Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa

S T A K E S I N T Y Ö P A P E R E I T A 5 / 2 0 0 6 elise kosunen Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Muistio seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelmaa laativaa työryhmää varten Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus postimyynti: Stakes / Asiakaspalvelut PL 220, 00531 Helsinki puhelin: (09) 3967 2190, (09) 3967 2308 (automaatti) faksi: (09) 3967 2450 Internet: www.stakes.fi

TYÖPAPEREITA 5/2006 Elise Kosunen Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Muistio seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelmaa laativaa työryhmää varten Kirjoittaja ja Stakes Taitto: Paula Hakkarainen ISBN 951-33-1671-8 (paperimoniste) ISSN 1795-8091 ISBN 951-33-1672-6 (verkkokirja) ISSN 1795-8105 Stakesin monistamo Helsinki 2006 Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Helsinki 2006

Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa TIIVISTELMÄ Elise Kosunen. Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa. Stakes, Työpapereita 5/2006. Helsinki. 57 sivua, 16. ISBN 951-33-1671-8. Tämä muistio on laadittu tausta-aineistoksi sosiaali- ja terveysministeriön 25.1.2006 asettamalle työryhmälle, jonka tehtävänä on laatia Suomeen seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelma. Tarkoituksena on selvittää toimeksiannon taustoja sekä antaa yleiskuva seksuaaliterveyden nykytilasta ja kehittämishaasteista Suomessa. Aluksi selvitetään seksuaaliterveyden ja lisääntymisterveyden käsitteitä ja niiden keskinäistä suhdetta. Seuraavaksi käydään lyhyesti läpi toimintaohjelman laatimisen globaali ja eurooppalainen tausta. Esimerkinomaisesti selvitetään, minkälaisia aihepiirejä on sisällytetty muiden maiden seksuaali- ja lisääntymisterveyden ohjelmiin. Toisessa luvussa tarkastellaan seksuaaliterveyden tilaa Suomessa tuoreimpien tilastotietojen ja tutkimusten valossa. Osoittimina käytetään tietoja mm. seksuaalikäyttäytymisestä ja raskauden ehkäisystä, sukupuoliteitse tarttuvista taudeista ja seksuaalisesta väkivallasta. Luvussa pohditaan myös psykososiaalisen seksuaaliterveyden tilaa. Seksuaaliterveyden edistäminen kuten terveyden edistäminen yleensäkin edellyttää monien hallinnonalojen yhteistyötä. Kolmannessa luvussa esitetään kehittämishaasteita, joita seksuaaliterveyden edistäminen asettaa eri hallinnonaloille, ammattihenkilöstön koulutukselle sekä tutkimukselle, seurannalle ja arvioinnille. Kehittämishaasteet ovat synteesi tutkitusta tiedosta ja siitä hiljaisesta tiedosta, joka on tullut esille keskusteluissa ja yhteistyössä eri tahoilla työskentelevien seksuaaliterveyden ammattihenkilöstön kanssa runsaan kymmenen vuoden aikana. Ohjelman lähtökohdissa kirjataan kansalliset ohjelmat ja suositukset, joissa on annettu seksuaaliterveyttä suoraan tai välillisesti koskevia ohjeita tai toimenpidesuosituksia. Loppuun on kirjattu tehtävät, jotka ministeriö on työryhmälle asettanut. Avainsanat: seksuaaliterveys, lisääntymisterveys, terveyspalvelut, seksuaalikasvatus, seksuaalineuvonta, seksuaalinen väkivalta, seksologia, terveyden edistäminen 3

Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Sisällys TIIVISTELMÄ ESIPUHE...7 1 TOIMINTAOHJELMAN KANSAINVÄLINEN TAUSTA...9 1.1 Seksuaali- ja lisääntymisterveys käsitteinä... 9 1.2 Globaali tausta: väestönkasvun rajoittamisesta ihmisoikeuksien korostamiseen... 10 1.3 Eurooppalainen tausta... 11 1.3.1 Seksuaaliterveyden edistäminen osaksi kansanterveyttä... 11 1.3.2 Maailman terveysjärjestön (WHO) Euroopan alue... 11 1.3.3 Euroopan Unioni (EU)... 12 1.3.4 Euroopan neuvosto (EN)... 13 1.4 Ohjelmat muissa Euroopan maissa... 14 2 SEKSUAALITERVEYDEN TILANNE SUOMESSA...15 2.1 Seksuaalikäyttäytyminen ja raskauden ehkäisy... 15 2.2 Suunnittelemattomat raskaudet ja raskauden keskeytykset... 16 2.3 Sukupuoliteitse tarttuvat taudit ja HIV... 18 2.4 Seksuaalinen väkivalta... 19 2.5 Psykososiaalinen seksuaaliterveys ja seksuaalinen hyvinvointi... 19 2.6 Seksuaalitiedot ja -asenteet... 20 3 SEKSUAALITERVEYDEN EDISTÄMISEN KEHITTÄMISHAASTEET...21 3.1 Seksuaaliterveyspalvelut... 21 3.1.1 Tavoitteena integroidut palvelut... 21 3.1.2 Raskauden ehkäisy... 21 3.1.3 Sukupuolitautien torjunta... 22 3.1.4 Raskaudenkeskeytyshoito... 23 3.1.5 Seksuaalista väkivaltaa kohdanneiden palvelut... 24 3.1.6 Seksuaalineuvonta... 24 3.1.7 Miesten seksuaaliterveyspalvelut... 24 3.1.8 Vähemmistöjen seksuaaliterveyspalvelut... 25 3.2 Seksuaalikasvatus... 25 3.2.1 Seksuaalikasvatusta läpi elämän... 25 3.2.2 Seksuaaliopetus varhaiskasvatuksessa ja kouluissa... 25 3.2.3 Aikuisväestölle suunnattu informaatio... 26 3.3 Ammattilaisten koulutus... 26 3.3.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten koulutus... 26 3.3.2 Opettajien koulutus... 27 3.4 Tutkimus... 27 3.5 Seuranta ja arviointi... 28 3.6 Kansallinen vastuu ja työnjako seksuaaliterveyden edistämisessä... 29 5

Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 4 OHJELMAN VALMISTELUN LÄHTÖKOHDAT...30 4.1 Seksuaaliterveyden määritelmä ja viitekehys... 30 4.2 Seksuaaliterveyttä sivuavat kansalliset ohjelmat ja suositukset... 30 4.2.1 Valtioneuvostossa hyväksytyt ohjelmat... 30 4.2.2 Muut strategiat ja ohjelmat... 31 4.2.3 Muut toimintaohjelman suunnittelussa huomioitavat oppaat ja suositukset..32 5 SEKSUAALI- JA LISÄÄNTYMISTERVEYDEN EDISTÄMISEN TYÖRYHMÄLLE ASETETUT TAVOITTEET JA TEHTÄVÄT...33 LÄHTEET LIITTEET Liite 1. Kairon väestö- ja kehityskonferenssin (1994) määritelmä lisääntymisterveydelle... 39 Liite 2. Tiivistelmä Kairon väestö- ja kehityskonferenssissa (1994) sovituista lisääntymisterveyden tavoitteista... 40 Liite 3. Seksuaali- ja lisääntymisoikeuksien peruskirja 1995 (IPPF)... 42 Liite 4 Seksuaaliterveyteen liittyviä määritelmiä: WHO 2002... 43 Liite 5. World Association of Sexology: Declaration of Sexual Rights... 44 Liite 6. Promotion of Sexual Health. Recommendations for Action (PAHO, WHO)... 45 Liite 7. WHO Regional Office for Europe: Regional Strategy on Sexual and Reproductive Health (2001)... 47 Liite 8. Englannin seksuaaliterveyden edistämisen strategian toimeenpanosuunnitelma alakohdittain... 49 Liite 9. Ruotsin kansanterveysohjelma: käsitellyt asiat kohdassa turvallinen seksuaalisuus ja hyvä lisääntymisterveys... 50 Liite 10. Reproductive health - preventing unwanted pregnancies and abortion in Norway... 51 Liite 11. Seksuaaliterveyden edistämisen laatu kunnassa... 53 6

Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa ESIPUHE Sosiaali- ja terveysministeriö on 25.1.2006 päättänyt asettaa työryhmän laatimaan seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelmaa. Työryhmällä on kaksi jaostoa, seksuaaliterveyden ja lisääntymisterveyden jaostot. Tämä muistio on laadittu tausta-aineistoksi työryhmän toimeksiannolle. Pääpaino on seksuaaliterveydessä, lisääntymisterveyden osuudesta toimitetaan työryhmälle erikseen lisämateriaalia. Seksuaaliterveyden tilannekatsaus ja palvelujärjestelmän kehittämishaasteiden kartoitus perustuvat keskeisiin suomalaisiin tutkimuksiin ja selvityksiin, mikäli niitä on ollut saatavilla. Aiheista, joista suomalaista tietoa on niukasti, on referoitu ulkomaisia tutkimuksia. Muistio ei ole kattava tieteellinen katsaus, vaan sen tarkoituksena on antaa yleiskuva aihepiiristä. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelma keskittyy käsittelemään niitä aihealueita, joihin voidaan vaikuttaa suomalaisen yhteiskunnan sisällä. Kansainvälistä yhteistyötä edellyttävät aiheet kuten esim. ihmiskauppa, rajautuvat täten työryhmän työn ja tämän muistion ulkopuolelle. Muistion valmistelussa minua ovat avustaneet projektipäällikkö Maija Ritamo (Stakes) ja ylitarkastaja Marjaana Pelkonen (STM), mistä heitä lämpimästi kiitän. Tampereella tammikuussa 2006 Elise Kosunen 7

Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa 1. TOIMINTAOHJELMAN KANSAINVÄLINEN TAUSTA 1.1 Seksuaali- ja lisääntymisterveys käsitteinä Lisääntymisterveyden käsite oli esiintynyt kansainvälisessä sanastossa ainakin parin vuosikymmenen ajan ennen vuonna 1994 Kairossa pidettyä Yhdistyneiden Kansakuntien (YK) väestö- ja kehityskonferenssia. Seksuaaliterveyden käsitteen käyttö yleistyi vasta Kairon kokouksen hyväksymän käsitemäärittelyn jälkeen. Sen mukaan seksuaaliterveys sisältyy lisääntymisterveyden käsitteeseen (liitteet 1-2). Seksuaaliterveyspalveluihin hyväksyttiin kuuluviksi myös muut kuin lisääntymiseen liittyvät seksuaalista hyvinvointia edistävät palvelut. Kairon konferenssin jälkeen seksuaaliterveyden asiantuntijat esittivät, että käsitteiden hierarkian tulisi olla päinvastainen (Ketting 1996). Seksuaaliterveys on edellytys lisääntymisterveydelle ja pitää sisällään enemmän asioita kuin lisääntymisterveys. Seksuaaliterveys on relevantti koko elämänkaaren ajan eikä vain lisääntymiskautena. Seksuaaliterveys on siten lisääntymisterveyttä laajempi käsite (Progress in Reproductive Health Research 2004a). Perhesuunnittelujärjestöt ja terveysalan asiantuntijat ryhtyivätkin Kairon kokouksen jälkeen aktiivisesti käyttämään julkaisuissaan termiä seksuaaliterveys. Jo seuraavana vuonna kansainvälinen perhesuunnittelujärjestö (International Planned Parenthood Federation, IPPF) julkaisi asiakirjan, jossa määriteltiin 12 seksuaali- ja lisääntymisterveyden oikeutta (liite 3). Maailman terveysjärjestö WHO on virallisesti pitänyt kiinni Kairon kokouksessa määritellystä käsitejärjestelmästä. Vuonna 2004 julkaistun globaalin ohjelman nimi on lisääntymisterveyden strategia, ja yksi sen viidestä päätavoitteesta on seksuaaliterveyden edistäminen. WHO on kuitenkin määritellyt myös seksuaaliterveyden käsitteen jo vuonna 1975 ja WHO:n sivuilta löytyy vuodelta 2002 niin seksuaalisuuden kuin seksuaaliterveyden ja -oikeuksien määritelmät (liite 4). Näillä ei kuitenkaan ole virallista asemaa, ja terminologia on edelleen valmisteltavana. 2000-luvulla seksuaali- ja lisääntymisterveyden käsitteiden käyttö on edelleen epäyhtenäistä ja horjuvaa. Kansainvälisen retoriikan taustalla on uskonnollisia ja poliittisia jännitteitä, joiden vuoksi monet ilmaisut ovat kiistanalaisia (2004) ja termien käyttö on kirjavaa. Eurooppalaisissa yhteyksissä on 2000-luvulla käytetty useimmiten ilmaisua seksuaali- ja lisääntymisterveys (sexual and reproductive health). Erilaisista otsakkeista huolimatta teemat, joita niiden alla käsitellään, ovat pääosin samoja. Olipa suositusten, toimintaohjelmien tai strategioiden nimessä pelkästään seksuaaliterveys tai seksuaali- ja lisääntymisterveys, sisältöön kuuluvat aina seksuaalikasvatus, ei-toivotut raskaudet, raskauden keskeytykset, sukupuolitaudit ja HIV sekä nuorten seksuaaliterveys. Raskaus- ja lapsivuodeajan hoito sekä vastasyntyneiden hoito ovat aina mukana, jos nimikkeessä mainitaan lisääntymisterveys. Muita vaihtelevasti mukana olevia teemoja ovat hedelmättömyys, keskenmenot, reproduktioon liittyvät syövät, seksuaalinen väkivalta, seksuaalineuvonta, seksuaalisten toimintahäiriöiden hoito ja seksuaalisen hyvinvoinnin edistäminen. 9

Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 1.2 Globaali tausta: väestönkasvun rajoittamisesta ihmisoikeuksien korostamiseen Kairon väestö- ja kehityskonferenssi vuonna 1994 oli kansainvälisessa väestöpolitiikassa tärkeä käännekohta. Siinä luovuttiin väestönkasvun rajoittamisen näkökulmasta lähteneistä tavoitteista, jotka olivat usein johtaneet yksilön kannalta epäinhimillisiin rajoituksiin ja toimenpiteisiin. Väestönkasvutavoitteiden tilalle tulivat yksilön ja ihmisoikeuksien näkökulmasta lähtevät tavoitteet, joihin kaikki 179 osanottajamaata sitoutuivat. Vuotta myöhemmin YK:n neljännessä naisten maailmankonferenssissa Pekingissä hyväksyttiin samansisältöinen julistus. Lisäksi Pekingin kokouksessa tunnustettiin, että naisten ihmisoikeudet sisältävät oikeuden vapaasti ja vastuullisesti päättää seksuaalisuuteen liittyvistä asioistaan (RFSU 2004). Molempien kokousten tavoitteita ja toimintaohjelmia on myöhemmin täsmennetty viiden vuoden välein pidetyissä seurantakokouksissa. Ihmisoikeuksista lähtevä ajattelu sai jatkoa vuonna 1995, kun kansainvälinen perhesuunnittelujärjestö (IPPF) julkaisi 12-kohtaisen seksuaali- ja lisääntymisterveysoikeuksien julistuksen (liite 3). Maailman seksologijärjestö (WAS, World Association of Sexology, vuodesta 2005 lähtien World Association of Sexual Health) puolestaan antoi julistuksensa seksuaalioikeuksista vuonna 1999 (liite 5). Seksuaalioikeuksien määritelmästä ei ole kuitenkaan yhteisesti sovittu missään kansainvälisessä asiakirjassa (RFSU 2004). YK on vuonna 2000 ns. millenniumohjelmassaan asettanut globaalit kehitystavoitteet (Millennium Development Goals), joiden tulisi toteutua vuoteen 2015 mennessä. Kahdeksasta tavoitteesta kolme koskettaa läheisesti seksuaali- ja lisääntymisterveyden aihealuetta, vaikka tätä terminologiaa ei ohjelmassa käytetäkään. Nämä kolme tavoitetta ovat: sukupuolten välisen tasaarvon edistäminen ja naisten voimavarojen lisääminen, äitiyteen liittyvän terveyden parantaminen ja taistelu HIV/AIDS:a, malariaa ja muita tauteja vastaan (www.un.org). Maailman terveysjärjestö (WHO) on ollut seksuaali- ja lisääntymisterveyden alueella aktiivinen toimija jo vuosikymmenien ajan. Tällä vuosituhannella on julkaistu alueellisia suosituksia ja ohjelmia mm. Amerikan mantereiden alueella ja Euroopassa (kts. myöhemmin tässä muistiossa). Amerikan mantereiden suositus (PAHO ja WHO 2000) toimista seksuaaliterveyden edistämiseksi on laadittu yhteistyössä WAS:n kanssa. Asiakirjalla on laajempaa merkistystä mm. sen sisältämien käsitemäärittelyjen ja seksuaaliterveyden edistämisen tavoitemäärittelyjen vuoksi (liite 6). WHO:n ensimmäinen lisääntymisterveyden maailmanlaajuinen strategia hyväksyttiin järjestön 57. yleiskokouksessa vuonna 2004 (WHO 2004). Strategian tarkoituksena on vauhdittaa niiden tavoitteiden saavuttamista, jotka on asetettu Kairon väestökonferenssissa (1994) ja sen seurantakokouksessa (ICDP+5) sekä YK:n millenniumohjelmassa. Ohjelman lähtökohtana ovat yleiset ihmisoikeudet, joihin valtiot ovat sitoutuneet kansainvälisin sopimuksin, mukaan lukien lisääntymis- ja seksuaaliterveyden oikeudet. Strategiassa määritellään lisääntymis- ja seksuaaliterveyspalveluiden viisi ydinkohtaa: a. raskauden- ja synnytyksenaikaisen hoidon parantaminen sekä äidin synnytyksenjälkeisen hoidon ja vastasyntyneen lapsen hoidon parantaminen b. korkealaatuisten perhesuunnittelupalvelujen tarjoaminen, hedelmättömyyden hoito mukaan lukien c. terveyttä uhkaavien raskauden keskeytysten eliminoiminen d. sukupuolitautien torjunta, mukaan lukien HIV, sukupuolielinten tulehdukset, kohdunkaulan syöpä ja muut gynekologiset sairaudet e. seksuaaliterveyden edistäminen. 10

Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Lisääntymis- ja seksuaaliterveyspalveluiden ydinkohdat ovat läheisesti yhteydessä toisiinsa, ja siksi interventiot yhdellä osa-alueella vaikuttavat myös toisiin osa-alueisiin. Eri tehtäväalueiden kehittämistyössä onkin huomioitava synergiaedun maksimoiminen (strategian kohta 35). Esimerkiksi integroimalla perhesuunnittelupalveluihin sukupuolitautien ehkäisy ja seksuaalineuvonta voidaan lisätä palveluiden käyttöä ja niiden laatua (kohta 39). Vahvistamalla lisääntymis- ja seksuaaliterveyden palveluita voidaan vaikuttaa parisuhteissa esiintyvään väkivaltaan, tehostaa seulontoja, ehkäistä ja hoitaa hedelmättömyyttä sekä lisätä miesten osallisuutta (kohta 40). WHO ehdottaa, että jokaisen maan tulisi tunnistaa omat tarpeensa lisääntymis- ja seksuaaliterveyden alueella, priorisoida tavoitteensa ja laatia oma kansallinen strategiansa. Kaikkia koskevia toimintoja ovat: a. terveydenhuoltojärjestelmien kapasiteetin lisääminen (strengthening health systems capacity) b. tiedonkeruun parantaminen tavoitteidenasettelun perustaksi (improving information for priority setting) c. poliittisen tahdon herättäminen (mobilizing political will) d. tavoitteiden saavuttamista tukevan lainsäädännön ja ohjeistuksen laatiminen (creating supportive legislative and regulatory frameworks) e. seurannan, arvioinnin ja tulosvastuullisuuden vahvistaminen (strengthening monitoring, evaluation and accountability). 1.3 Eurooppalainen tausta 1.3.1 Seksuaaliterveyden edistäminen osaksi kansanterveyttä Lisääntymisterveyteen liittyvä kuolleisuus ei ole merkittävästi vähentynyt maailmassa Kairon konferenssia seuranneiden 10 vuoden aikana. Raskauteen ja äitiyteen liittyvät kuolemat tapahtuvat lähes sataprosenttisesti kehitysmaissa (WHO 2004). Tästä näkökulmasta on ymmärrettävää, että YK:n ja WHO:n globaalien lisääntymisterveyden ohjelmien lähtökohtana ovat kehitysmaiden tarpeet. Viime vuosina on kuitenkin herätty huomaamaan, että seksuaali- ja lisääntymisterveyden ongelmat koskettavat myös kehittyneitä maita ja että ne tarvitsevat omista tarpeista lähteviä ohjelmia. Euroopassa on vakavia puutteita seksuaali- ja lisääntymisterveyden oikeuksien toteutumisessa, ja valtioiden väliset erot ovat suuria. Heikko seksuaali- ja lisääntymisterveys on yhteydessä köyhyyteen, sosiaaliseen huono-osaisuuteen ja syrjäytymisriskiin. Hedelmättömyys ja väestön ikääntyminen ovat monen eurooppalaisen hyvinvointivaltion haasteita. 2000-luvulla väestön seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen on nousemassa osaksi eurooppalaista kansanterveystyötä. 1.3.2 Maailman terveysjärjestön (WHO) Euroopan alue Maailman terveysjärjestön Euroopan alueeseen kuuluu 52 jäsenmaata, mm. Venäjä ja muut Neuvostoliitosta itsenäistyneet maat. WHO:n Euroopan aluetoimisto on laatinut vuonna 2001 lisääntymis- ja seksuaaliterveyden Euroopan alueen strategian, joka on tarkoitettu ohjaamaan kansallisten toimintaohjelmien laatimista (WHO 2001). WHO edellyttää, että kukin maa laatisi oman strategiansa kansallisten tarpeidensa pohjalta. 11

Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 WHO:n eurooppalaisessa strategissa asetetaan yksityiskohtaisempia tavoitteita 10 aihealueella, jotka ovat: lisääntymiseen liittyvät valinnat turvallinen äitiys sukupuoliteitse tarttuvien tautien ja HIV:n torjunta seksuaalinen väkivalta ja hyväksikäyttö naiskauppa rintasyöpä nuorten seksuaali- ja lisääntymisterveys pakolaisten ja siirtolaisten seksuaali- ja lisääntymisterveys maahanmuuttajien seksuaali- ja lisääntymisterveys ikääntyvä väestö. Kullekin aihealueelle asetetut yksityiskohtaiset tavoitteet ovat liitteenä (liite 7). 1.3.3 Euroopan Unioni (EU) Vuodesta 2004 lähtien Euroopan Unioniin kuuluu 25 maata. Seksuaaliterveyteen liittyvät kysymykset ovat kulttuurisesti sensitiivisiä asioita, minkä vuoksi niitä on EUssa vaikea lähestyä kattavasti. Euroopan Unionissa seksuaali- ja lisääntymisterveyteen liittyviä kysymyksiä on käsitelty mm. unionin kansanterveysohjelmassa, komission raporteissa ja parlamentin päätöslauselmissa. Euroopan parlamentin ja neuvoston vuosille 2003 2008 hyväksymässä kansanterveysalan toimintaohjelmassa (1786/2002/EY) käsitellään yleistä terveyden edistämistä ja mm. tartuntatautien ehkäisyä (EYVL 2002). Ohjelman liitteessä seksuaalikäyttäytyminen mainitaan terveyden taustatekijänä, jonka tulisi olla mukana kestävää terveyden seurantajärjestelmää kehitettäessä ja johon liittyen tulisi valmistella strategioita ja toimenpiteitä. Kansanterveysohjelmaa toteutetaan vuosittain hyväksyttävien työohjelmien puitteissa. Niissä seksuaaliterveys näyttää olevan nouseva teema. Euroopan parlamentti hyväksyi 3.7.2002 laajan seksuaali- ja lisääntymisterveyttä koskevan päätöslauselman (P5_TA(2002)0359). Päätöslauselmaesityksen perusteluissa todetaan, että parlamentti on aiemmissa päätöslauselmissaan vaatinut EU:ta ryhtymään edelläkävijämaaksi lisääntymisterveydenhuollon alueella. Lisäksi on vaadittu toimia erityisesti nuorten raskauksien vähentämiseksi parantamalla ehkäisyvälineiden saatavuutta, hyödyntämällä paremmin tiedotuskampanjointia sekä parantamalla seksuaaliopetuksen laatua ja saatavuutta. (Euroopan parlamentti 2002). Seksuaali- ja lisääntymisterveyttä koskevassa päätöslauselmassa on yhteensä 32 kohtaa, joiden yleisotsikot ovat: ehkäisy ei-toivotut raskaudet ja abortti nuorten seksuaali- ja lisääntymisterveys ja sukupuolikasvatus EU:n yleinen seksuaali- ja lisääntymisterveyspolitiikka. Päätöslauselmassaan Euroopan parlamentti yhtyy Pekingin 5-vuotisseurantakonferenssin tavoitteisiin yleisen korkealaatuisen perusterveydenhuollon kehittämisestä vuoteen 2015 mennessä. Perusterveydenhuoltoon sisältyvät myös seksuaali- ja lisääntymisterveyspalvelut. Jäsenvaltioita kehotetaan tarkistamaan, miten ne ovat panneet täytäntöön kansainvälisen väestö- 12

Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa ja kehityskonferenssin toimintaohjelman ja turvanneet kansainväliset ihmisoikeudet. Seksuaalija lisääntymisterveyden asemaa on vahvistettava EU:ssa ja hakijamaissa. Jäsenmaita kehotetaan toimittamaan komissiolle tietoja Euroopan laajuisen seksuaali- ja lisääntymisterveyden tietokannan luomiseksi ja käsikirjan laatimiseksi. (P5_TA(2002)0359). Seksuaaliterveyttä käsitellään myös eräissä muissa, esimerkiksi naisten oikeuksia ja kehitysmaapolitiikkaa koskevissa parlamentin päätöslauselmissa sekä Euroopan neuvoston vuonna 1997 hyväksymässä naisten terveyttä koskevassa päätöslauselmassa (97/C394/01). Tärkeitä asiakirjoja ovat myös YK:n kokousten seurantaan liittyvät parlamentin päätöslauselmat ja komission raportit. Puheenjohtajamaat voivat toimikaudellaan nostaa esiin seksuaaliterveyteen liittyviä kysymyksiä. Esimerkiksi vuonna 2005 Luxemburg on panostanut erityisesti HIV/AIDS-kysymyksiin, ja Iso- Britannia sekä Itävalta ovat sitoutuneet viemään kaudellaan seksuaali- ja lisääntymisterveysoikeuksiin liittyviä asioita eteenpäin. 1.3.4 Euroopan neuvosto (EN) Euroopan neuvostoon (Council of Europe) kuuluu 46 maata. Mukana ovat myös ne Keski- ja Itä- Euroopan maat, jotka eivät ole Euroopan Unionin jäseniä, Venäjä mukaan lukien. Euroopan neuvostossa tehdään jäsenmaita sitovia yleissopimuksia sekä jäsenmaiden politiikkaa ohjaavia suosituksia. Euroopan neuvoston yleiskokous hyväksyi lokakuussa 2004 Euroopan strategian, jonka tarkoituksena on edistää seksuaali- ja lisääntymisterveyttä ja siihen liittyviä oikeuksia (Euroopan neuvosto 2004). Strategiaan liittyvässä taustamuistiossa todetaan, että seksuaali- ja lisääntymisterveyden vaihtelu Euroopan alueella on erittäin suurta. Muistiossa painotetaan, että jokaisen maan tulee laatia oma kansallinen ohjelmansa, joka perustuu paikallisten tarpeiden arviointiin. Strategiassaan Euroopan neuvosto kehottaa jäsenmaitaan: 1. toimimaan yhteistyössä yhteisen eurooppalaisen strategian suunnittelemiseksi koskien seksuaali- ja lisääntymisterveyttä ja siihen liittyviä oikeuksia sekä laatimaan ja toimeenpanemaan laaja-alaiset kansalliset strategiat, joissa paneudutaan seuraaviin kysymyksiin: a. lasten ja nuorten seksuaali- ja lisääntymisterveysopetus ja tiedon lisääminen b. teiniraskauksien lisääntyminen c. sukupuoliteitse tarttuvien tautien, mukaanlukien HIV/AIDS, lisääntyminen d. hedelmättömyys e. korkeat aborttiluvut, erityisesti terveyttä vaarantavat raskauden keskeytykset maissa, joissa keskeytystä ei ole laillistettu f. seksuaali- ja lisääntymisterveyteen liittyvät hyödykkeet ja palvelut, jotka ovat saatavilla ja saavutettavissa, myös kustannukset huomioiden g. lisääntymisterveyteen liittyvät syövät, rintasyöpä mukaanlukien h. seksuaalinen väkivalta ja riisto, ihmiskauppa mukaanlukien i. äitiys- ja lapsikuolleisuus ja -sairastavuus. 2. takaamaan kaikin sovellettavissa olevin keinoin naisten ja miesten välisen tasa-arvon kaikissa elämän aspekteissa, mukaanlukien seksuaali- ja lisääntymisterveyden palveluihin pääseminen 3. lisäämään sukupuoliteitse tarttuvien tautien seulontaa, hoitoa ja vapaaehtoisuuteen perustuvaa HIV-neuvontaa ja testausta sekä HIV-positiiviseksi todettujen hoitoa 13

Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 4. lisäämään monipuolisten raskauden ehkäisymenetelmien tarjontaa ja helpottamaan raskaudenehkäisypalvelujen saatavuutta 5. tarjoamaan laaja-alaista seksuaali- ja lisääntymisterveyskasvatusta ja -tietoa iän ja sukupuolen huomioivalla tavalla 6. vastaamaan nuorten ihmisten erityistarpeisiin kiinnittäen erityisestä huomiota luottamuksellisuuteen ja palveuiden soveltuvuuteen nuorille 7. vastaamaan haavoittuvassa asemassa olevien väestöryhmien tarpeisiin, mukaanlukien siirtolaiset, vähemmistöt ja maaseudulla asuva väestö 8. ottamaan huomioon seksuaali- ja lisääntymisterveyden tarpeiden vaihtelun elämänkaaren aikana. 1.4 Ohjelmat muissa Euroopan maissa WHO:n Euroopan alueen strategia, WHO:n globaali lisääntymisterveyden strategia ja Euroopan neuvoston päätöslauselma (2004) kehottavat kutakin maata laatimaan omat seksuaali- ja lisääntymisterveyden strategiansa kansallisten tavoitteiden pohjalta. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden ongelmat ovat erilaisia eri puolilla Eurooppaa ja maiden väliset erot ovat suuria. Suomalaista ohjelmaa laadittaessa vertailukelpoisia maita ovat lähinnä muut Pohjoismaat sekä läntinen Eurooppa. Erillinen kansallinen seksuaali- ja lisääntymisterveyden strategia on näistä vain Englannissa. Englanti julkaisi ensimmäisen seksuaaliterveys- ja HIV -strategiansa vuonna 2001 jo ennen WHO:n ja Euroopan neuvoston suosituksia. Ohjelman tavoitteet ovat nousseet paikallisista kansanterveyden ongelmista. Niistä tärkeimmät seksuaaliterveyden alueella ovat HIV/AIDS ja teini-ikäisten raskaudet, joita on noin nelinkertainen määrä Suomeen verrattuna. Englannin strategiassa painotetaan perusterveydenhuollon ja sen rakenteiden merkitystä. Lähtökohdat ovat tältä osin erilaiset kuin Suomessa, sillä meillä useat em. strategiassa mainitut uudet palvelurakenteet ovat olleet olemassa jo pitkään. Englannin seksuaaliterveyden edistämisen ohjelman päätavoitteet ovat: 1) vähentää HIV- ja sukupuolitautitartuntoja 2) vähentää diagnostisoimattomien HIV- ja sukupuolitautitartuntojen esiintyvyyttä 3) vähentää ei-toivottuja raskauksia 4) parantaa HIV-tartunnan saaneiden sosiaali- ja terveydenhuoltoa 5) vähentää HIV- ja sukupuolitautitartuntoihin liittyvää leimautumista. Strategian lähtökohtana on moderni laaja-alainen seksuaaliterveyden käsite. Tämä ei suoraan näy asetetuissa päätavoitteissa, jotka ovat perinteisesti fyysiseen seksuaaliterveyteen keskittyviä. Laaja-alaisen seksuaaliterveyden edistämisen tavoitteet näkyvät yksityiskohtaisempien toimintalinjojen valinnassa (liite 8), joista monet ovat tärkeitä myös suomalaista toimintaohjelmaa ajatellen. Ruotsissa seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistäminen on osa uutta kansanterveysohjelmaa. Vuonna 1995 asetettu komitea jätti esityksensä vuonna 2000. Hallitus määritteli komiteatyön pohjalta ohjelmaan 11 tavoitetta, joista yksi oli turvallinen seksuaalisuus ja hyvä lisääntymisterveys (safe sexuality and good reproductive health). Ruotsin eduskunta hyväksyi ohjelman vuonna 2003. Ruotsalaisten tavoitteissa seksuaaliterveyden edistäminen on ymmärretty hyvin laajasti (liite 9). HIV:n ja sukupuolitautien torjunta ei ole tässä osiossa, vaan se on sisällytetty tarttuvien tautien ehkäisyn osa-alueeseen. (Scand J Public Health 2004). 14

Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Norjassa hallitus on 1990-luvun alusta lukien rahoittanut kolmea kansallista ohjelmaa, joiden päämäärinä on ollut taata seksuaali- ja lisääntymisterveysoikeuksien toteutuminen koko väestölle ja vähentää raskauden keskeytyksiä erityisesti nuorilla ja nuorilla aikuisilla. Vuonna 2004 hallitus on hyväksynyt kansallisen lisääntymisterveyden strategian, jonka pääkohdat on esitetty liitteessä 10 (Ulla Ollendorf, tiedonanto). Tanskan hallituksen kansanterveysohjelmassa vuosille 2002 2010 ei mainita lisääntymis- ja seksuaaliterveyttä, mutta nuoren väestön terveysongelmana korostetaan lisääntyviä sukupuoliteitse tarttuvia tauteja (Government of Denmark 2003). Toimenpiteissä mainitaan seksuaaliopetuksen kehittäminen. Islannissa ei ole seksuaaliterveyden edistämisen ohjelmaa, mutta vuoteen 2010 ulottuvassa kansallisessa terveysohjelmassa yhtenä tavoitteena on vähentää teini-ikäisten raskauksia 50 prosentilla (Soley Bender, tiedonanto). 2 SEKSUAALITERVEYDEN TILANNE SUOMESSA 2.1 Seksuaalikäyttäytyminen ja raskauden ehkäisy Sukupuolielämän aloittaminen aikaistui jonkin verran 1990-luvun loppuvuosina kouluterveyskyselyn mukaan. Myös muilla indikaattoreilla tarkasteltuna nuorten seksuaalinen aktiivisuus näyttää lisääntyneen. 2000-luvun puolella yhdyntöjen aloittamisikä ei ole enää alentunut. Vuosien 2002/2003 tutkimuksen mukaan noin kolmannes tytöistä ja neljännes pojista oli ollut ainakin kerran yhdynnässä peruskoulun loppuun mennessä. (Kosunen 2004). Aikuisväestön seksuaalikäyttäytymisen tutkimusten mukaan nykyisille keski-ikäisille suomalaisille kertyy elämänaikana enemmän seksuaalikumppaneita kuin edeltäville sukupolville. Muutos on suhteessa suurempi naisilla kuin miehillä. Lisäksi seksitavat ovat monipuolistuneet (Haavio-Mannila ja Kontula 2001). Esimerkiksi nuorten suu- ja anaaliseksikokemukset ovat yleistyneet, mikä on syytä huomioida sukupuolitautien diagnostiikassa ja hoidossa. Kouluterveyskyselyn mukaan nuorten raskaudenehkäisyn käytössä ei ole ilmennyt suuria muutoksia viimeisten noin kymmenen vuoden aikana. Käytettyjen menetelmien jakaumassa on viime vuosina ollut siirtymää kondomin käytöstä ehkäisypillereihin harvoin kuitenkin niiden yhdistelmään. Raskauden ehkäisyn näkökulmasta on siis siirrytty tehokkaamman ehkäisyn suuntaan, mutta sukupuolitautien ehkäisemisen näkökulmasta heikompaan. Viime yhdynnässä kokonaan ehkäisemättä jättäneiden osuus on pysytellyt peruskoululaisilla viime vuosina 15 18 prosentissa (yhdynnässä olleista laskettuna), lukiolaisten luvut ovat selvästi alhaisempia (Kosunen 2004). Ei-ehkäisevien osuuden vähentäminen vaatisi ilmeisesti tuntuvaa lisäpanostusta seksuaalikasvatukseen ja nuorten terveyspalveluihin. Raskauden ehkäisyn käyttöä ei ole seurattu aikuisväestössä yhtä järjestelmällisesti ja vertailukelpoisilla kyselyillä kuin nuorisotutkimuksissa. Seksuaalikäyttäytymis-tutkimuksen mukaan kondomin käyttö väheni 1990-luvulla (Haavio-Mannila ja Kontula 2001). Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan kondomi oli edelleen suosittu menetelmä: 20 29-vuotiaista naisista noin 40 % ilmoitti sen ehkäisykseen (Kosunen ym. 2004). Sen sijaan alle 30-vuotiaat naiset käyttivät vähemmän ehkäisypillereitä kuin vastaavanikäiset Stakesin tutkimuksessa vuonna 1994. Yli 30- vuotiailla ehkäisypillereiden suosio on kasvussa ja elinikäisen käytön yhteenlaskettu aika on nykyisillä ikäpolvilla jo melko pitkä (30 35-vuotiailla nykyisillä käyttäjillä keskimäärin noin 11 vuotta). Kierukkaa käytti alle 30-vuotiaista vain muutama prosentti, 30 ikävuoden jälkeen käyttäjien osuus oli vähintään viidenneksen luokkaa. Mitä vanhempi viisivuotisikäryhmä, sitä useammin valintana oli hormonikierukka (Kosunen ym. 2004). 15

Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Jälkiehkäisy vapautui itsehoitolääkkeeksi apteekkimyyntiin toukokuussa 2002. Silloin asetettiin toiveita raskauden keskeytysten vähenemiseen nimenomaan jälkiehkäisyä eniten käyttävien ikäryhmien (alle 25-vuotiaiden) osalta. Myytyjen pakkausten määrä kasvoi heti 62 % vuoteen 2001 verrattuna (Sihvo ym. 2003), mutta sittemmin myynnin nousu on ollut hitaampaa. Vuonna 2004 myytiin 89 600 pakkausta, kasvua oli vain noin neljä prosenttia vuoteen 2003 verrattuna (Terveydeksi 2005). Keskeytystilastojen perusteella näyttää siltä, että jälkiehkäisyn itsehoidoksi vapauttamisella ei ole ollut toivottua vaikutusta nuorten ikäryhmien raskauden keskeytystarpeeseen. Sterilisaatioiden määrä on lähes puolittunut vuoden 1996 jälkeen, vuonna 2004 niitä tehtiin 7 247. Tämä johtuu pääosin naisten sterilisaatioiden vähenemisestä. Miehille tehtyjen sterilisaatioiden määrä nousi 1990-luvun alkupuolella aktiivisen palvelutarjonnan kehittämisen myötä. 2000-luvun puolella miesten sterilisaatioiden lukumäärä on ollut tasaisesti noin 1600 1700 vuodessa. Vuonna 2004 sterilisaatioista 22 %:a tehtiin miehille. (Stakes 2005). Raskauden ehkäisyn käytön sosioekonomisista eroista on saatavissa melko vähän tietoa. Kuusitoistavuotiaiden tyttöjen ehkäisypillereiden käyttö yleistyi Suomessa 1980-luvulla. Tämä tapahtui samalla vauhdilla eri sosiaaliluokissa ja eri osissa maata (Kosunen ym. 1995), minkä katsottiin merkitsevän tasa-arvoa ehkäisypalveluihin pääsyssä. Vuonna 1994 ehkäisyn kustannukset eivät vaikuttaneet 18 29-vuotiaiden naisten mielestä heidän raskauden ehkäisyä koskeviin päätöksiinsä (Kosunen ym. 1999). Sama tutkimus osoitti, että kaupungeissa asuvat korkeasti koulutetut naiset käyttävät raskauden ehkäisyä tarvitessaan yksityisiä gynekologipalveluja (Hemminki ym. 1997). 2.2 Suunnittelemattomat raskaudet ja raskauden keskeytykset Suomessa ei ole tuoretta tutkimustietoa siitä, miten hyvin perheet nykyisin onnistuvat suunnittelemaan lastensa lukumäärän ja ajoituksen. Perhesuunnittelun vaikeuksista kertoo se, että raskauden keskeytyksen riski on kohonnut 6 8 kk synnytyksen jälkeen (Vikat ym. 2002a). Todennäköisesti keskeytykseen johtaneiden raskauksien lisäksi on joukko tilanteita, joissa pian synnytyksen jälkeen alkanut uusi suunnittelematon raskaus päätetään kuitenkin viedä loppuun. Lasten ajoittamisen epäonnistuminen ei tällöin näy missään tilastoissa, mutta saattaa aiheuttaa perheille pitkäaikaisia sosiaalisia ja taloudellisia vaikeuksia. Vaikka tutkimustietoa ei ole, on todennäköistä, että valtaosa alle 20-vuotiaiden ja lähes kaikki alle 18-vuotiaiden synnytykseen johtaneista raskauksista ovat suunnittelemattomia eli niiden määrä kuvastaa raskauden ehkäisyn epäonnistumista. Tanskassa, joka kulttuurisesti lienee verrattavissa Suomeen, alle 20-vuotiaiden raskauksista 86 % oli alkanut suunnittelematta johtivatpa ne keskeytykseen tai synnytykseen (Vikat ym. 2002a). Suomessa alle 20-vuotiaiden synnytykset ovat olleet nousussa vuodesta 1997 lähtien. Vuonna 1997 synnytyksiä oli 9,0 tuhatta 15 19-vuotiasta tyttöä (1 434 synnytystä) ja vuonna 2002 niitä oli 11,2 (synnytyksiä 1 790). Alaikäisillä (alle 18-vuotiailla) synnytysten määrä nousi tänä aikana 243:sta 358:aan, väestöön suhteutettuna nousua oli 46 %. (Gissler 2004). Teiniraskauden riski on kohonnut alemmissa sosiaaliryhmissä ja ei-ydinperheessä asuvilla (Vikat ym. 2002b). Ruotsalaisessa tutkimuksessa on todettu, että teini-iässä lapsen synnyttäneet naiset jäävät elämänkaaressaan alhaisemmalle koulutustasoille lapsuudenkodin lähtöasemista riippumatta, ja he tarvitsevat erilaisia sosiaalipalveluita enemmän kuin myöhemmin synnyttäneet (Olausson ym. 2001). Näin käy siitä huolimatta, että teiniäidin tukena ovat pitkälle kehittyneet pohjoismaisen hyvinvointivaltion palvelut. 16

Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Raskauden keskeytykset vähenivät maassamme pieniä tasannevaiheita lukuunottamatta kahden vuosikymmenen ajan sen jälkeen, kun ehkäisyneuvolaverkosto oli perustettu 1970-luvun alussa. 1990-luvun puolivälissä lasku pysähtyi ja aborttiluku on sen jälkeen pysytellyt tasolla 8 9 keskeytystä tuhatta 15 49-vuotiasta naista kohti (kuvio 1). Nuorisolla (alle 20-vuotiailla) ja nuorilla aikuisilla (20 24-vuotiailla) luvut ovat kuitenkin nousseet viimeisen 10 vuoden aikana (kuvio 1). Alle 20-vuotiaiden raskauden keskeytykset lisääntyivät selvästi 1990-luvun puolivälissä. Vuosien 1994 ja 2002 välillä nousua oli koko ikäluokassa noin 50 %, alaikäisillä vielä tätäkin enemmän (Gissler 2004). Vuonna 2002 keskeytyksiä tehtiin 16,1 tuhatta 15 19-vuotiasta tyttöä kohti. Vuonna 2003 luku oli 15,2 ja vuonna 2004 15,7, mikä on edelleen selvästi korkeampi kuin kymmenen vuotta aiemmin (10,7). (Stakes. 2005). Nuorten aikuisten (20 24-vuotiaiden) raskauden keskeytykset ovat jatkuvasti lisääntyneet vuodesta 1997 lähtien. Väestöön suhteutettu aborttiluku on korkein tässä ikäryhmässä, vuonna 2004 se oli 18,4 (Stakes 2005). Neljännes kaikista keskeytyksistä tehdään 20 24-vuotiaille. Raskauden keskeytykseen hakeutuneista 36 % ei ollut käyttänyt mitään ehkäisyä raskauden alkaessa, alle 20-vuotiailla osuus oli 40 %. Vaikka raskauden ehkäisyyn aina liittyvä epäonnistumisen mahdollisuuskin huomioitaisiin, olisi periaatteessa ainakin kolmannes keskeytyksistä ehkäistävissä. Keskeytyksistä noin puolet tehdään synnyttäneille naisille (Stakes 2005). He ovat siis olleet terveydenhuollon palvelujärjestelmän piirissä ja heillä tulisi periaatteessa olla riittävästi tietoa ehkäisystä ja ehkäisypalveluista. Raskauden keskeytysten alueelliset erot ovat säilyneet siten, että eniten keskeytyksiä tehdään Helsingin sairaanhoitopiirissa (12,1) ja vähiten Etelä-Pohjanmaalla (6,8). 1/1000 15-49 20-24 15-19 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuvio 1. Raskauden keskeytykset 1985 2004 väestöön suhteutettuna (1/1000 ikäluokan naista) 17

Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 2.3 Sukupuoliteitse tarttuvat taudit ja HIV Ihmisen papillomaviruksen (HPV) aiheuttama infektio on sukupuoliteitse tarttuvista taudeista ylivoimaisesti yleisin. Kohdunkaulan syöpään yhteydessä olevien virustyyppien aiheuttamien oireettomien infektioiden esiintyvyys on kasvanut jyrkästi 23 31-vuotiailla synnyttäneillä naisilla vuosien 1983 ja 1997 välillä. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on lähes kaksinkertaistunut 30 39-vuotiailla naisilla samalla aikavälillä. Ensimmäisen vuoden helsinkiläisopiskelijoilla suuren riskin virustyyppejä löytyy noin 30 %:lta. Kohdunkaulan syövän ehkäisemistä rokotteella tutkitaan parhaillaan Suomessa laajalla nuorison seurantatutkimuksella. (Lehtinen 2004). Klamydiatartunnat ovat yleistyneet jyrkästi sitten 1990-luvun puolivälin (kuvio 2). Alkuvaiheen noususta osa johtunee tehostuneesta tilastoinnista, mutta viime vuosien lisäys lienee todellista. Uusista tapauksista kaksi kolmasosaa on alle 25-vuotiailla. Ilmoitetut klamydiatartunnat 1995-2004 16000 14000 12000 10000 8000 Kaikki 20-24 15-19 6000 4000 2000 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuvio 2. Tartuntatautirekisteriin ilmoitettujen uusien klamydiatartuntojen määrät vuosina 1995 2004 Klamydiatartunnoista vähintään puolet on oireettomia. Oireettomanakin infektio voi edetä ja aiheuttaa kiinnikkeitä, jotka saattavat johtaa hedelmättömyyteen ja lisääntyneeseen kohdunulkoisen raskauden riskiin. Nykyisen korkean klamydiaesiintyvyyden on arvioitu aiheuttavan kasvavan hedelmättömyyshoitojen palvelutarpeen kymmenen vuoden sisällä (Paavonen 2002). Tippuri ja kuppa ovat vähentyneet Suomessa radikaalisti 1980-luvun jälkeen, eivätkä ilmaantuvuusluvut ole kasvussa. Suunnilleen puolet miesten taudeista tulee matkailun myötä ulkomailta, naiset saavat tartunnan useammin kotimaassa. Uusia HIV-tapauksia todetaan vuosittain nykyään noin 130. Tuoreimpien tilastojen (20.12.2005) mukaan vuosi 2005 etenee edellisten vuosien tapaan. Uutta on se, että viime vuosina tartuntatieksi on ilmoitettu heteroseksuaalinen yhdyntä useammin kuin koskaan aiemmin (www.ktl.fi). 18

Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa 2.4 Seksuaalinen väkivalta Väkivaltaa ei Suomessa esiinny yleisesti ottaen enempää kuin muissakaan Euroopan maissa. Kansainvälinen uhritutkimus kertoo, että seksuaalista väkivaltaa koettaisiin Suomessa kuitenkin enemmän kuin teollisuusmaissa keskimäärin. (Oikeusministeriö 2005). Seksuaalisen väkivaltaa kokeneiden määristä on vaikea saada kokonaiskuvaa asian luonteesta johtuen. Eri lähteisiin perustuvat tilastot ja toisaalta eri menetelmin tehdyt kyselytutkimukset antavat ristiriitaista tietoa. Yhtä mieltä ollaan siitä, että esim. viranomaisten tietoon tulevat raiskaustapaukset edustavat vain jäävuoren huippua (Oikeusministeriö 2005). Lasten väkivaltakokemuksista ei ole saatavissa ajankohtaista tietoa saati mahdollisuutta vertailla kansainvälisiin tietoihin (Oikeusministeriö 2005). Sariolan mukaan biologisen insestin esiintyvyys olisi varsin stabiili. Esim. tanskalaiset ja suomalaiset luvut vastaavat hyvin toisiaan (Sariola 2005). Vuonna 1988 tehdyssä suomalaistutkimuksessa biologisen isänsä hyväksikäyttöä ilmoitti kaksi tyttöä tuhannesta, kun isäpuolen luona asuvilla osuus oli 3 % (Sariola ja Uutela 1996). Viranomaisten tietoon tulleiden hyväksikäyttöjen määrä oli 1980-luvun alkupuolella noin 170 tapausta vuodessa, 1990-luvun alussa noin 500 ja vuosikymmenen lopulla 778 epäilyä (Sariola 2005). Väestölle tehdyt kyselyt (uhritutkimus) antavat selvästi korkeampia lukuja (Oikeusministeriö 2005). Nuorten kanssa työskentelevät ammattilaiset kertovat, että heidän työssään nousee entistä useammin esille erilaisia seksuaalisen väkivallan ja pakottamisen kokemuksia. Uhrit ovat alaikäisiä tyttöjä ja he ovat joutuneet tilanteisiin ymmärtämättään, esim. internet-treffien kautta. Väestöliiton seksuaaliterveysklinikalla tehdyssä selvityksessä väkivaltakokemuksia tuli esille yhdellä kymmenestä nuoresta asiakkaasta (Hermanson ym. 2005). Ilmiön laajuudesta ei ole olemassa muuta tutkimustietoa, mutta ammattilaisten havainto on kuitenkin signaali palvelujärjestelmälle. Aiheeseen on kiinnitetty hiljattain huomiota nuorison terveyttä käsittelevän lehden pääkirjoituksessa (Irwin ja Rickert 2005). Pakottamiselle ja väkivaltaisille kokemuksille altistuvat erityisesti varhain kehittyneet tytöt, joiden tulisi saada ajoissa kehitysvaihetta vastaavaa seksuaalikasvatusta, myös itsesuojelun näkökohdat huomioiden (Irwin ja Rickert 2005). 2.5 Psykososiaalinen seksuaaliterveys ja seksuaalinen hyvinvointi Väestön seksuaaliterveyttä kuvataan yleisesti fyysiseen terveyteen liittyvillä tilastoluvuilla kuten ei-toivottujen raskauksien ja sukupuolitautien määrillä. Seksuaaliterveyden laaja-alainen määritelmä käsittää kuitenkin myös terveyden psyykkisen ja sosiaalisen ulottuvuuden sekä seksuaalisen hyvinvoinnin. Näitä seksuaaliterveyden ulottuvuuksia on tutkittu lähinnä riskikäyttäytymiseen liittyen. Seksuaalisella riskikäyttäytymisellä ei ole yleisesti hyväksyttyä määritelmää, sillä määrittely riippuu kulttuurista ja yhteiskunnallisista normeista. Länsimaissa sillä tarkoitetaan yleensä fyysistä terveyttä vaarantavaa käyttäytymistä eli suojaamatonta seksiä vaihtuvien kumppaneiden kanssa. Varhain aloitettu sukupuolielämä samaistetaan kansainvälisessä, USA:han painottuvassa kirjallisuudessa yleisesti riskikäyttäytymiseen. Riskeille altistavan seksuaalikäyttäytymisen tiedetään olevan yhteydessä muihin terveyttä vaarantaviin elintapoihin kuten tupakointiin ja päihteiden käyttöön. Ulkomaiset tutkimukset antavat tukea olettamukselle runsaan alkoholin käytön ja riskialttiin seksuaalikäyttäytymisen 19

Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 yhteydestä (Valois ym. 1999, Poulin ja Graham 2001, Guo ym. 2002, WHO 2005). Suomessa humalahakuinen juominen lisääntyi nuorten keskuudessa 1990-luvun lopulle asti, mutta ei enää viime vuosina (Hibell ym. 2004, Rimpelä ym. 2005). Humalajuomisen yhteyttä teiniraskauksien määrän kasvuun on pohdittu, mutta tutkimuksia asiasta ei ole. Alkoholin kokonaiskulutus on noussut jyrkästi vuoden 2004 veronalennuksen jälkeen. Kulutuksen kasvuun liittyvien haittojen ennakoidaan lisääntyvän lähitulevaisuudessa. Sillä saattaa olla negatiivisia vaikutuksia myös väestön seksuaaliterveyteen. Ulkomaisten tutkimusten mukaan nuorten seksuaalisen riskikäyttäytymisen taustalla on usein heikot perheolot. Suomalaisissa tutkimuksissa on todettu yhteys varhaisen seksuaalielämän aloittamisen ja masentuneisuuden välillä (Kaltiala-Heino ym. 2003). Kun tutkittiin vain jo yhdynnässä olleita tyttöjä, todettiin kohonnut masennusriski niillä, joilla esiintyi riskikäyttäytymiseksi tulkittavaa seksuaalikäyttäytymistä (Kosunen ym. 2003). On mahdollista, että perheongelmat saattavat olla yhteinen selittävä tekijä sekä nuorten masentuneisuuden että seksuaalisen riskikäyttäytymisen takana. Erilaisiin vähemmistöihin kuuluvien seksuaaliterveydestä ei Suomessa juuri ole saatavilla tietoa. Norjassa on hiljattain todettu kohonnut itsemurhan riski niillä nuorilla, joilla oli ollut seksuaalista kanssakäymistä samaa sukupuolta olevien kanssa, mutta ei niillä, jotka vain tunsivat kiinnostusta samaan sukupuoleen tai olivat omaksuneet homoseksuaalisen identiteetin (Wichstrom ja Hegna 2003). Väestön seksuaalisen hyvinvoinnin voisi olettaa paranevan lisääntyvän avoimmuuden myötä. Aikuisväestön tyytyväisyys omaan seksuaalielämäänsä kuitenkin väheni 1990-luvulla, vaikka seksuaalielämä kehittyikin vapaamielisempään ja monipuolisempaan suuntaan (Haavio-Mannila ja Kontula 2001). Tämän on arveltu kuvastavan lisääntyneitä vaatimuksia, joita parisuhteelle ja seksuaalielämälle nykyään asetetaan mm. median välittämän seksuaalisuuskuvan myötä. 2.6 Seksuaalitiedot ja -asenteet Seksuaaliopetus on kuulunut vuodesta 1970 lähtien peruskoulun opetusohjelmaan. Suomalaiset tuntevatkin esim. ehkäisymenetelmät suhteellisen hyvin, mutta siitä miten syvällistä tieto on, ei ole käsitystä. Esimerkiksi ehkäisymenetelmien valinta ja käyttö sekä sukupuolitautien torjunta vaativat hyvinkin yksityiskohtaista tietoa. Stakesin perhesuunnittelututkimuksessa 1994 kysyttiin naisilta, tuntevatko he eri ehkäisymenetelmiä ja tietävätkö he, miten niitä käytetään. Jälkiehkäisytabletit olivat silloin olleet reseptimyynnissä jo seitsemän vuotta, mutta vain alle 25-vuotiaat naiset vastasivat pääosin myönteisesti. Tätä vanhemmista naisista alle puolet vastasi myöntävästi (Kosunen ym. 1997). Tulos viittaa siihen, että kouluvuosien jälkeen uusi seksuaaliterveyttä koskeva tieto välittyy aikuisväestölle hitaasti. Peruskoululaisten tietoja on tutkittu Kouluterveyskyselyssä muutamien tietoväittämien avulla. 1990-luvun lopussa tiedot olivat kaikkiaan parempaa tasoa kuin 1980-luvun lopulla KISStutkimuksessa (Liinamo 2005). Väittämien oikeat vastaukset tiesi parhaimmillaan neljä viidestä yhdeksäsluokkalaisesta. Sukupuolitauteja koskevat aihepiirit tunnettiin huonoiten. Kaikkiaan poikien tietämys oli merkitsevästi huonompaa kuin tyttöjen tietämys. (Liinamo 2005). Nuorten miesten seksuaalitiedon tarve on tullut esille esim. Väestöliiton puhelinpalvelujen yhteydessä. 20

Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Nuorison asenteita seurusteluun ja seksuaalisuuteen on tutkittu viimeksi KISS-tutkimuksissa vuosina 1986 1992, mutta sen jälkeen nuorten asenteiden muutoksesta on hyvin vähän tietoa. Seksuaalinen ilmapiiri on muuttunut maassamme radikaalisti viimeisten kymmenen viidentoista vuoden aikana, mikä näkyy mainonnassa, lehti-ilmoittelussa, sähköisessä viestinnassä ja populaarikulttuurissa (Nikunen ym. 2005). Ilmiötä on kutsuttu yliseksualisoitumiseksi tai pornoistumiseksi. Ilmapiirin muutoksen vaikutuksia on tutkittu hämmästyttävän vähän sen laajuuteen nähden (Nikunen ym. 2005). Anttilan tutkimus viittaa siihen, että osalla nuorista on hyväksyvä suhde kaupalliseen seksiin ja pienellä osalla jopa itsenä myymiseen riittävän suuresta rahasta (Anttila 2004). 3 SEKSUAALITERVEYDEN EDISTÄMISEN KEHITTÄMISHAASTEET 3.1 Seksuaaliterveyspalvelut 3.1.1 Tavoitteena integroidut palvelut Seksuaaliterveyden aihepiiriin kuuluvien asioiden käsittely on palvelujärjestelmässämme perinteisesti ollut sektoroitunutta. HIV:n ilmaantuminen ja seksuaalikäyttäytymisen muutokset ovat tuoneet korostetusti esille tarpeen pohtia esim. raskaudenehkäisyasiakkaan tilannetta myös sukupuolitautien torjunnan ja seksuaalineuvonnan näkökulmista. Seksuaaliterveyden laaja-alaista käsitettä sovellettaessa asiakas tulisi kohdata kokonaisuutena, myös seksuaalisen hyvinvoinnin ja neuvonnan tarpeen näkökohdat huomioiden. WHO korostaa ohjelmassaan (2004) integroiduista palveluista saatavaa synergiaetua. Seuraavassa seksuaaliterveyspalveluiden aihealueita käsitellään kuitenkin erillisinä käytännöllisistä syistä. Palvelutilanteessa eri näkökohtien tulee integroitua yhteen kulloinkin tilanteeseen soveltuvalla tavalla, mikä on seksuaaliterveyspalveluiden kehittämisen keskeisimpiä haasteita. 3.1.2 Raskauden ehkäisy Kansanterveyslain kuntien tehtäväksi säätämä raskaudenehkäisyneuvonta toteutettiin 1970 80- luvuilla perhesuunnittelu- ja ehkäisyneuvoloissa tai äitiysneuvolan yhteydessä. Alkuvaiheessa työtä ohjattiin yksityiskohtaisin valtakunnallisin ohjein, joista viimeisin on annettu vuonna 1982 (Lääkintöhallituksen ohjekirje 1982). Väestövastuujärjestelmään siirtymisvaiheessa (1995) kolmasosa kunnista toteutti palvelut edelleen erillisenä neuvolatoimintana, kolmasosassa toiminta oli siirretty osaksi väestövastuutyötä ja kolmanneksessa järjestelyt olivat siltä väliltä (Koponen ym. 1998). Julkisten palvelujen rinnalla yksityisten palvelujen käyttö oli laajaa suurissa kaupungeissa ja erityisesti korkeasti koulutettujen naisten keskuudessa (Sihvo ym. 1995a). Nykyisiä palvelujärjestelyjä on tiedusteltu Stakesin kyselyssä, joka tehtiin vuoden 2005 lopussa terveyskeskusten johtajille. Alustavien tulosten mukaan noin puolessa terveyskeskuksista perhesuunnittelutyötä tehdään sektoroituna työnä joko erillisessä neuvolassa tai äitiysneuvolaan yhdistettynä (Matti Rimpelä, julkaisematon tieto). Julkisessa sanassa on esiintynyt tietoja ehkäisypalveluiden leikkaamisesta vain tietynikäistä väestöä koskeviksi, mikä on todettu olevan vastoin perustuslakia, kansanterveyslakia ja kuntalakia (Helsingin Sanomat 2005). Raskauden ehkäisyn vuoksi tehtävistä käynneistä ei ole ollut luotettavia tilastotietoja, mutta tilanne 21

Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 korjaantunee perusterveydenhuollon tilastointikäytäntöjen meneillään olevan kehittämistyön myötä. Palvelujen käytön jakautumista julkisen ja yksityisten palvelujen välillä ei ole tutkittu vuoden 1994 jälkeen. Raskauden ehkäisyn vuoksi tehtävien käyntien tulee olla maksuttomia. Monissa paikoin käynnit raskauden ehkäisyn vuoksi tehdään omalääkärin vastaanotolle. Jos käynnit on sulautettu osaksi väestövastuulääkärin normaalia vastaanottotoimintaa, on vaarana, että palvelusta peritään maksu. Ainakin väestölle saattaa syntyä mielikuva siitä, että käynnit ovat maksullisia kuten muut lääkärikäynnit. Raskaudenkeskeytystilastojen perusteella on ilmeistä, että raskauden ehkäisypalvelut eivät tavoita nuorisoa ja nuorta aikuisväestöä riittävässä määrin. Suomessa ei ole (toisin kuin esim. Ruotsissa) perustettu nuorisoneuvolaverkostoa, erillisiä nuorisoneuvoloita on vain joillakin paikkakunnilla. Terveyskeskusten ylläpitämä kouluterveydenhuolto on nuorille tarkoitettu perusterveydenhuollon palvelu, joka on osittain vastannut myös nuorten seksuaaliterveyspalvelujen tarpeeseen. Opiskeluikäisillä raskauden ehkäisyn ja muiden seksuaaliterveyteen liittyvien palvelujen tarve on suuri. Yliopisto-opiskelijat saavat palvelut Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön kautta, siellä opiskelijoiden käyttämistä palveluista 12 % liittyy raskauden ehkäisyyn (Virtala ja Virjo 2005). Tampereella, jossa terveyskeskuksen alaisuudessa toimii erillinen ammattikorkeakoulujen ja keskiasteen koulujen opiskelijaterveydenhuollon toimipiste, noin viidennes kaikista käynneistä liittyi raskauden ehkäisyyn (Sirkka Juuti, julkaisematon tiedonanto). Palvelutarve lienee suunnilleen samaa luokkaa kaikilla paikkakunnilla, joissa on vastaavaa koulutusta. Kuntien vastuulla oleva opiskelijoiden terveydenhuolto on todettu puutteellisesti järjestetyksi. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä on laatinut ehdotuksen opiskeluterveydenhuollon kehittämiseksi (STM 2005a) ja lisäksi on valmisteilla opiskeluterveydenhuollon opas, jossa käsitellään myös seksuaaliterveyteen liittyviä kysymyksiä. Noin puolet raskauden keskeytyksistä tehdään synnyttäneille naisille (Stakes 2005). Synnytyksen jälkeisen ehkäisyn hoitaminen on ilmeisesti eräs tämänhetkisen raskauden ehkäisypalvelujen heikkoja kohtia, sillä raskauden keskeytyksen riski on kohonnut 6 8 kuukautta synnytyksen jälkeen. Tämä viittaa tehottomaan raskauden ehkäisyyn ajankohtana, kun lapsi alkaa saada lisäravintoa ja imetyksen tarjoaman ehkäisysuoja oleellisesti heikkenee (Vikat ym. 2002a). Kattavaa tutkimustietoa synnytyksen jälkeisistä ehkäisykäytännöistä ei ole olemassa, mutta tarve käytäntöjen tehostamiseen on ilmeinen. Jälkiehkäisyn siirtyminen itsehoitovalmisteeksi toukokuussa 2002 on muuttanut terveyskeskusten osuutta menetelmään liityvissä palveluissa. Perusterveydenhuollon rooli kaipaa terävöittämistä uudessa tilanteessa. Periaatteessa terveyskeskusten tehtäväksi on jäänyt alle 15-vuotiaiden asiakkaiden hoito, hormonaalista jälkiehkäisyä käyttäneiden jälkitarkastukset, kuparikierukalla toteutettava jälkiehkäisy sekä jälkiehkäisyn antaminen raiskauksen tutkimuksen ja hoidon yhteydessä. Jälkiehkäisyä koskeva Käypä hoito -suositus julkaistiin tammikuussa 2006 (Duodecim 2006). 3.1.3 Sukupuolitautien torjunta Klamydian nopea yleistyminen osoittaa, että klamydiaa ja siten myös muita sukupuolitauteja vastaan ei suojauduta riittävän hyvin. Nuorisolle tehdyt kyselytutkimukset viittaavat kondomien suosion alenemiseen. Suojautumisen heikkous merkitsee sitä, että portti on auki myös muille sukupuoliteitse tarttuville taudeille kuten kupalle ja HIV:lle, joita molempia on paljon lähialueillamme (erityisesti Virossa ja Venäjällä). Osa taudeista tulee lisääntyneen 22