Katsaus Malariat Suomessa kokemuksia ja löydöksiä kolmen vuosikymmenen ajalta Hannu Kyrönseppä ja Heli Siikamäki Suomessa todetaan nykyisin malariatapaus useammin kuin joka toinen viikko. Falciparummalariaan kuolee edelleen 1 2 % sairastuneista teollisuusmaidenkin oloissa. Jokaisen potilaita hoitavan ja päivystävän yksikön pitäisi pystyä malarian diagnosointiin ja hoidon järjestämiseen. Kaikki yliopistolliset keskussairaalat ja useat keskussairaalat ovat varautuneet malarian spesifiseen lääkehoitoon. Kaukomatkailun lisääntymisen myötä myös yhä useammat suomalaiset joutuvat matkoillaan malarialle alttiiksi. Niinpä jokaisen käytännön lääkärin tulee pystyä antamaan pätevät ohjeet malariatartunnan ehkäisystä tai ohjaamaan matkaan valmistautuva asiantuntevaan neuvontapisteeseen. Malaria on yksi suurimpia ja haasteellisimpia infektio-ongelmia maailmassa. Siihen kuolee taudin endeemisillä alueilla runsaat 3 000 ihmistä joka päivä ja teollisuusmaiden hyvissä hoito-olosuhteissakin useita joka vuosi. Maailman terveysjärjestön malarianvastaisessa kampanjoinnissa aloitettiin 1998 uusi vaihe,»roll Back Malaria» mutta tuloksia ei ole toistaiseksi näkyvissä. Endeeminen malaria hävisi Euroopasta ja Yhdysvalloista pääosin 1900-luvun alkupuoliskolla, mutta kaukomatkailun myötä näillekin alueille tulee tuontimalariaa jatkuvasti ja yhä enemmän. Euroopassa rekisteröidään noin 7 000 malariatapausta vuosittain. Suomessa on viimeisten kymmenen vuoden aikana todettu vuosittain 30 60 tapausta (taulukko 1). Vuosina 1971 2000 maassamme diagnosoitiin yhteensä 817 malariatapausta, joista 479 (59 %) oli Plasmodium falciparumin aiheuttamia (kuva 1). Kuolemaan johtaneita falciparuminfektioita on meillä todettu kuusi (1,25 %) kaikista falciparumtartunnoista. Taulukko 1. Suomen malariat lajeittain vuosina 1991 2000 (suluissa epäillyt klorokiiniresistentit tapaukset). Plasmodium-laji 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 P.falciparum 18 19 17 36 31 30 31 25 16 25 (5) (3) (8) (4) (4) (2) ( ) (1) (1) (3) P. vivax 11 14 8 17 5 21 19 10 9 8 P. ovale 3 6 5 5 3 10 7 6 4 3 P. malariae 1 1 1 1 2 1 1 2 Yhteensä 33 39 31 49 29 52 59 42 30 38 Duodecim 2003;119:1631 7 1631
1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Falciparum Muut malariat 0 10 20 30 40 50 60 70 Kuva 1. Suomen malariatapaukset 1971 2000. Suomessa kuten monessa muussakin teollisuusmaassa malarian diagnosointi ei aina onnistu viivytyksittä. Tapauksia on meillä suhteellisen vähän. Matkalainen ei välttämättä osaa epäillä malariaa, eikä tutkiva lääkärikään ehkä alkuun huomaa ajatella malariaa kuumeen syyksi. Jos malarian toteaminen ja hoito viivästyvät, seurauksena voi olla taudin komplisoituminen tai jopa potilaan menehtyminen (Kyrönseppä 1978 ja 1988, Ahlqvist 1985, Kyrönseppä ym. 1990, Karjalainen ym. 1999). Kuvaamme seuraavassa viisi omaa potilasta, joiden diagnosointiin tai hoitoon liittyi ongelmia. Omat potilaat Potilas 1 oli 49-vuotias nainen, joka oli työskennellyt Norsunluurannikolla neljä vuotta ja sairastanut malarian useamman kerran, viimeksi kolme kuukautta ennen tässä kuvattavaa sairastumista. Muuten hän oli ollut aiemmin terve. Malarian estoon hän oli käyttänyt senaikaisen suosituksen mukaan klorokiinia säännöllisesti. Potilas saapui Suomeen 7.7., jolloin hän alkoi kuumeilla; lämpöä oli lähes 39 astetta. Hän hakeutui 8.7. Auroran sairaalaan. Päivystysnäytteissä CRP-pitoisuus oli 57 mg/l, leukosyyttimäärä 4,6 x 10 9 /l, hemoglobiiniarvo 123 g/l ja trombosyyttimäärä 164 x 10 9 /l. Punasoluista löytyi malariaplasmodeja. Lajimääritystä ei päivystyslaboratoriossa tehty. Myöhemmin lajiksi todettiin Plasmodium falciparum ja parasitemiaprosentiksi 1,0 (= infektoituneiden punasolujen prosenttiosuus). Potilas oli hyväkuntoinen eikä kliinisessä tutkimuksessa todettu poikkeavaa. Hoidoksi aloitettiin epäillyn falciparummalarian vuoksi oraalinen kiniinilääkitys. Heinäkuun 9. päivänä CRP-pitoisuus oli 84 mg/l, leukosyyttimäärä 3,2 x 10 9 /l, hemoglobiinipitoisuus 116 g/l, trombosyyttiarvo 121 x 10 9 /l ja parasitemiaprosentti 2,4. Seuraavana päivänä parasitemiaprosentti oli selvästi pienentynyt (alle 0,1) mutta muut veriarvot olivat huonontuneet: CRP-pitoisuus 104 mg/l ja trombosyyttimäärä 79 x 10 9 /l. Lisäksi hapensaanti heikkeni (po 2 7,6 kpa) ja thoraxkuvassa näkyi molemmin puolin alveolaarista infiltraatiota. Lisähappea annettiin maskilla ja keuhkokuumeepäilyn vuoksi aloitettiin bakteeri-infektioon suunnattu mikrobilääkitys. Parasitemian vähenemisestä huolimatta oraalinen kiniini vaihdettiin potilaan tilan huonontuessa suonensisäiseen lääkitykseen. Hengenahdistus lisääntyi 11.7. uudelleen ja hengitysinsuffisienssin takia jouduttiin elvytykseen. Tilanne saatiin hallintaan ja potilas siirrettiin HYKS:n teho-osastolle respiraattorihoitoon. Potilaalla todettiin akuutti hengitysvajausoireyhtymä (ARDS) ja aivoödeema, jotka eivät korjautuneet tehohoidollakaan. Neurologisessa konsultaatiossa 17.7. todettiin, ettei korkeampaa aivotoimintaa ollut, ja hoidosta luovuttiin. Obduktiossa havaittiin ARDS:ään sopivat keuhkomuutokset, tyypilliset malariapigmenttilöydökset maksassa ja pernassa sekä aivoödeemaa. Potilas 2 on 48-vuotias nainen, joka oli työskennellyt viisi vuotta Mosambikissa ja asunut rannikolla Beiran kaupungissa ja oli joutunut työn takia matkustelemaan eri puolilla maata. Pari vuotta aiemmin hän sairasti keuhkokuumeen mutta oli ollut muuten terve. Malarianestolääkettä hän ei ollut käyttänyt pariin vuoteen, koska hän oli pitänyt sitä ilmeisesti tarpeettomana. Hän tuli Suomeen työmatkalle. Viisi päivää myöhemmin hän alkoi kuumeilla; kuumetta oli enimmillään 39,6 astetta. Lisäksi hän valitti huimausta ja väsymystä. Seuraavana päivänä hän oksensi ja saapui sitä seuraavana päivänä 5.6. Auroran sairaalan poliklinikkaan. Potilas todettiin kalpeaksi, syanoottiseksi ja väsyneeksi. Hänen verenpaineensa oli 90/65 mmhg. CRPpitoisuus oli 200 mg/l, hemoglobiinipitoisuus 154 g/l, leukosyyttimäärä 4,6 x 10 9 /l, trombosyyttimäärä 68 x 10 9 /l, kreatiniiniarvo 132 µmol/l, po 2 10,3 kpa ja happikyllästeisyys 96 %. Malarianäytteessä todettiin Plasmodium falciparum, ja parasitemiaprosentti oli 4,9 (päivällä klo 12). 1632 H. Kyrönseppä ja H. Siikamäki
Potilaalle annettiin heti poliklinikassa (!) suun kautta kiniiniä ja aloitettiin suonensisäinen nesteytys ja hänet siirrettiin osastolle kiniinihoidon jatkamiseksi infuusioina. Kliininen tila korjaantui nopeasti, verenpaine nousi tasolle 100/75 mmhg ja kalpeus ja syanoosi hävisivät. Tajunnan tila oli koko ajan hyvä. Tilannetta seurattiin tulopäivänä tarkoin: parasitemian aste oli klo 15 5,3 %, klo 19 4,9 % ja klo 23 4,5 %. Näinä ajankohtina leukosyyttiarvo oli 3,1 2,6 x 10 9 /l ja trombosyyttiarvot 50 42 38 x 10 9 /l. Vuorokauden kuluessa parasitemiaprosentti pieneni nopeasti: 6.6. klo 7 se oli 1,3 ja klo 15 0,3. Saman päivän aamuna leukosyyttiarvo oli 2,5 x 10 9 /l ja trombosyyttiarvo 41 x 10 9 /l. Parasitemiaprosentti oli 7.6. jo alle 0,1, mikä osoitti kiniinin tehonneen hyvin. Kyseisenä päivänä potilaan hengitys kävi kuitenkin raskaaksi ja keuhkoista kuului rahinoita. Thoraxkuvassa sydän oli suurentunut ja esiintyi hieman staasia. Happikyllästeisyys oli 96 %. 7.6. esiintyi edelleen lämpöilyä ad 38,9 C, subjektiivinen vointi oli huonompi ja happiosapaine laski arvoon 9,0 kpa. Epäiltiin ARDS:n kehittymistä ja potilas siirrettiin teho-osastolle. 8.6. kehittyi vaikea ventilaatiovajaus, po 2 oli 7,5 kpa. Potilas kytkettiin respiraattoriin ja hän joutui olemaan siinä 24.6. asti. Hänellä todettiin ARDS sekä munuaisten ja maksan vajaatoiminta. Kiniiniä annettiin yhteensä kaksi viikkoa. Potilaalle annettiin useita hemodialyysihoitoja, aluksi päivittäin, myöhemmin harvakseltaan. Kreatiniinipitoisuus oli suurimmillaan 616 µmol/l, mutta parin kuukauden aikana annettujen lukuisten hemodialyysihoitojen jälkeen se normaalistui, ja potilas toipui täysin. Potilas 3 on 23-vuotias mies, joka oli käynyt useita kertoja Keniassa, koska hänen vanhempansa olivat siellä työssä. Aikaisemmin hän oli ollut terve. Hän oli ollut matkalla 21.12. 5.1. ja oleskellut lähinnä Nairobissa mutta matkustanut myös Kenian maaseudulla. Malarianestolääkitystä hän ei ollut tällä matkalla käyttänyt. 6.1. alkoivat päänsärky ja kuumeilu, ja myöhemmin ilmaantui lisäksi kuivaa yskää. Potilas hakeutui sairaalaan 9.1., jolloin CRPpitoisuus oli 110 mg/l, leukosyyttimäärä 3,8 x 10 9 /l ja trombosyyttiarvo 44 x 10 9 /l. Ilmeisen malariaepäilyn takia konsultoitiin HYKS:n infektiopäivystäjää, ja potilas siirrettiin Auroran sairaalaan. Sinne tullessa potilaalla oli kuumetta 39,6 astetta; muuta erityistä ei kliinisessä tutkimuksessa todettu. Päivystyslaboratoriossa malarianäyte osoittautui positiiviseksi. Falciparummalariaepäilyn takia aloitettiin kiniinilääkitys, joka annettiin suun kautta, koska potilas oli hyväkuntoinen. Lajimäärityksessä todettiin P. falciparum, ja ensimmäisestä näytteestä 9.1. saatiin parasitemiaprosentiksi 0,3. Seuraavana päivänä saatiin 1,7 % ja 4,5 %. Tuolloin leukosyyttimäärä oli 3,4 x 10 9 /l ja trombosyyttimäärä 18 x 10 9 /l. CRP-pitoisuus oli suurimmillaan 148 mg/l. 10.1. siirryttiin pahoinvoinnin takia kiniini-infuusioihin, ja 11.1. parasitemiaprosentti oli jo pienenemässä (2,4 ja 1,2). 15.1. malarianäyte oli negatiivinen. Koska lämpöily jatkui vielä neljäntenä sairaalapäivänä ja thoraxkuvassa havaittiin juosteisuutta keuhkojen basaaliosissa, lääkitykseen lisättiin sekundaarista bakteeri-infektiota ajatellen antibiootti. Pian sen jälkeen kuume laski, CRPpitoisuus alkoi vähetä ja potilas toipui nopeasti. Kiniinilääkitystä potilas sai yhteensä kaksi viikkoa. Potilas 4 on 59-vuotias nainen, joka oli oleskellut Keniassa 12.1. 12.2. Nairobin alueella ja rannikolla. Malarianestolääkkeenä hän oli käyttänyt klorokiinia viikoittain ja proguaniilia päivittäin, ja tätä lääkitystä hän oli jatkanut säännöllisesti neljä viikkoa matkan jälkeenkin. 7.3. eli runsaat kolme viikkoa matkalta paluun jälkeen hän oli alkanut kuumeilla, ja lisäoireena oli esiintynyt yskää. 15.3. hän hakeutui lääkärin tutkimukseen. Infektiofokusta ei löytynyt, ja verenkuva trombosyyttiarvo mukaan luettuna oli normaali. Voinnin heiketessä 17.3. hän sai lääkärin lähetteen sairaalan poliklinikkaan. Kuumetta oli tuolloin 39,2 astetta. Leukosyyttimäärä oli 5,0 x 10 9 /l, hemoglobiinipitoisuus 111 g/l ja trombosyyttiarvo 81 x 10 9 /l. 19.3. otettu malarianäyte osoittautui positiiviseksi; laji oli P. falciparum ja parasitemiaprosentti 0,8. Hoidoksi alettiin antaa kiniiniä suoneen, mutta lääkityksen aikana potilaalle kehittyi pahoinvointia, verenpaine laski tasolle 70/40 mmhg ja hänet jouduttiin siirtämään tehovalvontaan. Nestetäytöllä ja parin päivän inotrooppituella verenpaineen taso saatiin pysymään. Pieni hemoglobiinipitoisuus (85 g/l) korjattiin punasolusiirrolla. Kun parasitemiaprosentti suureni vielä toisena kiniinihoidon päivänä 9:ään, lisättiin malarialääkitykseen doksisykliini. Parasitemian aste pieneni selvästi jo seuraavaan päivään mennessä. CRPpitoisuus oli suurimmillaan 111 g/l, minkä vuoksi epäiltiin samanaikaista bakteeri-infektiota ja potilaalle annettiin keftriaksonikuuri. Muuta infektiota ei löytynyt, ja veriviljelyjen tulokset osoittautuivat negatiivisiksi. Malarianäyte oli negatiivinen 23.3. Kiniiniä potilas sai yhteensä kaksi viikkoa ja toipui täysin. Potilas 5 on 41-vuotias Länsi-Afrikan Guineasta kotoisin oleva mies, joka on asunut Suomessa yli kymmenen vuotta. Aiemmin hän oli ollut terve. Hän oli kotimaassaan työmatkalla 28.12. 6.2. Malarian estoon hän käytti meflokiinia vain kaksi tablettia, koska lääke loppui eikä hän hankkinut sitä lisää. 11.2 hänelle nousi kuume. Seuraavana päivänä hän hakeutui sairaalan poliklinikkaan. Hemoglobiinipitoisuus oli 160 g/l, leukosyyttimäärä 10,2 x 10 9 /l, trombosyyttimäärä 90 x 10 9 /l, CRP-pitoisuus 98 g/l ja malarianäyte positiivinen. Potilas lähetettiin Auroran sairaalaan osastohoitoon. Malarianäytteessä todettiin sekä P. falciparum- että P. ovale -plasmodeja. Hoidoksi potilas sai kiniiniä suun kautta viikon ajan ja sen jälkeen kahden viikon primakiinikuurin P. ovale -plasmodien maksamuotojen hävittämiseksi. Potilas toipui hyvin. Pohdinta Malariaa esiintyy trooppisilla alueilla päiväntasaajan molemmilla puolilla ympäri maapalloa. Malariatartunnan riski ja tartuntojen määrät vaihtelevat suuresti alueittain; kaikista tartunnoista noin 80 % saadaan trooppisessa Afrikassa, joten kaikkien muiden alueiden yhteinen osuus malarioista on vain viidennes. Malariat Suomessa kokemuksia ja löydöksiä kolmen vuosikymmenen ajalta 1633
Afrikan malarioista noin 90 % on Plasmodium falciparumin aiheuttamia. Auroran sairaalassa ja HYKS:ssa hoidettiin seitsemän vuoden aikana (1994 2000) yhteensä 173 malariapotilasta. Tiedot tähän tutkimukseen saatiin 153:sta, joista 121 (79 %) oli saanut tartuntansa trooppisessa Afrikassa (kuva 2). Trooppisen Afrikan malariariski korostuu vielä huomattavasti siksi, että alueelle matkustaa enintään 10 % suomalaisista kaukomatkailijoista. Afrikassa käyneistä 121 potilaastamme tehtiin mainittuna ajanjaksona 124 plasmodilöydöstä, joista 94 (76 %) oli P. falciparumin aiheuttamia (kuva 3). Kolmella potilaalla oli siis samanaikaisesti kaksi eri malarialajia. Vuosina 1994 2000 maassamme hoidettiin kaikkiaan 299 malariapotilasta, ja heistä 164 (55 %) sairasti falciparummalariaa. Samanaikaisesti Auroran sairaalassa hoidettiin siis 173 malariapotilasta, joista 109:llä (63 %) oli falciparummalaria. Kahdessa aikaisemmassa koko maan malarioiden analyysissä falciparummalarian osuus oli suunilleen sama: ensimmäisen aineistossa oli 274 malariatapausta ja P. falciparumin osuus oli 56 % (Kyrönseppä ja Sillanpää 1988) ja toisessa 213 tapausta ja P. falciparumin osuus 60 % (Pastila ja Kyrönseppä 1995). Falciparummalariapotilaista suurin osa alkoi oireilla parin viikon kuluessa matkalta palattuaan. Pisimmillään oireiden puhkeamiseen meni kahdeksan viikkoa tämän aineiston falciparuminfektioissa. Tämä sopii aikaisempiin kokemuksiin, joiden mukaan falciparummalaria puhkeaa useimmiten parin kuukauden kuluessa matkalta paluusta. Vuonna 1988 Auroran sairaalassa todettiin P. falciparum -infektio, jonka latenssi eli oireeton aika tartunnasta oireiden alkamiseen oli kestänyt poikkeuksellisesti 20 kuukautta (Kyrönseppä ym. 1990). Ns. relapsimalarioissa eli vivax- ja ovalemalarioissa, joissa on eri pituisia oireettomia maksavaiheita, pisin latenssi tässä aineistossa oli P. vivax -infektiossa 2,5 vuotta ja P. ovale -infektiossa 15 kuukautta. Malarian pääoire on kuume. Henkilöillä, jotka eivät ole kotoisin malaria-alueelta ja asu siellä pysyvästi, ei juuri esiinny kuumeetonta malariaa. Vuosien 1994 2000 aineiston potilaista 85 %:lla (139/153) oli kuumetta vähintään yli Etelä-Amerikka n = 4 (2,6 %) Kaakkois-Aasia n =14 (9,2 %) Intian niemimaa n =14 (9,2 %) Trooppinen Afrikka n =121 (79 %) Kuva 2. Malarialoisen tartunta-alueet 1994 2000 (HYKS, Auroran sairaala, 153 potilasta). P. malariae 3,2 % P. vivax 6,5 % P. ovale 14,5 % P.falciparum 75,8 % Kuva 3. Afrikasta saadut plasmodit 1994 2000 lajeittain (HYKS, Auroran sairaala, 121 potilasta). 37,5 astetta, usein 39 40 astetta. Kuumeettomat malariapotilaat olivat Suomeen tulleita malaria-alueiden asukkaita, joilla malarialöydös tehtiin terveystarkastuksen yhteydessä. Kuumeisen matkailijan tavalliset laboratoriotutkimukset sisältävät verenkuvan ja CRP:n määritykset. Malariapotilaan verenkuvalle on tyypillistä normaalit tai pienehköt leukosyyttimäärät ja trombosyyttimäärän pieneneminen, ja lisäksi CRP-arvot useimmiten suurenevat kym- 1634 H. Kyrönseppä ja H. Siikamäki
Taulukko 2. Auroran ja HYKS:n malariapotilaiden laboratoriolöydökset. Ajanjakso Potilaita CRP:n keskiarvo B-Trombosyytit (x 10 9 /l) B-Leukosyytit (x 10 9 /l) 1971 1987 227 75 (Kyrönseppä ja Sillanpää 1988) (mg/l) <140 <100 pienin arvo <4,0 vaihteluväli 1983 1993 213 103 156 112 8 60 2,0 11,1 (Pastila ja Kyrönseppä 1995) (73 %) 1 (53 %) (28 %) 1994 2000 153 98 115 82 15 61 1,6 10,8 (76 %) (54 %) (40 %) 1 prosenttiosuus ko. aineiston potilaista meniä milligrammoja litrassa. Vuosien 1994 2000 malariapotilailla CRP-pitoisuus oli keskimäärin 98 mg/l, pienentyneitä trombosyyttiarvoja todettiin 76 %:lla ja vähentyneitä leukosyyttimääriä 40 %:lla. Vastaavanlaisia laboratorioarvoja todettiin myös aikaisemmissa aineistoissa (Kyrönseppä ja Sillanpää 1988, Pastila ja Kyrönseppä 1995) (taulukko 2). Malarian hoidon onnistumiseen vaikuttaa ratkaisevasti se, miten pian oireiden alkamisesta diagnoosi selviää ja hoito aloitetaan. Suomessa vuonna 1998 kuolleiden kahden malariapotilaan hoitoontulon viive, 5 6 päivää, aiheutti menehtymisen (Karjalainen ym. 1999). Tässä artikkelissa kuvatuista viidestä potilaasta neljällä viive oli 1 3 päivää. Vain yhdellä viive oli kymmenen päivää; hänellä parasitemiaprosentti ehti suureta lähelle 10:tä ja johti alkaviin komplikaatioihin. Potilaille 1 ja 2 kehittyi hoidon aikana vakavia komplikaatioita, vaikka parasitemiaprosentti jäi suhteellisen alhaiseksi (2,4 ja 5,3). Potilaalle 1 kehittyi happivajautta ja keuhkoinfiltraatio, jota pidettiin ensin keuhkokuumeena. Respiraattorihoitoon siirtyminen viivästyi kohtalokkain seurauksin, kun ARDS:ää ei epäilty. Potilaan 2 tapauksessa hengitystä seurattiin tarkoin ja respiraattorituki aloitettiin heti hapensaannin heikentyessä. Respiraattorihoitoa tarvittiin jopa 16 vuorokauden ajan, ja munuaisvauriosta toipuminen vaati kymmenen hemodialyysikertaa kahden kuukauden aikana, mutta potilas toipui. Nämä kaksi tapausta osoittavat sen, että perifeerisen veren parasitemia-aste ei ole täysin luotettava taudin vakavuuden tai sen vaiheen mittari. Yleensä komplikaatioriski on olemassa, jos parasitemiaprosentti on yli 5, ja riski on huomattava, jos se on yli 10. Vaikeassa malariassa voi kuitenkin suurin osa infektoituneista punasoluista olla sekvestroituneena kapillaareissa, ja tämän takia perifeerisen veren parasitemia-aste ei aina anna todellista kuvaa tilanteesta. Potilaan kliinisen tilan seuranta (tajunta, hapensaanti, hengitystaajuus, verenpaine) on oleellista komplikaatioiden ennakoinnissa. Potilaalla 1 todettiin obduktiossa malarialle tyypillisiä sisäelinmuutoksia, jotka johtuvat laajoista mikrosirkulaation tukoksista. Vuonna 1979 Keniasta malarian saaneen suomalaisen kuumeilu ja diagnoosiin pääseminen kestivät viitisen päivää; parasitemiaprosentti oli 36, tauti komplisoitui ja potilas menehtyi. Obduktiossa todettiin kuten potilaalla 1 tyypillisiä sisäelinmuutoksia ja laajoja mikrosirkulaation tukoksia (Ahlqvist 1985). Päivystyslaboratorio ilmoittaa malariadiagnoosin, mutta lajinmääritys ja tarkka parasitemian aste saadaan vain virka-aikana. Tämän takia hoito on alussa suunnattava kattamaan falciparummalaria, joka voi yllättävän nopeasti johtaa komplikaatioihin. Edellä kuvatuille potilaille aloitettiin malarian hoito kiniinillä, joka lähes aina tehoaa myös falciparuminfektioon. Kiniinihoito on aloitettava suonensisäisenä, jos parasitemiaprosentti on yli 5 tai muuten on epäiltävissä komplisoituminen (Siikamäki ja Ky- Malariat Suomessa kokemuksia ja löydöksiä kolmen vuosikymmenen ajalta 1635
rönseppä 2001). Kiniiniin liittyy usein haittavaikutuksia, kuten kuulon heikkenemistä, tinnitusta, pahoinvointia ja mahavaivoja, jotka häviävät hoidon loputtua. Suonensisäisen hoidon aikana voi ilmaantua hypotensiota tai hypoglykemiaa, minkä takia verenpainetta ja veren glukoosipitoisuutta on seurattava tarkoin. Malarian lääkehoidon tehoa on seurattava parasitemiaprosentin toistuvilla määrityksillä vähintään kerran vuorokaudessa, tarvittaessa useamminkin. Aikuisten malariapotilaiden tärkeimpiä komplikaatioita ovat hypotensio ja ARDS, joten mahdollisen sokin tai hengitysvaikeuden kehittymistä on seurattava tarkoin. Myös tajunnan seuranta on tärkeää. Lapsilla tavallisimmat komplikaatiot ovat tajunnan heikkeneminen (aivomalaria) ja anemia. Vaikean malarian kriteerit on esitetty taulukossa 3. Myös sekundaarisia bakteeri-infektioita, erityisesti gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamia sepsiksiä saattaa kehittyä pitempään jatkuneissa komplisoituneissa tapauksissa, ja ne vaativat antibioottihoidon. Jos kiniinilääkityksen teho ei ala näkyä 1 2 vuorokaudessa eli parasitemiaprosentin ei toistuvissa määrityksissä ole todettu olevan pienenemässä, on syytä epäillä lääkeresistenttiä malariaa ja aloittaa lisälääkitykseksi doksisykliini. Malarianestolääkitys oli vuosien 1994 2000 aineistossa suositusten mukainen vain harvalla matkailijalla: malariaan sairastuneista vajaa viidennes (19,6 %) oli ottanut estolääkettä ohjeiden mukaisesti. Tavallisimmat poikkeamat suosituksista olivat huonosti tehoavien lääkkeiden käyttö ja estolääkityksen liian aikainen lopettaminen, yleensä heti matkan jälkeen. Heikkotehoisten lääkkeiden määrääminen lienee johtunut useimmiten siitä, että lääkemääräyksen antaneilla lääkäreillä ei ollut riittävästi tietoa lääkeresistentin malarian esiintymisestä. Toisaalta malarianestolääkkeitä määrätään alueille, joilla ei ole malariariskiä tai se on niin vähäinen, ettei lääkeprofylaksi ole aiheellinen. Edellä kuvatuista potilaista 1, 2 ja 3 eivät käyttäneet estolääkitystä, vaikka olivat aikaisemmin niin tehneet. Potilas 5 oli alun perin malaria-alueen asukas, joka ilmeisesti ei pitänyt tärkeänä huolehtia malariaprofylaksista, koska Taulukko 3. Vaikean malarian kriteerit (World Health Organization 1990). Varmistetun malariaparasitemian yhteydessä jokin tai joitakin seuraavista: aivomalarian oireet (tajunnantason heikkeneminen, kooma) keuhkoödeema tai aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) vaikea anemia munuaisten vajaatoiminta verenkierron kollapsi tai sokki hypoglykemia spontaani verenvuoto tai disseminoituneen suonensisäisen koagulaation (DIC) merkit toistuvat yleistyneet kouristukset asidoosi ikterus Usein mukana on yli 5 %:n parasitemia (merkitsevä lähinnä eiimmuuneilla henkilöillä) entisenä endeemisen alueen asukkaana ajatteli olevansa vastustuskykyinen malariaa kohtaan. Kuitenkin jo vuoden oleskelu malaria-alueen ulkopuolella voi riittää hävittämään kaiken aikaisemmin hankitun vastustuskyvyn. Potilas 4 otti estolääkitystä (proguaniili ja klorokiini) säännöllisesti mutta sairastui; kyseessä oli ilmeisesti näille lääkkeille resistentti falciparumkanta. Suurin osa potilaistamme tuli trooppisesta Afrikasta, jossa malariatartunnan riski on selvästi suurempi kuin muualla tropiikissa, joidenkin tutkimusten mukaan yli 50-kertainen. Klorokiiniresistenssiä todettiin ensi kerran vuonna 1978 Itä-Afrikassa (Fogh ym. 1979). Ensimmäinen klorokiiniresistentti malariatapaus Angolasta todettiin Auroran sairaalassa 1964 (Kyrönseppä ym. 1984). Nykyisin klorokiiniresistenssiä esiintyy joka puolella trooppista Afrikkaa. Maailmanlaajuisesti klorokiiniresistentti malaria on levinnyt niin, että klorokiini tehoaa falciparummalariaan enää vain Väli-Amerikassa, Karibialla ja osassa Lähi-itää. Vuosina 1994 2000 meillä on todettu joka vuosi muutamia malariatapauksia, joissa potilas on saanut falciparummalarian estolääkityksestä huolimatta. Useimmat näistä potilaista, yhteensä 13, käyttivät Afrikan-matkallaan klorokiinin ja proguaniilin yhdistelmää. Jo usean vuoden ajan meflokiini on ollut ensisijaisesti suositeltu estolääke Afrikkaan matkustettaessa. 1636 H. Kyrönseppä ja H. Siikamäki
Klorokiinin ja proguaniilin käyttöä on sitkeästi suosittu ilmeisesti meflokiinin haittavaikutusten pelossa. Joissakin tutkimuksissa on kuitenkin todettu, että meflokiinin ja klorokiinin välillä ei ole merkittäviä eroja haittavaikutusten suhteen (Steffen ym. 1993). Jos matkailija ei voi käyttää meflokiinia, vaihtoehtoina on nykyisin atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone) tai doksisykliini (Kyrönseppä ja Siikamäki 2002, Siikamäki 2003). Afrikan-matkalaisista falciparummalariaan sairastui neljä henkilöä, jotka ilmoittivat käyttäneensä meflokiinia suositusten mukaisesti. Lopuksi Käytännön lääkäri voi Suomessakin kohdata milloin tahansa kuumeilevan potilaan, joka on oleskellut malariariskin alueella. Tällöin malariaa on osattava epäillä ja diagnoosi on varmistettava viipymättä. Jokaisen laboratorion tulee nykyisin pystyä toteamaan alustavasti malariaplasmoidit veren sivelyvalmisteesta. Tarkat ohjeet malariadiagnoosin teosta ja hoidosta on esitetty Siikamäen ja Kyrönsepän katsauksessa (2001). Malarian suhteen voi konsultoida puhelimitse HYKS:n infektiopäivystäjää (puh. 09-4711, koskee myös lapsipotilaita alustavasti) tai diagnostiikan osalta HYKS-Laboratoriodiagnostiikkaa (parasitologian laboratorio, puh. 09-4717 5992). Jokaisen kliinikon tulisi tuntea malariariskin alueet ja pystyä antamaan neuvoja matkailijalle malarian ehkäisystä tai ohjaamaan kysyjä asiantuntijalle. Kirjallisuutta Ahlqvist J. Decreased red cell deformability and vascular obstruction in falciparum malaria illustrated by a fatal case. Scand J Haematol 1985;35:531 5. Fogh S, Jepsen S, Effersoe P. Chloroquine-resistent Plasmodium falciparum malaria in Kenya. Trans R Soc Trop Med Hyg 1979:73:228 9. Karjalainen N, Järvi K, Sarkkinnen H. Malariakuolema Suomessa. Duodecim 1999;115:1464 7. Kyrönseppä H. Yllättävä ja petollinen malaria. Suom Lääkäril 1978; 33:771 6. Kyrönseppä H, Lumio J, Ukkonen R, ym. Chloroquine-resistant malaria from Angola. Lancet 1984;i:1244. Kyrönseppä H, Sillanpää M. Imported malaria in Finland. XII International Congress for Tropical Medicine and Malaria. Amsterdam, 1988. Kyrönseppä H. Lisääntyvä malarianuhka ja ehkäisyn mahdollisuudet. Suom Lääkäril 1988;43:3054 6. Kyrönseppä H, Tiula E, Repo H, Lähdevirta J. Hengenvaarallinen falciparummalaria Suomessa. Duodecim 1990;106:1057 65. Kyrönseppä H, Siikamäki H. Malarian välttäminen, estolääkitys ja hoito. Kirjassa: Nohynek H, Riutta J, Pekkanen E, Kiiski P, toim. Matkailijan terveysopas 2002. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2002, s. 59 73. Pastila S, Kyrönseppä H. Imported malaria in Aurora Hospital 1983 93: C-reactive protein and haematological parameters. IV Conference on Travel Medicine. Acapulco, 1995. Siikamäki H, Kyrönseppä H. Malarian diagnostiika ja Malarian hoito. Kirjassa: Luomanmäki K, Elonen E, Vuoristo M, toim. Meilahden akuuttihoito-opas, Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 217 22. Siikamäki H, Kyrönseppä H. Malaria. Duodecim 2001;117:929 38. Siikamäki H. Malarian estolääkitys. Suom Lääkäril 2003;58:647 50. Steffen R, Fuchs E, Schildknecht J, ym. Mefloquine compared with other malaria prophylactic regimens in tourists visiting Easr Africa. Lancet 1993;341:1299 303. World Health Organization 2000. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94(Suppl 1). HANNU KYRÖNSEPPÄ, LL, erikoislääkäri Diacor, Alppikadun lääkäriasema, matkailupoliklinikka 00530 Helsinki HELI SIIKAMÄKI, LL, osastonlääkäri heli.siikamaki@hus.fi HYKS, Infektiosairauksien klinikka, Auroran sairaala PL 348, 00029 HUS Malariat Suomessa kokemuksia ja löydöksiä kolmen vuosikymmenen ajalta 1637