä käytettyjen opioidien löydökset ovat 2000-luvun puolesta välistä lähtien lisääntyneet, kun samanaikaisesti heroiinilöydösten määrä on pysynyt samansuuruisena ja kokaiinilöydökset ovat jopa vähentyneet (4). Pohjoismaisen vertailututkimuksen mukaan Suomessa myrkytykseen kuolleiden huumausaineiden käyttäjien ikäjakauma on ollut poikkeava, nuoriin painottuva. Usean vuoden ajan Suomessa suurin viisivuotisikäryhmä olivat 20 24-vuotiaat, kun esimerkiksi Tanskassa, jossa huumausaineita on käytetty pitkään, suurin ikäryhmä ovat 35 39-vuotiaat. Tuoreimmassa vertailututkimuksessa, joka koski vuotta 2007, Suomen tilanne oli muuttunut ja suurin ikäryhmä olivat 25 29-vuotiaat (5). Huumeita käyttävät ovatkin selvästi vanhentuneet myös Suomessa. Tutkimusvuosina huumekuolemissa kuolleiden iän mediaani oli 30 vuotta. Vuonna 2008 suurin ikäryhmä olivat 30 34-vuotiaat, muina vuosina 25 29-vuotiaat. Nuorimmat olivat 17-vuotiaita poikia, joita oli kolmena vuonna yhteensä neljä. Yli 55-vuotiailla huumausainelöydökset ovat edelleen harvinaisia, ja tutkimusvuosina huumausaineita löytyi vain yhdestä yli 60-vuotiaasta. Naisten osuus huumeisiin kuolleista oli vuosittain 14 17 %. Suomessa oikeuskemiallisissa tutkimuksissa ylivoimaisesti yleisin huumausainelöydös on buprenorfiini, ja sen huumausainekäyttö aiheutti 46 myrkytyskuolemaan vuonna 2010 (taulukko 5). Yleensä buprenorfiinin väärinkäytön aiheuttamissa myrkytyskuolemissa aine on nautittu pistämällä tai nuuskaamalla. Samanaikaisesti käyttäjä on ollut usein alkoholin ja bentsodiatsepiinien vaikutuksen alaisena, ja tyypillisesti kuolema on tapahtunut henkilön nukkuessa (6). Seuraavaksi eniten huumausainekäyttö aiheutti tramadolimyrkytyskuolemia (26 tapausta), sitten fentanyyli (16 tapausta), metadoni (15 tapausta), kodeiini (7 tapausta) ja oksikodoni (5 tapausta). Heroiinia ja morfiinia todettiin kumpaakin yhdessä tapauksessa. Fentanyylimyrkytyksissä 6 tapauksessa oli maininta lääkeainetta sisältävistä laastareista, joista oli uutettu fentanyyliä pistettäväksi (4 tapausta) tai laastari tai sen osa löytyi vainajan suusta (2 tapausta). 1739

KATSAUS Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten ja oikeuskemiallisten tutkimusten osuus on Suomessa suuri. Taulukko 5. Oikeuskemiallisessa tutkimuksessa todetut huumausainelöydökset vuosina 2006 2010. Kuolemansyy voi olla myös muu kuin myrkytys. Sulkeissa tapaukset, joissa aine on ollut myrkytyskuoleman tärkein löydös. Tieto lääkeaineiden huumausainekäytöstä on saatu oikeuslääkärin antamista taustatiedoista tai kuolintodistuksesta. Huumausaine 2006 2007 2008 2009 2010 Heroiini 2 (2) 1 (1) 3 (3) 3 (3) 2 (1) Buprenorfiini 88 (28) 97 (35) 104 (34) 111 (34) 156 (46) Kannabinoidit 99 94 93 119 116 Amfetamiinit 64 (10) 94 (9) 73 (9) 94 (12) 113 (10) Metadoni 21 (3) 26 (16) 33 (16) 34 (18) 34 (15) Kokaiini 1 (0) 3 (0) 3 (0) 4 (0) 4 (1) Gamma 1 6 (5) 2 ( 1) 1 (1) 11 (6) 3 (2) Yhteensä 2 191 234 248 256 304 1 Gammahydroksibutyraatti tai vastaava laktoni 2 Sisältää lueteltujen lisäksi muita huumausaineina käytettyjä lääkeaineita Metadonikuolemista ainakin 6 tapausta liittyi hoitoon: joko henkilö oli pistänyt saamansa metadonin tai sitä oli käyttänyt joku toinen henkilö. Amfetamiiniryhmään on tilastoitu myös amfetamiinin tapaan ja sen korvikkeena käytetty metyleenidioksipyrovaleroni (MDPV), joka olikin yleisin vainajanäytteissä todettu muuntohuume. Aine löytyi ensi kerran vuonna 2009, jolloin löydöksiä oli 6 vainajassa ja yhdessä tapauksessa oikeuslääkäri piti löydöstä kuolemansyynä. Vuonna 2010 MDPV-löydöksiä oli 13 vainajassa ja kuolemansyyksi aine oli merkitty 3 kertaa. Ekstaasilöydöksiä oli 6 vuonna 2008, 8 vuonna 2009 ja 4 vuonna 2010. Metamfetamiini oli tutkimusvuosina selvästi yleisempi löydös: 11, 17 ja 18 vainajassa. Amfetamiinilöydöksille on tyypillistä usean amfetamiiniryhmän yhdisteen löytyminen samanaikaisesti. Uusista muuntohuumeista Suomessa todettiin vuonna 2010 vainajanäytteissä metylonia, metakloorifenyylipiperatsiinia (m-cpp), 4-fluorimetamfetamiinia, 3-fluorimetamfetamiinia ja desoksipipradrolia (2-DPMP), kerran kutakin yhdistettä, ja 4-metyylimetkatinonia (mefedroni) kahdessa vainajassa. Aistiharhoja aiheuttavia huumausaineita paljastuu hyvin harvoin, vaikka ne ovat mukana seulontatutkimuksissa. Tutkimusvuosina löydettiin LSD:tä vain kerran, putoamisen seurauksena vuonna 2009 kuolleesta 20-vuotiaasta miehestä. Vuonna 2010 löydettiin sienihuume psilosiinia 18-vuotiaasta pojasta, joka kuoli liikenneonnettomuudessa. Vuonna 2009 todettiin poikkeuksellisen usein gammahydroksibutyraattia (GHB), peräti 11 vainajassa, kun edellisenä vuonna löydöksiä oli vain 1 ja seuraavana vuonna 3. Myrkytyskuolemia GHB aiheutti yhden vuonna 2008, kuusi vuonna 2009 ja kaksi vuonna 2010 (taulukko 5). Huume on voitu nauttia myös gammahydroksibutyraatin laktonimuotona, joka on teollisuudessa ja laboratorioissa käytetty liuotin. Elimistössä aineesta syntyy GHB:tä, eikä kemiallisen löydöksen perusteella pystytä päättelemään, missä muodossa huumaava aine on nautittu. Vuonna 2010 kannabislöydöksiin liittyi 38 %:ssa tapauksista myös amfetamiinia ja 45 %:ssa buprenorfiinia. Kolmasosassa tapauksista todettiin myös alkoholia, ja bentsodiatsepiinit olivat niin ikään tavanomainen samanaikainen löydös. Vuodesta 2007 pregabaliinilöydökset ovat yleistyneet, ja pregabaliinia todettiin vuonna 2010 huumausaineita käyttäneiden ryhmässä 65 vainajassa ja näistä 13 tapauksessa kuoleman syynä oli pregabaliinin aiheuttama myrkytys. Tulosten perusteella pregabaliinin päihdekäyttö liittyy usein opioidien väärinkäyttöön. Häkämyrkytykset Pitkän ajan kuluessa häkämyrkytyskuolemat ovat vähentyneet (kuvio 1). Tähän vaikuttaa erityisesti auton pakokaasulla tehtyjen itsemurhien väheneminen: menetelmää käytettiin kolmena tutkimusvuonna yhteensä 41 kertaa, kun esimerkiksi vuonna 1998 tapauksia oli jo yhtenä vuonna 50. Tulipalossa kuolleiden määrä on sen sijaan pysynyt suurena, ja näissä tapauksissa yli puolet kuolleista on ollut alkoholin vaikutuksen alaisina; jopa yli 3 :n verenalkoholipitoisuuksia on todettu. Tulipalossa kuolleiden joukossa on myös henkirikosten uhreja. Uunilämmitys aiheuttaa vuosittain muutamia myrkytyskuolemia (taulukko 6). Yleensä on kyse virheellisestä lämmityksestä, mutta joukossa on myös itsemurhia, joissa uunin pelti on tahallaan pantu kiinni. Saunan kiuas on nykyisin harvinainen häkälähde, ainoastaan 1 2 myrkytyskuolemassa vuodessa. Vuonna 2010 ei todettu yhtään tällaista kuolemaa. Erikoisia välineitä häkäkaasulla tehdyissä itsemurhissa ovat olleet auton sisällä poltettu kertakäyttöinen grilli, kellariin tuotu grilli ja painepullosta saatu puhdas CO-kaasu. Tapaturmaisia ovat taas olleet grillin käyttö kylpyhuo- 1740

tieteessä TAULUKKO 6. Häkämyrkytyskuolemat yhteensä ja häkäitsemurhat (sulkeissa) vuosina 2008 2010 häkälähteen mukaan. Häkälähde 2008 2009 2010 Pakokaasu 1 20 (19) 15 (14) 23 (19) Tulipalo 2 71 (4) 72 (6) 59 (4) Uuni, hella 10 (2) 4 (0) 7 (1) Kiuas 1 (1) 2 (0) 0 Nestekaasulaitteet 2 (0) 1 (0) 0 Muu 4 (2) 5 (1) 1 (0) Yhteensä 108 (28) 99 (21) 90 (24) 1 Auto letku-tapauksia 16 vuonna 2008, 10 vuonna 2009 ja 15 vuonna 2010 2 Henkirikoksia 1 vuonna 2008 ja 2 vuonna 2010 English summary www.laakarilehti.fi > in english Fatal poisonings in Finland during 2008 2010 neessa, hiiliämpärin vieminen maakellariin lämmittämistarkoituksessa ja pellettisäiliön kautta sisätiloihin kulkeutunut häkäkaasu. Muut myrkytykset Muiden myrkytysten ryhmä muodostuu edellisessä luokittelussa ryhmien ulkopuolelle jäävistä myrkytyskuolemista. Niiden määrä on ollut jo vuosia vähäinen (kuvio 1). Muut kaasut kuin häkä ovat tärkein alaryhmä. Tutkimusaikana neljässä tapauksessa myrkytys aiheutui impatusta nestekaasusta (propaani ja butaani) ja kolmessa tapauksessa heliumista. Helium jalokaasuna ei sinänsä ole myrkyllistä, mutta hengitysilmaa syrjäyttävänä kaasuna se voi aiheuttaa tukehtumiskuoleman. Mukana oli myös myrkyllisten palokaasujen, mm. syaanivedyn aiheuttamia kuolemia. Impattujen kaasujen aiheuttamien kuolemien lisäksi yksi 24-vuotias mies menehtyi hengitettyään bensiinihöyryjä. Harvinaisia tapauksia olivat vuonna 2008 akonitiinin ja glyfosaatin aiheuttamat myrkytyskuolemat sekä vuonna 2009 tapaturmainen valkean kärpässienen nauttimisesta johtuva kuolema. Pohdinta Suomessa myrkytyskuolemien määrä on usean vuoden ajan ollut suuri, noin 1 200 tapausta vuodessa. Merkittävää on ollut alkoholimyrkytysten suuri osuus. Viime vuosikymmenellä alkoholin hinnanalennuksen aikaansaamaa kulutuksen kasvua seurasi alkoholimyrkytyskuolemien määrän kasvu vuonna 2004 ja myös metanolimyrkytykset yleistyivät. Alkoholimyrkytyskuolemien määrä vakiintui uudelle, korkealle tasolle. Lääkeainemyrkytyskuolemien kokonaismäärä on pysynyt edelleen suurena, vaikka eräiden lääkeaineiden osuus myrkytyksissä on vähentynyt. Tarkasteluvuosina myrkytyskuolemien määrässä tapahtui suotuisaa kehitystä. Vuonna 2009 alkoholien aiheuttamat myrkytyskuolemat vähenivät selvästi, joskaan väheneminen ei näkynyt myrkytyskuolemien kokonaismäärässä, koska samana vuonna lääkeaineiden aiheuttamia myrkytyskuolemia oli poikkeuksellisen paljon. Vuonna 2010 alkoholimyrkytyskuolemien määrä väheni entisestään ja myönteistä kehitystä näkyi myös lääkeaineiden aiheuttamien myrkytyskuolemien määrässä, ja niinpä myrkytyskuolemia on ennätyksellisen vähän, 1 048. Viimeksi myrkytyskuolemien määrä on ollut pitempiaikaisesti vastaavalla tasolla 1990-luvulla. Suomalaisessa oikeuslääkinnässä on tapahtunut tarkastelussa olevina vuosina suuri muutos. Aikaisemmin kussakin läänissä oli vähintään yksi oikeuslääkäri, joka vastasi oikeuslääketieteellisestä kuolemansyyn selvittämisestä oman lääninsä alueella. Läänijaon poistuttua vuoden 2010 alussa kaikki oikeuslääkärit siirtyivät lääninhallituksista Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen (THL) perustettuun oikeuslääkintäyksikköön, joka on nykyisin oikeuslääkinnän osalta toimiva viranomainen koko maassa. Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on jonkin verran vähentynyt vuonna 2010, mutta oikeuskemiallisten tutkimusten määrä on päinvastoin lisääntynyt. Oikeuslääkäreille ei ole annettu uusia ohjeita myrkytyskuolemien luokittelemiseksi ja alalla toimivat edelleen samat oikeuslääkärit, joten myrkytyskuolemien määrän väheneminen tuskin johtuu organisaatiomuutoksesta. Kansainvälisessä tarkastelussa oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten ja oikeuskemiallisten tutkimusten osuus on Suomessa suuri. Pohjoismaisessa tutkimuksessa, joka koski liikenneonnettomuuksissa kuolleita kuljettajia, vain Suomessa ja Ruotsissa oikeuskemialliset tutkimukset oli tehty yli 90 %:ssa tapauksista, Norjassa vastaava osuus oli 71 %, Islannissa 43 % ja Tanskassa vain 8 % (7). Tutkimusten suuri määrä, kattavat seulontamenetelmät ja oikeuslääkärien ammattitaito takaavatkin suomalaisten myrkytyskuolematilastojen korkean laadun. n 1741

ENGLISH SUMMARY Erkki Vuori M.D., Ph.D., M.Sc., Professor Emeritus E-mail: erkki.o.vuori@helsinki.fi Ilkka Ojanperä Ph.D., Professor Terhi Launiainen Ph.D., Postdoctoral Researcher Jari Nokua M.Sc., Forensic Toxicologist Riitta-Leena Ojansivu M.Sc., Forensic Toxicologist Hjelt Institute, University of Helsinki Fatal poisonings in Finland during 2008 2010 At the beginning of 2010, the organization of medicolegal cause-of-death investigations changed in Finland. Forensic pathologists moved from a province-based system to a new system of central organization under the National Institute for Health and Welfare. The rate of forensic autopsies has remained high, at 24% of all deaths, i.e. about 12,000 autopsies annually. Post mortem forensic toxicological investigations are centralized at the Hjelt Institute, University of Helsinki. The number of post mortem toxicological investigations has increased, and in 2010 these cases numbered 7,105, covering approximately 14% of all deaths and 60% of all forensic autopsies. Apart from a 2-year-old girl who died of carbon monoxide poisoning in a fire, there were no accidental fatal poisonings in children in 2008 2010. The numbers of fatal poisonings detected during the period 2008 2010 were 1,213, 1,211 and 1,048, respectively. The exceptionally low number in 2010 was due to a decrease in the numbers of both alcohol poisonings and drug poisonings. However, opioids maintained their major position. The consumption of alcohol, especially spirits, declined. Looking at drug-related deaths in relation to drug consumption, the most dangerous medicine in Finland was by far levomepromazine (methotrimeprazine), followed by the two antidepressants mirtazapine and doxepin. Opioid deaths involved buprenorphine, tramadol, codeine, fentanyl, methadone or oxycodone, and typically involved abuse. Buprenorphine was the most abused opioid in Finland. Heroin and cocaine were found only 1 2 times annually. The most common designer drug was methylenedioxypyrovalerone (MDPV), which was detected for the first time in 2009. In the long term, carbon monoxide fatalities have declined, mainly due to the falling number of suicides involving car exhaust gas. The total number of carbon monoxide suicides during the three study years was 41, compared with 50 such cases in 1998 alone. 1741a