Sairaalaviesti Sjukhusinfo 3/08 syyskuu september
Sisältö Sairaalaviesti 3/2008 Tiedote ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Julkaisija Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14 00530 Helsinki Puh. (09) 7711 www.kunnat.net Vastaava toimittaja Chefredaktör Jussi Merikallio Toimitussihteeri Redaktionssekreterare Soile Hellstén Kirjoitusten sisältöä voi vapaasti lainata, kun lähde mainitaan. Koko artikkelin lainaamiseen tulee kuitenkin saada kirjoittajan lupa. Tiedote on myös Internetissä Kuntaliiton kotisivulla http://www.kunnat.net/ soster Painosmäärä 4100 kpl Painopaikka Savion Kirjapaino Oy, Kerava Kansikuva Hannu Salokoski Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä Pääkirjoitus: Yli rajojen johtamisella terveydenhuollon tulevaisuuteen 3 Ledare: Gränsöverskridande ledarskap lotsar hälso- och sjukvården mot framtiden 4 Terveydenhuoltomme edelleen edullista OECD:n vertailussa 5 Terveysmenojen kasvu hiipui 7 Sairaaloiden tammi huhtikuu 2008 9 Siirtoviivemaksut 2007 11 RAFAELA -hoitoisuusluokituksen viisivuotinen taival 14 Hanketoimisto koordinoimaan terveydenhuollon tietojärjestelmäpalveluiden käyttöönottoa 15 Terveydenhuoltolakityöryhmän mietintö on lähtenyt lausuntokierrokselle 17 Uutisen oudot johtopäätökset 18 Dollarilla saa ja ruplalla pääsee 20 Roskan ohessa myös malkoja omassa silmässä 21 Ikääntyneiden kuntoutus kunnissa 23 Sairaalapäivät 11. 12.11.2008, Oulu 24 Kansallisen terveyshankkeen arviointiselvitys on valmistunut 25 Ikääntyminen edellyttää valtiolta lisärahaa palveluihin 26 Saapunutta postia 27 Erikoissairaanhoidon hoitoon pääsy parantunut huomattavasti 27 Terveyseroja pyritään kaventamaan kansallisella toimintaohjelmalla 27 Lääkealan osaaminen kootaan uuteen keskukseen 28 Sairauspoissaolojen kasvu on taittumassa kunta-alalla 29 Hallitus päätti uudesta tasa-arvo-ohjelmasta 29 Ohje taloudellisten selvitysten antamisesta eettisille toimikunnille ja tutkittaville 30 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ja Sitra perustavat yhteisen TeleKardio osakeyhtiön 31 Suomalaisista tupakoi enää alle 20 prosenttia 31 Kolmannes varusmiehistä on ylipainoisia 31 Eläkeikäiset aiempaa terveempiä, mutta alkoholinkäyttö on lisääntymässä 32 Työvoimavaje sosiaali- ja tervey denhuollossa keskimäärin 5 % 33 FCG Efeko kouluttaa 34 Osoitteenmuutokset http://www.kunnat.net/ soster Seuraava numero ilmestyy joulukuussa 2008. ISSN 1236-6366
Yli rajojen johtamisella terveydenhuollon tulevaisuuteen Terveydenhuollon lähitulevaisuus vaatii muuttamaan palvelujärjestelmiä ja kehittämään toimintoja. Paras -hanke ja valmisteilla oleva terveydenhuoltolaki luovat paineita ja tarjoavat mahdollisuuksia uudistaa palvelujen ja hallinnon rakenteita. Ne ohjaavat kuntia ja kuntayhtymiä järjestämään palvelut laajemmissa kokonaisuuksissa, jotka puolestaan lisäävät eri toimijoiden yhteistyötä ja selkeyttävät työnjakoja. Uudistaminen edellyttää ymmärrystä tulevaisuuden tarpeista ja näkemystä tavoitteista. Visionäärisyys on välttämätön, mutta ei riittävä ehto uudistumiselle. Tarvitaan määrätietoista, aktiivista ja osaavaa johtamista. Johtamisen merkitys korostuu, kun perinteisiä rakenteita, yhteistyökäytäntöjä, työtapoja ja verkostoja uudistetaan. Kunnallisen terveydenhuollon johtamista on arvosteltu julkisuudessa varsin jyrkin sanoin. Todellisuudessa sen johtaminen, muiden toimialojen tavoin, vaihtelee hyvästä vähemmän hyvään. Julkisen terveydenhuollon johtamiselle on tyypillistä tasapainoilu tarpeiden ja vaatimusten ristiriitojen välillä. Terveydenhuollossa on valtaosin kyse vaikeista johtamistilanteista kuin huonosta johtamisesta. Tulevaisuuden johtamisympäristö asettaa vaatimuksia entistä osaavammasta ja ammattimaisemmasta johtamisesta. Haasteet ovat merkittäviä niin laajojen kokonaisuuksien johtamisessa kuin lähiesimiestyössä. Uudistumispaineet jo yleisellä tasolla asettavat lisävaatimuksia johtamiselle. Niiden edellyttämä yli rajojen johtaminen korostaa tehtävän vaativuutta ja hyvän johtamisen edellyttämää, kulloiseenkin muutosvaiheeseen soveltuvaa, hyvin ammattimaista otetta. Sairaaloiden esimiestyössä on jo pitkään nähty hoitoprosessien johtaminen keskeisenä ulottuvuutena. Eri ammattiryhmiä pyritään johtamaan prosessien sujuvuuden lähtökohdista. Professiokeskeisestä johtamisesta on siirrytty ammattimaisempaan manageriaaliseen johtamiseen. Suunta on oikea. Organisaatio- ja professiorajat ylittävää johtamisotetta tulee vahvistaa ja viedä systemaattisesti eteenpäin yhtenä terveydenhuollon keskeisenä osaamisalueena. Rajat ylittävä johtaminen perustuu aina luottamukseen ja yhteiseen tahtoon. Näiden rakentaminen voi olla vaikeaa, jos konkreettisesti ei osata tai haluta nähdä yhteistyön ja verkostoitumisen etuja. On helppoa sanoa, että eri toimijoiden rajapinnoilla syntyy innovaatioita ja uusia toimintatapoja. Samalla voi olla vaikeaa perustella usein työlästä yhteistoimintaa käytännössä nopeasti realisoituvin eroin. Tähän tarvitaan hyvää vuorovaikutusta ja pelisääntöjä, joilla haetaan yhteisiä intressejä. Yhtä lailla tarvitaan kykyjä, joilla arvioidaan toiminnallisia prosesseja ja hoitoketjuja asiakkaiden ja potilaiden lähtökohdista. Näin luodaan ja saadaan aikaan myös uusia optimaalisia kokonaisuuksia. Jussi Merikallio Sairaalaviesti 3/2008 3
Gränsöverskridande ledarskap lotsar hälso- och sjukvården mot framtiden Det krävs ändringar i servicesystemen och utveckling av hälso- och sjukvårdsverksamheten i den närmaste framtiden. Strukturreformen och hälsovårdslagen som är under beredning skapar tryck och erbjuder möjligheter att förnya service- och förvaltningsstrukturerna. De styr kommuner och samkommuner att tillhandahålla servicen i större enheter, vilket å sin sida stärker samarbetet mellan olika aktörer samtidigt som arbetsfördelningarna blir tydligare. Förnyelserna förutsätter förståelse för framtidens behov och visioner om de uppsatta målen. Visioner är nödvändiga, men enbart visioner betyder inte förnyelse. För det krävs ett målmedvetet, aktivt och kompetent ledarskap. När traditionella strukturer, samarbetsrutiner, arbetssätt och nätverk förnyas betonas ledarskapets betydelse. Ledarskapet inom den kommunala hälso- och sjukvården har i offentligheten varit föremål för skarp kritik. I verkligheten varierar ledarskapet, på samma sätt som inom andra sektorer, från gott till mindre gott ledarskap. Balansgången mellan motsättningarna i fråga om behov och krav är utmärkande för ledningen av den offentliga hälsovården. Inom hälso- och sjukvården är det i de flesta fall snarare fråga om svåra ledarskapssituationer än om svagt ledarskap. Framtidens ledningsmiljö ställer krav på ett allt kunnigare och professionellare ledarskap. Utmaningarna är stora både när det gäller att leda omfattande enheter och när det gäller arbetet som närmaste chef. Ytterligare krav på ledningen ställs av trycket på förnyelse redan på allmän nivå. Det gränsöverskridande ledarskap som krävs betonar arbetets höga kravnivå och det synnerligen proffsiga angreppssätt som är ett villkor för gott ledarskap och som lämpar sig i respektive förändringsskede. I chefsarbetet på sjukhusen har ledningen av behandlingsprocesserna redan länge betraktats som en viktig dimension. Utgående ifrån flexibla processer går man in för att leda olika yrkesgrupper. Det har skett en övergång från ett professionsorienterat ledarskap till ett mera yrkesmässigt manageriellt ledarskap. Riktningen är den rätta. Ett ledarskap som överskrider organisations- och professionsgränserna bör förstärkas och systematiskt utvecklas som ett av de centrala kompetensområdena inom hälso- och sjukvården. Ett gränsöverskridande ledarskap bygger alltid på förtroende och gemensam vilja. Förtroendet och den gemensamma viljan kan vara svåra att få till stånd om man inte konkret kan eller vill se fördelarna med samarbete och nätverksbildning. Det är lätt att säga att det föds nya idéer och nya arbetssätt i gränssnitten mellan olika aktörer. Samtidigt kan det vara svårt att motivera det ofta jobbiga samarbetet med skillnader som i praktiken snabbt kan realiseras. Detta kräver fungerande växelverkan och spelregler med gemensamma intressen som mål. Lika väl behövs förmågan att bedöma verksamhetsprocesser och vårdkedjor ur kundernas och patienternas synvinkel. Också nya optimala helheter kan skapas på detta sätt. Jussi Merikallio 4 Sairaalaviesti 3/2008
Terveydenhuoltomme edelleen edullista OECD:n vertailussa Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Maamme terveydenhuollon menojen osuus bkt:sta kasvoi selvästi vähiten OECD-maista vuosina 1990 2006. Tämä ei selity pelkästään kansantuotteen kasvun kautta. OECD-maista vain muutama maa käytti vuonna 2006 terveydenhuollon kokonaismenoihin kansantuotteestaan vähemmän kuin Suomi. Tiedot paljastavat jälleen, että terveydenhuoltomme ei muihin maihin verrattuna ole ollut eikä ole moitittu musta aukko. OECD Health Data 2008 julkisti 26.6.2008 päivitetyt tietonsa. Suomen tiedot perustuvat terveydenhuollon uudistettuun kansalliseen ja kansainväliseen tilastointiin, joka noudattaa OECD:n terveystilinpitojärjestelmän mukaisia käsitteitä, luokituksia ja laskentaperiaatteita. Stakes raportoi tiedot OECD:lle ja on laskenut uudistetun tilastoinnin mukaiset tiedot takautuvasti vuoteen 1995. Terveydenhuoltomenot laajenivat aikaisemmasta. Stakes tiedotti 22.4.2008 uudistuksesta mm. seuraavaa: Siirtyminen kansainväliseen terveystilinpitojärjestelmän mukaiseen tilastointiin osoitti, että uudella tilastoinnilla vuonna 2005 terveydenhuoltomenot olivat 1,1 miljardia korkeammat kuin aiemmalla menetelmällä laskettuna. Eniten menojen kasvuun vaikuttivat vanhustenhuoltopalveluja (693 milj. euroa), julkisen terveydenhuollon investointeja (145 milj. euroa), terveydenhuollon hallintoa (120 milj. euroa) ja lääkkeitä (100 milj. euroa) koskevien menoerien aikaisempaa laajaalaisempi sisällyttäminen tilastointiin. Uuden tilastoinnin myötä terveydenhuoltomenojen bruttokansantuoteosuudet ovat yleisesti nousseet OECDmaissa. Suomessa muutos merkitsi 0,8 prosenttiyksikön kasvua, mikä on hieman enemmän kuin OECD-maissa keskimäärin. Terveydenhuollon menojen rahoitusrakenteeseen uudistuksen vaikutus oli vähäinen. Kustannustekijät (erityisesti palkat yleisesti ja myös terveydenhuollossa) ovat eri maissa erisuuruisia. Samaten palvelu- ja rahoitusrakenteet ovat eri maissa erilaisia. Kaikki määrityksetkään eivät vielä ole täysin yhteneviä. Mm. näistä seikoista huolimatta OECD Health Datan tiedot ovat kuitenkin parhaat käytettävissä olevat. Ne asemoivat suhteellisesti eri maiden terveydenhuollon talouden muutoksia viimeisen vuosikymmenen aikana, jolloin OECD-maissa inflaatio on ollut suhteellisen hidasta ja maakohtaiset inflaatioerot ovat olleet pieniä. Meillä on pääosin veropohjaiseen rahoitukseen pohjautuva terveydenhuolto eli suurelta osin terveydenhuoltomme on julkista. Terveydenhuoltomme julkisen rahoituksen osuus kansantuotteesta on reilus- sa kymmenessä vuodessa selvästi supistunut. Julkisen rahoituksen osuus terveydenhuollon kokonaismenoista oli 80,9 prosenttia vuonna 1990 ja 76,0 prosenttia vuonna 2006. Kotitalouksiemme ja yksityisen rahoituksen osuus terveydenhuollon menoista on kasvanut runsaan vuosikymmenen aikana ja on selvästi suurempi kuin muissa pohjoismaissa. Ostovoimapariteetilla korjattuna terveydenhuoltomme kokonaismenot asukasta kohti ovat kasvaneet vuodesta 1990 hitaammin kuin muissa pohjoismaissa. Maamme terveydenhuollon menojen osuus bkt:sta kasvoi 0,5 prosenttia vuosina 1990 2006, mikä oli selvästi vähiten OECD-maista. Tämä ei selity pelkästään kansantuotteen kasvun kautta. OECD-maista Irlanti, Luxemburg, Tsekin tasavalta, Slovakian tasavalta, Puola, Meksiko, Korea ja Turkki käyttivät vuonna 2006 terveydenhuollon kokonaismenoihin kansantuotteestaan vähemmän kuin Suomi. Tiedot paljastavat jälleen, että terveydenhuoltomme ei muihin maihin verrattuna ole ollut viime vuosikymmenen eikä vuoden 2006 aikana se usein moitittu tuhlari. Suomalainen terveydenhuolto ei kansainvälisesti vertaillen ole koskaan ollut eikä ole se monasti manattu menojen musta aukko. Itse asiassa terveydenhuoltomme on ollut suhteellisesti voimakkaimman menojen suitsimisen kohteena OECD-maista, kun lähtökohtana on vuosi 1990. Jos maamme terveydenhuolto olisi käyttänyt yhtä suuren siivun kansantuotteestamme kuin muut pohjoismaat omistaan, sen menot olisivat olleet verrattuna Tanskaan 2,2, Ruotsiin 1,7, Islantiin 1,5 ja rikkaaseen Norjaan 0,8 miljardia euroa toteutunutta suuremmat. Kun toisessa vaakakupissa on kansalaisten kannalta kansainvälisesti vertaillen korkea kokonaisveroaste ja toisessa on pikemminkin niukka terveydenhuollon osuus kansantuotteesta, herättää tämä tietenkin kysymyksiä, miten ja miksi näin on. Sairaanhoito ja terveydenhuolto ovat olleet muutamien viimeisten vaalien keskusteluissa hyvin keskeisiä aiheita. Kansalaisten arvostuksissa ja mielipiteissä sairaanhoito on selvä ykkönen, kun tutkimuksissa on kysytty, mihin yhteiskunnan rahoja tulisi heidän mielestään käyttää. Taustalla ovat samalla hyvin monien kokemat sairaanhoidon palvelujen saatavuuteen ja riittävyyteen liittyvät pulmat, jotka ovat jatkuneet vuosia ja joita hoitotakuun avulla on viime vuosina korjattu ja korjataan. Maamme sairaanhoidon rakenteita on saneerattu ja uudistettu voimakkaasti kahden vuosikymmenen aikana, mikä tietysti näkyy tähänastisissa menoissa. Paras-hanke kohdistaa tulevat muutokset erityisesti Sairaalaviesti 3/2008 5
perusterveydenhuollon ja vanhusten hoidon palveluihin. Terveyskeskusten sairaaloiden palveluista merkittävä osa siirtyy tulevaisuudessa asumiseen ja kotihoitoon. Nämä muutokset näkyvät ensi vuosikymmenellä myös menoissa. Nykynäkymin terveydenhuoltomme menot tulevat kasvamaan suhteellisesti nopeammin kuin kansantuote. Toivottavasti kansantaloutemme kasvu on muita maita ripeämpää ja terveydenhuollon kustannusten kasvu edelleen maltillista. Palvelu- ja tuotantorakenteita, prosesseja ja verkostoja on edelleen pystyttävä uudistamaan. Näin terveydenhuoltomme menojen kansantuoteosuus on vastedeskin pienempi kuin esimerkiksi muissa pohjoismaissa, minkä turvin pystymme vastaamaan myös palvelujen kysynnän kasvuun. Kuntaliiton kotisivuilta [www.kunnat.net > Tilastot > Sosiaali- ja terveydenhuollon tilastot ja vertailutietoa > OECD Health Data 2008 taloustietoja] löytyy liite, jossa on helppokäyttöisiä suomenkielisiä ja englanninkielisiä taulukoita. Tiedot on tarkoitettu taustaksi, kun joudutte vastaamaan koko terveydenhuollon menoja ja kalleutta koskeviin väitteisiin tai kysymyksiin. Taulukko 1. Teveydenhuollon kokonaismenojen bkt-osuudet OECD-maissa 1990 2006 ja osuuksien muutokset %-yksikköinä ja prosentteina. Vuosi 2006: laskeva järjestys Total expenditure on health. % GDP. muutos 1990 2006 1990 1995 2000 2005 2006 %-yks. % USA 11,9 13,3 13,2 15,2 15,3 3,4 28,6 Sveitsi **) 8,2 9,7 10,3 11,4 11,3 3,1 37,8 Ranska 8,4 9,9 9,6 11,2 11,1 2,7 32,1 Saksa 8,3 10,1 10,3 10,7 10,6 2,3 27,7 Belgia 7,2 8,2 8,6 10,7 10,4 3,2 44,4 Portugali 5,9 7,8 8,8 10,2 10,2 4,3 72,9 Itävalta 8,4 9,7 9,9 10,3 10,1 1,7 20,2 Kanada 8,9 9,0 8,8 9,9 10,0 1,1 12,4 Tanska 8,3 8,1 8,3 9,4 9,5 1,2 14,5 Alankomaat 8,0 8,3 8,0 9,2 9,3 1,3 16,3 Uusi-Seelanti **) 6,9 7,2 7,7 8,9 9,3 2,4 34,8 Ruotsi 8,2 8,0 8,2 9,2 9,2 1,0 12,2 Kreikka 6,6 8,6 7,8 9,0 9,1 2,5 37,9 Islanti 7,8 8,2 9,5 9,4 9,1 1,3 16,7 Italia 7,7 7,3 8,1 8,9 9,0 1,3 16,9 Australia *) ***) 6,9 7,4 8,3 8,8 8,8 1,9 27,5 Norja 7,6 7,9 8,4 9,1 8,7 1,1 14,5 Espanja 6,5 7,4 7,2 8,3 8,4 1,9 29,2 Britannia, UK ***) 6,0 6,9 7,2 8,2 8,4 2,4 40,0 Unkari *****) 7,0 7,3 6,9 8,5 8,3 1,3 18,6 Suomi 7,7 7,7 7,0 8,3 8,2 0,5 6,5 Japani *) 6,0 6,9 7,7 8,2 8,2 2,2 36,7 Irlanti 6,1 6,7 6,3 8,2 7,5 1,4 23,0 Luxemburg **) 5,4 5,6 5,8 7,8 7,3 1,9 35,2 Slovakian tasav. *).... 5,5 7,1 7,1 Tsekin tasav. 4,7 7,0 6,5 7,1 6,8 2,1 44,7 Meksiko 4,8 5,6 5,6 6,4 6,6 1,8 37,5 Korea 4,0 3,9 4,6 6,0 6,4 2,4 60,0 Puola 4,8 5,5 5,5 6,2 6,2 1,4 29,2 Turkki *) 3,6 3,4 4,9 5,7 5,7 2,1 58,3 Suomen BKT mrd euroa 89,7 95,9 132,3 157,3 167,0 Lähde: OECD HEALTH DATA 2008, tiedot päivitetty 26.6.2008. Tilastokeskus: Suomen bkt-tiedot *) = 2006 tieto edellisen vuoden tieto **) = 2006 tieto on estimoitu ***) = eri vuosien raportointimetodeissa eroja ****) = 1990 on 1991 tieto Bkt-osuuksien laskentaperusteet eivät ole kaikissa maissa aivan yhteneviä. 6 Sairaalaviesti 3/2008
Terveysmenojen kasvu hiipui Suurten kaupunkien terveydenhuollon kustannukset kasvoivat vuonna 2007 keskimäärin 4,3 prosenttia. Kustannusten nousu oli suurempi kuin palkkojen ja hintojen nousu, mutta pienempi kuin koskaan ennen 2000-luvulla. Reaalikasvua oli 1,2 prosenttia. Kustannusten matala kasvu ilmenee Kuntaliiton vuo sittain tehtävistä selvityksistä, joissa verrataan suurten kaupunkien terveydenhuollon kustannuksia ja keskisuurten kuntien sosiaali- ja terveystoimen kustannuksia aiempiin vuosiin. Selvityksessä on mukana 11 suurta kaupunkia ja 15 keskisuurta kuntaa, joukossaan Kainuun maakuntayhtymä. VANTAALLA TERVEYDENHUOLLON KUSTANNUKSET LASKIVAT Eniten terveydenhuollon kustannuksia on hillinnyt Vantaa, jossa kustannukset alenivat edellisvuoteen verrattuna yli prosentilla, kun palkkojen ja hintojen nousu jätetään huomiotta. Vantaan kustannusten aleneminen oli niin merkittävää, ettei se ollut aiempien vuosien tapaan kustannuksiltaan suurimpien kaupunkien joukossa vuonna 2007. Kustannukset olivat vertailukaupunkien viidenneksi alhaisimmat. Helsingin terveydenhuollon kustannukset asukasta kohden olivat vuonna 2007 edelleen muita kaupunkeja korkeammat. Ero muihin on kuitenkin tasoittunut, sillä Helsingissä kustannukset ovat pysyneet reaalisesti vuoden 2002 tasolla. Kasvua vuodesta 2006 oli 0,2 prosenttia. Kun tarvetekijät otetaan huomioon, Espoon terveydenhuollon kustannukset asukasta kohti nousevat Helsingin kustannuksia suuremmiksi. Suurten kaupunkien joukossa myös Kotkassa terveydenhuollon kustannukset pysyivät edellisvuoden tasolla, reaalikasvua oli 0,1 prosenttia. Keskisuurten kuntien joukossa Rauman ja Porvoon terveydenhuollon reaalikustannukset alenivat edellisvuodesta, edellisen 0,8 ja jälkimmäisen 0,2 prosenttia. Raisio, jonka kustannukset ovat useana vuonna peräjälkeen olleet vertailukuntien pienimmät, kasvatti eniten kustannuksiaan vuodesta 2006. HAASTEENA VANHUSTEN YMPÄRIVUOROKAUTINEN HOITO Terveyspalvelut ja vanhustenhuolto ovat 2000-luvulla rasittaneet yhä enemmän kaupunkien taloutta. Kustannusten kasvu on merkinnyt myös näihin palveluihin suunnattua lisäpanostusta. Vuonna 2007 terveydenhuollon kustannuskasvu hidastui samalla kun voitiin nähdä merkkejä siitä, että kuntien haasteena on nyt vanhusten ympärivuorokautinen hoito. Terveyskeskuksen laitoshoidon kustannukset kasvoivat suurissa kaupungeissa 6,5 prosenttia ja sosiaalitoimessa annettavat laitos- ja siihen rinnastettavat palveluasumispalvelujen kustannukset peräti 12,8 prosenttia. Euroa/asukas (mukana kotipalvelun ja ympärivuorokautisen hoidon kustannuksia sosiaalitoimesta) Kuvio 1. Suurten kaupunkien terveydenhuollon kustannukset euroa/asukas vuonna 2007. Sairaalaviesti 3/2008 7
Erikoissairaanhoidon kustannuskasvu on nyt jo toisen peräkkäisen kerran hillitympää kuin muun terveys- ja vanhuspalvelusektorin. Suurten kaupunkien erikoissairaanhoidon kustannukset kasvoivat vuodesta 2006 keskimäärin 2,3 prosenttia. PÄIVÄHOITO- JA ESIOPETUS KALLEINTA Keskisuuret kunnat ovat vertailleet terveydenhuollon kustannusten lisäksi sosiaalitoimen kustannuksia. Vertailu osoittaa, että eri toimintamuodoista lasten päivähoito ja esiopetus vievät suurimman osan sosiaali- ja terveystoimen kustannuksista, 16,8 prosenttia. Osuus on hieman suurempi kuin erikoissairaanhoidon somaattisen laitoshoidon. Päivähoitoon ja esiopetukseen menee kunnissa keskimäärin 497 euroa asukasta kohti ikävakioituna ja somaattiseen laitoshoitoon 456 euroa asukasta kohti. SUURIMMILLAAN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN KUSTANNUKSET 3 099 EUROA ASUKASTA KOHTI Kaiken kaikkiaan keskisuurten kuntien vertailussa vuonna 2007 sosiaali- ja terveystoimen kustannukset olivat 2874 euroa asukasta kohti. Vertailukunnista suurimmat kustannukset olivat Järvenpäässä, 3099 euroa asukasta kohti, pienimmät Raisiossa, 2628 euroa asukasta kohti. Seuraavaksi suurimmat kustannukset olivat Rovaniemellä ja Salossa, pienimmät Raumalla ja Keravalla (kuvio 2). KUSTANNUSVERTAILUJA VUODESTA 1996 LÄHTIEN Kuntaliitto on tehnyt vuosittaisen kustannusselvityksen suurille kaupungeille vuodesta 1996 ja keskisuurille kaupungeille vuodesta 2000 lähtien. Näissä selvityksissä on terveydenhuollon kustannuksiin laskettu mukaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lisäksi yli 65-vuotiaiden sosiaalitoimessa annettu ympärivuorokautinen hoito ja kotipalvelu. Keskisuurten kaupunkien kustannusvertailu laajennettiin nyt neljättä kertaa myös sosiaalitoimen kustannuksiin, jolloin saatiin kokonaiskuva sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Vertailussa käytetty ikävakiointi tekee kaupunkien kustannukset keskenään vertailukelpoisiksi. Menetelmää käytetään, koska väestön ikärakenne vaikuttaa palvelujen käyttöön ja kustannusten muodostumiseen. Lisäksi kustannuksia on suhteutettu myös arvioituun palvelujen tarpeeseen, koska tarvetekijät vaihtelevat kaupunkien välillä. Luettavaa: Yrjö Lahtinen, Teija Mikkola. Suurten kaupunkien terveydenhuollon kustannukset vuonna 2007. Kuntaliitto. Yrjö Lahtinen, Teija Mikkola. Keskisuurten kuntien sosiaali- ja terveystoimen kustannukset vuonna 2007. Kuntaliitto. Euroa/asukas Kuvio 2. Keskisuurten kuntien sosiaali- ja terveystoimen kustannukset euroa/asukas vuonna 2007. 8 Sairaalaviesti 3/2008
Sairaaloiden tammi huhtikuu 2008 Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Sairaaloiden palvelujen kokonaiskysyntä ja -tuotanto kasvoivat alkuvuodesta. Sairaaloissa hoidettiin useampia synnytyksiä. Leikkauksia tehtiin enemmän. Sepelvaltimoihin kohdistuvien tutkimusten määrä kasvoi. Leikkausjonot lyhenivät. Toimintatulot ja -menot kasvoivat nopeammin kuin vuosi sitten. Talousarvioiden alibudjetointia on edelleen havaittavissa. Hoitotakuu näkyy vahvasti myös tämän vuoden toiminnassa. Viisi kuudesta tiedon raportoineesta keskussairaalasta sai lähetteitä enemmän kuin vuosi sitten aluesairaaloista puolet. Yhteensä kasvu oli 2,5 prosenttia. Valtaosa lähetteiden määrän kasvusta tulee terveyskeskuksista, vaikka yksityissektorin lähetteiden määrän kasvu oli suhteellisesti suurempi. Päivystyskäyntejä tehtiin keskussairaaloihin pro sentin verran vähemmän ja aluesairaaloihin 2,6 prosenttia enemmän. Päivystyssisäänottojen määrä hieman väheni. Psykiatrisissa palveluissa lähetteitä tuli yhteensä 6,5 prosenttia enemmän. Päivystyskäyntien määrä kasvoi saman verran. Päivystyssisäänottojen määrä väheni. Palveluja käyttäneiden asiakkaiden eli eri henkilöiden määrä oli edellisvuotta suurempi. Kaiken kaikkiaan kunnallisten sairaaloiden kokonaiskysyntä kasvoi tammi huhtikuussa 2008. Vuosien 1998 2007 kysynnän kasvu jatkui edelleen. Kokonaistuotanto reagoi kysyntään ja kasvoi. Ensikäyntien ja käyntien määrä yhteensä oli noin 3,5 prosenttia suurempi kuin edellisvuoden vastaavana jaksona. Hoitojaksojen ja hoitopäivien supistuva trendi jatkui. Psykiatrian käyntien määrä kasvoi hoitojaksojen määrä väheni, mutta hoitopäivien määrä kasvoi. Keskussairaaloissa ja aluesairaaloissa hoidettiin yhteensä 19 467 synnytystä eli 448 ja 2,4 prosenttia enemmän kuin ensimmäisellä vuosikolmanneksella 2007. Keisarileikkausten osuus oli 16,5 prosenttia. HYKSin osuus synnytyksistä oli 24,6 prosenttia. Leikkausten määrä kasvoi keskussairaaloissa 3,1 prosenttia ja supistui aluesairaaloissa 0,9 prosenttia eli kasvua oli kaikkiaan 2,5 prosenttia. Kaihileikkauksia tehtiin runsas 700 enemmän. Molemminpuolisten kaihileikkausten osuus oli 12,6 prosenttia eli 0,9 prosenttiyksikköä edellisvuotista suurempi. Lonkan ja polven tekonivelleikkauksia tehtiin sairaaloiden omana toimintana 2,7 prosenttia edellisvuotta enemmän. Lonkan tekonivelleikkausten osuus oli runsas 45 prosenttia. Sepelvaltimoiden angiografioiden määrä kasvoi 4,4 prosentilla, mutta pallolaajennusten supistui 1,3 prosentilla. Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksia tehtiin 2,5 prosenttia enemmän. Yksittäisen sairaalan tuotantomäärien erot vaihtelevat merkittävästi, mikä johtuu osin väestöpohjista, osin hoitotakuuseen liittyvästä urakoinnista sekä osin erikoislääkäreiden ja mm. leikkaussalihenkilökunnan saatavuudesta. Päivystysleikkausten osuus oli runsas viidennes. Näistä yöaikaan (22 08) aloitettujen osuus vaihteli merkittävästi. Päiväkirurgian osuus elektiivisistä leikkauksista kasvoi mukana olevissa sairaaloissa yhteensä 50 prosenttiin. Päiväkirurgiahankkeen asettama tavoite on toteutunut. Yksittäisillä sairaaloilla ja niiden yksittäisillä erikoisaloilla on varaa kasvattaa päiväkirurgian käyttöä. Leikkaukseen odottavien määrä oli huhtikuun lopussa vähentynyt edellisvuodesta vajaat kymmenen prosenttia eli alle 70 000. Hoitotakuun piiriin kuuluvien osuus kaikista leikkaukseen odottajista vaihtelee sairaaloittain runsaasta 60 prosentista yli 80 prosenttiin. Heistä yli 6 kuukautta odottaneita on edelleen, mutta määrät ovat vähentyneet. Hoitotakuun neljäs vuosi näkyy myös sairaaloiden tämän vuoden toiminnassa. Edelleenkin mm. pula ortopedeistä ja plastiikkakirurgeista on estänyt osaa sairaaloista pääsemästä asetettuun tavoitteeseen. Sairaanhoitopiirien (ilman Päijät-Hämettä, joka ei saanut erikoissairaanhoitonsa tuloja ja menoja vielä raportoitua koosteeseen) toimintatulot yhteensä olivat 6,9 prosenttia ja myyntitulot jäsenkunnilta 7,8 prosenttia edellisvuotta suuremmat vuosi sitten 4,9 ja 4,4 prosenttia. Toimintamenot olivat kasvaneet 6,6 prosenttia (vuosi sitten 5,5 %), henkilöstömenot 6,1 prosenttia, palvelujen ostot 9,4 prosenttia sekä aineiden tarvikkeiden ja tavaroiden ostot 5,1 prosenttia. Muun muassa rakenteelliset muutokset näkyvät vahvasti yksittäisten sairaanhoitopiirien ja sairaaloiden tuloissa ja menoissa ainakin alkuvuodesta. Alkuvuosi paljasti, että myöskään vuoden 2008 talousarvioon ei ole otettu kaikkia tuloja ja menoja täysimääräisinä. Muutamissa seurannan kommenteissa arvioidaan syyksi talousarvion alimitoitusta. Katetta kertyi ensimmäiseltä vuosikolmannekselta eräissä sairaanhoitopiireissä niukasti. Sairaalaviesti 3/2008 9
Taulukko 1. Sairaaloiden tammi huhtikuu verrattuna edellisvuoden tammi huhtikuuhun. KYSYNNÄN JA TUOTANNON KOKONAISMUUTOKSET (%) VERRATTUNA EDELLISEEN VUOTEEN ( ) Suluissa ko. tiedon raportoiden sairaaloiden lukumäärä, ks = keskussairaalat, as = aluesairaalat ja vastaavassa asemassa toimivat sairaalat 1 4/08 1 4/07 1 4/06 1 4/05 1 4/04 1 4/03 Lähetteet ks + 2,7 (18) + 3,6 (17) + 6,2 (20) + 1,0 (20) + 3,1 (18) - 0,7 (20) as + 1,0 (18) - 0,8 (17) + 4,1 (18) + 0,5 (21) + 1,5 (23) - 3,5 (23) Päivystyskäynnit ks - 1,0 (19) + 3,1 (20) + 1,2 (20) + 0,2 (20) + 0,9 (20) - 3,2 (20) as + 2,8 (19) - 1,3 (19) + 1,5 (18) + 2,9 (21) - 2,6 (24) - 4,5 (23) Päivystyssisäänotot ks - 1,3 (19) + 0,9 (20) + 0,5 (19) - 0,4 (19) - 1,2 (20) - 0,5 (20) as 0,0 (19) - 0,2 (20) + 2,5 (20) - 4,8 (20) - 0,3 (24) - 4,1 (23) Ensikäynnit ks + 3,9 (19) + 3,5 (20) - 0,4 (20) + 2,6 (20) + 1,4 (20) - 1,2 (20) as + 1,2 (20) + 2,1 (21) + 3,3 (19) - 1,7 (20) + 4,9 (24) - 1,9 (23) Pkl-käynnit yht ks + 3,3 (19) + 3,8 (20) + 1,6 (20) + 1,3 (20) + 2,5 (20) - 0,3 (20) as + 3,4 (20) + 0,8 (21) + 3,6 (18) + 1,2 (20) + 3,8 (24) + 0,2 (24) Hoitojaksot ks - 2,0 (19) 0,0 (20) - 2,8 (20) + 2,7 (18) + 1,2 (20) - 2,4 (20) as - 2,5 (20) - 1,4 (21) + 1,5 (19) - 0,1 (22) + 0,6 (24) - 3,8 (24) Hoitopäivät ks - 3,8 (19) - 1,1 (20) - 1,5 (20) - 1,4 (20) - 0,5 (20) - 3,0 (20) as - 6,3 (20) - 0,1 (20) + 0,1 (18) - 0,2 (22) - 2,8 (24) - 4,2 (24) Synnytykset ks + 3,2 (20) - 0,9 (20) + 3,7 (20) - 1,8 (20) + 4,5 (20) + 6,2 (20) as - 3,7 (10) - 1,6 (10) + 3,0 (10) - 3,1 (11) - 0,4 (13) - 1,3 (13) Leikkaustmp:t ks + 3,1 (20) - 1,8 (20) - 4,1 (20) + 3,2 (19) + 2,3 (20) - 2,1 (20) as - 0,9 (20) - 3,1 (19) - 5,9 (18) - 3,3 (22) + 3,8 (24) - 3,0 (22) Kaihileikkaukset + 12,6 (24) - 4,0 (25) - 9,9 (24) + 5,5 (28) - 0,2 (28) + 7,6 (28) Sepelvaltimoiden angiografiat + 4,4 (20) 0,0 (19) + 11,0 (19) + 7,7 (14) + 10,5 (15) + 18,6 (14) Sepelvaltimoiden pallolaajennukset - 1,3 (20) + 1,4 (18) + 25,3 (18) + 13,8 (13) + 11,1 (14) + 8,7 (12) Sepelvaltimoiden ohitusleikkaukset + 2,5 (6) - 9,9 (6) - 2,8 (6) - 14,5 (6) - 9,9 (6) + 4,8 (6) Taulukko 2. Sairaaloiden tammi huhtikuu 2008 verrrattuna tammi huhtikuuhun 2007 SAIRAANHOITOPIIRIEN TULOT JA MENOT (M ) Toimintatulot yhteensä Toimintamenot yhteensä Toimintatulot/ toimintamenot muutos muutos shp 2008 M % 2008 M % % Etelä-Karjalan *) 40,97 7,42 22,1 36,36 4,53 14,2 112,7 Etelä-Pohjanmaan 68,94 4,34 6,7 60,91 4,57 8,1 113,2 Etelä-Savon 35,77 2,90 8,8 31,83 2,29 7,8 112,4 H:gin ja Uudenmaan 482,02 23,64 5,2 433,78 19,48 4,7 111,1 Itä-Savon 23,51 2,15 10,1 20,28 1,39 7,4 115,9 Kainuun 29,41 3,51 13,6 28,36 0,99 3,6 103,7 Kanta-Hämeen 53,70 4,91 10,1 43,03 2,54 6,3 124,8 Keski-Pohjanmaan 28,46 0,63 2,3 23,06 0,62 2,8 123,4 Keski-Suomen 84,37 7,43 9,7 68,98 5,69 9,0 122,3 Kymenlaakson 56,48 5,11 9,9 54,88 5,00 10,0 102,9 Lapin 41,65 2,86 7,4 36,69 1,71 4,9 113,5 Länsi-Pohjan 26,66 1,64 6,6 24,51 2,09 9,3 108,8 Pirkanmaan 186,17 17,37 10,3 165,72 12,15 7,9 112,3 Pohjois-Karjalan 59,55 1,63 2,8 49,96 1,11 2,3 119,2 Pohjois-Pohjanmaan 128,95 4,70 3,8 118,86 7,69 6,9 108,5 Pohjois-Savon 98,79 7,80 8,6 90,37 6,30 7,5 109,3 Päijät-Hämeen........ Satakunnan 73,85 3,51 5,0 64,20 3,44 5,7 115,0 Vaasan 55,91 1,95 3,6 53,34 3,76 7,6 104,8 Varsinais-Suomen 174,98 8,95 5,4 153,44 11,09 7,8 114,0 Yhteensä 1750,13 112,45 6,9 1558,56 96,45 6,6 112,3 *) Vuoden 2007 alkuvuoden tiedot eivät ole yhdensisältöiset tämän vuoden tietoihin, mistä johtuen kasvuluvut ovat noin suuret. 10 Sairaalaviesti 3/2008
Siirtoviivemaksut 2007 Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Sairaanhoitopiireistä 18:lla on käytössä siirtoviivemaksujärjestelmä somaattisessa sairaanhoidossa ja 11:llä psykiatrisessa sairaanhoidossa. Siirtoviivemaksujärjestelmä varmistaa sen, että jatkohoitopaikkaa odottavia ei tarpeettomasti makuuteta erikoissairaanhoidossa ja samalla estetä sellaisten potilaiden pääsyä sairaalassa tehtäviin tutkimuksiin, hoitoihin ja toimenpiteisiin, jotka niitä välttämättä tarvitsevat. Järjestelmät ovat erilaisia, mutta valtaosin ne ovat toteuttaneet tarkoituksensa. Siirtoviiveellä hoidattavia ovat useimmiten sairaaloiden suuret sijaintikunnat. Selvitys siirtoviivemaksujen käytöstä vuonna 2007 kertoo, että siirtoviivehoitopäivien ja maksujen kokonaismäärä on edellisistä vuosista supistunut. Järjestelmät ovat siirtoviiveiltään ja -maksuiltaan erilaisia, joskin siirtoviivemaksut ovat valtaosassa selvästi kalliimpia kuin kyseisen erikoisalan perushoitopäivän hinta. Kaiken kaikkiaan järjestelmä on osaltaan ja pääosin saanut aikaan sillä tavoiteltuja tuloksia. Erikoissairaanhoidossa ei enää makuuteta jatkohoitopaikkaa odottavia potilaita, vaan heille on pystytty valtaosin järjestämään siirto jatkohoitoon oikeaan aikaan. Yleissairaanhoidossa siirtoviiveiden ja niistä aiheutuvien maksujen osuus oli selvästi yleisempää kuin psykiatrisessa sairaanhoidossa. Osa jäsenkunnista ei ole lainkaan maksanut siirtoviivehoitopäivämaksuja, osa vain muutamasta päivästä. Järjestelmää käyttävien 18 sairaanhoitopiirin 383 jäsenkunnasta 245:llä (64 %) oli somaattisen sairaanhoidon siirtoviivemaksuja. Osuus oli 12,4 prosenttia suurempi kuin vuonna 2006. Psykiatrisessa sairaanhoidossa järjestelmä oli käytössä 11 sairaanhoitopiirissä, joiden 239 jäsenkunnasta 30 (12,6 %) oli maksanut siirtoviivemaksuja. Keski-Suomen, Lapin, Satakunnan ja Päijät-Hämeen tilanne on kokonaisuudessaan erinomainen Etelä-Pohjanmaan, Etelä-Savon, HUSin, Keski-Pohjanmaan, Pirkanmaan ja Pohjois-Pohjanmaan tilanne on kokonaisuudessaan hyvä. Etelä-Karjalan tilanne huononi edellisvuodesta. Samoin kävi jossain määrin Etelä-Savon, Pirkanmaan ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiireissä. Harvat, yksittäiset kunnat olivat vuonna 2007 vaikeuksissa jatkohoitopaikan järjestämisen kanssa ja maksoivat merkittävän määrän siirtoviivemaksuja. Useimmissa tapauksissa siirtoviiveitä syntyi keskussairaalan sijaintikunnalle. Sairaanhoitopiiriensä siirtoviivemaksuista olivat sijaintikuntien osuudet esimerkiksi seuraavanlaisia: Mikkelin 81 %, Helsingin 54 %, Hämeenlinnan 52 %, Kotkan 47 %, Kokkolan 88 %, Kemin 46 %, Tampereen 79 %, Oulun 81 %, Kuopion 99 %, Vaasan 72 % ja Turun 66 %. Selkeän poikkeuksen tekee Pori, jolla ei ollut yhtään siirtoviivehoitopäivää. Em. tekijöiden vuoksi sairaanhoitopiirien välillä on sangen suuria eroja. Siirtoviivemaksujen osuus jäsenkuntien myyntituotoista vaihteli sairaanhoitopiireittäin Keski-Suomen 0,05 %:sta ja Lapin 0,06 %:sta Kymenlaakson 3,2 %:iin ja Vaasan 2,9 %:iin. Siirtoviivehoitomaksujen osuus sairaanhoitopiirien myyntituotoista on valtaosin vähäinen. Tämän vuoksi on tärkeää ymmärtää ja hyväksyä se lähtökohta, että järjestelmää ei ole otettu käyttöön eikä pidetä yllä lisätulojen vuoksi. Avoin ja jatkuva palvelujen raportointi, ml. siirtoviivepäivien määrät, maksut ja osuudet, ja yhteydenpito jäsenkuntiin pitävät osaltaan sujuvan jatkohoitoon siirtymisen kunnossa ja siirtoviivehoitopäivämaksut minimissään. Näitä ongelmia ei ratkota hallinto-oikeuksissa. Syinä siirtoviiveisiin ovat kuntien palvelujärjestelmän vajeet tai puutteet terveyskeskuksen ja sosiaalipuolen toiminnoissa ja palveluissa. Tietyn ajan voi syynä olla esimerkiksi terveyskeskuksen sairaalan peruskorjaus. Jatkohoitopaikkojen ongelma hoidetaan pääosin jäsenkunnan, sen terveyskeskuksen ja sosiaalipalvelujen toimin ja voimin. Sairaanhoitopiirin ja jäsenkuntien läheinen ja jatkuva yhteistoiminta tuo ratkaisut myös siirtoviiveisiin, tarpeettomiin viivehoitopäiviin, niistä maksettaviin korotettuihin hintoihin, käytävä- ja pesuhuonepaikoilla hoidettaviin potilaisiin, tulpaksi jäävistä potilaista aiheutuviin pidentyviin hoitoonpääsyaikoihin sekä hoitotakuun toteutumiseen, ilman uhkasakkoja. Pallo on jatkohoidosta vastaavalla, mistä Lahden kaupungin ennakkoluulottomat ratkaisut ovat tuloksellinen esimerkki. Kainuun ja pitkälle Itä-Savon malleissa siirtoviivemaksuilla ei ole tässä muodossa käyttöä. Sama pätee kattavasti kaikki terveydenhuollon ja vanhusten laitospalvelut tuottavaan terveydenhuoltopiiriin. Sisäisenä kannusteena/pakotteena ja sisäisessä laskutuksessa sitä tuskin käytetään. Sairaanhoitopiirien on tarvittaessa syytä aktivoida lähetekäytäntöjään myös toiseen suuntaan eli sairaalasta jatkohoitoon. Tällöin vuodeosastolla hoidettu potilas, joka ei enää tarvitse erikoissairaanhoitoa siirretään pois sairaalasta joko kotiin tai jos potilas ei selviä kotona, hänet siirretään kotikuntansa terveyskeskukseen. Tällä tavalla voidaan vähentää erikoissairaanhoitoon Sairaalaviesti 3/2008 11
kuulumattomien potilaiden hoitoa, siirtoviivemaksujen syntyä sekä ylipaikoilla hoitoa käytävillä ja päivähuoneissa. Samalla osaltaan turvataan hoitotakuun mukainen erikoissairaanhoitoon pääsy ajallaan. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri tiukensi käytäntöjään johtajaylilääkäri Turkka Tunturin antamilla ohjeilla maaliskuussa 2008. Järjestelmän käyttö jatkuu. Perusteltua on myös harkita, olisiko siirtoviivemaksun käyttöä syytä laajentaa myös yli yön päivystyspoliklinikan tarkkailussa oleviin potilaisiin, jotka eivät tarkkailun jälkeen tarvitse erikoissairaanhoidon tutkimuksia ja hoitoa eivätkä hoitoa vuodeosastolla. Selvitykseen raportoitiin ne siirtoviivehoitopäivät, joista on peritty korotettu hinta. Tulevaisuudessa sairaanhoitopiirien on syytä seurata myös siirtoviivehoitopäivien kokonaismäärää, jolloin em. hoitopäivien lisäksi raportoidaan myös ne 1 3 siirtoviivepäivää, joista sairaanhoitopiiri ei peri korotettua hintaa. Siirtoviivehoitopäivien ja -maksujen raportti on toimitettu sairaanhoitopiirien johdon käyttöön. Taulukko 1. Erikoissairaanhoidossa jatkohoitopaikkaa odottavista potilaista peritty korotettu erikoissairaanhoidossa jatkopaikkaa odottavista potilaista peritty korotettu hoitopäivähinta eli siirtoviivemaksu vuonna 2007. Käytössä, monennesta päivästä alkaen siirtoilmoituksesta ja suuruus somaattinen sairaanhoito psykiatrinen sairaanhoito monen- monenshp käytössä nesta suuruus käytössä nesta suuruus Etelä-Karjalan kyllä 1. 430-706 ei Etelä-Pohjanmaan kyllä 2. 538-1018 kyllä 2. 498-1122 Etelä-Savon *) kyllä 3. 369-1242 ei H:gin ja Uudenmaan *) kyllä 1. / 3. / 6. hpv / x2 / x4 kyllä 22. 2 x perushpv Itä-Savon ei ei Kainuun ei ei Kanta-Hämeen *) kyllä 3. 310 kyllä 3. 310 Keski-Pohjanmaan *) kyllä 1. 260 + 150 kyllä 1. 150 Keski-Suomen *) kyllä 2. 312 ei Kymenlaakson kyllä 3. 2 x ea hpv ei Lapin kyllä 4. 50 %:n korotus kyllä 6. 50 %:n korotus Länsi-Pohjan *) kyllä 2. 354 ei Pirkanmaan *) kyllä 3. 318-820 kyllä 3 372-406 Pohjois-Karjalan *) kyllä 2. 400-808 kyllä 2. 400-808 Pohjois-Pohjanmaan *) kyllä 1. 440 kyllä 1. 440 Pohjois-Savon kyllä 2. 1,5 x oshpv kyllä 8. 1,5 x oshpv Päijät-Hämeen *) kyllä 4. 350 kyllä 4. 350 Satakunnan kyllä 2. 400-960 ei Vaasan *) kyllä 1. 550 kyllä 1. 550 Varsinais-Suomen *) kyllä 3. 2 x ea alin hph ei on käytössä, lkm 18 11 ei käytössä, lkm 2 9 *) selvityksessä tarkemmat tiedot 12 Sairaalaviesti 3/2008
Taulukko 2. Siirtoviivemaksut eli erikoissairaanhoidossa jatkohoitopaikkaa odottaneista potilaista peritty korotettu hinta toteutuneet vuonna 2007 suhteellisen osuuden mukaan laskevissa järjestyksissä Esimerkeissä korotettua hintaa peritään 3. päivästä lähtien somaattinen sairaanhoito siirtov.maks. siirtov.maks. shp:n saamat siirtov.maksujen hoitopäiviä saadut tuotot myyntituotot osuus myyntituotoista lkm % Etelä-Savon shp 880 448 033 73 931 446 0,61 vuonna 2006 427 207 047 83 584 108 0,25 vuonna 2005 27 14 035 41 254 561 0,03 Suomenniemi 10 5 779 557 641 1,04 Mikkeli 716 361 151 38 263 452 0,94 Ristiina 65 33 853 4 043 349 0,84 Puumala 30 15 404 2 394 601 0,64 Hirvensalmi 21 12 116 2 177 710 0,56 Kangasniemi 11 5 420 4 764 579 0,11 Pieksämäki 16 9 089 10 586 056 0,09 Mäntyharju 8 4 109 5 356 900 0,08 Juva 3 1 112 5 787 158 0,02 Kanta-Hämeen shp 3 185 987 350 84 826 000 1,16 vuonna 2006 3 660 1 079 700 77 501 000 1,39 vuonna 2005 3 552 1,20 Riihimäki 1 342 416 020 15 509 233 2,68 Hämeenlinna 1 670 517 700 27 603 848 1,88 Kalvola 57 17 670 2 322 445 0,76 Hauho 43 13 330 2 683 717 0,50 Ranko 7 2 170 1 556 657 0,14 Lammi 16 4 960 3 603 442 0,14 Hausjärvi 12 3 720 4 605 154 0,08 Janakkala 21 6 510 8 650 277 0,08 Hattula 11 3 410 5 311 243 0,06 Tuulos 1 310 721 508 0,04 Loppi 5 1 550 4 340 687 0,04 Kymenlaakson shp 5 386 4 590 900 141 526 890 3,24 vuonna 2006 6 040 4 616 956 139 751 557 3,30 vuonna 2005 3 395 2 731 311 139 054 388 1,96 Kotka 2 543 2 242 742 46 027 000 4,87 Hamina 600 538 677 14 926 000 3,61 Anjalankoski 465 368 298 13 028 000 2,83 Kuusankoski 581 462 827 16 909 000 2,74 Kouvola 801 621 013 24 941 000 2,49 Valkeala 210 162 330 8 348 000 1,94 Jaala 30 24 720 1 341 000 1,84 Virolahti 30 21 833 2 310 000 0,95 Elimäki 69 53 160 5 688 889 0,93 Pyhtää 46 38 201 4 301 000 0,89 Ruotsinpyhtää 9 7 262 2 086 000 0,35 Miehikkälä 2 1 568 1 621 000 0,10 Sairaalaviesti 3/2008 13
RAFAELA -hoitoisuusluokituksen viisivuotinen taival Toini Nukari, tuotepäällikkö RAFAELA-järjestelmä, FCG Efeko Oy HALLINNOINTI RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmä kehitettiin somaattisille vuodeosastoille 2000 2002 Suomen Kuntaliiton käynnistämässä Finnhoitoisuus-projektissa. Mukana oli 14 erikoissairaanhoidon organisaatiota 86 osaston voimin. Kuntaliitto osti järjestelmän kehittäjiltään ja teki sopimuksen sen hallinnoinnista osittain omistamansa Qualisan Oy:n kanssa 2003. Vuonna 2007 mittarijärjestelmien liiketoiminnat myytiin Qualisanista FCG Efeko Oy:lle, jolloin myös RAFAELA:n hallinnointi työntekijöineen siirtyi FCG Efekolle. Hallinnoinnin päätehtävänä on varmistaa eri organisaatioiden tuottaman tiedon vertailukelpoisuus vuosittaiseen valtakunnalliseen vertailuraporttiin. Vertailtavuuden ylläpito lähtee mittarikoulutuksista, joihin jokainen mukaan tuleva yksikkö osallistuu käyttöönoton yhteydessä, hoitoisuusluokituksen tekijöiden väliseen rinnakkaisluokitukseen yksiköiden sisällä ja jatkuvaan tuotettavan tiedon seurantaan hoitoisuusluokitusjärjestelmän kriteerien ja asiantuntevan vastuuhenkilöverkoston avulla. Hallinnoija varmistaa jatkossa ulkoisella laadun arvioinnilla tiedonkeruun yhtenevyyden ja luotettavuuden raportointia varten. KEHITTÄMINEN Vuonna 2005 järjestelmä pilotoitiin perusterveydenhuollossa ja mukaan tuli somaattisten poliklinikoiden ja 2006 psykiatrian vuodeosastojen hoitoisuusluokitusmittari. Psykiatrian pilottiraportti mm. hoitoisuusluokitusmittarin ja optimaalisen hoitoisuuden toimivuudesta yhdessä valmistuu vuoden 2008 syksyllä. 2008 päättyi pilotti vanhustenhuollossa, josta raportti on valmistumassa 2008 aikana. Parhaillaan on menossa tiedonkeruu poliklinikoiden optimaalisen hoitoisuuden määrittelyn toimivuudesta suuremmilla poliklinikoilla sekä koko poliklinikan että erillisten vastaanottojen kohdalla lähinnä tiedon hyödynnettävyyden näkökulmasta. Kehittämistyössä tärkeä osuus vuoden 2008 aikana on kaikkien kolmen hoitoisuusluokitusmittarin toimivuudesta käyttäjille tehtävällä kyselyllä. Psykiatrian mittarista kysely on jo tehty. Kyselyt toteutetaan verkkolomakkeilla. Yhteenvedot ja analyysit saataneen valmiiksi psykiatrian mittarin osalta 2008 lopulla ja somatiikan mittarikyselyistä huhtikuun 2009 RAFA- ELA -päiville. Huomattava uudistus on FCG Efekossa 2007 2008 toimeenpantu järjestelmän uuden tiedonhallintaohjelman suunnittelu ja hankinta. Ohjelman toteuttaa Medictes Oy, pilottivaihe alkaa lokakuussa 2008 ja toimintavalmius ja -varmuus saavutetaan vuoden 2009 alkuun mennessä. Ohjelman edut tulevat erityisesti käyttäjäystävällisyytenä, hyödynnettävän tiedon nopeana saatavuutena ja manuaalisen työn ja siten virhemahdollisuuksien vähenemisenä. Perusraportit ovat verkkopohjaista tallennusalustaa käytettäessä saatavissa käyttömaksuun sisältyvänä halutulta aikaväliltä. Ohjelma voidaan liittää myös organisaation omaan potilastietohallintaohjelmaan, jolloin syntyy kustannuksia asennuksesta ja ylläpidosta. HYÖDYNTÄMINEN Mahdollisuudet hyödyntämiseen lisääntyvät myös uusien organisaatioissa käyttöön saatavien kehittyneempien potilastietojärjestelmien myötä. Luotettava tiedon kerääminen ei vielä takaa hyödyntämistä, elleivät järjestelmät tuota riittävää raportointia. Raportoinnin tulee kattaa myös hoitoisuusluokitustiedon yhdistäminen muihin organisaatiossa kerättäviin tietoihin, kuten kustannusseurantaan ja -laskentaan, henkilöstön sairauspoissaoloihin ja työtyytyväisyyteen, potilasturvallisuuteen, hoitotyön laatuun ja tuottavuuteen. Vasta eri tietojen yhdistäminen ja niiden arviointi suhteessa toisiinsa tuottaa päättäjille riittävän mahdollisuuden käyttää hoitoisuusluokitustietoja laajasti hyödykseen. Hoitotyön tekijöiden palkkakustannus on noin puolet kaikista erikoissairaanhoidon palkkakustannuksista, joten ei liene tarpeetonta tarkastella, miten tämä resurssi kohdennetaan sekä päivittäisessä hoitotyön käytännössä että pitkän aikavälin suunnittelussa. Tarkastelun kohteena tulee olla myös työn sisältö, joka on verrannollinen hoitotyön tarpeeseen potilaiden ja asiakkaiden näkökulmasta. Vuosittaisia vertailuraportteja käytetään mm. asemoitaessa omaa organisaatiota valtakunnallisesti tai esimerkiksi samantyyppiseen lähiorganisaatioon. Vertailutietojen määrän tuottaessa jo valtakunnallisesti suuntaa antavia tunnuslukuja ja keskiarvoja esimerkiksi erikoisaloittain, voidaan saatua tietoa käyttää entistä aktiivisemmin. RAFAELA -järjestelmän uusi tiedonhallintaohjelma mahdollistaa nopean raportoinnin vertailutiedoista ja jatkossa raportteja voidaan tilauksesta tuottaa myös erityistarpeisiin. Hyödyntäminen on kuitenkin aina riippuvaista organisaation omasta aktiivisuudesta. Hallinnoijan tehtävänä on välittää tietoa hyvistä käytännöistä ja esimerkeistä, tukea raportointia ja tarjota koulutusta. Käyttäjäorganisaatiot ovatkin varsin aktiivisia hyödyntämisen kehittäjiä. Kiinnostuksesta luotettavaan käyttöön ja sitä kautta hyödyn lisäämismahdollisuuksiin kertoo osaltaan koulutuspäivien lisääntyvä määrä, 14 Sairaalaviesti 3/2008
osallistujien asiantuntemus ja aktiivisuus. Vuonna 2003 järjestelmän valtakunnallisia koulutuspäiviä oli yksi ja sen lisäksi pari erikoisalakohtaista neuvottelupäivää ja kehittämisryhmää. Vuonna 2008 toteutuu somaattisille yksiköille suunnattuna neljä valtakunnallista koulutuspäivää ja kaksi päivää psykiatrisille yksiköille. Näiden lisäksi on käyttäjille suunnattua koulutusta luotettavuuden ylläpitoon ja organisaatiossa toimiville järjestelmän vastuuhenkilöille ja esimiehille sekä järjestelmän kouluttajille omat päivänsä. Uutena toteutuu hallintoylihoitajien ja tulosvastuullisten ylihoitajien koulutuspäivä loppuvuodesta ja tuotettavan tiedon laadun tarkkailuun liittyvä sisäisen auditoinnin koulutus. KÄYTTÄJÄT JA YHTEISTYÖ Käyttäjien kehitysmyönteisyys ja sitoutuminen järjestelmän käyttöön pitkällä aikavälillä on mahdollistanut kehittämistyön niinkin laajasti kuin näiden viiden vuoden aikana on voitu tehdä. Somaattisten vuodeosastojen yksikkömäärä on lisääntynyt 86:sta yli kolmeensataan, poliklinikoita on mukana noin 80 ja psykiatrian mittarin käyttäjiä yli 30. Mukaan on tullut uusia käyttäjiä mm. perusterveydenhuollosta ja yksityiseltä sektorilta. Aiemmat käyttäjät ovat lisänneet järjestelmässä mukana olevia yksiköitä. Monella organisaatiolla on jo saatavissa tietoa koko RAFAELA mittariston laajuudelta. Elävä yhteistyö käyttäjien ja hallinnoijan välillä takaa järjestelmän kehittymisen muuttuvaa hoitotyötä palvelevaksi myös tulevaisuudessa. Uusien innovaatioiden syntyminen on mahdollista vain aidossa vuorovaikutuksessa käytännön hoitotyöhön. Yhteydenotot Anne Kanerva, tuotepäällikkö 1.9.2008 alkaen anne.kanerva@fcg.fi Kirjallisuutta 1. Fagerström, L., Rainio, A-K., Rauhala, A. & Nojonen, K. Validation of a new metod for patient classification, the Oulu patient classification. Journal of Advanced Nursing, 2000;31 (2):481 490. 2. Fagerström, L., Rainio, A-K., Rauhala, A. & No jonen, K. A new method for resource allocation Professional Assessment of Optimal Nursing Care Intensity Level as an alternative to classical time studies. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2000; 14: 97 104. 3. Rauhala, A., Fagerström, L.: Determining optimal nursing intensity: the RAFAELA method. J Adv Nurs. 2004;45 (4):351 9. 4. Rauhala, A, Kivimäki, M., Fagerström, L., Elovainio, M., Virtanen, M., Vahtera, J., Rainio, A-K., Ojaniemi, K. & Kinnunen, J. Work overload and sickness absence in Finnish nurses: Testing the RAFAELA patient classification system. J Nurs Adm 2007;57(3):286 95. 5. Rauhala A, Fagerström L: Are nurses assessments of the amount of nursing work affected by factors other than nursing care intensity? An analysis of the RAFAELA-system. Journal of Nursing Management, 2007;15(5):490 9. 6. Fagerström L, Rauhala A: Benchmarking in nursing care by the RAFAELA patient classification system a possibility for nurse managers. Journal of Nursing Management 2007;15:683 692. Hanketoimisto koordinoimaan terveydenhuollon tietojärjestelmäpalveluiden käyttöönottoa Kauko Hartikainen, erityisasiantuntija, Kuntaliitto Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköistä käsittelyä koskevassa laissa linjataan sähköisen potilaskertomuksen kansallista toteutusta. Siinä potilasasiakirjojen kansallinen keskitetty arkistovelvoite annettiin Kelalle. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus puolestaan vastaa terveydenhuollon varmennepalveluista ja Stakes kansallisen arkiston koodistopalvelusta. Sähköistä lääkemääräystä koskevassa laissa arkistointivelvoite on annettu myös Kelan vastuulle. Kansalliset palvelut tulee olla käytössä kaikissa julkisen sektorin terveydenhuollon yksiköissä 1.4.2011 mennessä. HANKETOIMISTON TARPEELLISUUS ON KIISTÄMÄTÖN Kansallisessa terveyshankkeessa sosiaali- ja terveysministeriö on koordinoinut kansallisten tietojärjestelmäpalveluiden määritystyötä ja toteutusta. STM on myös ollut osallisena työn rahoituksessa. STM tukee käyttöönottoja rahallisesti, mutta se ei kuitenkaan halua enää osallistua palveluiden käyttöönoton koordinointiin. Kansallisten palveluiden käyttöönotto aiheuttaa merkittäviä muutoksia tietojärjestelmiin ja työsken- Sairaalaviesti 3/2008 15
telytapoihin. Siirtymävaihe on lyhyt, sillä palveluiden käyttöönottoaikaa on vain 2,5 vuotta. Toteutustapoja tulisikin kehittää sekä pyrkiä luomaan yhtenäinen malli kansallisten palveluiden käyttöönotolle. Käyttäjien koulutusta tulisi myös helpottaa mm. yhtenäisen koulutusmateriaalin avulla. Sairaanhoitopiirien ja suurimpien kaupunkien tietohallintojohtajat kokoontuivat kevään 2008 aikana ja noissa palavereissa syntyi yksimielinen näkemys kansallisen hanketoimiston tarpeellisuudesta. Hanketoimisto ottaisi vastuulleen kansallisten arkistopalveluiden käyttöönoton koordinoinnin. Kuntaliitto järjesti 20.8.2008 asiasta keskustelutilaisuuden, jossa oli mukana tietohallinnosta vastaavia asiantuntijoita STM:stä, Kelasta, muutamista sairaanhoitopiireistä ja kunnista sekä Kuntaliitosta. Kokouksessa hanketoimiston perustamista pidettiin välttämättömänä ja sijoituspaikaksi kaavailtiin Kuntataloa. Kuntaliittoa sitovien säännösten vuoksi se ei kuitenkaan voi ottaa hanketoimistoa osaksi omaa toimintaansa. Kokouksessa nimettiin hanketoimistoa valmisteleva pienryhmä, jonka tehtävänä on laatia hanketoimiston liiketoimintasuunnitelma. HANKETOIMISTOLLA ON LAAJA TEHTÄVÄKENTTÄ Hanketoimiston keskeisin tehtävä on yhtenäistää käyttöönottomalli kansallisiin palveluihin liittymiseksi sekä sopia käyttöönoton suunnitelmallisesta aikataulusta yhdessä Kelan kanssa. Uusien tietojenkäsittelymahdollisuuksien käyttöönottoa edistetään kehittämällä työprosesseja, joilla edistetään arkiston käytettävyyttä ja toiminnallisuutta. Yleisten palveluiden hyödyntämiseen liittyvät prosessikuvaukset laaditaan ohjelmistoriippumattomasti yhdessä käyttäjien kanssa. Prosessin kehittämiseen liittyvät olennaisesti käyttäjähallinta, käytönvalvonta sekä erilaiset hyväksyntätestaukset. Hanketoimisto laatii myös pelisääntöjä toimintayksiköiden sertifioinnin toteutukseen sekä ohjaa sopimusten tekoa ja mallintamista. Hanketoimisto tekee riskien arviointia sekä elvytyssuunnitelman valvontaa mahdollisia ongelmatilanteita varten. Hanketoimisto laatii myös kansallista viestintäpolitiikkaa, ohjeistusta sekä tukee koulutuksen toteutusta. Koulutuksen yhteiset asiat on määriteltävä kansallisesti, jota täydennetään alueellisella jalkauttamisella. Käyttöönoton kokemuksia pyritään jakamaan yhteisellä foorumilla sekä yleiset kysymykset vastauksineen kootaan yhteen paikkaan kaikkien hyödynnettäviksi. HANKETOIMISTON KÄYTÄNNÖN JÄRJESTELYT Hanketoimistolle haetaan laajaa rahoituspohjaa. STM lupautui omalta osaltaan rahoittamaan hanketoimistoa ja loppurahoitusta anotaan hanketoimiston palveluita hyödyntäviltä sairaanhoitopiireiltä ja kunnilta. Tehtävien pohjalta tehdyssä työarviossa päädyttiin viiden hengen toimistoon ja sen toiminta pyritään käynnistämään vielä tämän vuoden aikana. Tämä on erittäin haasteellista, sillä osaavien työntekijöiden rekrytointi ja irrottaminen nykyisistä työtehtävistä ei lyhyellä varoajalla ole helppoa. Lisäksi sairaanhoitopiirien ja kuntien nopeiden budjetoimattomien rahoituspäätösten saaminen ei myöskään ole mutkatonta, vaikka kyse ei ole merkittävistä investoinneista. Hanketoimiston toimikausi olisi ainakin kansallisen arkiston käyttöönottoon saakka 1.4.2011. Hanketoimistolla riittää töitä käyttöönoton koordinoimisessa, joten kansallisten palveluiden ja niihin liittyvien määritysten kehittäminen tulee organisoida tästä irrallaan. Kehittämisen koordinoimisesta lakisääteinen vastuu on STM:llä. Määritysten toteutuksesta kertomusjärjestelmissä ovat vastanneet tietojärjestelmätoimittajien lisäksi kyseisten tuotteiden ympärille syntyneet tuoteperheet, klusterit. Klusterit ovat olleet tiiviissä yhteistyössä keskenään ja mm. kuukausittain on järjestetty yhteisiä teemoitettuja kehittämispäiviä. Vaikka STM onkin ilmoittanut, ettei se laajamittaisesti panosta tuotteiden käyttöönottoihin, toivottavaa kuitenkin olisi, että tuotekehitystyö viedään päätökseen ja viiden vuoden mittainen kansallinen kehittämistyö saadaan kansallisen arkistoratkaisun myötä hyötykäyttöön. KANSALLISEN ARKISTON TOTEUTUS SYNERGIAAN TERVEYDENHUOLTOLAIN KANSSA Yksi vaikeimmista asioista kansallisten palveluiden toteuttamisessa on rekisterinpidon hallinnointi. Terveydenhuoltolaki laajentaa rekisterinpitoalueita ja poistanee erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisen raja-aidan, joka merkittävästi helpottaisi rekisterinpitoa. Valitettavasti Terveydenhuoltolaki tulee kuitenkin voimaan vasta vuonna 2013. Synergiaetujen saavuttamiseksi tulisikin vakavasti harkita kansallisen arkiston käyttöönoton siirtämistä Terveydenhuoltolain voimaantuloon. Tästä aiheutuisi vain 1,5 vuoden viive, joka toisaalta antaisi lisää aikaa tietojärjestelmätuotteiden ajanmukaistamiseen arkistokelpoiseen muotoon. Kansallinen arkistoratkaisu on meidän kaikkien yhteinen asia, joka on tärkeää saada kunnialla toimimaan. Näin voisimme olla siitä ylpeitä, sillä vastaavaa toteutusta ei koko maan kattavasti ole vielä missään käytössä terveydenhuollossa. 16 Sairaalaviesti 3/2008
Terveydenhuoltolakityöryhmän mietintö on lähtenyt lausuntokierrokselle Terveydenhuoltolakityöryhmän mietintö on lähtenyt laajalle lausuntokierrokselle 12.8.2008. Kannanottoja on pyydetty kunnilta, kuntayhtymiltä, järjestöiltä ja viranomaisilta. Lausuntojen määräaika on 30.10.2008. Toimeksiantonsa mukaisesti työryhmä on tehnyt ehdotuksen kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain yhdistämiseksi. Ehdotuksessa kuvataan järjestämisvastuita ja rakenteita kahden vaihtoehtoisen mallin puitteissa (ks. kuva 1). Malleista käytetään lyhenteitä sairaanhoitopiirimalli (malli A) ja terveyspiirimalli (malli B), koska työryhmän toimeksianto koski vain terveydenhuollon järjestelmiä. Siten ehdotukseen ei sisälly sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiin rakenteisiin velvoittavia säännöksiä. Esitetyt järjestämismallit ovat kuitenkin sellaisia, että ne antavat perustan yhteisille rakenteille. MALLI A Erityisvastuualue Erikoissairaanhoidon järjestämissopimus Sh-piirin ky > 150 000 Kunta MALLI B Terveyspiirin ky Yt-alue > 20 000 Kunta organisoitaessa. Tätä kehitystä vahvistettaisiin lainsäädännöllä. Hallinnollisten ja järjestämisvastuuta koskevien kysymysten lisäksi terveydenhuoltolakiehdotusta koskevassa lausuntopyynnössä nostetaan erityisesti esille arvio ehdotetusta potilaan valinnanvapaudesta, erityisvastuualueen sisäisen yhteistyön kehittämisehdotuksesta, väestöpohjavaatimuksista (sairaanhoitopiirissä vähintään noin 150 000 asukasta) sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä koskevien kunnallisten rakenteiden sääntelytarpeesta. Terveydenhuoltolakityöryhmän muistioon liittyy perusteluosaa täydentävä kirjelmä kehittämisehdotuksista. Siinä otetaan kantaa mm. perusterveydenhuollon vahvistamiseen ja mielenterveystyön järjestämiseen, evo-rahoituksen tasoon, uusien menetelmien käyttöönottoon ja väestön terveyttä ja hyvinvointia kuvaavan seurantatiedon käyttämiseen terveydenhuollon kehittämisessä. Osa ehdotuksista liittyy STM:n alaisten sektoritutkimuslaitosten uudistukseen. Terveydenhuoltolaista pyydetty lausuntokierros on poikkeuksellisen laaja, mikä heijastaa uudistuksen kauaskantoisuutta. Julkinen keskustelu aiheesta on paikallaan. On syytä kysyä, vastaako lakiesitys toimeksiannon tavoitteisiin (ks. kuva 2) ja ovatko ehdotetut järjestämismallit riittävän joustavia ja edistyksellisiä koko maan terveydenhuollon tulevaisuuden kannalta. Toisaalta on todettava, että monet terveydenhuollon sisällölliset uudistamistarpeet ovat niin kiireellisiä, ettei terveydenhuoltolain voimaantulo saisi jäädä odottamaan sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön kokonaisuudistusta. Kunta Kunta Kuva 1. Työryhmän esityksen mukaiset vaihtoehtoiset järjestämismallit A ( sairaanhoitopiirimalli ) ja B ( terveyspiirimalli ). Työryhmän toimeksiantoon ei kuulunut sosiaalitoimen järjestäminen, mutta mallit mahdollistavat myös yhteiset rakenteet. Samanaikaisesti terveydenhuoltolain kanssa on tarkoitus valmistella sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen hallintolaki. Jatkovalmistelussa on tavoitteena, että kunnissa, yhteistoiminta-alueilla ja kuntayhtymissä sosiaali- ja terveydenhuolto muodostaisivat entistä selkeämmin yhtenäisen kokonaisuuden, jolloin olisi myös mahdollista yhdenmukaistaa hallinnolliset rakenteet ja menettelyt palveluja ja toimintatapoja Tehtävä on selvittää, miten on tarkoituksenmukaista yhdistää ktl ja eshl siten, että uusi laki Tukee ja vahvistaa perusterveydenhuoltoa Edistää terveyspalveluiden saatavuutta Parantaa tehokasta palveluiden tuottamista Lisää yhteistyötä Parantaa asiakaslähtöisyyttä Kaventaa terveyseroja Kuva 2. Terveydenhuoltolakityöryhmän esitykselle asetetut tavoitteet Liisa-Maria Voipio-Pulkki hallintoylilääkäri Sairaalaviesti 3/2008 17
Uutisen oudot johtopäätökset Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Sanomalehtien toimittajien tehtävä on pelkistää asia ja tehdä se lukijakunnalle ymmärrettäväksi tiiviissä muodossa. Lisäksi juttu on myytävä uutispäällikölle, minkä vuoksi siinä on oltava myös särmää. Välillä porskutellaan niin reippaasti ja yksioikoisesti, että todellisuudesta syntyy myös virheellinen kuva. Tapausesimerkkinä on Valtiontalouden tarkastusviraston hoitotakuuta koskevan raportin uutisointi kesäkuussa (HS 27.6.2008). Juttu oli hyvin rakennettu. Selkeät otsikot ja hyvä kaavakuva houkuttelivat lukemaan. Yhdenvertaisuus ei ole toteutunut hoitotakuussa ja Yksityislääkärit eivät käytä samoja kiireettömän hoidon perusteita olivat uutisen keskeiset sanomat. Sinällään nuo perusviestit eivät ole vieraita ja uusia alan ihmisille.... HALUAN LEIKKAUKSEEN Toimittaja selvitti esimerkillä tilannetta.... lonkkapotilas marssii terveyskeskuslääkärin luo ja kertoo haluavansa leikkaukseen. Lääkäri tutkii hänet ja toteaa, että perusteita leikkaukseen ei ole. Seuraavaksi potilas menee yksityiselle lääkäriasemalle ja saa lähetteen leikkaukseen joko julkiseen erikoissairaanhoitoon tai yksityiselle puolelle. Jutun graafissa esitetään selkeällä nuolikaaviolla ja siteerattavilla teksteillä, kuinka lonkkapotilas graafiukon lonkka punaisella ympyröitynä saa kielteisen päätöksen terveyskeskuslääkäriltä sillä perusteella, että Perusteet leikkaukseen eivät täyty. Tuon jälkeen Potilas päättää maksaa lääkärin vastaanoton. Hän menee yksityiselle lääkäriasemalle ja niinpä tulee Heti lähete leikkaukseen. Sen jälkeen tehdään Pikainen leikkaus yksityisellä tai julkisessa sairaalassa. Lisäksi kuvassa selvitetään Kelan korvaus (12,87 euroa) vastaanottokäynnistä. Sen sijaan leikkauksen hinta (useimmiten yli 10 000 euroa) ja siitä Kelan taksat ja korvaus jätetään jutussa kertomatta. Kuvatun mukainen tilanne ei ole poissuljettu. Se antaa kuitenkin monilta osin virheellisen kuvan. Jos terveyskeskuslääkäri tutkimustensa jälkeen ei lähetä potilasta jatkotutkimuksiin ja niiden perusteella harkittavaan ja mahdolliseen leikkaukseen tilanteessa, jossa tulee pikainen leikkaus, on hän tehnyt virheellisen diagnoosin ja hoitopäätöksen. Vain potilas, jonka lonkka on vammautunut tapaturmassa tai onnettomuudessa, voi yksityisellä lääkäriasemalla ortopedin tekemien tutkimusten perusteella saada heti lähetteen pikaiseen leikkaukseen. Miksi kansalaiset menevät erikoislääkärin vastaanotolle ja maksavat siitä? Taustalla saattaa olla useitakin käyntejä terveyskeskuksessa tai työterveyshuollossa sekä mahdollisesti fysioterapiakäyntejä, mutta vaiva vain jatkuu ja pahenee. Tällöin on ymmärrettävää, että lonkkakivuista kärsivä menee hakemaan apua toiselta asiantuntijalta, tavallisimmin ortopediltä. Taustalla on tuttavien tai sukulaisten kertomukset omista vastaavista ongelmista, hoidoista ja hoidon tuloksista. On mahdollista, että terveyskeskuksessa ja sairaalassa tutkittu lonkkapotilas on halunnut yrittää tulla toimeen kipeän lonkkansa kanssa niin kauan kuin mahdollista. Hän on kipuillut näin ehkä 2 3 vuotta, minkä jälkeen tilanne on niin paha, että hän ei enää pysty asumaan kotonaan ja kivut estävät liikkumisen ohella nukkumisenkin. Tuolloin nopea leikkaukseen pääsy on perusteltu niin potilaan kuin yhteiskunnankin kannalta. Leikkaus tulee hänen haluamallaan tavalla Juuri Oikeaan Tarpeeseen vaikka monen kanssapotilaan mielestä aivan liian myöhään. Myös yksityiseltä lääkäriasemalta saatu lähete menee sairaalan jononhoitajalle, jolla ei ole erillistä ohituskaistaa eikä express-jonoa näille potilaille. USEITA KANAVIA Terveyskeskuksen kautta tarvittaviin jatkotutkimuksiin sairaalassa ja toimenpiteeseen on monille se tavanomainen tie leikkaukseen. Työikäiset ovat työterveyshuollon asiakkaita ja monet heistä saavat sieltä lähetteen jatkohoitoon sairaalassa. Hyvin monet kansalaiset käyttävät yksityissektorilla työskentelevien erikoislääkäreiden asiantuntemusta joko tarkastuskäynteinä tai perusterveydenhuollossa selvittämättömiksi jääneiden oireiden diagnosointiin. Siksi kansalaiset hakeutuvat silmälääkärin, gynekologin, kardiologin, ortopedin, käsikirurgin, knk-lääkärin, lastenlääkärin jne. vastaanotoille. Eikä tässä ole mitään väärää tai lainvastaista. Samalla on selvää, että spesialistin tekemät glaukooma- tai kaihitutkimukset ja mahdollinen leikkaustarpeen määrittely on pätevämpi kuin terveyskeskuslääkärin tekemä tutkimus. Samaten lonkkaleikkauksia runsaasti tehnyt ortopedi pystyy tarkemmin arvioimaan leikkaustarpeen ja leikkauksesta saatavan hyödyn. Käsikirurgi on osaavampi kuin terveyskeskuslääkäri, työterveyslääkäri tai yleiskirurgi arvioimaan operatiivisen hoidon mahdollisuudet esimerkiksi ranteen tai kyynärpään vaivassa tai vammassa. Monissa terveyskeskuksissa on liian vähän lääkäreitä. Lisäksi työssä on keikkalääkäreitä, jolloin potilaan hoidon jatkuvuus ei ole saman lääkärin kontolla. Palvelujen kysynnän runsaus ylittää monesti myös terveyskeskuksen valmiuden ottaa vastaan ja tutkia 18 Sairaalaviesti 3/2008
kaikki potilaat. Tällöin kansalainen vaivojensa takia hakeutuu yksityiselle lääkäriasemalle ja maksaa siitä saadakseen avun vaikka ilman Kelan korvausta. Tämä on osa suomalaista monikanavaista palvelujärjestelmää. Ei siinä ole mitään moitittavaa. Toimittajan mielikuva saattaa pohjautua siihen, että tutkimuksia ja leikkauksia markkinoidaan nykyään aktiivisesti. Nopeimmillaan puhutaan ruokatuntikirurgiasta, jolloin rypyt hävitetään hetkessä. Samaten taittovirhekirurgiaa markkinoidaan runsaasti ja tehdään nykyään ilmeisesti jo viidennen sukupolven laitteilla runsaasti. Niissä potilas jutun sanoin marssii lääkärin tykö ja kertoo haluavansa tällaiseen leikkaukseen. Tällöinkin ennen leikkausta tehdään tarkat ja monipuoliset esitutkimukset. Leikkaussalissa tehtävä toimenpide ei missään tapauksessa ole kuin kampaajalle meno ja haluan sellaisen leikkauksen, vaikka molemmissa on kantasanana leikata. HOIDON PERUSTEET Valtiontalouden tarkastusviraston arvio, että perusteet lähettää potilas eteenpäin näyttävät olevan erilaiset kunnallisissa terveyskeskuksissa ja yksityisillä lääkäriasemilla, on otettava vakavasti. Samalla on tärkeää erotella ja ymmärtää myös se, että tekonivelleikkauksia tekevän ortopedin iltavastaanotolle hakeutuvat jo perustasolla tutkitut ja hoidetut potilaat. Ei ole ihme, että näistä suurempi osa päätyy leikkaukseen kuin terveyskeskuslääkärien vastaanotoille lonkkavaivojen takia hakeutuvista. Näön huononemisesta kärsivä hakeutuu useimmiten suoraan silmälääkärin vastaanotolle, eikä lainkaan mene terveyskeskuslääkärin tai työterveyslääkärin vastaanotolle. Sama pätee usein gynekologien vastaanottoihin. Kansallisen terveyshankkeen yhteydessä työstettiin yhteiset kriteerit monien tautien hoidoille ja erityisesti leikkauksille. Mm. suonikohjuleikkausten kriteerit selkiytyivät ja kiristyivät, mikä näkyi välittömästi yksityissektorin markkinoinnissa. Valtiontalouden tarkastusviraston raportissa todetaan, että yksityisellä puolella ei valvota kiireettömän hoidon perusteiden käyttöä. KASVU SUURI VAI PIENI Tarkastusvirasto arvioi myös Kelan korvauksia yksityislääkärin vastaanotoista. Kela oli maksanut yksityislääkärikäynneistä 65,7 miljoonaa euroa vuonna 2007, 63,4 miljoonaa euroa vuonna 2006 ja 62,5 miljoonaa euroa vuonna 2005. Kasvuprosentit olivat 3,6 ja 1,4 eli vähän. Keskussairaaloiden saamien lähetteiden määrien kasvu oli 1,2 prosenttia vuonna 2007 ja 4,3 prosenttia vuonna 2006. Sairaanhoitopiirien vuoden 2007 toimintamenot kasvoivat edellisvuodesta 4,9 prosenttia. Nuo Kelan tiedot kertovat, että palvelujen kysyntä on hieman kasvanut myös yksityissektorilla tai hinnat ovat hieman nousseet. Kelan korvauksia saavien leikkausten määrän kasvu pysähtyi hoitotakuun ensivuosina. YHDENVERTAISUUS JA KUSTANNUKSET Jutun johdantokappaleessa esitetään, että kansalaisten yhdenvertaisuuden lisääminen hoitoon pääsyssä ei ole toteutunut, vaikka se oli hoitotakuun tavoite. Potilas ei myöskään pääse terveyskeskuksen hoitoon nopeammin kuin ennen lakia. Kustannussäästöjäkään ei ole saatu aikaan. Arvio on tyly ja julma, mutta kovin yksisilmäinen ja osin virheellinen. Palveluja on tuotettu enemmän ja niitä ovat useammat saaneet. Valtaosa potilaista saa palveluja asetettujen enimmäisaikojen sisällä ja hyvin monet nopeammin kuin ennen. Täydellinen yhdenvertaisuus ei ole toteutunut eikä toteudu koskaan. Kun tutkitaan ja hoidetaan useampia, kustannukset myös kasvavat. Esimerkiksi otettu lonkan tekonivelleikkaus maksaa 5 10 pienemmän ja halvemman toimenpiteen verran. Hoitotakuu merkitsee lisäkysyntää ja lisää kustannuksia. Välillisesti sen voi odottaa vaikuttavan siten, että kokonaiskustannukset eivät kasva niin nopeasti kuin ne muuten kasvaisivat. Lisäksi muut hoidot ovat kehittyneet ja osin myös kallistuneet. Magneettitutkimukset maksavat enemmän kuin tavanomaiset röntgentutkimukset, mutta antavat oleellisesti enemmän tietoa diagnoosin perustaksi. Osa nykyaikaisista syöpälääkkeistä on hyvin kalliita ja vaikutuksiltaan merkittävästi parempia kuin aikaisemmat. Siksi molempia käytetään. Tekonivelet maksavat ja niitä käytetään, jos tekonivelleikkauksia tehdään. Myöskään tämän vuoksi hoitotakuu ei sinällään vähennä kustannuksia. Jos sellaisia odotuksia on ollut, ne ovat olleet virheellisiä. OHITUSKAISTA Jutun alaotsikko kertoo, että Uuden lain aikana yksityislääkärin vastaanotosta on tullut ohituskaista. Valtiontalouden tarkastusviraston raportin perusteella tehty johtopäätös on kovin suoraviivainen. Väite vaatisi oleellisesti enemmän ja tarkempia tietoja ja analyyseja, onko näin todella tapahtunut. Näitä raportti ei anna. Ne, joilla on varaa, pääsevät ohituskaistaa pitkin hoitoon pitänee edelleen osin paikkansa. Helmikuun lopussa haudattua erikoismaksuluokkaa moitittiin samasta ominaisuudesta eikä aina syyttä. On selvää, että se joka haluaa kaihileikkaukseen ja voi maksaa siitä tonnin puolitoista, pääsee leikkaukseen nopeammin yksityisellä sektorilla. Samaten yksityisessä sairaalassa leikattava lonkkapotilas pääsee leikkaukseen haluamanaan ajankohtana ja maksaa siitä reilun kymppitonnin. Monilla ei ole varaa tuohon ja useimmilla ei halua, sillä korkeissa veroissa on vuosikymmeniä maksettu myös sairaanhoidon turvaa. Kunnallisessa erikoissairaanhoidossa tällaista yk- Sairaalaviesti 3/2008 19
sityissektorin lähetteille varattua ohituskaistaa ei ole olemassa. Tietysti ihmisten erilaisuus, aktiivisuus, verbaaliset ja tiedolliset valmiudet näkyvät myös tällaisten asioiden hoidossa ja palvelujen saannissa niin kuin muissakin asioissa. Potilas päättää, tehdäänkö hänelle leikkaus vai ei tai aloitetaanko tietynlainen hoito vai ei. Ei-kiireellisen tutkimuksen, toimenpiteen tai hoidon ajankohtaan hän voi tehdä toivomuksia. Mutta tulevaisuudessakaan potilas ei voi marssia terveyskeskuslääkärin luo ja sanoa haluavansa lonkkaleikkaukseen, joka tehdään keskussairaalassa ensi viikon tiistaina. Dollarilla saa ja ruplalla pääsee Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Meillä enimmäkseen vaikerretaan terveydenhuollon ja sairaanhoidon suuria menoja ja kustannuksia. Isosta maailmasta saamme kuulla samanlaista tuskaa, mutta myös lukea toisenlaisia uutisia, joissa raha ei ahdista. Kaksi uutista molemmat hyvin kaukana suomalaisten todellisuudesta. ISON VEDEN TAKANA Maaliskuun loppupuolella ilahdutti Iltalehden Ilonaviikkoliitteen otsikko Tuhlasimme lapsiimme miljoonia. Jutussa kerrottiin, minkä verran Lennifer Lopez ja Marc Anthony käyttivät rahaa kaksostensa syntymään. Synnytyssairaalan sviitti oli varattuna jo kolme viikkoa ennen laskettua aikaa. Sviitti oli pikemminkin upea desinghuoneisto kuin privaattipotilashuone. Uutisen mukaan sairaalan sviitti maksoi 445 000 euroa, yksityislääkärit 190 000 euroa, turvamiehet 190 000 euroa ja henkilökohtaiset avustajat 63 000 euroa. Mm. turvamiehille oli tarjolla viiden tähden ateriat, joten heidän ei tarvinnut mussuttaa hampurilaisia. Eli viihdemaailman yhdeksänneksi rikkain nainen ei kitsastellut synnytyksen järjestelyissä, kun kauan ja hartaasti odotettu raskaus oli alkanut ja kaksoset olivat tulossa. Koti Long Islandilla oli rustattu myös pienokaisille sopivaksi, kun lastenhuone pantiin miljoonalla uuteen uskoon. Raskauden tuomat 19 ylimääräistä kiloa karisivat ruotsalaisen personal trainerin avulla. Näin latinotähti J.Lo palasi legendaarisiin muotoihinsa sangen nopeasti ja voi siirtyä mammalomalta takaisin estradeille. Jennifer Lynn J. Lo Lopez (s. 24. heinäkuuta 1969 Bronx, New York) on yhdysvaltalainen laulaja, näyttelijä, tanssija ja muoti-ikoni. Hän puhuu sujuvasti englantia ja espanjaa. Hänen vanhempansa ovat kotoisin Puerto Ricosta. (Wikipedia) Millainen on korkeatasoinen sviitti? Poiminta Hotelli Kämpin kotisivuilta hahmottaa asiaa: Presidenttisviitti koostuu kaikkiaan kuudesta huoneesta, joista kaikista on näkymä Esplanadin puistoon. Sviitissä on yksityinen ruokailuhuone, työhuonetila, sauna, apukeittiö, kaksi makuuhuonetta ja kaksi olohuonetta 20 sekä kaksi parveketta. Mannerheim -sviitissä yhdistyvät kaikki ensiluokkaiset palvelumme. Mukavuus ja loisto, joita Mannerheim -sviitin huoneet tarjoavat, takaavat, että olemme luoneet yhden upeimmista sviiteistä koko Pohjois-Euroopassa ja varmasti yhden parhaimmista koko maailmassa. Iltalehden jutun mukaan J.Lo ja Marc myivät lastensa ensimmäiset kuvat People -lehdelle, joka maksoi niistä 6 miljoonaa dollaria. Eli synnyttäminen ei loppujen lopuksi ollutkaan kallista. NÄIN NAAPURISSA Huhtikuussa saimme lukea uutisen (STT-AFP) Neo Vita -klinikasta, joka oli avattu helmikuussa ja joka toimii Rubljovkan hienostoalueella Moskovassa. Klinikka tarjoaa terveyspalveluja valikoituneille asiakkaille, mikä tarkoittanee lähinnä miljonääreille ja hyvätuloisille. Klinikan omistaja Artem Tolokonin, 33-vuotias psykoanalyytikko, korosti jutussa, että terveyttä voi myös ostaa. Yksityisyys turvataan ympäristössä, jossa pehmeä valaistus, rentouttava musiikki ja taulutelevisioiden maalaismaisemat poistavat jo sinällään stressiä. Klinikalle tullaan poliisin vartiointipisteen ja kameroiden turvaamina tarvittaessa sivuovesta. Tarjolla on mm. kaviaaria verikokeesta toipuvalle. Psykoanalyysitunti keventää asiakkaan tiliä yli kuudella tuhannella eurolla. Turvatakseen yksityisyyden liikemiesasiakas varasi lääkärillä käyntiä varten koko klinikan hintaan 127 000 euroa. Klinikan omistajan mukaan monet rikkaat matkustavat hammaslääkäriin Lontooseen tai ruokavaliohoitoon Sveitsiin, mutta länsimaiden psykologit eivät tunne venäläistä mielenlaatua. Tiedän asiakkaitteni elintavat perin pohjin: jos heillä on varaa kuluttaa yhdessä illassa yli 600 000 euroa, heidän pitää pystyä maksamaan hoidostani kaksinkertainen hinta. Venäläisiä miljonäärejä vaivaavat samanlaiset terveysongelmat kuin muitakin eli mm. unettomuus, uupumus ja impotenssi. Klinikan lääkärin, joka oli lähdössä flunssapotilaan luokse kotikäynnille, hoito-ohje vaikutti terveeltä. Hän suosittelee asiakkaalle jokaisen venäläisen äidin neuvoa: juo paljon ja syö mansikkahilloa. Klinikka on osoittautunut hyvin kannattavaksi. Sairaalaviesti 3/2008