INFEKTIOIDEN TORJUNNAN HENKILÖSTÖVOIMAVARAT, HYGIENIAYHDYSHENKILÖTOIMINTA JA ALUEELLINEN YHTEISTYÖ Kyselytutkimus ikääntyneiden ympärivuorokautisessa pitkäaikaishoidossa Saija Toura Pro gradu -tutkielma Hoitotiede Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Toukokuu 2019
SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO... 1 2 INFEKTIOIDEN EHKÄISY- JA TORJUNTATOIMINTA IKÄÄNTYNEIDEN YMPÄRIVUOROKAUTISESSA PITKÄAIKAISHOIDOSSA... 3 2.1 Ikääntyneiden ympärivuorokautinen pitkäaikaishoito... 3 2.1.1 Palvelujärjestelmä Suomessa... 3 2.1.2 Ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon asiakkaat... 4 2.1.3 Ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon henkilöstö... 5 2.2 Hoitoon liittyvät infektiot ja niiden torjunta... 6 2.3 Infektioiden torjunnan organisaatio... 7 2.3.1 Kansallinen yhteistyö... 7 2.3.2 Alueellinen yhteistyö... 8 2.3.3 Valvontaviranomaiset... 9 2.3.4 Omavalvonta... 10 2.4 Infektioiden torjunnan henkilöstövoimavarat tutkimusten mukaan... 11 2.4.1 Tiedonhaun kuvaus... 11 2.4.2 Infektioiden torjunnan henkilöstö... 12 2.4.3 Hygieniayhdyshenkilötoiminta... 15 2.5 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista... 17 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET... 18 4 AINEISTO JA MENETELMÄT... 19 4.1 Kohderyhmä ja aineistot... 19 4.2 Kyselylomakkeet... 20 4.2.1 HALT-3 -tutkimuksen toimintayksikön lomake... 20 4.2.2 Kysely hygieniayhdyshenkilötoiminnasta ja alueellisesta yhteistyöstä... 21 4.3 Aineistonkeruu... 23 4.3.1 HALT-3... 23 4.3.2 Hygieniayhdyshenkilötoiminta ja alueellinen yhteistyö... 23 4.4 Aineiston analyysi... 24 5 TULOKSET... 26 5.1 Infektioiden torjunnan henkilöstö ja käytännöt pitkäaikaishoidossa... 26 5.1.1 Toimintayksiköiden taustatiedot... 26 5.1.2 Infektioiden torjunnan henkilöstö... 27 5.1.3 Infektioiden torjuntakäytännöt... 29 5.2 Hygieniayhdyshenkilötoiminta ja alueellinen yhteistyö pitkäaikaishoidossa... 34 5.2.1 Toimintayksiköiden ja vastaajien taustatiedot... 34 5.2.2 Hygieniayhdyshenkilötoiminta... 35 5.2.3 Alueellinen yhteistyö... 37 6 POHDINTA... 39 6.1 Tulosten tarkastelu... 39 6.2 Tutkimuksen luotettavuus... 44 6.3 Tutkimuksen eettisyys... 47 6.4 Johtopäätökset ja suositukset... 48 6.5 Jatkotutkimusehdotukset... 50 LÄHTEET... 51
LIITTEET Liite 1. Tiedonhaun prosessi. Liite 2. Artikkelitaulukko: Infektioiden torjunnan henkilöstövoimavarat. Liite 3. Artikkelitaulukko: Hygieniayhdyshenkilötoiminta. Liite 4. Kyselylomake. Liite 5. Tutkimustiedote sairaanhoitopiireille. Liite 6. Saatekirje osallistujille.
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Hoitotiede Preventiivinen hoitotiede Toura, Saija Ohjaajat: Toukokuu 2019 TIIVISTELMÄ Infektioiden torjunnan henkilöstövoimavarat, hygieniayhdyshenkilötoiminta ja alueellinen yhteistyö: Kyselytutkimus ikääntyneiden ympärivuorokautisessa pitkäaikaishoidossa Pro gradu -tutkielma 56 sivua, 6 liitettä (16 sivua) Yliopistonlehtori, TtT Pirjo Partanen Tutkimusprofessori, LT Outi Lyytikäinen Väestön ikääntyminen lisää pitkäaikaishoidon tarvetta. Hoitoon liittyviä infektioita esiintyy akuuttisairaaloiden lisäksi myös pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa tarjoavissa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä. Niiden ehkäisy edellyttää infektioiden torjuntaan perehtyneiden terveydenhuollon ammattilaisten asiantuntemusta. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata infektioiden torjuntaan osallistuvan henkilöstön saatavuutta, hygieniayhdyshenkilötoimintaa ja infektioiden torjunnan alueellista yhteistyötä ikääntyneiden ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon toimintayksiköissä. Tutkimuksessa käytettiin kahta erillistä kyselyaineistoa. Molempien kohderyhmänä oli ikääntyneille ympärivuorokautista pitkäaikaishoitoa tarjoavat toimintayksiköt Manner-Suomessa. Ensimmäinen aineisto (n=167) kerättiin syksyllä 2017 osana Euroopan tautikeskuksen (ECDC) koordinoimaa pitkäaikaishoitolaitosten hoitoon liittyvien infektioiden ja mikrobilääkkeiden käytön prevalenssitutkimusta (HALT-3). Toinen aineisto (n=35) kerättiin syksyllä 2018 tätä pro gradu -tutkielmaa varten laaditulla sähköisellä kyselylomakkeella. Molemmat aineistot analysoitiin kuvailevin tilastollisin menetelmin. Muuttujien välisiä eroja tarkasteltiin ristiintaulukoinnin ja khiin neliötestin avulla. Valtaosalla toimintayksiköistä oli käytettävissä infektioiden torjuntakoulutusta saanut työntekijä, ja kaikilla oli mahdollisuus saada ulkopuolista konsultaatioapua. Toimintayksikön koko tai omistajuus eivät olleet yhteydessä infektioiden torjuntakoulutusta saaneen henkilön ammattiryhmään, tai siihen työskentelikö kyseinen henkilö toimintayksikössä vai sen ulkopuolella. Yksiköistä suurin osa oli nimennyt vähintään yhden hygieniayhdyshenkilön. Alle kolmanneksella oli kirjallinen työnkuva tai erikseen varattu työaikaa infektioiden torjuntatehtäviin. Lähes kaikki toimintayksiköt olivat tehneet edeltävän vuoden aikana yhteistyötä alueellisten infektioasiantuntijoiden kanssa. Useimmiten yhteistyö oli liittynyt henkilöstön koulutukseen, kirjallisiin ohjeisiin tai konsultaatioapuun. Tärkeänä pidettiin konsultaatioapua esimerkiksi epidemiatilanteissa. Tämä tutkimus tarjoaa uutta tietoa ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon infektioiden torjunnan voimavaroista. Tietoa voidaan hyödyntää laadittaessa kansallisia ja alueellisia ohjeistuksia ja suosituksia. Hygieniayhdyshenkilötoiminnan ja infektioiden torjunnan alueellisen yhteistyön toteutumista tulisi kuitenkin jatkossa tarkastella suuremmalla otoksella. Tutkimuksessa käytetty sähköinen kyselylomake vaatii jatkokehittämistä. Asiasanat: infektioiden torjunta, hygieniayhdyshenkilö, alueellinen yhteistyö, pitkäaikaishoito
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences Department of Nursing Science Nursing Science Preventive Nursing Science ABSTRACT Toura, Saija Supervisors: May 2019 Infection control personnel, link nurses and regional collaboration: A questionnaire survey in elderly long-term care Master s thesis 56 pages, 6 appendices (16 pages) University Lecturer, PhD Pirjo Partanen Research professor, PhD Outi Lyytikäinen Ageing of population increases the need for long-term care services. Healthcare-associated infections can occur in both hospitals and long-term care facilities. Prevention of these infections requires infection control expertise by healthcare professionals. The purpose of this study is to describe availability of infection control personnel, infection control link nurse system and regional collaboration in long-term care facilities for the elderly. Two separate data sources were used in the study. Long-term care facilities in mainland Finland were the target group in both cases. The first data (n=167) were collected during autumn 2017 as a part of point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in long-term care facilities (HALT 3) coordinated by European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). The second data (n=35) were collected in autumn 2018 by using electronic questionnaire, which was developed particularly for this study. The data were analyzed by using descriptive statistics. Cross tabulation and chi-square test were used to identify differences between variables. Vast majority of facilities had a person trained in infection control at their disposal. Consultation and advice from an external infection control team was available for every participating facility. The size or ownership of the facility were not associated with a profession or placement (internal vs external) of the infection control personnel. Majority of facilities had nominated at least one infection control link nurse. However, less than one third of them had a formal job description or work time allocated for infection control activities. Almost all facilities had collaboration with regional infection control professionals during the preceding year. Collaboration was frequently related to training of personnel, written guidelines or consultation. Consultation in outbreak situations was regarded important. This study provides new knowledge on resources of infection control in long-term care. Knowledge can be used when drawing up new guidelines and instructions on national and regional level. Implementation of infection control link nurse system and regional collaboration need further investigation with larger sample size. In addition, electronic questionnaire requires further development. Keywords: Infection control, link nurse, regional collaboration, long-term care
1 JOHDANTO Hoitoon liittyvät infektiot ovat yleisiä haittatapahtumia terveydenhuollossa ja uhkaavat vuosittain jopa satojen miljoonien potilaiden turvallisuutta maailmanlaajuisesti. Niiden ehkäisy ja torjunta on tärkeä osa potilasturvallisuuden ja hoidon laadun kehittämistä. (WHO 2018.) Hoitoon liittyvällä infektiolla tarkoitetaan sairaalassa tai muussa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksikössä alkunsa saanutta infektiota, joka ei ole ollut havaittavissa tai itämässä hoidon alkaessa (Tartuntatautilaki 2016/1227, THL 2018, WHO 2018). Väestön ikääntyminen asettaa uusia vaatimuksia terveyspalveluille ja lisää pitkäaikaishoidon tarvetta (WHO 2016). Hoitoon liittyvien infektioiden uhka ei rajoitu ainoastaan akuuttisairaaloihin, vaan koskettaa myös sosiaali- ja terveydenhuollon pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa tarvitsevia asiakkaita. Euroopan unionin (EU) ja Euroopan talousalueen (ETA) jäsenvaltioissa on yli 60 000 pitkäaikaishoitolaitosta, joissa on yhteensä noin 3,6 miljoonaa asukaspaikkaa (ECDC 2014). Asukkailla on arvioitu esiintyvän yli neljä miljoonaa hoitoon liittyvää infektiota vuosittain (ECDC 2014, Suetens ym. 2018). Vuonna 2017 Suomen 5,5 miljoonasta asukkaasta yli 75-vuotiaiden osuus oli noin 9 prosenttia, ja vanhimpien ikäluokkien osuus on kasvanut 2000-luvun aikana (Sotkanet 2019). Ikääntyneiden ympärivuorokautista hoitoa ja hoivaa tuotetaan Suomessa sekä sosiaali- että terveydenhuollon toimesta. Vuoden 2017 lopussa ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon piirissä oli noin 50 000 ikääntynyttä, valtaosa tehostetussa palveluasumisessa. Sen sijaan vanhainkotien ja perusterveydenhuollon vuodeosastojen pitkäaikaispaikat ovat vähentyneet. (Arajärvi ym. 2018.) Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisemiseksi Euroopan neuvosto on suositellut jäsenvaltioitaan ja terveydenhuollon toimintayksiköitä hyödyntämään infektioasiantuntijoita, joiden lisäksi suositellaan käytännön potilas- ja asiakastyössä toimivien yhteyshenkilöiden käyttöä (European Council 2009). Tartuntatautilain 17 :n mukaan myös sosiaalihuollon toimintayksiköiden on torjuttava suunnitelmallisesti hoitoon liittyviä infektioita sekä seurattava lääkkeille erittäin vastustuskykyisten mikrobien esiintymistä. Vastuussa on toimintayksikön johtaja käyttäen apunaan tartuntatautien torjuntaan perehtyneitä terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Lisäksi toimet on sovitettava yhteen kunnan tai kuntayhtymän sekä valtakunnallisten hoitoon liittyvien infektioiden torjuntatoimien kanssa. (Tartuntatautilaki 2016/1227.) Infektioiden
2 torjuntatyön toteuttamiseksi esimerkiksi ikääntyneille ympärivuorokautista hoitoa ja huolenpitoa tarjoavien toimintayksiköiden on suositeltavaa nimetä yksi tai useampi hygieniayhdyshenkilö ja rakentaa alueellista verkostoa yhdessä infektioasiantuntijoiden kanssa (Saarsalmi & Koivula 2017). Hygieniayhdyshenkilöiden tehtävät voivat vaihdella yksikön toiminnan luonteen mukaan (Ojanperä & Syrjänen 2018). Infektioasiantuntijoilla, kuten hygieniahoitajilla ja infektiolääkäreillä, on merkittävä rooli hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisyssä. Yhdysvalloissa tutkimuksen mukaan yli kaksi kolmasosaa infektioasiantuntijoista työskentelee sairaaloissa, ja loppu kolmannes jakautuu pitkäaikaishoitoon, avohoitoon ja muihin terveydenhuollon toimintayksiköihin. (Landers ym. 2017.) Lisäksi hygieniayhdyshenkilöverkostoja tiedetään olevan olemassa laajalti sairaaloissa, mutta ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon hygieniayhdyshenkilöverkostoista on vertaisarvioitua kirjallisuutta niukasti (Roberts & Casey 2004). Suomessa infektioiden torjunnan henkilöstövoimavaroja ja verkostoja ei ole tutkittu pitkäaikaishoidon toimintaympäristössä. Pitkäaikaishoidon henkilöstömitoitusta ja -rakennetta on kuitenkin tutkittu yleisesti muun muassa vanhuspalvelulain toimeenpanon puitteissa (Noro ym. 2014). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata infektioiden torjuntaan osallistuvan henkilöstön saatavuutta, hygieniayhdyshenkilötoimintaa ja infektioiden torjunnan alueellista yhteistyötä ikääntyneiden ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon toimintayksiköissä. Tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan käyttää infektioiden torjunnan alueellista yhteistyötä kehittäessä ja hygieniayhdyshenkilöverkostoja rakentaessa. Tietoa voidaan hyödyntää laadittaessa kansallisia ja alueellisia ohjeistuksia ja suosituksia.
3 2 INFEKTIOIDEN EHKÄISY- JA TORJUNTATOIMINTA IKÄÄNTYNEIDEN YMPÄ- RIVUOROKAUTISESSA PITKÄAIKAISHOIDOSSA 2.1 Ikääntyneiden ympärivuorokautinen pitkäaikaishoito Kansainvälisen määritelmän mukaan pitkäaikaishoidolla tarkoitetaan laajaa palveluvalikoimaa, joka on suunnattu henkilöille, jotka alentuneen fyysisen tai kognitiivisen toimintakyvyn vuoksi tarvitsevat pitkäaikaista apua päivittäisissä toiminnoissa. Pitkäaikaishoitoa voidaan tarjota kotona, päivätoimintana tai eritasoisena ympärivuorokautisena hoivana sekä julkisten että yksityisten palveluntuottajien toimesta. Pitkäaikaiset asumis- ja hoivapalvelut on yleensä yhdistetty perustason terveydenhoitoon, kuntoutukseen tai palliatiiviseen hoitoon. (Colombo ym. 2011.) 2.1.1 Palvelujärjestelmä Suomessa Hoitotyöllä tarkoitetaan terveydenhuollon ammattilaisen antamaa hoitoa, joka perustuu tieteelliseen näyttöön, kokemukseen tai käytäntöihin (Eriksson ym. 2013). Hoivalla tarkoitetaan muuta yksilön toimintakyvyn edistämistä ja ylläpitoa sekä päivittäisissä toiminnoissa selviytymistä tukevaa toimintaa, jonka ensisijainen tehtävä ei ole sairaanhoidollinen (Anttonen & Sointu 2006). Edellä mainittuja toimintoja nimitetään hoidoksi ja huolenpidoksi niin sanotussa vanhuspalvelulaissa, jossa säädetään ikääntyneiden pitkäaikaishoidon toteutumista ohjaavista periaatteista (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 2012/980). Lisäksi toimintaa ohjaavat sosiaalihuoltolaki (2014/1301) ja terveydenhuoltolaki (2010/1326). Suomessa vastuu lakisääteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä on kunnilla, jotka voivat tuottaa palveluita itse tai hankkia ne yksityisiltä palveluntuottajilta (Kuntaliitto 2017). Ympärivuorokautista hoitoa ja huolenpitoa tarvitsevien ikääntyneiden palveluita tuotetaan sekä sosiaali- että terveydenhuollon toimesta. Näistä laitoshoidoksi luetaan terveyskeskusten pitkäaikaisosastot ja vanhainkodit. (STM 2017a.) Sosiaalihuollon laitoksessa, kuten vanhainkodissa, annetaan hoitoa, kuntoutusta ja huolenpitoa henkilöille, jotka eivät pärjää kotona avohoidon palveluista huolimatta, mutta eivät kuitenkaan tarvitse sairaalahoitoa (Arajärvi ym. 2018). Laitoksessa toteutettavan pitkäaikaishoidon on oltava henkilön terveyden tai turvallisuuden kannalta perusteltua (Sosiaalihuoltolaki 2014/1301), ja lisäksi sovelletaan lää-
4 ketieteellisiä kriteereitä (STM 2017a). Laitoshoidon lisäksi pitkäaikaista hoitoa tuotetaan myös asumispalveluiksi luettavissa tehostetun palveluasumisen toimintayksiköissä. Tehostetussa palveluasumisessa asiakkaan tarpeenmukainen hoito ja huolenpito järjestetään ympärivuorokautisesti. Palveluihin kuuluu toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä toiminta sekä ateria-, vaatehuolto-, peseytymis- ja siivouspalvelut. Lisäksi on huolehdittava tarpeenmukaisten kuntoutus- ja terveydenhuollon palveluiden saatavuudesta. (Sosiaalihuoltolaki 2014/1301.) Ympärivuorokautisella hoidolla tarkoitetaan toimintayksiköitä, joissa on jatkuvasti paikalla sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilö tai samassa rakennuksessa on öisin asukkaiden luona ilman erillistä hälytystä kiertävä hoitaja (Arajärvi ym. 2018). Yleensä pitkäaikaishoidolla tarkoitetaan yli 90 päivää kestävää hoitoa. Palveluita voidaan järjestää myös lyhytaikaisesti ja samassa yksikössä voi olla sekä pitkä- että lyhytaikaisia asiakkaita. (Sosiaalihuoltolaki 2014, STM 2016.) Ympärivuorokautisen hoidon painopiste on siirtynyt laitoshoidosta palveluasumiseen. Sekä vanhainkotien että terveyskeskusten pitkäaikaishoidon asiakkaiden määrä väheni noin neljänneksen vuonna 2017 verrattuna edelliseen vuoteen. Samaan aikaan tehostetun palveluasumisen asiakasmäärä nousi noin neljä prosenttia. Kaikkiaan asiakkaita oli noin 50 000. (Arajärvi ym. 2018.) Ikääntyneille ympärivuorokautista hoitoa tarjoavia yksiköitä on Suomessa lähes 2000. Vuonna 2018 Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) vanhuspalveluiden tila - tutkimukseen vastasi 1910 ympärivuorokautisen hoidon yksikköä, mikä kattaa 95 prosenttia ympärivuorokautisen hoidon asiakkaista. Yksiköiden tarkan lukumäärän esittäminen on mahdotonta toimintakentän jatkuvasti muuttuessa. Palveluita tuottavat kunnat, yksityiset toimijat ja erilaiset kolmannen sektorin toimijat, esimerkiksi säätiöt ja yhdistykset. Yksityisiä toimijoita on 42 prosenttia kaikista ympärivuorokautisen hoidon toimipaikoista ja tehostetun palveluasumisen toimintayksiköistä puolet. Palveluntuottajien osuuksissa on maakunnittaisia eroja. (Alastalo ym. 2018.) 2.1.2 Ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon asiakkaat Ikääntyneet ovat ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon suurin asiakasryhmä (Arajärvi & Kuronen 2017). Ympärivuorokautista hoitoa järjestetään myös vammaisille, päihdeongelmaisille ja huostaan otetuille lapsille (STM 2016).
5 Vuoden 2017 lopussa ikääntyneiden ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon piirissä oli noin 50 000 asiakasta, joista lähes 44 000 tehostetussa palveluasumisessa (Arajärvi ym. 2018). Ympärivuorokautinen hoito kohdentuu elämän loppuvaiheen hoitoon ja suuri osa asiakkaista on muistisairaita (Kehusmaa ym. 2018). Yli puolet asukkaista on yli 85-vuotiaita ja noin kolmannes miehiä. Tehostetun palveluasumisen ja vanhainkotien asiakkaiden hoivan tarve oli keskimäärin 4,7 arvioituna viisiluokkaisella asteikolla, jossa luokka 5 merkitsee jatkuvaa ympärivuorokautista hoivan tarvetta. Yli neljänneksellä ympärivuorokautisen hoidon asiakkaista oli erikoissairaanhoidon hoitojaksoja vuoden 2017 aikana. Käyntejä erikoissairaanhoidossa oli hieman yli puolella. (Arajärvi ym. 2018.) 2.1.3 Ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon henkilöstö Vanhuspalveluissa työskenteli vuonna 2018 yhteensä noin 45 000 henkilöä. Heistä valtaosa oli koulutukseltaan lähihoitajia, ja kaksi kolmannesta työskenteli ympärivuorokautisessa hoidossa. (Kehusmaa ym. 2018.) Sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien toteutuneiden vakanssien osuus ympärivuorokautisen hoidon kaikista vakansseista oli noin 10 prosenttia. Lähi- ja perushoitajien vastaava osuus oli 73 prosenttia (THL 2019). Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) on antanut hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi laatusuosituksen, jonka mukaan tehostetun palveluasumisen toimintayksiköissä henkilöstömitoituksen tulisi olla vähintään 0,5 henkilöä asiakasta kohden. Mitoitukseen lasketaan mukaan välittömään asiakastyöhön osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt kuten sairaanhoitajat ja lähihoitajat sekä sosiaalihuollon ammattilaiset kuten geronomit, sosionomit ja sosiaalialan ohjaajat. Lisäksi mitoitukseen lasketaan esimerkiksi fysio- ja toimintaterapeutit, hoito- ja laitosapulaiset sekä hoiva-avustajat siltä osin kun he osallistuvat välittömään asiakastyöhön. He eivät kuitenkaan voi olla yksin työvuorossa eivätkä vastata lääkityksistä. (STM 2017b.) Vanhuspalvelujen tila -tutkimuksen perusteella suosituksenmukainen henkilöstömitoitus toteutui vuonna 2018 valtaosassa (95 %) ympärivuorokautisen hoidon yksiköistä. Asukkaiden lukumäärän lisäksi henkilöstömitoituksessa tulisi kuitenkin huomioida myös hoidon ja hoivan tarve. (Kehusmaa ym. 2018.) Turvallisen hoidon ja hoivan tarjoaminen edellyttää riittävää ja osaavaa henkilöstöä. Toimintayksikön johdon vastuulla on arvioida henkilöstön osaamistarpeet sekä huolehtia lisäkoulutuksesta. Uusien työntekijöiden on saatava riittävä perehdytys tehtäviinsä. Perehdytyksessä
6 tulee kiinnittää erityistä huomioita lääkehoidon turvallisuuden lisäksi hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisyyn. STM:n potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian mukaan vuoteen 2021 mennessä hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisystä tulisi olla selkeät ja kaikkia ammattiryhmiä sitovat ohjeet. (STM 2017c) 2.2 Hoitoon liittyvät infektiot ja niiden torjunta Hoitoon liittyvällä infektiolla (aiemmin sairaalainfektio) tarkoitetaan sairaalassa tai muussa terveydenhuollon toimintayksikössä alkunsa saanutta infektiota, joka ei ole ollut havaittavissa tai itämässä hoidon alkaessa (WHO 2018). Suomessa tartuntatautilain (2016/1227) määritelmän mukaan hoitoon liittyvällä infektiolla tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollossa toteutetun tutkimuksen tai hoidon aikana alkunsa saanutta tartuntatautia. Euroopan pitkäaikaishoidon asukkailla on arvioitu esiintyvän vuosittain 4,4 miljoonaa infektiota. Hoitoon liittyvien infektioiden tautitaakka on samaa luokkaa kuin akuuttisairaaloissa, joissa vastaava arvio on 4,5 miljoonaa infektiota vuosittain. Vuosina 2016 2017 toteutetun Euroopan prevalenssitutkimuksen mukaan 3,7 prosentilla (vaihteluväli maittain, 0,9 8,5 %) pitkäaikaishoidon asukkaista oli vähintään yksi hoitoon liittyvä infektio tutkimuspäivänä. Yleisimmät infektiotyypit olivat hengitystieinfektiot (33 %), virtsatieinfektiot (32 %) ja ihoinfektiot (22 %). (Suetens ym. 2018.) Suomessa vastaava hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssi oli 3,5 %, ja yleisimpiä olivat virtsatieinfektiot (35 %), ihoinfektiot (29 %) sekä hengitystieinfektiot (21 %) (Toura ym. 2018). Lisäksi esiintyy silmä-, korva-, nenä- ja suuinfektioita sekä ruoansulatuskanavan infektioita. Infektioiden esiintyvyyteen yhteydessä olevia riskitekijöitä ovat muun muassa korkea ikä, hoidon kesto, edeltävä kirurginen toimenpide, virtsatie- ja verisuonikatetrit sekä erityyppiset haavat. (Rummukainen 2013, ECDC 2014.) Tautitaakkaa lisäävät virusten ja bakteerien aiheuttamat epidemiat, jotka leviävät helposti pitkäaikaishoidon asukkaiden keskuudessa kosketus- tai pisarateitse. Esimerkiksi influenssa- ja norovirukset ovat tyypillisiä laitosepidemioiden aiheuttajia. (Huttunen ym. 2017.) Asukkaiden riskitekijöiden ja runsaan mikrobilääkkeiden käytön vuoksi pitkäaikaishoidon toimintayksiköt ovat myös otollisia antibiooteille vastustuskykyisten eli resistenttien mikrobien säilymöitä. Yleisimpiä ovat metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus (MRSA) ja extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) -ominaisuuden hankkineet enterobakteerit. Näiden aiheuttamia infektioita esiintyy pitkäaikaishoidossa vähemmän kuin akuuttisairaaloissa, mutta
7 kolonisoituneiden asukkaiden siirrot sairaalan ja hoitopaikan välillä lisäävät moniresistenttien mikrobien leviämisen uhkaa. (Augustine & Bonomo 2011, Rummukainen 2013.) Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisyn ja torjunnan kulmakiviä ovat asianmukainen käsihygienia ja muut tavanomaiset varotoimet. Infektioiden esiintyvyyden seuranta ja siihen kuuluva palaute sekä epidemioiden torjunta on tärkeää, samoin mikrobilääkkeiden asianmukainen käyttö, rokottaminen ja henkilökunnan kouluttaminen. Valtaosa infektioiden torjuntaa koskevista ohjeistuksista ja suosituksista on suunnattu ensisijaisesti akuuttisairaaloiden käyttöön, mutta ovat osin sovellettavissa myös pitkäaikaishoidon toimintaympäristöön. Erilaisia pitkäaikaishoidon toimintayksiköitä ja asukkaita on laaja kirjo, mikä hankaloittaa yhtenäisten kansallisten tai kansainvälisten suositusten laatimista. Pitkäaikaishoidon infektioiden torjuntaan käytettävissä olevat voimavarat ovat myös akuuttihoitoa vähäisemmät henkilöstön ja sen koulutuksen sekä diagnostiikan saatavuuden osalta. Lisäksi pitkäaikaishoidon toimintayksiköt ovat asukkaille pysyviä ja kodinomaisia asuinpaikkoja, jolloin infektioiden torjunnan käytäntöjä sovellettaessa on huomioitava myös asumisviihtyvyyteen vaikuttavia seikkoja. (Smith ym. 2008.) 2.3 Infektioiden torjunnan organisaatio 2.3.1 Kansallinen yhteistyö Suomessa Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) vastaa tartuntatautien torjunnan yleisestä suunnittelusta, ohjauksesta ja valvonnasta. Kansallisena asiantuntijalaitoksena toimii Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), joka vastaa toimivaltaisena viranomaisena myös Euroopan unionissa tartuntatautien seurannasta ja ilmoittamisesta. (Tartuntatautilaki 2016/1227, STM 2017d). THL ylläpitää valtakunnallista hoitoon liittyvien infektioiden rekisteriä, joka tunnetaan nimellä sairaalainfektio-ohjelma SIRO (Tartuntatautilaki 2016/1227). Erikoissairaanhoidon toimintayksiköt osallistuvat jatkuvaan hoitoon liittyvien infektioiden ilmaantuvuusseurantaan toimintansa luonteen edellyttämällä tavalla (THL 2018). Myös sosiaalihuollon toimintayksiköt ovat velvollisia antamaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle säännöllisin välein tietoa hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyydestä ja torjunnasta (Tartuntatautiasetus 2017/146). Esimerkiksi määrävälein toteutettavat prevalenssitutkimukset sopivat seurantamenetelmäksi ympärivuorokautista hoitoa tarjoavissa sosiaalihuollon yksiköissä. Pisteprevalenssitutkimuksella voidaan selvittää hoitoon liittyvien infektioiden ja mikrobilääkkeiden käytön
8 vallitsevuutta tietyssä paikassa tiettynä ajanhetkenä. Selvityksiä voidaan toteuttaa paikallisesti ja alueellisesti tai kansallisena ja kansainvälisenä yhteistyönä. (THL 2017a.) Resident Assessment Instrument (RAI) on kansainvälisen tutkijaverkoston ylläpitämä arviointijärjestelmä, joka on ollut Suomessa käytössä vuodesta 2000 alkaen (Finne-Soveri ym. 2010). RAI on sosiaali- ja terveyspalveluiden laadun ja tehokkuuden kehittämisen työväline, joka perustuu yhteisesti sovittuihin laatuindikaattoreihin ja vertailukehittämiseen. Sitä käytetään asukkaan palvelutarpeen arviointiin ja hoitosuunnitelman laatimiseen. (THL 2017b.) RAI:n käyttö perustuu vapaaehtoisuuteen, mutta jokaisen asukkaan arviointia edellytetään organisaation liityttyä verkostoon (Rummukainen ym. 2013). Vuonna 2010 RAI-järjestelmä oli otettu käyttöön useimmissa suurissa kaupungeissa sekä julkisen että yksityisen sektorin organisaatioissa (Finne-Soveri ym. 2010). Vuonna 2015 RAI oli käytössä jo noin puolella vanhainkodeista ja terveyskeskuksen vuodeosastoista sekä 35 prosentilla tehostetun palveluasumisen toimintayksiköistä, kattaen yhteensä noin 40 prosenttia kaikesta ympärivuorokautisesta hoidosta (THL 2017b). RAI-järjestelmä sisältää myös infektioiden esiintyvyyteen ja mikrobilääkkeiden käyttöön liittyviä indikaattoreita. Ympärivuorokautisessa hoidossa voidaan seurata RAI:n avulla mikrobilääkkeitä ja metenamiinia käyttävien asukkaiden osuutta, virtsatieinfektioiden esiintyvyyttä sekä virtsakatetria käyttävien osuutta kaikista asukkaista. (THL 2017b.) Näitä tietoja on Suomessa hyödynnetty muun muassa Rummukaisen ym. (2013) tutkimuksessa, jossa analysoitiin infektio- ja mikrobilääketiedot kaikista tietyllä aikavälillä täytetyistä asukkaiden RAIlomakkeista (n=12 784). RAI-tiedot tuottivat samansuuntaisia tuloksia kuin Suomessa aiemmin eri menetelmin tehdyt selvitykset, mikä osoitti RAI:n hyödynnettävyyden infektioiden esiintyvyyden ja mikrobilääkekäytön seurannan välineenä. (Rummukainen ym. 2013.) Verrattaessa RAI:n avulla kerättyä tietoa muihin seurantamenetelmiin on kuitenkin huomioitava erot aineistonkeruutavoissa. Esimerkiksi pisteprevalenssitutkimuksessa aineistonkeruu perustuu yhden päivän ajalta kerättyyn tietoon, kun taas RAI:n infektiotiedot on kerätty kuukauden ja mikrobilääketiedot viikon aikaväliltä. (Rummukainen 2013, Pärn ym. 2016.) 2.3.2 Alueellinen yhteistyö Manner-Suomessa on 20 kuntien ja kuntayhtymien muodostamaa sairaanhoitopiiriä, jotka toimivat tartuntatautien alueellisena asiantuntijana. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tehtävä-
9 nä on tukea kuntia ja sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköitä tartuntatautien torjuntatyössä. Kuntien tehtävänä on lakisääteinen tartuntatautien vastustamistyö, johon kuuluu myös hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden on suunnitelmallisesti torjuttava hoitoon liittyviä infektioita. Toimet tulee sovittaa yhteen potilasturvallisuutta edistävien toimien kanssa. (Terveydenhuoltolaki 2010/1326, Tartuntatautilaki 2016/1227, STM 2017d.) Toimintayksikön johdon vastuulla on hoitoon liittyvien infektioiden ja antibiooteille vastustuskykyisten mikrobien esiintyvyyden seuranta ja tartuntojen torjunta. Apuna torjuntatyössä on käytettävä tartuntatautien torjuntaan perehtyneitä terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Toimet on sovitettava yhteen kunnan, kuntayhtymän ja valtakunnallisten torjuntaohjelmien kanssa. (Tartuntatautilaki 2016/1227.) Sairaanhoitopiirin infektioiden torjuntayksikkö toimii yleensä keskussairaalan yhteydessä. Infektiotiimin hygieniahoitajien ja infektiolääkärien tehtäviin kuuluu alueen kuntien ja sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden tukeminen ja ohjaus. Hoitoon liittyvien infektioiden ja antibiooteille vastustuskykyisten mikrobien seuranta- ja torjuntatyö edellyttävät asianmukaista organisointia. Eri toimijoiden vastuut on määritelty tartuntatautilaissa, mutta alueellisia eroja työnjaossa voi esiintyä sairaanhoitopiirien välillä. (Ojanperä & Syrjänen 2018.) Sairaanhoitopiirien väestöpohjissa on suuria eroja: pienimmän Itä-Savon sairaanhoitopiirin alueella on 43 000 asukasta, kun suurimman Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin väkiluku on 1,6 miljoonaa (Kuntaliitto 2018). 2.3.3 Valvontaviranomaiset Aluehallintovirasto (AVI) on alueellinen viranomainen, joka ohjaa ja valvoo lainsäädännön toteutumista. Manner-Suomessa toimii kuusi aluehallintovirastoa, joiden toimialueet pohjautuvat maakuntajakoon. AVI ohjaa ja valvoo sekä julkisia että yksityisiä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja omalla alueellaan. AVI vastaa yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajien lupa- ja rekisteriasioista sekä yhteistyön edistämisestä eri alueellisten toimijoiden välillä. (Aluehallintovirasto 2016.) Alueellista valvontatyötä tekevät lisäksi myös kunnat. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira on valtakunnallinen viranomainen, joka myöntää toimiluvat niille yksityisil-
10 le sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajille, jotka toimivat useamman AVI:n alueella. Valvira myös ohjaa AVI:en toimintaa, jotta valvontatehtävät toteutuisivat mahdollisimman yhdenmukaisesti koko maassa. (Valvira 2015.) Valviran ylläpitämän Valveri-rekisterin kautta esimerkiksi sairaanhoitopiirit voivat hakea alueellansa toimivien yksityisten sosiaalihuollon toimintayksiköiden yhteystiedot. Haasteena on tietojen ajantasaisuus toimintakentän jatkuvasti muuttuessa. Valverin tullee tulevaisuudessa korvaamaan uusi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien rekisteri Soteri, joka kokoaa yhteen kaikkien, myös julkisten toimijoiden tiedot. Näin kaikki tiedot olisivat saatavilla samasta rekisteristä esimerkiksi päätöksenteko-, viranomais- ja tutkimustoimintaa varten. (Valvira 2019.) 2.3.4 Omavalvonta Valvontaviranomaisten toiminta ei yksin riitä varmistamaan sosiaali- ja terveyspalveluiden turvallisuutta. Lisäksi viranomaisvalvonta reagoi epäkohtiin yleensä jälkikäteen ja viiveellä. (STM 2017c.) Siksi toimintayksiköissä on tarpeen toteuttaa myös jatkuvaa sisäistä valvontaa. Sosiaalihuollon palveluntuottajat vastaavat itse toimintansa laadusta ja turvallisuudesta omavalvontasuunnitelmaa apunaan käyttäen. Omavalvonta on osa organisaation turvallisuuskulttuuria ja riskienhallinnan työväline päivittäisessä asiakastyössä. (Saarsalmi & Ollila 2017.) Omavalvontasuunnitelma on julkisesti esillä pidettävä asiakirja. Infektioiden torjunnan näkökulmasta omavalvontasuunnitelmaan on kirjattava miten yksikön yleistä hygieniatasoa seurataan ja miten varmistetaan asiakkaiden tarpeita vastaavien hygieniakäytäntöjen toteutuminen. Hygieniakäytännöistä on suositeltavaa laatia erillinen ohje. (Valvira 2014.)
11 2.4 Infektioiden torjunnan henkilöstövoimavarat tutkimusten mukaan 2.4.1 Tiedonhaun kuvaus Tutkimuksen taustan ja lähtökohtien kuvaamiseksi ja kyselylomakkeen laatimista varten toteutettiin systemaattisia tiedonhakuja elektronisista tietokannoista (Scopus, PubMed, CI- NAHL ja Medic). Ensimmäiset tiedonhaut tehtiin tammi-helmikuussa 2018. Tuoreimman tutkimusnäytön sisällyttämiseksi haut toistettiin samoin hakulausekkein loka-marraskuussa 2018. Tutkimusnäyttöä haettiin ensin infektioiden torjunnan henkilöstöstä, verkostoista ja organisoinnista ympärivuorokautisessa pitkäaikaishoidossa. Tiedonhaussa käytetyt hakusanat on esitetty taulukossa 1. Taulukko 1. Infektioiden torjunnan henkilöstöä koskeva tiedonhaku. Tietokanta Hakusanat Rajaukset Hakutulos Scopus ( TITLE-ABS-KEY ( "long term care" OR "nursing home" OR "care home" OR "skilled nursing facility" ) AND TI- TLE-ABS-KEY ( "infection control" OR "infection prevention" ) AND TITLE-ABS-KEY ( professional* OR preventionist* OR practitioner* OR nurse* OR expert* OR personnel* OR staff* OR team* OR network* OR collaboration* OR co-operation* ) AND TITLE-ABS-KEY ( "healthcare associated infection" OR nosocomial* OR "healthcare-acquired infection" OR "hospital infection" ) ) English language Years 2008 2018 130 PubMed ("long term care"[title/abstract] OR "nursing home"[title/abstract] OR "care home"[title/abstract] OR " skilled nursing facility "[Title/Abstract])) AND ("infection control"[title/abstract] OR "infection prevention"[title/abstract])) AND (professional*[title/abstract] OR preventionist*[title/abstract] OR practitioner*[title/abstract] OR nurse*[title/abstract] OR expert*[title/abstract] OR personnel*[title/abstract] OR staff*[title/abstract] OR team*[title/abstract] OR network*[title/abstract] OR collaboration*[title/abstract] OR co-operation *[Title/Abstract]) English language Years 2008 2018 161 CINAHL ( "long term care" OR "nursing home" OR "care home" OR " skilled nursing facility " ) AND ( "infection control" OR "infection prevention" ) AND ( professional* OR preventionist* OR practitioner* OR nurse* OR expert* OR personnel* OR staff* OR team* OR network* OR collaboration* OR co-operation* ) English language Years 2008 2018 Peer reviewed 234 Medic (infektio* OR hygienia*) AND (pitkäaikaishoito* OR vanhainko* OR palveluasu* OR hoitoko* OR hoivako*) Vuosiväli 2008 2018 23
12 Lisäksi erillisellä tiedonhaulla etsittiin tietoa hygieniayhdyshenkilötoiminnasta, mutta pitkäaikaishoidossa tehdyn tutkimuksen vähäisen määrän vuoksi myös akuuttihoidon toimintaympäristössä tehdyt tutkimukset huomioitiin soveltuvin osin. Toisessa tiedonhaussa käytetyt hakusanat on esitetty taulukossa 2. Taulukko 2. Hygieniayhdyshenkilötoimintaa koskeva tiedonhaku. Tietokanta Hakusanat Rajaukset Hakutulos Scopus ( TITLE-ABS-KEY ( "infection control" OR "infection prevention" ) AND TITLE-ABS-KEY ( "link nurse" OR link practitioner OR champion* OR liaison* OR intermediar* ) ) English language Years 2003 2018 168 PubMed (( infection control [Title/Abstract] OR infection prevention [Title/Abstract]) AND ("link nurse"[title/abstract] OR champion*[title/abstract] OR liaison*[title/abstract] OR intermediar*[title/abstract])) English language Years 2003 2018 68 CINAHL ("infection control" OR "infection prevention") AND ("link nurse" OR link practitioner OR champion* OR liaison* OR intermediar*) English language Years 2003 2018 Peer reviewed 106 Medic (hygienia* OR infektio*) AND (yhdyshenkilö* OR linkkihoitaj* OR vastaava*) Vuosiväli 2003 2018 23 Ensimmäisessä haussa käytettiin 10 ja toisessa 15 vuoden aikarajausta. Mukaan otettujen artikkeleiden tuli olla englanninkielisiä alkuperäistutkimuksia tai systemaattisia kirjallisuuskatsauksia ja saatavilla kokotekstinä. Tarkempi kuvaus tiedonhaun prosessista on liitteenä 1. Tiedonhakujen ja mukaanottokriteereiden perusteella valikoitui yhteensä 22 tutkimusta, joista suuri osa oli tehty Yhdysvalloissa (n=10). Muut tutkimukset olivat Kanadasta (n=3), Japanista (n=2), Yhdistyneistä Kuningaskunnista (n=2), Irlannista (n=1), Saksasta (n=1) ja Suomesta (n=1). Kaksi tutkimusta oli toteutettu EU-maiden yhteistyönä. Mukaan valitut tutkimukset on esitetty taulukoituna liitteissä 2 ja 3. Näiden lisäksi taustan kuvaamiseksi on käytetty kansainvälisiä ja kansallisia ohjeistuksia, suosituksia ja raportteja sekä muuta kirjallisuutta infektioiden torjuntaan liittyen. 2.4.2 Infektioiden torjunnan henkilöstö Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta ja torjunta edellyttää riittävää ja osaavaa henkilöstöä. Infektioiden torjuntakoulutusta saaneet terveydenhuollon ammattilaiset, kuten hygieniahoita-
13 jat ja infektiolääkärit, ovat infektioiden torjuntatoiminnan perusta (Zoutman ym. 2009). Eurooppalaisista pitkäaikaishoidon toimintayksiköistä kahdella kolmanneksella on käytettävissä infektioiden torjuntakoulutusta saanut henkilö. Näistä hieman yli puolet työskentelee kyseisessä toimintayksikössä ja loput toimintayksikön ulkopuolella. (ECDC 2014.) Irlannissa valtaosalla (81 %) on toimintayksikön koosta riippumatta käytettävissä infektioiden torjunnan ammattilainen, joista kuitenkin 70 % työskentelee toimintayksikön ulkopuolella (Donlon ym. 2013). Yhdysvalloissa Marylandin osavaltion toimintayksiköistä noin puolella (44 %) on infektioiden torjunnan ammattilainen käytettävissä. Koulutettujen ammattilaisten määrä oli viisinkertaistunut viidessä vuodessa osavaltiossa toimeenpantujen infektioiden torjunnan sääntelyyn, koulutukseen ja taloudellisiin voimavaroihin liittyvien aloitteiden myötä. (Roup & Scaletta 2011.) Akuuttihoidon ulkopuolella infektioiden torjunnan käytännöt, henkilöstö ja voimavarat vaihtelevat laajasti toimintayksikön tyypin mukaan (Porgorzelska-Maziarz & Kalp 2017). Infektioiden torjunnan voimavaroja arvioitaessa infektioasiantuntijoiden määrä tai työpanos suhteutetaan yleensä vuodepaikkoihin. Laskentatapa ei ota huomioon työn vaihtelevaa luonnetta eikä erilaisten toimintaympäristöjen eroja asiakkaiden infektioriskin suhteen. Todelliseen infektioiden torjunnan voimavarojen tarpeeseen vaikuttaa asiakkaiden määrän lisäksi yksikön koko, tyyppi, asiakasryhmä ja toiminnan luonne. (Bartles ym. 2018.) Infektioiden torjuntaan osallistuvan henkilöstön määrä ei yksinään anna todellista kuvaa infektioiden torjunnan henkilöstövoimavaroista. Infektioiden torjuntatehtäviin voi olla käytettävissä työajasta vain alle puolet, josta eniten aikaa kuluu infektioiden esiintyvyyden seurantaan sekä muun henkilöstön kouluttamiseen (Herzig ym. 2016, Porgorzelska-Maziarz & Kalp 2017). Lisäksi aikaa kuluu mikrobilääkkeiden käytön seurantaan (Herzig ym. 2016), epidemioiden selvittämiseen ja torjuntaan, ohjeiden ja suositusten laatimiseen sekä niihin perehtymiseen, kokouksiin osallistumiseen, konsultaatioihin sekä viestintään muiden organisaatioiden kanssa (Zoutman ym. 2009). Sen sijaan kiertäminen yksiköissä, kouluttautuminen ja ammatillinen kehittyminen ovat yleensä pienemmässä roolissa (Bartles. ym). Henkilöillä voi lisäksi olla lukuisia rooleja (Stone ym. 2015), usein infektioiden torjunnan ohella vähintään kaksi muuta tehtävää (Herzig ym. 2016) joko toimintayksikössä tai sen ulkopuolella (Gamage ym. 2012). Pitkäaikaishoidossa toimiva infektioiden torjunnan ammattilainen on useimmiten pohjakoulutukseltaan sairaanhoitaja (Zoutman ym. 2009, ECDC 2014, Herzig ym. 2016). Joskus yksiköillä on käytettävissä sairaanhoitajan lisäksi lääkäritaustainen henkilö, mutta harvemmin
14 ainoastaan lääkäri (ECDC 2014). Pienellä osalla akuuttihoidon ulkopuolella työskentelevistä on erillinen infektioiden torjunnan pätevyys, ja he ovat usein myös kokemattomampia (Zoutman ym. 2009, Gamage ym. 2012, Porgorzelska-Maziarz & Kalp 2017). Osa ei ole saanut lainkaan erillistä koulutusta infektioiden torjuntaan (Herzig ym. 2016). Yhdysvalloissa useat kansalliset tahot tarjoavat infektioiden torjuntaan liittyviä koulutusohjelmia, mutta nämä saattavat olla liian kalliita tai aikaa vieviä. Lisäksi koulutuksia ei välttämättä ole suunnattu erityisesti pitkäaikaishoidon tarpeisiin. (Stone ym. 2015.) Toimintayksikössä työskentelevän infektioiden torjunnan ammattilaisen on osoitettu parantavan infektioiden torjuntakäytäntöjen laatua (Roup & Scaletta 2011, Gamage ym. 2012, Wagner ym. 2014). Yhdysvalloissa valtaosalla pitkäaikaishoidon toimintayksiköistä on säännöllisesti kokoontuva paikallinen infektiotoimikunta (Porgorzelska-Maziarz & Kalp 2017). Infektiotoimikunnista yli puolet kokoontuu vähintään kuukausittain (Stone ym. 2018). Kanadassa ja Euroopassa vain alle puolella toimintayksiköistä on vastaavanlainen sisäinen tai ulkopuolinen toimikunta (Gamage ym. 2012, ECDC 2014). Kuitenkin useimmilla on mahdollisuus saada apua ulkopuoliselta infektiotiimiltä (ECDC 2014). Myös japanilaistutkimuksen mukaan valtaosa ikääntyneille pitkäaikaista hoitoa tarjoavista yksiköistä saa ulkopuolista konsultaatioapua (Kariya ym. 2018). Pitkäaikaishoidon toimintayksiköillä on yhteistyökumppanuuksia myös laboratorioiden, apteekkien ja julkisen terveydenhuollon kanssa (Gamage ym. 2012). Lisäksi yhteistyötä on paikallisten terveysviranomaisten kanssa (Herzig ym. 2016, Porgorzelska-Maziarz & Kalp 2017). Alueellisen infektioiden torjunnan verkoston toiminnan kannalta on tärkeää tehdä osapuolille selväksi alueellisen yhteistyön hyödyt. Lisäksi sairaalasta käsin toimivien infektioasiantuntijoiden on ymmärrettävä pitkäaikaishoidon erityispiirteet voidakseen antaa yksiköille tukea käytännön infektioiden torjuntatyössä. (Kariya ym. 2018.) Vuosina 2015 ja 2016 toteutettujen kyselytutkimusten mukaan kaikissa Suomen akuuttisairaaloissa oli hygieniahoitaja tai infektioiden torjuntatyötä tekevä sairaanhoitaja. Oman sairaalan infektioiden torjunnan ja muiden tehtävien ohella he käyttivät henkilötyövuosina lasketusta työpanoksestaan noin 19 % alueen muiden hoitolaitosten infektioiden torjuntatehtäviin. (Lyytikäinen ym. 2016, Arifulla ym. 2018.)
15 2.4.3 Hygieniayhdyshenkilötoiminta Infektioasiantuntijoiden määrän ollessa rajallinen, voidaan henkilöstövoimavarojen ja asiantuntijuuden levittämiseksi hyödyntää hygienia- tai infektioyhdyshenkilöitä (Sopirala ym. 2014). Hygieniayhdyshenkilöt toimivat linkkinä infektioasiantuntijoiden ja oman toimintaympäristönsä hoitohenkilöstön välillä (Miyachi ym. 2007, Peter ym. 2018), ja toimivat henkilöstön kouluttajina ja tukena infektioiden torjuntaan liittyvissä prosesseissa (Lloyd-Smith ym. 2014, Williams ym. 2016). Lisäksi hygieniayhdyshenkilöt tuntevat oman toimintayksikkönsä potilas- tai asukasmateriaalin sekä työympäristönsä erityispiirteet ja toimintatavat, ja voivat siten auttaa tunnistamaan infektioiden torjuntaan liittyviä ongelmakohtia (Peter ym. 2018). Hygieniayhdyshenkilöiden vastuulla voi olla esimerkiksi oman yksikön hoitoon liittyvien infektioiden seuranta sekä tilastojen esittäminen ja palautteen antaminen muulle henkilöstölle (Peter ym. 2018). He voivat toimia uusien työmenetelmien kehittäjinä ja edistää olemassa olevien menetelmien ja mittareiden käyttöä (Miyachi ym. 2007, Damschroder ym. 2009). Jo yhden yhdyshenkilön on todettu olevan hyödyksi uuden tekniikan jalkauttamisessa, mutta käyttäytymisen muutosta edellyttävien uusien käytäntöjen läpivieminen edellyttää enemmän voimavaroja (Zingg ym. 2015). Hygieniayhdyshenkilön valintaan ja nimeämiseen tulee kiinnittää huomiota. Erityisesti hygieniayhdyshenkilön motivaatio on tärkeä tekijä. (Williams ym. 2018.) Muodollinen nimeäminen voi edistää sekä henkilön että organisaation sitoutumista toimintaan (Zingg ym. 2015). Nimeäminen voi perustua joko henkilön vapaaehtoisuuteen tai johdon tai infektioasiantuntijoiden tekemään valintaan. Nimetyltä henkilöltä edellytetään määrätietoisuutta, vastuullisuutta, hyviä tiedonhankinta-, kommunikaatio-, opettamis- ja johtamistaitoja sekä kykyä toimia roolimallina. Infektioiden ehkäisy-, torjunta- ja seurantamenetelmien tuntemus on tärkeää. Kokemus potilastyöstä on hyödyksi, sillä tehtävässä tarvitaan tuntemusta esimerkiksi käsihygienia- ja eristyskäytännöistä, välineiden dekontaminaatiosta ja jätteiden käsittelystä. (Peter ym. 2018.) Menestyksekkään hygieniayhdyshenkilötoiminnan edellytyksiä ovat selkeästi määritelty työnkuva ja tavoitteet, asianmukaiset resurssit, koulutus ja tuki, toimintaan sitoutuminen sekä sen arviointi (Lloyd-Smith ym. 2014). Hygieniayhdyshenkilöllä tulee olla mahdollisuus muodolliseen ja epämuodolliseen tukeen, johon sisältyy johdon ja infektioasiantuntijoiden tuki sekä muiden yhdyshenkilöiden vertaistuki (Williams ym. 2018). Tärkeässä roolissa ovat ver-
16 kostot ja tiivis yhteistyö infektioasiantuntijoiden kanssa (Peter ym. 2018) sekä selkeät viestinnän linjat eri tahojen välillä (Sopirala ym. 2014). Haasteita asettaa infektioiden torjuntaan osoitetun rahoituksen ja ajan puute, vuorotyön luonne, henkilöstön nopea vaihtuvuus ja tietämättömyys hygieniayhdyshenkilötoiminnasta (Lloyd-Smith ym. 2014, Sopirala ym. 2014, Peter ym. 2018). Tehtävään sopivan henkilön tunnistaminen voi myös olla vaikeaa (Zingg ym. 2018). Hygieniayhdyshenkilötoiminta edellyttää johdon sitoutumista ja taloudellista tukea (Sopirala ym. 2014, Peter ym. 2018). Todelliset kustannukset voivat kuitenkin osoittautua pienemmiksi kuin yhden uuden infektioasiantuntijan palkkaaminen (Lloyd-Smith ym. 2014). Hygieniayhdyshenkilötoiminnan myötä on onnistuttu esimerkiksi parantamaan käsihygienian toteutumista ja vähentämään hoitoon liittyvän MRSA:n esiintyvyyttä sairaalaympäristössä. Hygieniayhdyshenkilöiden kouluttaminen ja riittävän tieto- ja taitotason saavuttaminen vie kuitenkin aikaa ja edellyttää säännöllistä koulutusta tai tapaamisia infektioasiantuntijoiden kanssa (Miyachi ym. 2007, Sopirala ym. 2014.) Räätälöidyt kouluttautumisen ja kommunikaation mahdollisuudet edistävät hygieniayhdyshenkilötoiminnan onnistumista (Williams ym. 2018). Osallistava oppiminen sekä projektien läpinäkyvä ja tarkka määrittely ovat myös onnistumisen edellytyksiä (Peter ym. 2018). Esimerkiksi verkkokoulutuksen, moniammatillisen yhteistyön ja yksilöllisen mentoroinnin keinoin, ja erityisesti eri menetelmien yhdistelmällä voidaan saavuttaa positiivisia tuloksia (Reisinger ym. 2017). Vuonna 2015 yhtä lukuun ottamatta kaikilla (98 %) Suomen akuuttisairaaloilla oli hygieniayhdyshenkilöverkostot, ja valtaosalla (93 %) oli kirjallisesti määritelty tehtävät hygieniayhdyshenkilölle (Lyytikäinen ym. 2016). Vastaavaa kansallista kartoitusta ei ole tehty Suomessa pitkäaikaishoidon toimintayksiköiden hygieniayhdyshenkilöistä. Myös ympärivuorokautista hoivaa ja huolenpitoa tarjoavien yksiköiden kannattaa nimetä yksi tai tarvittaessa useampi hygienia- tai infektioyhdyshenkilö, jonka tehtävät voivat vaihdella toiminnan luonteen mukaan (Ojanperä & Syrjänen 2018). Hygieniayhdyshenkilöverkostojen hyödyntäminen pitkäaikaishoidossa voi auttaa ylläpitämään yhteistyötä toimintayksiköiden ja alueellisten infektioasiantuntijoiden välillä, sekä edistää kansallisten ja alueellisten ohjeistusten ja suositusten käyttöön ottoa (Rummukainen 2013).
17 2.5 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista Suomessa ikääntyneiden ympärivuorokautista hoitoa ja huolenpitoa tarjoaa laaja kirjo erilaisia julkisten ja yksityisten palveluntuottajien toimintayksiköitä. Asiakkaat ovat iäkkäitä ja usein muistisairaita sekä riskitekijöidensä vuoksi alttiita infektioille. Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy ja tartuntojen torjunta on osa hoidon laadun ja turvallisuuden kehittämistä. Pitkäaikaishoidon infektioiden torjunnan henkilöstövoimavarat ovat kuitenkin akuuttihoitoa vähäisemmät. Infektioiden torjuntatehtäviin tarvittavan henkilöstön määrään vaikuttaa muun muassa yksikön koko, tyyppi, asukkaat ja toiminnan luonne. Lakisääteisten infektioiden seuranta- ja torjuntatoimien toteuttaminen edellyttää yhteistyötä toimintayksiköiden ja alueellisten infektioasiantuntijoiden välillä. Yhteistyötä voidaan ylläpitää ja kehittää nimeämällä toimintayksiköihin hygieniayhdyshenkilöitä ja muodostaa alueellisia hygieniayhdyshenkilöverkostoja. Hygieniayhdyshenkilöiden avulla voidaan välittää tietoa, kouluttaa henkilöstöä ja jalkauttaa uusia ohjeita ja toimintatapoja käytäntöön. Hygieniayhdyshenkilötoiminnan edellytyksiä ja esimerkkejä hygieniayhdyshenkilön keskeisistä tehtävistä on listattu kirjallisuuden pohjalta kuviossa 1. Hygieniayhdyshenkilötoiminnan edellytyksiä määritelty työnkuva ja tavoitteet työaikaa infektioiden torjuntatehtäviin ja muun henkilöstön kouluttamiseen asianmukaiset henkilöstövoimavarat johdon tuki infektioasiantuntijoiden tuki mahdollisuus kouluttautumiseen verkostoituminen yhteistyö ja kommunikaatio eri tahojen välillä toiminnan arviointi Hygieniayhdyshenkilön tehtäviä tiedon välittäminen infektioasiantuntijoiden, johdon ja toimintayksikön muun henkilöstön välillä muun hoito- ja hoivahenkilöstön kouluttaminen ja opastaminen infektio/hygieniaongelmien tunnistaminen seurantatiedon kerääminen, palautteen antaminen uusien ohjeiden, suositusten ja menetelmien jalkauttaminen epidemiaselvityksissä avustaminen roolimallina toimiminen Kuvio 1. Hygieniayhdyshenkilötoiminnan edellytykset ja hygieniayhdyshenkilön tehtävänkuva kirjallisuuteen perustuen.
18 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata infektioiden torjuntaan osallistuvan henkilöstön saatavuutta, hygieniayhdyshenkilötoimintaa ja infektioiden torjunnan alueellista yhteistyötä ikääntyneiden ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon toimintayksiköissä. Tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan käyttää infektioiden torjunnan alueellista yhteistyötä kehittäessä ja hygieniayhdyshenkilöverkostoja rakentaessa. Tietoa voidaan hyödyntää laadittaessa kansallisia ja alueellisia ohjeistuksia ja suosituksia. Tutkimuskysymykset: 1. Minkälaista infektioiden torjunnan henkilöstöä suomalaisissa ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon toimintayksiköissä on saatavilla ja onko tämä yhteydessä toimintayksiköiden infektioiden torjuntakäytäntöihin? 2. Minkälaista hygieniayhdyshenkilötoimintaa ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon toimintayksiköissä on? 3. Minkälaista alueellista yhteistyötä ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon toimintayksiköillä ja infektioasiantuntijoilla on?