Maksasairaus ilmenee usein yllättäen potilaan

KUVAT KERTOVAT Kun maksa vaivaa Hannu Jalanko ja Krister Höckerstedt T a u l u k k o 1. Esimerkkejä kysymyksistä, joihin»maksapotilaan» tutkimuksessa haetaan vastauksia kliinisten, laboratorio- ja röntgentutkimusten avulla. Maksabiopsian tarve ja etiologiset tutkimukset määräytyvät tulosten perusteella potilaskohtaisesti. Maksavaurion määrä ja luonne Seerumin ALAT, ASAT, AFOS, GT Maksan verenkierto, sappitiet Parenkyymissä rasvaa, nekroosia, kirroosia, kasvain Maksan toimintakyky Seerumin hyytymistekijät, albumiini, prealbumiini, bilirubiinit, kolesteroli, veren ammoniakki, (galaktoosin puoliintumisaika) Kolestaasin merkkejä Seerumin AFOS, GT, bilirubiinit, sappihapot Ikterus, kutina, vaaleita ulosteita, tumma virtsa Koliikkikipua, laajentuneet sappitiet (kivi, kasvain) Akuutti vai krooninen sairaus Sairaushistoria: infektion merkkejä, lääkkeiden ja alkoholin käyttö Maksan koko: suuri (hepatiitti, rasvamaksa, kolestaasi) vai pieni (kirroosi, akuutti nekroosi) Pernan koko: suuri (krooninen) vai pieni (akuutti) Porttilaskimopaineen nousua Pernan koko, hypersplenismiä Ihon laskimolaajentumia, hämähäkkiluomia, suoliston kollateraalisuonia, suolistovuotoja, askitesta Muiden elinten tila Enkefalopatia, hepatorenaalinen oireyhtymä kardiomyopatia, keuhkoverenkierron oikovirtaus Diagnoosi Infektiotutkimukset, autoimmuunivasta-aineet, aineenvaihduntaselvitykset, kaikututkimus, tietokone- ja magneettitutkimus Maksasairaus ilmenee usein yllättäen potilaan keltaisuutena tai verioksennuksina, mutta joskus oireet ovat epämääräisiä, kuten väsymystä, huonoa ruokahalua, vatsan pullotusta, lämpöilyä ja kutinaa. Melko tavallista on myös, että maksataudin epäily herää, kun seulontamielessä tehdyissä laboratoriokokeissa todetaan»kohonneita maksa-arvoja». Kyse voi tällöin olla ohimenevästä lääkitykseen tai muuhun sairauteen liittyvästä maksaärsyksestä mutta myös ensimmäisestä vinkistä, joka viittaa vakavaan tautiin (Mowatt 1987, Kaplowitz 1996). Ongelmana on, että kroonisissa maksataudeissa kliiniset oireet ja löydökset ilmaantuvat usein myöhäisessä vaiheessa. Toinen ongelma on, että mikään yksittäinen tutkimus ei kerro kovin seikkaperäisesti maksan tilasta, vaan yleensä tarvitaan kokoelma kliinisiä, laboratorio- ja radiologisia selvityksiä. Myös koepala ja patologin silmä ovat usein tarpeen. Kysymyksiä, joihin haetaan vastausta, on esitetty taulukoissa 1. Selvää on, että tutkimukset tähtäävät taudin diagnoosin. Usein kuitenkin alkuvaiheessa on tärkeintä selvittää, kuinka vakavasta ongelmasta on kyse. Tiedot maksavaurion asteesta ja maksan toimintakyvystä sekä muiden elinten tilanteesta ovat keskeisiä. Laboratorioseulonnassa seerumin aminotranferaasien, alkalisen fosfataasin, bilirubiinin sekä tromboplastiiniajan määrityksillä on keskeinen asema. Myös vatsan kaikututkimus kuuluu perusselvityksiin. Se näyttää maksan koon ja rakenteen, verenvirtaukset, pernan koon ja askiteksen. Maksaparenkyymin luotettava arviointi edellyttää tietokone- tai mieluiten magneettikuvausta sekä viime kädessä maksabiopsiaa. Tässä katsauksessa pyritään kuvin ja taulukoin kertaamaan maksasairauden toteamisen perusperiaatteita. Kirjoitus täydentää Aikakauskirjassa aiheesta viime vuosina julkaistuja artikkeleita (Parkkila ja Niemelä 1995, Lindgren ja Höckerstedt 1995, Mäkinen 1996, Scheinin ym. 1996, Niskanen ym. 1996, Rasi 1997, Halavaara ja Tervahartiala 1997, Jalanko ja Höckerstedt 1998). Duodecim 114: 653 660, 1998 653

ALAT Hepatosyyttien sytoplasmassa Runsaasti periportaalisissa soluissa S-ALAT maksataudin perusmittari S-ALAT arvot 500-10 000 U/l: virushepatiiteissa iskemiassa äkillisessä maksan toiminnan pettämisessä S-ALAT arvot 10-500 U/l: kirroosissa alkoholihepatiitissa maksasyövässä Sappitietukoksessa arvojen tilapäistä kasvua Pitoisuuksilla ei ennustearvoa Terminaalivaiheessa arvon lasku usein huono merkki ASAT Monissa kudoksissa Hepatosyyttien mitokondrioissa ja sytoplasmassa Runsaasti keskuslaskimon läheisissä hepatosyyteissä S-ASAT-arvot noudattelevat ALAT-arvoja Alkoholihepatiitissa S-ASAT nousu voimakkaampi: ASAT/ALAT-suhde > 2 Virushepatiitissa S-ASAT nousu vähäisempää: ASAT/ALAT-suhde n. 0.5 K u v a 1. ALAT ja ASAT ovat maksasolun aminohappoaineenvaihdunnan entsyymejä. Maksasolujen vaurioituessa niitä kulkeutuu sinusoidiin ja edelleen verenkiertoon. Seerumin ALAT- ja ASAT-pitoisuudet eivät mittaa maksan toimintaa. Seerumin ALAT ja ASAT kuvaavat maksasoluvauriota Maksan vaurioituessa hepatosyyttien solunsisäisiä entsyymejä, alaniiniaminotransferaasia (ALAT) ja aspartaattiaminotransferaasia (ASAT),»vuotaa» verenkiertoon (kuva 1). Toksiset ja iskeemiset maksavauriot ja akuutti hepatiitti ja maksan toiminnan äkillinen pettäminen suurentavat seerumipitoisuuksia usein monikymmenkertaisiksi. Sen sijaan kirroosissa, useimmissa maksan aineenvaihduntasairauksissa, infiltroivissa maksataudeissa ja sappitiesairauksissa pitoisuudet kasvavat vain niukasti. Seerumin aminotransferaasipitoisuudet eivät kuvaa maksan toimintaa eivätkä sairauden ennustetta. Arvojen pieneneminen merkitsee toki yleensä toipumista, mutta terminaalisessa maksaviassa se voi merkitä täydellistä maksasolukatoa. Seerumin ALAT-pitoisuus on ASAT-arvoa herkempi ja spesifisempi maksavaurion osoittaja, ja pelkkä ALAT-pitoisuuden määritys useimmiten riittäisi. Erityisesti lihassolut sisältävät runsaasti ASAT-entsyymiä, ja niinpä sydäninfarkti, lihasvammat ja jopa lenkkeily voivat suurentaa sen pitoisuuksia. Merkittävää kuitenkin on, että alkoholin aiheuttamassa hepatiitisssa ja kirroosissa seerumin ASAT-pitoisuudet suurentuvat usein ALAT-arvoja enemmän. ASAT-pitoisuus on yli kaksinkertainen ALAT-arvoon verrattuna valtaosalla alkoholin käyttäjistä (Kaplowitz 1996). AFOS ja GT ovat epäspesifisiä kolestaasin mittareita Sappihappojen retentoituminen hepatosyytteihin (maksansisäinen kolestaasi) tai sappiteihin (maksanulkoinen kolestaasi) johtaa siihen, että alkalista fosfataasia (AFOS) ja glutamyylitranferaasia (GT) kulkeutuu vereen (kuva 2). Ei ole täysin selvä, millä mekanismilla tämä tapahtuu. Eräiden sappihappojen on osoitettu stimuloivan AFOS-entsyymin synteesiä ja ilmeisesti solukalvovaurion kautta edistävän entsyymien erittymistä verenkiertoon. AFOS:n isoentsyymejä tunnetaan lukuisia, ja normaalitilanteessa seerumin AFOS on peräisin maksasta ja luustosta. Kasvuikäisilllä luustoperäisen osuus on niin huomattava, että AFOS-määritys on maksasairauksien suhteen sangen epäluotettava. Lapsilla ja nuorilla tuleekin herkästi määrittää GT-pitoisuus. Aikuisilla sappitietukos suurentaa eniten AFOS:n pitoisuuksia, mutta kolestaasin alkuperää ei arvon perusteella voida päätellä. 654 H. Jalanko ja K. Höckerstedt

Sappitiet sisältävät runsaasti GT-entsyymiä, ja kolestaasissa seerumin GT-pitoisuus kasvaa samaan tapaan kuin AFOS-arvotkin. Pitoisuuksien välillä onkin merkittävä korrelaatio. Toisaalta on muistettava, että hepatosyyttien mikrosomaalinen GT osallistuu maksan vierasainemetaboliaan ja monet lääkkeet suurentavat hepatosyyttien GTpitoisuutta, mikä heijastuu myös seerumissa vallitseviin pitoisuuksiin. Erityisesti alkoholin käyttö suurentaa seerumin GT-arvoa toistaiseksi tuntemattomalla tavalla. Mahdollisesti alkoholi lisää GT:n»vuotamista» seerumiin. Seerumin GT:n puoliintumisika seerumissa on 26 vuorokautta ja pitoisuus pysyy juomisen jälkeen pitkään suurena. Alkoholin aiheuttama suurentunut GT-arvo ei sinänsä merkitse maksasairautta. Toisaalta alkoholin aiheuttamassa maksavauriossa GT-pitoisuuden kasvu on usein AFOS:n kasvua suurempi (yli kolminkertainen). Uusin maksasoluvaurion mittari on glutatsonitransferaasi-alfa (GSTA) (kuva 3). Maksasoluvauriossa sen seerumipitoisuus kasvaa muutamassa tunnissa. Myös palautuminen normaaliksi on nopeaa, GSTA-pitoisuuden puoliintumisaika on vain yksi tunti (Tiainen 1998). Bilirubiini kertoo kolestaasista ja maksan toiminnasta GT Monissa kudoksissa Hepatosyyttien kanalikulaarisessa solukalvossa ja mikrosomeissa Sappitiesoluissa Kolestaasissa GT korreloi AFOS-arvoihin Lääkkeet indusoivat mikrosomaalista GT:tä Alkoholi lisää GT:n vuotamista seerumiin AFOS Lukuisia isoentsyymejä Hepatosyytin kanalikulaarisessa ja sinusoidaalisessa solukalvossa Sappihapot stimuloivat synteesiä ja eritystä vereen Kolestaasissa S-AFOS > 1000 U/l Ei erota maksasolu- ja sappitieperäistä kolestaasia Maksasoluvaurioissa lievää nousua K u v a 2. Seerumin AFOS- ja GT-pitoisuudet kuvaavat kolestaasia. AFOS-entsyymiä on runsaasti hepatosyyttien kanalikulaarisessa ja ilmeisesti myös sinusoidaalisessa solukalvossa. Eräät sappihapot stimuloivat sen synteesiä ja erittymistä verenkiertoon. GT-entsyymiä on sekä hepatosyyteissä että sappitiesoluissa. Hepatosyytin GT osallistuu vierasainemetaboliaan ja monet kemikaalit indusoivat sitä. AFOS- ja GTentsyymejä on useissa kudoksissa, ja suurentuneita pitoisuuksia tavataan erilaisissa kliinisissä tiloissa. Bilirubiini on orgaaninen anioni, jota muodostuu 250 400 mg vuorokaudessa erityisesti hemoglobiinin hajoamistuotteena pernassa (kuva 3). Tämä nk. konjugoitumaton bilirubiini sitoutuu albumiiniin. Maksassa bilirubiini glukuronoituu (konjugoituu) ja erittyy sappeen sekä edelleen suoleen. Paksusuolessa bakteerit muokkaavat bilirubiinista urobilinogeeneja. Niiden ja itse bilirubiinin pilkkoutumistuotteet värjäävät ulosteen ruskeaksi. Seerumin konjugoitumattoman bilirubiinin pitoisuus kasvaa hemolyyttisissä tiloissa ja erytropoeesin häiriöissä (taulukko 2). Pitoisuudet jäävät kuitenkin lähes poikkeuksetta melko pieniksi (<100 µmol/l). Konjugoituneen bilirubiinin pitoisuuden kasvu seerumissa ja kertyminen kudoksiin (ikterus) ovat maksa- ja sappitiesairauden klassinen merkki (taulukko 2). Sappinesteen retentio sappitietukoksen tai tulehduksen vuoksi aiheuttaa helposti konjugoituneen bilirubiinin pitoisuuden kasvun monikymmenkertaiseksi seerumissa. Seerumin bilirubiinipitoisuus heijastelee myös hepatosyyttien toimintaa, sillä häiriöt kuvan 3 esittämässä bilirubiinin prosessoinnissa aiheutta- Kun maksa vaivaa 655

HEMI B B ALB GST UDP-GT B G Endoteelisolu Suoli K u v a 3. Bilirubiinin aineenvaihdunta. Bilirubiinia (B) muodostuu hemoglobiinista (80 %) ja muista hemiryhmän sisältävistä proteiineista (20 %) 250 400 mg/vrk. Se sitoutuu heti albumiiniin (ALB), jossa sitoutumiskohtia on useampia. Monet lääkeaineet käyttävät tärkeintä, suuriaffinista sitoutumiskohtaa ja kilpailevat bilirubiinin kanssa sitoutumisesta. Maksaan jouduttuaan hepatosyytin pinnan kuljetusproteiini (sininen sylinteri), jonka rakenne ja toiminta on toistaiseksi huonosti tunnettuja, siirtää bilirubiinin maksasolun sisään. Lääkkeistä mm. rifampisiini käyttää samaa kuljetusproteiinia. Solun sisällä bilirubiini kiinnittyy sytoplasman glutationi S-tranferaasi-proteiineihin (ligandiineihin) (GST). Endoplasmisessa kalvostossa UDP-glukuronosyylitransferaasi (UDP-GT) konjugoi bilirubiiniin glukuronosyyliryhmän (G). Konjugoitu bilirubiini on vesiliukoinen ja se eritetään sappeen. Erityksestä vastaavat ilmeisesti useat, toistaiseksi huonosti tunnetut kuljetusproteiinit. Suoleen joutunut bilirubiini eritetään ulosteeseen. Sappihappojen kaltaista enterohepaattista kiertoa ei bilirubiinilla ole. UDP-GT-entsyymin täydellinen puutos johtaa vaikeaan konjugoitumattomaan hyperbilirubinemiaan (tyypin I Criggler Najjar). Yleisin bilirubiiniaineenvaihdunnan häiriö Gilbertin oireyhtymä (taulukko 2) johtuu osittaisesta UDP-GT-entsyymin vajeesta ja osalla potilaista sinusoidaalisen kuljetusproteiinin huonosta toiminnasta. T a u l u k k o 2. Hyperbilirubinemian syitä. Seerumin normaali bilirubiinipitoisuus < 17 µmol/l, 95 % konjugoitumatonta Potilas ikteerinen, kun arvo > 50 µmol/l Konjugoitumaton hyperbilirubinemia Konjugoidun osuus < 20 % Konjugoitumaton bilirubiini ei erity virtsaan Hemolyysi Bilirubiinipitoisuus yleensä < 100 µmol/l P-hemoglobiinipitoisuus suuri Maksa-arvot yleensä normaalit Huomattava sisäinen verenvuoto Häiriintynyt erytropoeesi Sepsis Lääkkeet Gilbertin oireyhtymä vaaraton bilirubiinin kuljetus- tai konjugaatiohäiriö maksassa seerumin bilirubiinipitoisuus 30 80 µmol/l Konjugoitunut hyberbilirubinemia Konjugoituneen osuus >20 % Konjugoitunut bilirubiini erittyy virtsaan ja värjää sen tummaksi Useimmissa maksa- ja sappitietaudeissa erityisesti sappitietukoksessa kokonaispitoisuus ja konjugoituneen osuus paljastavat huonosti alkuperän hepatiitissa usein ALAT- ja ASAT-arvot jo pienenemässä suurenevat pitoisuudet kirroosissa ja maksan akuutissa vajaatoiminnassa huonon ennusteen merkki Konjugoitunut hyperbilirubinemia mahdollinen: sydämen vajaatoiminta komplisoidun leikkausten jälkeen systeeminen bakteeri-infektio parenteraalinen ravitsemus vat yhtä lailla hyperbilirubinemiaa. Kyse on tällöin sekamuotoisesta hyperbilirubinemiasta, jossa konjugoituneen bilirubiinin osuus on yli 20 %. Käytännössä häiriön paikallistaminen ei onnistu pelkkien bilirubiiniarvojen perusteella. Huomattavasti suurentuneet AFOS- ja GT-arvot viittaavat sappitieperäiseen ongelmaan ja suurentuneet transaminaasiarvot puhuvat hepatosyyttivaurion puolesta. Seerumin bilirubiinipitoisuuden jatkuva kasvu on niin akuutissa kuin kroonisessakin maksasairaudessa huonon ennusteen merkki. Kolestaasissa myös sappihappoja kertyy vereen ja teoreettisesti sappihappojen pitoisuus on huomattavasti herkempi ja spesifisempi kolestaasin kuvaaja kuin bilirubiiniarvo. Käytännössä seerumin sappihappomääritys on kuitenkin jäänyt takaalalle, sillä helpompi bilirubiinimääritys antaa olennaisesti saman informaation. 656 H. Jalanko ja K. Höckerstedt

Maksapotilaalta tulee määrittää TT-arvo Maksapotilasta tutkittaessa olennaista on muodostaa käsitys maksan toimintakyvystä. Maksan aineenvaihdunta on moninaista, eikä mikään yksittäinen testi kerro koko totuutta. Maksa syntetisoi valtaosan plasman proteiineista ja käytännössä hyytymistekijöiden, albumiinin ja prealbumiinin pitoisuuksien määritykset ovat tärkeitä (taulukko 3). Maksan tilaa arvioitaessa perustutkimus on tromboplastiiniaika (TT) ja se tulisikin määrittää kaikilta maksapotilailta (Rasi 1997, Syrjälä 1998). Tämän testin käytössä on kaksi sudenkuoppaa, joista toinen on luonnollisesti antikoagulaatiolääkitys ja toinen K-vitamiinivaje (kuva 4). TT:n ohella voidaan määrittää tekijöiden V ja VII pitoisuudet. Tekijä V on K-vitamiinista riippumaton ja lienee yksittäisenä arvona paras maksan toiminnan mittari arvokin saadaan suoraan prosentteina normaalista. Akuutissa vajaatoiminnassa TT:n päivittäiset arvot antavat tukea maksansiirtopäätöksille. Seerumin albumiini- ja prealbumiinipitoisuuksien määrityksiä voidaan myös käyttää maksan arvioinnissa. Albumiinipitoisuus on kuitenkin monista tekijöistä riippuvainen, ja sen puoliintumisaika seerumissa on kolme viikkoa (taulukko 3). Albumiini on näin ollen synteesikyvyn ilmaisin T a u l u k k o 3. Maksan synteesikyvyn mittareita. Hyytymistekijät Tromboplastiiniajan (TT) mittaus Mittaa tekijöitä II, VII ja X Pieni arvo voi johtua maksan vajaatoiminnasta tai K-vitamiinivajeesta (kolestaasi) Tärkeä mittari akuutissa maksan vajaatoiminnassa Tekijä V K-vitamiinista riippumaton hyytymistekijä Luotettavin yksittäinen maksan toiminnan mittari Tekijä VII K-vitamiinista riippuvainen Puoliintumisaika muutama tunti Albumiini Maksa syntetisoi 10 30 g/vrk Synteesiä säätelee: maksasolujen tila, ravitsemus, plasman osmolaliteetti, useat hormonit Plasman albumiinin puoliintumisaika 22 vrk käyttökelpoinen synteesin mittari kroonisessa maksasairaudessa Prealbumiini Kuvaa maksan synteesikykyä paremmin kuin albumiini Ravitsemuksesta riippuvainen Seerumin prealbumiinin puoliintumisaika 2 vrk käyttökelpoinen myös akuutissa maksataudissa Kolesteroli Synteesi heikkenee maksan vajaatoiminnassa Seerumin kolesterolipitoisuuden lasku merkitsee huonoa ennustetta Veren glukoosi Maksan glukoosimetabolia säilyy kirroosissa pitkään riittävänä Maksan toiminnan äkillisessä pettämisessä usein hypoglykemiaa K-vitamiinia 10 mg iv. TT-määritys 24 h kuluttua Jos TT-arvo ei parane: Huono synteesikyky Jos TT-arvo selkeästi paranee: K-vitamiinivaje Maksapotilaan pieni TT-arvo: P-TT% < 50 % tai TT-INR > 1.5 Johtuu maksan huonosta synteesikyvystä tai K-vitamiinivajeesta Määritä hyytymistekijä V: K-vitamiinista riippumaton Paras yksittäinen maksatoiminnan mittari K u v a 4. Potilaalla, joka ei saa antikoagulaatiohoitoa tai jolla ei ole hyytymistekijöitä kuluttavaa sairautta, tromboplastiiniajan (TT) määritys on tärkeä maksan toiminnan ilmaisin. TT-määritys mittaa hyytymistekijöiden II, VII ja X pitoisuuksia veressä. Ne ovat K-vitamiinista riippuvaisia, joten pieni TT-arvo voi johtua maksasolujen huonosta synteesikyvystä tai K- vitamiinivajeesta (esim. kolestaasissa). Jos K-vitamiini ei paranna TT-arvoa kolmanneksella tai jos hyytymistekijä V:n pitoisuus on pieni, kyse on synteesivajeesta. Maksan vajaatoiminta on vaikea kun P-TT %-arvo on < 30 % tai TT-INR-arvo > 2.5. Kun maksa vaivaa 657

Ruokatorven laskimolaajentumat Askites Käänteinen porttilaskimovirtaus Suuri perna K u v a 5. Maksakirroosin ilmentymiä. Maksan fibrotisoituessa verenkierron vastus maksasinusoideissa kasvaa, mikä johtaa porttilaskimopaineen nousuun ja lopulta verenvirtauksen kääntymiseen vastakkaiseksi. Se aiheuttaa kollateraalisuoniston kehittymistä ja laskimolaajentumia erityisesti ruokatorven alaosassa ja mahalaukussa. Seurauksena ovat suolistoverenvuodot, jotka voivat olla maksataudin ensimmäinen oire. Myös pernan koko suurenee, mistä seurauksena on hypersplenismi. Se johtaa leukopeniaan, trombosytopeniaan ja harvemmin anemiaan. Verenkierron vastuksen lisääntyminen maksassa aiheuttaa myös nesteen tihkumista vatsaonteloon eli askiteksen muodostumista. Se voi puolestaan johtaa elektrolyyttihäiriöihin ja hypoproteinemiaan. vain kroonisessa maksataudissa. Prealbumipitoisuus antaakin luotettavamman kuvan synteesistä. Sen puoliintumisaikakin on lyhyt (2 vrk). Tärkeä maksan synteesikyvyn mittari on kolesteroli. Jatkuvasti pienenevä pitoisuus, varsinkin <2 mmol/l, merkitsee usein huonoa ennustetta. Vaikea maksasairaus aiheuttaa verenvuotoja, infektioita ja askitesta Maksakirroosi johtaa vähitellen porttilaskimopaineen nousuun, mistä seurauksena ovat suolisto- ja systeemiverenkierron väliset kollateraalisuonet, laskimolaajentumat, pernan suureneminen ja askites (kuva 5). Ruokatorven laskimolaajentumat voivat rikkoutua ja aiheuttaa henkeä uhkaavan verensyöksyn. Maksapotilailla voi esiintyä myös hiljaista suolistoverenvuotoa, joka ilmenee anemisoitumisena. Maksan huono hyytymistekijäsynteesi sekä pernan suurentumisen aiheuttama trombosytopenia (hypersplenismi) edistävät vuotojen syntyä. Hypersplenismi johtaa myös leukopeniaan, mistä on seurauksena infektioherkkyyden lisääntyminen. Sepsis ja muut systeemiset bakteeri-infektiot ovatkin maksapotilaiden tärkeä kuolinsyy. Toisin kuin usein ajatellaan maksa syntetisoi C-reaktiivista proteiinia (CRP) vaikeassakin vajaatoiminnassa kohtalaisen hyvin, ja seerumin CRP on systeemisen bakteeri-infektion käypä merkkiaine maksapotilaillakin. Kirroosissa maksan sinusoidien hydrostaattinen paine kasvaa ja niihin ja Dissen tilaan kertyy 658 H. Jalanko ja K. Höckerstedt

Hepaattinen enkefalopatia: vaihteleva CNS-oireisto tremor (asteriksis) komplikaationa aivopöhö Ammoniakki muut toksiinit? Hepatorenaalinen oireyhtymä: verisuonikonstriktio natriumin ja veden retentio munuaispuhdistuman väheneminen K u v a 6. Vakavan maksatadin seuraamuksia: hepatorenaalinen oireyhtymä ja enkefalopatia. Sekä kroonisessa että akuutissa maksataudissa voi ilmaantua munuaisverenkierron vähenemistä ja munuaisten vajaatoimintaa. Maksapotilailla on todettu sympaattisen hermoston aktiviteetin kasvua, lisääntyneitä prostaglandiini-, reniini-, angiotensiini- ja endoteliinipitoisuuksia. Ei ole kuitenkaan selvää, mikä näiden osuus vajaatoiminnan kehittymisessä on. Mikäli maksan vajaatoiminta korjaantuu, myös munuaistoiminta yleensä normaalistuu. Toinen vaikean maksataudin ilmentymä on enkefalopatia, jonka uskotaan ainakin osittain liittyvän veren ammoniakkipitoisuuden kasvuun. Normaalisti maksa metaboloi valtaosan ammoniakista ureaksi ja glutamiiniksi. Maksan vaikeassa vajaatoiminnassa lihasten, munuaisten ja suoliston tuottama ammoniakki virtaa maksan ulkoisten tai sisäisten kollateraalien kautta hepatosyyttien ohitse, mikä aiheuttaa hyperammonemian. Aivoihin pääsevän ammoniakin ja mahdollisesti muiden maksa- ja suolistotoksiinien uskotaan aiheuttavan enkefalopatiaa. Enkefalopatiassa todetaan astrosyyttien hyperplasiaa mutta neuronaaliset muutokset ovat vähäisiä. Enkefalopatia on palautuva, mikäli aivopöhö ei komplisoi tilannetta. nestettä. Vähitellen maksan lymfakiertokaan ei enää kykene sitä»imemään», mistä seurauksena on nesteen tihkuminen maksasta vatsaonteloon askitesnesteeksi. Askiteksen kehittymistä edesauttaa maksan vaikeaan vajaatoimintaan liittyvä hepatorenaalinen oireyhtymä. Askitesneste voi infektoitua, jolloin kehittyy nk. spontaani bakteeriperäinen peritoniitti. Myös munuais- ja aivotoiminta häiriintyvät Paitsi kirroosissa myös maksan akuutissa vajaatoiminnassa kehittyy usein hepatorenaalinen oireyhtymä, jonka seurauksena munuaispuhdistuma pienenee ja seerumin kreatiniiniarvo kasvaa. Tyypillistä on suuri virtsan osmolaliteetti ja natriumin vähäinen eritys (virtsan natriumpitoisuus <10 mmol/l). Tämä ei kuitenkaan useimmiten johda hypernatremiaan, vaan samanaikaisen veden kertymisen myötä nämä potilaat ovat useimmiten hyponatreemisia. Perusongelmana hepatorenaalisessa oireyhtymässä on munuaisverenkierron väheneminen. Sen syitä ei tarkoin tiedetä. Histologisia muutoksia ei juuri todeta ja vaikeakin vajaatoiminta yleensä laukeaa maksansiirron jälkeen. Ammoniakki on toksinen proteiini- ja aminohappoaineenvaihdunnan tuote, jonka eliminoimiseksi on kaksi tietä. Maksan periportaalisissa soluissa ammoniakki muuntuu ureaksi nk. ureakierron avulla. Tämän lisäksi lihassolut, keskus- Kun maksa vaivaa 659

laskimon läheiset hepatosyytit, munuaiset ja myös aivosolut voivat muuntaa ammoniakin vaarattomaksi glutamiiniksi. Suolistossa syntyy runsaasti ammoniakkia ja porttisuonen ammoniakkipitoisuus on moninkertainen systeemikiertoon verrattuna. Normaalisti maksa metaboloi ammoniakin tehokkaasti ja vasta vaikea vajaatoiminta (toiminnasta jäljellä 10 20 %) johtaa hyperammonemiaan. Maksakirroosissa ammoniakki ja muut toksiinit virtaavat maksan ohi suoraan systeemikiertoon (kuva 6). Oikovirtausta tapahtunee myös maksan sisällä. Erityisesti akuutissa maksavauriossa intrahepaattinen oikovirtaus on tärkeä hyperammonemian syy. Maksan vajaatoiminnan ja hyperammonemiaan liittyy olennaisesti hepaattinen enkefalopatia, joka lievimmässä muodossaan aiheuttaa väsymystä, keskittymiskyvyn puutetta, luonteen muutoksia ja käytöshäiriöitä. Vaikea enkefalopatia aiheuttaa tajuttomuuden ja etenkin akuutissa maksan vajaatoiminnassa lopulta fataalin aivopöhön. Ei ole varmaa, onko enkefalopatia ammoniakin aiheuttama. Enkefalopatian synnystä on neljä kilpailevaa selitysmallia, joissa ammoniakin ohella muidenkin suolistotoksiinien ja hermoston välittäjäaineiden katsotaan osallistuvan prosessiin. Mikäli maksansiirto onnistutaan tekemään ennen aivopöhön ilmaantumista, keskushermostomuutokset häviävät maksan toiminnan normaalistuttua. Kirjallisuutta Halavaara J, Tervahartiala P. Magneettikuvaus tarkentaa ylävatsan diagnostiikkaa. Duodecim 1997; 113: 2265 74. Jalanko H, Höckerstedt K. Kuvia maksasta. Duodecim 1998; 114: 363 9. Kaplowitz N. Liver and biliary diaseases. Toinen painos. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. Lindgren L, Höckerstedt K. Diagnosoimaton maksakirroosi ja laparotomia. Duodecim 1995; 111: 526 9. Mowatt A P. Liver disorders in childhood. Toinen painos. London: Butterworths, 1987. Mäkinen J E. Maksakirroosin histopatologinen diagnostiikka. Duodecim 1996; 112: 425 34. Niskanen A-U, Koivisto V, Vuoristo M, Isoniemi H, Höckerstedt K. Maksan äkillinen pettäminen on ripeän maksansiirron aihe. Duodecim 1996; 112: 1185 90. Parkkila S, Niemelä O. Uutta tietoa alkoholimaksavauriosta. Duodecim 1995; 111: 1194 1201. Rasi V. Hyytymistutkimukset. Duodecim 1997; 113: 1263 70. Scheinin T, Isoniemi H, Orko R, Vuoristo M, Suni J, Höckerstedt K. Maksan toiminnan äkillinen pettäminen. Duodecim 1996; 112: 577 88. Syrjälä M. Suositus INR:n käytöstä oraalisen antikoagulanttihoidon laboratorioseurannassa. Duodecim 1998; 114: 573 5. Tiainen P. Glutathione transferase alpha [väitöskirja]. Helsingin yliopisto 1998. HANNU JALANKO, dosentti, erikoislääkäri HYKS Lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 HYKS KRISTER HÖCKERSTEDT, professori, toimialajohtaja Transplantaatio ja maksakirurgia PL 263, 00029 HYKS 660