Koululaisen epäselvä kuumeilu 1

TAPAUSSELOSTUS Koululaisen epäselvä kuumeilu 1 Tiina Rantonen, Matti Bergendahl, Jussi Mertsola, Päivi Kilpinen-Loisa, Tanveer Sandhu ja Per Ashorn Francisella tularensis -bakteerin aiheuttamaa tartuntatautia tularemiaa eli jänisruttoa esiintyy Suomessa harvakseltaan epidemioina. Kyseessä on zoonoosi, jonka reservoaarina ovat myyrät ja muut jyrsijät. Ihmiseen tautia aiheuttava bakteeri saattaa levitä joko hyttysen piston välityksellä tai suorassa kontaktissa tautia kantavaan eläimeen. Sairastuneiden yleisin oire on pitkittynyt kuumeilu sekä mahdollisesti siihen liittyvä väsymys. Hoitona käytetään aminoglykosidi-, tetrasykliini- ja fluorokinoloniryhmän antibiootteja. Kuvaamme ongelmanratkaisun muodossa lapsipotilaan keskittyen erityisesti taudin diagnostiikkaan ja lapsipotilaiden hoitomahdollisuuksiin. Potilaan esittely (Päivi Kilpinen-Loisa ja Tanveer Sandhu) 1 TAYS:n ja TYKS:n lastentautien klinikoiden puolivuosittaisten yhteiskokousten ongelmatapaus 9 Kuuden vuoden 11 kuukauden ikäinen tyttö tuotiin terveyskeskukseen 27.8.1996, koska hänellä oli ollut neljän vuorokauden ajan korkeaa kuumetta. Diagnoosi ja tarvittava hoito eivät selvinneet kliinisen tutkimuksen perusteella, ja terveyskeskuslääkäri määräsi verikokeita, joiden tulokset olivat seuraavat: CRP-pitoisuus 91 mg/l, lasko 37 mm/h ja kreatiniinipitoisuus 62 µmol/l. Virtsanäytteestä löydettiin kemiallisella seulonnalla jonkin verran punasoluja (++), valkosoluja (+) ja ketoaineita (++). Koska diagnoosi oli edelleen epäselvä, lapsi lähetettiin jatkotutkimuksiin yliopistosairaalaan. Sairaalan poliklinikassa tyttö todettiin melko hyväkuntoiseksi. Hänen painonsa oli 31.0 kg ja pituus 134.4 cm. Saattajana mukana ollut äiti kertoi tytön painaneen aikaisemmin 34 kg, mutta tiedon luotettavuutta ei voitu varmistaa. Lapsen korvat olivat terveet ja nenän ja suun limakalvot tavalliset. Kaulalla ei havaittu suurentuneita imusolmukkeita. Sydämen ja keuhkojen kuuntelulöydös oli normaali, eikä vatsan palpaatiotutkimuksessakaan havaittu poikkeavaa. Suoliäänet olivat normaalit. Reisivaltimosykkeet tuntuivat molemmin puolin, eikä soliskuopissa, kainaloissa tai nivusissa todettu poikkeavia imusolmukkeita. Lapsen iho oli normaali lukuun ottamatta oikeassa pohkeessa polvinivelen alapuolella säären lateraalisyrjässä havaittua noin 1 cm:n läpimittaista punoittavaa rupialuetta, joka ei kuumottanut eikä aristanut. Sairaalaan tullessa CRP-arvo oli 67 mg/l, lasko 50 mm/h, hemoglobiinipitoisuus 124 g/l, erytrosyyttien tilavuusosuus 0.37, seerumin kaliumpitoisuus 3.9 mmol/l, natriumpitoisuus 138 mmol/l, kreatiniinipitoisuus 43 µmol/l, ureapitoisuus 3.4 mmol/l ja ALAT 6 U/l. Veren valkosolujen oli määrä 4.8 x 10 9 /l (liuskatumaisia 52 %, basofiileja 1 %, monosyyttejä 9 % ja lymfosyyttejä 38 %). Eosinofiilisten granulosyyttien erikseen laskettu määrä oli 0.01 x 10 9 /l. Punasolujen määrä oli 4.4 x 10 12 /l, ja punasoluindeksit olivat seuraavat: MCH 28 pg, MCV 84 fl, MCHC 335 g/l. Kapillaarista otettu Astrup-näy- Duodecim 114: 59 64, 1998 59

te osoitti veren ph:ksi 7.45, hiilidioksidiosapaineeksi 4.8 kpa ja happiosapaineeksi 10.9 kpa. Bikarbonaattipitoisuus oli 24.4 mmol/l ja emäsylimäärä 1.3 mmol/l. Virtsanäytteestä todettiin kemiallisella seulonnalla edelleen jonkin verran punasoluja (+) ja valkosoluja (+). Perheen muista jäsenistä äiti ja sisar olivat terveitä, mutta isä otettiin samana päivänä hoidettavaksi TAYS:n sisätautiosastolle korkean kuumeen ja huonokuntoisuuden vuoksi. Perheessä ei ollut kotieläimiä, ja ainoa matka oli tehty noin kaksi viikkoa aiemmin viikonloppuna perheen kesämökille Kuruun, Pohjois-Hämeeseen. Tutkimusten jälkeen tyttö otettiin osastolle seurattavaksi. Hoitona oli parasetamolilääkitys. Osastolla kuumeilu jatkui kohtalaisena (noin 38 C), mutta lapsen yleistila pysyi kuitenkin hyvänä. Ensimmäisen vuorokauden aikana osastolla virtsamäärä oli 550 ml. Kaksi vuorokautta osastolle oton jälkeen kuume nousi korkeaksi ja tytölle ilmaantui nodulaarinen ihottuma alaraajoihin ja vartalolle (kuva 1). Tässä vaiheessa hoitava lääkäri katsoi jatkotoimenpiteet tarpeellisiksi. Potilastapauksen ratkaisu (Tiina Rantonen ja Matti Bergendahl) Tärkeimpinä anamnestisina viitteinä taudin etiologiasta viitettä antavina tietoina pidimme: 1) kuumetta, 2) kaksi viikkoa aiemmin Pohjois- Hämeessä vietettyä viikonloppua, 3) sairastumisen ajankohtaa elokuun lopulla, 4) iholle ilmaantunutta nodulaarista ihottumaa sekä 5) lapselle kehittynyttä oliguriaa ja mahdollista verivirtsaisuutta. Kahden perheenjäsenen yhtäaikainen sairastuminen viittasi infektioetiologiaan. Tämän ja muiden anamnestisten tietojen perusteella rajasimme diagnoosivaihtoehdot seuraaviin sairauksiin: stafylokokki- tai streptokokkisepsis, streptokokkiinfektion jälkeinen glomerulonefriitti, Pogostan tauti, myyräkuume ja tularemia eli jänisrutto (Hagelberg ym. 1996, Meurman ja Lähdevirta 1996). Stafylokokki- tai streptokokkisepsiksen infektioporttina voi olla ihonaarmu (tällä potilaalla punoittava rupialue), ja taudin oireet alkavat yleensä äkillisellä kuumeen nousulla. Sepsispotilaan K u v a 1. Potilaan nodulaarinen ihomuutos, joka kehittyi noin viikon kuluttua taudin alun jälkeen ja jota esiintyi sekä raajoissa että vartalolla. Jalassa näkyy myös hieman ulseroitunut primaarileesio. yleistila heikkenee yleensä nopeasti, ja kuumeen lisäksi oireina voi olla mm. oksentelua, päänsärkyä ja yleistä kivuliaisuutta. Sepsiksen mahdollisuutta pidimme epätodennäköisenä, koska lapsi oli kuumeesta huolimatta hyväkuntoinen. Isän samanaikainen sairastuminen viittasi myös muuhun tautiin kuin sepsikseen. Streptokokki-infektion aiheuttaman glomerulonefriitin laukaisevana tekijänä on joko nielu- tai ihoinfektio, joista jälkimmäistä esiintyy enemmän kouluikäisillä erityisesti loppukesällä ja alkusyksyllä. Glomerulonefriitin oireet todetaan yleensä kolmen viikon kuluttua ihoinfektiosta, kun taas nieluinfektion jälkeinen latenssiaika on noin kymmenen vuorokautta. Tyypillisiä oireita ja löydöksiä ovat lievä kuume, turvotukset, ja lievä hypertensio. Lisäksi virtsamäärät ovat usein selvästi vähentyneet ja virtsa on väriltään tummanpunaista tai ruosteenväristä. Tautia saattaa esiintyä muillakin perheenjäsenillä samanaikaisesti. Laboratoriolöydöksinä havaitaan normosytaarista normokromista anemiaa, suurentunutta laskoa, lievää hypoproteinemiaa ja seerumin suurentunutta kreatiniinipitoisuutta. Lisäksi virtsan tutkimuksissa todetaan punasoluja, valkosoluja, ja proteiineja (Mustonen 1993, Koskimies, 1994). Anamnestisten tietojen perusteella emme voineet täysin sulkea pois glomerulonefriitin mahdollisuutta. Pidimme tautia epätodennäköisenä joskin ajallisesti mahdollisena vaihtoehtona. Tiedot hematuriasta ovat kuitenkin vajavaiset, koska 60 T. Rantonen ym.

löydös perustui ainoastaan liuskakokeella havaittuihin virtsan punasoluihin. Pogostan tauti on togavirusten alfaryhmään kuuluvan Sindbis-viruksen aiheuttamaa zoonoosi. Vektorina toimivat hyttyset, ja inkubaatioaika vaihtelee seitsemästä 14 vuorokauteen. Tautia esiintyy heinä-lokakuussa koko maassa, eniten Itä- ja Järvi-Suomessa. Epidemioita esiintyy seitsemän vuoden välein. Pogostan taudissa esiintyy laaja-alaista kutiavaa ihottumaa. Samanaikaisesti ihottuman kanssa tai muutamaa päivää myöhemmin alkaa mono- tai polyartriitti. Se esiintyy etenkin nilkan, harvemmin polven tai ranteen seudussa. Kuumetta saattaa esiintyä, mutta ihottuman tavoin se häviää muutamassa päivässä. Nivelkivut kestävät kauemmin. Tauti diagnosoidaan pariseerumien vasta-ainetitterien suurenemisen perusteella. Pogostan taudin hoidossa käytetään tulehduskipulääkkeitä ja tarvittaessa lievitetään kutinaa lääkkein. Tauti on lapsilla harvinainen (Meurman ja Lähdevirta 1996). Potilaallamme inkubaatioaika kesämökkilomasta ja mahdollisesta hyttysen kautta saadusta infektiosta sopisi Pogostan tautiin. Lapselle ilmestynyt nodulaarinen ihottuma ei ollut kuitenkaan kutiava, eikä hänellä esiintynyt nivelvaivoja. Myyräkuume on Puumala-viruksen aiheuttama zoonoosi. Se on munuaisoireinen verenvuotokuume, joka tarttuu useimmiten hengitysteiden kautta metsämyyrän eritteistä. Suomessa todetaan yli 1 000 tapausta vuosittain, eniten Kaakkois- ja Keski-Suomessa sekä Pohjanmaalla syyskuun ja tammikuun välillä. Inkubaatioaika on 2 6 viikkoa ja potilaista valtaosa on miehiä. Lapsilla tauti on harvinainen. Myyräkuumeen taudinkulkuun kuuluu 4 7 päivää kestävä kuumevaihe. Seuraavina päivinä ilmaantuu päänsärkyä, pahoinvointia ja oksentelua. Oliguriavaihe ajoittuu 3. 4. päivään ja kestää noin kaksi päivää. Tällöin kehittyy nesteretentiota ja seerumin kreatiniinipitoisuus alkaa suureta. Proteinuria, pyuria ja hematuria ovat huipussaan 4. 10. päivänä. Tämän jälkeen seuraa polyuriavaihe, jolloin paino laskee. Toipuminen saattaa kestää päiviä tai jopa viikkoja. Kuolleisuus myyräkuumeeseen on noin 0.3 %. Komplikaatioina esiintyy enkefaliittia, Guillain Barrén oireyhtymää ja hepatiittia (Mustonen ym. 1995). Potilaan virtsan punasolulöydös ja oliguria sopivat myyräkuumeen oireiksi. Virtsalöydös olisi kuitenkin varmistettava virtsan sedimentin tutkimisella. Oliguriavaihe oli noin neljäntenä päivänä taudin alusta, mikä myös sopii myyräkuumeeseen. Kuitenkin myyräkuumeesta poiketen paino laski, eikä seerumin kreatiniiniarvo suurentunut oliguriavaiheessa. Oliguria saattoikin tämän lapsen tapauksessa johtua pikemminkin lievästä kuivumasta kuin myyräkuumeesta. Nestehoidosta ei annettu anamnestista tietoa. Nodulaarinen ihottuma ei myöskään sopinut myyräkuumeen taudinkuvaan. Tularemia eli jänisrutto on Francisella tularensiksen aiheuttama zoonoosi. Tärkeimmät tartunnankantajat ovat myyrä ja jänis ja tärkeimmät tartuttajat hyttyset, paarmat ja mäkärät (Syrjälä ja Luotonen 1995). Jänisruton inkubaatioaika on 12 14 vuorokautta, ja epidemioita esiintyy Keski- ja Pohjois-Suomessa heinäkuun ja syyskuun välillä. Tularemiaa on useita eri tyyppejä, joista tytön kuumeiluun sopisi parhaiten ulseroglandulaarinen muoto, joka on yleisin tularemiatyyppi (75 85 %). Siinä kehittyy paikallinen papula, joka ulseroituu 2 4 vuorokauden kuluessa. Lisäksi ilmaantuu paikallinen lymfadenopatia ja korkea kaksivaiheinen kuume. Seerumin C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus suurenee ja lasko kohoaa, anemia on mahdollinen, mutta veren leukosyyttimäärä on usein normaali. Valkosolujen erittelylaskennassa saatetaan todeta atyyppisiä lymfosyyttejä ja seerumista voi löytyä heterofiilisia mononukleoosivasta-aineita. Myös maksaentsyymiarvot voivat suurentua erityisesti tularemian tyfoidaalisessa muodossa. Komplikaatioina saattaa esiintyä keuhkokuumetta, meningiittiä, peritoniittia ja osteomyeliittiä (Huovinen 1996). Pohjois-Hämeessä kaksi viikkoa aikaisemmin vietetty mökkiloma sopisi hyvin teoriaan tularemiasta potilaamme oireiden aiheuttajana. Imusolmukkeiden suurentumia lapsella ei havaittu, mutta hänellä oli sääressä paikallinen iholeesio, joten imusolmukkeen suurentuma olisi saatettu tarkalla palpaatiolla löytää esimerkiksi polvitaipeesta. Myös laboratoriolöydökset sopivat jänisruttoon, joten suunnittelisimme jatkotoimenpiteet tämän työdiagnoosin pohjalta. Muista vaihtoehdoista pitäisimme mahdollisena myyräkuumetta tai Pogostan tautia ja epätodennäköisinä Koululaisen epäselvä kuumeilu 61

T a u l u k k o 1. Selvittelijöiden ehdottamat tutkimukset lapsen diagnoosin varmistamiseksi ja voinnin seuraamiseksi. Diagnostiset toimenpiteet Veren ja polven ihon rupialueen bakteeriviljely Nielunäytteen streptokokkipikatesti ja bakteeriviljely Seerumin tularemia-, Puumala-virus-, streptokokki- ja Sindbis-virusvasta-ainepitoisuuksien määritys Munuaisten tilan seuranta Seerumin natrium-, kalium- ja kreatiniinipitoisuuden mittaus Virtsan erityksen ja verenpaineen seuranta Virtsan sedimentin toistuva tutkiminen joko mikroskoopilla tai liuskatestein sepsistä tai poststreptokokkaalista glomerulonefriittiä. Tällä perusteella suosittelisimme taulukon 1 mukaisia diagnostisia tutkimuksia ja seurantaa. Antibioottilääkitystä emme toistaiseksi aloittaisi, mutta pitäisimme tularemian empiirisen hoidon mahdollisuuden koko ajan mielessä. Selvittelijöiden diagnoosiehdotus: Tularemia Hoitavan lääkärin kommentit (Per Ashorn) Diagnostinen päättely eteni käytännössä kutakuinkin selvittelijöiden esittämällä tavalla. Kahden perheenjäsenen sairastumisen, vuodenajan ja Pohjois-Hämeessä vietetyn mökkiviikonlopun perusteella pidimme diagnoosivaihtoehtoina lähinnä myyräkuumetta tai jänisruttoa. Tytön kliininen kuva ja erityisesti pohkeen rupialue viittasivat enemmän tularemiaan. Tytön yleistila oli tulovaiheessa niin hyvä, ettemme pitäneet akuuttia sepsistä niin todennäköisenä, että olisimme sillä perusteella aloittaneet antibioottihoitoa. Pogostan tautia taas emme pitäneet mahdollisena, sillä tytöllä ei tulovaiheessa ollut tautiin sopivaa ihottumaa. Viimeinen Sindbis-viruksen aiheuttama laaja Pogostan taudin epidemia oli myös ollut vuonna 1995, mikä teki tästä diagnoosista epätodennäköisen vuonna 1996 (Kansanterveyslaitos 1996). Tytön virtsamäärä ensimmäisen vuorokauden aikana oli normaalia pienempi, mikä teoriassa saattaisi olla viite munuaisaffisiosta. Erittynyt virtsamäärä oli kuitenkin selvästi yli 0.5 ml/kg/h, lapsen verenpaine ja hänen seeruminsa kreatiniinipitoisuus olivat normaaleja, ja paino oli pikemminkin laskenut kuin noussut. Siksi tulkitsimme virtsan vähyyden johtuvan kuivumasta, aivan kuten ratkaisijatkin arvelivat. Nestevaje korvattiin antamalla tytön juoda vapaasti, sillä oletimme ilmoitetun painonlaskun yliarvioiduksi. Lapsen virtsamäärä normaalistuikin toisen vuorokauden aikana. Tularemiaa aiheuttavasta Francisella tularensis -bakteerista tunnetaan kaksi alaryhmää: biovar tularensis eli tyyppi A ja biovar palaearctica eli tyyppi B. Suomessa esiintyy ainoastaan jälkimmäistä eli tyypin B bakteeria, joka kuten ratkaisijat esittävät aiheuttaa pääasiassa kohtalaisen lievän, ulseroglandulaarisen taudinkuvan (Uhari ym. 1990). Muita vaihtoehtoja ovat glandulaarinen, pulmonaalinen, orofaryngeaalinen, okuloglandulaarinen ja tyfoidaalinen tularemia (Räsänen ja Grönroos 1986, Uhari ym. 1990). Suomessa esiintyvän taudin hallitseva oire on pitkittynyt kuume, joka ilman mikrobilääkitystä kestää kahdesta kolmeen viikkoa (Francis 1928, Uhari ym. 1990). Oman kokemuksemme mukaan osa sairastuneista lapsista paranee kuitenkin selvästi nopeammin, ja kun potilaamme näytti toipuvan jo ensimmäisen sairaalavuorokauden aikana, hänelle ei heti aloitettu antibioottihoitoa. Toisena sairaalapäivänä saimme tiedon, että tytön isältä otetussa verinäytteessä ei todettu Puumala-virusvasta-aineita, millä perusteella pidimme tularemiadiagnoosia entistä todennäköisempänä. Kun samana päivänä kuume nousi uudelleen korkeaksi ja tytölle kehittyi erythema nodosumin tyyppinen ihottuma vartalolle, katsoimme suonensisäinen netilmysiinihoidon tarpeelliseksi. Ratkaisijat eivät tarkemmin pohtineet tularemian ja potilaan ihomuutoksen välistä suhdetta. Erythema nodosumin on kuitenkin jo pitkään tiedetty ilmaantuvan osalle potilaista jänisruton yhteydessä. Pienet punaiset kyhmyt ilmaantuvat tyypillisesti toisen sairausviikon alussa ja potilailla voi esiintyä myös monen muun tyyppisiä ihomuutoksia (Francis 1928, Kavanaugh 1935). Omalla potilaallamme pidimme uudelleen noussutta kuumetta ja samanaikaisesti kehittyvää erythema nodosumia merkkinä tyypin III immunologisesta reaktiosta, jossa elimistöön kertyy im- 62 T. Rantonen ym.

munokomplekseja vasta-ainemuodostuksen seurauksena. Antibioottilääkityksen aloituksen jälkeen tyttö muuttui kuumeettomaksi ja hänen ihottumansa hävisi ja yleistilansa koheni nopeasti. Kahden vuorokauden netilmysiinihoidon jälkeen hänet kotiutettiin hyväkuntoisena. Lääkityksenä käytettiin vielä viiden vuorokauden ajan suun kautta otettavaa siprofloksasiinia (24 mg/ kg/vrk). Kuukauden kuluttua tehdyssä jälkitarkastuksessa tyttö todettiin terveeksi. Jänisruttoa esiintyy erityisesti Keski- ja Pohjois-Suomessa, mutta myös Etelä-Suomessa, varsinkin Pirkanmaalla (Kansanterveyslaitos 1996). Taudin reservoaarina ovat Suomessa ilmeisesti pikemminkin myyrät ja muut pikkujyrsijät kuin jänikset, sillä jälkimmäiset menehtyvät tautiin. Epidemioita esiintyy Suomessa harvakseltaan, noin 8 9 vuoden välein, todennäköisesti myyräkantojen vaihtelun mukaan (Räsänen ja Grönroos 1986). Ihmiseen tauti tarttuu joko suorassa kontaktissa infektoituneen eläimen lihasta (tästä johtunee suomalainen nimitys jänisrutto), infektoituneen eläimen puremasta tai jonkin vektorin välityksellä vapaasti liikkuvasta metsän eläimestä. Yhdysvalloissa tartuntaa levittävät pääasiassa punkit, mutta Suomessa tularemian uskotaan tarttuvan enimmäkseen infektoituneiden hyttysten pistojen kautta (Räsänen ja Grönroos 1986, Uhari ym. 1990). Tämä selittäisi jossain määrin epidemioiden paikallista luonnetta mutta ei sitä, miksi tautia esiintyy ainoastaan loppukesäisin. Epidemian aikana jänisruton diagnostiikka on taudin tyypillisen kliinisen kuvan ja paikallisen esiintymisen takia kohtalaisen helppoa. Edelleen päteviä ovat taudin löytäjän Edward Francisin suosittelemat kriteerit, joiden perusteella potilaan tulisi epäillä sairastavan tularemiaa. Näihin kuuluu mahdollinen altistuminen jänisrutolle (oleskelu tai käynti epidemia-alueella tai kontakti raakaan jyrsijän lihaan), pitkittynyt kuumeilu, haavautuva primaarileesio sekä suurentunut imusolmuke primaarileesion läheisyydessä (Francis 1928). Diagnoosi varmistetaan yleensä bakteeriagglutinaatiotestillä osoittamalla vasta-ainetitterin kasvu pariseerumeissa tai suuri vastaainepitoisuus yhdessä seeruminäytteessä. Etenkin lapsilla vasta-aineiden kehittyminen on kuitenkin hidasta; se kestää kolme tai neljäkin viikkoa (Syrjälä ja Luotonen 1995). Siksi akuutin vaiheen diagnostiikan ja hoidon on perustuttava kliiniseen kuvaan ja muiden tautien pois sulkemiseen. Omankin potilaamme diagnoosi varmistui vasta, kun hänen seeruminäytteessään todettiin kuukausi sairaalasta poispääsyn jälkeen tularemiavastaaineita (titteri 1:320). Sairaalaanottovaiheen seeruminäytteessä ei ollut osoitettavissa vasta-aineita. Missään vaiheessa potilaalla ei todettu Puumala-virusvasta-aineita. Francisella tularensis on lyhyt gramnegatiivinen sauvabakteeri, jonka kasvua voidaan soluviljelyolosuhteissa hillitä useilla eri antibiooteilla. Käytännössä parhaiten dokumentoitu teho on streptomysiinillä, jota potilaalle tulisi antaa suoneen kuuden vuorokauden ajan (American Academy of Pediatrics 1997). Myös gentamysiini on todettu tehokkaaksi. Aikuisille voidaan antaa 14 vuorokauden tetrasykliinihoito, mutta tällöin kuumeilu ilmeisesti uusiutuu useammin kuin aminoglykosidia käytettäessä (Räsänen ja Grönroos 1986). Soluviljelmissä fluorokinolonit ovat osoittautuneet erittäin tehokkaiksi, ja myös niiden käytöstä kliinisessä potilastyössä on jonkin verran kokemusta (Syrjälä ym. 1991). Yleisen vaikutelman mukaan fluorokinolonit parantavat tehokkaasti tularemiaa, mutta yhtään ainoata kontrolloitua tutkimusta tähän ryhmään kuuluvien lääkeaineiden käytöstä tularemiapotilailla ei ole toistaiseksi julkaistu. Erityisesti lapsipotilaille ei tularemian hoitoon ole Suomessa käytettävissä sopivaa antibioottia. Aminoglykosidien käyttö on mielekästä Pohjois- Amerikassa, jossa esiintyy paljon tularemian tyfoidaalista, septistä taudinkuvaa, jolloin potilaat joka tapauksessa tarvitsevat sairaalaseurantaa. Suomessa esiintyvä glandulaarinen tai ulseroglandulaarinen muoto on kuitenkin niin lievä, että tautia voisi hyvinkin hoitaa kotiolosuhteissa, mikäli käytettävissä olisi sovelias suun kautta annettava antibiootti. Vaikka fluorokinoloneja ei sivuvaikutusten pelossa ole missään virallisesti hyväksytty annettavaksi kasvaville lapsille, niiden määrääminen on katsottu soveliaaksi tilanteissa, joissa muuta yhtä käyttökelpoista mikrobilääkettä ei ole käytettävissä (Schaad ym. 1995). Tällä perusteella olemme TAYS:ssa määränneet tularemiaa sairastaville lapsipotilaillemme kotilääkitykseksi yleensä Koululaisen epäselvä kuumeilu 63

siprofloksasiinia 20 30 mg/kg/vrk. Usein lapset ovat alkuun yhdestä kahteen päivää sairaalassa, minä aikana käytämme lääkityksenä aminoglykosidia. Antibioottilääkityksen ideaalista kestoaikaa ei ole selvitetty, minkä vuoksi noudatamme yhdysvaltalaisen suosituksen mukaista noin viikon hoitoaikaa (American Academy of Pediatrics 1997). Kliininen diagnoosi: Tularemia Puheenjohtajan kommentti (Jussi Mertsola) Vuonna 1996 Suomessa varmistettiin 397 tularemiatapausta (Kansanterveyslaitos 1997). Lapsilla tauti ei ole kuitenkaan kovin yleinen tai se tunnistetaan harvoin, koska raportoiduista tapauksista vain 10 %:ssa potilas oli lapsi. Varsinkin kouluikäisillä lapsilla tulee ihoinfektion yhteydessä aina muistaa Staphylococcus aureuksen aiheuttama yleistynyt infektio, joka voi alkuvaiheessa olla oireiltaan ja verenkuvalöydöksiltään pettävän lievä sairaus, toisin kuin streptokokkisepsis. Kuvattu potilas on hyvä esimerkki epidemiologisen tiedon käyttökelpoisuudesta käytännön diagnostiikassa. Kansanterveyslaitoksen tartuntatautiraportin tulisikin kuulua jokaisen lääkärin vuosittaiseen täydennyskoulutuslukemistoon. Kirjallisuutta American Academy of Pediatrics. Tularemia. Kirjassa: Peter, G (toim.). 1997 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 24 th edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997, s. 568 9. Francis E. A summary of present knowledge of tularemia. Medicine 1928; 7: 411 32. Hagelberg N, Salmenpohja H, Jalanko H. Kuumeinen lapsi. Duodecim 1996; 112: 511 9. Huovinen P. Francisella tularensis. Kirjassa: Infektiosairaudet (Eskola J, Huovinen P, Valtonen V., toim), Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1996. Kansanterveyslaitos. Tartuntataudit Suomessa 1995. Helsinki: Oy Edita Ab 1996. Kansanterveyslaitos. Tartuntataudit Suomessa 1996. Helsinki: Oy Edita Ab 1997. Kavanaugh C N. Tularemia. A consideration of one hundred and twenty-three cases with observations at autopsy in one. Arch Intern Med 1935; 55: 61 85. Koskimies O. Äkillisesti sairastuneen lapsien hematuria. Suom Lääkäril 1994; 49: 3025 8. Meurman O, Lähdevirta J. Arbovirusinfektiot. Kirjassa: Eskola J, Huovinen P, Valtonen V, toim. Infektiosairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1996. Mustonen J. Infektioihin liittyvät glomerulonefriitit. Suom Lääkäril 1993; 48: 3109 13. Mustonen J, Brummer-Korvenkontio M, Vaheri A. Myyräkuumeen kliininen kuva ja diagnostiikka. Duodecim 1995; 111: 1419 25. Rummukainen M. Tularemiaepidemia Keski-Suomessa. Kansanterveyslehti 1995; 2: 7 8. Räsänen L, Grönroos P. Monimuotoinen tularemia. Duodecim 1986; 102: 451 6. Schaad U B, Salam M A, Aujard Y, ym. Use of fluoroquinolones in pediatrics: concensus report of an international society of chemotherapy commission. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 1 9. Syrjälä H, Luotonen J. Jänikset ja hyönteiset jänisruton tartuttajina. Kansanterveyslehti 1995; 2: 7. Syrjälä H, Schildt R, Räisänen S. In vitro susceptibility of Francisella tularensis to fluoroquinolones and treatment of tularemia with norfloxasin and ciprofloxasin. Eur J Microbiol Infect Dis 1991; 10: 68 70. Uhari M, Syrjälä H, Salminen A. Tularemia in children caused by Francisella tularensis biovar palaearctica. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 80 3. TIINA RANTONEN, LL, eurolääkäri MATTI BERGENDAHL, LT, apulaislääkäri JUSSI MERTSOLA, dosentti, tutkija TYKS:n lastentautien klinikka Kiinamyllynkatu 4 8, 20520 Turku Jätetty toimitukselle 18.9.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 4.12.1997 PÄIVI KILPINEN-LOISA, LL, vs. apulaislääkäri TANVEER SANDHU, LL, vs. apulaislääkäri PER ASHORN, dosentti, apulaisopettaja TAYS:n lastentautien klinikka PL 2000, 33521 Tampere 64