Kotihoidon laatu ja tuloksellisuus Espoossa Asiakkaiden näkökulma

Kotihoidon laatu ja tuloksellisuus Espoossa Asiakkaiden näkökulma Espoon vanhuspalvelujen tuloksellisuus projekti Osaraportti I Marja Vaarama ja Lauri Ylönen Espoon kaupunki ja Stakes Espoon kaupunki Sosiaali- ja terveystoimen julkaisuja 3/2006

1 Johdanto... 4 2 Keskeiset käsitteet ja mittarit sekä tutkimusasetelma... 6 2.1 Koettu elämänlaatu ja sen mittaaminen... 6 2.2 Koettu toimintakyky ja sen mittaaminen... 8 2.3 Kotihoidon koettu laatu ja sen mittaaminen... 10 2.4 Tutkimusasetelma... 11 2.5 Dementiaa sairastavien asiakkaiden elämänlaadun mittaaminen... 13 3 Tutkimusaineisto... 14 4 Ei-muistihäiriöisten asiakkaiden elinolot, terveys ja toimintakyky... 16 4.1 Asuminen ja subjektiivinen taloudellinen tilanne... 16 4.2 Koettu terveys... 17 4.3 Koettu psyykkinen toimintakyky... 19 4.4 Sosiaaliset suhteet, harrastukset ja osallistuminen... 22 4.5 Koettu päivittäinen toimintakyky... 24 4.6 Saadut palvelut ja tärkeimmäksi koetut auttajat... 29 4.7 Kotihoidon laatu asiakkaiden kokemana... 31 4.7.1 Avun riittävyys... 31 4.7.2 Kotihoidon jatkuvuus... 34 4.7.3 Työntekijöiden ammatti- ja vuorovaikutustaidot... 35 4.7.4 Asiakas-työntekijäsuhteen laatu... 36 4.7.5 Asiakkaan itsemäärääminen, autonomia ja asiakkaan preferensseihin vastaaminen... 37 2

4.7.6 Kotona asumisen turvallisuus... 39 4.7.7 Tyytyväisyys saatuun palveluun... 40 4.8 Koettu elämänlaatu... 42 4.8.1 Fyysinen elämänlaadun ulottuvuus... 43 4.8.2 Psyykkinen elämänlaadun ulottuvuus... 45 4.8.3 Sosiaalinen elämänlaadun ulottuvuus... 47 4.8.4 Elämänlaadun ympäristöulottuvuus... 49 5 Muistihäiriöisten asiakkaiden kotihoito ja havainnoitu elämänlaatu... 52 6 Yhteenveto ja tulosten tarkastelua... 57 Lähteet... 63 Liitteet... 69 3

1 Johdanto Tämä tutkimus on osa Espoon kaupungin ja Stakesin Espoon vanhusten kotihoidon tuloksellisuuden arviointiprojektia. Projektin tavoitteena on tutkia palvelujen ja elämänlaadun välisiä yhteyksiä ikääntyneillä kotihoidon asiakkailla, sekä kehittää hoidon ja palvelujen laadun ja kohdennustehokkuuden arvioinnin välineitä vanhustyöhön. Projektissa kotihoidon laatua tarkastellaan asiakkaan, ammattityön ja johtamisen näkökulmista. Projektin teoreettinen viitekehys ja välineet ovat eurooppalaisessa Care Keys -projektissa kehitettyjä. (www.stakes.fi/carekeys). Samalla kun projekti tuottaa tietoa Espoon kotihoidon laadusta, se myös testaa Care Keysin malleja ja välineitä. Tämä raportti aloittaa Espoon hankkeen tutkimusraporttien sarjan esittelemällä Espoon kotihoidon asiakkaille tehdyn haastattelututkimuksen perustulokset ja niistä tehdyt päätelmät. Seuraavissa raporteissa esitellään tulokset kirjaamisen (osaraportti II) ja johtamisen osalta (osaraportti III), sekä esitetään omaistutkimuksen tulokset (osaraportti IV). Viimeisessä raportissa (osaraportti V) tulokset kootaan yhteen, niitä analysoidaan monimuuttujamallien avulla ja esitetään toimenpidesuositukset Espoon kotihoidon kehittämiseksi. Tämä raportti etenee siten, että aluksi esitetään tutkimuksen viitekehys, keskeiset käsitteet, mittarit ja aineisto. Tämän jälkeen esitetään kognitiotasoltaan hyväkuntoisten tai kohtuullisen hyväkuntoisten asiakkaiden perustulokset kuvaamalla asiakkaiden koettua toimintakykyä sekä avun tarvetta ja saantia, analysoimalla asiakkaiden kokemaa kotihoidon laatua moniulotteisen laatumittarin avulla, sekä tarkastelemalla heidän koettua elämänlaatuaan. Seuraavaksi esitetään tulokset muistihäiriöisten asiakkaiden havainnoidusta elämänlaadusta. Lopuksi esitetään yhteenveto ja päätelmät. Tutkimusta ovat johtaneet professori Marja Vaarama Stakesista ja johtaja Jaakko Valvanne Espoosta. Analyysit on suorittanut tutkija Lauri Ylönen Stakesista lukuun ottamatta muistihäiriöisten asiakkaiden elämänlaadun analyysia, jonka on suorittanut ma. eri-

koistutkija Minna-Liisa Luoma Stakesista. Raportin ulkoasusta vastaa projektisihteeri Saara Karppinen Stakesista. Raportti on pyritty saamaan lukijaystävälliseksi, jotta mahdollisimman moni kotihoidon työntekijä ja johtaja voisi hyötyä siitä. Tulosten toivotaan antavan perustietoa Espoon kotihoidon tulevalle kehittämiselle. Helsingissä heinäkuussa 2006 Marja Vaarama 5

2 Keskeiset käsitteet ja mittarit sekä tutkimusasetelma 2.1 Koettu elämänlaatu ja sen mittaaminen Elämänlaadun käsitteestä ei ole olemassa yhtä ainoaa määritelmää. Arkikielessä sen ymmärretään viittaavan "hyvään elämään", mitä ilmentävät esimerkiksi elämään tyytyväisyys ja onnellisuus. Viime vuosina elämänlaadun mittaamista sellaisilla yleismittareilla kuin miten tyytyväinen olette elämäänne tai oletteko onnellinen on kuitenkin kritisoitu liiallisesta yksinkertaistamisesta. Alan kirjallisuudessa vallitseekin nykyään yksimielisyys siitä, että elämänlaatu on moniulotteinen asia, joka muotoutuu yksilön objektiivisten elinolojen ja subjektiivisen hyvinvoinnin vuorovaikutuksen tuloksena, ja vaihtelee yksilöllisesti elämän eri vaiheissa. (esim. Diener 1994, Felce ja Perry 1995, Diener 2000, Veenhoven 2000.) Tällainen "profiililähestymistapa pyrkii mittamaan elämänlaatua sen eri ulottuvuuksien avulla "yleisen elämänlaadun tunteen" sijasta tai lisäksi. Gerontologiassa puhutaan "onnistuvasta vanhenemisesta" ja jotkut tutkijat pitävätkin sitä merkkinä hyvästä elämänlaadusta. (esim. Löwenstein ja Katz 2003.) Onnistuvan vanhenemisen tärkeitä resursseja ovat hyvä terveys, fyysinen ja kognitiivinen toimintakyky sekä aktiivinen elämänote. (Rowe ja Kahn 1998, Heikkinen ja Marin 2002, myös Heikkinen 2003). Gerontologinen elämänlaadun tutkimus onkin yleensä lähestynyt ikääntyneiden elämänlaatua laajemmin kuin vain subjektiivisena kokemuksena. (esim. Bowling 1991.) Lawtonin (1983; 1991) kehittämällä, elinympäristön merkitystä korostavalla ( environmental fit -) mallilla on ollut keskeinen rooli gerontologisessa toimintakyky- ja elämänlaatututkimuksessa. Sen mukaan ikääntyneen toimintakyvyn alentuessa ympäristön merkitys korostuu, ja sen asettamat esteet ja edellytykset sekä ympäristön antama tuki määrittävät merkittävästi huonokuntoisen yksilön päivittäistä suoriutumista ja elämänlaatua. Myös esimerkiksi Frytak (2000) korostaa, että ikääntyneiden elämänlaadun mittauksen tulee sisältää paitsi subjektiivista hyvinvointia myös hänen objektiivista asuin- ja elinympäristöään 6

koskevia mittareita. Kirjallisuuden perusteella näyttävät seuraavat tekijät olevan tärkeitä ikääntyneiden elämänlaadulle (Vaarama, Pieper & Sixsmith 2006): - sosio-ekonomiset tekijät kuten koulutus, tulot, asumistaso - yksilötekijät kuten ikä, terveys, kognitio ja tunne-elämään liittyvät seikat - sosiaaliset tekijät kuten perhe, sosiaaliset verkostot ja suhteet sekä osallistuminen - elämänmuutokset kuten traumaattiset tapahtumat - asuin- ja elinympäristö kuten yksinasuminen, asunnon esteettömyys ja varustetaso, lähipalvelumatkat, naapurusto, liikennevälineiden saatavuus ja asuinympäristön turvallisuus ja esteettömyys - sosiaali- ja terveyspalvelut ja ikääntyneiden niihin kohdistamat odotukset ja preferenssit - henkilökohtainen autonomia, valinnan mahdollisuus ja kontrolli - vapaa-ajan aktiviteetit, liikunta ja muut harrastukset, työ ja tuottava toiminta kuten läheisapu - psyykkinen hyvinvointi, yksinäisyys ja onnellisuus - tyytyväisyys elämään, subjektiivinen elämänlaatu Tässä tutkimuksessa ikääntyneiden elämänlaatua lähestytään edellä mainittuun perustuen moniulotteisesti. Tuloksia myös verrataan suomalaisten vastaavanikäisten (80+) viitearvoihin (Vaarama, Luoma & Ylönen 2006) sekä Care Keys projektiin osallistuvien viiden maan (Suomi, Ruotsi, Englanti, Viro ja Saksa) kotihoidon asiakkaiden viitearvoihin (Vaarama & Tiit 2006). Koetun elämänlaadun mittarina käytetään Maailman terveysjärjestön elämänlaatumittarin lyhyttä (WHOQOL-Bref) versiota. (WHOQOL Group 1996 ja 1998.) Se yhdistää profiililähtöisen ja yleisen elämänlaadun tutkimisen lähestymistavat. Mittari jakaa elämänlaadun fyysiseen, psyykkiseen, sosiaaliseen ja ympäristöulottuvuuteen, ja sisältää lisäksi yleismittarit koetusta terveydestä ja elämänlaadusta. Instrumentti on kehitetty ja testattu 23 maassa kaikista maanosista, ja sen reliabiliteetti on todettu hyväksi. (WHOQOL Group 1998, Tesch-Römer et al 2003, Skevington ym. 2004.) WHO- QOL-Bref koostuu 26 kysymyksestä, joiden vastausvaihtoehdot ovat viisiluokkaisia. Tulokset raportoidaan tavallisimmin siten, että ulottuvuuksien raakapisteet muunnetaan joko 4-20 skaalaksi tai 0-100 skaalaksi. Suurempi arvo tarkoittaa parempaa toimintakykyä. 7

WHOQOL-Brefin suomenkielisen version on WHO:n luvalla tuottanut Marja Vaarama osana Care Keys projektia kesällä 2004. Käännöksen ja takaisinkäännöksen suorittivat kaksi toisistaan riippumatonta, laillistettua kielenkääntäjää. Ensimmäisen kääntämisen jälkeen mittarin suomenkielisen version arvioi asiantuntijapaneeli, johon kuuluivat johtaja Sari Ahonen Turusta (vanhustyön käytäntö), tutkija Milla Meretniemi Stakesista (tutkimus), johtaja Jaakko Valvanne Helsingin kaupungin sosiaalivirastosta (geriatria), professori Marja Vaarama Stakesista (sosiaaligerontologia) sekä erikoistutkija Riitta-Liisa Heikkinen Jyväskylän yliopistosta (iäkkäiden toimintakyky ja elämänlaatu). Mittarin käytettävyys testattiin Helsingin kaupungin Kallion palvelukeskuksessa Marja Vaaraman vetämässä kolmituntisessa sessiossa, johon osallistui viisi palvelukeskuksen 75-87 - vuotiasta asiakasta, joista kolme oli naisia ja kaksi miehiä. Aluksi ryhmäläiset täyttivät lomakkeen itsenäisesti, minkä jälkeen kukin kysymys käytiin seikkaperäisesti läpi ymmärrettävyyden ja käytettävyyden (vastaamisen vaatiman ajan) osalta. Palautteen perusteella lomaketta vielä muokattiin ja stilisoitiin, minkä jälkeen se käännettiin takaisin englannin kielelle. Takaisinkäännetty versio ja alkuperäinen englanninkielinen versio tarkistettiin vielä Liverpoolin yliopistossa, joka on yksi Care Keys projektin partneri. Näin varmistettiin sekä mittarin suomenkielisen version ymmärrettävyys että sen vastaavuus alkuperäisen mittarin kanssa. Care Keys -projektissa kaikki tiedonkeruuvälineet valittiin pilotoimalla niiden soveltuvuus vanhusten koti- ja laitoshoitoon. Pilotoinnin perusteella henkilöt, joiden kognitiopisteet (MMSE) olivat enemmän kuin 15, pystyivät vastaamaan WHOQOL-Bref - kysymyksiin, joten muistihäiriöisiksi luokitellaan tässä tutkimuksessa henkilöt, joiden kognitiotaso on 15 MMSE-pistettä tai alle. 2.2 Koettu toimintakyky ja sen mittaaminen Toimintakyky tässä tutkimuksessa määritellään WHO:n laaja-alaista toimintakyvyn määritelmää käyttäen. Määritelmän mukaan yksilön toimintakykyä määrittävät paitsi hänen oma fyysinen ja psyykkinen suorituskykynsä myös hänen sosiaaliset verkostonsa ja fyy- 8

sinen ympäristö, jossa hän elää. (WHO 2001.) Ikääntyneiden toimintakyvyn kannalta erityisesti päivittäisistä toimista selviytyminen on tärkeää. Toimintakyky vaikuttaa siihen kuinka hyvin ja itsenäisesti ihminen suoriutuu erilaisista arkisista tehtävistä, joita iäkkäillä ovat esimerkiksi itsestä ja kodista huolehtiminen. Ongelmat päivittäistoiminnoissa luokitellaan tavallisesti kolmeen ryhmään: vaativat päivittäistoiminnot (A-ADL), kodinhoito ja asiointi (IADL) ja henkilökohtaiset toimet (ADL). Ikääntyessä toimintakyky tavallisimmin heikkenee asteittain siten, että ensin karsiutuvat vaativat päivittäistoiminnot kuten harrastustoiminta, seuraavaksi välinetoiminnot kuten siivous ja asiointi, ja lopulta toimintojen heikkeneminen ulottuu päivittäisiin perustoimintoihin kuten peseytyminen (esim. Dunlop ym. 1997). Fyysistä ja psyykkistä toimintakykyä määrittää myös kognitiotaso niin, että muistihäiriöt lisäävät ikääntyneen avuntarvetta ja riippuvuutta muista. Kaikkiaan toimintakyvyn rajoitukset vaikuttavat siihen, miten pitkään iäkäs henkilö pystyy asumaan kotonaan ja hoitamaan asioitaan. Toimintakyvyn rajoitukset voivatkin suuresti vähentää vanhan ihmisen autonomiaa ja kapeuttaa hänen elämänpiiriään. Vastaavasti toimintakyvyn tukemisella ja ylläpitämisellä voidaan tukea iäkkään ihmisen itsenäistä selviytymistä ja näin tukea myös hänen elämänlaatuaan. Olennaista iäkkään henkilön toimintakyvylle on myös se, että fyysisellä ympäristöllä on todettu olevan kiinteä yhteys ikääntyneen toimintakykyyn niin, että mitä iäkkäämpi ihminen, sitä tärkeämpiä ovat lähipalvelujen saatavuus ja asuinympäristön ja asunnon esteettömyys (esim. Vaarama 2004.) Tässä tutkimuksessa kotihoidon asiakkaiden fyysistä toimintakykyä mitataan edellä mainittuina IADL-, ADL- ja A-ADL toimintojen sekä kognitiivista toimintakykyä mittaavien Mini-mental (MMSE) pisteiden avulla. Espoossa on käytössä RAVA-mittari toimintakyvyn luokitukseen. Psyykkisen toimintakyvyn mittarina käytetään kansainvälisesti validoitua Philadelphia Geriatric Morale Scalea (PGMS, Lawton 1975), jonka reliabiliteetti on niin ikään todettu kansainvälisesti hyväksi ja mittarin on lisäksi todettu soveltuvan vielä keskivaikeasti muistihäiriöisillekin henkilöille. Koska WHOQOL-Bref ja PGMS eivät korreloi keskenään muutoin kuin yksinäisyyttä mittavan kysymyksen osalta, niiden voidaan katsoa mittaavan pääasiassa eri asioita. PGMS käsittää 17 kysymystä, joihin vas- 9

tataan kyllä tai ei. Lawtonin mukaan moraali (elämään tyytyväisyys) koostuu ahdistuneisuuden tai stressin puuttumisesta, tyytyväisyydestä itseen ja elinympäristön olosuhteisiin, sekä kyvystä sopeutua vanhenemiseen (Lawton 1975, Lawton, Winter, Kleban, & Ruckdeschel, 1999). Myös tämä elämänlaatumittari on moniulotteinen ja käsittää seuraavat ulottuvuudet: levottomuus (6 kysymystä), asenne omaan ikääntymiseen (5 kysymystä) sekä yksinäisyys/tyytymättömyys (6 kysymystä). Summapiste voi vaihdella 0 ja 17 välillä, ja mitä korkeamman pistemäärän asiakas saa, sitä parempana hänen elämänlaatuaan voidaan pitää. Yleisenä viitekehyksenä pidetään, että pisteet 13-17 tarkoittavat hyvää elämänlaatua, 10-12 keskinkertaista ja alle 9 huonona (Lawton 2003). Lisäksi kuvaa asiakkaiden elämänlaadun osatekijöistä täydennetään samoilla tai samantyyppisillä yksittäisillä kysymyksillä kuin valtakunnallisessa vanhuusbarometrissa (ks. Vaarama ym. 1999) ja ikääntyneiden hyvinvointia koskevissa valtakunnallisissa tutkimuksissa (Vaarama 2004, Vaarama ym. 2006). 2.3 Kotihoidon koettu laatu ja sen mittaaminen Lainsäädännön ja valtakunnallisten suositusten mukaan kotihoidon tehtävänä on kompensoida ikääntyneen toimintakyvyn rajoituksia tarjoamalla hänen tarpeisiinsa räätälöityä apua kotona asumisen tukemiseksi ja mahdollistamiseksi mahdollisimman pitkään. Kotihoidon laadusta ei kuitenkaan ole yhtä yksittäistä, yleisesti hyväksyttyä määritelmää. Paljärvi ym. (2003) näkevät tämän johtuvan ensinnäkin siitä, että kotihoito on kontekstuaalinen eli ajan ja paikan mukaan vaihteleva ilmiö, ja toiseksi siitä, että sitä on tutkittu eri tieteenalojen ja erilaisten paradigmojen ohjaamana, ja kuvattu ja arvioitu eri toimijoiden näkökulmasta sekä kokonaislaadun osana tai ulottuvuuksina. Aiemman kansallisen ja kansainvälisen tutkimuksen perustella tässä tutkimuksessa kotihoidon subjektiivista laatua mitataan seuraavien ulottuvuuksien avulla (Paljärvi ym. 2003, Vaarama ja Tiit 2006, ks. myös Edebak et al 1995, Hyvärinen ym. 1995, Larsson et al 1998, Malin 1997, Morrow-Howell et al 2001, Samuelsson and Brink 1997, Tenkanen 1998, Thomé et al 2003): Palvelun riittävyys, mitä mitataan asiakkaan omalla kokemuksella saamansa avun ja ajan riittävyydestä 10

Kotihoidon jatkuvuus, mitä mitataan vastuuhoitajan olemassaololla, työntekijöiden vaihtuvuudella sekä sovittujen aikataulujen noudattamisella Työntekijäin ammatti- ja vuorovaikutustaidot, mitä mitataan asiakkaan kokemuksilla omasta kohtelustaan, työntekijöiden ystävällisyydestä, rehellisyydestä ja luotettavuudesta sekä työntekijöiden ammattitaidosta Asiakas - työntekijäsuhteen laatu, mitä mitataan asiakkaan kokemuksella suhteen luottamuksellisuudesta ja empaattisuudesta Asiakkaan itsemäärääminen ja autonomia, mitä mitataan asiakkaan kokemuksella palvelusopimusten pitävyydestä, riittävän tiedon saannista ja mahdollisuuksista vaikuttaa päivänsä kulkuun Asiakkaan preferensseihin vastaaminen, mitä mitataan asiakkaan näkemyksellä omasta ja kotinsa siisteydestä, mahdollisuudella pukeutua haluamallaan tavalla ja saada maittavaa ruokaa Kotona asumisen turvallisuus, mitä mitataan tarvittavien kodin muutostöiden ja turvallisuusteknologian saatavuutena sekä asiakkaan kokemuksena omasta turvallisuudestaan Palvelutyytyväisyys, mitä mitataan asiakkaan tyytyväisyytenä saamaansa kotihoitoon, asiakkaan valmiudella suositella palvelua muille kotona asumiseensa tukea tarvitseville sekä asiakkaan esittämillä parannusehdotuksilla Kotihoidon laadun tulokset raportoidaan edellä mainittua jaottelua noudattaen. Lisäksi laatua tullaan arvioimaan myös johtamisen yhteydessä kohdennustehokkuuden analyysissa (osaraportti III). 2.4 Tutkimusasetelma Tässä tutkimuksessa ollaan kiinnostuneita erityisesti kotihoidosta riippuvaisten iäkkäiden elämänlaadusta (care-related quality of life). Juuri hoidosta ja palvelusta riippuvan elämänlaaduin käsitteen määrittely ja saattaminen mitattavaan muotoon on yksi Care Keys tutkimuksen päätavoitteesta. Tämän tutkimuksen teoreettiset lähtökohdat on asetettu Care 11

Keys projektin tutkimussuunnitelman mukaisesti siten, että kotihoidon tuloksellisuuden mittarina pidetään paitsi asiakkaiden tyytyväisyyttä palvelun laatuun myös asiakkaan kokemaa elämänlaatua. (ks. www.carekeys.net). Perusoletuksena on, että kotihoidon tehtävänä tukea ja ylläpitää asiakkaan hyvää elämänlaatua tarjoamalla apua juuri niihin toimintoihin, joissa asiakkaalla on kompensaation tarvetta, ja tekemällä tämä laadukkaasti ja asiakasta kuunnellen. Vaikka kotihoidon roolin eksakti analysoiminen elämänlaadun tuottajana onkin poikkileikkausaineistolla vaikeaa, on kuitenkin mahdollista analysoida asiakkaiden elämänlaadun vaihtelua ja pyrkiä arvioimaan, näyttääkö kotihoidolla olevan suoraa tai välillistä yhteyttä siihen. Tässä osatutkimuksessa keskeinen tutkimuskysymys on, miten asiakkaiden elinolot, toimintakyky ja elämänlaatu vaihtelevat, ja miten asiakkaat kokevat hoidon laadun. Myöhemmin raportissa V analysoidaan monimuuttujamenetelmin, mikä yhteys elinoloilla, toimintakyvyllä ja kotihoidolla on asiakkaiden elämänlaatuun. Kuvio 1 selventää tutkimusasetelmaa. Sosio demografiset tekijät Ikä Sukupuoli Koulutus Taloudellinen tilanne Fyysinen toimintakyky IADL, ADL MMSE Kipu Psyykkinen toimintakyky PGMS, masennus Sosiaaliset verkostot ja osallistuminen Koettu elämänlaatu WHO QoL BREF Fyysinen Psyykkinen Sosiaalinen Elinympäristö Globaali elämänlaatu Asuinympäristön puutteet Koettu kotihoidon laatu Kuvio 1. Tutkimusasetelma 12

2.5 Dementiaa sairastavien asiakkaiden elämänlaadun mittaaminen Selvitettäessä iäkkäiden elämänlaatua henkilöiltä itseltään tiedustellen joudutaan dementoivaa tautia sairastavat jättämään tavallisesti tutkimusten ulkopuolelle. Kuitenkin viime vuosina on alettu kiinnittää entistä enemmän huomiota menetelmiin, joiden avulla myös dementiaoireisen asiakkaan elämänlaatua voitaisiin mitata. Erityisen vaikeaa on saada luotettavia arvioita elämänlaadusta silloin kuin dementoiva sairaus on edennyt pitkälle, sillä sairastunut harvoin pystyy sanallisesti ilmaisemaan omia tuntemuksiaan. Sen vuoksi havainnointi on lähes ainoa keino saada tietoa asiakkaan hyvinvoinnista. Yksi tällainen strukturoituun havainnointiin perustuva menetelmä on QUALID-elämänlaatumittari. Se on erityisesti keskivaikeaa/vaikeaa dementiaa kärsiville kehitetty ja kansainvälisesti validoitu mittari (Weiner et al 2000). Amerikkalaisten tekijänsä Weinerin luvalla mittari käännettiin Care Keys -projektissa suomen kielelle Helsingissä ja Espoossa kokeiltavaksi. (Muurinen ym. 2006). QUALID mittari sisältää yksitoista kysymystä, joihin havainnoija vastaa viisiportaisella asteikolla. Yksittäisistä kysymyksistä muodostetaan summamuuttuja, jonka arvo voi vaihdella 11 55 pisteen välillä. Mitä pienemmän arvon asiakas saa sitä paremmaksi hänen elämänlaatunsa on arvioitu. Dementiaa sairastavilla asiakkailla depressio on selvästi yleisempää kuin eidementoituneilla henkilöillä. Erityisesti lievää ja keskivaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla depressiota esiintyy useasti. Aiempien tutkimusten mukaan dementian vaikeusaste on yhteydessä myös depression esiintyvyyteen, ja sairauden edetessä myös depressiooireilu näyttää usein lisääntyvän (Muller-Thomsen et al 2005). On arvioitu, että noin puolella dementiaa sairastavista on depressiivisiä oireita sairautensa jossakin vaiheessa (Koponen 2002). Dementiaa sairastavien henkilöiden masennuksen tunnistaminen saattaa olla ongelmallista, minkä vuoksi dementoituneiden henkilöiden masennustilojen toteamisen helpottamiseksi on kehitetty erilaisia havaintoihin perustuvia seulontatestejä. Tässä tutkimuksessa dementiaa sairastavien asiakkaiden depressio-oireiden ja vaikeusasteiden tunnistamiseen käytetään juuri tähän tarkoitukseen kehitettyä Cornellin depressiomittaria 13

(Alexopoulos et al 1988), joka on kansainvälisesti ja Suomeenkin validoitu. Mittarissa arviointi perustuu asiakkaalla esiintyvien oireiden ja löydösten havainnointiin arviointia edeltäneen viikon aikana. Mittari kuvaa masentuneisuutta viiden osa-alueen avulla: A) Mielialaan liittyvät oireet; B) Käyttäytymiseen liittyvät häiriöt; C) Fyysiset oireet; D) Säännöllisesti toistuvat ilmiöt; ja E) Vääristyneet mielikuvat. Näistä osa-alueista lasketaan summapisteet, jotka voivat vaihdella välillä 0-38. Matalat pisteet kuvaavat vähäistä masentuneisuutta tai masentuneisuuden puuttumista. Aiemman tutkimuksen mukaan 8 pistettä tai enemmän merkitsee vähintäänkin lieväasteisten depressio-oireiden esiintymistä, ja 12 pistettä tai yli merkitsee vakavampien depressio-oireiden esiintymistä (Burrows et al 2000, Watson et al 2003). 3 Tutkimusaineisto Ei-muistihäiriöisten tai vain lievästi muistihäiriöisten (MMSE 15) asiakkaiden osalta tutkimusaineisto (n=83) kerättiin tammi- ja helmikuussa 2005 Espoosta. Stakesin kouluttamat haastattelijat keräsivät aineiston asiakkaiden kotona tapahtunein käyntihaastatteluin. Satunnaisotos otettiin Espoon kotihoidon yli 65-vuotiaista asiakkaista. Asiakkaiden tuli olla säännöllisen kotihoidon piirissä. Otos otettiin kolmen 100 asiakkaan satunnaisotantaryhmissä. Yli kolminkertainen otospatja tarvittiin, että tarvittavat 80 asiakasta saatiin otokseen, sillä osa asiakkaista kieltäytyi haastattelusta. Lopullinen otos sisältää 83 asiakasta, kun tarkoituksena oli saada 80 asiakasta. Lopulliseen lukuun päädyttiin, koska haastattelut ylibuukattiin, jotta kaikki haastattelut saataisiin aikataulun mukaisesti tehtyä. Tällöin vielä kolme asiakasta olisi voinut kieltäytyä tai haastattelu olisi voinut muuten epäonnistua. Kieltäytymisiä tai epäonnistumisia ei kuitenkaan sattunut. Mikäli joku otantaan sattuneista asiakkaista kieltäytyi, valittiin otantapatjasta toinen iältään ja sukupuoleltaan mahdollisimman lähelle osuva henkilö. Näin otos on sukupuolen osalta edustava, vaikka periaatteessa satunnaisotannalla tehty otanta on myös muiden piirteiden mukaan edustava. 14

Taulukko 1. Ei-muistihäiriöisten asiakkaiden otoksen kuvaus MIEHET N=21 NAISET N=62 YHTEENSÄ N=83 Ikä Keskiarvo 80,4 81,7 81,4 Minimi 67 66 66 Maksimi 94 95 95 Leski Lkm (%) 9 (42,9) 31 (50,0) 40 (48,2) Vähintään keskiasteen Lkm (%) 7 (33,3) 21 (33,9) 28 (33,7) koulutus Äidinkieli suomi Lkm (%) 17 (81,0) 54 (87,1) 71 (86,6) Vastanneista neljännes oli miehiä ja heidän keski-ikänsä oli 81,4 vuotta. Myös valtakunnallisten tilastojen mukaan kotihoidon asiakkaiden keski-ikä on 81-82 vuotta. Naiset olivat keskimäärin hieman yli vuoden miehiä vanhempia. Nuorimman ja vanhimman asiakkaan osalta miehissä ja naisissa ei juuri eroa ollut. Vajaa puolet vastanneista oli leskiä, naiset huomattavasti miehiä useammin, mikä vastaa myös valtakunnallisia tuloksia. Sekä miehistä että naisista kolmannes omasi vähintään keskiasteen koulutuksen, sukupuolittaisia eroja ei ollut. Verrattuna 80 vuotta täyttäneisiin suomalaisiin oli keskiasteen koulutus Espoon asiakkaiden joukossa yleisempää. Espoon kotihoidon asiakkaista puhui suomea äidinkielenään 87 prosenttia, mikä vastaa hyvin suomenkielisten asukkaiden väestöosuutta Espoossa (86 %). Loput asiakkaista eli 13 prosenttia puhui äidinkielenään ruotsia, kun Espoon väestöstä heitä oli yhdeksän prosenttia. Lisäksi Espoon väestöstä oli viisi prosenttia muun kuin suomen- tai ruotsinkielisiä, mutta heitä ei kotihoidon asiakkaissa ollut. Ruotsinkielisiä miehiä oli suhteellisesti huomattavasti enemmän kuin naisia. Muistihäiriöisistä asiakkaista kerättiin 30 asiakkaan otos. Asiakkaat määriteltiin MMSEpisterajojen perusteella dementoituneiksi siten, että 15 pistettä pidettiin ylärajana. Otoksessa asiakkaiden MMSE-pisteet vaihtelivat 3 ja 15 välillä. Vaikeaa dementiaa sairastavia oli kolme, lopuilla oli keskivaikea dementia. Asiakkaat olivat iältään 65-98 -vuotiaita, heistä 20 oli naisia ja viisi miehiä. Sekä QUALID- että Cornell-mittareilla havainnoinnin suoritti kotihoidon työntekijä, joka tunsi asiakkaan hyvin. 15

4 Ei-muistihäiriöisten asiakkaiden elinolot, terveys ja toimintakyky 4.1 Asuminen ja subjektiivinen taloudellinen tilanne Yli puolet asiakkaista asui omistusasunnossa, loput joko yksityisessä tai kunnan vuokraasunnossa. Naiset asuivat miehiä useammin omistusasunnossa. Verrattuna yli 80- vuotiaisiin koko maassa (Vaarama ym. 2006), omistusasuminen oli asiakkaiden keskuudessa huomattavasti vähäisempää, eli heillä oli keskimäärin ikäisiään vähemmän asuntovarallisuutta. Taulukko 2. Asunnon ja toimeentulon ongelmat, % asiakkaista Puutteita pesu- ja/tai WC-tiloissa (esim. ei suihkua, ei lämmintä vettä tai juoksevaa vettä lainkaan, ei 8.4 kylpyhuonetta, ei pesuallasta, tilat ovat liian ahtaat) Talossa/asunnossa on hankalia portaita 8.4 Rakennuksessa ei ole hissiä (jos ei asu pohjakerroksessa) 7.2 Korkeat kynnykset 4.8 Yksinasuminen 80,2 Heikko subjektiivinen talouden tilanne 16,7 Ongelmia lähipalveluiden käytössä 64,2 Kaikkiaan joka kolmannella oli ongelmia asunnossaan ja miltei joka kymmenes koki ongelmia pesu- ja wc-tiloissa. Lähes yhtä usein asunnossa oli hankalat portaat tai talossa ei ollut hissiä. Korkeat kynnykset tuottivat ongelmia viidelle prosentille asiakkaista. Suurin osa asiakkaista pystyi kuitenkin liikkumaan kotona joko vaikeuksitta tai pienin vaikeuksin Tuoreeseen ikääntyneiden hyvinvointikatsaukseen (Vaarama ym. 2006) verrattuna pesu- ja wc-tilojen ongelmia oli Espoon asiakkailla yhtä usein kuin Suomessa yli 80- vuotiailla keskimäärin, mutta portaiden ja hissittömyyden osalta ongelmia oli vähemmän. 16

Reilusti yli puolet asiakkaista koki vaikeaksi käyttää lähipalveluja. Vajaalle puolelle ulkona liikkuminen oli hyvin vaikeaa tai mahdotonta. Ulkona liikkumiseen ja lähipalvelujen käyttöön on voinut vaikuttaa myös haastattelujen ajankohta eli talvi. Terveelliseksi asuinympäristönsä koki yli puolet, ja vain alle kymmenys oli siihen tyytymättömiä. Toisaalta kolmannes asiakkaista ei ollut lainkaan tyytyväinen mahdollisuuksiinsa käyttää liikennevälineitä. Tyytyväisyys asuinalueeseen ja tyytyväisyys liikennevälineiden käyttömahdollisuuksiin eivät olleet yhteydessä toisiinsa. Neljä viidestä asiakkaasta asui yksin, miehet hieman naisia useammin. Kun koko maan yli 80-vuotiaista miehistä 35 prosenttia ja naisista 79 prosenttia asui yksin, oli yksinasuminen Espoon kotihoidon asiakkailla siten muuta maata yleisempää. Suurin osa asiakkaista oli sitä mieltä, että huomioon ottaen heidän terveydentilansa koti oli heille paras paikka asua. Viisi prosenttia asiakkaista ei olisi enää halunnut asua kotona vaan muuttaa palvelutaloon. He olivat muita tyytymättömämpiä mahdollisuuksiinsa käyttää liikennevälineitä ja lisäksi he olivat yksinäisempiä kuin muut. 4.2 Koettu terveys 90 prosentilla asiakkaista oli oman ilmoituksensa mukaan jokin pitkäaikaissairaus, eikä tässä ollut sukupuolten välillä eroa. Tavallisimmat raportoidut taudit olivat tuki- ja liikuntaelinsairaudet, sydän- ja verenkiertosairaudet sekä diabetes. Kuva on hyvin samanlainen kuin vastaavanikäisessä väestössä keskimäärin. 17

Espoo 11 15 17 51 6 Suomi 80+ (Stakes 2004) (n=384) 2 12 17 59 9 Care Keys kotihoito (n= 390) 13 30 26 28 3 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Erittäin tyytymätön Tyytymätön Ei tyytyväinen eikä tyytymätön Tyytyväinen Erittäin tyytyväinen Kuvio 2. Asiakkaiden koettu terveys Yli puolet (57 %) asiakkaista oli tyytyväisiä terveyteensä ja runsas neljäsosa (26 %) tyytymättömiä. Vajaa viidennes ei ollut sen enempää tyytyväinen kuin tyytymätönkään. Verrattuna 80 vuotta täyttäneisiin suomalaisiin vuonna 2004 on tyytyväisten määrä Espoon otoksessa pienempi ja erityisesti erittäin tyytymättömien määrä huomattavasti suurempi. (vrt. Vaarama ym. 2006). Verrattuna Ruotsin, Viron, Englannin ja Saksan kotihoitoasiakkaisiin olivat Espoon kotihoitoasiakkaat kuitenkin terveyteensä huomattavasti tyytyväisempiä. Vaikka miesten ja naisten terveydentilan vastausten yhteisjakauma noudatti pitkälti viitearvojen jakaumaa, oli ero sukupuolten välillä suuri. Espoolaiset miesasiakkaat olivat huomattavasti tyytyväisempiä omaan terveyteensä kuin naisasiakkaat. Tulos vastaa muiden tutkimusten tuloksia siinä, että iäkkäät naiset kokevat terveytensä miehiä huonommaksi. Yksikään mies ei ollut erittäin tyytymätön ja erittäin tyytyväisiä miehiä oli kaksinkertaisesti naisiin verrattuna. 18

Espoo 24 21 25 17 14 Suomi 80+ (Stakes 2004) (n=384) 35 21 17 15 12 Care Keys kotihoito (n= 394) 22 22 21 27 8 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Ei lainkaan Vähän Kohtuullisesti Paljon Erittäin paljon Kuvio 3. Asiakkaiden päivittäistä toimintaa haittaava kipu Kolme neljästä kotihoidon asiakkaasta koki päivittäistä elämää haittaavaa kipua ja joka kolmannella kipuja oli paljon. Kivuttomia oli vain vajaa neljäsosa. Miehillä kipu oli harvinaisempaa kuin naisilla, ja erityisesti kivuliaimpien osuus oli naisten joukossa miehiä suurempi. Verrattuna 80 vuotta täyttäneisiin koko maassa oli kivuttomien osuus Espoossa huomattavasti pienempi ja paljon kipua kokevien hieman suurempi. Neljän vertailumaan kotihoidon asiakkaisiin verrattuna oli Espoossa huomattavasti vähemmän paljon kipua omaavia, mutta huomattavasti enemmän erittäin kivuliaita. Espoon kotihoidon asiakkaat vaikuttavat siten hyvin kivuliailta. 4.3 Koettu psyykkinen toimintakyky Asiakkaiden psyykkistä hyvinvointia mitattiin kansainvälisesti validoidulla Philadelphia Geriatric Morale Scalella (Lawton 1975). PGMS mittaa psyykkistä hyvinvointia sisäisesti koettuna tilana. Mittari koostuu 17 kysymyksestä, joista maksimipistemäärä on 17. Tämä muodostuu kolmesta yhteenlasketusta osasummasta: sekä levottomuus- että yksinäisyys- 19

osasummien maksimiarvot ovat 6 ja asenne ikääntymiseen -osasumman 5. Mitä korkeampi arvo on, sitä parempi elämänlaatu. Hyvän ja huonon psyykkisen hyvinvoinnin rajaarvona pidetään 9 pistettä, eli sen alle oleva pistemäärä kuvaa heikkoa psyykkistä hyvinvointia. 15 10 5 0 PGMS Summa Levottomuus Yksinäisyys Asenne ikääntymiseen Espoo (n=77) Care Keys kotihoito (n=400) Suomi 80+ (Stakes 2004) (n=384) Kuvio 4. Asiakkaiden psyykkinen hyvinvointi Espoon kotihoidon asiakkaiden psyykkinen hyvinvointi oli hieman alempi kuin ikäisillään Suomessa keskimäärin, mutta korkeampi kuin Care Keys -aineistossa. Espoon miesasiakkaiden psyykkinen hyvinvointi oli hieman parempi kuin naisilla. Espoossa asiakkaat ovat yhtä levollisia, mutta hieman yksinäisempiä kuin ikäisensä Suomessa keskimäärin, ja heidän asenteensa omaan ikääntymiseensä oli hieman kielteisempi. Verrattuna Care Keys -aineistoon oli espoolaisten koettu psyykkinen hyvinvointi kaikilla osa-alueilla parempi. PGMS:n yksittäisistä kysymyksistä nousi selvästi esiin huoli tulevaisuudesta. 60 prosentista asiakkaista tuntui siltä, että asiat menevät huonompaan päin kun he vanhenevat, ja kaksi kolmesta tunsi, että hänestä tulee vanhetessaan tarpeettomampi. Kuitenkin lähes kaksi kolmasosaa oli huomannut vanhetessaan asioiden olevan paremmin kuin mitä he 20

aiemmin uskoivat, ja 44 prosenttia oli vähintään yhtä onnellinen kuin nuorempana. Lisäksi 89 prosenttia asiakkaista oli tyytyväinen nykyiseen elämäänsä. (Taulukko 3). Taulukko 3. Kotihoidon asiakkaiden psyykkinen hyvinvointi (PGMS) KYSYMYS Kyllä Ei Tuntuuko teistä, että asiat menevät 60,5 39,5 huonompaan päin kun van- henette? Onko Teillä yhtä paljon tarmoa 33,3 66,6 kuin viime vuonna? Tunnetteko itsenne yksinäiseksi? 37,0 63,0 Kiusaannutteko tänä vuonna helpommin 26,3 73,7 pienistä asioista? Tapaatteko riittävästi ystäviänne 71,3 28,7 ja sukulaisianne? Tuntuuko Teistä, että vanhetessanne 67,1 32,9 Teistä tulee tarpeettomam- pi? Huolestutteko toisinaan niin, 43,2 56,8 ettette saa unta? Huomaatteko vanhetessanne asioiden 58,9 41,1 olevan paremmin kuin odotitte niiden olevan? Tuntuuko Teistä joskus, ettei 38,3 61,7 elämä ole elämisen arvoista? Oletteko nykyään vähintään yhtä 44,3 55,7 onnellinen kuin nuorempana? Onko Teillä paljon aihetta suruun? 22,5 77,5 Pelkäättekö monia asioita? 20,0 80,0 Suututteko herkemmin kuin ennen? 21,0 79,0 Onko elämänne usein vaikeaa? 33,8 66,3 Oletteko tyytyväinen nykyiseen 88,6 11,4 elämäänne? Otatteko asiat yleensä raskaasti? 38,3 61,7 Hermostutteko helposti? 23,5 76,5 21

Taulukko 4. Asiakkaiden kokemat elämänmuutokset viimeisten kahden vuoden aikana ELÄMÄNMUUTOKSET MIEHET NAISET YHTEENSÄ LKM (%) On sairastunut vakavasti 15 (71,4) 34 (54,8) 49 (59,0) 5 (23,8) 21 (33,9) 26 (31,3) Läheinen tai perheenjäsen sairastunut vakavasti Joku läheinen kuollut 7 (33,3) 13 (21,0) 20 (24,1) On ollut taloudellisia vaikeuksia 4 (19,0) 9 (14,5) 13 (15,7) Haastatteluissa kartoitettiin myös merkittäviä elämänmuutoksia, joita asiakkaille viimeisen kahden vuoden aikana oli sattunut. Yleisin elämänmuutos oli oma vakava sairastuminen. Yli puolet oli sairastunut vakavasti, miehet huomattavasti naisia useammin. Joka kolmannen asiakkaan läheinen oli sairastunut vakavasti, naisilla useammin kuin miehillä. Miehillä oli joku läheinen kuollut useammin kuin naisilla, ja kaikkiaan joka neljäs oli kokenut tällaista. Taloudellisia vaikeuksia oli kokenut runsas joka kymmenes, naiset miehiä useammin. Espoon kotihoidon asiakkaat olivat kokeneet traumaattisia elämänmuutoksia suhteellisesti enemmän kuin ikäisensä suomalaiset keskimäärin, sillä heistä noin kahta viidestä oli kohdannut joku vastaavista elämänmuutoksista (Vaarama ym. 2006). 4.4 Sosiaaliset suhteet, harrastukset ja osallistuminen Kaikki asiakkaat olivat olleet yhteydessä johonkin läheiseensä viimeisen kahden viikon aikana. Yleisimmät läheiset olivat omat lapset, lapsenlapset ja puolisot. 89 prosenttia asiakkaista oli tyytyväisiä ihmissuhteisiinsa, kun valtakunnallisesti vastaava luku on 65 prosenttia. Yksi asiakas oli tyytymätön ja 10 prosenttia ei ollut tyytyväisiä eikä tyytymättömiä. Kuitenkin 29 prosenttia ei mielestään tavannut tarpeeksi sukulaisiaan ja ystäviään, ja hieman yli puolet asiakkaista koki itsensä ainakin joskus yksinäiseksi. (kuvio 4). 22

Katsonut tv:tä, lukenut sanomalehtiä, kuunnellut radiota Harrastanut jotakin itsenäisesti kotona Osallistunut kerhotoimintaan tai sosiaaliseen toimintaan Käynyt kirkossa tai muissa uskonnollisissa tilaisuuksissa Yhteensä Nainen Mies Yhteensä Nainen Mies Yhteensä Nainen Mies Yhteensä Nainen Mies 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Kyllä Ei Kuvio 5. Asiakkaiden harrastukset Koko maan yli 80-vuotiaista 41 prosenttia koki itsensä ainakin joskus yksinäiseksi vuonna 2004 (Vaarama ym. 2006). Valtakunnallisesti verrattuna omasivat ja tapasivat Espoon kotihoidon asiakkaat läheisiään ikäisiään vastaavasti, olivat huomattavasti ikäisiään tyytyväisempiä ihmissuhteisiinsa, mutta yksinäisempiä kuin ikäisensä keskimäärin. Asiakkaiden harrastuksista yleisimmät olivat television katselu, lukeminen ja radion kuuntelu. Lähes kaksi kolmasosaa oli viimeisen kahden viikon aikana harrastanut jotakin itsenäisesti kotona, esimerkiksi käsitöitä tai lukemista. Naisten keskuudessa tämä oli miehiä yleisempää. Naiset olivat myös huomattavasti miehiä innokkaampia kerho- tai sosiaaliseen toimintaan osallistujia. Naisista yli kolmannes ja miehistä yli neljännes oli osallistunut tällaiseen toimintaan viimeisten kahden viikon aikana. Neljänneksi yleisin harrastus oli kirkossa ja muissa uskonnollisissa tilaisuuksissa käynti. Miehiin verrattuna 23

naiset kävivät yli kolme kertaa enemmän kirkossa. Espoon kotihoidon asiakkaiden harrastukset olivat hyvin samanlaisia kuin ikäistensä keskimäärin, mutta ystävien ja läheisten tapaaminen oli vähäisempää (Vaarama ym. 2006). Tuloksen perusteella Espoon kotihoidon asiakkaat ovat yhtä aktiivisia kuin ikäisensä keskimäärin, mutta harrastukset painottuvat kotona puuhailuun. 4.5 Koettu päivittäinen toimintakyky Yhteensä Nainen M ies Yhteensä Nainen M ies Yhteensä Nainen M ies Yhteensä Nainen M ies Yhteensä Nainen M ies Yhteensä Nainen M ies 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Ilman vaikeuksia Pienin vaikeuksin Suurin vaikeuksin Ei lainkaan Kuvio 6. Asiakkaiden selviytyminen päivittäistoiminnoista (IADL) Kaikilla asiakkailla oli oman ilmoituksensa mukaan jonkin asteisia toimintakykyongelmia, ja ne liittyivät yleisimmin erityisesti raskaisiin siivoustöihin. 70 prosentille asiakkaista ne olivat mahdottomia suorittaa itsenäisesti. Myös muu kodin ylläpito, kuten pikkuvikojen korjaukset ja lamppujen vaihdot olivat mahdottomia puolelle asiakkaista. Kolmas suuri ongelmakohta oli kaupassa käynti ja asiointi kodin ulkopuolella. Yli 30 prosenttia ilmoitti olevansa kykenemätön suoriutumaan niistä. Kaikissa arjen askareissa 24

(IADL-toiminnoissa) oli vähintään neljännes sellaisia asiakkaita, jotka eivät mielestään selviytyneet lainkaan kyseisestä toiminnosta. (kuvio 6) Henkilökohtaisissa päivittäistoimissa asiakkaat kokivat huomattavasti vähemmän ongelmia kuin kodinhoitoon ja asiointiin liittyvissä toimissa. Vaikeinta oli varpaankynsien leikkuu, mistä yli puolet ei selviytynyt lainkaan. Myös peseytyminen tuotti yli 13 prosentille ylitsepääsemättömiä ongelmia. Ainoastaan wc:ssä asioinnista kaikki asiakkaat selvisivät itse, osa tosin suurin vaikeuksin. (kuvio 7) Yhteensä WC:ssä asiointi Lääkitys Nainen Mies Yhteensä Nainen Mies Pukeutuminen ja riisuuntuminen Varpaankynsien leikkaus Yhteensä Nainen Mies Ihon ja hiusten hoito Yhteensä Nainen Mies Suun ja hampaiden hoito Yhteensä Nainen Mies Yhteensä Nainen Mies Syömi-nen ja juominen Peseyty-minen Yhteensä Nainen Mies Yhteensä Nainen Mies 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Ilman vaikeuksia Pienin vaikeuksin Suurin vaikeuksin Ei lainkaan Kuvio 7. Asiakkaiden selviytyminen henkilökohtaista päivittäistoiminnoista (PADL) Vaativista päivittäistoiminnoista harrastustoimintaan osallistuminen jakoi asiakkaat kahtia. Puolet selvisi ilman ongelmia ja puolet ei selviytynyt lainkaan. Yli puolet hoiti raha- 25

asiansa itse ilman vaikeuksia. Neljännes pystyi liikkumaan itsenäisesti ulkona, yli 60 prosentilla oli pieniä tai suuria vaikeuksia ja lähes 15 prosenttia asiakkaista ei pystynyt liikkumaan itsenäisesti ulkona lainkaan. Kotona liikkuminen ja yhteydenpito muihin tuottivat vaikeuksia vain harvalle. (kuvio 8) Osallistuminen harrastustoimintaan Yhteydenpito muihin ihmisiin Raha-asioiden hoito Liikkuminen ulkona Liikkuminen kotona Yhteensä Nainen Mies Yhteensä Nainen Mies Yhteensä Nainen Mies Yhteensä Nainen Mies Yhteensä Nainen Mies 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Ilman vaikeuksia Pienin vaikeuksin Suurin vaikeuksin Ei lainkaan Kuvio 8. Asiakkaiden selviytyminen vaativista päivittäistoiminnoista (A-ADL) Arkiaskareisiin liittyvien vaikeuksien kasautumista tarkasteltiin muodostamalla niistä keskiarvomuuttuja. Keskiarvo laskettiin eri IADL-toiminnoista siten, että mikäli asiakkaalla ei ollut ongelmaa kyseisessä toiminnossa, hän sai arvon 0. Mikäli asiakas suoriutui toiminnosta pienin vaikeuksin, hän sai arvon 1 ja suoriutuessaan suurin vaikeuksin arvon 2. Mikäli asiakas ei kyennyt suoriutumaan toiminnosta lainkaan, hän sai arvon 3. Keskiarvomuuttujan arvot vaihtelevat 0-3 välillä, että 0 tarkoittaa täysin itsenäisesti suoriutuvaa, ja 3 sitä, ettei asiakas kykene suoriutumaan itse mistään IADL-toiminnosta. Muuttu- 26

jan keskiarvo oli 1,5 ja arvo vaihteli 0,17-3,00 välillä. Kolmasosalla arvoksi tuli alle 1, kolmasosalla yli 2. Maksimiarvon sai seitsemän asiakasta. Henkilökohtaisissa toiminnoissa suoriutuvia tarkasteltiin samalla tavalla. Keskiarvo oli 0,56 ja vaihteluväli 0-1,57. Asiakkaista 16 prosenttia oli näissä toimissa itsenäisiä ja 77 prosenttia asiakkaista sai arvon alle 1. Keskimäärin asiakkaat olivat siis ADLtoiminnoissa joko itsenäisiä tai selviytyivät pienin vaikeuksin. IADL- ja PADL-ongelmien välillä oli tilastollisesti erittäin merkitsevä positiivinen riippuvuus (r=0.627). Yhteyttä kuvaa myös alla oleva hajontakuvio. Mitä enemmän asiakkaalla on IADL-ongelmia, sitä todennäköisemmin hänellä on myös paljon PADLongelmia, ja päinvastoin. Tulos kuvaa ongelmien kasautumista kotihoidon asiakkailla. 3,00 2,50 2,00 iadl keskiarvo 1,50 1,00 0,50 R Sq Linear = 0,401 0,00 0,00 0,50 1,00 1,50 padl keskiarvo Kuvio 9. Asiakkaiden toimintakykyongelmien jakautuminen Toimintakykyongelmien kasautumista tarkasteltiin vielä ryhmittelemällä asiakkaat toimintakykyongelmien mukaan neljään luokkaan: itsenäisesti selviytyvät, vain IADLongelmia, IADL- ja pieniä PADL-ongelmia, IADL- ja suuria PADL-ongelmia. Luokat 27

jaettiin vielä sukupuolen ja iän mukaan ryhmiin (ks. Vaarama & Kaitsaari 2002, Vaarama 2004). Tulokset on kuvattu taulukossa 5. Taulukko 5. Asiakkaiden toimintakykyongelmien kasautuminen TOIMINTAKYKY ITSENÄINEN VAIN IADL + PIENIÄ IADL + YHTEENSÄ Sukupuoli ja ikä VÄLINE- ONGELMIA SUURIA TOIMINNOT PERUSTOIMIN- PADL (IADL) NOISSA (PADL) Mies 65-74 0,0 14,3 28,6 57,1 100,0 75-84 0,0 22,2 33,3 44,4 100,0 85+ 0,0 0,0 0,0 100,0 100,0 Yhteensä 0,0 14,3 23,8 61,9 100,0 Nainen 65-74 0,0 8,3 16,7 75,0 100,0 75-84 0,0 17,9 14,3 67,9 100,0 85+ 0,0 20,0 0,0 80,0 100,0 Yhteensä 0,0 16,7 10,0 73,3 100,0 Yhteensä 0,0 16,0 13,6 70,4 100,0 Vajaa viidesosa asiakkaista tarvitsi apua vain arkiaskareissa, runsas yksi kymmenestä koki lisäksi pieniä ongelmia henkilökohtaisissa toimissaan. Eniten asiakkaita oli "IADL- ja suuria PADL-ongelmia" ryhmässä, sillä kaksi kolmesta asiakkaasta kuului tähän ryhmään. Tämän paljon toimintakykyongelmia omaavan ryhmän osuus oli suurin kaikissa ikä- ja sukupuoliryhmissä. Suhteellisesti suurin osuus tässä luokassa ovat yli 80-vuotiaat. Suhteellisesti 65-74 -vuotiaat asiakkaat olivat huonokuntoisempia kuin 75-84 -vuotiaat, mikä kuvaa sitä, että huono kunto on näiden nuorimpien asiakkaiden avun saannin perusta. Itsenäisesti selviytyviä asiakkaita ei ollut yhtään. Espoon kotihoidon asiakkaat ovat siis varsin huonokuntoisia, joskin mukana on myös perinteisen kotipalvelun tarpeessa olevia asiakkaita. 28

Kaikkiaan siis kaikilla asiakkailla oli vähintään pieniä toimintakykyongelmia. Henkilökohtaisissa päivittäistoiminnoissa asiakkailla oli vähemmän ongelmia kuin vaativissa päivittäistoiminnoissa ja ongelmat kasautuivat. Mikäli asiakkaalla oli ongelmia henkilökohtaisissa tai vaativissa päivittäistoiminnoissa, oli todennäköistä, että ongelmia oli myös toisessa. Yleisimmät ongelmat liittyivät siivoukseen, varpaankynsien leikkuuseen sekä ulkona liikkumiseen. Iän myötä ongelmat lisääntyivät, mutta myös nuorimmilla asiakkailla oli suuria toimintakykyongelmia. Tämä viittaa siihen, että Espoon kotihoidon sisäänottokriteeri on huono toimintakyky erityisesti henkilökohtaisissa päivittäistoimissa. Tulokseen verrattuna vaikuttaa erikoiselta, että Espoossa on asiakkaiden toimintakykymittarina myös kotihoidossa käytössä RAVA, joka ei huomioi IADL- ja A-ADL toimintakykyä. 4.6 Saadut palvelut ja tärkeimmäksi koetut auttajat Espoon kotihoidon asiakkaiden saama apu saatiin työntekijöiden kirjauksista hoito- ja palvelusuunnitelmaan, sillä asiakkailta itseltään ei kysytty, mitä palveluja he saivat. Tarkasteltu ajanjakso on yksi viikko. Taulukko 6. Asiakkaiden saamat palvelut kirjaamisen mukaan PALVELU Kognitiivisesti kykenevät asiakkaat % n=81 Kotipalvelu 4 4,9 Kotisairaanhoito 15 18,5 Kuntoutus 8 9,9 Ateriapalvelu 35 43,2 Kuljetuspalvelu 10 12,3 Pyykinpesu 4 4,9 Asiointiapu 32 40,0 Ystäväpalvelu 2 2,5 Virkistystoiminta 23 28,4 Kotihoito 56 69,1 Miltei kaksi kolmesta asiakkaasta sai kotihoidon pakettina siten, että sen sisältämiä palveluja ei ollut palvelusuunnitelmassa eritelty. Tulos vastaa hyvin edellistä, asiakkaiden ko- 29

keman avun tarpeen jakaumaa ja kasautumista: huonokuntoiset asiakkaat saavat kokonaisvaltaista kotihoitoa. Noin kaksi viidestä sai ateriapalvelua ja asiointiapua, ja noin joka kolmas virkistystoimintaa. Pelkkää kotisairaanhoitoa sai vajaa viidesosa, mutta pelkkää kotipalvelua hyvin harva. Verrattuna valtakunnallisiin tilastoihin vuodelta 2002, on pelkkää kotipalvelua saavien osuus Espoon vanhusasiakkaista huomattavan pieni, mikä viitannee edelleen palvelun kohdentamispolitiikkaan, jossa kotihoidon indikaationa tulee olla sairaanhoidollinen syy tai runsas hoivan tarve. Tämän perusteella Espoossa olisi syytä selvittää, jäävätkö vain kodinhoidossa ja asioinnissa apua tarvitsevat vaille palvelua, vai saavatko he palvelunsa muutoin. Tärkein auttaja Toiseksi tärkein auttaja 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Kuvio 10. Asiakkaiden nimeämät tärkeimmät auttajat Lapsi Kotihoito Puoliso tai elinkumppani Muut 43 prosentille asiakkaista oma lapsi oli tärkein ja 16 prosentille toiseksi tärkein auttaja. Kotihoito oli tärkein noin 30 prosentille ja toiseksi tärkein 40 prosentille. Toiseksi tärkeimpänä auttajana puoliso ja muut läheiset olivat suurin ryhmä. Kun 80 vuotta täyttäneiden suomalaisten tärkeimmät auttajat olivat puoliso ja lapset sekä kolmas sektori ennen kunnan antamaa kotipalvelua, on kunnallinen kotihoito Espoon asiakkaille tärkeämpi auttaja kuin ikäisilleen keskimäärin. Tämä sopii jälleen siihen, että Espoon asiakkaat ovat 30

huonokuntoisempia ja asuntovarallisuuden perusteella myös heikommassa taloudellisessa asemassa olevia kuin ikäisensä keskimäärin. 4.7 Kotihoidon laatu asiakkaiden kokemana 4.7.1 Avun riittävyys Noin yhdeksän kymmenestä asiakkaasta oli tyytyväisiä saamaansa avun määrään. Silti jokaisessa arkitoimessa oli asiakkaita, jotka eivät saaneet mielestään riittävästi apua. Riittämättömintä olivat siivousapu (21 %) ja apu kaupassa käyntiin ja asiointiin (15 %). Parhaiten arjen apua saatiin pyykinpesuun, ruoanlaittoon ja muuhun kodin ylläpitoon. Kaupassa käynti ja asioiden hoito kodin ulkopuolella Muu kodin ylläpito Raskaat siivoustyöt Kevyet siivoustyöt Pyykin pesu Ruoan laitto 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Saa tarpeeksi apua Ei saa tarpeeksi apua Kuvio 11. Asiakkaiden kokema avun riittävyys arkitoiminnoissa (IADL) Päivittäisistä perustoiminnoista lääkitykseen saatiin täysin riittävästi apua, mutta muissa toimissa avun koki riittämättömäksi noin 10-25 prosenttia. Eniten lisäavun tarvetta oli avussa wc:ssä asiointiin sekä suun ja hampaiden hoitoon, mutta myös pukeutumiseen ja riisuuntumiseen, peseytymiseen sekä syömiseen ja juomiseen saatiin liian vähän apua. 31

Lääkitys WC:ssä asiointi Varpaankynsien leikkaus Ihon ja hiusten hoito Suun ja hampaiden hoito Pukeutuminen ja riisuuntuminen Peseytyminen Syöminen ja juominen 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Saa tarpeeksi apua Ei saa tarpeeksi apua Kuvio 12. Asiakkaiden kokema avun riittävyys henkilökohtaisissa päivittäistoiminnoissa (PADL) Myös kaikissa vaativissa päivittäistoimissa apu koettiin pääasiassa riittäväksi, joskin jälleen kaikissa oli myös tyydyttämätöntä tarvetta. Suurin lisäavun tarve kohdistui ulkona liikkumiseen, johon miltei joka kolmas olisi tarvinnut enemmän apua. Vajaa viidennes ei saanut riittävästi apua harrastustoimintaan osallistumiseen eikä yhteydenpitoon muihin ihmisiin. Parhaiten apua asiakkaat kokivat saavansa raha-asioiden hoitoon. (kuvio 13). Kahdeksan kymmenestä asiakkaasta sai mielestään ainakin yleensä riittävästi kotihoidon työntekijöiden aikaa. Runsas viidennes koki kuitenkin saamansa ajan riittäväksi korkeintaan joskus. (kuva 14). Asiakkaat toivoivatkin työntekijöiltä kiireettömyyttä ja lisää aikaa. 32

Osallistuminen harrastustoimintaan Yhteydenpito muihin ihmisiin Raha-asioiden hoito Liikkuminen ulkona Liikkuminen kotona 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Saa tarpeeksi apua Ei saa tarpeeksi apua Kuvio 13. Asiakkaiden kokema avun riittävyys vaativissa päivittäistoiminnoissa (A-ADL) Onko hoitajilla Teille riittävästi aikaa? 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Kyllä, aina Kyllä, yleensä Joskus Harvoin Ei koskaan Kuvio 14. Työntekijöiden asiakkaalle antaman ajan riittävyys 33

4.7.2 Kotihoidon jatkuvuus Hoidon jatkuvuus on tärkeä palvelun laadun osatekijä, koska se vaikuttaa siihen kuinka hyvin työntekijät tuntevat asiakkaiden yksilölliset tarpeet ja tilanteet. Kotihoidon jatkuvuutta mitattiin kahdella kysymyksellä: "Onko joku kotihoidon työntekijä nimetty vastaamaan juuri Teidän kotihoidostanne?" sekä "Tapaatteko useimmiten samat kotihoidon työntekijät?" Onko joku kotihoidon työntekijä nimetty vastaamaan juuri Teidän kotihoidostanne? 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Kyllä En tiedä Ei Kuvio 15. Onko asiakkaalla vastuuhoitaja, asiakkaan näkökulma Vain runsas kolmannes asiakkaista tiesi omaavansa vastuuhoitajan, kolmannes ei tiennyt ja kolmannes tiesi, ettei heille ollut määrätty vastuuhoitajaa. Jokainen Espoon kotihoidon alue päättää itse määrääkö se asiakkaille vastuuhoitajan. Tuloksen perusteella näyttää siltä, että kaikille asiakkaille ei joko ole määrätty vastuuhoitajaa tai asiasta ei ole tiedotettu asiakkaalle. Kotihoidon työntekijäkohtaista jatkuvuutta kartoitettiin kysymyksillä työntekijöiden vaihtuvuudesta ja sovittujen aikataulujen noudattamisesta (kuvio 16). Yli 70 prosentilla asiakkaista kävi yleensä aina samat työntekijät. Vajaan joka kolmannen luona työntekijöiden vaihtuvuus oli suuri. Asiakkaat toivoivatkin, etteivät työntekijät vaihtuisi. Tämä tukisi myös tavoitetta siitä, että palvelun suunnittelusta ja toteutuksesta on joku vastuussa, ja ongelmatilanteissa asiakkaalla olisi nimetty henkilö, johon ottaa yhteyttä. Espoossa tämä siis ei toteutunut vuonna 2005 joka kolmannen asiakkaan kohdalla. Sen sijaan sovittujen aikataulujen noudattaminen oli asiakkaiden mielestä hyvää. 34

Tapaatteko useimmiten samat kotihoidon työntekijät? Noudattavatko kotihoidon työntekijät sovittuja aikatauluja? 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Kyllä, aina Kyllä, yleensä Joskus Harvoin Ei koskaan Kuvio 16. Kotihoidon työntekijäkohtainen jatkuvuus 4.7.3 Työntekijöiden ammatti- ja vuorovaikutustaidot Työntekijöiden ammatti- ja vuorovaikutustaitoja kartoitettiin neljän kysymyksen avulla (kuvio 17). Suurin osa asiakkaista oli tyytyväisiä Espoon kotihoidon työntekijöiden ammatti- ja vuorovaikutustaitoihin. Työntekijöitä pidettiin ystävällisinä, rehellisinä ja luotettavina. Erityisesti työntekijöiden henkilökohtaiset ominaisuudet ja vuorovaikutustaidot koettiin hyviksi. Kuitenkin vastauksista näkyy selvä ero työntekijöiden henkilökohtaisten ominaisuuksien ja ammattitaidon välillä: kun 49 prosenttia asiakkaista on sitä mieltä, että hoitajat ovat aina hyviä työssään, 90 prosentin mielestä he ovat aina ystävällisiä ja luotettavia. Myös kohtelun arvostavuudessa ei aina ylletty hyvään tulokseen. 35