Kannabis ja psykoosi

Kannabis ja psykoosi Tiivistelmä luentodioista Päihdelääketieteen päivät 9.3.2012 Jussi Niemi-Pynttäri Ylilääkäri Malmin psykiatrian poliklinikka

Päihteet ja psykoosi Joka toisella skitsofreniaspektrin häiriöstä kärsivällä on elämänsä aikana jokin päihdehäiriö. Hoidossa olevilla potilailla vieläkin yleisempää? Häiriöiden samanaikaisuus vaikeuttaa ongelmia ja lisää uudelleensairastumisriskiä. 2

Terveys 2000 tutkimuksessa Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI, Kuoppasalmi K, Isometsä E, Pirkola S, Partonen T, Tuulio-Henriksson A, Hintikka J, Kieseppä T, Härkänen T, Koskinen S, Lönnqvist J. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(1):19-28. Kansallisesti edustavasta 8028 yli 30-vuotiaan henkilön otoksesta seulottujen psykoottisista häiriöistä kärsineiden henkilöiden diagnoosit arvioitiin perusteellisesti. 3.5 %:lla väestöstä todettiin olleen psykoosi jossain vaiheessa elämäänsä. Alkoholipsykoosi oli ollut 0.41 %:lla väestöstä. Muu päihteen aiheuttama psykoosi oli ollut (vain) 0.03 %:lla väestöstä. Muusta kuin alkoholista aiheutuvien päihdepsykoosien matala esiintyvyyden arvioitiin heijastaneen muiden päihteiden käytön harvinaisuutta yli 30-vuotiaassa suomalaisväestössä. 3

Ensipsykoosidiagnoosien jakautuminen Englannissa 1997-99 Distribution of cases by diagnosis in the Aetiology and Ethnicity in Schizophrenia and Other Psychoses (AeSOP) study Kirkbride, J. B. et al. Arch Gen Psychiatry 2006;63:250-258. Skitsofreniaryhmän psykoosit 37% Affektiiviset psykoosit 28% Päihdepsykoosit (Substance-Induced) 5% Muut psykoosit 28% 4

Kannabiksen käyttö on melko yleistä Tupakan ja alkoholin jälkeen yleisimmin käytetty riippuvuutta aiheuttava aine. Degenhardt L, Chiu WT, Sampson N, Kessler RC, Anthony JC, Angermeyer M, Bruffaerts R, de Girolamo G, Gureje O, Huang Y, Karam A, Kostyuchenko S, Lepine JP, Mora ME, Neumark Y, Ormel JH, Pinto-Meza A, Posada-Villa J, Stein DJ, Takeshima T, Wells JE. Toward a global view of alcohol, tobacco, cannabis, and cocaine use: findings from the WHO World Mental Health Surveys. PLoS Med. 2008;5(7):e141. 5

Kannabiksen käyttö on melko yleistä 6

Kannabis ja skitsofrenia Ruotsalaisessa kohorttitutkimuksessa (50 087 vuosina 1969-70 kutsuntoihin osallistunutta miestä) kannabiksen käyttö lisäsi skitsofrenian riskiä annosriippuvaisesti. Zammit, S., Allebeck, P., Andreasson, S., et al (2002) Self-reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ, 325, 1199-1212. Runsaaseen (yli 50 kertaa) käyttöön liittyi jopa 6-7 - kertainen skitsofrenian riski. Kohonnutta riskiä ei todettu muihin psykoosisairauksiin kuin skitsofreniaan. 7

Kannabiksen käyttö nuorena lisää skitsofrenian riskiä aikuisena. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study Louise Arseneault, Mary Cannon, Richie Poulton, Robin Murray, Avshalom Caspi, Terrie E Moffitt BMJ 2002;325:1212 3 Kannabiksen käyttöön 15-vuotiaana liittyi suurempi aikuusiän skitsofrenian riski verrattuna tilanteisiin, joissa käyttö alkoi vasta myöhemmin. Riski säilyi, vaikka mahdollinen käyttöä edeltävä psykoosioireilu huomioitiin. Riski liittyi erityisesti kannabiksen käyttöön, kun muiden huumeiden käyttö huomioitiin. Kannabiksen käyttö ei ennustanut erityisesti masennusta. 8

Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study Louise Arseneault, Mary Cannon, Richie Poulton, Robin Murray, Avshalom Caspi, Terrie E Moffitt BMJ 2002;325:1212 3 9

Kannabis ja psykoosisairauden puhkeaminen Large M, Sharma S, Compton MT, Slade T, Nielssen O. Cannabis use and earlier onset of psychosis: a systematic meta-analysis. Arch.Gen.Psychiatry 2011; 68: 555-61. Tutkimusten mukaan psykoosisairaus puhkeaa kannabiksen käyttäjillä noin 2.7 vuotta aikaisemmin. Esim. alkoholiin ei liity vastaavankaltaista yhteyttä. 10

Kannabiksen käyttö nuoruudessa lisää skitsofrenian riskiä aikuisena henkilöillä, joilla on COMT Val158Met geenin valiinialleeli Caspi A, Moffitt TE, Cannon M, et al. Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol- Omethyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X environment interaction. Biol Psychiatry. 2005;57: 1117 1127. 11

Seksuaalinen riisto lapsuudessa ja kannabiksen käyttö nuoruudessa lisäävät riskiä sairastua psykoosiin aikuisena Houston JE, Murphy J, Adamson G, Stringer M, Shevlin M. Childhood sexual abuse, early cannabis use, and psychosis: testing an interaction model based on the National Comorbidity Survey. Schizophr Bull. 2008;34: 580 585. 12

Synnynnäiset ja ympäristötekijät vaikuttavat psykoosisairauden puhkeamiseen Does normal developmental expression of psychosis combine with environmental risk to cause persistence of psychosis? A psychosis proneness persistence model. A. Cougnard et al. Psychological Medicine, 2007, 37, 513 527. 13

Kiinnostus päihdepsykooseihin on jälleen herännyt 14

Tarjolla on vahvempaa kannabista Tarjolla on vahvempaa kannabista kuin ennen. ElSohly MA, Ross SA, Mehmedic Z, Arafat R, Yi B, Banahan BF III. Potency trends of delta9-thc and other cannabinoids in confiscated marijuana from 1980-1997. J Forensic Sci. 2000;45(1):24-30. Yhteys päihdepsykoosien määrän lisääntymiseen? Is the incidence of psychotic disorder in decline? Epidemiological evidence from two decades of research J B Kirkbride, T Croudace, J Brewin, K Donoghue, P Mason, C Glazebrook, I Medley, G Harrison, J E Cooper, G A Doody and P B Jones. International Journal of Epidemiology 2009;38:1255 1264 doi:10.1093/ije/dyn168 15

Päihdepsykoosi-käsitteen historiaa Kuvauksia kannabiksen aiheuttamista psykoottisista tiloista on jo tuhansien vuosien takaa. Kuvauksia amfetamiinipsykooseista alkoi tulla lisääntyvässä määrin erityisesti II maailmansodan jälkeen. Connell PH. Amphetamine Psychosis. Maudsley Monograph No. 5. 1958. Curran C, Byrappa N, McBride A. Stimulant psychosis: systematic review. Br.J.Psychiatry 2004; 185: 196-204. Alkoholihallusinoosi on tunnettu ilmiönä vuosisatojen ajan. Glass IB. Alcoholic hallucinosis: a psychiatric enigma 1. The development of an idea. Br J Addict 1989; 84:29 41. 16

Päihdepsykoosin diagnostiset kriteerit (Substance-Induced Psychotic Disorder, DSM-IV) A. Merkittäviä aistiharhoja tai harhaluuloja, joita potilas ei ymmärrä päihteen aiheuttamiksi. B. Em. oireet alkaneet päihtymystilan tai vieroitusvaiheen aikana tai kuukauden sisällä näiden jälkeen. C. Häiriö ei selity paremmin jonkin muun psykoottisen häiriön olemassaololla, kuten esim. seuraavissa tilanteissa: Oireet ovat alkaneet jo ennen päihteen käyttöä. Oireet kestävät huomattavan pitkään (esim. kk:n) päihtymystilan tai vieroitusvaiheen jälkeenkin. Oireet ilmenevät huomattavan runsaina suhteessa ko. aineen käytön määrän ja keston odotettavissa oleviin vaikutuksiin. On muu syy olettaa kyseessä olevan itsenäisen psykoottisen häiriön, esim. aiemman oirehistorian perusteella. D. Oireet eivät esiinnyt yksinomaan deliriumin aikana. 17

Päihdepsykoosi-diagnoosin validiteetista Päihdepsykoosissa ja ns. primaarissa psykoosissa on kyse toisistaan erillisistä ilmiöistä. Caton, C. L. M., Drake, R. E., Hasin, D. S., et al: Differences between early phase primary psychotic disorders with concurrent substance use and substance-induced psychosis. Archives of General Psychiatry 2005: 62, 137-145. Perustelut: Päihdepsykoosipotilailla useammin päihderiippuvuus. Päihdepsykoosipotilaiden vanhemmilla useammin joku päihdehäiriö. Päihdepsykoosipotilailla useammin näköharhoja. 18

Päihdepsykoosi-diagnoosin ennusteesta Caton, C. L. M., Hasin, D. S., Shrout, P. E., Drake, R. E., Dominguez, B., Samet S., Schanzer B: Stability of early-phase primary psychotic disorders with concurrent substance use and substance-induced psychosis. British Journal of Psychiatry 2007: 190, 105-111. 319 varhaisen vaiheen psykoosin ja samanaikaisen päihteiden käytön diagnoosin saanutta potilasta seurattiin vuoden ajan, minkä jälkeen heidän diagnoosinsa arvioitiin uudelleen. Lähtötilanteessa DSM IV luokituksen mukaisen päihteistä aiheutuvan psykoosin diagnoosin saaneista potilaista 25% sai seurannassa primaarin psykoosin diagnoosin. Näillä potilailla oli huonompi sairastumista edeltänyt toiminnallinen taso, he tiedostivat psykoosin huonommin ja heidän suvuissaan oli esiintynyt enemmän psykiatrisia sairauksia, kun heitä verrattiin sellaisiin potilaisiin, joiden diagnoosi säilyi päihteistä aiheutuvana psykoosina. Kun kaikkia lopulta primaarin psykoosin diagnoosin saaneita potilaita verrattiin päihteistä aiheutuvan psykoosin diagnoosin myös seurannassa saaneisiin potilaisiin, keskeiseksi lähtötilanteen ennustetekijäksi havaittiin psykiatristen sairauksien runsaampi esiintyminen primaarin psykoosin diagnoosin saaneiden potilaiden suvuissa. 19

Huomattava osa kannabispsykoosin diagnoosilla hoidossa olleista sairastuu lopulta skitsofreniaan Arendt M, Rosenberg R, Foldager L, Perto G, Munk-Jorgensen P. Cannabis-induced psychosis and subsequent schizophrenia-spectrum disorders: follow-up study of 535 incident cases. Br.J.Psychiatry 2005 Dec;187:510-515. 20

Huomattava osa kannabispsykoosin diagnoosilla hoidossa olleista sairastuu lopulta skitsofreniaan Conversion of substance-induced psychosis to schizophrenia: A register-based study of 18 478 Finnish inpatient cases Jussi Niemi-Pynttäri, Reijo Sund, Hanna Putkonen, Helena Vorma, Kristian Wahlbeck, and Sami Pirkola Kaikkia sellaisia ensimmäistä kertaa psykiatrisessa sairaalahoidossa olleita potilaita, joiden diagnoosi oli päihdepsykoosi seurattiin STAKES:n hoitoilmoitusrekisteristä 1.1.1987-31.12.2003. 37 % kannabiksen aiheuttaman psykoosin diagnoosin saaneista sai seuranta-aikana skitsofreniaryhmän diagnoosin. Näistä valtaosa kolmen vuoden kuluessa kannabispsykoosin jälkeen. 21

Kannabiksen haitallisia vaikutuksia Kognitiivisen suoriutumisen heikentymistä (muuten terveillä) nuorilla. Fried PA, Watkinson B, Gray R. Neurocognitive consequences of marihuana: a comparison with pre-drug performance. Neurotoxicol Teratol. 2005;27(2):231-239. Aivojen kuorikerroksen ohentumista skitsofrenian varhaisvaiheessa. Habets P, Marcelis M, Gronenschild E, Drukker M, Os JV; GROUP. Reduced cortical thickness as an outcome of differential sensitivity to environmental risks in schizophrenia [published online October 15, 2010]. Biol Psychiatry. doi:10.1016/j.biopsych.2010.08.010. Rais M, van Haren NE, Cahn W, Schnack HG, Lepage C, Collins L, Evans AC, Hulshoff Pol HE, Kahn RS. Cannabis use and progressive cortical thickness loss in areas rich in CB1 receptors during the first five years of schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol. 2010;20(12):855-865. 22

Kannabiksen välittömiä vaikutuksia: Kannabis lisää psykoosioireita, erityisesti psykoosialtteilla. Acute cannabis use causes increased psychotomimetic experiences in individuals prone to psychosis. O. Mason et al. Psychological Medicine (2009), 39, 951 956. 23

THC:n vaikutus psykoosioireisiin skitsofreniapotilailla Delta-9-Tetrahydrocannabinol Effects in Schizophrenia: Implications for Cognition, Psychosis, and Addiction BIOL PSYCHIATRY 2005;57:594 608 D.C. D Souza et al 24

THC:n vaikutus poikkeaviin aistihavaintoihin skitsofreniapotilailla Delta-9-Tetrahydrocannabinol Effects in Schizophrenia: Implications for Cognition, Psychosis, and Addiction BIOL PSYCHIATRY 2005;57:594 608 D.C. D Souza et al. 25

THC:n vaikutus tunnetiloihin skitsofreniapotilailla Delta-9-Tetrahydrocannabinol Effects in Schizophrenia: Implications for Cognition, Psychosis, and Addiction BIOL PSYCHIATRY 2005;57:594 608 D.C. D Souza et al. 26

THC heikentää muistitoimintoja etenkin henkilöillä, joilla on COMT Val158Met geenin 2 valiinialleelia. Henquet C, Rosa A, Krabbendam L, et al. An experimental study of catechol-o-methyltransferase val(158)met moderation of delta-9-tetrahydrocannabinol-induced effects on psychosis and cognition. Neuropsychopharmacology. 2006;31:2748 2757. 27

Kannabiksen välittömiä vaikutuksia Psychosis reactivity to cannabis use in daily life: an experience sampling study Cécile Henquet, Jim van Os, Rebecca Kuepper, Philippe Delespaul, Maurice Smits, Joost a` Campo and Inez Myin-Germeys BJP 2010, 196:447-453. Tutkimukseen osallistui kannabista säännöllisesti käyttäviä henkilöitä: 48 psykoosipotilasta ja 47 tervettä. Kannabis vahvisti välittömästi myönteistä tunnetilaa molemmilla ryhmillä. Lievitystä kielteisiin tunteisiin havaittiin (vain) potilasryhmässä. Aistiharhat voimistuivat, erityisesti psykoosipotilailla. Potilasryhmässä voimistuneet harhat ilmenivät erityisesti ääninä, ja ilmenivät (vasta) viiveen (85-170 min.) jälkeen. 28

Tarjolla on monenlaista kannabista THC:n ja kannabidiolin pitoisuudet vaihtelevat. Potter DJ, Clark P, Brown MB. Potency of delta 9-THC and other cannabinoids in cannabis in England in 2005: implications for psychoactivity and pharmacology. J Forensic Sci 2008; 53: 90 4. Kannabidioli voi estää THC:n välittömiä vaikutuksia. Morgan CJA, Schafer G, Freeman TP, Curran HV. Impact of cannabidiol on the acute and psychotomimetic effects of smoked cannabis: naturalistic study. Br J Psychiatry 2010; 197: 285 90. Kannabidioli voi lievittää psykoosioireita joillakin potilailla. Leweke FM, Koethe D, Pahlisch F, Schreiber D, Gerth CW, Nolden BM, et al. Antipsychotic effects of cannabidiol. European Psychiatry 2009; 24 (suppl 1): S207. 29

Kannabis ja psykoosi Yleisesti ottaen on esitetty, että keskeinen psykoosioireisiin johtava tekijä on tiettyjen aivoalueiden voimistunut vaste ärsykkeille, jotka eivät normaalisti ole tärkeitä. Kapur S. Psychosis as a state of aberrant salience: a framework linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2003;160 (1):13-23. THC:n on todettu vaimentavan prefrontaalikorteksin ja vahvistavan striatumin aktivaatiota huomion suuntaamista (attentional salience processing) mittaavien tehtävien aikana Induction of Psychosis by 9-Tetrahydrocannabinol Reflects Modulation of Prefrontal and Striatal Function During Attentional Salience Processing Sagnik Bhattacharyya; José Alexandre Crippa; Paul Allen; Rocio Martin-Santos; Stefan Borgwardt; Paolo Fusar-Poli; Katya Rubia; Joseph Kambeitz; Colin O Carroll; Marc L. Seal; Vincent Giampietro; Michael Brammer; Antonio Waldo Zuardi; Zerrin Atakan; Philip K. McGuire Arch Gen Psychiatry. 2012;69(1):27-36. 30

Hypofrontaalisuus skitsofreniassa Ingvar D, Franzen G (1974): Distribution of cerebral activity in chronic schizophrenia. Lancet 2:1484 1486. Measurements of regional cerebral blood-flow (R.C.B.F.) show that patients with schizophrenia have normal mean hemisphere flows, but that there is a shift in R.C.B.F. distribution so that high flows were relatively less common in frontal structures and relatively more common in postcentral structures. Since frontal structures control intentional behaviour while postcentral structures are concerned with perceptual processes (gnosis) schizophrenia may be thought of as a hypointentional, hypergnostic state; and this state may be caused by defective function of the non-specific mediothalamic frontocortical projection system. 31

Hypofrontaalisuus skitsofreniassa Lähde: Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition MR-based perfusion studies have begun to complement other techniques, principally positron emission tomography (PET) and single photon emission computed tomography (SPECT) in describing cortical perfusion deficits associated with schizophrenia. An early generation of PET studies of perfusion and metabolism deficits associated with schizophrenia yielded the impression that schizophrenia was associated with resting hypofrontality, i.e., a relative deficit in the metabolism or perfusion of the frontal cortical structures. However, careful review of this first generation of studies did not yield a firm conclusion of the nature and or validity of resting hypofrontality associated with schizophrenia. More recently, PET, SPECT, and MR-based perfusion studies have been used to characterize task-related alterations in regional cortical perfusion associated with schizophrenia. The novel opportunity provided by MR-based perfusion studies, largely unrealized, is to take advantage of the potential for absolute perfusion quantification in order to reduce interpretation errors when comparing across subjects or across test days where there might be baseline differences that cannot be appreciated using semiquantitative imaging techniques, such as Echo-Planar Imaging (EPI) with Blood-Oxygen Level-Dependent (BOLD) contrast. Studies of cortical perfusion in schizophrenia have been useful to help to evaluate the potential direct vascular effects of substances that might also be of interest with respect to their modulation of neural and glial function, as in the case of nicotine. 32

Dorsolateraalisen prefrontaalikorteksin anatominen sijainti Lähde: Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition 33

COMT Val158Met -geenin met-alleelilla erityinen merkitys ihmiselle lajina? Weinberger DR, Egan MF, Bertolino A, Callicott JH, Mattay VS, Lipska BK, et al (2001): Prefrontal neurons and the genetics of schizophrenia. Biol Psychiatry 50:825 844. COMT Val158Met -geenin met-alleelia ei esiinny ollenkaan esim. isoilla apinoilla. Palmatier MA, Kang AM, Kidd KK (1999): Global variation in the frequencies of functionally different catechol-o-methyltransferase alleles. Biol Psychiatry 46:557 567. 34

Yhteenvetoa ja mahd. johtopäätöksiä 1. Päihdepsykoosi (erityisesti kannabiksen aiheuttama) ja skitsofrenia eivät ehkä olekaan niin erillisiä ilmiöitä kuin joku on joskus ajatellut. 2. Skitsofreniakaan ei ehkä aina ole niin joko tai kuin joku on joskus ajatellut?? 3. Kannabispsykoosin läpi käyneelle olisi ehkä hyvä tarjota tietoa sekä mahdollisuutta seurantaan ja tukitoimiin tarpeen mukaan. 4. Nuorille ja heidän tukiryhmilleen kannattaisi ehkä jakaa asiallista tietoa kannabiksen mahdollisista haitallisista vaikutuksista. 5. Skitsofreniaan jo sairastuneille ja kannabista säännöllisesti käyttäville kannattaisi ehkä antaa asiallista tietoa kannabiksen mahdollisista haitallisista vaikutuksista. THC:n harhoja lisäävä vaikutus näyttää tulevan pienellä viiveellä. Onko mahdollista valita käyttöönsä preparaattia, jossa on enemmän kannabidiolia?? 35