TUBERKULOOSIDIAGNOSTIIKKA Keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri Ylilääkäri Satakunnan keskussairaalan keuhkoyksikkö
Esityksen sisältö Tietoa tuberkuloosista Tuberkuloosin diagnostiikka Kontaktiselvitykset Potilastapaus
Tuberkuloosi (v.2013) 9 miljoonaa ihmistä sairastui 1,5 miljoonaa ihmistä kuoli tuberkuloosiin 1.1 miljoonaa oli HIV-positiivista Tuberkuloosi todettiin 550 000 alle 15 vuotiaalla lapsella ja 80 000 kuoli tuberkuloosiin Monilääkeresistenttiä tuberkuloosia (MDR) oli 5% kaikista tuberkuloositapauksista ( 480 000) ja 9% näistä oli laajasti resistenttiä tuberkuloosia (XDR) Alle puolet lääkkeille vastustuskykyiseen (MDR tai XDR) tuberkuloosiin sairastuneista paranee
Tuberkuloosi Euroopassa Yli 1000 henkilöä sairastuu päivittäin 360 000 uutta tapausta vuodessa Suuren ilmaantuvuuden maita Euroopassa ovat koko entisen Neuvostoliiton alue ja Romania Erityisen paljon MDR-tuberkuloosia on Venäjällä, Valko-Venäjällä, Baltian maissa ja Romaniassa
Tuberkuloosi Suomessa Suomi kuuluu nykyisin matalan ilmaantuvuuden maiden joukkoon; uusia tapauksia alle 10/100 000 asukasta vuodessa 2010 luvulla Suomessa on todettu alle 300 uutta tapausta vuosittain V.2014 todettiin 260 uutta tapausta, ilmaantuvuus 4.8/100 000/vuosi Puolet tapauksista yli 60 vuotiailla Ulkomaalaisten osuus 33% Alle 15 vuotiaita 10 tapausta Monilääkeresistenttiä (MDR) tuberkuloosia 9 tapausta
Tuberkuloosin riskiryhmiä Suomessa Tarttuvaa tuberkuloosia sairastavan henkilön lähikontaktit Yli 75 vuotiaat Päihdeongelmaiset ja sosiaalisesti syrjäytyneet Suuren ilmaantuvuuden maista tulevat maahanmuuttajat Suuren ilmaantuvuuden maassa pitkään (yli 3 kk) oleskelleet kantaväestöön kuuluvat Henkilöt, joilla on jokin sairastumisen vaaraa lisäävä tekijä ( sairaus tai lääkitys, joka heikentää puolustusjärjestelmää) Henkilöt, jotka altistuvat työssään muuta väestöä enemmän
Tuberkuloosidiagnostiikka Lähtökohtana epäily tuberkuloosista Epäily perustuu oireisiin ja/tai tietoon riskitekijöistä Tuberkuloosiin viittaavia oireita: Yli kolme viikkoa jatkunut yskä, yskökset, veriyskä, hengenahdistus, kuumeilu, laihtuminen, yöhikoilu Tuberkuloosin riskitekijöitä Lähikontakti tuberkuloosia sairastavaan henkilöön Korkea ikä Päihderiippuvuus Syrjäytyneisyys, asunnottomuus, vankilatausta Asuminen korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden alueella
Tuberkuloosiepäilyn aiheuttamat toimenpiteet Keuhkokuva Jos keuhkokuvassa todetaan ontelo tai muutoin runsaat tuberkuloosiin viittaavat muutokset ohjataan potilas kiireellisesti jatkotutkimuksiin Yskösnäytteet Jos potilaalta nousee ysköksiä, kerätään tuberkuloosivärjäys- ja viljely x 3, näytteiden keräys kannattaa aloittaa heti avohoidossa Peruslaboratoriotutkimukset La, pvk, crp, alat, afos
Tutkimukset erikoistapauksissa Bronkoskopia, jos potilas saa huonosti yskittyä näytteitä Biopsianäytteet, etenkin kun epäily keuhkojen ulkopuolisesta tuberkuloosista Vaativat kuvantamistutkimukset kuten keuhkojen ct/hrtt
Yskösnäytteen tuberkuloosivärjäys on positiivinen Potilas on tartuntavaarallinen ja ohjataan päivystysluonteisesti hoitoon Potilasta hoidetaan ilmaeristyshuoneessa, henkilökunta suojautuu FFP3-hengityssuojaimilla Tehdään yskösnäytteen geenimonistustesti, jotta voidaan erottaa eituberkuloottinen mykobakteeri eli ympäristömykobakteeri tuberkuloosista Lääkeresistenssin pikamääritys
Tuberkuloosin laboratoriodiagnostiikka Tuberkuloosibakteerin osoittamiseksi otetaan näytteitä tuberkuloosivärjäystä ja viljelyä varten Näytteeksi otetaan ysköstä (ei sylkeä), virtsaa, kudospala, märkänäyte, ulostenäyte, luuydinnäyte, bronkoskopianäyte, BAL-näyte, yskös ja virtsanäyte kolmena peräkkäisenä aamuna Näytteen värjäys + mikroskopointi : positiivinen tulos edellyttää, että näytteessä on 0.5 1.0 x 10 4 mikrobia/ml
Diagnostiset testit Nopein keino on haponkestävien sauvojen osoittaminen värjäyksellä Auramiini- ja Ziehl-Neelsen värjäys Värjäys ei erota, onko kyseessä M.tuberculosis vai jokin muu mykobakteeri Hoidon aikana otetut seurantanäytteet voivat sisältää kuolleita bakteereja Värjäyspositiivista potilasta pidetään tartuttavana kunnes tarkempi tieto on käytettävissä
DNA- pikatestit M.tuberculosis voidaan osoittaa suoraan näytteestä geenimonistukseen perustuvien pikatestien avulla Useimmat testit on validoitu ja lisensoitu vain värjäyspositiivisesta ysköksestä eristetylle DNA:lle, värjäysnegatiivisille ysköksille herkkyys on yleensä huonompi Tietyt pikatestit tunnistavat myös tärkeimmät isoniatsidille ja rifampisiinille lääkeresistenssiä aiheuttavat mutaatiot tärkeä tieto epäiltäessä lääkeresistenssiä tuberkuloosia Pikatestien tulos valmistuu 1-7 vuorokaudessa Pikamäärityksen tulos pitää aina varmista perinteisellä herkkyysmäärityksellä Mikään pikadiagnostiikka ei korvaa viljelyä
Tuberkuloosiviljely värjäystä huomattavasti herkempi löytää pienempiä bakteerimääriä mahdollistaa bakteerien tunnistamisen, lääkeaineherkkyyksien määrittämisen, epidemiologisen seurannan ja tartuntareittien selvittämisen Potilasnäytteestä kasvaneet mykobakteerit tunnistetaan lajitasolle geeniteknisin menetelmin, lajinmääritystestin tulos valmistuu 1-7 vuorokaudessa
Lääkeherkkyysmääritykset kaikista uusista M.tuberculosis kannoista tehdään lääkeherkkyysmääritykset- keskitetty THL:een Varmistetaan oikea hoito estetään vastustuskykyisten kantojen synty Yleensä tutkitaan herkkyys viidelle peruslääkkeelle isoniatsidi, rifampisiini, etambutoli, streptomysiini ja pyratsinamidi Lääkeherkkyydet tehdään viljelyautomaatilla Valmistuminen kestää 2 4 viikkoa
M.Tuberculosis kantojen tyypitys M.tuberculosis kantojen tartuntareittejä ja epidemiologiaa voidaan tutkia genotyypityksen eli DNAsormenjälkitutkimuksen avulla, mikä tutkimus on keskitetty THL:een. Alustava tyypitys tehdään spoligo-tyypityksellä ja samojen kantojen tyypitystä jatketaan vielä MIRU-VNTRmenetelmällä Mikäli kahden kannan sekä spoligo että MIRU-VNTR tyypitys antaa yhtäläisen tuloksen, epidemiologinen linkki potilaiden välillä on todennäköinen
Tuberkuloosin lääkehoito Tavanomainen hoito, kun kyseessä on uusi keuhkotuberkuloositapaus Isoniatsidi, rifampisiini,pyratsinamidi ja etambutoli 2 kk Isoniatsidi ja rifampisiini 4 kk Uusiutuneen tuberkuloosin hoito aloitetaan 5 lääkkeellä, edellä mainitut + Streptomysiini ja hoitoaika on pidempi Mikäli kyseessä on MDR-TB käytetään 5-6 lääkkeen yhdistelmää herkkyysmääritysten mukaisesti Lääkehoito toteutetaan aina valvotusti (DOT)
Kontaktiselvitykset Kontaktiselvitys tehdään, kun todetaan tartuntavaarallinen tuberkuloositapaus Ysköksen mykobakteerivärjäys ja TB-nukleiinihapon osoitus on positiivinen Värjäysnegatiivinen tuberkuloosi + ontelo keuhkokuvassa Kontaktiselvitys tehdään, kun epäillään tuoretta tartuntaa Lasten tuberkuloosi Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus
Kontaktiselvitykset Kontaktiselvitys voidaan aloittaa jo vahvan tuberkuloosiepäilyn syntyessä, jos altistunut on alle 5 vuotias Tavoitteena on estää tuberkuloosin leviäminen toteamalla mahdolliset sekundaaritapaukset tai tartunnan lähde Tärkeää on löytää etenkin tartunnan saaneet lapset ja immunosupressoidut henkilöt, joille annetaan lääkehoito sairastumisen ehkäisemiseksi Kiireellisin kohderyhmä on alle 5 vuotiaat rokottamattomat lapset
Latentin tuberkuloosi-infektion (LTBI) toteaminen Henkilö, jolla on LTBI Oireeton Kuvantamistutkimuksissa ei löydöksiä Tulehdusarvoissa ei löydöksiä Tuberkuloosivärjäys ja viljelytutkimuksissa ei löydöksiä Kontakti tuberkuloosibakteeriin on aiheuttanut sen antigeeneille herkistymisen Voidaan osoittaa ihonsisäisellä tuberkuliinikokeella ( Mantoux) Voidaan osoittaa verinäytteestä määritettävällä IGRA-testillä tulee ottaa ennen tuberkuliinitestausta tai viimeistään 3 päivän kuluessa testistä
Tuberkuliinikoe Tehdään ruiskuttamalla tuberkuliinia ihon sisäisesti Tuberkuliini on tuberkuloosibasillista tehtyä uutetta ja siitä tehty valkuaisseos sisältää runsaasti erilaisia tuberkuloosibakteerin antigeeneja, joista osa yhteisiä muiden mykobakteerien kanssa Tuberkuliinille herkistyneille henkilöille ruiskutuskohtaan syntyy paukama, jonka läpimitta mitataan 48 72 h kuluttua BCG rokotus ja kontakti ympäristömykobakeereihin voi aiheuttaa positiivisen tuloksen Rokottamattomalla henkilöllä koe positiivinen, jos paukama yli 5 mm Rokotetulla henkilöllä yli 15 mm paukama osoittaa LTBI tai aktiivia tuberkuloosia Altistuksen jälkeen tuberkuliinikoe muuttuminen positiiviseksi vie 6 vk 3 kk
IGRA-menetelmät (IGRA=Interferon Gamma Release Assay, gammainterferonin tuottoon perustuva testi laboratoriossa tehtävä tuberkuliinikoe Kaksi uutta immunologista menetelmää, jolla voidaan osoittaa kontaktia tuberkuloosibakteeriin Käytetään tuberkuloosibakteerin antigeeneja, joita ei ole BGCrokotebakteerilla eikä useimmilla ympäristömykobakteereilla 0vat spesifisempiä kuin tuberkuliinikoe
IGRA-testit B-TbIFNg (KL nro 6173) Mitataan kokoverinäytteen tuberkuloosibakteereille ominaisten peptidien aiheuttama gammainterferonin tuotanto, mikä on verrannollinen herkistyneiden lymfosyyttien asetan LY-TbSpot (KL nro 6174). Mitataan tuberkuloosibakteerin antigeeneja tunnistavien lymfosyyttien määrä Molemmissa testeissä positiivinen tulos osoittaa potilaan olleen kontaktissa M.Tuberculosis bakteerin kanssa Tuberkuloosille altistuneen henkilön saatua tartunnan IGRA-testin muuttumiseen positiiviseksi kuluu suunnilleen sama aika kuin tuberkuliinitestin muuttumiseen negatiivisesta positiiviseksi
IGRA-testin käyttö IGRA testillä ei voida korvata perinteisiä viljely, värjäys ja geenimonistustekniikoita, kun epäillään aktiivia tuberkuloosia Käytetään pääasiassa alle 16 vuotiaiden kontaktiselvityksissä, alle 16 vuotiaille tehdään aina IGRA-testaus tai tuberkuliinikoe Alle 5 vuotiaille aloitetaan LTBI:n hoito, vaikka testitulos on negatiivinen, uusintatesti 3 kk:n kuluttua ja hoito lopetetaan, jos tulos on negatiivinen Laajamittaisessa seulonnassa IGRA-testin käytöstä on vähän julkaistua tietoa eikä testausta suositella rutiininomaiseen käyttöön aikuisten kontaktiselvityksissä
Potilastapaus 24-vuotias aikaisemmin yleensä terve Nepalista kotoisin oleva mies, joka elokuun lopulla muuttanut opiskelemaan Suomeen Terveystarkastuksessa otetussa keuhkokuvassa herännyt epäily keuhkotuberkuloosista vasemmassa ylälohkossa Oireeton, ei ysköksiä, 21.10.2015 IGRA 0.86 Röntgenlöydöksen johdosta otettiin tutkimuksiin keuhko-osastolle Yskösten tb-värjäys x 3 negatiivinen 1t1.2.2016
Potilastapaus Bronkoskopiassa 27.10.2015 lievää limakalvopunoitusta vasemmalla ja bronkusaspiraatin tuberkuloosivärjäys ++ ja Mycobacterium tuberculosis kompleksin nukleiinihaponosoitus positiivinen, rifampisiiniresistessiä ei todettu Tuberkuloosilääkitys aloitettu 4 lääkkeellä Myöhemmin saatu vastaus, että yskösnäytteissä 21.10, 23.10 ja 25.10 kasvaa Mycobacterium tuberculosis, kaikille viidelle lääkkeelle herkkä kanta Tuberkuloosin valvottu hoito jatkuu ja kontaktiselvitykset tehty. Potilas oireeton.
Lopuksi Suomi kuuluu tuberkuloosin suhteen matalan ilmaantuvuuden maihin Uusien tapauksien nopea diagnosointi, tehokas ja valvottu lääkehoito ja huolellisesti tehdyt kontaktiselvitykset ovat keinoja, joiden avulla nykyinen tilanne säilytetään tai tilannetta jopa parannetaan Diagnostiikan kulmakiviä ovat edelleen tuberkuloosibakteerien värjäys ja viljely, DNA-pikatestien avulla M.tuberculosis complexin tunnistus ja lääkeherkkyysmääritykset IGRA-testit auttavat löytämään LTBI-potilaita, joista osa hyötyy lääkehoidosta, mikä vähentää sairastumisriskiä Positiivinen IGRA-testi ei kuitenkaan automaattisesti merkitse, että potilas sairastaa aktiivia tuberkuloosia
Kiitos!