Pannaanko selkä kerralla kuntoon? Uusintaleikkausriski lanneselän luudutusleikkauksen jälkeen Seppo Seitsalo, Reijo Sund, Heikki Österman, Antti Malmivaara, Ilmo Keskimäki Sairaala ORTON, Finohta/Stakes, STAKES Selkäleikkausten määrän on kuvattu lisääntyneen niin Suomessa kuin muuallakin länsimaissa. Alueelliset vaihtelut leikkausten määrissä kuvastavat leikkausindikaatioiden erilaisuutta (1,2). Välilevytyrän leikkaushoidon vaikuttavuutta on selvitetty suomalaisessa satunnaistetussa vertailututkimuksessa (3). Selkäsairauksien luonnollisen kulun hyvänlaatuisuus on tullut esille vaikuttavuustutkimuksissa. Selkäsairauksien hoidossa käytetyt välilevytyräleikkaukset ovatkin Suomessa vähentyneet, mutta dekompressio- ja luudutusleikkaukset ovat yli kaksinkertaistuneet viimeisen 15 vuoden aikana (2,4). Sairaanhoitopiirien välillä on luudutusleikkauksissa viisinkertaisia ja spinaalistenoosileikkauksissa kymmenkertaisia alueellisia eroja. Vaihtelevat hoitokäytännöt saattavat aiheuttaa vaihtelua myös hoitotuloksissa. Eräänä leikkauksen hoitotulosmittarina on pidetty potilaan joutumista uusintaleikkaukseen. Esimerkiksi tekonivelleikkauksissa uusintaleikkaus ja sen ajankohta kuvastavat hoitotulosta selkeästi. Uusintaleikkausten määrällä on myös merkittäviä kustannusvaikutuksia. Uusintaleikkausten riskiä on Suomessa selvitetty aiemmin välilevytyräleikkauksien osalta. Riski joutua lanneselän alueen uusintaleikkaukseen välilevytyräleikkauksen jälkeen oli lähes 20 kymmenessä vuodessa (5,6). Lanneselän alueen luudutusleikkauksen vaikuttavuudesta tutkimusnäyttö on ollut ristiriitaista (7,8). Luudutusleikkausten määrä on lisääntynyt voimakkaasti huolimatta siitä, että vaikuttavuusnäyttö on puutteellista ja leikkausindikaatioiden täsmentymistä ei ole tapahtunut. Glassman ja kumppanit (9) tutkivat 19 eri selkäkirurgin leikkausaiheen määrittelyä 36 eri potilaan keskuudessa. Vaihtelu indikaatioiden välillä oli huomattava. Johtopäätöksenä oli, että on vaikea vertailla leikkaustuloksia eri materiaalien väillä, eri diagnoosien sisällä ja eri leikkaustekniikoiden välillä, jos ei ole objektiivisia mahdollisuuksia sopia edes kohtuullisen yhtenäisistä leikkausindikaatioista. Lanneselän luudutusleikkausten jälkeisestä uusintaleikkaustarpeesta on melko kapea-alaista tutkimustietoa. Degeneratiivinen selkäsairaus on yleensä etenevä ja uusintaleikkauksen tarve saattaa liittyä siihen, että uusi, leikkausta edellyttävä sairaustila kehittyy. Erityisesti on arveltu ja osittain kokeellisin ja kliinisinkin tutkimuksin osoitettu, että luudutetun alueen ulkopuoliseen segmenttiin kohdistuu aikaisempaa suuremmat biomekaaniset kuormitukset. Tähän liittyen ensimmäisen liikkuvan välin degeneroituminen mahdollisesti nopeutuu aiheuttaen tämän nikamavälin epävakaisuuden tai selkäydinkanavan ahtautumisen. Prosessista käytetään nimitystä adjacent segment disease. Tämän tilan kehittymistä on pidetty kliinisenä ongelmana, mutta ongelman laajuudesta ja sen ajallisesta esiintymisestä ei ole selkeätä tutkimusnäyttöä. Radiologisia havaintoja luudutuksen ulkopuolisen segmentin degeneroitumisesta on raportoitu jopa 30 45 : ssa tapauksista vähintään 5 vuoden seurantatutkimuksissa (10 14). Kuitenkin uusintaleikkaukseen johtaneiden kliinisten ongelmien yleisyydestä on rajallista tietoa. Uusintaleikkauksia lanneselän luudutusten jälkeen on kuvattu 0 18 :ssa potilaista (10,13 16). Seuratut potilasmateriaalit ovat kuitenkin pienehköjä ja seuranta-ajat kovin lyhyitä. Kliinisen kokemuksen mukaan uusintaleikkauksia alkaa kertyä noin 5 7 vuoden kuluttua luudutuksesta. Laajempia, esimerkiksi valtakunnallisiin rekistereihin pohjautuvia selvityksiä ei ole. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, Stakesin HILMO-rekisteriin pohjautuen, luudutusleikkausten yleisyyttä vuodesta 1987 lähtien, uusintaleikkausten yleisyyttä sekä niiden mahdollista yhteyttä eri indikaatioihin tai eri leikkausmenetelmiin. 174 SOT 3 2007 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 30
Materiaali ja menetelmät Stakesin ylläpitämästä hoitoilmoitusrekisteristä ja sitä edeltäneestä poistoilmoitusrekisteristä poimittiin kaikki lannerangan luudutusleikkauksen läpikäyneet potilaat vuosilta 1987 2006 (käyttäen poiminnassa Sairaalaliiton leikkausluokituksen koodeja 9181 9189 ja Nomeskon luokituksen koodeja NAG60 99). Näin identifioidulle kohortille poimittiin mainituista rekistereistä kaikki hoitojaksot ja muodostettiin selkäleikkauksia kuvaavat hoitopolut. Murtumien, osteoporoosin tai kasvaimien takia tehdyt leikkaukset poistettiin aineistosta. Indeksileikkauksena käytettiin ensimmäistä lannerangan luudutusleikkausta tarkasteluvuosien aikana ja uusintaleikkauksena pidettiin indeksileikkausta seuraavaa 1) lannerangan luudutusleikkausta, 2) lannerangan dekompressioleikkausta, 3) lannerangan yhdistettyä luudutus- ja dekompressioleikkausta sekä 4) välilevytyräleikkausta. Pelkät kiinnitysvälineiden poistot jätettiin analyysistä pois, koska oli epävarmuutta toimenpidekoodin perusteella yhdistää ne selän kiinnitysvälineisiin. Indeksileikkauksen päädiagnoosien perusteella potilaat jaettiin neljään diagnoosiryhmään: 1) spondylolisteesi, 2) degeneraatio, 3) spinaalistenoosi ja 4) iskias. Skolioosi ja muut harvinaisemmat selkäongelmat jätettiin pois tarkasteluista. Kumulatiiviset uusintaleikkausriskit laskettiin Kaplan-Meier-estimaattoria käyttäen. Tulokset Taulukossa 1 kuvataan vuosittaiset lanneselän luudutusleikkausten määrät ja niiden kasvutrendi. Leikkausten määrä on viimeisen kymmenen vuoden aikana kaksinkertaistunut, viimeisen 15 vuoden aikana nelinkertaistunut ja viimeisen 20 vuoden kuluessa 6,5-kertaistunut. Viime vuosina kasvu näyttäisi kuitenkin taittuneen. Taulukossa 2 nähdään eri indikaatiot luudutusleikkauksille. Kuviossa 1 kuvataan kumulatiivinen lanneselän luudutusleikkauksen uusintaleikkausriski. Viiden vuoden kohdalla 11.4 potilaista oli joutunut uusintaleikkaukseen, kymmenen vuoden kohdalla 15.8 ja 15 vuoden kuluttua ensimmäisestä luudutusleikkauksesta liki 19. Kuviossa 2 on esitetty kumulatiiviset uusintaleikkausriskit alaryhmittäin. Iskiasdiagnoosilla leikatuilla oli systemaattisesti suurin uusintaleikkausriski. Viiden vuoden kuluttua ensimmäisestä luudutusleikkaukses- Taulukko 1. Lanneselän luudutusleikkausten vuosittaiset määrät Suomessa 1987 2006 Vuosi Luudutusleikkausten määrä 1987 117 1,0 1988 157 1,3 1989 143 1,2 1990 157 1,3 1991 183 1,6 Indeksi 1987=1 1992 194 1,7 1,0 1993 231 2,0 1,2 1994 271 2,3 1,4 1995 281 2,4 1,4 1996 307 2,6 1,6 Indeksi 1992=1 1997 379 3,2 2,0 1,0 1998 484 4,1 2,5 1,3 1999 427 3,6 2,2 1,1 2000 470 4,0 2,4 1,2 2001 463 4,0 2,4 1,2 2002 589 5,0 3,0 1,6 2003 682 5,8 3,5 1,8 2004 778 6,6 4,0 2,1 2005 764 6,5 3,9 2,0 2006 749 6,4 3,9 2,0 Yhteensä 7826 Indeksi 1997=1 Kuvio 1. Kumulatiivinen lanneselän luudutusleikkauksen uusintaleikkausriski Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 30 3 2007 SOT 175
Taulukko 2. Lanneselän luudutusleikkausten indikaatiot Vuosi Luudutusleikkausten määrä Spondylolisteesi Degeneraatio Spinaalistenoosi 1987-1991 757 58,5 16,2 10,3 14,9 1992-1996 1284 37,7 21,9 22,1 18,3 1997-2001 2223 35,0 25,5 24,6 14,9 2002-2006 3562 26,5 26,8 34,1 12,6 Yhteensä 7826 33,9 24,6 27,1 14,4 Iskias Uusintaleikkausriski indikaatioittain Uusintaleikkausriski erikoisaloittain Uusintaleikkausriski aikaisempien selkäleikkausten suhteen Uusintaleikkausriski vuosiryhmittäin Kuvio 2. Kumulatiivinen lanneselän luudutusleikkauksen uusintaleikkausriski ryhmittäin 176 SOT 3 2007 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 30
Taulukko 3. Lanneselän luudutusleikkausten uusintaleikkausten määrät ja tyypit Vuosi Uusintaleikkausten määrä Luudutus, Dekompressio, Luudutus+ dekompressio, ei ollut intensiivistä kuntoutusta vaikuttavampi hoito (8,19). Uusintaleikkauksen riskiä voidaan pitää toimenpiteeseen liittyvänä mahdollisena haittavaikutuksena, vaikka osittain uusintaleikkaustarve liittyy myös degeneratiivisen selkäsairauden etenemiseen. Toisaalta luudutetun alueen ulkopuolisen segmentin mahdollisesti nopeutunut degeneroituminen todennäköisesti liittyy itse luudutuksen aiheuttamaan muuttuneisiin biomekaanisiin kuormituksiin, lanneselän luudutuksen luonnolliseen kulkuun. Tässä tutkimuksessa ei otettu mukaan kiinnitysvälineiden poistoja, jotka leikkaukset nekin lisäävät kustannuksia. Riski joutua lanneselän luudutusleikkauksen jälkeen uuteen invasiiviseen selkäleikkaukseen oli n 16 10 vuoden aikana ja 15 vuodessa lähes 20. Uusintaleikkausriski on merkittävä ja se tulee huomioida primaaria luudutusleikkausta harkittaessa ja myös keskusteltava potilaan kanssa. Tarkastelujakson alkupuolella luudutusleikkauksia tehtiin voittopuolisesti spondylolisteesin yhteydessä, myöhemmin degeneratiivisten diagnoosien osuus lisääntyi indikaationa. Huomattavaa on, että uusintaleikkauksista selvästi yleisin toimenpide oli uusi luudutus, joko luutumattomuuteen tai degeneraation etenemiseen liittyen. Rekisteritietojen käyttö asetti tiettyjä rajoituksia tälle tutkimukselle. Ensinnäkin ensimmäiset luudutusleikkaukset ovat ensimmäisiä vain aineiston kattaman seuranta-ajan puitteissa ja on mahdollista, että osa ensimmäisiksi oletetuista luudutusleikkauksista on jo aikaisempien luudutusleikkausten uusintaleikkauksia. Koska aikaisemmilla selkäoperaatioilla oli selvä uusintaleikkausriskiä kohottava vaikutus, saattaa alkuvuosien korkeampi uusintaleikkausriski johtua osittain tästä aineistoon liittyvästä ongelmasta. Rekisteriaineisto ei myöskään sisällä erityisen tarkkoja kliinisiä tietoja potilaiden hoidosta. Vaikka työläällä esikäsittelyllä rekisteritiedoista oli irrotettavissa informaatiota ensim- Välilevytyräleikkaus, 1987-1991 179 68,2 22,3 6,1 3,4 1992-1996 220 51,8 31,4 10,5 6,4 1997-2001 312 52,2 29,8 11,2 6,7 2002-2006 189 51,9 24,3 20,6 3,2 Yhteensä 900 55,2 27,6 12,0 5,2 ta eri diagnoosiryhmien uusintaleikkausriskit erosivat selvästi toisistaan siten, että pienin riski on spondylolisteesissä, toiseksi pienin degeneraatiossa, sitten spinaalistenoosissa ja suurin riski on iskiaksessa. Erikoisaloittaisessa tarkastelussa pienin uusintaleikkausriski oli yliopistosairaalan ortopediassa. Neurokirurgia sinnitteli ortopedian kanssa tasaväkisesti aina seitsemään vuoteen asti, mutta pitkän ajan uusintaleikkausriski näyttäisi olleen aavistuksen suurempi kuin ortopedian erikoisalalla. Jos potilaalla oli jo takanaan muita selkäleikkauksia ennen ensimmäistä luudutusleikkausta, niin kumulatiivinen uusintaleikkausriski oli selvästi suurempi. Tarkasteltaessa uusintaleikkausriskiä vuosiryhmittäin nähdään, että uusintaleikkausriski oli selvästi suurin tarkastelun alkuvuosina 1987 1991, pysyi melko samanlaisena vuosina 1992 2001, mutta näytti taas hieman pienentyneen tästä vuosien 2002 2006 aikana. Uusintaleikkausten laatu ilmenee taulukosta 3. Pohdinta Lanneselän luudutusleikkaus on varsin invasiivinen hoitotoimenpide. Sen vaikuttavuus on kyseenalainen pelkässä lanneselän degeneraatiossa. Se on osoitettu vaikuttavaksi hoidoksi aikuisen spondylolyyttisessä spondylolisteesissä (17). Myös degeneratiivisen nikamasiirtymän aiheuttaman spinaalikanavan ahtauman dekompressiivisen leikkauksen yhteydessä luudutuksella on osoitettu vaikuttavuutta. Ruotsalaisessa satunnaistetussa hoitotutkimuksessa, jossa luudutusleikkausta verrattiin tavanomaiseen fysioterapiaan, leikkaushoito tuotti kahden vuoden seurannassa paremman hoitotuloksen (7), mutta pidempiaikaisessa seurannassa ei hyötyä enää ollut (18). Luudutusleikkauksen vaikuttavuus siis todettiin ajallisesti rajoittuneeksi, mutta toimenpiteellä arvioitiin voitettavan aikaa (time gain). Englantilaisessa ja norjalaisessa satunnaistetussa hoitotutkimuksessa luudutusleikkaus Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 30 3 2007 SOT 177
mäisen luudutusleikkauksen indikaatioista diagnoosiryhmien muodossa, eivät rekisteritiedot kuitenkaan nykyisellään tuo riittävän tarkkaa tietoa uusintaleikkauksen indikaatioista tai leikkausten tekniikasta, laadusta, puolesta tai tasosta. Esimerkiksi kiinnityslaitteiden poistoja ei tulkittu tässä tutkimuksessa uusintaleikkauksiksi, koska niiden yhteyttä indeksileikkaukseen tai varhaisimpina vuosina edes selkäleikkauksiin ei saatu riittävällä luotettavuudella todennettua. Uusintaleikkauksena kiinnitysvälineiden poisto saattaisi muodostaa kiinnostavan ryhmän, koska lanneselän luudutusleikkauksissa on käytetty yhä enenevässä määrin sisäisiä kiinnitysvälineitä, vaikka tutkimustieto ei tue perusteita lisääntyneelle käytölle (20). Toisaalta fiksaatiomateriaalin rutiininomaista poistoa ei nykyisellään erityisesti suositella eikä materiaalin poisto välttämättä merkitse leikkauksen epäonnistumista ja siihen liittyvää uusintaleikkaustarvetta. Puutteistaan huolimatta rekisteriaineiston erinomainen koko maan käsittävä kattavuus sekä yksityisten että julkisten palveluiden osalta tarjoaa ainutlaatuisia mahdollisuuksia suuria potilasmääriä ja pitkää seurantaa vaativien tutkimusten toteuttamiselle. Jatkotutkimuksen yhteydessä pyritään selvittämään luudutusleikkausten ja uusintaleikkausten alueellisia vaihteluita sekä yhteyttä tehtyjen toimenpiteiden määriin. Aikaisemmassa selvityksessä todettiin luudutusleikkauksia tehtävän Suomessa yli 30 eri sairaalassa. Indikaatioasettelun vaikeus ja vaihtelu ja toisaalta leikkausten määrän suhteellinen vähäisyys edellyttäisi luudutusleikkausten rajoittamista valtakunnallisesti muutamiin selkäkirurgisiin yksiköihin, joissa myös leikkausten tuloksellisuuden mittaamiseen ja vertailuun olisi mahdollisuuksia, edellytyksiä ja motivaatiota. Tarvittaisiin myös valtakunnallinen yhtenäinen selkäleikkausrekisteri. Nykyisellään muutamissa sairaaloissa on käytössä rekisteri, joka mahdollistaa omien tulosten seurannan. Sairaala ORTONissa on käytössä yhteiseurooppalainen web-pohjainen Spine-Tango, joka mahdollistaa myös benchmarkingtyyppisen vertailun omien ja muiden eurooppalaisten selkäkirurgisten keskusten leikkausindikaatioiden, - tekniikoiden ja -tulosten välillä. Tähän rekisteriin liittyminen oli vielä vuosi sitten ilmaista muillekin suomalaisille klinikoille, mutta kiinnostus jäi valitettavasti vähäiseksi. Kirjallisuus: 1. Seitsalo S, Keskimaki I, Kotilainen E: Surgical treatment of back pain is an exceptional solution--why does the number of back operations increase? Duodecim. 1999;115(16):1734-1742. 2. Mikkola H, Jarvelin J, Seitsalo S, Keskimaki I: Orthopedic surgeries in Finland 1987-2002. Number of surgeries according to the geographic areas, waiting time and centralization. Duodecim. 2005;121(8):861-871. 3. Österman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A: Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation. Spine 2006; 31:2409-2414. 4. Pohjolainen T, Seitsalo S, Sund R, Kautiainen H: Mitä selkävaiva maksaa? Duodecim, 2007, painossa. 5. Keskimaki I, Seitsalo S, Osterman H, Rissanen P: Reoperations after lumbar disc surgery: a population-based study of regional and interspecialty variations. Spine. 2000;25(12):1500-1508. 6. Österman H, Sund R, Seitsalo S, Keskimäki I: Risk of multiple reoperations after lumbar discectomy. A population-based study. Spine 2003;28(6):621-627. 7. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A: Swedish Lumbar Spine Study Group. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group.Spine. 2001 Dec 1;26(23):2521-2532. 8. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R: Spine Stabilisation Trial Group. Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ. 2005 May 28;330(7502). 9. Glassman SD, Carreon LY, Dimar JR, Campbell MJ, Johnson JR, Puno RM: Lumbar degenerative classification study. Am J Orthop. 2006:1175-1179. 10. Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi JE, Weinstein JN, Reinarz SJ, el-khoury GY, ym: Long-term follow-up of lower lumbar fusion patients. Spine. 1987 Mar;12(2):97-104. 11. Leong JC, Chun SY, Grange WJ, Fang D: Long-term results of lumbar intervertebral disc prolapse. Spine. 1983 Oct;8(7):793-799. 12. Wiltse LL, Radecki SE, Biel HM, DiMartino PP, Oas RA, Farjalla G, ym: Comparative study of the incidence and severity of degenerative change in the transition zones after instrumented versus noninstrumented fusions of the lumbar spine. J Spinal Disord. 1999 Feb;12(1):27-33. 13. Rahm MD, Hall BB: Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation: a retrospective study. J Spinal Disord. 1996 Oct;9(5):392-400. 14. Aiki H, Ohwada O, Kobayashi H, Hayakawa M, Kawaguchi S, Takebayashi T, ym: Adjacent segment stenosis after lumbar fusion requiring second operation. J Orthop Sci. 2005 Sep;10(5):490-495. 15. Roy-Camille R, Benazet JP, Desauge JP, Kuntz F: Lumbosacral fusion with pedicular screw plating instrumentation. A 10-178 SOT 3 2007 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 30
year follow-up. Acta Orthop Scand Suppl. 1993;251:100-104. 16. Kumar MN, Baklanov A, Chopin D: Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion. Eur Spine J. 2001 Aug;10(4):314-319. 17. Moller H, Hedlund R: Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis--a prospective randomized study: part 1. Spine. 2000 Jul 1;25(13):1711-1715. 18. Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, Nordwall A, and the Swedish Lumbar Spine Study Group: 5 10 years follow-up in the Swedish Lumbar Spine Study. International Society for the Study of the Lumbar Spine. Abstrakti. (Annual Meeting May 2004, Porto, Portugal.) 19. Brox JI: Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises for the postlaminectomy syndrome. Ann Rheum Dis. 2003; Suppl 1(229). 20. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber- Moffett J, Kovacs F, ym: European Guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15 (Suppl.2):S192-300. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 30 3 2007 SOT 179