NAANTALIN KAUPUNKI HOITOON OHJAAMISEN KRITEERIT / Hoito- ja vanhuspalvelut (tulosyksiköt syksy 2012, hoito- ja vanhuspalveluiden esimiestyöryhmä 15.11.2012, 26.11.2012, 18.12.2012, 14.1.2013, SAS-työryhmä 5.2.2013)
1 Sisällys HOITO- JA VANHUSPALVELUT... 2 Hoito- ja vanhuspalvelujen kriteeristö ja palvelujen tarve... 2 KOTIHOITO... 3 Kotihoidon kriteerit... 3 Kotihoidon tarve... 3 Tukipalvelut... 5 Omaishoito... 6 KUNTOUTTAVA PÄIVÄTOIMINTA... 7 Kuntouttavan päivätoiminnan kriteerit... 7 Kuntouttavan päivätoiminnan tarve... 7 KUNTOUTUSTOIMINTA... 9 Kuntoutustoiminnan kriteerit vanhainkodilla (Lietsala)... 9 Kuntoutustoiminnan tarve... 9 LYHYTAIKAISHOIDON TARVE... 11 PITKÄAIKAINEN YMPÄRIVUOROKAUTINEN HOITO JA HOIVA... 12 Ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan kriteerit... 12 Ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan tarve... 12 TERVEYSKESKUKSEN VUODEOSASTO... 15 Vuodeosaston hoidon kriteerit... 15 HOITOON OHJAAMISEN PERIAATTEITA NAANTALISSA... 17
2 HOITO- JA VANHUSPALVELUT Hoito- ja vanhuspalvelujen tehtäväalue sisältää kotihoidon, palveluasumisen, vanhainkodin ja vuodeosaston tulosyksiköt, joiden tarjoamilla palveluilla edistetään ja tuetaan naantalilaisten ikäihmisten itsenäistä ja esteetöntä asumista kodeissaan, jonne heillä on mahdollisuus saada oikea-aikaisesti tarvitsemansa palvelut. Niille henkilöille, jotka eivät kykene selviytymään kotona, varataan riittävästi ympärivuorokautisia palveluja tarjoavia hoitopaikkoja. Kaupungin omia palveluja täydennetään kolmannen sektorin ja yksityisten palveluntuottajien tarjoamilla ikäihmisten palveluilla. Hoito- ja vanhuspalvelujen kriteeristö ja palvelujen tarve Kotihoitoa, päivä- ja kuntoutustoimintaa, ympärivuorokautista hoitoa ja hoivaa sekä terveyskeskuksen vuodeosaston toimintaa koskevan kriteeristön tarkoituksena on selkiyttää palvelujen kohdentumista. Lähtökohtana palvelujen järjestämisessä on asiakkaiden tasavertainen ja oikeudenmukainen kohtelu. Kriteeristön avulla halutaan varmistaa että asiakas saa tarvitsemansa hoito- ja huolenpitopalvelut oikea aikaisesti ja oikeassa hoitopaikassa. Palvelujen tarve arvioidaan ikääntyneiden toimintakykymittareita hyödyntämällä (Liite 1).
3 KOTIHOITO Kotihoito perustuu sosiaalihuoltolakiin (20 ja 21 ) ja terveydenhuoltolakiin (25 ). Kotihoito on kotiin annettua hoitoa, huolenpitoa ja sairaanhoitoa. Kotihoitoon kuuluvat myös maksulliset ja tarveharkinnaiset tukipalvelut sekä omaishoito. Kotihoidolla pyritään turvaamaan asiakkaan mahdollisuus asua omassa kodissa mahdollisimman pitkään. Kotihoidon kriteerit Kotihoidon kriteerien avulla kohdennetaan kotihoidon palveluja henkilöille, jotka alentuneen toimintakyvyn vuoksi tarvitsevat eniten tukea kotona selviytymisessä. Palvelujen myöntämisen lähtökohtana on, että asiakkaan hoito vaatii sosiaali- tai terveydenhuollon henkilöstön ammattiosaamista. Palvelut kohdennetaan pääsääntöisesti iäkkäille henkilöille. Kotihoidon palvelutarpeen määrä ja sisältö arvioidaan yhdessä asiakkaan ja/tai hänen edustajansa kanssa. Hoidon lähtökohtana on asiakkaan toimintakyvyn ja omatoimisuuden tukeminen. Kotihoitoa on mahdollista saada säännöllisenä tai tilapäisenä palveluna. Tilapäisellä kotihoidolla tarkoitetaan kertaluontoisia, harvemmin kuin kerran viikossa annettavia kotihoidon palveluja. Säännöllisellä kotihoidolla tarkoitetaan palvelun tarvetta vähintään kerran viikossa pitkäkestoisesti. Kotihoitoa tarjotaan korkeintaan neljä kertaa päivässä. Kotiin annettavan palvelun kustannukset eivät saa ylittää laitoshoidon kustannuksia. Kotihoitoon ei voida ottaa asiakasta, mikäli hoitaminen aiheuttaa työturvallisuusriskin. Kotihoidon tarve 1 Toimintakyvyn alentuminen, joka estää itsenäisen selviytymisen päivittäisissä toiminnoissa kotihoidon sairaanhoitaja ja hoitaja tekevät arvion asiakkaan fyysisestä ja psyykkisestä toimintakyvystä sekä sosiaalisesta verkostosta yhteistyössä asiakkaan ja/tai hänen edustajansa kanssa asiakkaan koti- ja elinympäristö arvioidaan terveyden, turvallisuuden ja toimintakyvyn näkökulmasta asiakkaan tulee hyväksyä apuvälineet ja kodin muutosvaatimukset, jotka arvioidaan välttämättömiksi turvallisen hoidon järjestämisessä
4 2 Sairaanhoidollisten palvelujen tarve sairaanhoidollisia palveluja annetaan asiakkaalle, joka sairauden tai vamman vuoksi tarvitsee sairaanhoidollista ammattitaitoa vaativaa hoitoa, tutkimusta ja voinnin seurantaa, eikä kykene käyttämään kodin ulkopuolisia terveyspalveluita 3 Kotihoidon palvelujen tarve sairaalahoidon jälkeen kotihoidon palvelut perustuvat ennen kotiutumista pidettyyn hoitoneuvotteluun kotona selviytymisen edellytyksistä. kotona selviytymisen arviointi perustuu kotisairaanhoitajan, asiakkaan/omaisten ja kotiuttavan yksikön edustajan yhteiseen arviointiin. arvioinnissa voidaan hyödyntää kotihoidon fysioterapeuttia ja muita asiantuntijoita 4 Omaishoidon tukeminen omaishoidon vapaan järjestämiseksi ja omaishoitajan jaksamisen tueksi voidaan myöntää kotihoidon palveluja päätöksenteossa noudatetaan sosiaali- ja terveyslautakunnan omaishoidon tuen myöntämisperusteita (Sote-ltk 6.5.2010) 5 Kotihoidon mielenterveys- ja päihdetyö kotihoidon mielenterveys- ja päihdetyön työntekijät hoitavat asiakkaita, joille päihteiden käyttö ja mielenterveysongelmat aiheuttavat haittoja terveydentilaan, kotona selviytymiseen ja asumiseen 6 Saattohoito kotisaattohoidon mahdollisuus arvioidaan moniammatillisesti yhdessä asiakkaan kanssa saattohoitoasiakasta hoitaa Naantalin kaupungin kotihoidon lääkäri ja hoitohenkilökunta päivystystilanteissa asiakas ohjataan kaupungin hoitopolun mukaiseen hoitopaikkaan
5 Tukipalvelut Tukipalvelut ovat palveluja, joita asiakas tarvitsee itsenäisen asumisen tueksi. Tukipalvelut ovat maksullisia ja tarveharkinnaisia. 1 Siivouspalvelu siivouspalvelu järjestetään tulosidonnaisilla palveluseteleillä tai asiakas ostaa palvelun itse yksityiseltä palveluntuottajalta kotihoidon työntekijät huolehtivat hoitoympäristön siisteydestä 2 Turvapuhelinpalvelu turvapuhelinpalvelut tuottaa yksityinen palveluntuottaja 3 Ateriapalvelu ateriapalvelu voidaan myöntää asiakkaalle, joka ei itse pysty sairautensa vuoksi huolehtimaan aterioiden valmistuksesta tai asiakkaan heikentynyt toimintakyky estää kaupungin lounasruokaloiden käytön pitkät maantieteelliset etäisyydet voivat edellyttää ateriapalvelun järjestämistä tavanomaisesta käytännöstä poiketen 4 Kauppakassipalvelu kauppakassipalvelua myönnetään asiakkaalle, joka ei itse pysty sairautensa tai heikentyneen toimintakykynsä vuoksi huolehtimaan ruokaostoksistaan kauppakassipalvelun tuottaa yksityinen palveluntuottaja 5 Saunapalvelu kodin ulkopuolella saunapalvelu on tarkoitettu asiakkaille, joilla ei ole peseytymismahdollisuutta tai peseytymistilat ovat puutteelliset saunapalvelu järjestetään kaupungin osoittamissa tiloissa ja palveluun sisältyy kuljetus
6 6 Pyykkipalvelu pyykkipalvelu tuotetaan yksityisellä palveluntuottajalla asiakkaan kustantamana kotihoidon asiakkaille voidaan tarjota tavanomaista vaatehuoltoa erityisillä perusteilla kaupungin asiakashinnaston mukaisesti pitkät maantieteelliset etäisyydet voivat edellyttää pyykkipalvelun järjestämistä tavanomaisesta käytännöstä poiketen Omaishoito omaishoidon tuki on vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön hoidon ja huolenpidon järjestämistä kotioloissa omaisen tai muun hoidettavalle läheisen henkilön avulla hoidon ja huolenpidon tarve selvitetään kaikissa tapauksissa yksilöllisesti hakemuksen, lääkärinlausunnon ja kotikäynnillä tehdyn toimintakykyselvityksen, sekä hoidon sitovuuden arvioinnin perusteella
7 KUNTOUTTAVA PÄIVÄTOIMINTA Päivätoiminnalla tuetaan kotona asumista, edistetään kuntoutumista ja ylläpidetään sosiaalista toimintakykyä. Toimintaa järjestetään arkipäivisin. Päivät sisältävät monipuolista toimintaa ja yhdessäoloa. Päivätoimintaan kuuluu aamiainen, lounas, iltapäiväkahvi ja tarvittaessa kuljetus. Kuntouttavan päivätoiminnan kriteerit Kuntouttava päivätoiminta on tarkoitettu ikääntyneille, joiden toimintakyky on alentunut ja joiden kotona selviytyminen on heikentynyt tai vaarassa heikentyä. Asiakas ei kykene osallistumaan esimerkiksi kolmannen sektorin toteuttamaan kerhotoimintaan ilman avustavaa henkilökuntaa. Päivätoimintaan osallistuvat asiakkaat selviytyvät avustettuina päivittäisistä toiminnoista ja kykenevät toimimaan ryhmässä ja osallistumaan ryhmätoimintaan useamman tunnin ajan. Kuntouttavan päivätoiminnan tarve 1 Omaishoitajan vapaa omaishoitajana toimivan henkilön lakisääteisten vapaapäivien (3pv/kk) mahdollistaminen omaishoitajan tai muun hoitajana toimivan läheisen jaksamisen tukeminen, jolla tuetaan myös hoidettavan kotona asumista mahdollisimman pitkään hoidettavan toimintakyvyn ja omatoimisuuden säilymisen tukeminen RaVa 1,50-2,49 2 Muistisairaan toimintakyvyn ylläpitäminen / tukeminen muistisairaat asiakkaat, jotka pystyvät toimimaan ryhmässä diagnosoitu muistisairaus, MMSE alle 24, alkuvaiheessa olevan sairauden kohdalla MMSE:n tulos voi olla normaalin rajoissa RaVa 1,50-2,49
8 3 Fyysisen toimintakyvyn ylläpitäminen / tukeminen pysyvään, pitkäaikaiseen ympärivuorokautiseen hoitoon ohjautumisen riski on kasvanut sairauden tai vamman vuoksi kuntoutuksen tarve esim. päivittäisten toimintojen ylläpitämiseksi toimintakyvyn tukeminen sairaalasta kotiutumisen tai muun yleistilan heikkenemisen jälkeen eri sairauksista johtuva eristäytyneisyys esim. näön tai kuulon ongelmat tai apuvälineiden käytön ongelmat asiakas selviytyy päivätoiminnassa yhden henkilön avustamana RaVa 1,50-2,49 4 Sosiaalisen ja/tai psyykkisen toimintakyvyn ylläpitäminen / tukeminen elämäntilanteen muutoksissa tukeminen esim. hoitavan tai muun omaisen sairastuminen/ kuolema mielenterveydelliset ja muut psyykkiset syyt ja sairaudet esim. masennus, yksinäisyys, pelot sosiaalisen osallistumisen ongelmat esim. eristäytyneisyys, passivoituminen heikko sosiaalinen tukiverkosto sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen lisääntynyt/ toistuva käyttö 5 Arkea hankaloittavat riskitekijät tilapäiset asunnonmuutostyöt muut asuinolosuhteet
9 KUNTOUTUSTOIMINTA Kuntoutumista edistävää ja ylläpitävää lyhytaikaishoitoa järjestetään kotona selviytymisen ja omaishoidon tueksi. Lyhytaikaishoidon tai kuntoutuksen tarpeen voi aiheuttaa muisti- tai jokin muu sairaus, yksinäisyys tai muu vastaava asia, mikä aiheuttaa haasteita kotona selviytymiselle. Lyhyiden jaksojen lisäksi on mahdollisuus järjestää pidempiä, 1-2 kuukautta kestäviä kuntouttavia hoitojaksoja, jotka on tarkoitettu esim. murtumapotilaiden kuntoutukseen tai jonkin sairauden tai elämäntilanteen edellyttämään toipumisvaiheeseen. Myös ympärivuorokautista hoitopaikkaa odottavan asiakkaan hoitojakso voi olla pidempi. Kuntoutustoiminnan tavoitteena voi olla asiakkaan fyysisen toimintakyvyn ylläpitäminen/edistäminen, kotona selviytymisen tukeminen, elämänlaadun paraneminen tai sopivan asumismuodon arvioiminen yksilöllisten tarpeiden mukaan. Tiimin työntekijöiden toimintaa ohjaa kuntoutumista ja toimintakykyä edistävä työtapa, jonka perustana on ikääntyvän ihmisen arvostaminen. Kuntoutuminen toteutuu päivittäisten toimintojen yhteydessä, yksilökuntoutuksessa sekä kuntoutusryhmissä. Kuntoutustoiminnan kriteerit vanhainkodilla (Lietsala) Lyhytaikaishoidon paikat on tarkoitettu ikääntyneille henkilöille, joiden kotona selviytyminen on heikentynyt tai vaarassa heikentyä ja jotka kykenevät osallistumaan ryhmämuotoiseen toimintaan. Päivätoiminnan palvelumahdollisuudet on jo käytetty. Asiakkaat ovat yhden tai kahden avustettavia ja RaVa-luokka on vähintään 2. Kuntoutustoiminnan tarve 1 Muistisairaus kotihoidon ja/tai omaisen tuella asuvan muistisairaan toimintakyvyn ylläpitäminen ja parantaminen diagnosoitu muistisairaus MMSE alle 20
10 2 Toimintakyvyn ylläpitäminen / tukeminen pysyvään, pitkäaikaiseen ympärivuorokautiseen hoitoon ohjautumisen riski on kasvanut sairauden tai vamman vuoksi kotihoidon-, päivätoiminnan- ja omaisten palvelut eivät enää riittävästi tue kotona selviytymistä selkeä fyysisen kuntoutumisen tarve sairaudesta tai vammasta johtuen esim. murtumat, aivoverenkiertohäiriöt yleistilan ja toimintakyvyn äkillinen heikkeneminen kotikuntoisuuden ja soveltuvan asumismuodon arvioiminen terveydellisistä syistä johtuva eristäytyneisyys 3 Sosiaalisen ja/tai psyykkisen toimintakyvyn ylläpitäminen/tukeminen elämäntilanteen muutoksissa tukeminen esim. hoitavan tai muun omaisen sairastuminen/ kuolema mielenterveydelliset ja muut psyykkiset syyt ja sairaudet esim. masennus, yksinäisyys, pelot eristäytyneisyys, passivoituminen heikko sosiaalinen tukiverkosto sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen lisääntynyt/ toistuva käyttö
11 LYHYTAIKAISHOIDON TARVE Lyhytaikaishoitoa järjestetään Myllynkiventien ryhmäkodissa, Katavakodissa ja vanhainkodissa. 1 Kotona selviytymisen tukeminen kotihoidon-, päivätoiminnan- ja omaisten palvelut eivät enää riittävästi tue kotona selviytymistä pysyvään, pitkäaikaiseen ympärivuorokautiseen hoitoon ohjautumisen riski on kasvanut sairauden tai vamman vuoksi 2 Omaishoitajan vapaa omaishoitajana toimivan henkilön lakisääteisten vapaapäivien (3pv/kk) mahdollistaminen omaishoitajan tai muun hoitajana toimivan läheisen jaksamisen tukeminen, jolla tuetaan myös hoidettavan kotona asumista mahdollisimman pitkään hoidettavan toimintakyvyn ja omatoimisuuden säilymisen tukeminen 3 Arkea hankaloittavat riskitekijät tilapäiset asunnonmuutostyöt muut asuinolosuhteet Paljon hoitoa ja hoivaa tarvitsevien asiakkaiden palvelukokonaisuus arvioidaan vastaamaan yksilölliseen hoidon, hoivan ja palvelun tarpeeseen. Arviointi tehdään moniammatillisesti.
12 PITKÄAIKAINEN YMPÄRIVUOROKAUTINEN HOITO JA HOIVA Ympärivuorokautisella hoidolla tarkoitetaan tehostettua palveluasumista, sekä sosiaalihuoltolain 24 mukaista laitoshoitoa. Ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan kriteerit Asiakkaalla on, toimintakyvyn arvioinnin perusteella, tarve jatkuviin ympärivuorokautisiin palveluihin, joita ei voi järjestää kotiin annattavina palveluina. Asiakkaalla ei ole perusteltua syytä sairaalatasoiseen hoitoon. Ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan tarve Ryhmäkodit 1 Muistisairaat (Viialan ryhmäkoti) asiakkaalla on keskivaikea tai vaikea muistisairaus, jonka vuoksi tarvitsee runsaasti valvontaa, ohjausta ja hoivaa vuorokauden ympäri kotihoidon ja omaisten palvelumahdollisuudet on käytetty kotona selviytymistä edistävät kuntoutumismahdollisuudet on kokeiltu asiakas selviytyy pääsääntöisesti yhden ihmisen avustamana MMSE alle 18 RaVa tulotilanteessa vähintään 2,5 2 Muistisairaat (Myllynkiventien ryhmäkoti) asiakkaalla on keskivaikea tai vaikea muistisairaus, jonka vuoksi tarvitsee runsaasti valvontaa, ohjausta ja hoivaa vuorokauden ympäri asiakkaalla voi myös muistisairaudesta johtuen olla huomattavia käytösongelmia kotihoidon ja omaisten palvelumahdollisuudet on käytetty kotona selviytymistä edistävät kuntoutumismahdollisuudet on kokeiltu MMSE alle 18
13 RaVa tulotilanteessa vähintään 2.5 3 Asiakkaat, joiden toimintakyky on alentunut (Kummelin ryhmäkoti) asiakkaalla on fyysisestä, psyykkisestä tai muistisairaudesta johtuva toiminatakyvyn aleneminen joka edellyttää ympärivuorokautista hoitoa kotihoidon ja omaisten palvelumahdollisuudet on käytetty kotona selviytymistä edistävät kuntoutumismahdollisuudet on kokeiltu ryhmäkodin sijainnista johtuen koti ei sovellu karkailevien muistisairaiden hoitoyksiköksi asiakas selviytyy pääsäätöisesti yhden henkilön avustamana RaVa tulotilanteessa vähintään 2.5 4 Asiakkaat, joilla on huomattava toimintakyvyn aleneminen ja/tai muistisairaus (Katavakodin Onnela ja Jannela) asiakkaalla on fyysisen sairauden tai toiminatakyvyn alenemisesta johtuva ympärivuorokautinen hoidon tarve kotihoidon ja omaisten palvelumahdollisuudet on käytetty kotona selviytymistä edistävät kuntoutumismahdollisuudet on kokeiltu RaVa tulotilanteessa vähintään 3,5 5 Fyysisesti huonokuntoiset ja monisairaat, ei haittaavaa muistiongelmaa (vanhainkoti Väinölä) asiakas tarvitsee paljon apua kaikissa päivittäisissä toiminnoissa kotihoidon ja omaisten palvelumahdollisuudet on käytetty kotona selviytymistä edistävät kuntoutumismahdollisuudet on kokeiltu RaVa on vähintään 3,5
14 6 Muistisairaat (vanhainkoti Kultaranta ja Kuparivuori) asiakas karkailee ja aiheuttaa häiriötä ympäristössä sekä vaaratilanteita itselleen ja muille asiakas tarvitsee paljon apua kaikissa päivittäisissä toiminnoissa asiakas ei ole aikaan eikä paikkaan orientoitunut kotona selviytymistä edistävät kuntoutumismahdollisuudet on kokeiltu kotihoidon ja omaisten palvelumahdollisuudet on käytetty MMSE alle 18 RaVa vähintään 2,50 7 Psyykkisesti sairaat tai muistisairaat (vanhainkoti Väski) asiakas tarvitsee paljon ohjausta ja apua päivittäisissä toiminnoissa asiakas on yhden autettava psyykkiset ongelmat, muistisairaus tai aiempi päihteiden käyttö haittaa päivittäisiä toimintoja kotihoidon ja omaisten palvelumahdollisuudet on käytetty MMSE 18-24 RaVa on vähintään 2,50 8 Toimintakyky alentunut, ei vaikeaa muistisairautta (vanhainkoti Kailo) asiakas tarvitsee paljon ohjausta ja apua päivittäisissä toiminnoissa kotona selviytymistä edistävät kuntoutumismahdollisuudet on kokeiltu kotihoidon ja omaisten palvelumahdollisuudet on käytetty RaVa on vähintään 3
15 TERVEYSKESKUKSEN VUODEOSASTO Terveyskeskuksen vuodeosaston toiminta perustuu kansanterveyslakiin ( 28.1.1972/66). Vuodeosastolla tarjotaan yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaa terveyden edistämistä, sairauksien ja tapaturmien ehkäisyä, sekä yksilöön kohdistuvaa sairaanhoitoa. Kansanterveystyön sisällöstä säädetään terveydenhuoltolaissa (1326/2010). Vuodeosastolla annetaan sairaalatasoista hoitoa sitä tarvitseville potilaille kunnes hoidon tarve päättyy. Tämän jälkeen potilas muuttaa takaisin omaan kotiinsa tai kriteerien täyttyessä ympärivuorokautisen hoivan yksikköön. Sairaalassa tehtävä pitkäaikaispäätös koskee vain asiakasmaksuja, se ei ole päätös pitkäaikaisen ympärivuorokautisen hoivan palveluiden alkamisesta. Runsas hoidon ja avun tarve tai turvattomuuden tunne ei ole kriteeri potilaan siirtämisessä vuodeosastolle vaan siihen tarvitaan lääketieteellisesti perusteltu tarve/syy. Potilaiden turhat siirrot ilta/yö ja viikonloppuaikoina minimoidaan ja edistetään eri hoitoyksikköjen välistä konsultaatiota. Vuodeosaston hoidon kriteerit Vuodeosastolla annetaan perusterveydenhuollon tasoista sairaanhoitoa. Vuodeosaston potilaat ovat pääasiassa aikuisväestöä. Osastolla hoidetaan äkillisesti sairastuneita, jatkohoitoon tulevia, kuntoutuspotilaita, erilaisista sosiaalista syistä tulevia, pitkäaikais- ja saattohoitopotilaita. Osastolla toteutetaan turvallista, kuntouttavaa ja omatoimisuutta tukevaa hoitotyötä. Esimerkkejä hoidon tarpeesta: akuuttihoitoa tarvitsevat potilaat, jotka eivät tarvitse vaativaa erikoissairaanhoitoa erilaisia sydänsairauksia sairastavien potilaiden hoito ja kuntoutus neurologisten potilaiden, (mm. aivoinfarktia sekä aivoverenvuotoa sairastavat potilaat) jatkohoito ja kuntoutus muiden neurologisten potilaiden (mm. aivovammat, tarkkailua vaativat) jatkohoito ja kuntoutus aikuisiän diabetespotilaat, verensokerin tasapainotus ja potilaan ohjaus
16 ortopedisten potilaiden jatkohoito ja kuntoutus vaativaa sairaanhoidollista osaamista tarvitsevat vuodepotilaat infektiopotilaat, jotka tarvitsevat pitkiä suonensisäisiä antibioottihoitoja useammin kuin kerran vuorokaudessa infektio- ja eristyspotilaat (MRSA, ESBL, VRE) jatkuvaa happihoitoa tarvitsevat potilaat, joille kotihoidossa ei pystytä järjestämään ko. hoitoa saattohoitopotilaat kivun arviointia ja vaativan kivun hoidon aloittamista tarvitsevat potilaat isot ja aikaa vievät haavahoidot ja palovammapotilaiden jatkohoito katkaisuhoitopotilaat dementian diagnosointi punasolutiputukset avannepotilaat, ohjaus ja opetus huonokuntoisten ja monisairaiden potilaiden tutkimuksiin valmistelu huonokuntoisten ja monisairaiden vanhusten kotikuntoisuuden arviointi kotihoitoa varten sekavien ja karkailevien potilaiden tilanteen arviointi jatkohoitopaikkoja varten
17 HOITOON OHJAAMISEN PERIAATTEITA NAANTALISSA Palvelut suunnataan pääsääntöisesti iäkkäille henkilöille (poikkeus vuodeosasto) yksilötasolla iäkäs henkilö on: Henkilö, jonka fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen tai sosiaalinen toimintakyky on heikentynyt korkean iän myötä alkaneiden, lisääntyneiden tai pahentuneiden sairauksien tai vammojen vuoksi taikka korkeaan ikään liittyvän rappeutumisen johdosta. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 3 ) 1 Asiakaslähtöisyys Asiakkaan kokonaistilanne tunnetaan ja huomioidaan sijoittamisessa Moniammatillinen SAS-työryhmä (SAS = selvitä arvioi sijoita) perehtyy asiakkaan tilanteeseen ja ottaa kantaa sijoitukseen SAS-työryhmän arviointi perustuu dokumentoituihin tietoihin 2 Laitoshoidon toissijaisuus Iäkkään henkilön pitkäaikainen hoito ja huolenpito toteutetaan ensisijaisesti hänen yksityiskotiinsa tai muuhun kodinomaiseen asuinpaikkaansa järjestettävillä, toimintakykyä ja kuntoutumista edistävillä palveluilla Asiakkaat/potilaat hoidetaan terveydenhuollon yksiköissä vain siinä tapauksessa, että he tarvitsevat sairaalatasoista hoitoa ja hänellä on lääketieteellinen tarve sairaalatasoiseen hoitoon 3 Pitkäaikaisen hoidon ja huolenpidon pysyvyys vältetään asiakkaiden turhia siirtoja hoitopaikkojen välillä
18 4 Alueellisten näkökohtien huomioiminen Kunnan on järjestettävä ikääntyneen väestön sosiaalipalvelut lähellä asiakkaita, jollei palvelujen keskittäminen ole perusteltua niiden laadun ja turvallisuuden kannalta (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 7 2 mom) Hoito- ja vanhuspalveluita järjestettäessä otetaan huomioon sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä koskeva lainsäädäntö sekä ikäihmisten palvelujen järjestämistä koskevat ajankohtaiset, valtakunnalliset linjaukset (suosituksia) ja valtakunnalliset valvontaohjelmat (Valvira ja AVI:t) Uusi laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista v. 2013 alkaen. Ikäihmisten palvelujen laatusuositus (uudistuu 31.5.2013 mennessä) Kotiin annettavat palvelut ja hoito; Valtakunnallinen valvontaohjelma 2012 2014 Vanhusten ympärivuorokautinen hoiva ja palvelut; Sosiaalihuollon valvonnan periaatteet ja toteutus Kriteeristössä on lisäksi otettu huomioon seudulliset tehostetun palveluasumisen palvelusetelin sääntökirjan linjaukset (sote ltk 19.1.2012), sekä tehostetun palveluasumisen seudullisen puitesopimuskilpailutuksen linjaukset (v. 2012).
Liite 1 IKÄÄNTYNEIDEN TOIMINTAKYVYN MITTAREITA http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittari/tulokset/ RAVA RAVA-toimintakykymittari on ikäihmisen toimintakyvyn ja avuntarpeen mittari. Se koostuu 12 kysymyksestä, joilla mitataan selviytymistä päivittäisistä perustoiminnoista. Toimintakykyä arvioidaan seuraavien toimintojen avulla: näkö, kuulo, puhe, liikkuminen, rakon toiminta, suolen toiminta, syöminen, lääkitys, pukeutuminen, peseytyminen, muisti ja psyyke. Vastausten pohjalta lasketaan RAVA-indeksi ja -luokka, joiden avulla arvioidaan avun tarvetta. Arvioinnin tukena suositellaan käyttämään MMSE-testiä ja GDS-seulaa, joilla selvitetään tarkemmin muistia ja mielialaa (masennusta). Muistisairaiden toimintakykyä arvioitaessa RAVA-toimintakykymittarilla voidaan käyttää kerrointa 1,2. Mittarin tuottama RAVA-indeksi voi toimia viitteellisenä arvona, mutta sen ei koskaan tule olla ainoa kriteeri päätöstä tehtäessä. Indeksin avulla on määritelty RAVA-luokat ja arvioitu asiakkaan avuntarvetta esimerkiksi seuraavassa esitellyn mukaisesti. RAVA-luokat ovat viitteellisiä arvioita, ja mittaria voidaan käyttää apuvälineenä, ei määräävänä tekijänä asiakkaan hoidossa. Avun tarve RAVA-indeksin arvo RAVA-luokka Satunnainen 1,29 1,49 1 Tuettu 1,50 1,99 2 Valvottu 2,00 2,49 3 Valvottu 2,50 2,99 4 Tehostettu 3,00 3,49 5 Täysin autettava 3,50 4,03 6 GDS-15 GSD-15 on erityisesti ikääntyneiden masennusoireiden tunnistamiseen kehitetty mittari. Alkuperäinen GSD-mittari sisältää 30 kysymystä. GDS-15 on kehitetty GDS-mittarin pohjalta. Siihen valittiin alkuperäisestä mittarista 15 kysymystä, joilla on tutkimuksessa todettu suurin korrelaatio masennusoireisiin. Myöhäisiän depressioseula GDS-15 1. Oletteko suurin piirtein tyytyväinen elämäänne? 2. Oletteko luopuneet monista toimistanne ja harrastuksistanne? kyllä EN KYLLÄ en 10. Onko Teillä mielestänne enemmän muistihäiriöitä kuin muilla? 11. Onko mielestänne nyt hyvä elää? KYLLÄ ei kyllä EI
3. Pidättekö elämäänne tyhjänä? KYLLÄ en 4. Ikävystyttekö usein? KYLLÄ en 5. Oletteko useimmiten hyvällä tuulella? 6. Pelkäättekö että teille tapahtuisi jotain pahaa? 7. Tunnetteko itsenne useimmiten tyytyväiseksi? 8. Tunnetteko itsenne usein avuttomaksi? 9. Pysyttekö mielummin kotona kuin lähdette ulos kokeilemaan uutta? kyllä EN KYLLÄ en kyllä EN KYLLÄ en KYLLÄ en 12. Tunnetteko itsenne nykyisellään jokseenkin kelvottomaksi? 13. Oletteko mielestänne täynnä tarmoa? 14. Pidättekö tilannettanne toivottomana? 15. Meneekö mielestänne useimmilla muilla paremmin kuin teillä? KYLLÄ en kyllä EN KYLLÄ en KYLLÄ ei Isoilla kirjaimilla (varjostetut alueet) kirjoitettujen vastausten lukumäärä lasketaan yhteen. Kustakin tällaisesta annetaan yksi piste. Yli 6 pistettä antaa aihetta depression epäilyyn. GDS-15 -mittarin raja-arvot vaihtelevat jonkin verran tutkimuksittain, esim. 0-5 ei masennusta 0-4 ei masennusta 6-10 lievä masennus 5-8 lievä masennus 11-15 vaikea masennus 9-11 keskivaikea masennus 12-15 vaikea masennus MMSE (mini-mental state examination) MMSE on helposti toteutettava testi älyllisen toimintakyvyn mittaukseen. MMSE:n avulla saadaan pätevää tietoa etenevissä muistisairauksissa tapahtuvasta kognitiivisen tason laskusta. Tehtävät mittaavat mm. orientaatiota, mieleen painamista ja palauttamista, tarkkaavaisuutta ja hahmotuskykyä. Kokonaispistemäärä on 30, poikkeavan suorituksen raja-arvo 24 pistettä. 24 30 pistettä edustaa normaalia tai lievästi heikentynyttä kognitiivista toimintakykyä, 18 23 pistettä lievää dementiaa, 12 17 pistettä keskivaikeaa ja 0 11 vaikeaa dementiaa. Yksittäinen arviointitulos voi toimia palveluntarpeen arvioinnin tukena, mutta ei yksinomaisena kriteerinä minkään tietyn palvelun tarpeelle. MMSE-pisteiden tulkinnassa tarvitaan tietoa iästä, sukupuolesta, koulutuksesta, psyykkisistä oireista, neurologisista ja muista sairauksista ja muista kognitiiviseen toimintakykyyn vaikuttavista asioista. Koulutus vaikuttaa MMSE:ssä suoriutumiseen. On arvioitu, että korkeasti koulutetuilla jo 27 pistettä viittaa poikkeavaan suoritukseen, ja jopa 30 pistettä saavilla voi silti olla alkavaa muistihäiriötä. Toisaalta vähän koulutetuilla 23 pistettä ei välttämättä viittaa muistisairauteen.
CERAD kognitiivinen tehtäväsarja CERAD-testi on alun perin kehitetty Yhdysvalloissa Alzheimer-potilaiden arviointiin. Tehtäväsarjan avulla voidaan havaita Alzheimerin tautiin liittyvät keskeiset varhaiset kognitiiviset muutokset. Suomessa sitä käytetään laajemminkin muistihäiriösairauksien varhaisen tunnistamisen apuvälineenä. Muistisairauksien hyvät hoitokäytännöt -suosituksessa todetaan, että perinteinen MMSE-tutkimus ei ole tarpeeksi herkkä tunnistamaan muistisairauksien varhaisvaiheen muutoksia, ja CERAD soveltuu paremmin ensivaiheen arviointimenetelmäksi. CERADin kognitiivista tehtäväsarjaa Suomessa julkaisee Suomen Alzheimer-tutkimusseura. Se sisältää 12 tehtävää, mm. kielellisen sujuvuuden testin, jossa pyydetään luettelemaan mahdollisimman monta eläintä minuutin aikana (raja-arvo16 sanaa). Piirroskuvien nimeämistehtävässä tulee nimetä 15 kuvaa (raja-arvo 12 kuvaa). Sanalistan opettelutehtävissä mitataan 10 sanan oppimista kolmella yrityksellä ja sanalistan mieleen palauttamista 5 min myöhemmin (raja-arvona viisi sanaa). Vuonna 2010 tehtäväsarjalle esiteltiin uudistetut raja-arvot. Ne painottuvat kuitenkin 63 80-vuotiaisiin, ja tätä nuoremmilla ja vanhemmilla henkilöillä saatuja arvoja on tulkittava varoen. Myös koulutus vaikuttaa testin tulkintaan, kuten MMSE-testissäkin. Korkeasti koulutetun muistihäiriötä epäiltäessä jatkotutkimukseen voi olla aihetta silloinkin, kun CERAD-tulos on normaali. SOSIAALISEN toimintakyvyn mittari Sosiaalisen toimintakyvyn arvioinnissa kartoitetaan elinympäristön ja sosiaalisen toimintakyvyn edellytykset selviytyä päivittäisistä toiminnoista. Arviointi suoritetaan haastatteluin ja havainnoimalla yhteistyössä asiakkaan ja hänen omaisensa/edustajansa kanssa. Sosiaalisen toimintakyvyn mittaria kehitetään Naantalin kotihoidossa YAMK -opinnäytetyönä v. 2013.