Näin hoidan Aki Rovasalo Kortikosteroidien psyykkiset haittavaikutukset Kortikosteroidien psyykkiset haittavaikutukset ilmenevät useimmiten parin ensimmäisen hoitoviikon aikana. Tavallisia haittaoireita ovat mielialan lievä kohoaminen ja unihäiriö. Muita haittoja ovat varsinainen mania, masennus, mielialan vaihtelut, muistivaikeudet ja joskus jopa sekavuustila. Maaninen tai muuten psykoottistasoinen häiriö esiintyy noin 5 %:lla potilaista. Ilmiön ennustaminen on käytännössä mahdotonta. Potilaan neuvonta unohdetaan usein, vaikka se voi riittää hoidoksi lievimmissä tapauksissa. Haittojen ensisijainen hoito on kortikosteroidiannoksen pienentäminen. Potilaat toipuvat yleensä runsaassa viikossa. Ellei annosta ole mahdollista pienentää, tarvitaan psykiatrista lääkintää. Sekavuustilaan voi olla useita samanaikaisia syitä. Trisykliset masennuslääkkeet saattavat aiheuttaa sekavuutta ainakin kortikosteroidihoidon aikana, ja myös litiumin käyttö vaatii tarkkuutta. Kortikosteroidit ovat tulehdusreaktiota vaimentavia ja immuunipuolustusta muokkaavia lääkkeitä, joita käytetään paljon muun muassa astman, reumasairauksien ja aivokasvainten hoidossa. Ne vaikuttavat proteiinien, hiilihydraattien, rasvojen ja nukleiinihappojen aineenvaihduntaan sekä geenien transkriptioon, mikä puolestaan heijastuu keskushermoston välittäjäaineiden ja neuropeptidien toimintaan. Kortikosteroidit vaikuttavat aivoissa erityisesti niillä alueilla, jotka osallistuvat mielialan säätelyyn ja muistitoimintoihin, kuten hippokampuksessa ja mantelitumakkeessa. Valitettavasti kortikosteroideilla on runsaasti somaattisia ja psyykkisiä haittavaikutuksia. Suurin osa psyykkisistä haitoista on lieviä eikä kliinisesti merkittäviä. Osa haitoista taas vastaa mielialahäiriötä, johon tarvitaan psykiatrista hoitoa. Kortikosteroidien käyttöön on liittynyt jopa psykoottisia reaktioita, itsetuhoisuutta ja sekavuustiloja. Duodecim 2006;122:1359 65 Kortikosteroidien psyykkisten haittojen yleispiirteitä Kortikosteroidien psyykkisiä haittaoireita on aikoinaan yritetty luokitella pelkästään vaikeusasteen perusteella. Tämä ajattelu on osoittautunut liian yksiulotteiseksi (Patten ja Neutel 2000). Nykyinen tautiluokitus ja erityisesti Yhdysvaltojen psykiatriyhdistyksen tautiluokitus DSM IV perustuvat käytännönläheisesti lääkeaineen aiheuttamien psykiatristen haittaoireyhtymien tunnistamiseen. Termiä»steroidipsykoosi» on käytetty kirjallisuudessa paljon. Viime vuosina tätä nimitystä on alettu pitää kliinisesti käyttökelvottomana, koska ilmiö on hyvin moniulotteinen (Wada ym. 2001a). Hoidon kannalta oleellista on erottaa, esiintyykö potilaalla maanisuutta, masennusta tai sekamuotoista mielialaoireilua, onko potilas sekava, onko kyse steroidihoidon aikaisesta vai vieroitusvaiheen ilmiöstä ja onko potilaalla itsetuhoajatuksia, harhaluuloja tai aistiharhoja (taulukko). 1359
Taulukko. Kortikosteroidien psyykkisten haittojen kliinisiä piirteitä. Kliininen kuva Tavallisia oireita Mahdollisia ennakko oireita Hoidossa huomioon otettavaa Mielialaoireilu Mielialan lievä kohoaminen, hypomania ja mania, masennus, mielialan vaihtelu Unihäiriö, keskittymisvaikeudet Harhoja noin puolella haittoja saaneista, itsemurha ajatuksia usein Sekavuus Tarkkaavuuden ja orientaation häiriöt Hämmentyneisyys, levottomuus, kiihtyneisyys Sekavuuden muut somaattiset syyt, hoidettavan sairauden pahentuminen Kognitiiviset häiriöt Muistihäiriöt, erityisesti tietoinen muistiin palauttaminen vaikeutuu, keskittymisvaikeudet, hidastunut puhe Voivat ilmetä myös ilman mielialaoireita tai sekavuutta Pitkän hoidon jälkeen korjaantuvat hitaasti, arvioi merkitys työkyvyn kannalta, valista perheenjäseniä ilmiöstä Vieroitusoireisto Väsymys, masennus, outouden tunne, joskus mania ja sekavuus Ei tiedossa Hoidettavan sairauden pahentuminen, itsemurha-ajatuksia joskus, myös lapsilla Vaikeita psykiatrisia haittaoireita, joita voidaan pitää maanisina tai muuten psykoottistasoisina, esiintyy noin 5 %:lla kortikosteroidihoitoa saavista (Lewis ja Smith 1983). Psykiatrisia haittaoireita saaneista potilaista noin kolmella neljäsosalla korostuu mielialaoireilu ja noin neljäsosalla toksis orgaaninen sekavuus (Sirois 2003). Noista akuuteista mielialahäiriöistä suurin osa, noin kolme neljännestä, on maanistyyppisiä, loput masennustyyppisiä (Naber ym. 1996). Kortikosteroidien aiheuttamat haitat riippuvat annoksen suuruudesta. Jos sairaalapotilaiden prednisoniannos on enintään 40 mg/vrk, vaikeita psykiatrisia haittaoireita esiintyy noin 1,3 %:lla. Jos annos on 40 80 mg/vrk, haittaoireita esiintyy noin 4,6 %:lla, ja jos annos on yli 80 mg/vrk, haittaoireita esiintyy noin 18,4 %:lla (Patten ja Neutel 2000). Deksametasoni aiheuttanee vaikeita psyykkisiä haittoja hieman harvemmin kuin prednisoloni (Stuart ym. 2005), mutta lääkeaineiden eroista tiedetään niukasti. Maaninen tai sekamuotoinen mielialaoireisto Kortikosteroidit aiheuttavat hyvin usein hypomaniaa, joka on maniaa lievempi tila ja johon ei liity psykoottisuutta. Potilas tuntee voivansa erittäin hyvin, hän on iloinen, touhukas ja pirteä, ruokahalu lisääntyy usein, ja unen tarve vähenee. Mieliala saattaa myös aaltoilla nopeasti, tai oirekuva voi olla samanaikaisesti maaninen ja masentunut eli ns. sekamuotoinen. Lieviä maanissävytteisiä oireita esiintyy joskus myös pitkäkestoisen kortikosteroidihoidon aikana. Niitä on hankala tunnistaa manian seulontalomakkeiden avulla, joten lääkärin kliinistä valppautta tarvitaan. Maanistyyppisiä reaktioita on esiintynyt joskus harvoin myös inhaloitavien tai paikallisesti ruiskutettavien kortikosteroidien käytön yhteydessä, joskin annokset ovat silloin olleet suuria. Masennusoireisto ja itsetuhoajatukset Kortikosteroidihoidon aloittaminen voi aiheuttaa masennusta jo muutamassa päivässä hoidon aloittamisesta. Useita kuukausia kestänyt prednisonihoito altistanee ilmeisesti enemmän masennukselle kuin maanisuudelle (Brown ym. 2004b) toisin kuin akuuttivaiheen suuriannoksinen kortikosteroidilääkitys. Jos kortikosteroidin käytön aikana ilmenee psykoottisuutta, lähes kolmasosalla kyseisistä potilaista voi olla itsetuhoajatuksia (Braunig ym. 1989). Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavia seikkoja on paljon: sopeutuminen vaikeaan somaattiseen sairauteen, itsenäinen vakava ma 1360 A. Rovasalo
sennustila, somaattisen sairauden aiheuttama mielialahäiriö (esimerkiksi multippeliskleroosi), suru tai muu psykososiaalinen kuormittava tekijä (Patten ja Neutel 2000). Levottomuus ja sekavuus Kortikosteroidit aiheuttavat erittäin usein epämääräistä levottomuutta. Hämmentyneisyys, levottomuus ja kiihtyneisyys voivat olla myös varsinaisen sekavuustilan ennakko oireita (taulukko). Lääkeaineiden aiheuttamat sekavuustilat luokitellaan tautiluokituksen deliriumeihin. Niille on ominaista tarkkaavuuden ja orientaatiokyvyn vakava häiriintyminen. Sensorinen ärsyketulva vaikkapa levottomalla osastolla yleensä pahentaa tilaa. Sekavuustilan mahdollisen muun syyn selvittely on välttämätöntä. Potilaalle saattaa olla kehittymässä sekavuustila esimerkiksi kortikosteroidien käyttöön liittyvän hypoglykemian, elektrolyyttihäiriön tai infektion vuoksi. Myös antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet voivat pahentaa sekavuutta. Erityisen hankalaa on erottaa systeemisen lupus erythematosuksen (SLE) ja steroidien aiheuttama psykoottisuus. Jotkut lääkärit suurentavat steroidien annosta ja seuraavat muutaman päivän vastetta, jotkut taas pyrkivät lopettamaan steroidien käytön ja seuraavat, katoaako psykiatrinen oirehdinta (López-Medrano ym. 2002). Kognitiivisia haittavaikutuksia Jo muutaman päivän kortikosteroidihoidon aikana voidaan havaita kognitiivisten suoritusten kuten muistin heikentymistä (Schmidt ym. 1999). Erityisesti häiriintyy ns. deklaratiivinen muisti eli ilmaisumuisti, jonka toimintaan osallistuvassa hippokampuksessa on runsaasti glukokortikoidireseptoreja. Nämä häiriöt ilmenevät tietoisen muistiin palauttamisen vaikeuksina. Muutaman päivän kortikosteroidihoiton aiheuttama muistihäiriö korjaantuu yleensä vajaassa viikossa lääkityksen loputtua (Brunner ym. 2005) ja viimeistään kahdessa kuukaudessa (Uttner ym. 2005). Kortikosteroidien psyykkiset haittavaikutukset Myös kortikosteroidien pitkäaikaisen, usean kuukauden käytön aikana hippokampuksesta riippuvat kognitiiviset toiminnot häiriintyvät (Brown ym. 2004b). Joissakin tapauksissa kortikosteroidihoidon aiheuttamat neuropsykologiset muutokset ovat kestäneet vuosia ja vaikuttaneet henkiseen työkykyynkin (Wolkowitz ym. 2004). Vaikeimmillaan kortikosteroidihoidon aiheuttamat kognitiiviset häiriöt ovat johtaneet dementian diagnoosiin, mutta silti kognitiivinen suorituskyky on elpynyt kutakuinkin entiselleen, kun steroidilääkitys on lopetettu (Sacks ja Shulman 2005). Muita psyykkisiä haittaoireita Mielialan lievät vaihtelut ja unen häiriöt ovat tavallisia kortikosteroidien käytön aikana. Mielialan kohoaminen voi olla itsenäinen oire ilman varsinaista maniaa tai hypomaniaa. Toisaalta kortikosteroidihoidon aikana saattaa esiintyä mielialan muutoksia muista elimellisistä syistä, kuten SLE:ssä ja multippeliskleroosissa. Joskus masennus lievittyy kortikosteroidihoidon aikana ilman, että siihen liittyy mielialan poikkeavaa kohoamista (Patten ja Neutel 2000). Muita harvinaisia haittavaikutuksia ovat olleet katatonia, paniikkikohtaukset ja pakko oireet (Wyszinski ja Yu 2005). Lapsilla esiintyvät kortikosteroidien haitat muistuttavat pääpiirteissään aikuisten vastaavia. Myös psykoottisia haittaoireita ja itsemurha alttiutta esiintyy lapsillakin, toisin kuin takavuosina on luultu (Stuart ym. 2005). Tavallisia haittaoireita ovat ahdistuneisuus, masentuneisuus, tilapäiset muistihäiriöt ja kielellisen muistin häiriintyminen (Bender ym. 1991, Patten ja Neutel 2000). Oppimisvaikeuksien ja käytöshäiriöiden lisääntyminen lapsilla on mahdollista kortikosteroidihoidon aikana, mutta asiasta ei ole täyttä varmuutta. Myös kortikosteroidihoidon lopetuksen laukaisemia ahdistavia pakko oireita on todettu lapsilla. Psyykkiset vieroitusoireet. Kortikosteroidiannosten vähentämisen aikana esiintyy usein masentuneisuutta ja voimattomuutta, joskus jopa psykoottistasoisia masennustiloja ja itsetuhoajatuksia (Patten ja Neutel 2000), myös 1361
lapsilla (Stuart ym. 2005). Masennusoireiden ilmaantuminen saattaa altistaa steroidihoidon jatkamiseen ja liikakäyttöön. Mania ja sekavuus voivat olla myös vieroitusvaiheen oireita (DeSilva ym. 2002). Lääkkeiden yhteisvaikutuksia Koska kortikosteroidien psyykkiset haitat riippuvat annoksesta, kaikki tekijät, jotka suurentavat kortikosteroidien pitoisuutta elimistössä, lisäävät myös haittavaikutuksia. Ainakin sytokromi P450 järjestelmän (CYP) 3A4 kanavan estäjät suurentavat joskus plasman prednisonipitoisuutta. Vastaavasti klaritromysiinin ja prednisonin yhteiskäyttöön on joskus liittynyt maaninen ja paranoidinen reaktio (Finkenbine ja Frye 1998). Metyyliprednisolonin ja deksametasonin CYP3A4 välitteisillä yhteisvaikutuksilla on kliininen merkitys varsinkin pitkäaikaiskäytössä. Sen sijaan prednisolonin ja CYP3A4 entsyymin estäjien yhteisvaikutus ei liene kliinisesti merkittävä (Varis 2001). Psyykkisten haittojen hoidon periaatteita Kortikosteroidien psyykkisten haittojen hoito ohjeet perustuvat tapausselostuksiin ja pieniin avoimiin potilassarjoihin. Paras hoito olisi aiheuttaneen tekijän poistaminen eli kortikosteroidien käytön lopettaminen. Jos annosta pystytään pienentämään, 90 % potilaista toipuu ilman muuta hoitoa (Lewis ja Smith 1983). Ellei pienentäminen ole mahdollista sairauden vuoksi tai oireet eivät helpota, tarvitaan psykiatrista hoitoa. Aina on syytä neuvoa potilasta ja kertoa mahdollisista ruumiillisista ja henkisistä haittaoireista. Kortikosteroideja saavat potilaat ovat peloissaan, kun he havaitsevat itsessään outoja psyykkisiä reaktioita, joista he eivät ole saaneet tietoa etukäteen. Potilaat voivat jopa salailla oireitaan (Reckart ja Eisendrath 1990). Lääkkeettömään hoitoon kuuluu potilaan henkisen voinnin seuranta. Jos potilaalla esiintyy mitä hyvänsä vaikeita psykiatrisia oireita, on syytä arvioida myös itsemurha alttiutta. Mielialan lieviä muutoksia ei välttämättä tarvitse hoitaa mitenkään. Potilaan neuvonta ja seuranta voivat riittää, esimerkiksi jos haittaoireena on pelkästään mielialan lievä kohoaminen ilman muita hypomaanisia oireita ja potilas ymmärtää tilanteen. Unen häiriintyminen saattaa vaatia nukahtamis tai unilääkityksen, ja elleivät ne riitä, voidaan kokeilla varovasti sedatiivista psykoosilääkettä. Kortikosteroidien psyykkisten haittaoireiden lääkehoito Vanha käsitys, että masennuslääkkeet voivat pahentaa steroidien psykiatrisia haittoja, pitää ilmeisesti paikkansa ennen kaikkea deliriumissa ja maniassa mutta ei kaikissa steroidien laukaisemissa oireyhtymissä (Patten ja Neutel 2000). Silti nyrkkisääntönä on, että trisyklisiä masennuslääkkeitä kannattaa välttää steroidihoidon aikana ja varsinkin, jos potilas on sekava (Wyszynski ja Yu 2005). Maaniset ja sekamuotoiset oireet. Kortikosteroidien aiheuttamien maanisten oireiden hoidossa on käytetty mielialan tasaajia, kuten litiumia, karbamatsepiinia ja valproaattia (Wada ym. 2001a, b). Viime vuosina maanisten ja sekamuotoisten mielialaoireiden hoidossa on alettu suosia uusia psykoosilääkkeitä, koska ne tehoavat myös maniaan. Hyvinkin pieni annos sedatiivista psykoosilääkettä saattaa riittää, jos on aikaa seurata vastetta (Brown ym. 2004a). Jos oireet vaativat nopeaa lääkinnällistä rauhoittamista, psykoosilääkkeen ja tarvittaessa samanaikaisesti käytettävän bentsodiatsepiinin annoksia voidaan suurentaa ripeästi. Vaste voi olla dramaattisen nopea. Jos oireisto häviää ja altistava tekijä poistuu, parin kolmen viikon hoito riittää (Brown ym. 1999, Budur ja Pozuelo 2003). Olantsapiinin ja kortikosteroidien yhteiskäytön aikana on joskus alkanut diabetes. Glukoosiaineenvaihdunnan tarkkaa seurantaa suositellaan tällaisen hoidon aikana (Goldman ja Goveas 2002). Vaihtoehtoiseksi lääkkeeksi sopii muutenkin risperidoni (DeSilva ym. 2002) tai ketiapiini (Siddiqui ym. 2005). Fentiatsiinijohdosta prometatsiinia on käytetty kaksivuotiaan lapsen maanisten oireiden hoidossa (Ingram ja 1362 A. Rovasalo
Hagemann 2003). Maanisen tai sekamuotoisen mielialahäiriöjakson aikana on suotavaa lopettaa kaikkien varsinaisten masennuslääkkeiden käyttö. Masennustila. Kortikosteroidihoidon aikaisia masennustiloja on hoidettu masennuslääkkeillä, kuten serotoniinin takaisinoton estäjillä (Wada ym. 2001a), ja myös pelkästään litiumilla (Ito ym. 2003). Kortikosteroidihoidon aikana ilmaantuneiden masennuksen ja paniikkikohtausten hoidossa on käytetty ainakin imipramiinia (Patten ja Neutel 2000) ja masennuksen ja samanaikaisen pakko oireisen häiriön hoidossa sertraliinia (Ros 2004). Kaksitoistavuotiaan pojan vuosia kestäneen kortikosteroidihoidon aikainen vaikea masennustila hoidettiin menestyksekkäästi sertraliinilla ilman psykoosilääkkeitä (Beshay ja Pumariega 1998). Kortikosteroidihoidon aikaisissa vaikeissa masennustiloissa on käytetty myös pientä annosta venlafaksiinia (Ismail ja Lyster 2002) ja sähköhoitoa (Wyszynski ja Yu 2005). Psykoottiset oireet ja sekavuustilat. Kortikosteroidien aiheuttamia muita kuin mielialahäiriöön liittyviä psykoottisia tiloja, kuten vaino ja aistiharhoja, on hoidettu mm. haloperidolilla (Wada ym. 2001a) ja fentiatsiineilla (Wada ym. 2001b). Eräässä vanhassa potilasaineistossa hoitovalikoimaan kuuluivat haloperidoli tai fentiatsiini, joillekuille potilaille myös sähköhoito, litium ja steroidiannoksen pienennys, ja näillä keinoin 80 % potilaista saatiin toipumaan (Lewis ja Smith 1983). Haloperidolin aloitusannos voi olla esimerkiksi 5 mg, sen jälkeen 2 mg kahdesti vuorokaudessa, ja jopa viikon parin hoito saattaa riittää, jos steroidin käyttö on mahdollista lopettaa (Ahmad ja Rasul 1999). Vanhuksilla annoksiksi sopii noin puolet edellä mainituista. Kortikosteroidien aiheuttamia sekavuustiloja suositellaan hoidettavaksi kuten sekavuustiloja yleensäkin (Wyszynski ja Yu 2005). Nykyään fentiatsiineja ei pidetä ensisijaisina lääkkeinä sekavuustilojen hoidossa runsaiden haittavaikutustensa vuoksi vaan suositaan mieluummin haloperidolia tai uusia psykoosilääkkeitä. Jos kortikosteroideja saavalla potilaalla esiintyy sekavuutta, trisyklisten masennuslääkkeiden käyttö kannattaa lopettaa (Sirois 2003). Myös lääkkeetön hoito on suunniteltava kuten deliriumissa yleensäkin. Esimerkiksi levoton ympäristö pahentaa sekavuustilasta kärsivän vointia. Vieroitusvaihe. Kortikosteroidiannosten vähentämisen aikana ilmaantuneiden masennusoireiden hoitamisessa on käytetty masennuslääkkeitä, kuten serotoniinin takaisinoton estäjää fluoksetiinia annoksin 10 40 mg/vrk (Wyszynski ja Wyszynski 1993). Hoitovaste voi tulla jo viikossa. Myös trisyklisiä masennuslääkkeitä on käytetty. Ne ovat lievittäneet masennuksen lisäksi yleistä väsyneisyyttä (Brown ym. 1999). Jos vieroitusvaiheen psyykkinen oirehdinta on vakavaa, voidaan harkita kortikosteroidien annoksen tilapäistä suurentamista (Patten ja Neutel 2000). Vieroitusvaiheen agitoituneita sekavuustiloja on hoidettu risperidonin (esimerkiksi 0,5 2 mg/vrk) ja loratsepaamin (esimerkiksi 1 mg x 3) yhdistelmällä (DeSilva ym. 2002). Muut haittaoireet. Epämääräistä ahdistuneisuutta ja levottomuutta on rauhoitettu oireenmukaisesti bentsodiatsepiineilla, kuten loratse y d i n a s i a t Kortikosteroidihoitoon liittyvälle sekavuudelle voi olla useita samanaikaisia syitä. Kortikosteroidihoitoa saavista potilaista noin 5 %:lle ilmaantuu maanisia tai muita psykoottisia oireita. Psykiatriset haitat riippuvat steroidin annoksesta, mutta muuten ilmiön ennustaminen on mahdotonta. Kun kortikosteroidihoidon aikana ilmenee psykoottisia oireita, kolmasosalla näistä potilaista esiintyy myös itsemurha ajatuksia. Trisykliset masennuslääkkeet voivat pahentaa sekavuutta. Kortikosteroidien psyykkiset haittavaikutukset 1363
paamilla tai oksatsepaamilla (Wyszynski ja Yu 2005), joskus klonatsepaamillakin (Wada ym. 2001b), yleensä muuhun hoitoon yhdistettynä. Pitkäaikaisen steroidihoidon aiheuttamien kognitiivisten haittojen lääkehoidosta on erittäin niukasti kokemuksia, mutta lamotrigiinilla saattaa olla jotakin myönteistä vaikutusta kognitioon ja steroidihoidon aikaiseen masennukseen (Brown ym. 2003). Psykiatristen haittojen ehkäisy Tutkimukset eivät toistaiseksi puolla mitään yksittäistä menetelmää kortikosteroidien psykiatristen haittojen ehkäisemiseen. Vaikka steroidiannosten jakamisella vuoropäiviin on etunsa, se saa joidenkuiden potilaiden mielialan heittelehtimään (Sirois 2003). Litiumia on käytetty kortikosteroidien aiheuttamien maanistyyppisten reaktioiden estoon (Falk ym. 1979). Silti litiumin tavanomaiset vasta aiheet, kuten vaikeat munuaissairaudet ja kortikosteroidihoitoon liittyvät elektrolyyttihäiriöt, rajoittavat usein tämän lääkkeen käyttöä (Wada ym. 2001a). Niinpä litiumia ei suositella rutiinimaiseksi estolääkkeeksi kortikosteroidihoidon yhteydessä. Litiumhoidon tavanomaisia varotoimia, kuten pitoisuuden seurantaa, on syytä tehostaa, jos lääkettä määrätään näille yleensä somaattisesti huonokuntoisille potilaille (Merrill 1999). Karbamatsepiinia on käytetty vastaavasti mielialahäiriön estoon (Wada ym. 2001b), mutta näennäinen myönteinen teho on ehkä kuitenkin liittynyt karbamatsepiinin kykyyn pienentää prednisonin pitoisuutta. Myös valproaattia on käytetty estolääkkeenä, mutta kun potilastapauksia on analysoitu kriittisesti, selviä päätelmiä lääkkeen tehosta tai suosituksia käytöstä estotarkoituksiin ei ole voitu vielä tehdä (Patten ja Neutel 2000). Estohoitojen tapausselostuksissa on mainittu lääkkeinä myös klooripromatsiini, lamotrigiini ja gabapentiini. Kaiken kaikkiaan kortikosteroidien psykiatristen haittaoireiden estolääkitykselle on heikot perusteet. Kokeilutkin on yleensä rajoitettu vain niihin potilaisiin, jotka ovat saaneet kortikosteroideista vaikeita psyykkisiä haittoja toistuvasti. Psyykkisten haittojen riskin arviointi Kortikosteroidien psyykkisten haittaoireiden riskin arviointi on käytännössä mahdotonta potilaan ominaisuuksien perusteella (Stuart ym. 2005). Edes aiempi psykiatrinen sairastaminen ei ole psykiatristen haittaoireiden riskitekijä (Lewis ja Smith 1983). Steroidin laukaisema psykiatrinen haittaoireisto ei myöskään ennusta tulevia vaikeuksia ainakaan yksittäistä psykiatrista haittaoire episodia ei voida pitää tulevien kortikosteroidihoitojen vasta aiheena (Patten ja Neutel 2000). Toisaalta on kuvattu jokunen potilas, joiden tapauksessa kortikosteroidien käyttö on laukaissut toistuvasti vaikeita psykiatrisia haittoja (Wada ym. 2000), jolloin arvioinnin on luonnollisesti oltava yksilöllinen. Mitä kliinikon olisi hyvä muistaa Ellei kortikosteroidiannosten pienentäminen ole mahdollista, psykiatristen haittojen ja sekavuustilojen lääkehoito voidaan toteuttaa pääpiirteissään kuten yleensäkin oireenmukainen psykiatrinen lääkintä. Myös lääkkeettömällä hoidolla, kuten potilaan neuvonnalla, on merkitystä. Sekavuustiloja ei pidä panna yksioikoisesti kortikosteroidien syyksi, koska näillä somaattisesti huonokuntoisilla potilailla on usein useita samanaikaisia sekavuuden syitä. Trisyklisten lääkkeiden käytöstä olisi suositeltavaa luopua ainakin kortikosteroidihoidon aikana, jos potilaalla esiintyy sekavuutta. Psykoosilääkitys kannattaa aloittaa pienellä annoksella, jos potilaan tila suinkin sallii, koska hoitovaste voi olla hyvin nopea. Toisaalta varsinkin uusien psykoosilääkkeiden annosta voidaan yleensä suurentaa nopeasti. Jos steroidien käyttö on mahdollista lopettaa, oireilu lakkaa yleensä parissa viikossa. Kognitiiviset haitat, kuten muistihäiriöt, korjaantuvat muutamassa päivässä, mutta kuukausien kortikosteroidihoidon jälkeen se tapahtuu hitaammin. Kortikosteroidien psykiatristen haittojen ennustaminen on käytännössä mahdotonta. Edes aiempi psykiatrinen sairastaminen ja psykiatrinen haittaoire episodi eivät ole uusien haittaoireiden riskitekijöitä. Silti on olemassa pieni 1364 A. Rovasalo
joukko potilaita, joille kortikosteroidit aiheuttavat toistuvasti vakavia psykiatrisia haittaoireita. Psykiatrinen estolääkitys ei ole nykytiedon valossa aiheellista kuin enintään tuolle potilasryhmälle. Kirjallisuutta Ahmad M, Rasul FM. Steroid-induced psychosis treated with haloperidol in a patient with active chronic obstructive pulmonary disease. Am J Emerg Med 1999;17:735. Bender BG, Lerner JA, Poland JE. Association between corticosteroids and psychologic change in hospitalized asthmatic children. Ann Allergy 1991;66:414 9. Beshay H, Pumariega AJ. Sertraline treatment of mood disorder associated with prednisone: a case report. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998;8:187 93. Braunig P, Bleistein J, Rao ML. Suicidality and corticosteroid-induced psychosis. Biol Psychiatry 1989;26:209 10. Brown ES, Chamberlain W, Dhanani N, ym. An open-label trial of olanzapine for corticosteroid-induced mood symptoms. J Affect Disorder 2004(a);83:277 81. Brown ES, Frol A, Bobadilla L, Nejtek VA, Perantie DC, Dhillon H. Effect of lamotrigine on mood and cognition in patients receiving chronic exogenous corticosteroids. Psychosomatics 2003;44:204 8. Brown ES, Khan DA, Nejtek VA. The psychiatric side effects of corticosteroids. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:495 504. Brown ES, Woolston DJ, Frol A, ym. Hippocampal volume, spectroscopy, cognition, and mood in patients receiving corticosteroid therapy. Biol Psychiatry 2004(b);55:538 45. Brunner R, Schaefer MA, Hess MA, ym. Effect of corticosteroids on shortterm and long-term memory. Neurology 2005;64:335 7. Budur K, Pozuelo L. Olanzapine for corticosteroid-induced mood disorders. Psychosomatics 2003;44:353. DeSilva CC, Nurse MC, Vokey K. Steroid-induced psychosis treated with risperidone. Can J Psychiatry 2002;47:388 9. Falk WE, Mahnke MW, Poskanzer DC. Lithium profylaxis of corticotropininduced psychosis. JAMA 1979;241:1011 2. Finkenbine RD, Frye MD. Case of psychosis due to prednisone-clarithromycin interaction. Gen Hosp Psychiatry 1998;20:325 6. Goldman LS, Goveas J. Olanzapine treatment of corticosteroid-induced mood disorders. Psychosomatics 2002;43:495 7. Ingram DG, Hagemann TM. Promethazine treatment of steroid-induced psychosis in a child. Ann Pharmacother 2003;37:1036 9. Ismail M, Lyster G. Treatment of psychotic depression associated with steroid therapy in Churg-Strauss syndrome. Irish Med J 2002; 95:18 9. Ito M, Onose M, Yamada T, ym. Successful lithium carbonate treatment for steroid-induced depression following bone marrow transplantantion: a case report. Jpn J Clin Oncol 2003;33:538 40. Lewis DA, Smith RE. Steroid-induced psychiatric syndromes. A report of 14 cases and a review of the literature. J Affect Disord 1983; 5:319 32. López-Medrano F, Cervera R, Trejo O, Font J, Ingelmo M. Steroid induced psychosis in systemic lupus erythematosus: a possible role of serum albumin level. Ann Rheum Dis 2002;61:562 3. Merrill W. Case 35-1998: Use of lithium to prevent corticosteroid-induced mania. N Engl J Med 1999;340:1123. Naber D, Sand P, Heigl B. Psychopathological and neuropsychological effects of 8-days corticosteroid treatment. A prospective study. Psychoneuroendocrinology 1996;21:25 31. Patten SB, Neutel CI. Corticosteroid-induced adverse psychiatric effects. Drug Safety 2000;22:111 22. Reckart MD, Eisendrath SJ. Exogenous corticosteroid effects on mood and cognition: case presentations. Int J Psychosomatics 1990;37:57 61. Ros LT. Symptomatic depression after long-term steroid treatment: a case report. Afr J Med Medical Sci 2004;33:263 5. Sacks O, Shulman M. Steroid dementia: an overlooked diagnosis? Neurology 2005;64:707 9. Schmidt LA, Fox NA, Goldberg MC, Smith CC, Schulkin J. Effects of acute prednisone administration on memory, attention and emotion in healthy human adults. Psychoneuroendocrinology 1999;24:461 83. Siddiqui Z, Ramaswamy S, Petty F. Quetiapine therapy for corticosteroidinduced mania. Can J Psychiatry 2005;50:77 8. Sirois F. Steroid psychosis: a review. Gen Hosp Psychiatry 2003;25:27 33. Stuart FA, Segal TY, Keady S. Adverse psychological effects of corticosteroids in children and adolescents. Arch Dis Child 2005;90:500 6. Uttner I, Muller S, Zinser C, ym. Reversible impaired memory induced by pulsed methylprednisolone in patients with MS. Neurology 2005;64:1971 3. Varis T. Glukokortikoidien vaikutuksia lisäävät lääkeinteraktiot. Suom Lääkäril 2001;56:945. Wada K, Yamada N, Sato T, ym. Corticosteroid-induced psychotic and mood disorders. Psychosomatics 2001(a);42:461 6. Wada K, Yamada N, Suzuki H, Lee Y, Kuroga S. Recurrent cases of corticosteroid-induced mood disorder: clinical characteristics and treatment. J Clin Psychiatry 2000;61:261 7. Wada K, Yamada N, Yamauchi Y, Kuroda S. Carbamazepine treatment of corticosteroid-induced mood disorder. J Aff Disord 2001(b);65:315 7. Wolkowitz OM, Lupien SJ, Bigler E, Levin RB, Canick J. The»Steroid Dementia Syndrome». An unrecognized complication of glucocorticoid treatment. Ann NY Acad Sci 2004;1032:191 4. Wyszynski AA, Wyszynski B. Treatment of depression with fluoxetine in corticosteroid-dependent central nervous system Sjogren s syndrome. Psychosomatics 1993;34:173 7. Wyszynski AA, Yu V. The patient using steroids. Kirjassa: Wyszynski AA, Wyszynski B, toim. Manual of psychiatric care for the medically ill. Washington DC, American Psychiatric Publishing Inc, 2005, s. 163 9. Aki Rovasalo, LL, vs. apulaisylilääkäri aki.rovasalo@helsinki.fi Hyvinkään sairaala, yleissairaalapsykiatrian poliklinikka Sairaalankatu 1 05850 Hyvinkää Kortikosteroidien psyykkiset haittavaikutukset 1365