AIKUISTEN NIVELREUMAA SAIRASTAVIEN LIIKUNTA JA SEN VAIKUTUS TOIMINTAKYKYYN

AIKUISTEN NIVELREUMAA SAIRASTAVIEN LIIKUNTA JA SEN VAIKUTUS TOIMINTAKYKYYN Jenna Saariniemi Kandidaatintutkielma Liikuntalääketiede Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos Joulukuu 2011

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Liikuntalääketiede SAARINIEMI, JENNA: Aikuisten nivelreumaa sairastavien liikunta ja sen vaikutus toimintakykyyn Kandidaatin tutkielma, 26 sivua Ohjaaja: LKT Katriina Kukkonen-Harjula Joulukuu 2011 Avainsanat: nivelreuma, liikunta, toimintakyky, fyysinen aktiivisuus Tämän kandidaatin tutkielman tarkoituksena on tarkastella aikuisten nivelreumaa sairastavien liikunnan harrastamista ja liikunnan vaikutusta toimintakykyyn. Kandidaatin tutkielma on tehty kirjallisuuskatsauksena. Nivelreuma on pitkäaikainen ja etenevä sairaus, ja se aiheuttaa sitä sairastavan elämään monenlaisia rajoituksia. Nivelreumaa sairastavien liikkuminen on usein rajoittunutta, kestävyyskunto heikentynyt ja myös lihasvoima on vähentynyt huomattavasti. Nivelreumaan sairastuneilla on myös suurentunut riski sairastua muun muassa sepelvaltimotautiin ja sekundaariseen osteoporoosiin. Nivelreuman hoito on kokonaisvaltaista, jolloin pyritään hoitamaan kaikkia oireita samanaikaisesti. Liikuntaharjoittelu niin itsenäisesti kuin ohjattunakin on merkittävä osa nivelreuman hoitoa. Liikunta tulisi sopeuttaa sairauden aktiivisuuden ja oireiden mukaan, ja sen tulisi sisältää kestävyys-, lihasvoima-, liikkuvuus- ja tasapainoharjoittelua. Kestävyysliikunta tuottaa terveydelle monia edullisia vaikutuksia. Se muun muassa parantaa maksimaalista hapenottokykyä, laskee verenpainetta, pienentää riskiä sairastua sepelvaltimotautiin ja parantaa rasva- ja sokeriaineenvaihduntaa. Lihasvoimaharjoittelulla voidaan puolestaan lisätä lihasmassaa, joka on usein vähentynyt nivelreumaa sairastavilla. Liikkuvuusharjoitteilla saadaan aikaan suotuisia vaikutuksia nivelissä, sillä esimerkiksi käsien ja jalkojen nivelten liikelaajuus on usein heikentynyt. Harjoitteilla pyritään estämään niveliä jäykistävän sidekudoksen muodostumista. Myös tasapaino on nivelreumaa sairastavilla heikentynyt ja huono tasapaino onkin merkittävä riskitekijä kaatumisissa. Tämä voi johtua heikentyneestä lihasvoimasta, supistuneista liikelaajuuksista ja rajoittuneesta liikkumisesta. Tämän vuoksi liikuntaharjoitteluun tulisi lisätä myös tasapainoharjoittelua. Huolimatta liikunnan suotuisista vaikutuksista sairauteen, nivelreumaa sairastavat liikkuvat muuta väestöä vähemmän. Liikunnan myötä fyysinen toimintakyky ja samalla päivittäisistä toiminnoista selviytyminen paranee, sillä liikunta vaikuttaa positiivisesti fyysisen toimintakyvyn eri osa-alueisiin. Koska sairaus vaikuttaa aina myös psyykkiseen hyvinvointiin, liikunnalla voidaan vaikuttaa myös siihen suotuisasti. Tärkeää on, että liikunta otettaisiin osaksi sairauden hoitoa heti alusta alkaen ja liikunnasta tulisi osa päivittäisiä toimintoja. Liikuntaohjelma on hyvä suunnitella yhdessä fysioterapeutin kanssa, jolloin se on mahdollisimman optimaalinen ja hyödyllinen.

1 1 JOHDANTO... 2 2 TUTKIELMAN TOTEUTTAMINEN... 4 2.1 Tutkimustehtävä... 4 2.2 Kirjallisuuskatsaus... 4 3 NIVELREUMA... 5 3.1 Nivelreuma sairautena... 5 3.2 Nivelreuman hoito ja kuntoutus... 7 3.2.1 Kokonaisvaltainen hoito ja kuntoutus... 7 3.2.2 Nivelreuman hoito- ja kuntoutusmuodot... 8 4 SAIRAUDEN ITSENÄINEN HOITO... 10 4.1 Itsehoito käsitteenä... 10 4.2 Nivelreumaa sairastavien itsehoitokeinot... 11 5 NIVELREUMAA SAIRASTAVIEN LIIKUNNAN HARRASTAMINEN... 12 5.1 Nivelreumaa sairastavien fyysinen aktiivisuus... 12 5.2 Liikunnan harrastaminen... 13 5.3 Liikunnan turvallisuus... 15 6 LIIKUNNAN VAIKUTUS NIVELREUMAA SAIRASTAVAN TOIMINTAKYKYYN. 17 6.1 Kestävyysliikunta... 17 6.2 Lihasvoimaharjoittelu... 18 6.3 Liikkuvuusharjoittelu... 20 6.4 Tasapainoharjoittelu... 22 7 YHTEENVETO JA POHDINTA... 24 LÄHTEET... 27

2 1 JOHDANTO Tämän kandidaatintutkielman tarkoituksena on tarkastella kirjallisuuskatsauksen avulla aikuisten nivelreumaa sairastavien liikuntaa ja sen vaikutusta heidän toimintakykyynsä. Kirjallisuuskatsauksessa käsitellään niin nivelreumaa sairastavien omatoimista sairauden hoitoa liikunnan avulla kuin myös ohjattua liikunnallista kuntoutusta. Sairauden omatoiminen hoito ja ohjattu liikunta kulkevat käsi kädessä. Molempia tarvitaan, jotta sairauden oireiden hallinta olisi mahdollisimman hyvää. Kandidaatin tutkielman aiheen valintaan vaikutti se, että olen aiemmin tehnyt kuntoutustieteessä Pro gradu -työn nivelreumaan liittyen ja ajattelin, että liikuntalääketieteen kandidaatin tutkielmalla voisin hieman laajentaa aihetta liikunnan suuntaan. Olen kiinnostunut nivelreumasta, koska se on mielenkiintoinen sairaus, sillä sitä on tutkittu paljon, mutta siitä huolimatta ei tiedetä, mikä sen aiheuttaa ja kuinka se voitaisiin parantaa. Nivelreuma on myös kansanterveydellisesti katsottuna merkittävä sairaus, sillä sen hoito vaatii runsaasti lääkärikäyntejä, erikoislääkäripalveluja, fysioterapiaa ja ortopedista kirurgiaa. Sairauden merkitys kuvastuu ennen kaikkea vaikeana toimintakyvyttömyytenä. Noin 6 % suomalaisten säännöllisestä avuntarpeesta ja 3 % työkyvyttömyydestä sekä ajoittaisesta avuntarpeesta arvioitiin aiheutuvan nivelreumasta. (Aho & Heliövaara 2002, 14.) Nivelreumalla on merkittäviä vaikutuksia fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn. Sairauden arvaamattomuus sekä päivittäiset oireet vaikeuttavat selviytymistä kodin, vapaa-ajan ja työn toiminnoista sekä sosiaalisista suhteista perheen ja ystävien kanssa. (Griffith & Carr 2001, 77.) Nivelreumaa sairastavien fyysisen toimintakyvyn tukemiseen käytetään monia erilaisia toimintamuotoja. Näistä fysioterapiapalvelut on käytetyin. Fysioterapia on useimmiten yksi osa potilaalle suunniteltua laajempaa lääkinnällisen kuntoutuksen palvelukokonaisuutta. (Arkela-Kautiainen & Häkkinen 2007.) Koska nivelreuma aiheuttaa paljon muutoksia elämässä, täytyy sitä sairastavan kehittää keinoja, joiden avulla selviytyminen arjesta ja sairaudesta olisi helpompaa. Erilaisilla itsehoitokeinoilla voidaan lievittää sairauden aiheuttamia oireita ja parantaa toimintakykyä. Itsehoitokeinot ovat nivelreumassa erityisen tärkeitä ja varsinkin liikunta on yksi tärkeimmistä

3 itsehoitokeinoista. Liikunta on merkittävä osa nivelreuman hoitoa, koska sillä pystytään vaikuttamaan niin fyysiseen kuin psyykkiseenkin toimintakykyyn. On tärkeää, että nivelreumaa sairastavien liikkumiseen kiinnitetään enemmän huomiota, sillä on todettu, että nivelreumaa sairastavat harrastavat liikuntaa muuta väestöä vähemmän.

4 2 TUTKIELMAN TOTEUTTAMINEN 2.1 Tutkimustehtävä Tutkielman tarkoituksena on selvittää, millaista liikuntaa aikuisten nivelreumaa sairastavien tulisi harrastaa, jotta sairauden oireita voitaisiin helpottaa, ja kuinka nämä eri liikuntamuodot vaikuttavat toimintakykyyn. Tutkielma toteutetaan kirjallisuuskatsauksena. 2.2 Kirjallisuuskatsaus Yksi keskeisimmistä tieteellisen tiedon tunnusmerkeistä on tiedon julkisuus: tieto on tieteellistä vain, jos se on julkista, kaikkien luettavissa, kaikkien arvioitavissa ja käytettävissä. Kirjallisuuskatsaukset ovat koottua tietoa joltakin rajatulta alueelta, yleensä katsaus tehdään vastauksena johonkin kysymykseen, tutkimusongelmaan. (Leino-Kilpi 2007, 2.) Terveys- ja lääketieteessä kirjallisuuskatsauksia on tehty paljon ja niiden aihealueet ovat moninaisia. (Johansson 2007, 3.) Kirjallisuuskatsauksia on erilaisia ja ne edellyttävät, että aiheesta on olemassa edes jonkin verran tutkittua tietoa (Leino-Kilpi 2007, 2). Kirjallisuudessa esiintyy useita käsitteitä aikaisemman tutkimustiedon koonnasta: kirjallisuuskatsaus, narratiivinen kirjallisuuskatsaus, perinteinen kirjallisuuskatsaus, systemoitu kirjallisuuskatsaus sekä meta-analyysi. (Johansson 2007, 3.) Kirjallisuuskatsauksen avulla on mahdollista hahmottaa olemassa olevien tutkimusten kokonaisuutta. Kokoamalla tiettyyn aiheeseen liittyviä tutkimuksia yhteen saadaan kuvaa muun muassa siitä, miten paljon tutkimustietoa on olemassa ja millaista tutkimus sisällöllisesti ja menetelmällisesti pääsääntöisesti on. On kuitenkin huomioitava, että kirjallisuuskatsauksen tarkoitus ja tutkimusongelma vaikuttaa olennaisesti siihen

5 sisällytettävään tutkimusaineistoon. Lisäksi tulee ottaa huomioon, että kirjallisuuskatsauksella voidaan tarkoittaa laajaa tutkimuskokonaisuutta tai toisaalta myös jo kahden tutkimuksen yhteiskäsittelyä voidaan kutsua kirjallisuuskatsaukseksi. (Johansson 2007, 3.) Kirjallisuuskatsausta varten hain tietoa PubMed, NELLI, JOSKU ja Cochrane -tietokannoista. Hakusanoina käytin termejä: rheumatoid arthritis, exercise, exertion, physical fitness, physical activity, self-care, physical therapy. 3 NIVELREUMA 3.1 Nivelreuma sairautena Nivelreuma on pitkäaikainen, tuntemattomasta syystä johtuva tulehduksellinen sairaus, jonka keskeinen piirre on nivelkudoksen tulehdus. Pitkään kestänyt nivelreuma johtaa yleensä ruston, luun ja nivelsiteiden syöpymiseen ja nivelten liikerajoituksiin. Lopulta nivel voi olla kokonaan jäykistynyt (Isomäki 2002, 152.) Uusia nivelreumatapauksia ilmaantuu Suomessa noin 2000 vuodessa. Sairauden esiintyvyys väestössä on 0,8 %, ja Suomessa on arvioitu olevan yli 30 000 nivelreumapotilasta. Keskimääräinen nivelreuman alkamisikä on siirtynyt vähitellen yhä vanhempiin ikäluokkiin ja on nyt noin 60 vuotta. (Hakala 2007, 323.) Usein nivelreuma alkaa salakavalasti. Ennen niveloireita voi esiintyä väsymystä, nivelten jäykkyyttä ja arkuutta aamuisin käsissä ja päkiöissä sekä ruokahaluttomuutta ja laihtumista. Niveloireet voivat alkaa mistä nivelestä tahansa, mutta yleisimmin oireet alkavat päkiöissä tuntuvana kävelyarkuutena ja sormien nivelten arkuutena, kipuna ja turvotuksena. Sairaudelle on ominaista symmetrinen moniniveltulehdus eli sama nivel tulehtuu kummassakin raajassa ja tulehdusoireita on kolmessa tai useammassa nivelessä. On melko tavallista, että niveloireiden aktiivisuus vaihtelee niin, että välillä on selvää nivelten turvotusta ja välillä taas oireettomia kausia. (Isomäki 2002, 153 154, Hakala 2007, 325.)

6 Nivelreuman riskitekijät tunnetaan huonosti. Vuosikymmenten ajan on nivelreuman laukaisijaksi arvuuteltu bakteeri- tai virusinfektiota. Kuitenkaan mitään yksittäistä tulehduksen aiheuttajaa ei ole pystytty osoittamaan, vaikka tiedetäänkin, että parvovirusinfektio voi laukaista nivelreuman kaltaisen niveltulehduksen. Hormonaalisilla tekijöillä voi olla merkitystä, sillä nivelreumaa on naisilla enemmän ja sairaus lievittyy raskauden aikana. Ympäristötekijöistä ja elintavoista ainoastaan tupakoinnin on todettu lisäävän sairastumisriskiä. Nivelreuma ei ole perinnöllinen sairaus, mutta geneettistä alttiutta nivelreumaan on jonkin verran havaittu olevan. Nivelreumaa sairastavan lähisukulaisella on 2-4-kertainen sairastumisriski. Identtisillä kaksosilla riski on vielä tätäkin suurempi. On myös tehty mielenkiintoinen havainto siinä, että nivelreuman ilmaantuvuus on selvästi vähäisempää Pohjanmaan rannikkoseudulla kuin Itä-Suomessa. On kuitenkin epäselvää, kuinka paljon tässä on määräävänä tekijänä perintötekijät ja missä määrin ympäristötekijät ja elintavat, kuten ravinto vaikuttavat. Samanlainen eroavaisuus länsi- ja itäsuomalaisten välillä on havaittu myös sydänsairauksien esiintyvyydessä. (Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä 2009; Hakala 2007, 323.) Nivelreumaa sairastavilla on suurentunut riski sairastua ja kuolla sydän- ja verisuonisairauksiin, esimerkiksi sepelvaltimotautiin, sillä nivelreuma on niiden itsenäinen vaaratekijä. Tämä johtuu tulehduksen haitallisesta vaikutuksesta verisuonen sisäpinnan toimintaan ja lipidiaineenvaihduntaan. Nivelreuma ja glukokortikoidihoito johtavat usein myös sekundaariseen osteoporoosiin ja lisääntyneeseen luunmurtumariskiin. (Suomalaisen lääkäriseuran 2009, 16.) Nivelreumaan sairastuneiden liikkuminen on usein rajoittunutta, kestävyyskunto heikentynyt ja lihasvoima vähenee melko nopeasti sairauden oireiden ilmaannuttua ja se voi olla vain lähes puolet samanikäisten ja samaa sukupuolta olevien lihasvoimasta. Ilmeisesti dynaaminen lihasvoima heikkenee enemmän kuin isometrinen lihasvoima. Lihasten suorituskyvyn heikkeneminen johtaa myös toimintakyvyn huonontumiseen ja muidenkin toimintakyvyn osatekijöiden kuten verenkiertoelimistön ja lihashallinnan heikkenemiseen. (Heiskanen & Mälkiä 2002, 29.) Kivuilla ja muilla oireilla on suuri vaikutus nivelreumaa sairastavan jokapäiväiseen elämään ja monista toiminnoista on vaikea selviytyä sairauden vuoksi (Lütze & Archenholtz 2006).

7 Nivelreumaa sairastavat kokevat usein vaikeuksia päivittäisissä toiminnoissa niin kotona kuin töissäkin. Myös sosiaalisten suhteiden ylläpidossa on usein hankaluuksia. (Mahat 1997, 1148.) Rajoittunut liikuntakyky aiheuttaa usein riippuvuussuhteen muihin, lisää avuttomuutta ja ongelmia hallinnassa ja itsenäisessä toimimisessa. Tämä vaikuttaa usein sairastuneen mielialaan ja itsetuntoon. Nivelreumaa sairastavat ovat kuvanneet kokevansa negatiivisia tuntemuksia, kuten vihaa, turhautumista, masennusta, ärtyneisyyttä, ahdistusta ja alakuloisuutta. (Mäkeläinen 2009, 22.) 3.2 Nivelreuman hoito ja kuntoutus 3.2.1 Kokonaisvaltainen hoito ja kuntoutus Nivelreuman hoito on kokonaisvaltaista, joka tarkoittaa sitä, että ei hoideta vain potilaan jotakin oiretta tai yksittäistä niveltä, vaan kaikkia hänen ongelmiaan samanaikaisesti. Kokonaisvaltainen hoito edellyttää moniammatillisen hoitoryhmän tiivistä yhteistyötä (Isomäki 2002, 165). Moniammatilliseen hoitoryhmään kuuluu lääkäri, reumahoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, kuntoutusohjaaja, sosiaalityöntekijä, psykologi, jalkaterapeutti ja mahdollisesti myös muitakin ammattilaisia. Ryhmän jäseniä kuullaan tarpeen mukaan, mutta alkavan sairauden potilasohjaukseen kuuluu yleensä ainakin lääkärin, sairaanhoitajan, fysioterapeutin ja toimintaterapeutin antama ohjaus. Sairastunut saa tietoa ja ohjausta sairauden kulusta, itsehoidosta, liikunnasta, nivelten oikeanlaisesta suojauksesta, lääkityksen vaikutuksista, kipulääkkeiden oikeasta käytöstä, hoidon haittojen välttämisestä ja ongelmista, jotka edellyttävät yhteydenottoa lääkäriin tai muihin asiantunteviin ammattihenkilöihin. Hoito- ja kuntoutustulokset ovat parhaimmat silloin, kun potilas on aktiivinen kuntoutuja ja hoitoryhmän jäsen. (Hakala 2007, 338.) Nivelreuman hoidossa ja kuntoutuksessa on tärkeää, että se aloitetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta nivelet eivät ehtisi tuhoutua. Tavoitteena on lievittää potilaan oireita, ylläpitää ja kohentaa työ- ja toimintakykyä, estää kudostuhoa ja komplikaatioita sekä korjata jo syntyneitä vaurioita. Näiden tavoitteiden täyttäminen vaatii pitkäjänteistä,

8 moniammatillista hoitoa, jonka painotus muuttuu tarpeen mukaan. Nivelreuman hoidon tavoitteeksi tulee asettaa potilaan oireettomuus. Jos hoito todetaan tehottomaksi, sitä tulee muuttaa ja tehostaa. Toisaalta myös potilaan opetus ja ohjaus on tärkeää, sillä nivelreuma on pitkäaikainen sairaus, joka vaikuttaa potilaan elämänlaatuun. Ajan mittaan potilas oppii itse paljon omasta sairaudestaan ja sen hoidoista. Tässä esimerkiksi fysioterapeutin ja toimintaterapeutin tulee auttaa häntä. (Isomäki 2002, 165; Kauppi 2007, 20 21.) Kuntoutustarpeen arviointia varten sairastuneen kokonaistilanne selvitetään mahdollisimman perusteellisesti moniammatillisessa hoitoryhmässä. Hyvän alkukartoituksen jälkeen kuntoutustarve on helpompi arvioida joko reumalääkärin vastaanoton tai reumahoitajalla käynnin yhteydessä. Haastattelun, kliinisen tutkimuksen ja laboratorio- sekä kuvantamistutkimusten ja fyysisen toimintakyvyn testauksen perusteella saadaan käsitys taudin vaiheesta ja asteesta. Myös psykososiaalinen tilanne ja ammatillinen kuntoutustarve arvioidaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Erityisesti reumapotilaiden kohdalla on muistettava, että leikkaustoimenpiteet ovat joskus parasta kuntoutusta ja siksi eri kuntouttavien toimenpiteiden järjestyksellä on suuri merkitys. Kuntoutustarpeen arvioinnin tukena voi käyttää myös subjektiivisen toimintakyvyn mittareita, kuten Health Assessment Questionairea (HAQ) tai Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) -kyselyä. (Mikkelsson, Kauppi & Honkanen 2008, 460 461.) 3.2.2 Nivelreuman hoito- ja kuntoutusmuodot Koska nivelreumaan ei ole parantavaa hoitoa, mahdollisimman varhaisen lääkehoidon edut ovat kiistattomia. Tulehduksellisten reumasairauksien lääkehoito jaetaan perinteisesti kipulääkkeisiin, joista keskeisimpiä ovat tulehduskipulääkkeet, joita käytetään nivelreumassa tulehdusta poistavan ja kipua lievittävän vaikutuksen vuoksi, ja toisaalta antireumaattiseen peruslääkehoitoon. Antireumaattisilla lääkkeillä tarkoitetaan lääkeaineita, joiden on voitu osoittaa vähentävän reumaattista tulehdusta. Viime vuosina lääkehoito on kehittynyt nopeasti ja peruslääkehoitoon on tullut useita uuteen teknologiaan perustuvia biologisia lääkkeitä. Niitä on kliinisessä työssä käytetty pääasiassa tavanomaiseen hoitoon reagoimattoman aktiivisen nivelreuman hoidossa. Nykyiset reumatautien peruslääkkeet tarvittaessa yhdistettynä

9 kortisoniin pystyvät useimmiten rauhoittamaan niveltulehduksen varsin hyvin ja jarruttamaan sairauden nivelrakenteita vaurioittavaa kulkua. Tavoitteeksi lääkehoidolle asetetaan nykyään tuoreessa sairaudessa oireettomuus ja kudosvaurioiden esto. Aina oireettomuuteen ei kuitenkaan päästä, varsinkin, jos sairaus on jo ehtinyt kroonistua ja johtaa pysyviin vaurioihin. (Mikkelsson ym. 2008, 460; Hakala 2007, 334). Reumakirurgia on kokonaisvaltaisen hoidon keskeinen osa. Ennaltaehkäisevä jänteiden ja nivelten puhdistuskirurgia on viime vuosina merkittävästi vähentynyt. Välineistön kehittyessä nivelten puhdistuskirurgiassa on siirrytty pääosin tähystystoimenpiteisiin. Rekonstruktiivisen kirurgian tarve (tekonivelleikkaukset, nivelten muovaukset ja luudutukset) on säilynyt lähes ennallaan. (Suomalaisen lääkäriseuran 2009, 17.) Nivelreuma aiheuttaa monenlaisia ongelmia päivittäisissä toiminnoissa, joten apuvälineiden avulla voidaan parantaa nivelreumaa sairastavan omatoimisuutta ja tukea kotona selviytymistä. Apuvälineillä tarkoitetaan hoito- ja harjoitusvälineitä, tukilaitteita ja - proteeseja, henkilökohtaisen hygienian ja pukeutumisen apuvälineitä, kotitalous- ja käsittelyapuvälineitä sekä asuntojen ja muiden tilojen varusteita ja lisälaitteita. Oikein käytettyinä apuvälineet myös suojaavat niveliä ja estävät virheasentojen kehittymistä. Päivittäisissä toiminnoissa käytettävien apuvälineiden tarkoituksena on tukea yksilön omatoimisuutta eikä suinkaan toimia hänen puolestaan. Esimerkiksi pitkävartinen kampa tai hammasharja auttaa henkilöä, jolla on huomattava kyynär- tai olkanivelen liikerajoitus. (Mikkelsson, Lehtinen & Isomeri 2002, 568 570.) Toimintaterapia on fysiatrisen hoidon osa-alue, jonka avulla hoidetaan sairastuneen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä. Toimintaterapialla pyritään ylläpitämään tai parantamaan sairauden heikentämää toimintakykyä harjoitteiden, apuvälineiden ja lastojen avulla. Toimintaterapeutti arvioi sairastuneen selviytymistä päivittäisistä toiminnoista, hänen mahdollisesti tarvitsemiaan apuvälineitä sekä asunnonmuutostöitä. Sairastuneelle neuvotaan niveliä suojaavat työskentelytavat, jotta hän ei tietämättään kuormittaisi tulehtuneita niveliä virheellisesti. (Isomeri & Lehtinen & Mikkelson 2008, 373). Fysioterapian tärkeimpinä tavoitteina ovat kivun lievitys, nivelten liikkuvuuden ja lihasten voiman ylläpito ja lisäys, virheasentojen estäminen ja korjaus sekä potilaan opetus ja

10 motivointi kestävyyttä ja lihaskuntoa kehittävien kotiohjelmien toteuttamiseen. Fysioterapian ja liikunnan avulla nivelreumaa sairastavan työ- ja toimintakyky pyritään saamaan mahdollisimman hyväksi. Fysioterapian menetelminä käytetään muun muassa fysikaalisia hoitoja, hierontaa, mobilisaatiota, erilaisia liikehoitotekniikoita sekä lihasharjoituksia. Lisäksi ergonomisiin asioihin liittyvä neuvonta ja ortopedisten apuvälineiden käytön ohjaus kuuluvat fysioterapiaan. (Suomalaisen lääkäriseuran 2009, 18; Mikkelsson ym. 2002, 564.) Fysioterapian tulee kuulua sairauden alusta alkaen hoito-ohjelmaan. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että sairastuneen tulisi käydä jatkuvasti fysioterapiassa, vaan tärkeintä on motivoida sairastunut kotiohjelman suorittamiseen yhtä hyvin kuin esimerkiksi lääkkeiden käyttöön. (Suomalaisen lääkäriseuran 2009, 18.) 4 SAIRAUDEN ITSENÄINEN HOITO 4.1 Itsehoito käsitteenä Itsehoito voidaan määritellä sellaisiksi toiminnoiksi, joiden avulla parannetaan terveyttä, ehkäistään sairauksia ja arvioidaan oireita. Tässä mielessä itsehoito on monimutkainen prosessi, joka ei rajoitu vain sairauksien ehkäisyyn tai terveyspalveluiden käyttöön. Tutkimusten mukaan pitkäaikaisten sairauksien itsehoito on merkityksellistä ja se tuottaa positiivisia vaikutuksia oireisiin, sairausjaksojen pituuteen ja psykososiaaliseen selviytymiseen. (Mcdonald-Miszczak & Wister 2005, 836 837.) Itsehoitokeinot sisältävät päivittäisiä toimintoja, joita sairastunut noudattaa pitääkseen sairauden hallinnassaan, vähentääkseen sen vaikutusta fyysiseen terveydentilaan ja toimintakykyyn sekä selviytyäkseen sairauden psykososiaalisista vaikutuksista. Vaikka näitä toimintoja suoritetaan usein yhteistyössä hoitohenkilökunnan kanssa, itsehoito viittaa kuitenkin enemmän siihen, että sairastunut pystyy itsenäisesti muokkaamaan omaa hoitoaan tarpeen mukaan, jolloin sairauden eri vaiheissa käytetään erilaisia itsehoitokeinoja, ja sairastunut pystyy tekemään aktiivisesti päätöksiä oman sairautensa suhteen. (Gallant, Spitze & Prohaska 2007, 376.)

11 Itsehoitoon voidaan katsoa kuuluvan kolmenlaisia toimintoja: 1) suoritetaan sellaisia toimintoja, jotka tähtäävät sairauden oireiden hallintaan (noudattaa lääkitystä, terveellistä ruokavaliota ja liikuntaohjeita), 2) tehdään tietoon perustuvia päätöksiä hoidon suhteen (säätää lääkitystä oireiden tai laboratoriotulosten mukaisesti yhteistyössä hoitohenkilökunnan kanssa, muokkaa liikuntaa oireiden mukaan) ja 3) sovelletaan tarvittavia tietoja, jotta ylläpidetään riittävää psykososiaalista toimintakykyä. Vaikka jotkut itsehoitoon liittyvät toiminnot ovat sairausspesifisiä, niillä on kuitenkin yhteisiä piirteitä, jotka ulottuvat eri sairausluokkiin. (Gallant ym. 2007, 376 377.) 4.2 Nivelreumaa sairastavien itsehoitokeinot Sairauden itsehoitokeinojen muoto ja toteuttamistapa vaihtelevat sairauden vaiheiden mukaan. Sairauden aktiivisissa vaiheissa käytetään erilaisia hoito- ja kuntoutuskeinoja kuin rauhallisissa vaiheissa. Eri keinojen käyttöön vaikuttavat sosiodemografiset ja kulttuuriset tekijät. Esimerkiksi iän, sukupuolen ja etnisen taustan on todettu vaikuttavan käytettyjen menetelmien muotoon ja toteuttamistapaan nivelrikkoa sairastavilla. Yleisesti pitkäaikaisissa sairauksissa naisten on todettu käyttävän enemmän ja/tai erilaisia itsehoitokeinoja kuin miesten. Nivelreumaa sairastavilla koulutustausta näyttää vaikuttavan siihen, kuinka yksilö hoitaa ja kuntouttaa itseään. Paremmin koulutettujen on todettu käyttävän enemmän itsehoitokeinoja ja he hoitavat itseään paremmin, sillä he ovat motivoituneempia etsimään uutta tietoa ja hoitomenetelmiä, ja heillä on suuremmat odotukset hoitojen onnistumisesta. (Katz 1998, 1058, 1063.) Samat tekijät ovat yhteydessä myös lisääntyneeseen fyysiseen aktiivisuuteen. (Hurkmans, Maes, de Gucht, Knittle, Peeters, Ronday & Vliet Vlieland 2010, 375). Katzin (1998, 1058) mukaan toimiva ja hyvä itsensä hoitaminen vaatii pitkäaikaisissa sairauksissa sen, että yksilö on tietoinen omasta tilastaan, toisin sanoen yksilön tulee hankkia tietoa ja käyttää sitä hyväksi hoitaessaan itseään. Yksilön tulee myös olla motivoitunut ja kokea, että omatoiminen hoito hyödyttää häntä jollain tavalla. Vilkkumaa (1997, 48) toteaa, että ihmisen muutoksessa, esimerkiksi itsehoidon aloittamisessa, on aina mukana ympäristö ja ihmisen motivaatio tai oma muutosvalmius.

12 Perinteisiä itsehoitokeinoja nivelreumaa sairastavilla ovat liikunta, terveellinen ruokavalio, esimerkiksi kasvisruoka tai välimeren ruokavalio, hieronta ja rentoutuminen sekä kylmä- ja lämpöhoidot. Katzin (1998, 1064) mukaan ei kuitenkaan ole selvää, tuottavatko jotkut tietyt menetelmät tai niiden yhdistelmät parempia tuloksia. (Katz 1998, 1064.) Koska nivelreuma on etenevä sairaus, ja aktiiviset ja rauhalliset vaiheet vaihtelevat, sitä voidaan hallita vain osittain. Kun sairastunut mukauttaa itsehoitokeinonsa sairauden vaiheiden mukaan, hän pystyy osittain lievittämään kipua ja parantamaan fyysistä toimintakykyä. (Fournier, de Ridder & Bensing 2002, 411.) 5 NIVELREUMAA SAIRASTAVIEN LIIKUNNAN HARRASTAMINEN 5.1 Nivelreumaa sairastavien fyysinen aktiivisuus Fyysinen aktiivisuus tarkoittaa lihasten tahdonalaista, energiankulutusta lisäävää, yleensä liikkeeseen johtavaa toimintaa. Fyysinen inaktiivisuus puolestaan tarkoittaa lihasten vähäistä käyttöä tai täydellistä käyttämättömyyttä, mikä aiheuttaa elinjärjestelmien rakenteiden heikkenemistä ja toimintojen huononemista sekä lisää monien sairauksien riskiä. (Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä 2010, 3.) Nivelreumaa sairastavien on todettu olevan fyysisesti inaktiivisempia kuin väestö yleisesti. (Hurkmans ym. 2010, 371.) Sokka ym. (2008, 42 45) ovat tutkineet kyselylomakkeen keinoin aikuisten nivelreumaa sairastavien liikunnan harrastamista 21 eri maassa. Tutkittavien keskiikä oli 57 vuotta ja nivelreumaa oli sairastettu keskimäärin 11 vuotta. Tutkimuksessa säännölliseksi liikunnaksi määriteltiin liikunta, jota harrastetaan yli kolme kertaa viikossa tai 1-2 kertaa viikossa. Fyysiseksi inaktiivisuudeksi tai ei-säännölliseksi liikunnaksi määriteltiin liikunta 1-2 kertaa kuukaudessa tai ei lainkaan liikuntaa. Tutkimuksessa ensisijainen huomion oli se, että vain pieni osa nivelreumaa sairastavista harrastaa liikuntaa säännöllisesti (yli kolme kertaa viikossa tai 1-2 kertaa viikossa). Seitsemässä maassa yli 80 % nivelreumaa

13 sairastavista ei harrastanut liikuntaa säännöllisesti ja 12 muussa maassa tulos oli 60 80 %. Ainoastaan noin 14 % kaikista tutkimukseen osallistuneista harrasti liikuntaa yli kolme kertaa viikossa. Nivelreumaa sairastavien sitoutumattomuus annettuihin ohjeisiin heikentää usein kotona suoritettavien liikuntaohjelmien tuloksia. 30 % nivelreumaa sairastavista ei noudata säännöllisesti kotona liikuntaohjelmia sairauden oireiden lievittämiseksi. (Swärdh, Biquet & Opava 2008, 1050) Fyysisen inaktiivisuuden taustalla voi olla monenlaisia tekijöitä. On oletettu, että nivelreumaa sairastavien fyysinen aktiivisuus on vähentynyt nivelkipujen, väsymyksen, heikentyneen lihasmassan, -voiman ja -kestävyyden vuoksi. Myös kuljetuksen puute ja huono taloudellinen tilanne voivat vähentää liikunnan harrastamista. (Cooney ym. 2011, 7.) Hurkmans ym. (2010, 371) toteavat, että yksi suurimpia syitä nivelreumaa sairastavien liikkumattomuuteen on motivaation puute. Sairastuneen motivaatio on läheisesti yhteydessä asetettuihin tavoitteisiin. Vähäinen liikkuminen aiheuttaa fyysisen toimintakyvyn heikentymistä. Tuloksena on kehä, jossa nivelkudoksen tulehdukset aiheuttavat kipua, lihasmassan vähentymistä ja niveltuhoa, ja vaikuttavat näin fyysisen aktiivisuuden ja fyysisen toimintakyvyn heikentymiseen. Vähentynyt fyysinen kunto johtaa yhä huonompaan toimintakykyyn, mikä puolestaan voi vähentää liikkumista ja kuntoa entisestään. Vähentyneellä liikunnalla on epäsuotuisia vaikutuksia kehon koostumukseen. Kehon rasvakudoksen määrä suurenee ja ajan kuluessa se voi aiheuttaa myös suurentuneen riskin esimerkiksi insuliiniresistenssiin, kohonneeseen verenpaineeseen ja sepelvaltimotaudille. Toisaalta myös selviytyminen päivittäisistä toiminnoista heikentyy, itsenäinen toimiminen vähenee ja negatiiviset psykososiaaliset vaikutukset, kuten masentuneisuus, lisääntyvät. (Plasqui 2008, 272.) 5.2 Liikunnan harrastaminen Aiemmin ajateltiin, että liikunnan harrastaminen lisää nivelreuman aktiivisuutta ja vahingoittaa niveliä. Tällöin liikunnan tarkoituksena oli kivun lievittäminen ja nivelten liikkuvuuden ja joustavuuden parantaminen. Vuosikymmenten kuluessa liikunnan tärkeys ja sen vaikutus sairauden oireiden hallintaan on kuitenkin todettu. Viime aikoina liikuntaa on

14 yhä enemmän suunnattu lihasvoiman ja aerobisen kapasiteetin lisäämiseen. Päällimmäisenä tavoitteena on siis toimintakyvyn ja elämänlaadun parantaminen. (Plasqui 2008, 272.) On tehty tutkimuksia siitä, miten nivelreumaa sairastavien fyysistä aktiivisuutta voitaisiin lisätä. Hurkmans ym. (2010, 371 374) tutkivat liikunnan ja itsesäätelyn yhteyttä sekä sitä, onko tiedollisen tuen saaminen reumalääkäriltä yhteydessä lisääntyneeseen fyysiseen aktiivisuuteen. Tulosten perusteella lisääntynyt itsesäätely ja itsenäinen toimiminen ennustivat parempaa liikunnan harrastamista. Toisaalta reumalääkäreiltä saatu tiedollinen tuki ja informaatio liikunnan hyödyistä ei kuitenkaan välttämättä ennusta fyysisen aktiivisuuden lisäämistä. Hurkmans ym. toteavat, että niillä nivelreumaa sairastavilla, joilla on jo entuudestaan vahva itsesäätely, liikkuvat muita enemmän ja näin ollen lisääntynyt tuen saaminen ei välttämättä johda aiempaa parempaan liikunnan harrastamiseen. Hurkmans ym. myös toteavat, että motivoituminen liikunnan harrastamiseen on parempaa, jos sairastunut on saanut itse asettaa tavoitteet. (Hurkmans ym. 2010, 371.) Tämä tulisi ottaa huomioon myös suunniteltaessa liikuntaohjelmaa nivelreumaa sairastaville. Sairastuneen omat tavoitteet tulee huomioida ja suunnitella liikuntaohjelma sen perusteella. Reumalääkäreiden ja fysioterapeuttien tulisi huomioida se, millainen motivaatio sairastuneella on liikunnan harrastamiseen. Lisäämällä sairastuneen sisäistä motivaatiota, voi lisätä myös sairastuneen fyysistä aktiivisuutta. (Hurkmans ym. 2010, 376.) Knittlen ym. (2010, 1461, 1468) mukaan myös psykologisilla interventioilla näyttäisi olevan positiivisia vaikutuksia fyysiseen aktiivisuuteen nivelreumaa sairastavilla. Interventiot, jotka auttavat paremmin suunnittelemaan fyysistä aktiivisuutta ja lisäävät motivaatiota ja ongelmanratkaisutaitoja, saattavat myös lisätä liikunnan harrastamista. Varsinkin sairauden alkuvaiheessa fysioterapeutin olisi hyvä laatia liikuntaohjelma ja myös valvoa sitä, jotta ohjelmaa voitaisiin räätälöidä sairastuneen omien pyrkimysten ja sairauden vaiheen ja oireiden mukaan. Tärkeää olisi löytää oikeat liikkeet ja kuormituksen sietotaso. (Cooney ym. 2011, 9.) Vähitellen, kun sairaus ja hoito tulevat tutummaksi, liikunnan harrastaminen tulisi liittää osaksi jokapäiväistä elämää niin, että sairastunut pystyisi itsenäisesti hoitamaan itseään liikunnan avulla (Pedersen & Saltin 2006, 28). Kotona suoritettavaa liikuntaa tulisi tarkistaa säännöllisesti, jotta se vastaisi mahdollisimman hyvin

15 sairastuneen tarpeita toimintakyvyn ylläpitämiseksi. Varsinkin kestävyyttä ja lihasvoimaa parantavan harjoittelun jatkamiseksi tarvitaan usein kannustusta ja tukea fysioterapeutilta. (Mikkelsson ym. 2002, 566.) Liikunta pitäisi sopeuttaa sairauden aktiivisuuden ja oireiden mukaan ja sen tulisi sisältää kestävyysharjoittelua, kaikkien lihasryhmien lihasvoimaharjoittelua ja nivelten liikkuvuusharjoituksia. (Pedersen & Saltin 2006, 28.) Nivelreumaa sairastaville hyviä liikuntalajeja ovat muun muassa kävely, pyöräily, uinti, vesijumppa, tennis, tanssi, voimaharjoittelu, sauvakävely ja kotivoimistelu (Swärdh ym. 2008, 1053). Liikuntaa voi harrastaa niin yksin kuin ryhmissäkin. Suurin osa nivelreumaa sairastavista voi käyttää kansalaisille tarkoitettujen seurojen, kansanterveysjärjestöjen, kansalaisopistojen ja kaupunkien järjestämiä yleisiä ryhmämuotoisia terveys- tai kuntoliikuntapalveluja. Kun sairauden muutokset alkavat rajoittaa pitkäaikaisesti fyysistä toimintakykyä, saattaa suuriin ja kaikille avoimiin liikuntaryhmiin osallistuminen täysipainoisesti rajoittua. Tällöin toimiva ratkaisu on erityisesti reumaa sairastaville suunnatut liikuntaryhmät, joissa ohjaaja pystyy ottamaan huomioon osallistujat yksilöllisemmin. Tällaisia pienryhmiä järjestävät erilaiset kansanterveysjärjestöt, kuntien liikuntatoimet, terveyskeskusten fysioterapiayksiköt ja yksityiset fysioterapia- ja kuntosaliyritykset. (Häkkinen & Arkela-Kautiainen 2007.) Erilaisten fyysistä toimintakykyä ylläpitävien palveluiden tulisi limittyä yhteen sujuvasti niin, että palvelut muodostaisivat ketjun, jonka sisältö muuttuu toimintakyvyn muuttuessa. Jos toimintakyky heikkenee, voidaan käyttää yksilöllisempään suuntaan muuttuvia palveluja ja taas toimintakyvyn parantuessa itsenäisen liikunnan osuus kasvaa kaikille avoimien ja koko väestölle tarkoitettujen palveluiden suuntaan. (Häkkinen & Arkela-Kautiainen 2007.) 5.3 Liikunnan turvallisuus Monet nivelreumaa sairastavat saattavat pelätä, että liikunta lisää sairauden oireita tai pahentaa tulehdusta. Nivelreuma ei kuitenkaan estä liikunnan harrastamista, lukuun ottamatta sairauden aktiivista vaihetta, vaan on todettu, että erilaiset liikuntaharjoitteet vaikuttavat

16 edullisesti nivelreumaan. (Häkkinen & Arkela-Kautiainen 2007, 171.) Muun muassa Plasqui (2008, 273) toteaa, että ei ole todisteita siitä, että liikunnalla olisi haitallisia vaikutuksia sairauden aktiivisuuteen. Hänen mukaansa tutkimukset osoittivat, että liikunta ei aiheuta sairauden radiologisesti todettua etenemistä. Kuitenkin on syytä huomioida nivelvaurioiden aste liikuntaa suunniteltaessa, sillä ei tiedetä tarkasti sitä, kuinka liikunta vaikuttaa niillä, joilla on vaikeita nivelvaurioita ja erityisen huono toimintakyky. Todennäköisesti tällaisetkin potilaat kuitenkin hyötyvät kevyestä liikunnasta, jossa nivelet hieman kuormittuvat. Kuten muutkin, myös nivelreumaa sairastavat hyötyvät liikunnan lisäämisestä ja ylläpitämisestä läpi elämän, sillä se parantaa hengitys- ja verenkiertoelimistön kuntoa, lihasten ja luiden toimintaa, pienentää kehon rasvakudoksen määrää, lisää lihasvoimaa, tasapainoa ja fyysistä toimintakykyä. (Plasqui 2008, 273; Cooney ym. 2011, 2.) Liikunta tulee suunnitella aina yksilöllisesti ja liikuntamuodot valita sen mukaan, mitä pystyy tekemään. Etenkin alaraajojen nivelissä olevat pysyvät muutokset on otettava huomioon liikunnan keston ja liikuntamuotojen suunnittelussa. (Häkkinen & Arkela-Kautiainen 2007). Kaularangan vaikea nivelreuma voi esimerkiksi tehdä rintauinnin vaikeaksi, mutta ei välttämättä kuitenkaan estä osallistumasta muuhun vesiliikuntaan. Sairastuneilla, joilla on vaurioita lonkka-, polvi- tai nilkkanivelissä, liikunnan tulisi olla sellaista, että edellä mainitut nivelet eivät kuormitu. (Pedersen & Saltin 2006, 27 28.) Liikuntamuotoja, joihin sisältyy voimakkaita tärähdyksiä ja vääntöjä, on hyvä välttää. Nivelreumaan saattaa liittyä niveloireiden ohella myös sydän- ja verisuonisairauksia, kuten sepelvaltimotautia, ja toisaalta nivelreuman hoitoon kuuluu myös kirurgiset toimenpiteet, jotka tulee ottaa huomioon liikuntaa suunniteltaessa. Niillä, joille on tehty kirurgisia toimenpiteitä, on tärkeää, että lihasvoimaharjoittelu on aluksi valvottua ja kevyttä. (Pedersen & Saltin 2006, 28.) Sairauden vaihe on hyvä ottaa huomioon liikuntaa suunniteltaessa. Nivelten ollessa tulehtuneita lihasvoimaa harjoitetaan kevyemmillä lihaskuntoharjoitteilla. (Häkkinen & Arkela-Kautiainen 2007).

17 6 LIIKUNNAN VAIKUTUS NIVELREUMAA SAIRASTAVAN TOIMINTAKYKYYN 6.1 Kestävyysliikunta Nivelreumaa sairastavien kestävyyskunto on usein heikompi kuin terveillä samanikäisillä henkilöillä. Tämän vuoksi sairastuneita tulisi rohkaista harrastamaan sellaista liikuntaa, joka parantaa kestävyyskuntoa. Suuria lihasryhmiä pitkään kuormittava kestävyysliikunta tuottaa monia terveydelle edullisia vaikutuksia. Se parantaa maksimaalista hapenottokykyä, laskee verenpainetta, pienentää riskiä sairastua muun muassa sepelvaltimotautiin sekä parantaa rasva- ja sokeriaineenvaihduntaa. Kestävyyskuntoa kohottavia lajeja ovat esimerkiksi kävely, sauvakävely, uinti ja vesiliikunta, pyöräily ja aerobic. Nivelreumaa sairastavien liikuntasuositukset ovat samankaltaisia kuin muun väestönkin. On kuitenkin hyvä ottaa huomioon sairauden vaihe ja nivelvauriot. Kestävyysliikuntaa suositellaan harrastettavaksi 3-5 kertaa viikossa vähintään 30 minuuttia kerrallaan tai jaettuna useampaan, vähintään kymmenen minuutin jaksoon. Teholtaan kestävyysliikunnan tulisi olla kohtuullisesti kuormittavaa. Aluksi on hyvä lisätä liikunnan kestoa ja vähitellen myös tehoa. (Cooney ym. 2011, 8.) Kävely on hyvä liikuntamuoto, sillä se on edullista ja turvallista eikä vaadi erityistaitoja ja sitä voi suorittaa sekä sisällä että ulkona. Säännöllinen reipas kävely jopa lyhyissä jaksoissa (10 min), parantaa kestävyyskuntoa ja vähentää riskiä sairastua esimerkiksi sepelvaltimotautiin. (Cooney ym. 2011, 8.) Maastossa tai vaihtelevilla alustoilla kävely sekä kevyiden lisäpainojen käyttö, esimerkiksi nilkoissa, lisäävät liikunnan edullisia vaikutuksia. Luonnollisena liikuntana kävelyn voi liittää arkipäivän askareisiin: hyötyliikunnaksi työmatkoilla, asiointimatkoilla ja elämisessä yleensä. (Pedersen & Saltin 2006, 27.) Nivelreumaan liittyvät alaraajojen nivelvauriot ja tulehdukset voivat estää harrastamasta esimerkiksi kävelyä, koska se voi aiheuttaa kipua. Erityisten nivelreumaa sairastaville tarkoitettujen tukipohjallisten avulla voidaan lievittää jalkaterän kipuja ja estää mahdollisten

18 virheasentojen kehittymistä (Suomalaisen lääkäriseuran 2009, 19). Liikunnan tulisi myös olla sellaista, että se ei aiheuta kuormitusta nivelille. Esimerkiksi pyöräily tai uinti ovat tässä mielessä parempia kuin kävely, sillä ne eivät kuormita alaraajojen niveliä tarpeettomasti. (Pedersen & Saltin 2006, 27.) Nivelreumaa sairastavat harrastavatkin usein uintia tai muuta vesiliikuntaa, ja lämminvesivoimistelu onkin suosituin reumayhdistysten järjestämä liikuntalaji. Vedessä voidaan tehdä samankaltaisia liikkeitä hermolihasjärjestelmän kehittämiseksi kuin maallakin ja ehkä jopa tehokkaammin. (Heiskanen & Mälkiä 2002, 30.) Lämmin vesi (28 32 C) vilkastuttaa verenkiertoa ja aineenvaihduntaa sekä laukaisee lihas- ja niveljäykistymiä. Veden noste ja lämpötila helpottavat harjoittelua vedessä ja veden vastustava voima parantaa myös lihasvoimaa. (Suomalaisen lääkäriseuran 2009, 19.) Vesiliikunnan on osoitettu vähentävän merkittävästi nivelten jäykkyyden tunnetta, arkuutta ja kuormitusta, parantavan polven liikelaajuutta ja parantavan henkistä ja psyykkistä hyvinvointia. (Bilberg, Ahlmén & Mannerkorpi 2005, 502; Cooney ym. 2010, 8.) Uinnin ohella myös pyöräily on erinomaista liikuntaa niille, jotka eivät pysty esimerkiksi harrastamaan kävelyä kipujen vuoksi. Pyöräily kuormittaa alaraajojen suuria lihasryhmiä, mutta alaraajojen nivelille kuormitusta tulee vain vähän, koska niillä ei kannateta koko kehon painoa. Pyöräily parantaa aerobista kapasiteettia, lihasvoimaa ja nivelten liikkuvuutta. Tanssi on myös yksi aerobisen liikunnan muoto, jonka on todettu parantavan aerobista kapasiteettia ja vaikuttavan positiivisesti masennukseen, ärtymykseen ja väsymykseen nivelreumaa sairastavilla. (Cooney ym. 2011, 8.) 6.2 Lihasvoimaharjoittelu Nivelreumassa lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet. Nämä puolestaan aiheuttavat merkittäviä toiminnallisia rajoituksia nivelreumaa sairastavan elämään. Tämän vuoksi on tärkeää suorittaa lihasvoimaharjoittelua lihasvoiman ja -kestävyyden parantamiseksi ja ylläpitämiseksi. Lihasvoimaharjoittelua voi suorittaa esimerkiksi kotona, jolloin painona voi käyttää esimerkiksi omaa kehon painoa.

19 Lihasvoimaharjoittelulla voidaan kasvattaa lihasmassaa, vähentää rasvakudoksen määrää ja samalla myös parantaa fyysistä toimintakykyä. (Cooney ym. 2011, 3, 8.) Päivittäinen kotivoimistelu on nivelreumapotilaan parasta ylläpitävää hoitoa. Erityisesti tulee kiinnittää huomiota niihin lihaksiin, joissa esiintyy lihasheikkoutta. Tällaisia ovat käsien ja jalkaterien pikkulihakset unohtamatta raajojen liikuttamisesta huolehtivia lihaksia. (Mikkelsson 2007, 115.) Käden puristusvoiman on todettu usein olevan heikentynyt nivelreumaa sairastavilla. O Brien, Jones, Mullis, Mulherin & Dziedzic (2006, 581 582) tutkivat kolmen eri fysioterapeuttisen toimintamallin vaikutusta käden toimintaan nivelreumaa sairastavilla. Lähtötilanteessa kaikki tutkittavat saivat tietoa kirjallisessa muodossa nivelten oikeanlaisesta suojauksesta. Tutkittavat jaettiin kolmeen ryhmään, joista ensimmäisen ryhmän osallistujat saivat kotiharjoitteluohjelman käsien toiminnan vahvistamiseksi, toisen ryhmän osallistujat puolestaan saivat kirjallista tietoa nivelten suojauksesta ja käsien venyttelyohjeita, kolmas ryhmä sai ainoastaan kirjalliset ohjeet nivelten suojauksesta. Tulosten mukaan yksinkertainen puolen vuoden kotona suoritettava käsien lihasvoimaharjoittelu lisää käden toimintaa enemmän kuin käsien venyttelyt tai pelkät kirjalliset ohjeet. Kun tavoitteena on parantaa lihasvoimaa, lihasvoimaharjoittelua suositellaan toteutettavaksi 2-3 kertaa viikossa, ylläpidettäessä saavutettua tasoa 1-2 kertaa viikossa riittää. Kaikkia lihasryhmiä on tarpeen harjoittaa tasapuolisesti, elleivät nivelten muutokset sitä estä, ja kuormituksen tulisi olla 60 80 % yhden toiston maksimista. Jokaista liikettä tehdään 8-12 kertaa ja toistetaan kahtena tai kolmena sarjana. Kun nivelet ovat tulehtuneita, lihasvoimaa ylläpidetään kevyehköillä lihaskuntoharjoitteilla. (Cooney ym. 2011, 8; Häkkinen & Arkela- Kautiainen 2007.) Tällöin on perinteisesti lihasvoimaa pyritty ylläpitämään isometristen lihasvoimaharjoitusten avulla. Isometrisissä lihasvoimaharjoitteissa nivelessä ei tapahdu liikettä. Isometriset harjoitukset parantavat raajan laskimoverenkiertoa ja saattaa myös ylläpitää hermolihasjärjestelmän toimintaa. (Mikkelsson ym. 2002, 565.) Tulehduksen rauhoittuessa harjoitellaan kestovoimatyyppisesti kuormituksen ollessa 40 50 % yhden toiston maksimista. Kutakin liikettä tehdään tällöin 10 20 kertaa ja toistetaan kahtena tai kolmena sarjana. Kun käytetään kohtuullista kuormaa, niveltä ympäröivillä tukikudoksilla on aikaa mukautua kuormitukseen. Jos lihasmassaa haluaa kasvattaa, voidaan asteittain

20 niveltilanteen salliessa siirtyä maksimivoimatyyppiseen harjoitteluun. Nopeiden lihassolujen on todettu olevan alttiimpia käyttämättömyydelle kuin hitaiden lihassolujen nivelreumaa sairastavilla. Tämän vuoksi myös nopeusvoimaa on syytä harjoittaa, sillä se kehittää lihaksen elastisuutta sekä reaktio- ja koordinaatiokykyä. (Häkkinen 1999, 40; Häkkinen & Arkela- Kautiainen 2007.) Lemmey ym. (2009, 1726, 1733) tutkivat kovatehoisen progressiivisen lihasvoimaharjoittelun vaikutusta nivelreumaa sairastavien lihasmassaan. Tutkimuksen mukaan 24 viikon kestoinen kovatehoinen progressiivinen lihasvoimaharjoittelu lisää merkittävästi lihasmassaa, vähentää rasvakudoksen määrää ja parantaa myös lihasvoimaa ja fyysistä toimintakykyä nivelreumaa sairastavilla. Harjoittelun on todettu olevan turvallista, ja sitä voi sisällyttää nivelreuman hoitoon. Häkkisen ym. (2001, 519 520) puolestaan tutkivat kahden vuoden dynaamisen voimaharjoittelun vaikutusta lihasvoimaan, luun mineraalipitoisuuteen, nivelvaurioihin ja sairauden aktiivisuuteen nivelreumaan vasta sairastuneilla. Tutkimuksen mukaan kahden vuoden dynaaminen voimaharjoittelu voi merkittävästi (19 59%) parantaa lihasvoimaa vasta nivelreumaan sairastuneilla ilman, että se pahentaisi sairauden aktiivisuutta. Näiden tulosten perusteella voi todeta, että pitkäaikainen dynaaminen lihasvoimaharjoittelu voi merkittävästi parantaa fyysistä toimintakykyä nivelreumaa sairastavilla. (Cooney 2011, 8.) 6.3 Liikkuvuusharjoittelu Fysiatrisen kuntoutuksen yksi tärkeä tavoite on nivelten liikkuvuuden ylläpitäminen ja lisääminen. Nivelten liikkuvuudesta huolehditaan sairauden vaiheen mukaan passiivisilla, aktiivisesti avustetuilla tai potilaan omaehtoisesti tekemillä liikkeillä, joilla pyritään estämään niveliä jäykistävän sidekudoksen muodostumista. (Suomalaisen lääkäriseuran 2009, 18.) Liikkuvuusharjoitukset olisi hyvä aloittaa heti aamulla, sillä esimerkiksi vuoteessa voi tehdä ylä- ja alaraajojen liikkuvuutta ylläpitäviä harjoituksia ja samalla lievittää nivelten aamujäykkyyttä. Liikkuvuusharjoituksia voi myös tehdä pitkin päivää muun toiminnan yhteydessä. (Mikkelsson ym. 2002, 564.)

21 Käsien toimintakykyyn tulee kiinnittää huomiota, sillä useilla nivelreumaa sairastavilla on vaurioita ranteiden ja/tai sormien nivelissä. Nivelten turvotus ja lihasten surkastuminen voi lopulta johtaa epämuodostumiin ja häiriöihin käden toiminnassa. Monissa tutkimuksissa on todettu, että nivelreumaa sairastavilla käsien puristusvoima ja nivelten liikelaajuus on heikentynyt, ja usein nämä muutokset etenevät ajan kuluessa. Koska nämä vaikuttavat merkittävästi käden toimintakykyyn, on tärkeää yrittää parantaa käsien lihasvoimaa ja liikkuvuutta, ja estää epämuodostumia tarkoituksenmukaisilla liikeharjoituksilla. (Wessel 2004, 174.) Usein nivelvauriot aiheuttavat myös jalkaterien virheasentoja, joten on tärkeää kiinnittää huomiota jalkojen hoitoon ja kuntoutukseen. Päivittäinen jalkavoimistelu ylläpitää ja mahdollisesti myös parantaa alaraajojen nivelten liikkuvuutta. Tällä tavoin voi myös korjata alaraajojen linjausta ja harjoittaa erityisesti jalan lihasten tasapainoa vahvistamalla heikkoja ja venyttämällä kireitä lihaksia. Oikeanlaiset linjaukset alaraajoissa sekä liikkuvat nivelet ja tasapainoisesti tukevat lihakset hidastavat alaraajojen nivel- ja pehmytkudosmuutosten etenemistä, helpottavat liikkumista ja parantavat elämänlaatua. Hyvä varpaiden liikkuvuus koukistus- ja ojennussuuntaan voi esimerkiksi siirtää leikkaushoitoa tulevaisuuteen. Hyviä alaraajojen harjoitteita ovat esimerkiksi tuolilta ylösnousu ja varpaiden tyvinivelten ojennus. (Liukkonen & Saarikoski 2007.) Perinteisen kiinalaisen kamppailulajin Tai chin on todettu vähentävän väsymystä ja toiminnanrajoitteita sekä olevan turvallista nivelreumaa sairastavilla. Tai chissa pyritään käyttämään kehoa kokonaisvaltaisesti ja rentouttamaan liikkeen avulla keho ja mieli. Liikkeet ovat hitaita ja kevyitä ja sopivat näin ollen hyvin nivelreumaa sairastaville. (Uhlig, Fongen, Steen, Christie & Ødegård 2010, 1-2.) Tai chi on painoa kannattelevaa liikuntaa, joten se voi edistää luun muodostusta ja vahvistaa sidekudosta. On myös tutkimustietoa siitä, että Tai chi parantaa nilkan, polven ja lonkan liikelaajuutta nivelreumaa sairastavilla. On kuitenkin epäselvää, kuinka paljon, kuinka kauan ja millaisella teholla tai chita tulisi harrastaa, jotta siitä olisi hyötyä. (Han, Judd, Welch, Wu, Tugwell & Wells 2010, 2, 7.) Myös joogalla on todettu olevan positiivisia vaikutuksia nivelreumaan. Erään tutkimuksen mukaan lyhyt intensiivinen joogaohjelma paransi toimintakykyä ja muutti reumatekijätasoa

22 parempaan suuntaan. Miehillä myös käden puristusvoima parani joogan ansiosta. (Telles, Naveen, Gaur & Balkrishna 2011, 1.) Venyttelyn avulla voidaan ylläpitää liikkuvuutta ja lisätä verenkiertoa, aineenvaihduntaa ja elastisuutta lihaksissa, jänteissä, nivelsiteissä ja nivelkapseleissa. Kireät lihakset ja jänteet johtavat nivelten liikelaajuuksien pienenemiseen sekä niveltä ympäröivien pehmeiden sidekudosten kuormittumiseen. Alkulämmittelyn yhteydessä tehtävien lyhyiden venytysten tarkoituksena on valmistaa tuki- ja liikuntaelimistöä tulevaan kuormitukseen. Liikuntaharjoittelun jälkeen käytetään pidempikestoisia, noin 30 sekunnin pituisia, liikkuvuutta lisääviä ja palautumista edistäviä venytyksiä. (Häkkinen & Arkela-Kautiainen 2007.) 6.4 Tasapainoharjoittelu Useiden tutkimusten mukaan nivelreumaa sairastavilla tasapaino on usein heikentynyt. Heikentyneen tasapainon taustalla voi olla muun muassa heikentynyt lihasvoima, supistuneet liikelaajuudet ja rajoittunut liikkuminen. Nämä voivat osaltaan häiritä asentotunnon ja aistitiedon välittymistä, jolloin tasapainon ylläpitäminen voi olla vaikeaa. (Silva, Mizusaki Imoto, Almeida, Atallah, Peccin, Fernandes & Trevisani 2010, 9.) Huono tasapaino voi myös aiheuttaa sen, että sairastanut alkaa vältellä päivittäisiä toimintoja, koska pelkää kaatuvansa. Tämä puolestaan voi johtaa lisääntyneisiin oireisiin, kuten yleiseen heikkouteen, nivelten jäykkyyteen, väsymykseen ja kipuihin. Lihasvoimaa lisäävän harjoittelun ja varsinkin tasapainoharjoittelun on todettu olevan hyödyllistä nivelreumaa sairastavilla. (Williams, Brand, Hill, Hunt & Moran 2010, 112.) Williams ym. (2010, 106) tutkivat tasapainoharjoittelun vaikutusta iäkkäämmillä nivelreumaa sairastavilla naisilla. Tutkimuksen mukaan neljän kuukauden mittainen yksilöllisesti suunniteltu tasapainoharjoitteluohjelma on toteuttamiskelpoinen ja hyödyllinen iäkkäämmille nivelreumaa ja nivelrikkoa sairastavilla naisilla. Se voi parantaa tasapainoa kävellessä ja myös muissa päivittäisissä toiminnoissa.

23 Motorisen taidon ja reaktiokyvyn ylläpidon vuoksi olisi hyvä liikkua monipuolisesti siten, että liikuntaan sisältyisi taidollisesti vaativia, nopeita ja tarkkoja liikkeitä. Tällaisia lajeja ovat muun muassa pyöräily, erilaiset pallopelit, aerobic, tanssi ja vaihtelevassa maastossa liikkuminen. Arkielämässä hyvä reaktionopeus voi esimerkiksi estää kaatumistapaturmia. (Häkkinen & Arkela-Kautiainen 2007.) Heikentynyt tasapaino on merkittävä riskitekijä kaatumisissa. Koska nivelreuma johtaa usein sekundaariseen osteoporoosiin, on tärkeää pyrkiä välttämään kaatumisia, jotta vältytään osteoporoottisilta murtumilta. Liikunnalla voidaan ylläpitää luun mineraalipitoisuutta, joka on tärkeää osteoporoosin ehkäisemisessä. Aikuisille suositeltavia lajeja ovat esimerkiksi voimaharjoittelu ja painoa kannattelevat lajit, kuten porraskävely ja hölkkä. (Suomalaisen lääkäriseuran 2006, 7.) Myös kävely voi tarjota suojaa osteoporoosia vastaan. (Pedersen & Saltin 2006, 27.)

24 7 YHTEENVETO JA POHDINTA Tämän kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli selvittää, millaista liikuntaa aikuisten nivelreumaa sairastavien kannattaa harrastaa ja miten liikunta vaikuttaa toimintakykyyn. On tärkeää kiinnittää huomiota nivelreumaa sairastavien liikuntaan, sillä tutkimusten mukaan heidän liikunnan harrastamisensa on muuta väestöä vähäisempää. Nivelreumaa sairastavien fyysinen toimintakyky on usein heikentynyt muun muassa väsymyksen, lihasvoiman heikkenemisen, kipujen ja liikerajoitusten vuoksi. Hyvä fyysinen toimintakyky on tarpeen, jotta suoriutuisi jokapäiväisistä toiminnoista, kuten esimerkiksi kotitöistä, pukeutumisesta ja peseytymisestä. Kirjallisuuden perusteella fyysinen toimintakyky ja samalla päivittäisistä toiminnoista selviytyminen paranee liikunnan myötä, sillä liikunta vaikuttaa positiivisesti fyysisen toimintakyvyn eri osa-alueisiin. Tämän vuoksi on tärkeää, että sairastunut ottaisi liikunnan harrastuksen osaksi päivittäistä elämäänsä, jolloin siitä saatu hyöty on suurin. Liikunnan harrastamisessa tulee kuitenkin ottaa huomioon muutamia asioita. Liikunnan tulee olla sellaista, että se ei aiheuta kipua liikuntasuorituksen aikana eikä sen jälkeen. Myös sairauden aktiivisissa vaiheissa liikunnan tulee olla rauhallisempaa kuin kroonisissa vaiheissa. Liikunnalla on suuri merkitys nivelreuman hoidossa ja kuntoutuksessa, ja sen harrastaminen tulisi aloittaa heti sairauden alkuvaiheessa ja jatkaa koko loppuelämän ajan. Nivelreuma sairastavien on todettu olevan fyysisesti inaktiivisempia kuin muu väestö ja tämän vuoksi sairauden hoidossa ja kuntoutuksessa tulisikin panostaa liikunnan opetukseen ja ohjaukseen enemmän. Nivelreumaa sairastavia tulisi kannustaa liikunnallisen elämäntavan omaksumiseen niin, että liikunnasta tulisi päivittäistä ja rutiininomaista. Liikunnan aloittaminen ja liikunnallisen elämäntavan ylläpitäminen vaatii aina tukea, ja fysioterapeutilla onkin tässä suuri merkitys. Fysioterapeutti on aina osa liikuntapakettia, johon kuuluu eri liikuntavaihtoehtoja, yksilölliset liikuntaohjelmat ja seurannat. Fysioterapeutti antaa liikuntaohjeita ja päivittää niitä tarpeen mukaan. Kun sairastunut on oppinut uuden liikuntaohjelman, fysioterapeutti voi siirtyä taka-alalle ja sairastuneen sitoutuminen liikuntaohjelmaan ja omatoiminen liikkuminen tulevat tärkeämmiksi. (Swärdh