Alkuperäistutkimus Kuolleisuuden alue-erot ja niiden historia Kari Pitkänen, Seppo Koskinen ja Tuija Martelin Usean vuosikymmenen ajan Suomen alueellisten kuolleisuuserojen tärkein piirre on ollut kuolleisuuden suureneminen lounaasta koilliseen. Tämä johtuu pääosin sepelvaltimotaudista. Vielä 1900-luvun puolivälissä kuolleisuuden alue-erot heijastivat alueiden keskimääräisiä varallisuuseroja. Ennen 1900-lukua epidemioina esiintyvät tartuntataudit aiheuttivat suuren osan kuolemista kaikissa ikäryhmissä. Kuolleisuuden aluevaihtelu riippui siitä, missä ja millaisia epidemioita kulloinkin oli liikkeellä. Pitempien ajanjaksojen keskikuolleisuuden tarkastelu tasoittaa aluevaihtelua ja tuo esille eräitä säännönmukaisuuksia. Tärkeimmät näistä ovat Ahvenanmaan ja Pohjanmaan suuri imeväiskuolleisuus, harvaan asuttujen ja verrattain eristyneiden alueiden keskimääräistä pienempi kuolleisuus erityisesti lapsilla sekä keskimäärää suurempi kuolleisuus Itä-Suomessa kaikissa imeväisikää vanhemmissa ryhmissä. Nämä historialliset kuolleisuuserot liittyvät vain osittain alueiden välisiin varallisuuseroihin. Ainakin elinajan odotteella mitattuna suomalaisten terveys on jatkuvasti kohentunut, ja ero Ruotsiin sekä muihin Euroopan pitkäikäisimpiin väestöihin on selvästi aiempaa vähäisempi. Keskimääräisen elinajan pitenemisestä huolimatta kuolleisuuden alue-erot ovat Suomessa edelleen suuret. Ahvenanmaalaisten elinajanodote on kaikkein pisin, peräti Euroopan huipputasoa. Seuraavaksi pitkäikäisimpiä ovat muut Länsi-Suomen asukkaat, ja mitä kauemmas itään ja pohjoiseen siirrytään, sitä nuorempina ihmiset keskimäärin kuolevat. Tämän länsi itä- tai lounas koillinen-eron on nähty olleen maamme alueellisten kuolleisuuserojen merkittävin piirre ainakin 1930-luvun lopulta alkaen. Ilmiö on toistuvasti todettu eri aikoina tehdyissä tutkimuksissa (mm. Kannisto 1947, Valkonen 1994), ja se on ollut tärkeänä kimmokkeena myös terveyspoliittisille toimille. Tätä kautta itäsuomalaisten suuri kuolleisuus on tullut myös yleisempään tietoisuuteen. Kuolleisuuden länsi itä-ero on viime vuosikymmenien aikana iskostunut terveysasioista kiinnostuneiden mieliin siinä määrin, että eron ehkä ajatellaan koskevan kaikkia ikäryhmiä ja ulottuvan pitkällekin historiaan. Mutta näkyykö ero todella kaikissa ikäryhmissä ja onko se ollut kuolleisuuden alue-erojen keskeinen piirre myös historian eri vaiheissa? Tässä artikkelissa vastaamme näihin kysymyksiin käyttämällä äskettäin (1999) 250 vuotta täyttänyttä Suomen väestötilastoa. Suomi on Ruotsin ohella ainoa maa, jossa voidaan tarkastella kattavasti kuolleisuuden alue-eroja ikäryhmittäin aina 1700-luvun puolivälistä alkaen. Käytännössä olemme rajanneet tarkastelun kolmeen ajanjaksoon. Alue-erojen nykytilannetta kuvataan käyttämällä vuosien 1991 95 kuolleisuustietoja. Lähihistorian tarkastelu perustuu 1950-luvun alkuvuosien kuolleisuuteen, ja epidemiologista transitiota edeltävää tilannetta kuvataan vuosina 1811 70 vallinneen keskimääräisen kuolleisuuden pohjalta. Duodecim 2000; 116: 1697 710 1697
Aineisto ja menetelmät Kuolleisuuden alue-erojen ikäryhmittäinen tarkastelu perustuu kullekin ajanjaksolle sukupuolittain lasketuille elinajan tauluille. Vuosien 1991 95 osalta on käytetty Tilastokeskuksen julkaisemattomia lääneittäisiä tauluja vuosilta 1991, 1992, 1993, 1994 ja 1995 (SVT Väestö 1994:2, 1994:7, 1995:3, 1996:1, 1996:16. Aluejako vuoteen 1997 saakka voimassa olleen läänijaon mukainen). Olemme laskeneet lääneittäiset kuolemanvaaraluvut ja elinajanodotteet yksivuosittaisten elinajan taulujen keskiarvoina, koska koko viisivuotiskautta koskevat taulut (SVT Väestö 1997:4) eivät olleet uskottavia. Useimmissa lääneissä koko viisivuotisjaksoa koskevien taulujen elinajanodotteet poikkesivat huomattavasti (enimmillään 4.3 vuotta) saman jakson vuosittaisten taulujen keskiarvosta niin, ettei eräissä lääneissä ainoakaan yksivuotisluku ollut niin suuri (tai pieni) kuin julkaistu viisivuotisjakson elinajanodote. Poikkeamat olivat osapuilleen yhtä suuria naisilla ja miehillä. Ahvenanmaalla viisivuotisjakson julkaistut luvut olivat peräti 3 4 vuotta suurempia kuin yksivuotislukujen keskiarvot. Ajanjaksolle 1950 51 olemme itse laskeneet elinajan taulut käyttämällä väestötilastossa julkaistuja lääneittäisiä tietoja kuolleista iän ja sukupuolen mukaan. Kuolleisuuslukujen laskemisessa on käytetty riskiväestönä vuoden 1950 lopussa tehdyn yleisen väestölaskennan tuottamia tietoja. Ajanjakson valinta perustuu siihen, että vuoden 1950 laskenta oli ensimmäinen ns. välitön, koko maan kattava väestölaskenta. Sen tulokset olivat paljon luotettavampia kuin edellisten vuosikymmenten väestörekistereihin perustuvat laskennat, joiden tulokset olivat siirtolaisuuden ja maassamuuton vaikutuksesta pahasti vääristyneet (Pitkänen ja Laakso 1999). Ajanjakson heikkoutena on se, että aluejako on karkeampi kuin 1990-luvun alkupuolella, sillä Keski-Suomi ja Pohjois-Karjala eivät tässä vaiheessa muodostaneet omia läänejään. Monipuolista väestötilastomateriaalia on koottu jo vuodesta 1749 alkaen, mutta 1860-lukua varhaisemmasta aineistosta on julkaistu vain eräitä perustietoja. Tästä syystä yksi kirjoittajista (KP) on laskenut varhaisemmat elinajan taulut rovastikuntia koskevan arkistomateriaalin perusteella. Tätä aineistoa säilytetään pääosin Tilastokeskuksen tilastoarkistossa (rovastikuntien väkiluku- ja väestönmuutostaulukot). Vaikka Suomen historiallista väestötilastoa on pidetty korkeatasoisena ja luotettavana, tietojen luotettavuudessa on toki joitakin ongelmia. Ne koskevat kuitenkin etupäässä järjestelmän käyttöönottovaihetta 1700- luvun puolivälissä. Vanhimpien ikäryhmien kuolleisuudessa esiintyy systemaattista virhettä myös muutaman seuraavan vuosikymmenen aikana, ja imeväiskuolleisuuden rekisteröinti tuotti ongelmia vielä 1800-luvun puolella. Imeväiskuolleisuuden alue-erot olivat kuitenkin niin suuret, että niihin suhteutettuna tilastojen virhe jää 1800- luvulla verrattain pieneksi (Pitkänen ja Laakso 1999). Historiallisen ajanjakson läänijako olisi ollut liian karkea, ja tästä syystä rovastikunnittainen aineisto on yhdistetty suuremmiksi aluekokonaisuuksiksi siten, että alueet vastaavat hyvin pitkälle vuoteen 1997 saakka voimassa ollutta läänijakoa. Aluejako on itse asiassa hieman yksityiskohtaisempi; Oulun lääniin kuulunut Kainuu ja Turun ja Porin lääniin kuulunut Satakunta on muodostettu omiksi alueikseen. Esitystavan yksinkertaistamiseksi myös historiallisiin alueisiin viitataan käyttämällä vuoteen 1997 saakka käytössä olleen läänijaon mukaisia nimityksiä aina silloin, kun se on mahdollista. Historialliset elinajan taulut on laskettu ensinnäkin kymmenvuotiskausille alkaen jaksosta 1811 20 ja päättyen kymmenvuotisjaksoon 1851 60. 1860-luvun osalta taulut on laskettu erikseen vuosikymmenen alku- ja loppupuoliskolle, koska ajanjaksot edustavat kuolleisuuden kahta ääripäätä. Vuosina 1861 65 kuolleisuus oli verrattain vähäistä, kun taas 1860-luvun jälkipuoliskon nälänhädän aikana kuolleisuus lisääntyi huippuunsa. Lisäksi elinajan taulut on laskettu kahdelle varhaisemmalle kaudelle: vuosille 1761 72 ja 1796 1805. Epidemiologista transitiota edeltävän ajanjakson kuolleisuudelle olivat ominaisia voimakkaat, lyhytaikaiset vaihtelut. Ne johtuivat tartuntatautiepidemioista, jotka ajoittain lisäsivät kuolleisuuden hyvinkin suureksi (Pitkänen 1994). Koska tietyt epidemiat harvoin pyyhkivät samanaikaisesti ainakaan yhtäläisellä voimalla koko maan ylitse, kuolleisuuden aluekuva ei ollut yhtä pysyvä kuin nykyään. Siltä osin kuin kyse oli usein toistuvista lastentautiepidemioista (esimerkiksi isorokosta ja tuhkarokosta), kuolleisuuden alue-erot tasoittuvat huomattavasti jo muutaman vuoden keskiarvoja tarkasteltaessa. Sen sijaan sellaiset poikkeuksellisen suuren kuolleisuuden aiheuttaneet kriisit, kuten 1830- ja 1860-luvun nälänhädät, tai Krimin sodan heijastusvaikutukset eteläiseen Suomeen 1850- luvulla löivät leimansa kokonaisen vuosikymmenen kuolleisuuteen ja samalla myös sen aluevaihteluun. Kriisit kuuluvat olennaisena osana esiteollisen ajan kuolleisuuteen, eikä niitä voida jättää tarkastelun ulkopuolelle. Saadaksemme paremmin esille historiallisen ajanjakson kuolleisuuden aluekuvan ja siinä vallinneet säännönmukaisuudet, olemme laskeneet alueelliset elinajan taulut myös vuosina 1811 70 vallinneen keskikuolleisuuden pohjalta. Kyseinen ajanjakso on riittävän mittainen, jotta mikään yksittäinen lyhyempi kausi olkoon se vaikka 1860- luvun katastrofaalinen kuolleisuus ei yksinään määrää jonkin alueen kuolleisuuden tasoa muihin verrattuna. Samalla myös tapausmäärät kasvavat niin suuriksi, että satunnaisuus ei enää minkään ikäryhmän osalta vaikuta havaittuun kuolleisuuden aluekuvaan. Ajanjakso soveltuu tarkasteluun myös siksi, että minkään ikäryhmän kuolleisuudessa ei ole sen kuluessa havaittavissa mainittavaa ajallista trendiä. Ajanjakson väestötilastomateriaali on sitä paitsi tässä vaiheessa jo varsin luotettava. Vaikka esittämämme luvut koskevat vain ajanjakson 1811 70 keskiarvoa, olemme tulkinnassa pitäneet mielessä myös sen ajallisen vaihtelun, joka näkyy lyhyempien jaksojen aikana. Tässä artikkelissa esitettävät 1800-luvun kuolleisuuden aluevaihtelua kuvaavat luvut koskevat vain maaseutua. Senaikaisen sinänsä varsin pienen kaupunkiväestön kuolleisuudessa oli aivan omat erityispiirteensä, ja niiden käsittely on jätetty toiseen yhteyteen (Pitkänen 1994). Käytämme kuolleisuuden aluevertailuissa kahta elinajan tauluista saatavaa mittalukua: elinajanodotetta, joka ilmoittaa tietyssä iässä keskimäärin jäljellä olevan elinajan, sekä kuolemanvaaraa, joka ilmoittaa, kuinka suuri osa 1698 K. Pitkänen ym.
jonkin ikäkauden alussa elossa olevista kuolee ennen seuraavan ikäkauden saavuttamista. Aloitamme tarkastelun vertaamalla alue-eroja vastasyntyneiden elinajanodotteessa. Tämä mittaluku kuvastaa kaikkien ikäryhmien yhteisvaikutusta ihmisten elinajan pituuteen, mutta sen esille tuomat alue-erot määräytyvät pitkälti niiden ikäryhmien vaikutuksesta, joihin kuolemien valta-osa keskittyy. 1900- luvun alkupuolelle saakka suurin paino oli lapsikuolleisuudella, kun taas nykyään tämä asema on vanhemman aikuisväestön kuolleisuudella. Jatkammekin tarkastelua selvittämällä erikseen imeväisikäisten, vanhempien lasten, nuoren aikuisväestön sekä keski-ikäisten kuolemanvaaraluvuissa näkyvää aluevaihtelua. Vanhimman ikäryhmän osalta tarkastelemme kuolleisuuden alue-eroja käyttäen 65 vuotta täyttäneiden elinajanodotetta. Vastasyntyneiden elinajanodote Kuvassa 1 on esitetty vastasyntyneiden elinajanodotteen alue-erot naisten ja miesten osalta kunakin tarkasteltavana ajanjaksona. 1990-luvun alkupuoliskolla Länsi- ja Itä-Suomen välinen ero kokonaiskuolleisuudessa näkyy molemmilla sukupuolilla, mutta miehillä ero on selvästi suurempi. Pohjoiskarjalaiset miehet kuolivat keskimäärin 2.9 vuotta nuorempina kuin Vaasan läänissä asuneet miehet; naisilla vastaava ero oli vain 1.3 vuotta. 1950-luvun alussa aluekuvassa on länsi itä-eron lisäksi nähtävissä myös kuolleisuuden kasvaminen pohjoiseen siirryttäessä. Niin naisilla kuin miehillä runsaimman kuolleisuuden alueita olivat Lapin ja Oulun läänit. 1950-luvun alussa uusmaalaisten naisten ja miesten välillä on mielenkiintoinen ero. Naisten kuolleisuus on huomattavan pieni, lähes sama kuin ahvenanmaalaisilla naisilla. Uusmaalaiset miehet sen sijaan kuolivat keskimäärin 2.9 vuotta nuorempina kuin miehet Ahvenanmaalla. Miesten kuolleisuus oli Uudellamaalla verrattain suuri myös muihin eteläisen Suomen lääneihin verrattuna. Vastasyntyneiden elinajanodote oli 1800-luvulla paljon lyhyempi kuin nykyään. Siitä huolimatta elinajan alue-erot olivat jopa suuremmat kuin 1900-luvun jälkipuoliskolla. Keskisuomalaiset miehet elivät keskimäärin 5.8 vuotta pitempään kuin naapurimaakunnassa Etelä-Pohjanmaalla. Ahvenanmaalaiset naiset elivät 7.3 vuotta pitempään kuin kuolleisuuden vastakkaisessa ääripäässä olevat Viipurin läänin naiset. Kokonaiskuolleisuuden alue-eroissa oli 1800- luvulla havaittavissa viitteitä nykyisen kaltaisesta länsi itä-erosta, mutta kuolleisuuden aluekuva ei kuitenkaan ollut samalla tavalla selkeä. Itäsuomalainen Kainuun maakunta kuului pienimmän kuolleisuuden alueisiin, kun toisaalta Länsi-Suomessa Etelä-Pohjanmaalla kuolleisuus oli suhteellisen suuri. Keski-Suomi puolestaan erottui ympäristöstään suhteellisen pienen kuolleisuuden alueena. Imeväiskuolleisuus Alle yksivuotiaan lapsen kuolema on nykyisin melko harvinainen tapahtuma. Jaksolla 1991 95 Suomessa kuoli vuosittain noin 300 alle vuoden ikäistä lasta. 1990-luvulla pienten lasten kuolemia esiintyikin pienimmissä lääneissä niin vähän, että havaitut alue-erot voivat johtua pääosin sattumasta. Satunnaisuuden vaikutuksen vähentämiseksi kuvassa 2 tarkastellaan tyttöjä ja poikia yhdessä. Imeväiskuolleisuuden alueerot ovat sitä paitsi olleet jokseenkin samanlaiset tyttöjen ja poikien keskuudessa. Imeväiskuolleisuus oli 1950-luvun alussa lähes kymmenkertainen nykytasoon verrattuna, ja kuvassa 2 näkyvä pohjoisen ja etelän huomattava ero onkin merkitsevä. Alue-erot vastaavat selkeästi sitä yleistä käsitystä, että imeväiskuolleisuus on taloudellisen kehitysasteen mittari; kuolleisuus oli pienin keskimääräistä vauraammassa osassa maata eli Etelä-Suomessa, ja suurimmillaan kuolleisuusluvut olivat maan taloudellisesti vähiten kehittyneissä osissa eli Pohjoisja Itä-Suomessa (Kannisto 1986). 1800-luvulla imeväiskuolleisuus oli erittäin suuri. Keskimäärin joka viides lapsi kuoli ensimmäisen ikävuoden kuluessa. Alue-erot olivat huomattavat. Pienimmät kuolleisuusluvut löytyvät Suomen poikki viistosti kulkevalta alueelta, joka ulottuu Varsinais-Suomesta Kainuuseen. Kuten aikaisemmassakin tutkimuksessa on todettu, tämä aluekuva ei korreloi selkeästi taloudellista vaurautta kuvaavien mittareiden kanssa. Alue-erot muotoutuivat taloudellista kehittyneisyyttä vastaaviksi vasta 1900-luvun alkupuolella (Turpeinen 1979, Pitkänen 1983, Kannisto 1986). Kuolleisuuden alue-erot ja niiden historia 1699
Imeväiskuolleisuuden historialliseen aluekuvaan vaikuttaneista yksittäisistä tekijöistä merkittävin näyttää olleen lasten ruokintatapa, erityisesti imetyksen yleisyys. Imetys on etenkin puutteellisissa hygieenisissä oloissa ollut suureksi eduksi imeväisikäisen terveydelle ensimmäisten elinkuukausien aikana. Imetys on ilmeisesti kohentanut lasten immuniteettia aikakauden NAISET Koko maa 36.7 Koko maa 68.3 Koko maa 79.7 39.0 65.7 79.0 34.8 40.1 65.2 79.4 40.9 34.3 40.2 38.5 39.2 38.4 38.1 37.9 35.4 33.6 33.9 70.4 68.2 66.7 67.8 69.6 70.4 69.1 70.1 81.6 80.4 79.4 79.6 79.0 80.2 79.6 79.4 79.6 79.1 MIEHET Koko maa 33.8 Koko maa 61.8 Koko maa 72.1 36.4 59.8 70.8 31.9 36.4 59.8 71.8 36.4 31.1 36.9 35.1 35.7 35.4 34.5 35.1 33.2 31.3 31.5 65.1 60.6 62.1 61.5 63.2 62.7 62.3 62.2 74.4 73.7 71.3 71.9 71.3 72.7 72.1 71.3 72.4 70.8 Kuva 1. Vastasyntyneiden alueittainen elinajanodote (vuosia) jaksoilla 1811 70, 1950 51 ja 1991 95. Lähteet: Suomen julkaisematon ja julkaistu väestötilasto. Yksityiskohtaisemmat tiedot lähteistä ja aluejaosta aineistoluvussa. Tiedot vuosilta 1811 70 puuttuvat Laatokan pohjoispuolisesta osasta Viipurin lääniä. 1700 K. Pitkänen ym.
tappavia infektiotauteja vastaan, ja se on myös suojannut vaikeilta ripulitaudeilta, jotka kehitysmaissa ovat edelleen yleinen pienten lasten kuolemansyy. Imetyksen suojaava teho todennäköisesti vähenee, jos jo pienelle lapselle annetaan imetyksen ohella muuta ravintoa. Useissa historiallisissa tutkimuksissa on osoitettu, että imeväiskuolleisuusluvut ovat erityisen suuria alueilla, joilla lapsia ei ole imetetty tai imetys on ollut hyvin lyhytaikaista (esim. Brändström 1984). Historiallisista lähteistä on löydetty Etelä-Pohjanmaalta aina länsipohjaan saakka tietoja siitä, ettei lapsia ole tällä alueella yleisesti imetetty. Tämä selittänee Pohjanmaan suuret imeväiskuolleisuusluvut 1800-luvulla. Ahvenanmaalla puolestaan lienee jo pienille lapsille annettu äidinmaidon ohella myös muuta ravintoa. Imetyksen yleisyys ei liittynyt suoraviivaisesti alueiden taloudelliseen vaurauteen. Imetyksen laiminlyönti selittynee elinkeinoilla, jotka pakottivat myös pienten lasten äidit työskentelemään ainakin joinakin vuodenaikoina kodin ulkopuolella. Näissä oloissa pienten lasten ruokinta oli vaikea perustaa imetykselle (Radloff 1795, Lithell 1981, Pitkänen 1983). 1 14-vuotiaiden kuolleisuus 1900-luvulla 1 14-vuotiaiden kuolleisuuden alue-erot olivat pitkälti samanlaiset kuin imeväiskuolleisuuden. Jaksolla 1991 95 Suomessa kuoli vuosittain vain noin 170 1 14-vuotiasta lasta, ja kuvassa 3 näkyvät alue-erot voivatkin pitkälti johtua sattumasta. Ainoa koko maan tasosta merkitsevästi poikkeava alue on Uusimaa, jossa imeväisiän ohittaneiden tyttö- ja poikalasten yhteenlaskettu kuolleisuus oli 21 % pienempi kuin koko maassa keskimäärin. Mikkelin ja Lapin läänien maan keskiarvoa suuremmat kuolleisuusluvut eivät ole merkitseviä, eikä näiden alueiden lapsikuolleisuus 1980-luvulla poikennut maan keskiarvosta (Koskinen ja Martelin 1994). (imeväiskuolleisuus 19.3 %) (imeväiskuolleisuus 4.0 %) (imeväiskuolleisuus 0.48 %) 70 71 80 81 90 91 100 101 110 111 120 121 130 > 130 Kuva 2. Alueittainen imeväiskuolleisuus jaksoilla 1811 70, 1950 51 ja 1991 95. Koko maa = 100, suluissa imeväiskuolleisuus prosentteina koko maassa. Lähteet: Suomen julkaisematon ja julkaistu väestötilasto. Yksityiskohtaisemmat tiedot lähteistä ja aluejaosta aineistoluvussa. Tiedot vuosilta 1811 70 puuttuvat Laatokan pohjoispuolisesta osasta Viipurin lääniä. Kuolleisuuden alue-erot ja niiden historia 1701
Lasten kuolleisuudessa ole nykyisin havaittavissa länsi itä-eroa eikä muutenkaan juuri mitään johdonmukaista aluevaihtelua. Pienen kuolleisuuden vuoksi vähäisillä alue-eroilla ei ole käytännöllisesti katsoen mitään osuutta vastasyntyneiden elinajanodotteessa ilmenevään aluevaihteluun. Jos kaikkien alle 15-vuotiaiden kuolleisuus Uudellamaalla olisi yhtä suuri kuin Kuopion läänissä, uusmaalaisten elinajanodote olisi vain noin 0.1 vuotta lyhyempi. 1950-luvun alun osalta kuvan 3 osoittamat alue-erot sen sijaan ovat enimmäkseen merkitseviä. Erot ovat hyvin samankaltaisia kuin imeväiskuolleisuudessakin. Kaiken kaikkiaan lapsikuolleisuuden alue-erot olivat vielä 1950-luvun alussa hyvin samansuuntaiset kuin elinajanodotteen erot. Maa oli tuolloin vielä varsin selkeästi jakautunut taloudellisesti kehittyneeseen Etelä- Suomeen ja hitaammin kehittyneisiin itä- ja pohjoisosiin, joissa väestön elintaso oli jäänyt huomattavasti alhaisemmaksi kuin Etelä-Suomessa. Syrjäalueet olivat jääneet jälkeen myös terveyspalvelujen kehittämisessä (mm. Valkonen 1985). Myöskään lapsikuolleisuus ei ollut pienentynyt maan itä- ja pohjoisosissa yhtä paljon kuin maan kasvukeskukseksi muodostuneessa etelässä. 1 14-vuotiaiden lasten kuolleisuuden aluekuva poikkesi 1800-luvulla olennaisesti imeväiskuolleisuudessa havaittavista alue-eroista. Suuren imeväiskuolleisuuden alueilla Lapissa ja Ahvenanmaalla muu lapsikuolleisuus oli selvästi maan keskiarvoa pienempi. Suurimman imeväiskuolleisuuden alueella Vaasan läänissä muu lapsikuolleisuus oli maan keskitasoa. Lapsikuolleisuuden alue-erojen yksityiskohtainen selittäminen ei ole mahdollista, sillä historiallista tutkimusta on tehty liian vähän. Ensimmäisen ikävuoden jälkeen lasten hallitsevia kuolemansyitä olivat erilaiset infektiotaudit (etenkin iso-, tuhka- ja tulirokko, hinkuyskä). Pienimmän kuolleisuuden alueet Ahvenanmaa, Lappi, Keski- Suomi ja Kainuu olivat kaikki suhteellisen harvaan asuttuja ja syrjäisiä alueita. Isorokkoepidemioiden tarkastelu on antanut selkeitä viitteitä siitä, että tällaisilla alueilla epidemiat eivät päässeet tekemään tuhojaan niin helposti kuin rintamailla (Jorde ym. 1990). Kriisiaikoina kuolleisuus saattoi toki nousta suureksi, mutta pitempien ajanjaksojen keskimääräinen kuolleisuus jäi näillä alueilla selvästi maan keskitason alapuolelle. Nuoren aikuisväestön kuolleisuus 1990-luvun alkupuolella 15 35-vuotiaiden miesten kuolleisuuden alue-erot (kuva 4) muistuttivat pitkälti vastasyntyneiden elinajanodotteen aluekuvaa. Naisten kuolleisuuden aluekuva oli samankaltainen, mutta suhteellinen ero maan eri osien välillä oli pienempi. Naisten kuolleisuus oli keskimääräistä suurempi myös Uudenmaan läänissä. Nuoremman aikuisväestön kuolleisuuden alue-erot johtuvat suurelta osin siitä, että itsemurhat ja tapaturmakuolemat ovat yleisempiä idässä ja pohjoisessa kuin muualla maassa (Koskinen ja Martelin 1998). 1950-luvun alussa kuolleisuuden aluevaihtelu poikkesi joiltakin osin 1990-luvun alkupuolen tilanteesta. Keskeinen piirre oli etelä pohjoinenero, aivan kuten lapsikuolleisuudessakin. Nuoressa aikuisväestössä tähän aluekuvaan vaikutti huomattavasti keuhkotuberkuloosi, joka vielä 1950-luvun alkupuolella oli ikäryhmän merkittävä kuolemansyy. Keuhkotuberkuloosin aiheuttaman kuolleisuuden alue-erot olivat 1900- luvun alkupuolella muotoutuneet vastaamaan eroja alueiden taloudellisessa kehittyneisyydessä (ks. Backman ja Savonen 1934, Kannisto 1947). 1900-luvun puoliväliin mennessä kuolleisuus tuberkuloosiin oli jo huomattavasti pienentynyt, mutta kuten Forsberg (1956) on osoittanut, kehitys oli edennyt Helsingissä maan keskitasoa paljon nopeammin. Jos Forsbergin havainto yleistetään koskemaan muutakin eteläistä Suomea, on ymmärrettävää, miksi nuorten aikuisten kuolleisuus oli 1950-luvun alussa Etelä-Suomessa niin paljon muuta maata pienempi. 1960- luvun jälkipuoliskon lääneittäiset elinajantaulut puolestaan osoittavat, että tähän ajankohtaan mennessä alue-erot olivat jo olennaisesti tasoittuneet (SVT VI A:134). Tässä vaiheessa tuberkuloosin osuus nuorten aikuisten kuolemansyynä oli supistunut merkityksettömäksi (Härö 1995). 1702 K. Pitkänen ym.
NAISET (kuolemanvaara 24.7 %) (kuolemanvaara 1.4 %) (kuolemanvaara 0.2 %) 70 71 80 81 90 91 100 101 110 111 120 121 130 > 130 MIEHET (kuolemanvaara 26.0 %) (kuolemanvaara 1.9 %) (kuolemanvaara 0.3 %) 70 71 80 81 90 91 100 101 110 111 120 121 130 > 130 Kuva 3. Alueittainen kuolemanvaara ikävälillä 1 14 vuotta jaksoilla 1811 70, 1950 51 ja 1991 95. Lähteet: Suomen julkaisematon ja julkaistu väestötilasto. Yksityiskohtaisemmat tiedot lähteistä ja aluejaosta aineistoluvussa. Tiedot vuosilta 1811 70 puuttuvat Laatokan pohjoispuolisesta osasta Viipurin lääniä. Kuolleisuuden alue-erot ja niiden historia 1703
NAISET (kuolemanvaara 18.0 %) (kuolemanvaara 3.4 %) (kuolemanvaara 0.8 %) 70 71 80 81 90 91 100 101 110 111 120 121 130 > 130 MIEHET (kuolemanvaara 15.7 %) (kuolemanvaara 5.3 %) (kuolemanvaara 2.6 %) 70 71 80 81 90 91 100 101 110 111 120 121 130 > 130 Kuva 4. Alueittainen kuolemanvaara ikävälillä 15 35 vuotta jaksoilla 1811 70, 1950 51 ja 1991 95. Lähteet: Suomen julkaisematon ja julkaistu väestötilasto. Yksityiskohtaisemmat tiedot lähteistä ja aluejaosta aineistoluvussa. Tiedot vuosilta 1811 70 puuttuvat Laatokan pohjoispuolisesta osasta Viipurin lääniä. 1704 K. Pitkänen ym.
1800-luvulla 15 35-vuotiaiden kuolleisuuden alue-erot olivat erilaisia verrattuna sekä imeväisikäisten että sitä vanhempien lasten kuolleisuuden aluekuvaan. Suurimmat kuolleisuusluvut ovat maan itäisimmistä osista ja pienimmät Keski-Suomesta, Hämeestä ja Lapista. Kuolleisuuden aluekuva ei tässä ikäryhmässä ole aivan samanlainen naisilla ja miehillä. Lounaissuomalaiset naiset menestyvät vertailussa paremmin kuin samojen alueiden miehet. Sukupuolten ero johtuu ainakin osin lounaissuomalaisten miesten runsaasta tapaturmakuolleisuudesta, joka liittyi suuressa määrin hukkumiskuolemiin (Pitkänen, julkaisematon havainto). Vaikuttavia tekijöitä lienee ollut muitakin, mutta niitä ei tutkimuksen puuttuessa tunneta. Keski-ikäisen väestön kuolleisuus Keski-ikäisten miesten kuolleisuuden aluekuva vastaa 1990-luvulla varsin hyvin vastasyntyneiden elinajanodotteen alue-eroja, ja länsi itä-ero näkyy selkeämmin kuin nuoremman aikuisväestön kuolleisuudessa (kuva 5). Aluekuva johtuu ensisijaisesti sepelvaltimotaudista mutta myös itsemurhista ja tapaturmakuolleisuudesta. Keskiikäisten vaikutus elinajanodotteeseen on nykyisin huomattava, ja aluekuvien vastaavuus olikin odotettavissa. Keski-ikäisten naisten tilanne on pääpiirteissään samanlainen, ja itä- ja pohjoissuomalaisten suuri kuolleisuus johtuu sepelvaltimotaudista, muista verenkiertoelinten taudeista sekä tapaturmista. Naisten kuolleisuudessa korostuu miehiä selvästi enemmän Uudenmaan, tai itse asiassa pääkaupunkiseudun, huomattavan suuri kuolleisuus. Pääkaupunkiseudusta onkin tullut erityisesti naisille yksi koko maan vaarallisimmista asuinpaikoista. Itsemurhien ja tapaturmien lisäksi pääkaupunkiseudun naisten kuolleisuutta lisäävät keuhkosyöpäkuolemat, jotka ovat Helsingin seudulla poikkeuksellisen tavallisia (Koskinen ja Martelin 1998). Länsi itä-ero näkyi keski-ikäisillä myös 1950- luvun alussa, mutta kuolleisuus oli varsin suurta myös Pohjois-Suomessa. Pohjois-Suomen suhteellisen runsaan kuolleisuuden merkittävänä taustatekijänä oli tässäkin ikäryhmässä keuhkotuberkuloosi. Uusmaalaiset miehet yltivät koko maan suurimpaan kuolleisuuslukuun. Tämä selittynee pääkaupunkiseudun keski-ikäisten miesten poikkeuksellisen suurella kuolleisuudella, joka näyttäytyi niin keuhkotuberkuloosissa, väkivaltaisissa kuolemissa kuin monissa muissakin kuolemansyissä (Forsberg 1956). Pääkaupungin tai itse asiassa kaikkien kaupunkien keski-ikäisten miesten kuolleisuus oli ollut poikkeuksellisen runsasta ainakin jo 1700-luvun lopulta lähtien (Pitkänen, julkaisematon havainto). Kun pääkaupunkiseudun väestö 1900-luvun alkupuolella nopeasti kasvoi, koko Uudenmaan lääniä koskevat kuolleisuusluvut alkoivat yhä selvemmin heijastaa pääkaupunkiseudun ominaispiirteitä. Uudenmaan miesten ylikuolleisuus koko maan keskiarvoon verrattuna oli lähes hävinnyt 1960-luvun jälkipuolelle mennessä (SVT VI A:134). Tämä johtui ainakin osittain tuberkuloosista, jonka vaikutus kuolleisuuteen oli pienentynyt myös keski-ikäisillä miehillä murto-osaan 1950-luvun alun ja 1960-luvun lopun välisenä aikana (Härö 1995). Uusmaalaisten naisten osalta kehitys kulki päinvastaiseen suuntaan. Alueen naisten kuolleisuus ylitti maan keskiarvon jo 1970-luvulla (SVT VI A:134, 142, 147, 152). Ilman kuolemansyittäistä analyysiä tämän kehityksen yksityiskohdat jäävät pimentoon. Kuitenkin tiedetään, että jo 1970-luvun alkupuolella 35 74-vuotiaiden naisten kuolleisuus ylitti Helsingin seudulla huomattavasti koko maan naisten keskiarvon kasvainkuolleisuudessa (erityisesti keuhkosyövän aiheuttamassa kuolleisuudessa) sekä väkivaltaan liittyvässä kuolleisuudessa (Koskinen ym. 1983). Keski-ikäisten kuolleisuuden aluekuva oli 1800-luvulla lähes samanlainen kuin nuoremmilla aikuisilla. Aikakauden»kansantaudin» keuhkotuberkuloosin aiheuttama kuolleisuus ei ollut suuri vain maan itäosissa. Suurimmillaan se oli ajanjaksolla 1811 70 Lounais-Suomessa (Ahvenanmaata lukuun ottamatta) ja toisaalta Pohjois-Karjalassa. Kuolleisuusluvut olivat pienimmät Sisä-Suomessa (Backman ja Savonen 1934). Keuhkotuberkuloosi ei näin ollen selitä Itä-Suomen asemaa kaikkein suurimman kuolleisuuden alueena, koska tauti oli myötävaikuttamassa keskimääräistä runsaampaan kuolleisuuteen yhtä lailla maan läntisissä osissa. Kuolleisuuden alue-erot ja niiden historia 1705
NAISET (kuolemanvaara 51.3 %) (kuolemanvaara 20.8%) (kuolemanvaara 9.2 %) 80 81 85 86 90 91 95 96 100 101 105 106 110 > 110 MIEHET (kuolemanvaara 58.3 %) (kuolemanvaara 38.3 %) (kuolemanvaara 22.0 %) 80 81 85 86 90 91 95 96 100 101 105 106 110 > 110 Kuva 5. Alueittainen kuolemanvaara ikävälillä 35 65 vuotta jaksoilla 1811 70, 1950 51 ja 1991 95. Lähteet: Suomen julkaisematon ja julkaistu väestötilasto. Yksityiskohtaisemmat tiedot lähteistä ja aluejaosta aineistoluvussa. Tiedot vuosilta 1811 70 puuttuvat Laatokan pohjoispuolisesta osasta Viipurin lääniä. 1706 K. Pitkänen ym.
Itä-Suomen keskimäärää suuremmalle kuolleisuudelle ei välttämättä löydy yhtä yhteistä nimittäjää. Tarkasteltaessa historiallista kuolleisuutta kymmenvuosittain Kainuu paljastuu erilaiseksi alueeksi kuin Pohjois-Karjala tai Viipurin lääni. Viipurin läänissä itse asiassa kaikkien ikäryhmien kuolleisuus on ollut vuosikymmenestä toiseen selvästi koko maan keskiarvoa suurempi. Pohjois-Karjala on ollut samankaltainen alue lukuun ottamatta imeväiskuolleisuutta, vaikka aikuisten kuolleisuus ei yleensä ollut aivan yhtä runsasta kuin Viipurin läänissä. Pohjois-Karjala kärsi kuitenkin erittäin pahasti 1860-luvun nälkävuosista. Kainuussa aikuisten kuolleisuus (kuten jossakin määrin myös lapsikuolleisuus) vaihteli suuresti ajanjaksosta toiseen. Kuolleisuus oli ajoittain selvästi maan keskiarvoa pienempi, mutta toisaalta maakunta kärsi pahoin 1830- ja 1860-lukujen nälänhädistä. Vaikka kriisikaudet vaikuttivat vain vähän Lapin väestöön, tällä tekijällä ei voi selittää alueen poikkeuksellisen pientä kuolleisuutta, sillä aikuisten kuolleisuus oli siellä keskimääräistä selvästi pienempi kaikkina vuosikymmeninä (nälkäkriiseistä Pitkänen 1993). Lappi ilmeisesti hyötyi syrjäisestä asemastaan myös aikuiskuolleisuuteen liittyvien infektiotautien osalta mukaan luettuna keuhkotuberkuloosi. Nälkäkriisien tuhot eivät kuitenkaan selitä Viipurin läänin asemaa eivätkä kokonaan Pohjois-Karjalankaan suurta aikuiskuolleisuutta. Ravintotilanteella on toki voinut olla merkitystä myös muina aikoina. Maan itäiset osat eivät enää 1800-luvulla olleet omavaraisia viljantuotannon suhteen, ja osa väestöstä (vaikkakaan ei suuressa osassa Viipurin lääniä) joutui lähes vuosittain turvautumaan hätäravintoon (Soininen 1974). Alueiden vaarallisuuteen asuinpaikkoina saattoi olla myös muita syitä. Kumpikin lääni, erityisesti Viipurin lääni, sijaitsi hyvien kulkuyhteyksien päässä Venäjästä ja suuresta Pietarin metropolista. Yhteyksiä lisäsi sekin, että osalle Viipurin läänin väestöä rahdinajo oli merkittävä elinkeino. Useiden epidemioiden tiedetäänkin levinneen maahamme Venäjältä. Vuosien 1816 1865 tartuntatautikuolleisuus oli runsainta niissä Viipurin läänin rovastikunnissa, joilla oli yhteinen maaraja Venäjän kanssa (Turpeinen 1973). Aikuiskuolleisuuden aluekuva jättää tilaa myös spekulaatiolle siitä, että sydän- ja verisuonitautien aiheuttamassa kuolleisuudessa nykyisin selkeästi näkyvällä länsi itä-erolla on juurensa historiassa. Tähän mahdollisuuteen on viitannut myös Kannisto (1990). Eläkeikäisten kuolleisuus Eläkeikäisten kuolleisuutta tarkastellaan 65- vuotiaiden elinajanodotteen avulla (kuva 6). Eläkeikäisillä naisilla ja miehillä alueellisten kuolleisuuserojen pääpiirre oli 1990-luvun alkupuolella työikäisten tavoin Itä-Suomen suuri kuolleisuus länteen verrattuna. Kuolleisuus oli runsasta myös Lapissa. Verenkiertoelinten sairaudet ovat syynä kuolleisuuden länsi itä-eroon vielä suuremmassa määrin 65 vuotta täyttäneiden keskuudessa kuin keski-ikäisessä väestössä. Eläkeikäisillä yli 90 % itä- ja pohjoissuomalaisten ylikuolleisuudesta länsisuomalaisiin nähden on sepelvaltimotautiin liittyvän kuolleisuuden aiheuttamaa. Muissa kuolemansyissä länsi itä-erot ovat vähäisiä ja suunnaltaan vaihtelevia (Koskinen ja Martelin 1998). 1950-luvun alussa eläkeikäisten naisten alueelliset kuolleisuuserot olivat hyvin samankaltaiset kuin 40 vuotta myöhemmin. Miesten osalta kuva sen sijaan on joiltakin osin poikkeava. Länsi itä-ero on toki heilläkin nähtävissä. 65 vuotta täyttäneiden miesten elinajanodote oli Pohjois-Karjalassa noin vuotta lyhyempi kuin lännessä. Pohjoisessa ja erityisesti Lapin läänissä kuolleisuus sen sijaan oli maan keskitason alapuolella. Tältä osin tilanne poikkesi melkoisesti niin 1990-luvun alkupuolen tilanteesta kuin keski-ikäisten miesten kuolleisuuden alue-eroista 1950-luvun alussa. Keski-ikäisten miesten tavoin eläkeikäisten miesten kuolleisuus oli kuitenkin Uudellamaalla selvästi maan keskiarvoa suurempi, ja yhteistä on myös se, että ilmiö näkyi kuolleisuudessa useaan eri kuolemansyyhyn (Forsberg 1956). 1800-luvun alue-erot vanhimman ikäryhmän kuolleisuudessa olivat pitkälti samat kuin muillakin aikuisväestön ikäryhmillä, joskin länsi itäero oli selkeämpi. Poikkeuksena on Kainuu, jos- Kuolleisuuden alue-erot ja niiden historia 1707
sa vanhimman ikäryhmän kuolleisuus jäi kummallakin sukupuolella alle maan keskitason. Pienimmän kuolleisuuden alue oli iäkkäimmilläkin Lappi. Pohdinta Aikuisväestön osalta kuolleisuuden länsi itäerojen tiedetään vallinneen vuosikymmenien ajan. Jo Väinö Kannisto osoitti vuonna 1947 ilmestyneessä väitöskirjassaan, että 1930-luvulla keski-ikäisten ja iäkkäiden kuolleisuus oli erityisen suuri Itä-Suomessa. Tämä johtui silloinkin ensisijaisesti itäsuomalaisten runsaasta kuolleisuudesta sydän- ja verisuonitauteihin. Kauempana historiassa Suomen harvaan asuttujen syrjäisten seutujen suhteellinen kuolleisuus oli 1900-lukuun verrattuna täysin erilainen. Vielä 1800-luvulla nämä alueet hyötyivät maantieteellisestä asemastaan ilmeisesti siksi, että aikakaudet yleisimmät tappajat eli toistuvina epidemioina leviävät infektiotaudit eivät tehneet siellä tuhojaan samassa mitassa kuin rintamailla. Tämä näkyi erityisesti imeväisiän ylittäneiden lasten kuolleisuudessa mutta on ilmeisesti yhtenä alue-eroja muovanneena tekijänä aikuiskuolleisuudenkin osalta. Tässä vaiheessa myös aikakauden»kansantaudin» keuhkotuberkuloosin aiheuttama kuolleisuus oli pienimmillään Pohjois- ja Keski-Suomessa. Suurimmillaan eri ikäryhmien kuolleisuus oli kuitenkin imeväiskuolleisuutta lukuun ottamatta maan itäosissa. Vaikka aikuiskuolleisuuden osalta sydän- ja verisuonitaudit ovat saattaneet korostaa Itä-Suomen huonoa asemaa, merkittävämmin tähän aluekuvaan lienevät sittenkin vaikuttaneet Venäjän läheisyys sekä taloudelliset tekijät. Kuolleisuuden historialliset alue-erot olivat 1950-luvun alkuun mennessä muuttuneet merkittävästi. Alue-erot eivät silti olleet muovautuneet aivan nykyisen kaltaisiksi. Tilannetta kuvastaa paremmin luonnehdinta lounas koillinen- tai jopa etelä pohjoinen-erosta, sillä maan pohjoisimmassa osassa kuolleisuus oli vielä Itä- Suomeakin suurempaa. Aluekuvaan vaikuttivat tällöinkin sydän- ja verisuonitautien aiheuttamat kuolemat. Maan itä- ja pohjoisosien vaarallisuus asuinpaikkana liittyi kuitenkin myös siihen, että nämä syrjäiset seudut eivät olleet hyötyneet yhtä paljon kuin nopeammin vaurastunut eteläinen Suomi siitä kuolleisuuden pienenemisestä, joka oli alkanut 1800-luvun lopulla. Erityispiirteenä 1950-luvun alun kuolleisuudessa oli keski- ja eläkeikäisten uusmaalaisten miesten poikkeuksellisen suuri kuolleisuus. Tämä liittyi läänin poikkeuksellisen korkeaan kaupungistumisasteeseen. Kaupunkilaismiesten kuolleisuus oli erityisesti keski-iässä ollut jo historiallisesti erityisen runsasta, ja heidän suhteellinen asemansa kuolleisuuden alueellisessa kehityksessä kohentui olennaisemmin vasta toisen maailmansodan jälkeisinä vuosikymmeninä. Nykyiset kuolleisuuserot edustavat vaihetta, jossa nuorempien ikäryhmien kuolleisuus on supistunut hyvin vähäiseksi, ja näin keski-ikäisten ja sitä vanhempien suomalaisten suuri kuolleisuus sepelvaltimotautiin on päässyt olennaisessa määrin muovaamaan kuolleisuuden alue-eroja. Aluekuva saattaa kuitenkin selkeydestään huolimatta jäädä vain yhdeksi välivaiheeksi kuolleisuuden alue-erojen muotoutumisprosessissa, etenkin jos sepelvaltimotaudin nopea väheneminen jatkuu. Jo nyt on näkyvissä merkkejä toisenlaisista, tulevaisuudessa ehkä suurtakin merkitystä saavuttavista kuolleisuuden alueeroista. Pääkaupunkiseudun suhteellinen kuolleisuustilanne on synkistynyt erityisesti työikäisten naisten osalta, ja myös miesten kuolleisuus on alueella keskimääräistä suurempi. Pääkaupunkiseudun asema kuolleisuuden aluekuvassa liittyy itsemurhien, tapaturmien ja muiden runsaaseen alkoholinkäyttöön liittyvien kuolemansyiden yleisyyteen, naisilla myös suhteellisen runsaaseen keuhkosyövän aiheuttamaan kuolleisuuteen. * * * Kirjoittajista Kari Pitkänen kiittää Norjan Tiedeakatemian ylläpitämää tutkimuslaitosta Senter før høyere studier (Oslo), jossa hän oli lukuvuoden 1998 1999 vierailevana tutkijana työstäen tässä artikkelissa käytettyä historiallista aineistoa. 1708 K. Pitkänen ym.
NAISET (elinajan odote 9.3 vuotta) (elinajan odote 13.1 vuotta) (elinajan odote 18.2 vuotta) > 110 106 110 101 105 96 100 91 95 86 90 81 85 80 MIEHET (elinajan odote 8.5 vuotta) (elinajan odote 11.1 vuotta) (elinajan odote 14.2 vuotta) > 110 106 110 101 105 96 100 91 95 86 90 81 85 80 Kuva 6. 65-vuotiaiden alueittainen elinajanodote jaksoilla 1811 70, 1950 51 ja 1991 95. Käytetyt värit tummenevat kohden keskimäärin pienempiä arvoja. Tummimmat värit kertovat siis tässäkin keskimäärää suuremmasta kuolleisuudesta. Lähteet: Suomen julkaisematon ja julkaistu väestötilasto. Yksityiskohtaisemmat tiedot lähteistä ja aluejaosta aineistoluvussa. Tiedot vuosilta 1811 70 puuttuvat Laatokan pohjoispuolisesta osasta Viipurin lääniä. Kuolleisuuden alue-erot ja niiden historia 1709
Kirjallisuutta Backman W, Savonen S. Keuhkotaudin kulku Suomessa 1771 1929. Suomen tuberkuloosin vastustamisyhdistyksen julkaisu N:o 24. Helsinki, 1934. Brändström A.»De kärlekslösa mödrarna»: spädbarnsdödligheten i Sverige under 1800-talet med särskild hänsyn till Nedertorneå. (Väitöskirja). Acta Universitatis Umensis. Umeå, 1984. Forsberg K-E. Kuolleisuuden aleneminen Helsingissä ja koko Suomessa 1936 50 verrattuna Tukholman ja Ruotsin vastaavaan kehitykseen. Tilastollisia kuukausitietoja Helsingistä 1956:6 7, 109 60, 173 204. Härö AS. Surveillance of Mortality in the Scandinavian Countries 1947 1993. Helsinki: The Social Insurance Institution, 1995. Jorde LB, Pitkänen K, Mielke JH, Fellman JO, Eriksson AW. Historical epidemiology of smallpox in Kitee, Finland. Kirjassa: Swedlund AC, Armelagos GJ, toim. Disease in populations in transition. New York: Bergin and Garvey, 1990, s. 183 200. Kannisto V. Kuolemansyyt väestöllisinä tekijöinä. Kansantaloudellisia tutkimuksia XV. Helsinki, 1947. Kannisto V. Geographic differentials in infant mortality in Finland in 1871 1983. Tutkimuksia 126. Helsinki: Tilastokeskus, 1986. Kannisto V. Mortality of the elderly in late 19th and early 20th century Finland. Tutkimuksia 175. Helsinki: Tilastokeskus, 1990. Koskinen S, Valkonen T, Kulokari H, Niemi M-L, Sauli H. Alueelliset erot kuolleisuudessa verenkiertoelinten sairauksiin ja muihin kuolemansyihin. Helsingin yliopiston sosiologian laitoksen tutkimuksia no. 220. Helsinki, 1983. Koskinen S, Martelin T. Kuolleisuus. Kirjassa: Koskinen S, Martelin T, Notkola I-L, Notkola V, Pitkänen K, toim. Suomen väestö. Helsinki: Gaudeamus, 1994, s. 150 225. Koskinen S, Martelin T. Viina tappaa keski-ikäisiä pääkaupunkiseudulla kuolleisuuden alue-erot 1990-luvulla. Kuntapuntari 1998;2:66 71. Lithell U-B. Breast-feeding and reproduction. Studies in marital fertility and infant mortality in 19th century Finland and Sweden. Studia Historica Upsaliensia 120. Upsala, 1981. Pitkänen K. Infant mortality decline in a changing society. Väestöntutkimuksen vuosikirja 1983;21:46 74. Pitkänen K. Deprivation and disease. Mortality during the great Finnish famine of the 1860 s. Helsinki: Suomen Väestötieteen Yhdistys, 1993. Pitkänen K. Suomen väestön historialliset kehityslinjat. Kirjassa: Koskinen S, Martelin T, Notkola I-L, Notkola V, Pitkänen K, toim. Suomen väestö. Helsinki: Gaudeamus, 1994, s. 19 63. Pitkänen KJ, Laakso M. The reliability of the Finnish mortality statistics: a historical review. Kirjassa: Alho J, toim. Statistics, Registries, and Science: experiences from Finland. Helsinki: Tilastokeskus, 1999, s. 15 37. Radloff FW. Beskrifning öfver Åland, Åbo, 1795. Soininen AM. Vanha maataloutemme. Maatalous ja maatalousväestö Suomessa perinnäisen maatalouden loppukaudella 1720-luvulta 1870-luvulle. Historiallisia tutkimuksia 96. Helsinki: Suomen Historiallinen Seura, 1974. Suomen tilastollinen vuosikirja 1952 ja 1953. Helsinki: Tilastollinen päätoimisto. Suomen virallinen tilasto (SVT), VIA:106 ja 107. Väestönmuutokset vuonna 1950 ja 1951. Helsinki: Tilastollinen päätoimisto, 1952 ja 1953. Suomen virallinen tilasto (SVT). Vuoden 1950 yleinen väestölaskenta, VIC:102, nide I. Helsinki: Tilastollinen päätoimisto, 1956. Suomen virallinen tilasto (SVT). Kuolleisuus- ja eloonjäämistauluja 1966 1970, 1971 1975, 1976 1980, 1981 1985 ja, VIA:134, 142, 147, 152 ja Väestö 1997:4. Helsinki: Tilastokeskus, 1974, 1980, 1984, 1987 ja 1997. Suomen virallinen tilasto (SVT). Väestönmuutokset, Väestö 1994:2 ja 7, Väestö 1995:3, Väestö 1996:1 ja 16, Väestö. Helsinki: Tilastokeskus, 1994 1996. Turpeinen O. Regional differentials in Finnish mortality rates 1816 1865. Scandinavian Economic History Review 1973;21:145 63. Turpeinen O. Infant mortality in Finland 1749 1865. Scandinavian Economic History Review 1979;27:1 21. Valkonen T. Alueelliset erot. Kirjassa: Valkonen T, Alapuro R, Alestalo M, Jallinoja R, Sandlund T, toim. Suomalaiset. Yhteiskunnan rakenne teollistumisen aikana. 4. painos. Helsinki: WSOY 1985, s. 201 42. Valkonen T. Suomen väestö ja sen muutokset. Suom Lääkäril 1994;49: 1867 79. KARI PITKÄNEN, VTT, professori kari.pitkanen@helsinki.fi Helsingin yliopiston sosiologian laitos, Väestöntutkimuksen yksikkö PL 18, 00014 Helsingin yliopisto Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle 11.1.2000 SEPPO KOSKINEN, LT, VTM, dosentti, ylilääkäri Kansanterveyslaitos Mannerheimintie 166 00300 Helsinki TUIJA MARTELIN, VTT, erikoistutkija Kansanterveyslaitos Mannerheimintie 166 00300 Helsinki ja Helsingin yliopiston sosiologian laitos, Väestöntutkimuksen yksikkö PL 18, 00014 Helsingin yliopisto 1710