Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa

Transkriptio

1 TYÖPAPEREITA 5/2006 Elise Kosunen Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Muistio seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelmaa laativaa työryhmää varten Kirjoittaja ja Stakes Taitto: Paula Hakkarainen ISBN (paperimoniste) ISSN ISBN (verkkokirja) ISSN Stakesin monistamo Helsinki 2006 Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Helsinki 2006

2 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa TIIVISTELMÄ Elise Kosunen. Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa. Stakes, Työpapereita 5/2006. Helsinki. 57 sivua, 16. ISBN Tämä muistio on laadittu tausta-aineistoksi sosiaali- ja terveysministeriön asettamalle työryhmälle, jonka tehtävänä on laatia Suomeen seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelma. Tarkoituksena on selvittää toimeksiannon taustoja sekä antaa yleiskuva seksuaaliterveyden nykytilasta ja kehittämishaasteista Suomessa. Aluksi selvitetään seksuaaliterveyden ja lisääntymisterveyden käsitteitä ja niiden keskinäistä suhdetta. Seuraavaksi käydään lyhyesti läpi toimintaohjelman laatimisen globaali ja eurooppalainen tausta. Esimerkinomaisesti selvitetään, minkälaisia aihepiirejä on sisällytetty muiden maiden seksuaali- ja lisääntymisterveyden ohjelmiin. Toisessa luvussa tarkastellaan seksuaaliterveyden tilaa Suomessa tuoreimpien tilastotietojen ja tutkimusten valossa. Osoittimina käytetään tietoja mm. seksuaalikäyttäytymisestä ja raskauden ehkäisystä, sukupuoliteitse tarttuvista taudeista ja seksuaalisesta väkivallasta. Luvussa pohditaan myös psykososiaalisen seksuaaliterveyden tilaa. Seksuaaliterveyden edistäminen kuten terveyden edistäminen yleensäkin edellyttää monien hallinnonalojen yhteistyötä. Kolmannessa luvussa esitetään kehittämishaasteita, joita seksuaaliterveyden edistäminen asettaa eri hallinnonaloille, ammattihenkilöstön koulutukselle sekä tutkimukselle, seurannalle ja arvioinnille. Kehittämishaasteet ovat synteesi tutkitusta tiedosta ja siitä hiljaisesta tiedosta, joka on tullut esille keskusteluissa ja yhteistyössä eri tahoilla työskentelevien seksuaaliterveyden ammattihenkilöstön kanssa runsaan kymmenen vuoden aikana. Ohjelman lähtökohdissa kirjataan kansalliset ohjelmat ja suositukset, joissa on annettu seksuaaliterveyttä suoraan tai välillisesti koskevia ohjeita tai toimenpidesuosituksia. Loppuun on kirjattu tehtävät, jotka ministeriö on työryhmälle asettanut. Avainsanat: seksuaaliterveys, lisääntymisterveys, terveyspalvelut, seksuaalikasvatus, seksuaalineuvonta, seksuaalinen väkivalta, seksologia, terveyden edistäminen 3

3 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Sisällys TIIVISTELMÄ ESIPUHE TOIMINTAOHJELMAN KANSAINVÄLINEN TAUSTA Seksuaali- ja lisääntymisterveys käsitteinä Globaali tausta: väestönkasvun rajoittamisesta ihmisoikeuksien korostamiseen Eurooppalainen tausta Seksuaaliterveyden edistäminen osaksi kansanterveyttä Maailman terveysjärjestön (WHO) Euroopan alue Euroopan Unioni (EU) Euroopan neuvosto (EN) Ohjelmat muissa Euroopan maissa SEKSUAALITERVEYDEN TILANNE SUOMESSA Seksuaalikäyttäytyminen ja raskauden ehkäisy Suunnittelemattomat raskaudet ja raskauden keskeytykset Sukupuoliteitse tarttuvat taudit ja HIV Seksuaalinen väkivalta Psykososiaalinen seksuaaliterveys ja seksuaalinen hyvinvointi Seksuaalitiedot ja -asenteet SEKSUAALITERVEYDEN EDISTÄMISEN KEHITTÄMISHAASTEET Seksuaaliterveyspalvelut Tavoitteena integroidut palvelut Raskauden ehkäisy Sukupuolitautien torjunta Raskaudenkeskeytyshoito Seksuaalista väkivaltaa kohdanneiden palvelut Seksuaalineuvonta Miesten seksuaaliterveyspalvelut Vähemmistöjen seksuaaliterveyspalvelut Seksuaalikasvatus Seksuaalikasvatusta läpi elämän Seksuaaliopetus varhaiskasvatuksessa ja kouluissa Aikuisväestölle suunnattu informaatio Ammattilaisten koulutus Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten koulutus Opettajien koulutus Tutkimus Seuranta ja arviointi Kansallinen vastuu ja työnjako seksuaaliterveyden edistämisessä

4 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/ OHJELMAN VALMISTELUN LÄHTÖKOHDAT Seksuaaliterveyden määritelmä ja viitekehys Seksuaaliterveyttä sivuavat kansalliset ohjelmat ja suositukset Valtioneuvostossa hyväksytyt ohjelmat Muut strategiat ja ohjelmat Muut toimintaohjelman suunnittelussa huomioitavat oppaat ja suositukset SEKSUAALI- JA LISÄÄNTYMISTERVEYDEN EDISTÄMISEN TYÖRYHMÄLLE ASETETUT TAVOITTEET JA TEHTÄVÄT...33 LÄHTEET LIITTEET Liite 1. Kairon väestö- ja kehityskonferenssin (1994) määritelmä lisääntymisterveydelle Liite 2. Tiivistelmä Kairon väestö- ja kehityskonferenssissa (1994) sovituista lisääntymisterveyden tavoitteista Liite 3. Seksuaali- ja lisääntymisoikeuksien peruskirja 1995 (IPPF) Liite 4 Seksuaaliterveyteen liittyviä määritelmiä: WHO Liite 5. World Association of Sexology: Declaration of Sexual Rights Liite 6. Promotion of Sexual Health. Recommendations for Action (PAHO, WHO) Liite 7. WHO Regional Office for Europe: Regional Strategy on Sexual and Reproductive Health (2001) Liite 8. Englannin seksuaaliterveyden edistämisen strategian toimeenpanosuunnitelma alakohdittain Liite 9. Ruotsin kansanterveysohjelma: käsitellyt asiat kohdassa turvallinen seksuaalisuus ja hyvä lisääntymisterveys Liite 10. Reproductive health - preventing unwanted pregnancies and abortion in Norway Liite 11. Seksuaaliterveyden edistämisen laatu kunnassa

5 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa ESIPUHE Sosiaali- ja terveysministeriö on päättänyt asettaa työryhmän laatimaan seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelmaa. Työryhmällä on kaksi jaostoa, seksuaaliterveyden ja lisääntymisterveyden jaostot. Tämä muistio on laadittu tausta-aineistoksi työryhmän toimeksiannolle. Pääpaino on seksuaaliterveydessä, lisääntymisterveyden osuudesta toimitetaan työryhmälle erikseen lisämateriaalia. Seksuaaliterveyden tilannekatsaus ja palvelujärjestelmän kehittämishaasteiden kartoitus perustuvat keskeisiin suomalaisiin tutkimuksiin ja selvityksiin, mikäli niitä on ollut saatavilla. Aiheista, joista suomalaista tietoa on niukasti, on referoitu ulkomaisia tutkimuksia. Muistio ei ole kattava tieteellinen katsaus, vaan sen tarkoituksena on antaa yleiskuva aihepiiristä. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelma keskittyy käsittelemään niitä aihealueita, joihin voidaan vaikuttaa suomalaisen yhteiskunnan sisällä. Kansainvälistä yhteistyötä edellyttävät aiheet kuten esim. ihmiskauppa, rajautuvat täten työryhmän työn ja tämän muistion ulkopuolelle. Muistion valmistelussa minua ovat avustaneet projektipäällikkö Maija Ritamo (Stakes) ja ylitarkastaja Marjaana Pelkonen (STM), mistä heitä lämpimästi kiitän. Tampereella tammikuussa 2006 Elise Kosunen 7

6 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa 1. TOIMINTAOHJELMAN KANSAINVÄLINEN TAUSTA 1.1 Seksuaali- ja lisääntymisterveys käsitteinä Lisääntymisterveyden käsite oli esiintynyt kansainvälisessä sanastossa ainakin parin vuosikymmenen ajan ennen vuonna 1994 Kairossa pidettyä Yhdistyneiden Kansakuntien (YK) väestö- ja kehityskonferenssia. Seksuaaliterveyden käsitteen käyttö yleistyi vasta Kairon kokouksen hyväksymän käsitemäärittelyn jälkeen. Sen mukaan seksuaaliterveys sisältyy lisääntymisterveyden käsitteeseen (liitteet 1-2). Seksuaaliterveyspalveluihin hyväksyttiin kuuluviksi myös muut kuin lisääntymiseen liittyvät seksuaalista hyvinvointia edistävät palvelut. Kairon konferenssin jälkeen seksuaaliterveyden asiantuntijat esittivät, että käsitteiden hierarkian tulisi olla päinvastainen (Ketting 1996). Seksuaaliterveys on edellytys lisääntymisterveydelle ja pitää sisällään enemmän asioita kuin lisääntymisterveys. Seksuaaliterveys on relevantti koko elämänkaaren ajan eikä vain lisääntymiskautena. Seksuaaliterveys on siten lisääntymisterveyttä laajempi käsite (Progress in Reproductive Health Research 2004a). Perhesuunnittelujärjestöt ja terveysalan asiantuntijat ryhtyivätkin Kairon kokouksen jälkeen aktiivisesti käyttämään julkaisuissaan termiä seksuaaliterveys. Jo seuraavana vuonna kansainvälinen perhesuunnittelujärjestö (International Planned Parenthood Federation, IPPF) julkaisi asiakirjan, jossa määriteltiin 12 seksuaali- ja lisääntymisterveyden oikeutta (liite 3). Maailman terveysjärjestö WHO on virallisesti pitänyt kiinni Kairon kokouksessa määritellystä käsitejärjestelmästä. Vuonna 2004 julkaistun globaalin ohjelman nimi on lisääntymisterveyden strategia, ja yksi sen viidestä päätavoitteesta on seksuaaliterveyden edistäminen. WHO on kuitenkin määritellyt myös seksuaaliterveyden käsitteen jo vuonna 1975 ja WHO:n sivuilta löytyy vuodelta 2002 niin seksuaalisuuden kuin seksuaaliterveyden ja -oikeuksien määritelmät (liite 4). Näillä ei kuitenkaan ole virallista asemaa, ja terminologia on edelleen valmisteltavana luvulla seksuaali- ja lisääntymisterveyden käsitteiden käyttö on edelleen epäyhtenäistä ja horjuvaa. Kansainvälisen retoriikan taustalla on uskonnollisia ja poliittisia jännitteitä, joiden vuoksi monet ilmaisut ovat kiistanalaisia (2004) ja termien käyttö on kirjavaa. Eurooppalaisissa yhteyksissä on 2000-luvulla käytetty useimmiten ilmaisua seksuaali- ja lisääntymisterveys (sexual and reproductive health). Erilaisista otsakkeista huolimatta teemat, joita niiden alla käsitellään, ovat pääosin samoja. Olipa suositusten, toimintaohjelmien tai strategioiden nimessä pelkästään seksuaaliterveys tai seksuaali- ja lisääntymisterveys, sisältöön kuuluvat aina seksuaalikasvatus, ei-toivotut raskaudet, raskauden keskeytykset, sukupuolitaudit ja HIV sekä nuorten seksuaaliterveys. Raskaus- ja lapsivuodeajan hoito sekä vastasyntyneiden hoito ovat aina mukana, jos nimikkeessä mainitaan lisääntymisterveys. Muita vaihtelevasti mukana olevia teemoja ovat hedelmättömyys, keskenmenot, reproduktioon liittyvät syövät, seksuaalinen väkivalta, seksuaalineuvonta, seksuaalisten toimintahäiriöiden hoito ja seksuaalisen hyvinvoinnin edistäminen. 9

7 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/ Globaali tausta: väestönkasvun rajoittamisesta ihmisoikeuksien korostamiseen Kairon väestö- ja kehityskonferenssi vuonna 1994 oli kansainvälisessa väestöpolitiikassa tärkeä käännekohta. Siinä luovuttiin väestönkasvun rajoittamisen näkökulmasta lähteneistä tavoitteista, jotka olivat usein johtaneet yksilön kannalta epäinhimillisiin rajoituksiin ja toimenpiteisiin. Väestönkasvutavoitteiden tilalle tulivat yksilön ja ihmisoikeuksien näkökulmasta lähtevät tavoitteet, joihin kaikki 179 osanottajamaata sitoutuivat. Vuotta myöhemmin YK:n neljännessä naisten maailmankonferenssissa Pekingissä hyväksyttiin samansisältöinen julistus. Lisäksi Pekingin kokouksessa tunnustettiin, että naisten ihmisoikeudet sisältävät oikeuden vapaasti ja vastuullisesti päättää seksuaalisuuteen liittyvistä asioistaan (RFSU 2004). Molempien kokousten tavoitteita ja toimintaohjelmia on myöhemmin täsmennetty viiden vuoden välein pidetyissä seurantakokouksissa. Ihmisoikeuksista lähtevä ajattelu sai jatkoa vuonna 1995, kun kansainvälinen perhesuunnittelujärjestö (IPPF) julkaisi 12-kohtaisen seksuaali- ja lisääntymisterveysoikeuksien julistuksen (liite 3). Maailman seksologijärjestö (WAS, World Association of Sexology, vuodesta 2005 lähtien World Association of Sexual Health) puolestaan antoi julistuksensa seksuaalioikeuksista vuonna 1999 (liite 5). Seksuaalioikeuksien määritelmästä ei ole kuitenkaan yhteisesti sovittu missään kansainvälisessä asiakirjassa (RFSU 2004). YK on vuonna 2000 ns. millenniumohjelmassaan asettanut globaalit kehitystavoitteet (Millennium Development Goals), joiden tulisi toteutua vuoteen 2015 mennessä. Kahdeksasta tavoitteesta kolme koskettaa läheisesti seksuaali- ja lisääntymisterveyden aihealuetta, vaikka tätä terminologiaa ei ohjelmassa käytetäkään. Nämä kolme tavoitetta ovat: sukupuolten välisen tasaarvon edistäminen ja naisten voimavarojen lisääminen, äitiyteen liittyvän terveyden parantaminen ja taistelu HIV/AIDS:a, malariaa ja muita tauteja vastaan ( Maailman terveysjärjestö (WHO) on ollut seksuaali- ja lisääntymisterveyden alueella aktiivinen toimija jo vuosikymmenien ajan. Tällä vuosituhannella on julkaistu alueellisia suosituksia ja ohjelmia mm. Amerikan mantereiden alueella ja Euroopassa (kts. myöhemmin tässä muistiossa). Amerikan mantereiden suositus (PAHO ja WHO 2000) toimista seksuaaliterveyden edistämiseksi on laadittu yhteistyössä WAS:n kanssa. Asiakirjalla on laajempaa merkistystä mm. sen sisältämien käsitemäärittelyjen ja seksuaaliterveyden edistämisen tavoitemäärittelyjen vuoksi (liite 6). WHO:n ensimmäinen lisääntymisterveyden maailmanlaajuinen strategia hyväksyttiin järjestön 57. yleiskokouksessa vuonna 2004 (WHO 2004). Strategian tarkoituksena on vauhdittaa niiden tavoitteiden saavuttamista, jotka on asetettu Kairon väestökonferenssissa (1994) ja sen seurantakokouksessa (ICDP+5) sekä YK:n millenniumohjelmassa. Ohjelman lähtökohtana ovat yleiset ihmisoikeudet, joihin valtiot ovat sitoutuneet kansainvälisin sopimuksin, mukaan lukien lisääntymis- ja seksuaaliterveyden oikeudet. Strategiassa määritellään lisääntymis- ja seksuaaliterveyspalveluiden viisi ydinkohtaa: a. raskauden- ja synnytyksenaikaisen hoidon parantaminen sekä äidin synnytyksenjälkeisen hoidon ja vastasyntyneen lapsen hoidon parantaminen b. korkealaatuisten perhesuunnittelupalvelujen tarjoaminen, hedelmättömyyden hoito mukaan lukien c. terveyttä uhkaavien raskauden keskeytysten eliminoiminen d. sukupuolitautien torjunta, mukaan lukien HIV, sukupuolielinten tulehdukset, kohdunkaulan syöpä ja muut gynekologiset sairaudet e. seksuaaliterveyden edistäminen. 10

8 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Lisääntymis- ja seksuaaliterveyspalveluiden ydinkohdat ovat läheisesti yhteydessä toisiinsa, ja siksi interventiot yhdellä osa-alueella vaikuttavat myös toisiin osa-alueisiin. Eri tehtäväalueiden kehittämistyössä onkin huomioitava synergiaedun maksimoiminen (strategian kohta 35). Esimerkiksi integroimalla perhesuunnittelupalveluihin sukupuolitautien ehkäisy ja seksuaalineuvonta voidaan lisätä palveluiden käyttöä ja niiden laatua (kohta 39). Vahvistamalla lisääntymis- ja seksuaaliterveyden palveluita voidaan vaikuttaa parisuhteissa esiintyvään väkivaltaan, tehostaa seulontoja, ehkäistä ja hoitaa hedelmättömyyttä sekä lisätä miesten osallisuutta (kohta 40). WHO ehdottaa, että jokaisen maan tulisi tunnistaa omat tarpeensa lisääntymis- ja seksuaaliterveyden alueella, priorisoida tavoitteensa ja laatia oma kansallinen strategiansa. Kaikkia koskevia toimintoja ovat: a. terveydenhuoltojärjestelmien kapasiteetin lisääminen (strengthening health systems capacity) b. tiedonkeruun parantaminen tavoitteidenasettelun perustaksi (improving information for priority setting) c. poliittisen tahdon herättäminen (mobilizing political will) d. tavoitteiden saavuttamista tukevan lainsäädännön ja ohjeistuksen laatiminen (creating supportive legislative and regulatory frameworks) e. seurannan, arvioinnin ja tulosvastuullisuuden vahvistaminen (strengthening monitoring, evaluation and accountability). 1.3 Eurooppalainen tausta Seksuaaliterveyden edistäminen osaksi kansanterveyttä Lisääntymisterveyteen liittyvä kuolleisuus ei ole merkittävästi vähentynyt maailmassa Kairon konferenssia seuranneiden 10 vuoden aikana. Raskauteen ja äitiyteen liittyvät kuolemat tapahtuvat lähes sataprosenttisesti kehitysmaissa (WHO 2004). Tästä näkökulmasta on ymmärrettävää, että YK:n ja WHO:n globaalien lisääntymisterveyden ohjelmien lähtökohtana ovat kehitysmaiden tarpeet. Viime vuosina on kuitenkin herätty huomaamaan, että seksuaali- ja lisääntymisterveyden ongelmat koskettavat myös kehittyneitä maita ja että ne tarvitsevat omista tarpeista lähteviä ohjelmia. Euroopassa on vakavia puutteita seksuaali- ja lisääntymisterveyden oikeuksien toteutumisessa, ja valtioiden väliset erot ovat suuria. Heikko seksuaali- ja lisääntymisterveys on yhteydessä köyhyyteen, sosiaaliseen huono-osaisuuteen ja syrjäytymisriskiin. Hedelmättömyys ja väestön ikääntyminen ovat monen eurooppalaisen hyvinvointivaltion haasteita luvulla väestön seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen on nousemassa osaksi eurooppalaista kansanterveystyötä Maailman terveysjärjestön (WHO) Euroopan alue Maailman terveysjärjestön Euroopan alueeseen kuuluu 52 jäsenmaata, mm. Venäjä ja muut Neuvostoliitosta itsenäistyneet maat. WHO:n Euroopan aluetoimisto on laatinut vuonna 2001 lisääntymis- ja seksuaaliterveyden Euroopan alueen strategian, joka on tarkoitettu ohjaamaan kansallisten toimintaohjelmien laatimista (WHO 2001). WHO edellyttää, että kukin maa laatisi oman strategiansa kansallisten tarpeidensa pohjalta. 11

9 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 WHO:n eurooppalaisessa strategissa asetetaan yksityiskohtaisempia tavoitteita 10 aihealueella, jotka ovat: lisääntymiseen liittyvät valinnat turvallinen äitiys sukupuoliteitse tarttuvien tautien ja HIV:n torjunta seksuaalinen väkivalta ja hyväksikäyttö naiskauppa rintasyöpä nuorten seksuaali- ja lisääntymisterveys pakolaisten ja siirtolaisten seksuaali- ja lisääntymisterveys maahanmuuttajien seksuaali- ja lisääntymisterveys ikääntyvä väestö. Kullekin aihealueelle asetetut yksityiskohtaiset tavoitteet ovat liitteenä (liite 7) Euroopan Unioni (EU) Vuodesta 2004 lähtien Euroopan Unioniin kuuluu 25 maata. Seksuaaliterveyteen liittyvät kysymykset ovat kulttuurisesti sensitiivisiä asioita, minkä vuoksi niitä on EUssa vaikea lähestyä kattavasti. Euroopan Unionissa seksuaali- ja lisääntymisterveyteen liittyviä kysymyksiä on käsitelty mm. unionin kansanterveysohjelmassa, komission raporteissa ja parlamentin päätöslauselmissa. Euroopan parlamentin ja neuvoston vuosille hyväksymässä kansanterveysalan toimintaohjelmassa (1786/2002/EY) käsitellään yleistä terveyden edistämistä ja mm. tartuntatautien ehkäisyä (EYVL 2002). Ohjelman liitteessä seksuaalikäyttäytyminen mainitaan terveyden taustatekijänä, jonka tulisi olla mukana kestävää terveyden seurantajärjestelmää kehitettäessä ja johon liittyen tulisi valmistella strategioita ja toimenpiteitä. Kansanterveysohjelmaa toteutetaan vuosittain hyväksyttävien työohjelmien puitteissa. Niissä seksuaaliterveys näyttää olevan nouseva teema. Euroopan parlamentti hyväksyi laajan seksuaali- ja lisääntymisterveyttä koskevan päätöslauselman (P5_TA(2002)0359). Päätöslauselmaesityksen perusteluissa todetaan, että parlamentti on aiemmissa päätöslauselmissaan vaatinut EU:ta ryhtymään edelläkävijämaaksi lisääntymisterveydenhuollon alueella. Lisäksi on vaadittu toimia erityisesti nuorten raskauksien vähentämiseksi parantamalla ehkäisyvälineiden saatavuutta, hyödyntämällä paremmin tiedotuskampanjointia sekä parantamalla seksuaaliopetuksen laatua ja saatavuutta. (Euroopan parlamentti 2002). Seksuaali- ja lisääntymisterveyttä koskevassa päätöslauselmassa on yhteensä 32 kohtaa, joiden yleisotsikot ovat: ehkäisy ei-toivotut raskaudet ja abortti nuorten seksuaali- ja lisääntymisterveys ja sukupuolikasvatus EU:n yleinen seksuaali- ja lisääntymisterveyspolitiikka. Päätöslauselmassaan Euroopan parlamentti yhtyy Pekingin 5-vuotisseurantakonferenssin tavoitteisiin yleisen korkealaatuisen perusterveydenhuollon kehittämisestä vuoteen 2015 mennessä. Perusterveydenhuoltoon sisältyvät myös seksuaali- ja lisääntymisterveyspalvelut. Jäsenvaltioita kehotetaan tarkistamaan, miten ne ovat panneet täytäntöön kansainvälisen väestö- 12

10 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa ja kehityskonferenssin toimintaohjelman ja turvanneet kansainväliset ihmisoikeudet. Seksuaalija lisääntymisterveyden asemaa on vahvistettava EU:ssa ja hakijamaissa. Jäsenmaita kehotetaan toimittamaan komissiolle tietoja Euroopan laajuisen seksuaali- ja lisääntymisterveyden tietokannan luomiseksi ja käsikirjan laatimiseksi. (P5_TA(2002)0359). Seksuaaliterveyttä käsitellään myös eräissä muissa, esimerkiksi naisten oikeuksia ja kehitysmaapolitiikkaa koskevissa parlamentin päätöslauselmissa sekä Euroopan neuvoston vuonna 1997 hyväksymässä naisten terveyttä koskevassa päätöslauselmassa (97/C394/01). Tärkeitä asiakirjoja ovat myös YK:n kokousten seurantaan liittyvät parlamentin päätöslauselmat ja komission raportit. Puheenjohtajamaat voivat toimikaudellaan nostaa esiin seksuaaliterveyteen liittyviä kysymyksiä. Esimerkiksi vuonna 2005 Luxemburg on panostanut erityisesti HIV/AIDS-kysymyksiin, ja Iso- Britannia sekä Itävalta ovat sitoutuneet viemään kaudellaan seksuaali- ja lisääntymisterveysoikeuksiin liittyviä asioita eteenpäin Euroopan neuvosto (EN) Euroopan neuvostoon (Council of Europe) kuuluu 46 maata. Mukana ovat myös ne Keski- ja Itä- Euroopan maat, jotka eivät ole Euroopan Unionin jäseniä, Venäjä mukaan lukien. Euroopan neuvostossa tehdään jäsenmaita sitovia yleissopimuksia sekä jäsenmaiden politiikkaa ohjaavia suosituksia. Euroopan neuvoston yleiskokous hyväksyi lokakuussa 2004 Euroopan strategian, jonka tarkoituksena on edistää seksuaali- ja lisääntymisterveyttä ja siihen liittyviä oikeuksia (Euroopan neuvosto 2004). Strategiaan liittyvässä taustamuistiossa todetaan, että seksuaali- ja lisääntymisterveyden vaihtelu Euroopan alueella on erittäin suurta. Muistiossa painotetaan, että jokaisen maan tulee laatia oma kansallinen ohjelmansa, joka perustuu paikallisten tarpeiden arviointiin. Strategiassaan Euroopan neuvosto kehottaa jäsenmaitaan: 1. toimimaan yhteistyössä yhteisen eurooppalaisen strategian suunnittelemiseksi koskien seksuaali- ja lisääntymisterveyttä ja siihen liittyviä oikeuksia sekä laatimaan ja toimeenpanemaan laaja-alaiset kansalliset strategiat, joissa paneudutaan seuraaviin kysymyksiin: a. lasten ja nuorten seksuaali- ja lisääntymisterveysopetus ja tiedon lisääminen b. teiniraskauksien lisääntyminen c. sukupuoliteitse tarttuvien tautien, mukaanlukien HIV/AIDS, lisääntyminen d. hedelmättömyys e. korkeat aborttiluvut, erityisesti terveyttä vaarantavat raskauden keskeytykset maissa, joissa keskeytystä ei ole laillistettu f. seksuaali- ja lisääntymisterveyteen liittyvät hyödykkeet ja palvelut, jotka ovat saatavilla ja saavutettavissa, myös kustannukset huomioiden g. lisääntymisterveyteen liittyvät syövät, rintasyöpä mukaanlukien h. seksuaalinen väkivalta ja riisto, ihmiskauppa mukaanlukien i. äitiys- ja lapsikuolleisuus ja -sairastavuus. 2. takaamaan kaikin sovellettavissa olevin keinoin naisten ja miesten välisen tasa-arvon kaikissa elämän aspekteissa, mukaanlukien seksuaali- ja lisääntymisterveyden palveluihin pääseminen 3. lisäämään sukupuoliteitse tarttuvien tautien seulontaa, hoitoa ja vapaaehtoisuuteen perustuvaa HIV-neuvontaa ja testausta sekä HIV-positiiviseksi todettujen hoitoa 13

11 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/ lisäämään monipuolisten raskauden ehkäisymenetelmien tarjontaa ja helpottamaan raskaudenehkäisypalvelujen saatavuutta 5. tarjoamaan laaja-alaista seksuaali- ja lisääntymisterveyskasvatusta ja -tietoa iän ja sukupuolen huomioivalla tavalla 6. vastaamaan nuorten ihmisten erityistarpeisiin kiinnittäen erityisestä huomiota luottamuksellisuuteen ja palveuiden soveltuvuuteen nuorille 7. vastaamaan haavoittuvassa asemassa olevien väestöryhmien tarpeisiin, mukaanlukien siirtolaiset, vähemmistöt ja maaseudulla asuva väestö 8. ottamaan huomioon seksuaali- ja lisääntymisterveyden tarpeiden vaihtelun elämänkaaren aikana. 1.4 Ohjelmat muissa Euroopan maissa WHO:n Euroopan alueen strategia, WHO:n globaali lisääntymisterveyden strategia ja Euroopan neuvoston päätöslauselma (2004) kehottavat kutakin maata laatimaan omat seksuaali- ja lisääntymisterveyden strategiansa kansallisten tavoitteiden pohjalta. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden ongelmat ovat erilaisia eri puolilla Eurooppaa ja maiden väliset erot ovat suuria. Suomalaista ohjelmaa laadittaessa vertailukelpoisia maita ovat lähinnä muut Pohjoismaat sekä läntinen Eurooppa. Erillinen kansallinen seksuaali- ja lisääntymisterveyden strategia on näistä vain Englannissa. Englanti julkaisi ensimmäisen seksuaaliterveys- ja HIV -strategiansa vuonna 2001 jo ennen WHO:n ja Euroopan neuvoston suosituksia. Ohjelman tavoitteet ovat nousseet paikallisista kansanterveyden ongelmista. Niistä tärkeimmät seksuaaliterveyden alueella ovat HIV/AIDS ja teini-ikäisten raskaudet, joita on noin nelinkertainen määrä Suomeen verrattuna. Englannin strategiassa painotetaan perusterveydenhuollon ja sen rakenteiden merkitystä. Lähtökohdat ovat tältä osin erilaiset kuin Suomessa, sillä meillä useat em. strategiassa mainitut uudet palvelurakenteet ovat olleet olemassa jo pitkään. Englannin seksuaaliterveyden edistämisen ohjelman päätavoitteet ovat: 1) vähentää HIV- ja sukupuolitautitartuntoja 2) vähentää diagnostisoimattomien HIV- ja sukupuolitautitartuntojen esiintyvyyttä 3) vähentää ei-toivottuja raskauksia 4) parantaa HIV-tartunnan saaneiden sosiaali- ja terveydenhuoltoa 5) vähentää HIV- ja sukupuolitautitartuntoihin liittyvää leimautumista. Strategian lähtökohtana on moderni laaja-alainen seksuaaliterveyden käsite. Tämä ei suoraan näy asetetuissa päätavoitteissa, jotka ovat perinteisesti fyysiseen seksuaaliterveyteen keskittyviä. Laaja-alaisen seksuaaliterveyden edistämisen tavoitteet näkyvät yksityiskohtaisempien toimintalinjojen valinnassa (liite 8), joista monet ovat tärkeitä myös suomalaista toimintaohjelmaa ajatellen. Ruotsissa seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistäminen on osa uutta kansanterveysohjelmaa. Vuonna 1995 asetettu komitea jätti esityksensä vuonna Hallitus määritteli komiteatyön pohjalta ohjelmaan 11 tavoitetta, joista yksi oli turvallinen seksuaalisuus ja hyvä lisääntymisterveys (safe sexuality and good reproductive health). Ruotsin eduskunta hyväksyi ohjelman vuonna Ruotsalaisten tavoitteissa seksuaaliterveyden edistäminen on ymmärretty hyvin laajasti (liite 9). HIV:n ja sukupuolitautien torjunta ei ole tässä osiossa, vaan se on sisällytetty tarttuvien tautien ehkäisyn osa-alueeseen. (Scand J Public Health 2004). 14

12 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Norjassa hallitus on 1990-luvun alusta lukien rahoittanut kolmea kansallista ohjelmaa, joiden päämäärinä on ollut taata seksuaali- ja lisääntymisterveysoikeuksien toteutuminen koko väestölle ja vähentää raskauden keskeytyksiä erityisesti nuorilla ja nuorilla aikuisilla. Vuonna 2004 hallitus on hyväksynyt kansallisen lisääntymisterveyden strategian, jonka pääkohdat on esitetty liitteessä 10 (Ulla Ollendorf, tiedonanto). Tanskan hallituksen kansanterveysohjelmassa vuosille ei mainita lisääntymis- ja seksuaaliterveyttä, mutta nuoren väestön terveysongelmana korostetaan lisääntyviä sukupuoliteitse tarttuvia tauteja (Government of Denmark 2003). Toimenpiteissä mainitaan seksuaaliopetuksen kehittäminen. Islannissa ei ole seksuaaliterveyden edistämisen ohjelmaa, mutta vuoteen 2010 ulottuvassa kansallisessa terveysohjelmassa yhtenä tavoitteena on vähentää teini-ikäisten raskauksia 50 prosentilla (Soley Bender, tiedonanto). 2 SEKSUAALITERVEYDEN TILANNE SUOMESSA 2.1 Seksuaalikäyttäytyminen ja raskauden ehkäisy Sukupuolielämän aloittaminen aikaistui jonkin verran 1990-luvun loppuvuosina kouluterveyskyselyn mukaan. Myös muilla indikaattoreilla tarkasteltuna nuorten seksuaalinen aktiivisuus näyttää lisääntyneen luvun puolella yhdyntöjen aloittamisikä ei ole enää alentunut. Vuosien 2002/2003 tutkimuksen mukaan noin kolmannes tytöistä ja neljännes pojista oli ollut ainakin kerran yhdynnässä peruskoulun loppuun mennessä. (Kosunen 2004). Aikuisväestön seksuaalikäyttäytymisen tutkimusten mukaan nykyisille keski-ikäisille suomalaisille kertyy elämänaikana enemmän seksuaalikumppaneita kuin edeltäville sukupolville. Muutos on suhteessa suurempi naisilla kuin miehillä. Lisäksi seksitavat ovat monipuolistuneet (Haavio-Mannila ja Kontula 2001). Esimerkiksi nuorten suu- ja anaaliseksikokemukset ovat yleistyneet, mikä on syytä huomioida sukupuolitautien diagnostiikassa ja hoidossa. Kouluterveyskyselyn mukaan nuorten raskaudenehkäisyn käytössä ei ole ilmennyt suuria muutoksia viimeisten noin kymmenen vuoden aikana. Käytettyjen menetelmien jakaumassa on viime vuosina ollut siirtymää kondomin käytöstä ehkäisypillereihin harvoin kuitenkin niiden yhdistelmään. Raskauden ehkäisyn näkökulmasta on siis siirrytty tehokkaamman ehkäisyn suuntaan, mutta sukupuolitautien ehkäisemisen näkökulmasta heikompaan. Viime yhdynnässä kokonaan ehkäisemättä jättäneiden osuus on pysytellyt peruskoululaisilla viime vuosina prosentissa (yhdynnässä olleista laskettuna), lukiolaisten luvut ovat selvästi alhaisempia (Kosunen 2004). Ei-ehkäisevien osuuden vähentäminen vaatisi ilmeisesti tuntuvaa lisäpanostusta seksuaalikasvatukseen ja nuorten terveyspalveluihin. Raskauden ehkäisyn käyttöä ei ole seurattu aikuisväestössä yhtä järjestelmällisesti ja vertailukelpoisilla kyselyillä kuin nuorisotutkimuksissa. Seksuaalikäyttäytymis-tutkimuksen mukaan kondomin käyttö väheni 1990-luvulla (Haavio-Mannila ja Kontula 2001). Terveys tutkimuksen mukaan kondomi oli edelleen suosittu menetelmä: vuotiaista naisista noin 40 % ilmoitti sen ehkäisykseen (Kosunen ym. 2004). Sen sijaan alle 30-vuotiaat naiset käyttivät vähemmän ehkäisypillereitä kuin vastaavanikäiset Stakesin tutkimuksessa vuonna Yli 30- vuotiailla ehkäisypillereiden suosio on kasvussa ja elinikäisen käytön yhteenlaskettu aika on nykyisillä ikäpolvilla jo melko pitkä (30 35-vuotiailla nykyisillä käyttäjillä keskimäärin noin 11 vuotta). Kierukkaa käytti alle 30-vuotiaista vain muutama prosentti, 30 ikävuoden jälkeen käyttäjien osuus oli vähintään viidenneksen luokkaa. Mitä vanhempi viisivuotisikäryhmä, sitä useammin valintana oli hormonikierukka (Kosunen ym. 2004). 15

13 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Jälkiehkäisy vapautui itsehoitolääkkeeksi apteekkimyyntiin toukokuussa Silloin asetettiin toiveita raskauden keskeytysten vähenemiseen nimenomaan jälkiehkäisyä eniten käyttävien ikäryhmien (alle 25-vuotiaiden) osalta. Myytyjen pakkausten määrä kasvoi heti 62 % vuoteen 2001 verrattuna (Sihvo ym. 2003), mutta sittemmin myynnin nousu on ollut hitaampaa. Vuonna 2004 myytiin pakkausta, kasvua oli vain noin neljä prosenttia vuoteen 2003 verrattuna (Terveydeksi 2005). Keskeytystilastojen perusteella näyttää siltä, että jälkiehkäisyn itsehoidoksi vapauttamisella ei ole ollut toivottua vaikutusta nuorten ikäryhmien raskauden keskeytystarpeeseen. Sterilisaatioiden määrä on lähes puolittunut vuoden 1996 jälkeen, vuonna 2004 niitä tehtiin Tämä johtuu pääosin naisten sterilisaatioiden vähenemisestä. Miehille tehtyjen sterilisaatioiden määrä nousi 1990-luvun alkupuolella aktiivisen palvelutarjonnan kehittämisen myötä luvun puolella miesten sterilisaatioiden lukumäärä on ollut tasaisesti noin vuodessa. Vuonna 2004 sterilisaatioista 22 %:a tehtiin miehille. (Stakes 2005). Raskauden ehkäisyn käytön sosioekonomisista eroista on saatavissa melko vähän tietoa. Kuusitoistavuotiaiden tyttöjen ehkäisypillereiden käyttö yleistyi Suomessa 1980-luvulla. Tämä tapahtui samalla vauhdilla eri sosiaaliluokissa ja eri osissa maata (Kosunen ym. 1995), minkä katsottiin merkitsevän tasa-arvoa ehkäisypalveluihin pääsyssä. Vuonna 1994 ehkäisyn kustannukset eivät vaikuttaneet vuotiaiden naisten mielestä heidän raskauden ehkäisyä koskeviin päätöksiinsä (Kosunen ym. 1999). Sama tutkimus osoitti, että kaupungeissa asuvat korkeasti koulutetut naiset käyttävät raskauden ehkäisyä tarvitessaan yksityisiä gynekologipalveluja (Hemminki ym. 1997). 2.2 Suunnittelemattomat raskaudet ja raskauden keskeytykset Suomessa ei ole tuoretta tutkimustietoa siitä, miten hyvin perheet nykyisin onnistuvat suunnittelemaan lastensa lukumäärän ja ajoituksen. Perhesuunnittelun vaikeuksista kertoo se, että raskauden keskeytyksen riski on kohonnut 6 8 kk synnytyksen jälkeen (Vikat ym. 2002a). Todennäköisesti keskeytykseen johtaneiden raskauksien lisäksi on joukko tilanteita, joissa pian synnytyksen jälkeen alkanut uusi suunnittelematon raskaus päätetään kuitenkin viedä loppuun. Lasten ajoittamisen epäonnistuminen ei tällöin näy missään tilastoissa, mutta saattaa aiheuttaa perheille pitkäaikaisia sosiaalisia ja taloudellisia vaikeuksia. Vaikka tutkimustietoa ei ole, on todennäköistä, että valtaosa alle 20-vuotiaiden ja lähes kaikki alle 18-vuotiaiden synnytykseen johtaneista raskauksista ovat suunnittelemattomia eli niiden määrä kuvastaa raskauden ehkäisyn epäonnistumista. Tanskassa, joka kulttuurisesti lienee verrattavissa Suomeen, alle 20-vuotiaiden raskauksista 86 % oli alkanut suunnittelematta johtivatpa ne keskeytykseen tai synnytykseen (Vikat ym. 2002a). Suomessa alle 20-vuotiaiden synnytykset ovat olleet nousussa vuodesta 1997 lähtien. Vuonna 1997 synnytyksiä oli 9,0 tuhatta vuotiasta tyttöä (1 434 synnytystä) ja vuonna 2002 niitä oli 11,2 (synnytyksiä 1 790). Alaikäisillä (alle 18-vuotiailla) synnytysten määrä nousi tänä aikana 243:sta 358:aan, väestöön suhteutettuna nousua oli 46 %. (Gissler 2004). Teiniraskauden riski on kohonnut alemmissa sosiaaliryhmissä ja ei-ydinperheessä asuvilla (Vikat ym. 2002b). Ruotsalaisessa tutkimuksessa on todettu, että teini-iässä lapsen synnyttäneet naiset jäävät elämänkaaressaan alhaisemmalle koulutustasoille lapsuudenkodin lähtöasemista riippumatta, ja he tarvitsevat erilaisia sosiaalipalveluita enemmän kuin myöhemmin synnyttäneet (Olausson ym. 2001). Näin käy siitä huolimatta, että teiniäidin tukena ovat pitkälle kehittyneet pohjoismaisen hyvinvointivaltion palvelut. 16

14 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Raskauden keskeytykset vähenivät maassamme pieniä tasannevaiheita lukuunottamatta kahden vuosikymmenen ajan sen jälkeen, kun ehkäisyneuvolaverkosto oli perustettu 1970-luvun alussa luvun puolivälissä lasku pysähtyi ja aborttiluku on sen jälkeen pysytellyt tasolla 8 9 keskeytystä tuhatta vuotiasta naista kohti (kuvio 1). Nuorisolla (alle 20-vuotiailla) ja nuorilla aikuisilla (20 24-vuotiailla) luvut ovat kuitenkin nousseet viimeisen 10 vuoden aikana (kuvio 1). Alle 20-vuotiaiden raskauden keskeytykset lisääntyivät selvästi 1990-luvun puolivälissä. Vuosien 1994 ja 2002 välillä nousua oli koko ikäluokassa noin 50 %, alaikäisillä vielä tätäkin enemmän (Gissler 2004). Vuonna 2002 keskeytyksiä tehtiin 16,1 tuhatta vuotiasta tyttöä kohti. Vuonna 2003 luku oli 15,2 ja vuonna ,7, mikä on edelleen selvästi korkeampi kuin kymmenen vuotta aiemmin (10,7). (Stakes. 2005). Nuorten aikuisten (20 24-vuotiaiden) raskauden keskeytykset ovat jatkuvasti lisääntyneet vuodesta 1997 lähtien. Väestöön suhteutettu aborttiluku on korkein tässä ikäryhmässä, vuonna 2004 se oli 18,4 (Stakes 2005). Neljännes kaikista keskeytyksistä tehdään vuotiaille. Raskauden keskeytykseen hakeutuneista 36 % ei ollut käyttänyt mitään ehkäisyä raskauden alkaessa, alle 20-vuotiailla osuus oli 40 %. Vaikka raskauden ehkäisyyn aina liittyvä epäonnistumisen mahdollisuuskin huomioitaisiin, olisi periaatteessa ainakin kolmannes keskeytyksistä ehkäistävissä. Keskeytyksistä noin puolet tehdään synnyttäneille naisille (Stakes 2005). He ovat siis olleet terveydenhuollon palvelujärjestelmän piirissä ja heillä tulisi periaatteessa olla riittävästi tietoa ehkäisystä ja ehkäisypalveluista. Raskauden keskeytysten alueelliset erot ovat säilyneet siten, että eniten keskeytyksiä tehdään Helsingin sairaanhoitopiirissa (12,1) ja vähiten Etelä-Pohjanmaalla (6,8). 1/ Kuvio 1. Raskauden keskeytykset väestöön suhteutettuna (1/1000 ikäluokan naista) 17

15 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/ Sukupuoliteitse tarttuvat taudit ja HIV Ihmisen papillomaviruksen (HPV) aiheuttama infektio on sukupuoliteitse tarttuvista taudeista ylivoimaisesti yleisin. Kohdunkaulan syöpään yhteydessä olevien virustyyppien aiheuttamien oireettomien infektioiden esiintyvyys on kasvanut jyrkästi vuotiailla synnyttäneillä naisilla vuosien 1983 ja 1997 välillä. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on lähes kaksinkertaistunut vuotiailla naisilla samalla aikavälillä. Ensimmäisen vuoden helsinkiläisopiskelijoilla suuren riskin virustyyppejä löytyy noin 30 %:lta. Kohdunkaulan syövän ehkäisemistä rokotteella tutkitaan parhaillaan Suomessa laajalla nuorison seurantatutkimuksella. (Lehtinen 2004). Klamydiatartunnat ovat yleistyneet jyrkästi sitten 1990-luvun puolivälin (kuvio 2). Alkuvaiheen noususta osa johtunee tehostuneesta tilastoinnista, mutta viime vuosien lisäys lienee todellista. Uusista tapauksista kaksi kolmasosaa on alle 25-vuotiailla. Ilmoitetut klamydiatartunnat Kaikki Kuvio 2. Tartuntatautirekisteriin ilmoitettujen uusien klamydiatartuntojen määrät vuosina Klamydiatartunnoista vähintään puolet on oireettomia. Oireettomanakin infektio voi edetä ja aiheuttaa kiinnikkeitä, jotka saattavat johtaa hedelmättömyyteen ja lisääntyneeseen kohdunulkoisen raskauden riskiin. Nykyisen korkean klamydiaesiintyvyyden on arvioitu aiheuttavan kasvavan hedelmättömyyshoitojen palvelutarpeen kymmenen vuoden sisällä (Paavonen 2002). Tippuri ja kuppa ovat vähentyneet Suomessa radikaalisti 1980-luvun jälkeen, eivätkä ilmaantuvuusluvut ole kasvussa. Suunnilleen puolet miesten taudeista tulee matkailun myötä ulkomailta, naiset saavat tartunnan useammin kotimaassa. Uusia HIV-tapauksia todetaan vuosittain nykyään noin 130. Tuoreimpien tilastojen ( ) mukaan vuosi 2005 etenee edellisten vuosien tapaan. Uutta on se, että viime vuosina tartuntatieksi on ilmoitettu heteroseksuaalinen yhdyntä useammin kuin koskaan aiemmin ( 18

16 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa 2.4 Seksuaalinen väkivalta Väkivaltaa ei Suomessa esiinny yleisesti ottaen enempää kuin muissakaan Euroopan maissa. Kansainvälinen uhritutkimus kertoo, että seksuaalista väkivaltaa koettaisiin Suomessa kuitenkin enemmän kuin teollisuusmaissa keskimäärin. (Oikeusministeriö 2005). Seksuaalisen väkivaltaa kokeneiden määristä on vaikea saada kokonaiskuvaa asian luonteesta johtuen. Eri lähteisiin perustuvat tilastot ja toisaalta eri menetelmin tehdyt kyselytutkimukset antavat ristiriitaista tietoa. Yhtä mieltä ollaan siitä, että esim. viranomaisten tietoon tulevat raiskaustapaukset edustavat vain jäävuoren huippua (Oikeusministeriö 2005). Lasten väkivaltakokemuksista ei ole saatavissa ajankohtaista tietoa saati mahdollisuutta vertailla kansainvälisiin tietoihin (Oikeusministeriö 2005). Sariolan mukaan biologisen insestin esiintyvyys olisi varsin stabiili. Esim. tanskalaiset ja suomalaiset luvut vastaavat hyvin toisiaan (Sariola 2005). Vuonna 1988 tehdyssä suomalaistutkimuksessa biologisen isänsä hyväksikäyttöä ilmoitti kaksi tyttöä tuhannesta, kun isäpuolen luona asuvilla osuus oli 3 % (Sariola ja Uutela 1996). Viranomaisten tietoon tulleiden hyväksikäyttöjen määrä oli 1980-luvun alkupuolella noin 170 tapausta vuodessa, 1990-luvun alussa noin 500 ja vuosikymmenen lopulla 778 epäilyä (Sariola 2005). Väestölle tehdyt kyselyt (uhritutkimus) antavat selvästi korkeampia lukuja (Oikeusministeriö 2005). Nuorten kanssa työskentelevät ammattilaiset kertovat, että heidän työssään nousee entistä useammin esille erilaisia seksuaalisen väkivallan ja pakottamisen kokemuksia. Uhrit ovat alaikäisiä tyttöjä ja he ovat joutuneet tilanteisiin ymmärtämättään, esim. internet-treffien kautta. Väestöliiton seksuaaliterveysklinikalla tehdyssä selvityksessä väkivaltakokemuksia tuli esille yhdellä kymmenestä nuoresta asiakkaasta (Hermanson ym. 2005). Ilmiön laajuudesta ei ole olemassa muuta tutkimustietoa, mutta ammattilaisten havainto on kuitenkin signaali palvelujärjestelmälle. Aiheeseen on kiinnitetty hiljattain huomiota nuorison terveyttä käsittelevän lehden pääkirjoituksessa (Irwin ja Rickert 2005). Pakottamiselle ja väkivaltaisille kokemuksille altistuvat erityisesti varhain kehittyneet tytöt, joiden tulisi saada ajoissa kehitysvaihetta vastaavaa seksuaalikasvatusta, myös itsesuojelun näkökohdat huomioiden (Irwin ja Rickert 2005). 2.5 Psykososiaalinen seksuaaliterveys ja seksuaalinen hyvinvointi Väestön seksuaaliterveyttä kuvataan yleisesti fyysiseen terveyteen liittyvillä tilastoluvuilla kuten ei-toivottujen raskauksien ja sukupuolitautien määrillä. Seksuaaliterveyden laaja-alainen määritelmä käsittää kuitenkin myös terveyden psyykkisen ja sosiaalisen ulottuvuuden sekä seksuaalisen hyvinvoinnin. Näitä seksuaaliterveyden ulottuvuuksia on tutkittu lähinnä riskikäyttäytymiseen liittyen. Seksuaalisella riskikäyttäytymisellä ei ole yleisesti hyväksyttyä määritelmää, sillä määrittely riippuu kulttuurista ja yhteiskunnallisista normeista. Länsimaissa sillä tarkoitetaan yleensä fyysistä terveyttä vaarantavaa käyttäytymistä eli suojaamatonta seksiä vaihtuvien kumppaneiden kanssa. Varhain aloitettu sukupuolielämä samaistetaan kansainvälisessä, USA:han painottuvassa kirjallisuudessa yleisesti riskikäyttäytymiseen. Riskeille altistavan seksuaalikäyttäytymisen tiedetään olevan yhteydessä muihin terveyttä vaarantaviin elintapoihin kuten tupakointiin ja päihteiden käyttöön. Ulkomaiset tutkimukset antavat tukea olettamukselle runsaan alkoholin käytön ja riskialttiin seksuaalikäyttäytymisen 19

17 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 yhteydestä (Valois ym. 1999, Poulin ja Graham 2001, Guo ym. 2002, WHO 2005). Suomessa humalahakuinen juominen lisääntyi nuorten keskuudessa 1990-luvun lopulle asti, mutta ei enää viime vuosina (Hibell ym. 2004, Rimpelä ym. 2005). Humalajuomisen yhteyttä teiniraskauksien määrän kasvuun on pohdittu, mutta tutkimuksia asiasta ei ole. Alkoholin kokonaiskulutus on noussut jyrkästi vuoden 2004 veronalennuksen jälkeen. Kulutuksen kasvuun liittyvien haittojen ennakoidaan lisääntyvän lähitulevaisuudessa. Sillä saattaa olla negatiivisia vaikutuksia myös väestön seksuaaliterveyteen. Ulkomaisten tutkimusten mukaan nuorten seksuaalisen riskikäyttäytymisen taustalla on usein heikot perheolot. Suomalaisissa tutkimuksissa on todettu yhteys varhaisen seksuaalielämän aloittamisen ja masentuneisuuden välillä (Kaltiala-Heino ym. 2003). Kun tutkittiin vain jo yhdynnässä olleita tyttöjä, todettiin kohonnut masennusriski niillä, joilla esiintyi riskikäyttäytymiseksi tulkittavaa seksuaalikäyttäytymistä (Kosunen ym. 2003). On mahdollista, että perheongelmat saattavat olla yhteinen selittävä tekijä sekä nuorten masentuneisuuden että seksuaalisen riskikäyttäytymisen takana. Erilaisiin vähemmistöihin kuuluvien seksuaaliterveydestä ei Suomessa juuri ole saatavilla tietoa. Norjassa on hiljattain todettu kohonnut itsemurhan riski niillä nuorilla, joilla oli ollut seksuaalista kanssakäymistä samaa sukupuolta olevien kanssa, mutta ei niillä, jotka vain tunsivat kiinnostusta samaan sukupuoleen tai olivat omaksuneet homoseksuaalisen identiteetin (Wichstrom ja Hegna 2003). Väestön seksuaalisen hyvinvoinnin voisi olettaa paranevan lisääntyvän avoimmuuden myötä. Aikuisväestön tyytyväisyys omaan seksuaalielämäänsä kuitenkin väheni 1990-luvulla, vaikka seksuaalielämä kehittyikin vapaamielisempään ja monipuolisempaan suuntaan (Haavio-Mannila ja Kontula 2001). Tämän on arveltu kuvastavan lisääntyneitä vaatimuksia, joita parisuhteelle ja seksuaalielämälle nykyään asetetaan mm. median välittämän seksuaalisuuskuvan myötä. 2.6 Seksuaalitiedot ja -asenteet Seksuaaliopetus on kuulunut vuodesta 1970 lähtien peruskoulun opetusohjelmaan. Suomalaiset tuntevatkin esim. ehkäisymenetelmät suhteellisen hyvin, mutta siitä miten syvällistä tieto on, ei ole käsitystä. Esimerkiksi ehkäisymenetelmien valinta ja käyttö sekä sukupuolitautien torjunta vaativat hyvinkin yksityiskohtaista tietoa. Stakesin perhesuunnittelututkimuksessa 1994 kysyttiin naisilta, tuntevatko he eri ehkäisymenetelmiä ja tietävätkö he, miten niitä käytetään. Jälkiehkäisytabletit olivat silloin olleet reseptimyynnissä jo seitsemän vuotta, mutta vain alle 25-vuotiaat naiset vastasivat pääosin myönteisesti. Tätä vanhemmista naisista alle puolet vastasi myöntävästi (Kosunen ym. 1997). Tulos viittaa siihen, että kouluvuosien jälkeen uusi seksuaaliterveyttä koskeva tieto välittyy aikuisväestölle hitaasti. Peruskoululaisten tietoja on tutkittu Kouluterveyskyselyssä muutamien tietoväittämien avulla luvun lopussa tiedot olivat kaikkiaan parempaa tasoa kuin 1980-luvun lopulla KISStutkimuksessa (Liinamo 2005). Väittämien oikeat vastaukset tiesi parhaimmillaan neljä viidestä yhdeksäsluokkalaisesta. Sukupuolitauteja koskevat aihepiirit tunnettiin huonoiten. Kaikkiaan poikien tietämys oli merkitsevästi huonompaa kuin tyttöjen tietämys. (Liinamo 2005). Nuorten miesten seksuaalitiedon tarve on tullut esille esim. Väestöliiton puhelinpalvelujen yhteydessä. 20

18 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Nuorison asenteita seurusteluun ja seksuaalisuuteen on tutkittu viimeksi KISS-tutkimuksissa vuosina , mutta sen jälkeen nuorten asenteiden muutoksesta on hyvin vähän tietoa. Seksuaalinen ilmapiiri on muuttunut maassamme radikaalisti viimeisten kymmenen viidentoista vuoden aikana, mikä näkyy mainonnassa, lehti-ilmoittelussa, sähköisessä viestinnassä ja populaarikulttuurissa (Nikunen ym. 2005). Ilmiötä on kutsuttu yliseksualisoitumiseksi tai pornoistumiseksi. Ilmapiirin muutoksen vaikutuksia on tutkittu hämmästyttävän vähän sen laajuuteen nähden (Nikunen ym. 2005). Anttilan tutkimus viittaa siihen, että osalla nuorista on hyväksyvä suhde kaupalliseen seksiin ja pienellä osalla jopa itsenä myymiseen riittävän suuresta rahasta (Anttila 2004). 3 SEKSUAALITERVEYDEN EDISTÄMISEN KEHITTÄMISHAASTEET 3.1 Seksuaaliterveyspalvelut Tavoitteena integroidut palvelut Seksuaaliterveyden aihepiiriin kuuluvien asioiden käsittely on palvelujärjestelmässämme perinteisesti ollut sektoroitunutta. HIV:n ilmaantuminen ja seksuaalikäyttäytymisen muutokset ovat tuoneet korostetusti esille tarpeen pohtia esim. raskaudenehkäisyasiakkaan tilannetta myös sukupuolitautien torjunnan ja seksuaalineuvonnan näkökulmista. Seksuaaliterveyden laaja-alaista käsitettä sovellettaessa asiakas tulisi kohdata kokonaisuutena, myös seksuaalisen hyvinvoinnin ja neuvonnan tarpeen näkökohdat huomioiden. WHO korostaa ohjelmassaan (2004) integroiduista palveluista saatavaa synergiaetua. Seuraavassa seksuaaliterveyspalveluiden aihealueita käsitellään kuitenkin erillisinä käytännöllisistä syistä. Palvelutilanteessa eri näkökohtien tulee integroitua yhteen kulloinkin tilanteeseen soveltuvalla tavalla, mikä on seksuaaliterveyspalveluiden kehittämisen keskeisimpiä haasteita Raskauden ehkäisy Kansanterveyslain kuntien tehtäväksi säätämä raskaudenehkäisyneuvonta toteutettiin luvuilla perhesuunnittelu- ja ehkäisyneuvoloissa tai äitiysneuvolan yhteydessä. Alkuvaiheessa työtä ohjattiin yksityiskohtaisin valtakunnallisin ohjein, joista viimeisin on annettu vuonna 1982 (Lääkintöhallituksen ohjekirje 1982). Väestövastuujärjestelmään siirtymisvaiheessa (1995) kolmasosa kunnista toteutti palvelut edelleen erillisenä neuvolatoimintana, kolmasosassa toiminta oli siirretty osaksi väestövastuutyötä ja kolmanneksessa järjestelyt olivat siltä väliltä (Koponen ym. 1998). Julkisten palvelujen rinnalla yksityisten palvelujen käyttö oli laajaa suurissa kaupungeissa ja erityisesti korkeasti koulutettujen naisten keskuudessa (Sihvo ym. 1995a). Nykyisiä palvelujärjestelyjä on tiedusteltu Stakesin kyselyssä, joka tehtiin vuoden 2005 lopussa terveyskeskusten johtajille. Alustavien tulosten mukaan noin puolessa terveyskeskuksista perhesuunnittelutyötä tehdään sektoroituna työnä joko erillisessä neuvolassa tai äitiysneuvolaan yhdistettynä (Matti Rimpelä, julkaisematon tieto). Julkisessa sanassa on esiintynyt tietoja ehkäisypalveluiden leikkaamisesta vain tietynikäistä väestöä koskeviksi, mikä on todettu olevan vastoin perustuslakia, kansanterveyslakia ja kuntalakia (Helsingin Sanomat 2005). Raskauden ehkäisyn vuoksi tehtävistä käynneistä ei ole ollut luotettavia tilastotietoja, mutta tilanne 21

19 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 korjaantunee perusterveydenhuollon tilastointikäytäntöjen meneillään olevan kehittämistyön myötä. Palvelujen käytön jakautumista julkisen ja yksityisten palvelujen välillä ei ole tutkittu vuoden 1994 jälkeen. Raskauden ehkäisyn vuoksi tehtävien käyntien tulee olla maksuttomia. Monissa paikoin käynnit raskauden ehkäisyn vuoksi tehdään omalääkärin vastaanotolle. Jos käynnit on sulautettu osaksi väestövastuulääkärin normaalia vastaanottotoimintaa, on vaarana, että palvelusta peritään maksu. Ainakin väestölle saattaa syntyä mielikuva siitä, että käynnit ovat maksullisia kuten muut lääkärikäynnit. Raskaudenkeskeytystilastojen perusteella on ilmeistä, että raskauden ehkäisypalvelut eivät tavoita nuorisoa ja nuorta aikuisväestöä riittävässä määrin. Suomessa ei ole (toisin kuin esim. Ruotsissa) perustettu nuorisoneuvolaverkostoa, erillisiä nuorisoneuvoloita on vain joillakin paikkakunnilla. Terveyskeskusten ylläpitämä kouluterveydenhuolto on nuorille tarkoitettu perusterveydenhuollon palvelu, joka on osittain vastannut myös nuorten seksuaaliterveyspalvelujen tarpeeseen. Opiskeluikäisillä raskauden ehkäisyn ja muiden seksuaaliterveyteen liittyvien palvelujen tarve on suuri. Yliopisto-opiskelijat saavat palvelut Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön kautta, siellä opiskelijoiden käyttämistä palveluista 12 % liittyy raskauden ehkäisyyn (Virtala ja Virjo 2005). Tampereella, jossa terveyskeskuksen alaisuudessa toimii erillinen ammattikorkeakoulujen ja keskiasteen koulujen opiskelijaterveydenhuollon toimipiste, noin viidennes kaikista käynneistä liittyi raskauden ehkäisyyn (Sirkka Juuti, julkaisematon tiedonanto). Palvelutarve lienee suunnilleen samaa luokkaa kaikilla paikkakunnilla, joissa on vastaavaa koulutusta. Kuntien vastuulla oleva opiskelijoiden terveydenhuolto on todettu puutteellisesti järjestetyksi. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä on laatinut ehdotuksen opiskeluterveydenhuollon kehittämiseksi (STM 2005a) ja lisäksi on valmisteilla opiskeluterveydenhuollon opas, jossa käsitellään myös seksuaaliterveyteen liittyviä kysymyksiä. Noin puolet raskauden keskeytyksistä tehdään synnyttäneille naisille (Stakes 2005). Synnytyksen jälkeisen ehkäisyn hoitaminen on ilmeisesti eräs tämänhetkisen raskauden ehkäisypalvelujen heikkoja kohtia, sillä raskauden keskeytyksen riski on kohonnut 6 8 kuukautta synnytyksen jälkeen. Tämä viittaa tehottomaan raskauden ehkäisyyn ajankohtana, kun lapsi alkaa saada lisäravintoa ja imetyksen tarjoaman ehkäisysuoja oleellisesti heikkenee (Vikat ym. 2002a). Kattavaa tutkimustietoa synnytyksen jälkeisistä ehkäisykäytännöistä ei ole olemassa, mutta tarve käytäntöjen tehostamiseen on ilmeinen. Jälkiehkäisyn siirtyminen itsehoitovalmisteeksi toukokuussa 2002 on muuttanut terveyskeskusten osuutta menetelmään liityvissä palveluissa. Perusterveydenhuollon rooli kaipaa terävöittämistä uudessa tilanteessa. Periaatteessa terveyskeskusten tehtäväksi on jäänyt alle 15-vuotiaiden asiakkaiden hoito, hormonaalista jälkiehkäisyä käyttäneiden jälkitarkastukset, kuparikierukalla toteutettava jälkiehkäisy sekä jälkiehkäisyn antaminen raiskauksen tutkimuksen ja hoidon yhteydessä. Jälkiehkäisyä koskeva Käypä hoito -suositus julkaistiin tammikuussa 2006 (Duodecim 2006) Sukupuolitautien torjunta Klamydian nopea yleistyminen osoittaa, että klamydiaa ja siten myös muita sukupuolitauteja vastaan ei suojauduta riittävän hyvin. Nuorisolle tehdyt kyselytutkimukset viittaavat kondomien suosion alenemiseen. Suojautumisen heikkous merkitsee sitä, että portti on auki myös muille sukupuoliteitse tarttuville taudeille kuten kupalle ja HIV:lle, joita molempia on paljon lähialueillamme (erityisesti Virossa ja Venäjällä). Osa taudeista tulee lisääntyneen 22

20 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa kaukomatkailun myötä. Matkailijoiden terveysneuvonnassa on painotettava sukupuolitautien riskiä ja kondomin käytön merkitystä. Kaikkien sukupuolitautien diagnostinen valmius on pidettävä perusterveydenhuollossa ajan tasalla epidemioiden torjumiseksi. Kondomin käyttö on edelleen ainoa menetelmä sukupuoliteitse tarttuvien tautien torjunnassa. Käyttöä edistettiin monin väestölle suunnatuin kampanjoin HIV:n tultua yleiseen tietoisuuteen 1980-luvun lopulla ja sen jälkeen kondomin käyttö näyttikin väestötutkimusten perusteella yleistyneen. Sittemmin laajamittaisia väestökampanjoita ei ole järjestetty. Kondomin käyttöä on markkinoitu lähinnä kesäaikaan tietoiskujen ja esim. festivaaleille kohdistettujen kampanjojen avulla muiden kuin viranomaisten aloitteesta. Klamydian seulonnat on osoitettu kustannusvaikuttavuudeltaan kannattaviksi (Paavonen ym. 1998, Honey ym. 2002), mutta toistaiseksi Suomessa ei ole ryhdytty systemaattisiin seulontatoimiin. On viitteitä myös siitä, että todettujen tautitapausten kumppaneiden saattamista tutkimuksen ja hoidon piiriin tulisi tehostaa. Tanskassa on hyvin tuloksin kokeiltu tartunnan saaneiden kumppaneiden tutkimista postitse lähetettävien näytteiden avulla, mikä lisäsi hoitoon saatujen kumppanien määrää merkittävästi (Ostergaard ym. 2003). Tartuntatautien torjunta kuuluu edelleen kuntien vastuulle. Vaikka lääkärin ei enää tarvitse tehdä havaitsemastaan sukupuolitaudista ilmoitusta, tartunnan saaneen potilaan kumppaneiden jäljittäminen ja hoitoon saaminen kuuluu edelleen ensisijaisesti hoitavan lääkärin vastuulle (Kansanterveyslaitos 2003) Raskaudenkeskeytyshoito Raskauden keskeytyksen hoidosta on annettu Käypä hoito -suositus vuonna 2001 ( Suosituksen ensisijaisena tavoitteena oli lainsäädäntöä noudattava, potilaan yksilölliset tarpeet huomioon ottava ja lääketieteellisesti turvallinen raskaudenkeskeytys, joka toteutetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä. Tavoitteena oli myös edistää raskaudenehkäisyyn liittyvää neuvontaa keskeytysten vähentämiseksi ja erityisesti toistuvien keskeytysten estämiseksi. Perusterveydenhuollon tärkeäksi tehtäväksi määriteltiin mm. jälkitarkastus ja jatkoehkäisystä huolehtiminen. Käypä hoito -suositusten laatimisessa ajatuksena on ollut, että yleisen näyttöön perustuvan suosituksen pohjalta laaditaan alueelliset ohjeet hoitoketjujen toiminnasta. Raskaudenkeskeytyksestä on valmistunut ainakin yksi alueellinen malli, yksityiskohtaisempaa selvitystä suosituksen toteutumisesta ei ole tehty. Tilastojen perusteella ainakaan keskeytyksen jälkeinen ehkäisyneuvonta ei ole tehostunut, sillä toistuvien keskeytysten osuus on viime vuosina ollut nousussa. Nykyisin kolmanneksella keskeytykseen tulevista eli noin 3500 asiakkaalla on takanaan jo vähintään yksi aiempi keskeytys ja kymmenellä prosentilla vähintään kaksi (Stakes 2005). Raskauden keskeytys on viimeisen kymmenen vuoden aikana muuttunut pääosin polikliiniseksi lyhythoitoiseksi toiminnaksi. Noin puolet keskeytyksistä tehdään lääkkeellisesti. Keskeytyspotilaan psykososiaalinen hoito ja tehokkaan raskauden ehkäisyn suunnittelu on entistä enemmän lähettävän ja jälkitarkastuksen tekevän tahon eli perusterveydenhuollon palvelujen varassa, mikä tulee huomioida palveluiden toteuttamisessa. Raskauden keskeytyshoitoa pohtiva Käypä hoito -työryhmä on aloittanut vuoden 2001 suosituksen päivittämisen. 23

21 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/ Seksuaalista väkivaltaa kohdanneiden palvelut Väkivaltaa kokeneiden palvelutarjonta on tällä hetkellä satunnaista ja palveluiden saatavuudessa on alueellisia eroja. Erityispalvelut ovat keskittyneet lähinnä suurimpiin kaupunkeihin (STM 2004b). Väkivaltaa kokeneiden akuuttihoitoon liittyviä palveluita on viime vuosina kehitetty ja ohjeistettu (RAP raiskatun akuuttiapu 2002). Akuutin vaiheen palveluiden edelleen kehittäminen on huomioitu myös kansallisessa ohjelmassa väkivallan vähentämiseksi (Oikeusministeriö 2005). Suuri osa seksuaalisesta väkivallasta ei kuitenkaan tule tuoreeltaan ilmi ja siksi pelkästään akuuttivaiheen tuki- ja hoitopalveluiden kehittäminen ei riitä kattamaan palvelutarvetta. Etenkin lapsuudessa insestiä ja seksuaalista hyväksikäyttöä kokeneet voivat vuosia myöhemmin tai vasta aikuisiässä oireilla monin eri tavoin. Hyväksikäytön seurauksena on todettu mm. masennusta, ahdistuneisuutta, itsetuhoisuutta, ihmissuhdeongelmia, yhdyntäkipuja ja muita seksuaalihäiriöitä (Heikinheimo ja Tasola 2004). Näiden tilanteiden ilmitulo ja niissä auttaminen on sattumanvaraista. Jälkiseurausten tunnistamista tulee kehittää sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä lisätä terapia- ja tukipalvelujen saavutettavuutta julkisten palvelujen piirissä. Poikien ja miesten kokema seksuaalinen väkivalta on todennäköisesti vielä vaietumpi asia kuin naisten. Se ei kuitenkaan ole aivan harvinaista. Ruotsissa on tähän asiaan paneutunut terapia- ja tukikeskus, jonka kaltainen erityisasiantuntemusta omaava hoitopiste olisi tarpeen Suomessakin Seksuaalineuvonta Seksuaalineuvonnan tulisi toteutua osana normaaleja peruspalveluita (Lääkintöhallitus 1980). Vammaisten ja pitkäaikaissairaiden ihmisten seksuaaliset tarpeet ovat kuitenkin palvelujärjestelmässä edelleen tabuluontoinen asia. Väestön ikääntyessä seksuaalineuvonnan palvelutarve tulee lisääntymään, sillä nykyiset keskiikäisten sukupolvet ovat suhteessaan seksuaalisuuteen erilaisia kuin aiemmat sukupolvet. Lääketieteellinen teknologia on luonut apukeinoja, joilla seksuaalisia toimintahäiriöitä voidaan helpottaa, ja uudet ikääntyvien sukupolvet tulevat niitä myös kysymään. Palvelujärjestelmän normaaleissa kontakteissa tulee huomioida vammaisuuden sekä pitkäaikaissairauksien ja niiden hoitojen vaikutukset seksuaaliseen toimintakykyyn ja hyvinvointiin. Seksuaalineuvonta kuuluu oleellisena osana myös neuvolapalveluihin. Esimerkiksi äitiys- ja lastenneuvolassa tulee kertoa raskauden ja synnytyksen vaikutuksista parisuhteeseen ja seksuaaliseen kanssakäymiseen. Seksuaalisuutta koskevalla informaatiolla ja keskustelunavauksella voidaan osaltaan ehkäistä juuri perheellistyneiden parisuhdevaikeuksia ja pikkulapsiperheissä tapahtuvia vanhempien eroamisia Miesten seksuaaliterveyspalvelut Nykyiset seksuaaliterveyteen liittyvät palvelut samoin kuin seksuaaliterveyden ohjelmat ovat olleet naisvaltaisia ja naisten näkökulmasta asiaa tarkastelevia. Miesten osallisuuden lisäämiseen kiinnitetään huomiota kaikissa 2000-luvun kansainvälisisissä seksuaaliterveyden edistämisen dokumenteissa. Suomalaisessa tutkimuksessa on todettu, että esim. perhesuunnittelussa periaatteellinen halukkuus osallisuuteen on olemassa, vaikka tilaisuutta osallistumiseen ei juurikaan tarjota (Sihvo ym. 1995b). Väestöliiton seksuaaliterveysklinikan kokemukset osoittavat, että etenkin nuoret miehet tarvitsevat runsaasti neuvontaa ja palveluja tavallisissa omaa seksuaalista kehitystä koskevissa kysymyksissä. 24

22 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Vähemmistöjen seksuaaliterveyspalvelut Parisuhteen rekisteröinnin tultua lailliseksi Suomessa vuonna 2001 on monia tutkimus- ja kehittämishankkeita käynnistynyt seksuaali- ja sukupuolivähemmistöjen aseman korjaamiseksi mm. kouluissa, työelämässä ja liikunnassa ja urheilussa (esim. Lehtonen ja Mustola 2004, Suomen Liikunta ja Urheilu 2005). Seksuaali- ja sukupuolivähemmistöjen asemaa sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjinä ei ole Suomessa tiettävästi tutkittu. Suurimmissa kaupungeissa on olemassa vähemmistöille suunnattuja erilaisia tukipalveluja, joita tarjoavat julkisen palvelujärjestelmän ulkopuoliset tahot. Hajaasutusalueilla vähemmistöihin kuuluvat ovat pääasiallisesti julkisen palvelujärjestelmän varassa. Ulkomaisissa tutkimuksissa on todettu seksuaalivähemmistöihin kuuluvien kaihtavan tavanomaisia palveluja (AMA 1996, Bonvicini 2003), koska he kokevat palvelut syrjivinä tai eivät koe saavansa ongelmiaan tyydyttävästi käsitellyiksi Tämä johtaa terveyspalveluiden alikäyttöön ja mahdollisesti pitkällä aikavälillä heikompaan terveydentilaan (AMA 1996). Erilaisesta kulttuurista tulevien maahanmuuttajien määrä Suomessa on kasvanut ja tulee edelleen kasvamaan. Seksuaaliterveyden aihealueilla kulttuuristen näkemysten eroavaisuudet tulevat selvästi esiin. Ilman riittävää valmentautumista monikulttuuriset kohtaamiset palvelujärjestelmässä aiheuttavat pettymyksiä niin asiakkaille kuin työntekijöille, kuten hiljattain Suomen somaliväestön keskuudessa tehty tutkimus osoittaa (Degni 2004). 3.2 Seksuaalikasvatus Seksuaalikasvatusta läpi elämän Seksuaalisuuteen liittyvää tietoa ja opetusta tulisi olla saatavilla koko elämän ajan lapsuudesta lähtien elämänvaiheeseen ja kehitysasteeseen soveltuvalla tavalla (SIECUS 2004). Kanadalaisen seksuaaliterveyskasvatuksen ohjeen mukaiset päätavoitteet soveltuvat hyvin lähtökohdaksi Suomessakin. Päätavoitteet ovat: 1) auttaa ihmisiä saavuttamaan positiivisia seksuaaliterveyden ilmentymiä (itsearvostus, itsensä ja muiden kunnioittaminen, ei-riistoon perustuvat ja palkitsevat seksuaalisuhteet, iloa tuottava, toivottu vanhemmuus), 2) välttää negatiivisia seksuaaliterveyden ilmentymiä (ei-toivotut raskaudet, sukupuolitaudit ja HIV, seksuaalinen pakottaminen, seksuaaliset toimintahäiriöt) (Canadian Guidelines for Sexual Health Education 2003) Seksuaaliopetus varhaiskasvatuksessa ja kouluissa Alle kouluikäisten ja alakoululaisten seksuaalikasvatuksen tulisi luoda pohjaa hyville ihmissuhteille ja toisten ihmisten kunnioittamiselle. Lisäksi seksuaalikasvatuksen tulisi kehittää ymmärrystä omasta kehosta ja itsemääräämisoikeudesta. Miehen ja naisen väliset erot ja lisääntymisen perusbiologia kuuluvat myös varhaiskasvatuksen aiheisiin (SIECUS 2004). Sukupuolten välisen tasa-arvon toteutumisen edistäminen sisältyy lasten hoidon, kasvatuksen ja opetuksen osalta periaatepäätökseen varhaiskasvatuksen linjauksista (2002), varhaiskasvatussuunnitelman perusteisiin ja opetushallituksen ohjeisiin esiopetuksesta. Näiden perusteella em. toiminnoissa tulisi kiinnittää huomiota kehityksellisiin eroihin tyttöjen ja poikien välillä, jotta varhaiskasvatus ja esiopetus tukisivat tasa-arvoisuuteen kasvamista (STM 2005b). 25

23 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Seksuaalikasvatuksessa peruskouluissa annettava seksuaaliopetus on avainasemassa, koska sillä on mahdollisuus tavoittaa käytännöllisesti katsoen koko väestö. Seksuaaliopetus kuuluikin pakollisena peruskoulujen opetusohjelmaan vuodesta 1970 lähtien. Vuonna 1994 toteutetun uudistuksen jälkeen seksuaaliopetus kouluissa väheni niin, että joissain kouluissa sitä ei ollut jopa lainkaan luvun taitteessa tilanne oli korjaantumassa. Terveystiedon tulo pakolliseksi oppiaineeksi vuonna 2004 antaa entistä paremmat mahdollisuudet kehittää koulujen seksuaaliopetusta. (Liinamo 2005). Suomalainen seksuaaliopetus on ollut sisällöllisesti ja menetelmällisesti melko rajoittunutta, ja selviä kehittämishaasteita on olemassa. Ulkomainen katsaus osoittaa, että ollakseen vaikuttavaa seksuaaliopetuksen tulee olla laaja-alaista ja monenlaisia menetelmiä soveltavaa (Kirby 2002). Sisällöllisesti ja menetelmällisesti haasteita asettavat vuorovaikutustaitoihin sekä itsemääräämiseen ja -suojeluun liittyvät oppimiskokonaisuudet, jotka ovat välttämättömiä nykyisessä yliseksualisoituneen media- ja viihdekulttuurin läpäisemässä yhteiskunnassa lasten kriittisen asenteen ja itsesuojelutaitojen vahvistamiseksi Aikuisväestölle suunnattu informaatio Peruskoulun yhdeksäs luokka on viimeinen vaihe, jossa käytännöllisesti koko ikäluokka on seksuaalikasvatuksen tavoitettavissa. Varusmiespalveluaikana tavoitetaan vielä suuri osa miespuolisesta ikäluokasta, mutta sen jälkeen tiedonsaanti on vaihtelevaa ja osin oman aktiivisuuden varassa molemmilla sukupuolilla. Aikuisikäisten seksuaaliterveystiedon tarvetta tai hankintakanavia ei maassamme ole juuri tutkittu. Tietoa välittynee ainakin terveydenhuollon palvelujen yhteydessä esim. raskauden ehkäisyn ja äitiyshuollon kohtaamisissa, mutta nämä palvelut ovat paljolti naisille suunnattuja. Oletettavasti aikuisväestö hankkii tarvitessaan tietoa median kautta ja nykyisin enenevässä määrin internetistä. Erilaisten ei-virallisten organisaatioiden internetsivuilta löytyy nykyisinkin asiatietoa, mutta se hukkuu helposti seksuaalisuuteen liittyvän runsaan disinformaation sekaan. Kansalaiset eivät välttämättä pysty arvioimaan tiedon oikeellisuutta ja laatua. Laajasti aikuiväestölle suunnattun seksuaalikasvatuksen kanavia tulisi kehittää ja niistä tiedottaa niin, että viralliset kanavat olisivat yleisesti tiedossa runsaan seksuaalisuuteen liittyvän disinformaation vastapainoksi. Informaation sisältö tulisi suunnitella kattavaksi eri ikävaiheita ja elämäntilanteita ajatellen. Sisältöjä tulisi systemaattisesti päivittää. Seksuaaliterveyttä koskeva informaatio tulisi integroida myös muita aiheita käsitteleville sivuille (esim. matkailusivuille neuvontaa sukupuoliteitse tarttuvista taudeista ja eri maissa rikolliseksi katsottavasta seksuaalikäyttäytymisestä). 3.3 Ammattilaisten koulutus Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten koulutus Ulkomaisissa tutkimuksissa on todettu, että terveydenhuollon asiakaskohtaamisissa esim. syöpähoitojen tai operatiivisten hoitojen vaikutukset seksuaalielämään jäävät useimmiten käsittelemättä, vaikka hoito kohdistuisi suoraan sukuelimiin puhumattakaan tilanteista, joissa taudin tai hoidon vaikutus seksuaalitoimintoihin on välillinen. Suomessa potilastutkimuksia on tehty vähän, mutta tulokset ovat samansuuntaisia. Syyksi mainitaan useimmiten työntekijöiden koulutuksen ja tiedon puute tai vähintään työntekijän pelko tietojensa puutteellisuudesta. 26

24 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Terveydenhuollon ammattilaisten peruskoulutusta on tutkittu terveydenhoitajien ja lääkäreiden osalta. Terveydenhoitajiksi valmistuvien tiedot olivat 1990-luvulla paremmat kuin 1970-luvulla, mutta merkittäviä puutteita oli edelleen (Nurmi 2000). Lääkärikoulutuksessa puolestaan jokaisen lääketieteellisen tiedekunnan peruskoulutuksessa käsiteltiin tiettyjä seksuaaliterveyden osaalueita kuten raskauden ehkäisyä, sukupuolitauteja ja seksuaalista väkivaltaa, mutta monet tavalliset ongelmat kuten naisten seksuaalihäiriöt, ikääntymiseen ja pitkäaikaissairauksiin liittyvät kysymykset samoin kuin seksuaali- ja sukupuolivähemmistöt jäivät vähälle käsittelylle tai kokonaan käsittelemättä (Kosunen 2003, Närte 2004). Lääkäreiden erikoistumiskoulutuksen sisältöjä ei ole tutkittu. Seksuaaliterveyspalveluja tuottavien ammattilaisten tulee saada systemaattista täydennyskoulutusta. Seksuaalineuvonnan peruskoulutusta opintoviikon kursseina on tarjolla nykyisin useissa ammattikorkeakouluissa, Jyväskylässä myös pidempänä koulutuksena. Vuoden 2005 lopussa valmistui Virtuaaliammattikorkeakoulun Seksuaaliterveyden edistämisen verkko-opetusmateriaali, jota voidaan käyttää ammattihenkilöstön peruskoulutuksen lisäksi täydennyskoulutuksessa. Suomen Seksologinen Seura ry. on tehnyt pohjoismaista yhteistyötä kliinisen seksologian koulutusohjelman perustamiseksi Suomeen ( Vuodesta 2002 lähtien NACS (Nordic Association of Clinical Sexology) on auktorisoinut suomalaisia seksuaalineuvojia ja kliinisiä seksologeja, jotka ovat saaneet pohjoismaiset kriteerit täyttävän koulutuksen Opettajien koulutus Seksuaaliasiat ovat vain vähäisessä määrin esillä luokanopettajien ja aineopettajien koulutuksessa. Terveystiedon oppiaineen opettajien koulutuksessa on osana seksuaaliopetus. Koulun seksuaaliopetuksen kehittäminen edellyttäisi seksuaaliopetusta antavien opettajien järjestelmällistä täydennyskoulutusta. Toistaiseksi opettajakoulutuksessa ei ole lyhyiden koulutusten lisäksi tarjolla pitempää erikoistumiskoulutusta. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia kouluttavien oppilaitosten opettajille ei ole määritelty pätevyysvaatimuksia seksologian tai seksuaaliterveyden aihealueella. NACS (Nordic Association of Clinical Sexology) on laatinut kriteerit seksologian opettaja- ja tutkijakoulutukselle, mutta vaatimukset täyttävää koulutusta ei ole kokonaisuudessaan Suomessa tarjolla. Osa ammattikorkeakoulujen opettajista on suorittanut seksologian erikoistumisopinnot, joita voi tehdä pedagogisesti orientoituen Jyväskylän ammattikorkeakoulussa. 3.4 Tutkimus Suomessa on tehty kansainvälisestikin arvioiden merkittävää tutkimusta seksuaalikäyttäytymisen ja seksuaaliterveyden aihealueilla. Esim. väestöpohjaista tietoa aikuisväestön seksuaalikäyttäytymisestä on olemassa 1970-luvun alusta saakka, nuorisosta 1980-luvun puolivälistä lähtien. Merkittävää epidemiologista tutkimusta puolestaan on tehty kehittyneisiin tilasto- ja rekisterijärjestelmiin perustuen. Monet seksuaaliterveyteen vaikuttavat tekijät ovat muuttuneet suomalaisessa yhteiskunnassa 1990-luvun alusta lähtien. Seksuaalinen ilmapiiri on muuttunut entistä avoimemmaksi, jos sitä arvioidaan median ja viihdekulttuurin perusteella puhutaan yliseksualisoitumisesta tai jopa pornoistumisesta. Ilmiön laajuuteen nähden sen vaikutuksia on tutkittu hyvin vähän (Nikunen ym. 2005). Esim. vaikutuksista nuorten seksuaaliasenteisiin ei ole olemassa tutkimuksia tältä ajalta. Myös palvelujärjestelmä on ollut voimakkaassa muutosvaiheessa, mutta seksuaaliterveyteen liittyvien palvelujen tarjonnasta ja käytöstä on niukasti tutkimustietoa. 27

25 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Seksuaalisuuden ja seksuaaliterveyden tutkimus on monitieteistä tutkimusta, joka ei varsinaisesti kuulu minkään tieteenalan priorisoitaviin aihealueisiin. Sen vuoksi tutkimuksen resurssointi on ollut niukkaa ja satunnaista, mikä osaltaan selittää sen, että tutkimustietoa puuttuu useilta keskeisiltä aihealueilta. Seksuaaliterveyden edistäminen vaatii perustakseen kattavaa tietopohjaa, jotta toimenpiteet voidaan suunnata oikein. Seksuaaliterveyden tutkimustarpeet tulisi kartoittaa ja tutkimuksen edellytyksiä tulisi vahvistaa. Toimenpiteitä tarvitaan mm. tutkimuksen koordinoimiseksi, resurssien lisäämiseksi ja aihepiirin aseman vakiinnuttamiseksi. 3.5 Seuranta ja arviointi Tilastot ja rekisterit palvelevat nykyisellään seksuaaliterveyden seurantaa varsin hyvin kansallisella tasolla. Kehittämistarpeet liittyvät lähinnä siihen, miten tulostukset saataisiin mahdollisimman reaaliaikaisesti palvelemaan alueellista ja paikallista kehittämistyötä ja päätöksentekoa. Tilastoja seksuaali- ja lisääntymisterveyden keskeisistä aiheista pitävät seuraavat tahot: Stakesin ylläpitämistä lisääntymisterveyden rekistereistä saadaan nykyisellään esimerkiksi useamman kerran vuodessa päivitettyä tietoa raskaudenkeskeytysten määrien kehityksestä väestöön suhteutettuna sekä ikäryhmittäin että sairaanhoitopiireittäin. Stakes ylläpitää tilastoja myös synnytyksistä, steriloinneista, hedelmöityshoidoista ja synnynnäisistä epämuodostomista. Synnytyksistä saa ikäryhmittäisiä tietoja lukumäärinä, mutta ei väestöön suhteutettuna. Kansanterveyslaitos tilastoi sukupuoliteitse tarttuvia tauteja (klamydia, tippuri ja kuppa) sekä HIV-tartuntoja. Ilmoitettujen tartuntojen määrät ovat tiheästi päivitettyinä nähtävissä Kansanterveyslaitoksen internet-sivuilla, ja niistä saa halutessaan iän, sukupuolen, läänin ja sairaanhoitopiirin mukaan ositettuja tulosteita haluamaltaan ajanjaksolta ( Tilastokeskus kerää tietoja poliisin tietoon tulleista rikoksista ja julkaisee vuosikirjassaan tilastot raiskauksista, lapsen seksuaalisesta hyväksikäytöstä ja muista seksuaalirikoksista. Selvitetyistä rikoksista löytyy tilastoa sisäasiain ministeriö tilastoista. Syöpärekisteriin ilmoitetaan kaikki syöpätapaukset. Rekisterin verkkosivuilta löytyvät tuoreet yhteenvetotiedot eri tavoin ryhmiteltyinä sekä absoluuttisian lukuina että ikävakioituina väestöön suhteutettuina lukuina. Perusterveydenhuollon palveluiden käytöstä ei ole saatavissa systemaattisesti tietoa, koska käyntitilastointi on ollut näihin saakka puutteellista. Parhaillaan on meneillään perusterveydenhuollon käyntien ja käynnin syiden tilastoinnin kehitystyö, jonka yhteydessä on huolehdittava siitä, että tuleva tilastointi palvelee myös terveyttä edistävän työn kehittämis- ja tutkimustarpeita. Vuoden 2006 alusta voimaan tullut kansanterveyslain uudistus edellyttää, että kunnat seuraavat kuntalaistensa terveyttä ja väestöryhmien välisiä terveyseroja. Tähän tarvitaan vakiintuneiden tilastoindikaattoreiden ohelle uusia arviointimenetelmiä. Myös seksuaaliterveyden edistämiselle on kehitettävä uusia mittareita raskaudenkeskeytys- ja sukupuolitautitilastojen rinnalle. 28

26 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa 3.6 Kansallinen vastuu ja työnjako seksuaaliterveyden edistämisessä Terveyden edistämisen velvoite perustuu vuonna 1972 annettuun kansanterveyslakiin. Lakia uudistettiin syksyllä 2005 siten, että terveyden edistämisen käsitettä täsmennettiin. Uudistuksen yhteydessä korostettiin terveyden edistämisen monialaisuutta ja velvoitettiin hallinnonalojen väliseen yhteistyöhön. (HE 96/2005 vp.). Seksuaaliterveys on hyvä esimerkki monialaisesta aihealueesta, jolla terveydenedistämistyö vaatii useiden eri toimijoiden samansuuntaisia ponnisteluja. Jotta työ olisi tehokasta ja tuloksellista, vastuun ja työnjaon tulisi olla selkeä eri toimijoiden välillä. Sosiaali- ja terveysministeriö johtaa ja ohjaa sosiaaliturvan ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kehittämistä ja toimintapolitiikkaa. Se määrittelee sosiaali- ja terveyspolitiikan suuntaviivat, valmistelee lainsäädännön ja keskeiset uudistukset ja ohjaa niiden toteuttamista sekä huolehtii yhteyksistä poliittiseen päätöksentekoon. Sosiaali- ja terveysministeriön terveysosastolla seksuaaliterveyttä käsitellään mm. terveyden edistämisen, tarttuvien tautien ehkäisyn ja terveyspalvelujen yhteydessä. Perhe- ja sosiaaliosastolla seksuaaliterveys liittyy perhepolitiikkaan, väkivaltaan, prostituutioon ja ihmiskauppaan. Seksuaaliterveyteen liittyvät asiat tulevat esille myös Kansainvälisten asioiden toimistossa osana lähialueyhteistyötä ja muuta kansainvälistä yhteistyötä. Opetusministeriön vastuulla on perusopetus, peruskoulun luokanopettajien koulutus, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten koulutus näiden alojen opettajakoulutus mukaan lukien sekä tutkimustoiminta. Valtion elokuvatarkastamo toimii opetusministeriön alaisuudessa. Seksuaaliterveyttä sivuavia tehtäväalueita on edellä lueteltujen lisäksi monilla muillakin ministeriöillä, esimerkiksi: Oikeusministeriö: väkivallan torjunta (seksuaalinen väkivalta ja hyväksikäyttö) Ulkoasiainministeriö: esim. kansainvälistä yhteistyö mm. ihmiskaupan poistamiseksi, kehitysyhteistyöhankkeet Valtion sektoritutkimuslaitosten tehtäviin kuuluvat tutkimus sekä asiantuntija- ja kehittämistoiminta omilla aihealueillaan. Lisäksi seksuaaliterveyden edistämisen näkökulmasta tärkeitä näiden laitosten vastuulla olevia toimintoja ovat: Stakes: lisääntymiseen liittyvien tilastojen ja rekistereiden ylläpito, informaatioohjaukseen liittyvä tiedontuotanto Kansanterveyslaitos: kansanterveyden seurantatehtävät (mm. tartuntatautirekisteri), viestintä ja valistus, tieteellinen jatko- ja täydennyskoulutus Työterveyslaitos: työelämän tasa-arvokysymykset, seksuaalinen häirintä Vastuut eri toimijoiden välillä kansallisella tasolla ovat näennäisesti selkeät, mutta käytännössä seksuaaliterveyden edistämisen työnjako vaatii tarkentamista. On myös aihealueita, joita ei ole määritetty selkeästi minkään toimijan vastuulle. Tärkeimpiä näistä on väestölle suunnatun informaation tuottaminen. Seksuaaliterveyden tutkimukseen perustuvaa faktatietoa pitäisi nykypäivänä olla saatavilla verkkomateriaalina, jota kansalaiset voisivat käyttää suoraan ja johon linkit löytyisivät helposti oman kunnan palvelusivujen kautta. 29

27 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/ OHJELMAN VALMISTELUN LÄHTÖKOHDAT 4.1 Seksuaaliterveyden määritelmä ja viitekehys Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelma laaditaan laaja-alaisen seksuaaliterveyden käsitteen pohjalta. Lähtökohta edellyttää monien toimialojen yhteistyötä tavoitteiden ja toimintalinjojen koordinoimiseksi. Toimintaohjelman rakentamisessa pyritään hyödyntämään terveyden edistämiseen kehitetettyjä teoreettisia malleja. Viitekehyksenä voidaan käyttää esimerkiksi Greenin ja Kreuterin precede-proceede -mallia, joka soveltuu erityisen hyvin multidimensionaalisen taustan omaavien aiheiden käsittelyyn (Tones ja Green 2004). 4.2 Seksuaaliterveyttä sivuavat kansalliset ohjelmat ja suositukset Valtioneuvostossa hyväksytyt ohjelmat Terveys kansanterveysohjelmassa ( asetetaan kahdeksan kansanterveyttä koskevaa tavoitetta, joista viisi on ikäryhmittäisiä ja kolme yhteisiä. Ikäryhmittäisistä tavoitteista mikään ei suoranaisesti sisällä seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämiseen liittyviä aihealueita (STM 2001). Kaikille yhteisesti asetettu tavoite on, että suomalaisten tyytyväisyys terveyspalvelujen saatavuuteen ja toimivuuteen sekä koettu oma terveydentila ja kokemukset ympäristön vaikutuksesta terveyteen säilyvät vähintään nykyisellä tasolla (tavoite 7). Tavoitteisiin pyritään myös siten, että eriarvoisuus vähenee ja heikoimmassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvointi ja suhteellinen asema paranevat (tavoite 8). Terveys ohjelmassa tehdään 36 toimintaa linjaavaa kannanottoa. Haasteita tarkastellaan ensin elämänkulun eri vaiheisiin liittyen, joista ainakin seuraavilla on yhtymäkohtia seksuaaliterveyden edistämiseen: Nuoret: eri toimijoiden yhteistyö syrjäytymisen ja heikon terveyden vähentämiseksi mm. tukitoimia sekä elämänhallinta- ja terveystietoa lisäämällä (toimintasuunta 5). Nuorten päihteiden käytön vähentäminen ja siihen liittyvien terveysongelmien asiantuntevan käsittelyn kehittäminen (toimintasuunta 6). Työikäiset: Työikäisten terveyden edistämisen toimintasuuntana korostetaan ihmissuhteisiin ja parisuhteisiin liittyvien ongelmien, perheväkivallan ja yksinäisyyden vähentämistä (toimintasuunta 8). Haasteina eri toimijoille esitetään seuraavia seksuaaliterveyden edistämisen näkökulmasta tärkeitä toimintasuunntia: kaikille yhtäläisten, laadukkaiden ja riittävien terveydenhuollon palveuiden järjestäminen (toimintasuunta 16) Terveyden edistämisen näkökulma otetaan nykyistä paremmin huomioon kaikissa terveyspalveluissa (toimintasuunta 17). aktiivinen lähialueyhteistyö mm. tartuntautien torjumiseksi (toimintasuunta 28). 30

28 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelmassa ei mainita suoranaisesti seksuaaliterveyteen liittyviä tavoitteita tai toimintoja, mutta monet ehdotetuista toimenpiteistä tukevat myös seksuaaliterveyden edistämistä (mm. tartuntatautien torjunnan tehostaminen, opiskelijaterveydenhuollon kehittäminen, naisiin kohdistuvan väkivallan ehkäisy, eriarvoisuuden vähentäminen). Kansallisen terveyshankkeen periaatepäätöksessä todetaan, että hyvin toimiva perusterveydenhuolto on koko terveydenhuoltojärjestelmän perusta ja että ennaltaehkäisevä työ on perusterveydenhuollon keskeisimpiä tehtäviä (STM 2002a). Periaatepäätöksessä mainitaan erikseen vain päihteiden käytön ja kansansairauksien esiintyvyyden vähentäminen. Ehkäisevän työn osalta kenttäkierros ja yksityiskohtaisempi selvitys tarvittavista toimenpiteistä on tulossa vuoden 2006 alussa. Periaatepäätöksessä nimetyt muut toimenpiteet (hoitoon pääsyn sekä henkilöstön saatavuuden ja osaamisen turvaaminen, toimintojen ja rakenteiden uudistaminen) tukevat myös seksuaaliterveyden edistämistä. Hallituksen tasa-arvo-ohjelman mukaan parisuhdeväkivallan ja naisiin kohdistuvan väkivallan sekä prostituution ehkäisyyn varataan resurssit koko hallituskaudeksi. Väkivallan uhrien ja prostituoitujen tukipalvelujen voimavaroja lisätään ja naiskaupan uhrien suojelua vahvistetaan. (STM 2005b). Lisäksi keinoja perheväkivaltaan puuttumiseksi tehostetaan. Tavoitteeksi asetettiin myös kansallisen ohjelman laatiminen väkivallan vähentämiseksi, mikä on jo toteutunut (kts. myöhemmin kohta 4.2.2). Sosiaalialan kehittämishankkeessa vuosina pyritään turvaamaan palvelujen saanti ja laatu sekä kehittämään palvelurakennetta ja toimintoja (STM 2003, 2004a ja 2005c). Naisiin kohdistuvan väkivallan vähentäminen, varhainen puuttuminen ja perhekeskustoiminnan kehittäminen ovat esimerkkejä osahankkeista (STM 2004b) Muut strategiat ja ohjelmat Suomen kansallinen HIV-strategia (STM 2002b) asettaa tavoitteita kahdeksalla osa-alueella, joista neljä liittyy jo todettujen HIV-tapausten käsittelyyn ja kolme ammattihenkilöstön koulutukseen, lainsäädäntöön ja hallinnointiin. Kahdeksas osa-alue on uusien HIV-tartuntojen ehkäisy, jolla tavoitteeksi asetetaan mm. uusien HIV-tapausten, muiden sukupuolitautien ja virushepatiittien ilmaantuvuuden vähentäminen seuraavan viiden vuoden kuluessa. Keinoina HIV-strategia mainitsee terveyskasvatuksen ja -neuvonnan uudistamisen, mutta ei oteta yksityiskohtaisemmin kantaa niiden sisältöihin tai menetelmiin (esim. kondomin käytön edistämistoimiin tai niiden tarpeellisuuteen). Ohjelmaa päivitetään paraikaa. Kansallisessa ohjelmassa väkivallan vähentämiseksi annetaan lukuisia suosituksia yhteiskuntaelämän eri toimialueille (Oikeusministeriö 2005). Monet väkivallan vähentämiseksi annetuista suosituksista koskevat myös seksuaalista väkivaltaa sitä erikseen nimeämättä; erikseen tähän kohdennettuja tai nimettyjä suosituksia on ohjelmassa on vähän. Seksuaaliterveyden edistämisen toimintaohjelmaa laadittaessa kansallisen väkivaltaohjelman antamia suosituksia on syytä tarkastella spesifimmin vielä seksuaalisen väkivallan näkökulmasta ja tarkennettava suosituksia edelleen. Seksuaaliterveyden näkökulmasta keskeisiä ovat erityisesti suositukset väkivallan ehkäisemiseksi ja tuki- ja hoitopalveluiden kehittämiseksi: väkivallan uhrien tarvitsemia tukipalveluita on kattavasti saatavilla koko maassa. Tämän turvaamiseksi on kehitettävä seudullista yhteistyötä. kouluissa vahvistetaan lasten ja nuorten sosioemotionaalista kehitystä: ihmissuhde-, vuorovaikutus- ja yhteistyötaitoja, selviytymistä ristiriitatilanteissa sekä kykyä olla vuorovaikutuksessa erilaisten ihmisten kanssa 31

29 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 väkivaltaa kokeneiden ja nähneiden lasten ja nuorten auttamista tehostetaan. Lasten turvataitoja edistäviä ohjelmia ja toimintamuotoja kehitetään edelleen ja edistetään niiden käyttöönottoa. Hallituskaudella tehostetaan keinoja puuttua perheväkivaltaan. Sosiaali- ja terveysministeriön toimintaohjelmassa lähisuhde- ja perheväkivallan ehkäisemiseksi keskeistä ovat sosiaalipoliittisin keinoin toteutettavat ehkäisevät toimet ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittäminen (STM 2004b). Sosiaali- ja terveysministeriön toimintaohjelman tavoitteet ovat: ehkäistä lähisuhteissa ja perheissä tapahtuvaa väkivaltaa ja parantaa koko maan kattavaa sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja erityispalveluverkostoa väkivallan uhreille ja tekijöille tehostaa varhaista puuttumista ongelmaan, erityisesti väkivaltaa näkevien ja kokevien lasten ja nuorten auttamiseksi kehittää väkivaltatyöhön ja tilanteiden käsittelyyn tarvittavaa ammatillista osaamista. Sosiaali- ja terveysministeriön asettama hoitotyön työryhmä on uudistanut hoitotyön kansallisen strategian vuonna 2003 (STM 2003b). Ohjelmassa esitetään hoitotyön tavoitteita ja toimenpiteitä. Seksuaaliterveyden aihealuetta käsitellään tai sivutaan mm. nuorten, äitiysneuvola-asiakkaiden ja lapsiperheiden hoitotyötä tekevien osalta Muut toimintaohjelman suunnittelussa huomioitavat oppaat ja suositukset Viime vuosina on valmistunut useita sosiaali- ja terveydenhuollon oppaita ja laatusuosituksia, joissa on suoranaisesti seksuaaliterveyden edistämiseen liittyviä ohjeita tai joiden suositukset sivuavat aihepiiriä. Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa. Suositukset Käypä hoito -suositus: Raskauden keskeytys (2001) Mielenterveyspalveluiden laatusuositus (2001) Kouluterveydenhuolto-opas (2002) Kouluterveyden huollon laatusuositus (2004) Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille (2004) Päihdepalveluiden laatusuositukset (2002) Käypä hoito -suositus: Jälkiehkäisy (2006) Ehkäisevän päihdetyön laatusuositus (2006) Opiskeluterveydenhuollon opas (tekeillä) Terveyden edistämisen laatusuositus tekeillä 32

30 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa 5 SEKSUAALI- JA LISÄÄNTYMISTERVEYDEN EDISTÄMISEN TYÖRYHMÄLLE ASETETUT TAVOITTEET JA TEHTÄVÄT Seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelman tavoitteena on hyvän seksuaali- ja lisääntymisterveyden edellytysten vahvistaminen yhteiskunnassa. Tavoitteeseen pyritään kehittämällä seksuaali- ja lisääntymisterveyspalveluja, seksuaalineuvontaa, ammattihenkilöiden osaamista, koulujen seksuaaliopetusta ja kasvatusta sekä alan tilastointi- ja seurantajärjestelmiä. Työryhmän tehtävät Työryhmän tehtävänä on laatia seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelma, jossa määritellään lähivuosien tavoitteet ja toimenpiteet seuraavista näkökulmista: 1) Seksuaali- ja lisääntymisterveyttä koskevien palvelujen toimivuuden ja saatavuuden kehittäminen kansallisen terveydenhuoltohankkeen ja kunta- ja peruspalvelurakenneuudistuksen periaatteiden mukaisesti sekä seksuaalineuvonnan integroiminen osaksi sosiaali- ja terveyspalveluja. 2) Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstön osaamisen kehittäminen. 3) Koulujen ja muiden oppilaitosten seksuaali- ja lisääntymisterveyteen liittyvän opetuksen kehittämishaasteiden määrittäminen. 4) Väestölle suunnattavan seksuaalikasvatuksen kehittäminen ja koordinoiminen kansallisella ja alueellisella tasolla. 5) Seksuaali- ja lisääntymisterveyttä koskevan tiedon kokoaminen ja hyödyntäminen, esimerkiksi kansallisten hoitokäytäntöjen ja suositusten laatimiseksi; alan tutkimuksen kehittäminen. 6) Tilastointi- ja seurantajärjestelmän kehittäminen. 7) Seksuaali- ja lisääntymisterveyttä edistävien tahojen yhteistyön kehittäminen ja koordinoiminen kansallisella, alueellisella ja paikallisella tasolla. Lisäksi työryhmä tekee sosiaali- ja terveysministeriölle sekä sosiaali- ja terveyden-huollon toimintayksiköille ehdotukset toimintaohjelman toimeenpanemiseksi ja sen tukemiseksi sekä toimeenpanon arvioimiseksi. Toimintaohjelmaa laadittaessa otetaan huomioon muut valtakunnalliset hankkeet, ohjelmat ja oppaat siltä osin, kuin ne sivuavat seksuaali- ja lisääntymisterveyttä. Työryhmälle perustetaan kaksi jaostoa: seksuaaliterveyden ja lisääntymisterveyden jaostot. 33

31 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 LÄHTEET: AMA. Health care needs of gay men and lesbians in the United States. Council Report. American Medical Association. JAMA 1996;275(17): Anttila A. Tyttöjen ja poikien käsitykset kaupallisesta seksistä. Kirjassa: E. Kosunen ja M. Ritamo (toim.): Näkökulmia nuorten seksuaaliterveyteen. STAKES. Raportteja 282/2004. Saarijärvi, Bonvicini K, Perlin M. The same but different: clinician communication with gay and lesbian patients. Patient Education and Councelling 2003;51: Canadian Guidelines for Sexual Health Education. Community Acquired Infections Division. Centre for Infectious Disease Prevention and Control, Degni F. The social and cultural determinants of the use of contraception among married somali women living in Finland. Väitöskirja. Turun yliopisto, Stakes. Tutkimuksia 148. Helsinki Duodecim. Jälkiehkäisy. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2006;122(1): Euroopan neuvosto Resolution 1399 (2004). European strategy for the promotion of sexual and reproductive health and rights. ( Euroopan parlamentti Seksuaali- ja lisääntymisterveys ja seksuaali- ja lisääntymisoikeudet. Mietintö. Naisten oikeuksien ja tasa-arvoasioiden valiokunta. Istuntoasiakirja A5-0223/2002 ( EYVL (Euroopan yhteisöjen virallinen lehti) L271, Euroopan parlamentin ja neuvoston päätös N:o 1786/2002/EY, tehty 23 päivänä syyskuuta 2002, yhteisön kansanterveysalan toimintaohjelman ( ) hyväksymisestä. Government of Denmark. Health throughout life the targets and strategies for public health policy of the government of denmark, Ministry of the Interior and Health, Gissler M. Synnytykset ja raskauden keskeytykset. Kirjassa Kosunen E, Ritamo M (toim.): Näkökulmia nuorten seksuaaliterveyteen. Stakes. Raportteja 282. Saarijärvi: Gummerus Kirjapaino Oy, Guo J, Chung I-J, Hill KG. Hawkins JD, Catalano RF, Abbott RD. Developmental relationships between adolescents substance use and risky sexual behaviour in young adulthood. J Adol Health 2002;31: Haavio-Mannila E, Kontula O. Seksin trendit meillä ja naapurissa. WSOY: Juva, HE 96/2005 vp. Hallituksen esitys kansanterveyslain muuttamisesta. Heikinheimo A, Tasola S. Vain muistamalla voi unohtaa. Seksuaalisesti hyväksikäytettyjen naisten ryhmäterapia. Tie toipumiseen. Kopijyvä Oy: Jyväskylä, Helsingin Sanomat.Lääninhallitus: Raahen ehkäisypäätös laiton. (HS ). Hemminki E, Sihvo S, Koponen P, Kosunen E. Quality of contraceptive services in Finland. Qual Health Care. 1997; 6(2):62-8. Hermanson E, Brandt P, Aho T, Apter D. Encountering an adolescent at a sexual health clinic. Luentolyhennelmä. Nordic Association for Clinical Sexology. The 28th NACS Conference 2005, Jyväskylä. 34

32 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Hibell B, Andersson B, Bjarnasson T ym. Alcohol and other drug use among students in 35 European countries. The ESPAD Report Stakes Honey E, Augood C, Templeton A ym. Cost effectiveness of screening for Chlamydia trachomatis: a review of published studies. Sex Transm Infect 2002;78: Irwin CE, Rickert VI. Coercive sexual experiences during adolescence and young adulthood : a public health problem (editorial). J Adol Health 2005;36: Kaltiala-Heino R, Kosunen E, Rimpelä M. Pubertal timing, sexual behaviour and self-reported depression in middle adolescence. Journal of Adolescence 2003;26(5): Kansanterveyslaitos. Tartuntatautien ilmoittaminen. Ohjeet lääkäreille, terveyskeskuksille ja sairaanhoitopiireille. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja Dnro 558/44/2003. Ketting E. Sexual health is something different. Choices. Sexual health and family planning in Europe. 1996;25(2):1. Kirby D. Effective approaches to reduce unprotected sex, pregnancy and childbearing. Journal of Sex Research 2002;39:51-8. Koponen P, Sihvo S, Hemminki E, Kosunen E, Kokko S. Raskauden ehkäisyneuvonta ja väestövastuu palvelujen järjestäminen terveyskeskuksissa ja naisten toiveet. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 1998; 35: Kosunen E. Seksuaalikäyttäytymisen muutokset. Kirjassa: Kosunen E, Ritamo M (toim.): Näkökulmia nuorten seksuaaliterveyteen. Stakes. Raportteja 282. Saarijärvi: Gummerus kirjapaino Oy, Kosunen E. Seksuaalisuuden käsittely lääkärien peruskoulutuksessa. Suomen Lääkärilehti 2003:58; Kosunen E, Sihvo S, Hemminki E. Knowledge and use of hormonal emergency contraception in Finland. Contraception 1997;55: Kosunen E A-L, Rimpelä AH, Rimpelä MK. Sixteen-year-old oral contraceptive users in Finland, Scand J Soc Med 1995;23: Kosunen E, Sihvo S, Koponen P, Hemminki E. Do young women have specific problems in contraceptive use and counselling? Eur J Obst Gyn Reprod Biology 1999;83: Kosunen E, Kaltiala-Heino R, Rimpelä M. Risk-taking sexual behaviour and self-reported depression in middle adolescence a school-based survey. Child: Care, Health & Development 2003;29: Kosunen E, Sihvo S, Nikula M, Hemminki E. Raskauden ehkäisy. Kirjassa: Koponen P ja Luoto R (toim.). Lisääntymisterveys Suomessa. Terveys tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B5/2004. Helsinki: Hakapaino Oy, Kunttu K, Virtala A. Opiskelijaterveydenhuolto. Kirjassa: Kumpusalo E, Ahto M, Eskola K ym. (toim.). Yleislääketiede. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, Latikka A-M, Perälä M-L, Hemminki E, Taskinen S. Kouluterveydenhuollon muutokset Suomen Lääkärilehti 1995;50: Lehtonen J, Mustola K (toim). Eihän heterotkaan kerro... Seksuaalisuuden ja sukupuolen rajankäyntiä työelämässä. Työminteriö, Tutkimukset ja selvitykset 2/2004. Helsinki. 35

33 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Lehtinen M. Rokote hiljaista epidemiaa vastaan. Kirjassa: Kirjassa: Kosunen E, Ritamo M (toim.): Näkökulmia nuorten seksuaaliterveyteen. Stakes. Raportteja 282. Saarijärvi: Gummerus kirjapaino Oy, Liinamo A. Suomalaisnuorten seksuaalikasvatus ja seksuaaliterveystiedot oppilaan ja koulun näkökulmasta. Arviointia terveyden edistämisen viitekehyksessä. Jyväskylä Studies in Sport, Physical Education and Health. Jyväskylän Yliopisto, Liinamo A, Rimpelä M, Kosunen E, Jokela J. Seksuaaliopetuksen muutokset peruskoulujen yläasteilla Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 2000;37:53-63 Lääkintöhallitus Ihmissuhde- ja sukupuolikasvatus terveyskasvatuksessa. Ohjekirje Dno 7032/02/80. Lääkintöhallitus Ohjeet raskauden ehkäisyneuvonnasta. Ohjekirje DNo 2346/02/82. Valtion painatuskeskus, Nikunen K, Paasonen S, Saarenmaa L. Anna meille tänä päivänä meidän eli kuinka porno työntyi osaksi arkea. Kirjassa: K. Nikunen, S. Paasonen, L. Saarenmaa: Jokapäiväinen pornomme media, seksuaalisuus ja populaarikulttuuri. Vastapaino Oy, Nurmi T. Seksuaaliterveys ja terveydenhoitaja. Seksuaaliterveyden edistäminen ja terveydenhoitajiksi valmistuvien seksuaaliterveyden asiantuntijuus 1970-, ja 1990-luvuilla. STM. Julkaisuja 2000:13. Helsinki Närte N, Seppänen M, Kosunen E. Sairaus ja seksuaalisuus kyselytutkimus valmistuville lääkäreille. Suomen Lääkärilehti 2004;59(17): Oikeusministeriö. Kansallinen ohjelma väkivallan vähentämiseksi. Julkaisu 2005:2. Helsinki Olausson PO, Haglund B, Weitoft GR, Cnattingius S. Teenage childbearing and long-term socioeconomic consequences: a case study in Sweden. Fam Plann Perspect. 2001:33(2):70-4. Ostergaard L, Andersen B, Moller JK, Olesen F, Worm AM. Managing partners of people diagnosed with Chlamydia trachomatis: a comparison of two partner testing methods. Sex Transm Infect. 2003;79(5): PAHO (Pan American Health Organization) ja WHO (World Health Organization). Promotion of Sexual Health. Recommendations for Action. Guatemala, ( Paavonen J. Klamydiaepidemia jatkuu mitä tehdä? Duodecim 2002;118: Paavonen J, Puolakkainen M, Paukku M, Sintonen H. Cost-benefit analysis of first-void urine Chlamydia trachomatis screening program. Obstet Gynecol. 1998;92(2): Progress in Reproductive Health Research. Sexual health new focus for WHO. Nro 67/ Poulin C, Graham L. The association between substance use, unplanned sexual intercourse and other sexual behaviours among adolescent students. Addiction 2001;96: RAP raiskatun akuuttiapu. Seksuaalista väkivaltaa kokeneen tutkimus- ja hoito terveydenhuollon toimipisteissä (2002). RSFU. Breaking through. A Guide to Sexual and Reproductive Health and Rights. The Swedish Association for Sexuality Education (RSFU). Stockholm,

34 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Rimpelä A, Rainio S, Pere L, Lintonen T, Rimpelä M. Tupakkatuotteiden ja päihteiden käyttö Nuorten terveystapatutkimus Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2005:23. Helsinki, Sariola H. Onko lasten seksuaalinen hyväksikäyttö ja pahoinpitely todella lisääntynyt? Luentolyhennelmä. Kirjassa S. Anttila ym. (toim.): XXVI Tampereen Lääkäripäivät. Luennot XXVI, s Vammalan Kirjapaino Oy: Vammala Sariola H, Uutela A. The prevalence and context of incest abuse in Finland. Child Abuse Negl 1996;20(9): Scand J Public Health. Chapter 1: Background to the new Swedish public health policy. Chapter 2: The Public Health Objective Bill (Govt. Bill 2002/03:35) extended summary. Scand J Public Health 2004;32(suppl 64):6-59. SIECUS (Sexuality Information and Education Council of the United States). Guidelines for Comperhensice Sexuality Education. Kindergarten through 12th grade. 3rd edition. SIECUS, ( Sihvo S, ym. Stakesin aiheita sarjan julkaisu; Stakes: Helsinki, 1995 (a). Sihvo S, Rahkonen O, Hemminki E. Unohdettu sukupuoli? Miesten rooli perhesuunnittelussa. Suomen Lääkärilehti 1995;50: (b). Sihvo S, Gissler M, Närhi U, Kosunen E, Hemminki E. Vähensikö jälkiehkäisyn reseptivapaus raskauden keskeytyksiä? Suomen Lääkärilehti 2003;58(22): Stakes. Raskaudenkeskeytykset ja steriloinnit Tilastotiedote 22/ STM. Valtioneuvoston periaatepäätös Terveys 2015-ohjelmasta. Sosiaali- ja terveysministeriö. Julkaisuja 2001:4. Helsinki STM. Valtioneuvoston periaatepäätös terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. 2002:6. Helsinki, 2002 (a). STM. Suomen kansallinen HIV/AIDS-strategia. HIV-asiantuntijaryhmän ehdotus Suomen kansalliseksi HIV/AIDS-strategiaksi. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2002:1. Helsinki, 2002 (b). STM. Valtioneuvoston periaatepäätös sosiaalialan tulevaisuuden turvaamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön esitteitä 2003:5. Helsinki, 2003a. STM. Terveyttä ja hyvinvointia näyttöön perustuvalla hoitotyöllä. Kansallinen tavoite- ja toimintaohjelma Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2003:18. Helsinki 2003 (b). STM. Sosiaalialan kehittämishanke pähkinänkuoressa (Esitteitä 2004:8). Helsinki, 2004a. STM. Lähisuhde- ja perheväkivallan ehkäiseminen Esitteitä 2004:9. Helsinki, 2004b. STM. Opiskelijaterveydenhuollon tavoitteiden ja sisällön kehittämistyöryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriö. Työryhmämuistioita 2005:6. Helsinki, 2005a. STM Hallituksen tasa-arvo-ohjelma Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2005:1. Helsinki 2005b. STM. Sosiaalialan kehittämishanke. Katsaus hankkeen toimeenpanon etenemiseen Sosiaali- ja terveysministeriö. Monisteita 2005:6. Helsinki, 2005c. 37

35 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Suomen Liikunta ja Urheilu. Lupa kuulua lupa näkyä. Seksuaali- ja sukupuolivähemmistöt liikunnassa ja urheilussa. SLU-julkaisusarja 6/05. SLU-paino, Terveydeksi! Apteekkien asiakaslehti 1/2005, sivu10. Tones K, Green J. Health promotion. Planning and strategies. SAGE Publications: London, Tripp J, Viner R. Sexual health, teenage pregnancy and contraception. BMJ 2005;330: Valois R, Oeltmann J, Waller J, Hussey J. Relationship between number of sexual intercourse, partners and selected health risk behaviors among public high school students. J Adol Health 1999;25: Vikat A, Kosunen E, Rimpelä M. Risk of post-partum induced abortion in Finland: a register-based study. Perspectives on Reproductive and Sexual Health 2002;43(2):84-90 (a). Vikat A, Rimpelä A, Kosunen E, Rimpelä M. Sociodemographic differences in the occurrence of teenage pregnancies in Finland in : a follow-up study. J Epidemiol Community Health 2002;56: (b) Virtala A, Virjo I. Consultations concerning contraception and induced abortions among university students - trends in Finland Contraception 2005;72(5): WHO. Alcohol use and sexual risk behaviour: a cross-cultural study in eigh countries. Geneve, WHO. Regional Strategy on Sexual and Reproductive Health. Copenhagen ( / _1) WHO. Reproductive health strategy. Geneve, WHO. Defining sexual health. Report of a Techinical Consultation on Sexual Health. Geneve, WHO 2005 (painossa) (viite Progress-lehdestä) Wichstrom L, Hegna K. Sexual orientation and suicide attempt: a longitudinal study of the general Norwegian adolescent population. J Abnor Psychol 2003;112(1):

36 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa LIITTEET: Liite 1. Kairon väestö- ja kehityskonferenssin (1994) määritelmä lisääntymisterveydelle Reproductive health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity, in all matters relating to the reproductive system and to its functions and processes. Reproductive health therefore implies that people are able to have a satisfying and safe sex life and that they have the capability to reproduce and the freedom to decide if, when and how often to do so. Implicit in this last condition are the right of men and women to be informed and to have access to safe, effective, affordable and acceptable methods of family planning of their choice, as well as other methods of their choice for regulation of fertility which are not against the law, and the right of access to appropriate health-care services that will enable women to go safely through pregnancy and childbirth and provide couples with the best chance of having a healthy infant. In line with the above definition of reproductive health, reproductive health care is defined as the constellation of methods, techniques and services that contribute to reproductive health and well-being by preventing and solving reproductive health problems. It also includes sexual health, the purpose of which is the enhancement of life and personal relations, and not merely counselling and care related to reproduction and sexually transmitted diseases. 39

37 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Liite 2. Tiivistelmä Kairon väestö- ja kehityskonferenssissa (1994) sovituista lisääntymisterveyden tavoitteista (Programme of Action of The International Conference on Population and Development, Chapter VII; A. Reproductive rights and reproductive health: To ensure that comprehensive and factual information and a full range of reproductive health-care services, including family planning, are accessible, affordable, acceptable and convenient to all users; To enable and support responsible voluntary decisions about child-bearing and methods of family planning of their choice, as well as other methods of their choice for regulation of fertility which are not against the law and to have the information, education and means to do so; To meet changing reproductive health needs over the life cycle and to do so in ways sensitive to the diversity of circumstances of local communities. B. Family planning To help couples and individuals meet their reproductive goals in a framework that promotes optimum health, responsibility and family well-being, and respects the dignity of all persons and their right to choose the number, spacing and timing of the birth of their children; To prevent unwanted pregnancies and reduce the incidence of high-risk pregnancies and morbidity and mortality; To make quality family-planning services affordable, acceptable and accessible to all who need and want them, while maintaining confidentiality; To improve the quality of family-planning advice, information, education, communication, counselling and services; To increase the participation and sharing of responsibility of men in the actual practice of family planning; To promote breast-feeding to enhance birth spacing. C. Sexually transmitted diseases and prevention of human immunodeficiency virus (HIV) to prevent, reduce the incidence of, and provide treatment for, sexually transmitted diseases, including HIV/AIDS, and the complications of sexually transmitted diseases such as infertility, with special attention to girls and women. D. Human sexuality and gender relations To promote adequate development of responsible sexuality, permitting relations of equity and mutual respect between the genders and contributing to improving the quality of life of individuals; To ensure that women and men have access to the information, education and services needed to achieve good sexual health and exercise their reproductive rights and responsibilities. 40

38 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa E. Adolescents To address adolescent sexual and reproductive health issues, including unwanted pregnancy, unsafe abortion 20/ and sexually transmitted diseases, including HIV/AIDS, through the promotion of responsible and healthy reproductive and sexual behaviour, including voluntary abstinence, and the provision of appropriate services and counselling specifically suitable for that age group; To substantially reduce all adolescent pregnancies. 41

39 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Liite 3. Seksuaali- ja lisääntymisoikeuksien peruskirja 1995 (IPPF) Peruskirjan 12 oikeutta: 1. Oikeus elämään 2. Oikeus vapauteen ja turvallisuuteen 3. Oikeus tasa-arvoon ja kaiken syrjinnän kieltäminen 4. Oikeus yksityisyyteen 5. Oikeus ajattelun vapauteen 6. Oikeus tietoon ja koulutukseen 7. Oikeus päättää itse naimisiinmenosta, perheen perustamisesta ja perhesuunnittelusta 8. Oikeus päättää itse lasten hankinnasta ja ajankohdasta 9. Oikeus terveydenhoitoon ja terveyden suojeluun 10. Oikeudet tieteellisen kehityksen tuomiin etuihin 11. Kokoontumisoikeus ja oikues poliittiseen osallistumiseen 12. Oikeus välttäyä kidutukselta ja pahoinpitelyltä (IPPF Chater on sexual and reproductive rights. International Planned Parenthood Federation Suomennos: Väestöliitto 2002). 42

40 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Liite 4. Seksuaaliterveyteen liittyviä määritelmiä: WHO 2002 ( Working definitions These working definitions were elaborated as a result of a WHO-convened international technical consultation on sexual health in January 2002, and subsequently revised by a group of experts from different parts of the world. They are presented here as a contribution to on-going discussions about sexual health, but do not represent an official WHO position, and should not be used or quoted as WHO definitions. Sex: Sex refers to the biological characteristics that define humans as female or male. While these sets of biological characteristics are not mutually exclusive, as there are individuals who possess both, they tend to differentiate humans as males and females. In general use in many languages, the term sex is often used to mean sexual activity, but for technical purposes in the context of sexuality and sexual health discussions, the above definition is preferred. Sexuality is a central aspect of being human throughout life and encompasses sex, gender identities and roles, sexual orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sexuality is experienced and expressed in thoughts, fantasies, desires, beliefs, attitudes, values, behaviours, practices, roles and relationships. While sexuality can include all of these dimensions, not all of them are always experienced or expressed. Sexuality is influenced by the interaction of biological, psychological, social, economic, political, cultural, ethical, legal, historical, religious and spiritual factors. Sexual health is a state of physical, emotional, mental and social well-being in relation to sexuality; it is not merely the absence of disease, dysfunction or infirmity. Sexual health requires a positive and respectful approach to sexuality and sexual relationships, as well as the possibility of having pleasurable and safe sexual experiences, free of coercion, discrimination and violence. For sexual health to be attained and maintained, the sexual rights of all persons must be respected, protected and fulfilled. Sexual rights embrace human rights that are already recognized in national laws, international human rights documents and other consensus statements. They include the right of all persons, free of coercion, discrimination and violence, to: the highest attainable standard of sexual health, including access to sexual and reproductive health care services; seek, receive and impart information related to sexuality; sexuality education; respect for bodily integrity; choose their partner; decide to be sexually active or not; consensual sexual relations; consensual marriage; decide whether or not, and when, to have children; and pursue a satisfying, safe and pleasurable sexual life. The responsible exercise of human rights requires that all persons respect the rights of others. These definitions do not represent an official WHO position, and should not be used or quoted as WHO definitions. 43

41 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Liite 5. World Association of Sexology: Declaration of Sexual Rights Sexuality is an integral part of the personality of every human being. Its full development depends upon the satisfaction of basic human needs such as the desire for contact, intimacy, emotional expression, pleasure, tenderness and love. Sexuality is constructed through the interaction between the individual and social structures. Full development of sexuality is essential for individual, interpersonal, and societal well being. Sexual rights are universal human rights based on the inherent freedom, dignity, and equality of all human beings. Since health is a fundamental human right, so must sexual health be a basic human right. In order to assure that human beings and societies develop healthy sexuality, the following sexual rights must be recognized, promoted, respected, and defended by all societies through all means. Sexual health is the result of an environment that recognizes, respects and exercises these sexual rights. 1. The right to sexual freedom. Sexual freedom encompasses the possibility for individuals to express their full sexual potential. However, this excludes all forms of sexual coercion, exploitation and abuse at any time and situations in life. 2. The right to sexual autonomy, sexual integrity, and safety of the sexual body. This right involves the ability to make autonomous decisions about one's sexual life within a context of one's own personal and social ethics. It also encompasses control and enjoyment of our own bodies free from torture, mutilation and violence of any sort. 3. The right to sexual privacy. This involves the right for individual decisions and behaviors about intimacy as long as they do not intrude on the sexual rights of others. 4. The right to sexual equity. This refers to freedom from all forms of discrimination regardless of sex, gender, sexual orientation, age, race, social class, religion, or physical and emotional disability. 5. The right to sexual pleasure. Sexual pleasure, including autoeroticism, is a source of physical, psychological, intellectual and spiritual well being. 6. The right to emotional sexual expression. Sexual expression is more than erotic pleasure or sexual acts. Individuals have a right to express their sexuality through communication, touch, emotional expression and love. 7. The right to sexually associate freely. This means the possibility to marry or not, to divorce, and to establish other types of responsible sexual associations. 8. The right to make free and responsible reproductive choices. This encompasses the right to decide whether or not to have children, the number and spacing of children, and the right to full access to the means of fertility regulation. 9. The right to sexual information based upon scientific inquiry. This right implies that sexual information should be generated through the process of unencumbered and yet scientifically ethical inquiry, and disseminated in appropriate ways at all societal levels. 10. The right to comprehensive sexuality education. This is a lifelong process from birth throughout the life cycle and should involve all social institutions. 11. The right to sexual health care. Sexual health care should be available for prevention and treatment of all sexual concerns, problems and disorders. Sexual Rights are Fundamental and Universal Human Rights (Adopted in Hong Kong at the 14th World Congress of Sexology, August 26, 1999) 44

42 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Liite 6. Promotion of Sexual Health. Recommendations for Action (PAHO, WHO) Actions and strategies to promote sexual health Goal 1: Promote sexual health including barriers to sexual health Strategy 1.1 Integrate sexual health into public health programs Strategy 1.2:Promote gender equality and eliminate gender-based discrimination Strategy 1.3:Promote responsible sexual behavior Strategy 1.4:Eliminate fear, prejudice, discrimination, and hatred related to sexuality and sexual minorities (minority groups) Strategy 1.5:Eliminate sexual violence Goal 2: Provide comprehensive sexuality education to the population at large Strategy 2.1: Provide school based comprehensive sexuality education Strategy 2.2: Integrate sexuality education into the general curriculum of educational institutions as appropriate Strategy 2.3: Provide comprehensive sexuality education to persons with mental and physical disabilities Strategy 2.4: Provide access to comprehensive sexuality education to special populations (e.g. prisoners, illegal immigrants, the institutionalized, homeless) Strategy 2.5: Provide access to comprehensive sexuality education to other populations (e.g. legal immigrants, minority language groups, refugees) Strategy 2.6: Integrate mass media into efforts to deliver and promote comprehensive sexuality education. Goal 3: Provide education, training and support to professionals working in sexual health related fields Strategy 3.1: Provide education and training in sexual health for health and allied health professionals Strategy 3.2: Provide education and training in sexual health for school teachers Strategy 3.3: Promote sexology as a profession/discipline Goal 4: Develop and provide access to comprehensive sexual health care services to the population Strategy 4.1: Integrate sexual health into existing public health programs Strategy 4.2: Provide access to comprehensive sexual health services to the population Strategy 4.3: Provide access to comprehensive sexual health services to persons with mental and physical disabilities Strategy 4.4: Provide access to comprehensive sexual health services to special populations (e.g. prisoners, illegal immigrants, the institutionalized, homeless) Strategy 4.5: Provide access to comprehensive sexual health services to other populations (e.g. legal immigrants, minority language groups, refugees) 45

43 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Goal 5: Promote and sponsor research and evaluation in sexuality and sexual health, and the dissemination of the knowledge derived from it. Strategy 5.1: Promote sexual research and evaluation Strategy 5.2: Promote sexology as a research discipline Strategy 5.3: Promote sexologicalresearch across disciplines (e.g. nursing, sociology, anthropology, psychology, epidemiology etc.) Strategy 5.4: Ensure that research findings in sexology are adequately dissminated mainly to educators, service providers and policymakers to provide a research base for their work Lähde: Pan American Health Organization and WHO, in collaboration with World Association for Sexology. Promotion of Sexual Health. Recommendations for Action. Guatemala,

44 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Liite 7. WHO Regional Office for Europe: Regional Strategy on Sexual and Reproductive Health (2001) WHO asetti yksityiskohtaisempia tavoitteita 10 aihealueella, jotka olivat: lisääntymiseen liittyvät valinnat turvallinen äitiys Sukupuoliteitse tarttuvien tautien ja HIV:n torjunta Seksuaalinen väkivalta ja hyväksikäyttö Naisten salakuljetus Rintasyöpä Nuorten seksuaali- ja lisääntymisterveys Pakolaisten ja siirtolaisten seksuaali- ja lisääntymisterveys Immigranttien seksuaali- ja lisääntymisterveys Ikääntyvä väestö Aihealueittaiset tavoitteet olivat: Lisäntymiseen liittyvät valinnat (reproductive choices): lisätä yksilöiden ja pariskuntien tietoa oikeudestaan tehdä vapaita ja tietoon perustuvia valintoja lastensa lukumäärästä ja syntymän ajoituksesta sekä edistää jokaisen lapsen syntymistä toivottuna vähentää raskauden keskeytyksiä parantaa ehkäisymenetelmien saatavuutta kaikille, jotka haluavat niitä käyttää laajentaa tarjolla olevien ehkäisymenetelmien valikoimaa lisätä miesten aktiivista osallisuutta ja vastuuta lisääntymis- ja seksuaaliterveyttä koskevassa päätöksenteossa sekä edistää miesten ehkäisyn käyttöä Turvallinen äitiys vähentää äitiyskuolleisuutta ja äitiyteen liittyvää sairastavuutta. (Lapsikuolleisuuden vähentäminen ja vastasyntyneiden terveyden edistäminen on osa IMCI strategiaa). Vähentää perinataali- ja neonataaliajan mortaliteettia ja morbiditeettia Oleellisesti lisätä väestön tietämystä raskauteen ja synnytykseen liittyvistä asioista Sukupuoliteitse tarttuvien tautien ja HIV:n torjunta vähentää sukupuoliteitse tarttuvien tautien insidenssiä ja prevalenssia vähentää HIV-infektioiden insidenssiä vähentää kohdunkaulan syövän insidenssiä Oleellisesti lisätä väestön tietämystä sukupuoliteitse tarttuvista taudeista ja HIV:stä Seksuaalinen väkivalta ja hyväksikäyttö vähentää seksuaalista väkivaltaa ja hyväksikäyttöä (sekä kotona tapahtuvaa että muuta) sekä niiden seuraamuksia Naiskauppa tehostaa ehkäiseviä toimia naiskaupan estämiseksi tarjota optimaalinen suojelu naiskaupan 47

45 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Rintasyöpä tehostaa seulontaa ja rintasyövän varhaista havaitsemista lisätä naisten tietoja ja taitoja itsetutkimiseen Nuorten seksuaali- ja lisääntymisterveys informoida nuorisoa kaikista seksuaalisuuteen ja lisääntymiseen liittyvistä aspekteista ja auttaa heitä kehittämään elämäntaitoja, joiden avulla näitä asioita voi käsitellä tyydyttävällä ja vastuullisella tavalla taata helppo pääsy nuorisoystävällisiin seksuaali- ja lisääntymisterveyspalveluihin vähentää nuorten ei-toivottujen raskauksien, raskauden keskeytysten ja sukupuoliteitse tarttuvien tautien määrää Pakolaisten ja siirtolaisten seksuaaliterveys (displaced persons) suojella pakolaisten In relation to migrant populations: vähentää seksuaali- ja lisääntymisterveyden epätasa-arvoa maahanmuuttajien ja valtaväestön välillä Ikääntyvät ihmiset parantaa ikääntyvien seksuaaliterveyttä 48

46 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Liite 8. Englannin seksuaaliterveyden edistämisen strategian toimeenpanosuunnitelma alakohdittain (The National strategy for sexual health and HIV. Implementation Action Plan, 2002). Toteuttamispuitteet Paikallisen täytäntöönpanon johtaminen (local implementation) Jalkauttamisen parantaminen ja tehostaminen (improve commissioning) Ohjelman tavoitteiden toteutumisen seuranta investointien seuranta palveluiden käyttäjänäkökulman sisällyttäminen suunnitteluun Riippumattoman neuvottelukunnan perustaminen (advisory group) Parempaan preventioon Parempiin palveluihin Parempi elämä HIV:n kanssa Muutoksen tukeminen Kansallinen tiedotuskampanja suojaamattoman seksin riskeistä Näyttöön perustuvan tiedon kokoaminen ja levittäminen Seksuaaliterveyttä koskevaa tietoa ja neuvontaa väestölle Palvelevien puhelimien, internet-sivustojen ja vastaavien auttamispalveluiden laadun parantaminen Ihmissuhde- ja sukupuolikasvatuksen parantaminen Erityisriskissä oleviin kohdistetut preventiotoimet (afrikkalaiset siirtolaiset, homoseksuaalit, HIV-positiiviset, suonensisäisiä huumeita käyttävät, vangit, FGM:n vammauttamat) laatuvaatimusten asettaminen palveluille Kolmen tason palvelut periaatteen toteuttaminen Kohdistettujen seksuaaliterveyspalveluiden kehittäminen (ks. edellä kohta 12) Raskaudenehkäisypalveluiden parantaminen epätasa-arvon korjaaminen raskauden keskeytykseen pääsyssä sukupuolitautiklinikoiden palveluiden (GUM services) parantaminen klamydiaseulontojen aloittaminen sukupuolitautien ja HIV:n testaaminen One Stop Shops -palveluiden kehittäminen Selventää luottamuksellisuuden vaatimat järjestelyt HIV-positiivisten tukipalveluiden kehittäminen Leimautumiseen ja syrjintään tarttuminen (Tackling) Työvoiman kehittäminen Kouluttaamisstrategia Kehittää tietopohjaa (develop the evidence base) 49

47 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Liite 9. Ruotsin kansanterveysohjelma: käsitellyt asiat kohdassa turvallinen seksuaalisuus ja hyvä lisääntymisterveys - sukupuoliteitse tarttuvien tautien torjunta - yksilöllisen identiteetin ja itsemääräämisoikeuden vahvistaminen - seksuaalisen väkivallan vähentäminen, - aborttien vähentäminen, - lääketieteellisessä mielessä turvallinen abortti ja korkealaatuiset psykososiaaliset tukipalvelut abortin yhteydessä, - erityishuomio ulkomaista alkuperää oleviin asukkaisiin - koulun seksuaalikasvatus (eritysesti riskikäyttäytyjien huomioiminen), - gender-näkökulman huomioiminen koulujen seksuaaliopetuksessa, avoin suhtautuminen seksuaalisiin orientaatioihin koulujen seksuaaliopetuksessa, - helppo pääsy raskaudenehkäisy- ja sukupuolitautipalveluihin - hedelmättömien parien hoito - tukipalveluiden kehittäminen keskenmenopotilaille. 50

48 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Liite 10. Reproductive health - preventing unwanted pregnancies and abortion in Norway Sexual and reproductive health and healthcare services Maternal mortality and morbidity in Norway is extremely low. The same applies to infant and child mortality. Healthcare services for mother and child are available and easy accessible at community level all over the country. Safe abortion From 1979, women in Norway have had the legal right to induced abortion on demand until the 12 th week of pregnancy. Abortions are performed in public hospitals within the health insurance scheme. The woman has a right to good counselling. After the 12 th week of pregnancy, the approval of a local medical committee is necessary. Preventing unwanted pregnancies and abortion in Norway A wide field of measures to prevent unwanted pregnancies accompanies the Abortion Act. Since the beginning of the 1990es the Norwegian government has financed and carried out 3 national strategic plans. The basic goals are: To ensure the sexual and reproductive rights for the whole population. To reduce the rates of induced abortion; especially among teenagers and young adults. Strategies of prevention - empowerment The key concepts in the preventive work in Norway is empowerment and sexual autonomy. To promote young peoples ownership, self-confidence and pride of their bodies and sexuality. To encourage young people to take control over their fertility and sexual health. Key principles: all work and projects are oriented towards the gender, age and the specific cultural setting of the targetgroups. Strategies - main directions The main strategies of prevention includes: an open and ongoing dialogue with young people on issues of sexuality training boys and girls to choose and act with competence in sexual situations low barrier offer of good contraception education and easy accessible contraception services age and gender spesific education on sexuality for children and young people preventive work is carried out as an ongoing process Education and counselling The work is carried out nationally as well as locally in the communities. Sexual education in school is obligatory in Norway and starts in the fifth grade. Norwegian studies show that teenagers prefer contraception education given by healthcare personnel. Contraception education and -counselling is carried out by the local youth healthcare services. 51

49 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Contraception accessibility Easy accessibility to safe contraception: young people can obtain contraceptives free of charge from the local youth healthcareand youth social services all over the country the p-pill is available free of charge for girls between years of age. To increase accessibility midwifes and local district nurses with a special training course can prescribe the pill. since 2000 emergency contraception has been available OTC in all local pharmacies Gender oriented programmes Programmes - boys. As boys use other information channels, and seem to profit from other kinds of information and training, we have tried new ways to reach them. In the past years we have launched different interactive information and training programs on the internet, SMS and computergames. Programmes - girls. A main strategy that seems to be profitable to most young girls is practical oriented, basic training in self-assertiveness. How to draw your own lines, how to decide over your own body, how to learn to assert yourself in close relationship physically as well as psychologically. This kind of training programme is carried out all over the country. Local peer educational groups - both sexes. Young people are encouraged to be directly involved in the preventive work, and local peer educational groups has been established many places. Training is given by the national volunteer organisation of young medical students specialised in sexual issues. A few projects are conducted on a national basis. For example a leaflet on safer sex, developed by a local group of year old boys, is used all over the country. Boys in Russia also use it. 52

50 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Liite 11. Seksuaaliterveyden edistämisen laatu kunnassa Maija Ritamo, Stakes, Elise Kosunen, Stakes/Tampereen yliopisto ja Arja Liinamo, Jyväskylän yliopisto Seksuaaliterveys on kansainvälisestikin varsin uusi käsite, jonka yhteyteen liitetään usein lisääntymisterveys. Väestöpoliittisesti on tärkeää, että hedelmällisyyteen, raskauteen, synnytykseen ja imetykseen liittyvät lisääntymisterveyden osa-alueet on hoidettu hyvin. Seksuaaliterveys nähdään osana ihmisen hyvinvointia koko elämänkaaren ajan ja se sisältää fyysisen, emotionaalisen, psyykkisen ja sosiaalisen ulottuvuuden. Viime aikoina on puhuttu myös seksuaalioikeudet - käsitteestä, joka sisältää mm. oikeuden tietoon ja terveyspalveluihin. Kunnan organisaatioiden ja yhteisöjen kuten koulu- ja työyhteisöjen toimintakulttuurien tulee olla seksuaaliterveydenkin näkökulmasta turvallisia ja tasa-arvoisia. Esimerkiksi seksuaali- ja sukupuolivähemmistöön liittyvää kiusaamista tai syrjintää ei sallita ja tämä periaate ilmenee yhteisöjen kirjoitetuissa arvoissa ja toimintaperiaatteissa. Kunnassa osa seksuaaliterveyteen kuuluvista tehtävistä on lakisääteisiä, kuten ehkäisyneuvonta, tartuntatautien ehkäisy ja koulujen terveystiedon opetus, jonka oppiainesisältöjä seksuaalikasvatus on peruskoulussa ja lukiossa. Seksuaaliterveyden edistäminen koskee kunnassa useita toimialoja ja lisäksi terveys- ja sosiaalialan yksityissektoria, seurakuntia ja alan järjestöjä sekä valtion viranomaisia kuten poliisia. Suuri osa seksuaaliterveyteen liittyvästä toiminnasta integroituu kunkin hallinnonalan normaaliin toimintaan. Kunnassa seksuaaliterveyden edistäminen olisi hyvä sisällyttää kuntastrategiaan/kunnan hyvinvointistrategiaan osana terveys-, sosiaali- ja sivistystoimen toimintasuunnitelmia. Sen valmistelusta ja toteuttamisesta vastaisivat kunnanhallituksen tai -valtuuston nimeämä monialainen terveyden edistämisryhmä tai suuremmissa kaupungeissa seksuaaliterveyden edistämisryhmä ja lisäksi seksuaaliterveyden edistämisen ja seksuaalikasvatuksen vastuuhenkilöt. Seksuaaliterveyden edistämisen kokonaisuutta voidaan kunnassa tarkastella ainakin palvelujärjestelmän toimintojen osana, tiedotus- ja neuvontakysymyksinä, organisoituna yhteistyönä ja ammatillisen osaamisen näkökulmasta. 1. Palvelujärjestelmän toiminnot kuntalaisten seksuaaliterveyden edistämiseksi: Perhesuunnitteluneuvolassa ja/tai terveyskeskuksessa annetaan kaikille maksutta raskauden ehkäisyneuvontaa ja ohjausta sekä ensimmäinen ehkäisy (ehkäisytabletit, kierukka, ehkäisyrengas, kondomeja). Ehkäisyneuvonnassa otetaan huomioon myös seksitautien torjunta. Äitiys- ja lastenneuvoloissa seksuaalisuuteen ja seksuaaliterveyteen liittyvät asiat ovat neuvolakäyntien ohjelmassa yksilö-, pari- ja ryhmätoiminnassa valtakunnallisten suositusten mukaisesti tehdyn suunnitelman mukaan. Päivähoitoikäisten toiminnassa lapsen myönteisen seksuaalisen kehityksen tukeminen, ongelmien havainnointi sekä itsetunnon ja ruumiillisen koskemattomuuden vahvistaminen ovat toiminnallisena tavoitteena. Kouluissa (peruskoulut ja lukio) seksuaalikasvatus suunnitellaan luokka-asteelta toiselle syveneväksi ja eteneväksi kokonaisuudeksi terveystiedossa ja muissa oppiaineissa. Koululaiset tutustuvat yhdeksännellä luokka-asteella kunnan perhesuunnitteluneuvolan toi- 53

51 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 mintaan. Vanhempainiltojen teemana on kerran vuodessa nuorten seurustelu, nuoruusiän seksuaalisuus yms. ja terveydenhuollon henkilöstö osallistuu sen suunnitteluun ja toteuttamiseen. Kouluterveydenhuollossa ja opiskelijaterveydenhuollossa seksuaaliterveyden edistämistä toteutetaan valtakunnallisissa laatusuosituksissa esitetyllä tavalla. Asevelvollisten terveystarkastuksissa käydään läpi seksuaaliterveyteen liittyviä kysymyksiä, tehdään tarvittaessa tutkimuksia (esim. klamydiatesti) sekä jaetaan valistusmateriaalia. Työterveydenhuollossa seksuaaliterveyden kysymykset voivat tulla esille mm. työpaikalla tapahtuvana seksuaalisena häirintänä, parisuhderistiriitojen purkautumisena psykosomaattisena oireiluna, erektiohäiriöinä, vaihdevuosiongelmina jne. Häirintään liittyvät kysymykset pyritään hoitamaan työyhteisöissä. Työterveyshuollon henkilöstön osaamista näissä asioissa vahvistetaan. Asiakaskontakteissa seksuaaliterveysasiat otetaan osana normaalia vastaanottotoimintaa esille. Kunnassa on saatavilla parisuhteen kehittämiseen ja erokriiseihin yksilöllistä ja ryhmätukea: vanhempainkouluja, eroseminaareja, parisuhdekursseja, joissa myös seksuaaliterveysasiat ovat esillä. Palvelut tuotetaan yhteistyössä perheneuvolan, terveyskeskuksen, a-klinikan, seurakuntien ja alueen muiden asiantuntijoiden kanssa. Sairaanhoito ja kuntoutus: Terveydenhuollon kontakteissa otetaan huomioon sairauden ja sen hoitojen (toimenpiteet, lääkitys) vaikutukset seksuaalisuuteen, parisuhteeseen ja perheiden hyvinvointiin. Kunnassa on suunnitelma klamydiatartuntojen vähentämiseksi (seulonnat, diagnostiikka, hoito ja tartunnan jäljitys) Määrävuositarkastusten ja seulontojen kyselylomakkeisiin lisätään myös seksuaaliterveyteen liittyviä kysymyksiä. Asiakkaalle annetaan näin mahdollisuus/oikeus ottaa esille seksuaalisuuteen liittyviä asioita. Samalla huolehditaan siitä, että päivitettyä opas- ja oheismateriaalia on jaossa. Viranomaisten kesken sovitaan yhteisesti seksuaalisen väkivallan kokeneen tunnistamiseksi ja hoitamiseksi menettelytavat. Myös tukiryhmätoimintaa järjestetään. 2. Tiedotus ja neuvonta Kuntalaisella tulee olla mahdollisuus saada tietoa ja neuvontaa seksuaalisesta kehityksestä, sen häiriöistä sekä seksitaudeista. Yliseksualisoituneissa ja kaupallisen seksin vääristämissä olosuhteissa asiallisen ja oikean tiedon merkitys korostuu erityisesti lasten ja nuorten kohdalla. Kunta tiedottaa seksuaaliterveyteen liittyvistä perus- ja erityispalveluista siten, että tieto on tarvittaessa nopeasti ja helposti löydettävissä ja saavutettavissa. Internet-pohjaista tiedottamista kehitetään niin, että sen kautta on saatavissa paitsi perustietoa seksuaaliterveyden keskeisistä aiheista esim. raskauden ehkäisystä ja seksitaudeista, myös kunnan ja alueen palveluista sekä valtakunnallisista erityispalveluista (perinnöllisyysneuvonta, lapsettomuusklinikat, nuorten palvelut, keskusteluryhmät miehille, pikkulasten vanhempien verkostot, seksuaalinen tasavertaisuus, HIV jne.). Seksuaalisuuteen liittyvää kirjallista ajantasaistettua opas- ja oheismateriaalia on saatavilla ja jaetaan järjestelmällisesti neuvoloissa vanhemmille, kouluissa/koulu- ja opiskelijaterveydenhuollossa, nuorisotoimen tiloissa, kirjastoissa ja terveyskeskusten toimipisteissä, mukaan lukien työterveyshuolto. Tiedotuksessa ja neuvonnassa on tärkeää ottaa huomioon mm. maahanmuuttajat, vammaiset ja muut erityisryhmät sekä heille suunnatut palvelut. 54

52 Stakes Työpapereita 5/2006 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa 3. Yhteistyö Terveyskeskus järjestää yksin tai yhteistyössä sairaanhoitopiirin kanssa säännöllisin väliajoin, neuvottelun tai alueellisen koulutuksen, jossa sovitaan ja kirjataan keskeiset tavoitteet, toimijat ja yhteiset käytänteet seksuaaliterveyden edistämiseksi. Tilaisuuteen kutsutaan myös yksityissektorin (gynekologit, urologit, yleislääkärit, psykiatrit, apteekit). Erikoissairaanhoidon ja yksityissektorin kanssa terveyskeskus sopii yhteisistä linjoista keskeisillä seksuaaliterveyden sisältöalueilla kuten raskauden ehkäisy mukaan lukien jälkiehkäisy ja sterilisaatio, raskauden keskeyttäminen, keskenmenojen ja hedelmättömyyden hoito, sukupuolitautien hoito ja ehkäisy, rintasyövän ja eturauhassyövän hoito, seksuaalista väkivaltaa kokeneiden tutkimus ja hoito. Yhteistyön perustaksi luodaan alueelliset hoito-ohjelmat ja toimipaikkakohtaiset hoitokäytänteet. Hoito-ohjelmien tulisi perustua Käypä Hoito -suosituksiin siltä osin, kuin niitä on saatavissa. Nuorten seksuaalikasvatuksen ja seksuaaliterveyden edistämiseksi opetustoimen, sosiaali-, ja vapaa-aika- ja nuorisotoimen sekä seurakuntien ja järjestöjen yhteistyöstä sovitaan neuvotteluissa tai koulutustilaisuuksissa säännöllisin väliajoin. Näin sovitaan yhteisistä tavoitteista ja toimintalinjoista nuorten kehityksen tukemiseksi, toimintojen ajoittamiseksi sekä korjaavien toimenpiteiden tekemiseksi. 4. Ammattihenkilöstön osaamisen vahvistaminen Terveydenhuollon ammattihenkilöstön perusopetuksessa seksuaaliterveysasioiden opettamisessa on puutteita. Siksi järjestelmällinen täydennys- ja toimipaikkakoulutus seksuaaliterveysasioista ovat tärkeitä. Seksuaaliterveyden eri sisältöalueista voidaan järjestää esimerkiksi sairaanhoitopiirin kanssa alueellista koulutusta. (KTL 41, täydennyskoulutusvelvoite). Opettajien koulutuksessa, erityisesti terveystiedon opettajien koulutuksessa seksuaalikasvatus on tärkeä sisältöalue. Järjestelmällinen jatko- ja täydennyskoulutus seksuaalikasvatusasioissa on tarpeellista järjestää samoin kuin sitä tukevan oppimateriaalin kehittäminen. Paitsi opetustoimen omana koulutuksena sitä voidaan järjestää alueellisena tai moniammatillisena koulutuksena. Kunnassa tai seutukunnassa tulee olla seksuaaliterveyden erityisosaamista omaavia henkilöitä, joille asiakkaita voi ohjata ja joita työntekijät voivat konsultoida ja saada työnohjausapua. Moniammatilliset työryhmät, joissa menettelytavat on sovittu, ovat tarpeen mm. lasten seksuaalista riistoa ja raiskaustapauksia varten. Arviointi ja seuranta Seksuaaliterveyden näkökulma sisältyy terveys-, sosiaali- ja sivistystoimen toimintasuunnitelmiin osana kuntastrategiaa/kunnan hyvinvointistrategiaa. Kunnassa toimii laajapohjainen kunnanvaltuuston/hallituksen nimittämä moniammatillinen terveyden edistämisen ryhmä ja suuremmissa kaupungeissa seksuaaliterveyden edistämisryhmä. Seksuaaliterveyden edistämiselle ja seksuaalikasvatuksen kehittämiselle on kunnanhallituksen nimeämät vastuuhenkilöt. Seksuaaliterveyden arvioinnissa hyödynnetään kouluterveyskyselyn tuloksia nuorten tiedoista ja käyttäytymisestä sekä tilastoja raskauden keskeytyksistä kunnassa tai sairaanhoitopiirin alueella. Terveystiedon opetuksen seksuaalikasvatuksen osa-aluetta arvioidaan ottaen huomioon valtakunnallisten opetussuunnitelmien perusteiden kriteerit. Seksuaaliterveyden internetpohjainen tiedosto linkkeineen sekä kirjallinen valistusmateriaali päivitetään ja tarkistetaan vuosittain. 55

53 Seksuaaliterveyden edistäminen Suomessa Stakes, Työpapereita 5/2006 Kunnan tartuntatautien vastuulääkäri seuraa yhdessä sairaanhoitopiirin infektiolääkärin kanssa sukupuolitautien esiintyvyyttä KTL:n seurantatietojen perusteella ja välittää tilanteesta tietoa sidosryhmille säännöllisesti sekä osallistuu niitä ehkäisevien toimien suunnitteluun ja toteuttamiseen. Seurannassa selvitetään myös ehkäiseviin toimenpiteisiin investoitujen voimavarojen, kuten seksuaalikasvatus ja -neuvonta vaikutusta korjaavien toimenpiteiden kustannuksiin esim. raskauden keskeyttäminen, hedelmättömyyden hoito. Kirjallisuus - Anttila, Anna (toim.)(2004): Lapsuuden muuttuva maisema. Puheenvuoroja kulutuskulttuurin seksualisoinnin vaikutuksista. Stakes Raportteja Kosunen, Elise ja Ritamo, Maija (toim.)( 2004): Näkökulmia nuorten seksuaaliterveyteen. Stakes raportteja Kouluterveydenhuolto Opas kouluterveydenhuollolle, peruskouluille ja kunnille. Stakes Oppaita 51. Saarijärvi Kouluterveydenhuollon laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriö & Suomen Kuntaliitto. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:8. Helsinki Käypä Hoito - suositutukset: Raskauden keskeytys. ja Jälkiehkäisy (julkaistaan 2006 alussa) - Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille. Sosiaali- ja terveysministeriö. Oppaita 2004:14 - Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Suuntaviivat lastenneuvolatoiminnan järjestämisestä kunnille. Sosiaali- ja terveysministeriö. Julkaisuja 2004:13 - Liinamo Arja: Suomalaisnuorten seksuaalikasvatus ja seksuaaliterveystiedot oppilaan ja koulun näkökulmasta. Arvointia terveyden edistämisen viitekehyksessä. Studies in Sport, Physical Education and Health 106. Jyväskylä, Jyväskylän yliopisto Opetushallitus Lukion opetussuunnitelman perusteet. - Opetushallitus Perusopetuksen opetussuunnitelman perusteet. - Opiskelijaterveydenhuollon tavoitteiden ja sisällön kehittämistyöryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriö, Työryhmämuistioita 2005:6. - Stakesin perhesuunnittelun ja äitiyshuollon asiantuntijaryhmä, Kirsi Viisainen (toim.): Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa, suositukset Stakes Oppaita 34. Jyväskylä, Taskinen, Sirpa (toim.) (2003): Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön ja pahoinpitelyn selvittäminen. Asiantuntijaryhmän suositukset sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle. Oppaita 55. Helsinki: Stakes WHO, Tämä taustamuistio on julkaistu Maija Ritamo (toim.) IX Terve Kunta -päivät Stakes, Työpapereita 1/

54 TYÖPAPEREITA-sarjassa aiemmin ilmestyneet 2006 Kristiina Poikajärvi, Kerttu Perttilä: Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kunnassa. Raportti kunnanjohtajien ja luottamushenkilöjohdon kyselystä 2004 Työpapereita 4/2006 Tilausnro T4/2006 Ehkäisevän päihdetyön laatukriteerit. Työryhmämuistio Työpapereita 3/2006 Tilausnro T3/2006 Jan Klavus (toim.): Terveystaloustiede 2006 Työpapereita 2/2006 Tilausnro T2/2006 Maija Ritamo (toim.): IX Terve Kunta -päivät Työpapereita 1/2006 Tilausnro T1/ Matti Rimpelä, Anni Ojajärvi, Pauliina Luopa, Hanne Kivimäki: Kouluterveyskysely, kouluterveydenhuolto ja terveystieto. Perusraportti kyselystä yläkouluille ja terveyskeskuksille Työpapereita 1/2005 Tilausnro T1/2005 Kalle Reinikainen, Timo P. Karjalainen: Sosiaalisten vaikutusten arviointi voimajohtohankkeissa Työpapereita 2/2005 Tilausnro T2/2005 Mauno Konttinen, Milla Roos (toim.): Annus Medicus Fenniae Nordiskt hälsodirektörsmöte. Tórshavn, augusti 2005 Työpapereita 3/2005 Tilausnro T3/2005 Stakes: Laadullisen sosiaalitutkimuksen eettiset kysymykset. Kutsuseminaari Työpapereita 4/2005 Tilausnro T4/2005 Tarja Heino, Tuula Kuoppala, Salla Säkkinen: Lastensuojelun avohuollon tilaston haasteet; kuntakyselyn yhteenveto Työpapereita 5/2005 Tilausnro T5/2005 Victor Savtschenko, Suvi-Maaria Tepora: Vammaiset ja pitkäaikaissairaat ansiotyössä. Invalidivähennystä ansiotuloistaan vuonna 2002 saaneet henkilöt. Alustavaa tarkastelua Työpapereita 6/2005 Tilausnro T6/2005 Milla Roos (red.): Annus Socialis Fenniae Nordiskt socialdirektörsmöte. Mariehamn, september 2005 Työpapereita 7/2005 Tilausnro T7/2005 Minna Uusitalo, Kerttu Perttilä, Marja Kurenniemi: Hyvinvointi ja terveyden edistäminen kuntien asiakirjoissa. Asiakirja-analyysi TEJO-pilottikunnista. Työpapereita 8/2005 Tilausnro T8/2005 Louise Demers, Rhoda Weiss-Lambrou, Bernadette Ska: QUEST 2.0 Apuvälinetyytyväisyyttä arvioiva mittari. Käyttäjän tyytyväisyys apuvälineisiin ja apuvälinepalveluihin Työpapereita 9/2005 Tilausnro T9/2005