LAPSIIN KOHDISTUVAA KALTOINKOHTELUA KOHTAAVIEN TYÖNTEKIJÖIDEN TOIMINTAOHJELMA OULUNKAAREN KUNTAYHTYMÄSSÄ

LAPSIIN KOHDISTUVAA KALTOINKOHTELUA KOHTAAVIEN TYÖNTEKIJÖIDEN TOIMINTAOHJELMA OULUNKAAREN KUNTAYHTYMÄSSÄ 1

SISÄLLYSLUETTELO 1. TOIMINTAOHJELMA 3 2. LAPSIIN KOHDISTUVA KALTOINKOHTELU 3 2.1. Pahoinpitelyn tunnistaminen 3 2.2. Pahoinpitelyn selvittäminen sosiaali- ja terveydenhuollossa 4 3. LAPSEN SEKSUAALINEN RIISTO 7 3.1. Seksuaalisen hyväksikäytön tunnistaminen 7 4. LAPSEN KUULEMINEN KALTOINKOHTELUN YHTEYDESSÄ 9 5. SELVITYKSEN TEKEMINEN TERVEYDENHUOLLOSSA 11 6. SELVITYKSEN TEKEMINEN SOSIAALIUOLLOSSA 13 7. RIKOSTUTKINNAN SELVITTÄMINEN POLIISISSA 16 8. SEURANTA 18 LIITTEET YHTEYSTIEDOT LAINSÄÄDÄNTÖÄ TUTKINTAPYYNTÖ POLIISILLE LAPSEN SEKSUAALISEN RIISTOEPÄILYN JOHDOSTA JA OHJEET OYS:n LASTENPSYKIATRIAN HOIDONPORRASTUS LA HAASTATTELU - kaaviot 2

1. TOIMINTAOHJELMA Tämä toimintaohjelma on laadittu helpottamaan Oulunkaaren kuntayhtymän alueella työskentelevien sosiaali- ja terveystoimen että muiden viranomaisten toimintaa heidän kohdatessaan lasten kaltoinkohtelua työssään. Toimintaohjelmissa on erityisesti kiinnitetty huomiota Oulun yliopistollisen keskussairaalan ohjeistukseen siitä, miten viranomaiset toiminnallaan voivat edesauttaa kaltoinkohtelun tutkimista ja hoidonporrastusta. Seksuaalisen hyväksikäytön osalta ohjeistuksessa on lisäksi hyödynnetty toukokuussa 2013 päivitettyjä Käypä hoito suosituksia. Ohjeistuksessa on jätetty pois lapsen kaltoinkohtelun ennaltaehkäisevä toimintaohjelma, jota tulisi erityisesti lasten seksuaalisen hyväksikäytön estämiseksi tehdä. Hyvällä ennaltaehkäisevällä työllä voidaan estää lasta altistumasta tahattomasti hyväksikäytölle, johon muun muassa Internet altistaa. Koulujen opetussuunnitelmiin tulisi lisätä terveysvalistusta seksuaalisen koskemattomuuden rajoista mm. groomingin ehkäisemiseksi. 2. LAPSIIN KOHDISTUVA KALTOINKOHTELU Lasten kaltoinkohtelun käsitettä käytetään lapsiin ja nuoriin kohdistuvasta väkivallasta. Rinnakkaisena käsitteenä käytetään usein lasten pahoinpitelyä tai lapseen kohdistuvaa väkivaltaa. Fyysinen kaltoinkohtelu tarkoittaa toimintaa, jonka seurauksena lapsille aiheutuu kipua sekä tilapäisiä tai pysyviä fyysisen toiminnan vaikeuksia. Näitä ovat esimerkiksi mustelmat, palovammat, pään vammat, murtumat, sisäiset vammat ja viiltelyhaavat. Usein ne ovat pysyviä, kuten arpia, kipuja tai jokin neurologinen poikkeavuus. Seurauksena voi olla jopa lapsen kuolema. Fyysistä pahoinpitelyä ovat esimerkiksi lyöminen, potkiminen, tupakalla polttaminen, hiuksista repiminen, kuristaminen sekä vauvan ravistelu kaikkinensa (Shaken Baby oireyhtymä). Lapsen seksuaalista riistoa on mikä tahansa teko, joka loukkaa lapsen seksuaalista koskemattomuutta. Teon päämääränä on aikuisen seksuaalinen tyydytys. Lapsen hyväksikäyttöä ovat yhdyntä ja sen yritys, muu lapsen ruumiillista koskemattomuutta loukkaava seksuaaliteko sekä lapsen johdattaminen hänen ikäänsä ja kehitystasoaan vastaamattomaan seksuaalikäyttäytymiseen. Kemiallinen väkivalta, jolloin lapselle joko annetaan rauhoittavia lääkkeitä tai päihteitä, jotta lapsi nukkuisi tai jätetään antamatta lapselle hänen tarvitsemiaan lääkkeitä tai ei noudateta lapsen tarvitsemaa ruokavaliota, katsotaan tässä yhteydessä kuuluvan fyysiseen kaltoinkohteluun. Psyykkinen pahoinpitely tarkoittaa pelottavaa uhkaamista, naurunalaiseksi tekemistä, nöyryyttämistä, vähättelyä ja muuta lapseen kohdistuvaa psykologista uhkaa siinä määrin, että lapsen henkinen hyvinvointi ja kehitys vaarantuvat. 3

Ruumiilliseen kuritukseen ja muuhun fyysiseen väkivaltaan liittyy aina psyykkinen pahoinpitely. Sitä sisältyy myös aina seksuaaliseen hyväksikäyttöön ja laiminlyöntiin. Psyykkistä pahoinpitelyä voi esiintyä myös yksinään, mutta sitä saattaa olla vaikea havaita ja määritellä. Lasten laiminlyönti tarkoittaa puutteellista hoitoa tai huolenpitoa, jolloin lapsen perustarpeista ei huolehdita fyysisesti tai emotionaalisesti. Laiminlyönti voi olla tyypiltään, vaikeudeltaan tai jatkuvuudeltaan eriasteista. Toimintaohjelmassa käytetään ylänimikettä lapsen kaltoinkohtelu, mutta ohjeistuksessa on keskitytty pahoinpitelyn ja seksuaalisen hyväksikäytön epäilyn toimintaohjelmiin. 2.1 Pahoinpitelyn tunnistaminen Lapsen pahoinpitelyn tunnistaminen on vaativaa. Tapaturmien toistuvuus sekä vammojen moninaisuus ja vakavuus on yksi merkittävä kriteeri arvioitaessa hoitoon tulon syytä. Terveydenhuollossa huomiota kannattaa kiinnittää seuraaviin vammoihin: Fyysiset merkit: mustelmat poskissa, reisissä, vartalossa, käsivarren yläosassa, pakaroissa, alle 9 kk ikäisen mustelmat, esineen muotoiset mustelmat/laseraatiot, useat mustelmat, perineumin alueen vammat, savukkeella polttamisjäljet, esineen muotoiset ja selvärajaiset, sukkaa muistuttavat palovammat, eri ikäiset vammat (esimerkiksi mustelmien värin vaihtelu), vammapaikkana iho, pään alue, luusto tai vatsa, velttous, kohtaukset, oksentelu, uneliaisuus, hengityspysähdys. Muita merkkejä: tunnetaakka, pelko, psykosomaattiset oireet, esimerkiksi vatsakivut ja päänsärky, masennus, sopeutumisongelmat, koulunkäyntivaikeudet, päihteiden käyttö, muut pitkän aikavälin psyykkiset tai käyttäytymisongelmat, laiminlyönnin merkit lapsessa (kehityksen viivästyminen, erilaiset fyysisen terveyden ongelmat, merkkien ilmenemistapa yhteydessä lapsen ikään) ja kodissa (esimerkiksi, likaisuus, siivoamattomuus), lapsen toistuvat käynnit vastaanotolla, lapsi kertoo kivusta ilman selkeää syytä tai aiheuttajaa. Vammoja havaittaessa ja tutkittaessa epäilyn taustalla voi olla lapsen pahoinpitely, mutta usein oireet ovat seurausta muista asioista. 2.2. Lapsen pahoinpitelyn selvittäminen sosiaali- ja terveydenhuollossa p Epäiltäessä lapsen pahoinpitelyä missä viranomaisessa tai terveydenhuollon yksikössä tahansa, on tehtävä välittömästi lastensuojelulain 25. :n mukainen lastensuojeluilmoitus sekä suullisesti että kirjallisesti. 4

Ilmoituksen tulee olla perusteltu ja sen sisältö ilmoitetaan tilanteen niin salliessa lapsen huoltajille. Mikäli toinen tai molemmat huoltajista on epäiltynä, on asiasta ensin keskusteltava sosiaalityöntekijän kanssa. Selvitys, kun pahoinpitelystä on kulunut alle viikko Akuutissa tilanteessa, kun epäillystä tapahtumasta on kulunut alle viikko terveydenhuollon yksikkö, jossa epäily pahoinpitelystä on herännyt, käynnistää välittömästi jatkoselvittelyt laatimalla lähetteen päivystyksenä Oulun yliopistolliseen keskussairaalaan (OYS). Ennen lähettämistä on suositeltavaa olla puhelimitse yhteydessä päivystävään lastenlääkäriin. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella lasten fyysisen pahoinpitelyn tutkimukset on keskitetty Oulun yliopistolliseen sairaalaan lastentautien klinikkaan, jonne lapsi lähetetään päivystyksenä. Pahoinpitelyepäilyissä paneudutaan erityisen tarkasti erotusdiagnostiikkaan, mikä edellyttää erikoissairaanhoidon tasoista selvittelyä, moniammatillista ja eri erikoisalojen yhteistyötä. Lastentautien klinikasta käsin huolehditaan myös lapsen mahdollisesti tarvitsemasta lastenpsykiatrisen arvion tekemisestä. Selvitys, kun pahoinpitelystä on kulunut yli viikko Muissa kuin akuuteissa tilanteissa (yli 1 viikko epäillystä tapahtumasta) tehdään perusterveydenhuollossa esitietojen ja tapahtumatietojen kerääminen sekä tarvittava kliininen tutkimus. Suositeltavaa on kirjata tarkat tiedot (mm. tiedot saattajista, kuka sanoi mitäkin, keitä oli milläkin hetkellä huoneessa). Jos lapselta kysytään tapahtumista, käytetään mahdollisimman avoimia kysymyksiä välttäen johdattelua. Suositeltavaa on käyttää avoimia ilmaisuja, lapsen omia termejä (esim. mitä on tapahtunut, mitä tarkoitat X :llä ). Keskustelun nauhoittaminen on suositeltavaa. Lapsen saattajaa on haastateltava mahdollisuuksien mukaan ilman lapsen läsnäoloa. 5

Lapsen somaattisen tilanteen arvioimiselle erikoissairaanhoidossa, tehdään lähete OYS:n lastentautien poliklinikalle. Lapsen psykiatrisen tuen tarve on selvitettävä kaikissa tilanteissa ja ohjattava lapsi tarvittaessa kunnan mielenterveyspalveluihin tai tehtävä lähete OYS:n lastenpsykiatrian poliklinikalle. On hyvä kuitenkin muistaa, että mikäli lapsi ei ole akuutin psyykkisen tuen tarpeessa, lapsen omat tutkimukset tulisi käynnistää vasta mahdollisen rikosprosessiin liittyvän haastattelun jälkeen. Silloinkin, kun esitutkintaa ei käynnistetä tai syytettä ei nosteta, lapsella saattaa olla muusta syystä tarve hoitoon ja / tai lastensuojeluun ja tämä tarve on terveydenhuollon ja lastensuojeluviranomaisten selvitettävä. Mikäli huoltaja kieltää tarvittavien selvitysten tekemisen tai mikäli epäilty on vanhempi tai muu lapsen huoltaja tai huoltajalla on läheinen suhde epäiltyyn, voidaan lapselle hakea edunvalvojaa sosiaalityöntekijän toimesta. Perheessä tapahtuva väkivalta voi olla vahingollista lapsen kehitykselle myös silloin, kun se ei kohdistu suoraan lapseen. Perheväkivallan tullessa ilmi, on lapsen tilanne aina arvioitava ja muistettava, että perheväkivalta on peruste lastensuojeluilmoituksen tekemiselle. Perheväkivallan vaikutusten luotettava arviointi edellyttää lastenpsykiatrista tutkimusta. Tutkimuksen tekemisestä ja mahdollisesti tarvittavasta jatkohoidosta vastaavat kunnan lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut tai OYS:n lastenpsykiatrinen yksikkö yhteistyössä sosiaalitoimen lastensuojelun ja perusterveydenhuollon kanssa. Kaikissa tapauksissa varmistetaan yhteistyössä lastensuojelun kanssa siten että, lapsi ei altistu tutkimusten käynnistymistä odotettaessa uudelleen pahoinpitelylle. Erikoissairaanhoidossa tehtävä selvitys Mikäli lapsi tulee lähetteellä lastentautien klinikkaan päivystyksenä pahoinpitelyepäilyn takia tai pahoinpitelyepäily herää tutkittaessa lasta lastentautien klinikassa, käynnistyvät välittömästi kattavat selvitykset lastentautien sisäisten ohjeistusten mukaisesti (liite). Heti alkuvaiheessa varmistetaan, onko pahoinpitelyepäilystä tehty lastensuojeluilmoitus, ja jos sitä ei ole tehty, ilmoitus tehdään heti, kun sen tekeminen on perusteltua. 6

Mikäli epäillystä rikostapahtumasta on yli viikko, pahoinpitelyepäilyn oikeudelliseen prosessiin liittyvät selvitykset tehdään vain poliisin virka-apupyynnöstä. Mikäli lapsi tarvitsee vammojensa vuoksi erikoissairaalatasoista somaattista tutkimusta ja hoitoa, ne annetaan rikosprosessista riippumatta. Poliisi voi pahoinpitelyepäilyä tutkiakseen pyytää virka-apua OYS:n lastentautien klinikasta lapsen somaattista tutkimusta varten sekä lastenpsykiatrian klinikan Lasten ja nuorten oikeuspsykiatriselta työryhmältä, jotta he suorittaisivat lapselle oikeuspsykiatrisen tutkimuksen. Kyseessä on moniammatillinen työryhmä, jonka vetäjänä toimii lastenpsykiatri. Selvitys tehdään kiireellisenä, ja kaikkien tutkimusten tulisi olla valmiina kahden kuukauden kuluessa ja mahdollisen lausunnon kolmen kuulauden kuluessa pyynnön päivämäärästä. Selvittely sosiaalitoimessa Tarkempi ohjeistus on sivulla 13 Lastensuojeluviranomainen ilmoittaa pahoinpitelyepäilystä poliisille tutkintapyynnöllä. Myös lapsen huoltajat voivat itse ilmoittaa epäilystä suoraan poliisille. Poliisi päättää, antaako ilmoitus aiheen esitutkinnan käynnistämiselle. 3. LAPSEN SEKSUAALINEN RIISTO Lapsen seksuaalista riistoa on mikä tahansa teko, joka loukkaa lapsen seksuaalista koskemattomuutta. Teon päämääränä on aikuisten seksuaalinen tyydytys. Lapsen seksuaaliseen hyväksikäyttöön syyllistyy se, - joka koskettamalla tai muulla tavoin tekee kuuttatoista vuotta nuoremmalle lapselle seksuaalisen teon, joka on omiaan vahingoittamaan tämän kehitystä tai saa tämän ryhtymään sellaiseen tekoon. - ostaa seksuaalipalvelujen alle 18-vuotiaalta nuorelta - houkuttelee alle 18-vuotiaan seksuaalisiin tarkoituksiin (ns. grooming) tai seuraa sukupuolisiveellisyyttä loukkaa alle 18-vuotiasta koskevaa esitystä. RikosL 20 luv. 6 ja 7 7

Teko katsotaan törkeäksi jos kohteena on lapsi, jolle rikos lapsen iän tai kehitystason vuoksi on omiaan aiheuttamaan erityistä vahinkoa, rikos tehdään erityisen nöyryyttävällä tavalla tai rikos on omiaan aiheuttamaan erityistä vahinkoa lapselle hänen tekijää kohtaan tuntemansa erityisen luottamuksen tai erityisen riippuvaisen asemansa vuoksi. 3.1. Seksuaalisen hyväksikäytön tunnistaminen Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön epäily voi syntyä kenelle tahansa lapsen kanssa työskentelevälle. Epäily lapsen joutumisesta seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi ei ole aina selkeästi tunnistettavissa tai näytettävissä toteen. Epäilyn herätessä voidaan konsultoida sosiaalityöntekijöitä lasta koskevissa kysymyksissä. Yhteyttä voi ottaa, kun huoli lapsen hyvinvoinnista herää esim. päiväkodissa, koulussa tai neuvolassa ja työntekijä pohtii jatkotoimien tarvetta tai lastensuojeluilmoituksen tekemistä. Konsultaation yhteydessä voidaan sopia jatkotyöskentelystä. Huoli voi herätä esimerkiksi seuraavissa tapauksissa: Lapsi kertoo itse hyväksikäytöstä. Somaattiset oireet herättävät epäilyn. Lapsen käytös ja oireet herättävät epäilyn (lapsen yliseksualisoitunut leikki tai lapsen ei-ikäkehityksen mukainen seksuaalinen tieto (puheissa, leikeissä, piirustuksissa). Lapsi saattaa omaksua ja käyttää kieltä jota ei ymmärrä. Jatkuva, pakonomainen seksuaalinen käyttäytyminen, josta tulee keskeinen osa lapsen elämää ja jota ei leimaa iloisuus tai uteliaisuus. Hyväksikäyttäjän toiminta paljastuu. Perheen toista lasta on käytetty hyväksi. Epäilyn taustalla voi olla seksuaalinen hyväksikäyttö, mutta epäily voi myös olla seurausta muista asioista. Lapsen yliseksualisoitunut käyttäytyminen johtuu useammin muista syistä kuin seksuaalisesta hyväksikäytöstä. Seksuaalisen hyväksikäytön epäilyä voidaan pitää vahvana silloin kun lapsi kertoo hyväksikäyttökokemuksesta (minä-muodossa) spontaanisti ja selkeästi epäilyn suhteen neutraalille henkilölle. 4. LAPSEN KUULEMINEN KALTOINKOHTELUN YHTEYDESSÄ 8

Lapsen kertomus on usein ainoa oikeuskäsittelyn kannalta merkittävä todiste, ja muuta näyttöä löytyy hyväksikäyttöepäilyjen selvittelyissä vain harvoin. Pienetkin lapset saattavat olla informatiivisia ja luotettavia todistajia. Tämä kuitenkin edellyttää paitsi sitä, ettei heidän muistikuviinsa ole vaikutettu ennen haastattelua, myös sitä että haastattelu on suoritettu lasta johdattelematta ja lapsen kehitystaso huomioiden. Lapsen kertomukseen ja muistikuviin voidaan vaikuttaa merkittävästi. Esimerkiksi pienelle lapselle esitettävät johdattelevat kysymykset voivat muuttaa lapsen kertomusta ja tehdä asian selvittelyn lasta kuulemalla myöhemmin mahdottomaksi. Jos epäillystä tapahtumasta on pitkä aika ja/tai lapsen kanssa on käsitelty epäilyä laajasti, se vaikeuttaa selvittelyä merkittävästi. Edellytykset ovat siis paremmat, mikäli epäily hyväksikäytöstä saatetaan mahdollisimman nopeasti poliisin ja sitä kautta lasten hyväksikäyttöselvittelyjä tekevien yksikköjen tietoon sekä dokumentoidaan mahdollisimman tarkkaan se tieto, josta epäily on herännyt. Mikäli lapsen kaltoinkohtelua epäillään, ja poliisi tekee asiasta virka-apupyynnön OYS:n oikeuspsykiatriselle osastolle, on tutkimuksen luotettavuuden takia parempi, että mitä vähemmän tutkimuksia tehdään sosiaali- ja perusterveydenhuollon tasolla. Lapsen kertomuksen kirjaaminen Kirjataan tarkkaan havainnot eli tapahtuman sisältö, aika, paikka. Havainto koskee jotakin, mitä tapahtui oikeasti ja mitä havaittiin. On eri asia, mitä havaitaan kuin se, mitä havainnon tulkitaan merkitsevän ja mihin asioihin sen tulkitaan viittaavan. Tapahtumaan liittyvät henkilöt jotka ovat kuulleet ja nähdyt asiat Lapsen puhumat ja tekemät asiat Keskustelun, kertomuksen, kysymysten ja vastausten sanamuodot. Suositeltavaa on kirjata tarkat tiedot (mm. tiedot saattajista, kuka sanoi mitäkin, keitä oli milläkin hetkellä huoneessa). Jos lapselta kysytään tapahtumista, käytetään mahdollisimman avoimia kysymyksiä välttäen johdattelua. Suositeltavaa on käyttää avoimia ilmaisuja, lapsen omia termejä (esim. mitä on tapahtunut, mitä tarkoitat X :llä ). Keskustelun nauhoittaminen on suositeltavaa. Lapsen saattajaa on haastateltava mahdollisuuksien mukaan ilman lapsen läsnäoloa. 9

Keskustellessa seksuaalisen hyväksikäytön epäilystä lapsen kanssa tulisi välttää seuraavia sanamuotoja: - Onko joku aikuinen tehnyt sinulle jotain pahaa? Hyväksikäyttötilanne ei välttämättä näyttäydy lapselle pahana - Onko joku koskenut sinua johonkin minne lapsia ei saa koskea? Lapset joiden kohdalla hyväksikäytön tai muun kaltoinkohtelun riski on kaikkein suurin, ovat todennäköisesti niitä, joille ei ole selvitetty tämäntyyppisiä asioita - Onko joku tehnyt sinulle jotain sopimatonta? - KUKA on opettanut sinulle tuota? Sekä lapsen että epäillyn oikeusturvan kannalta olennaista on, että viranomaisten yhteistyö toimii saumattomasti ja nopeasti. Muistikuvat vääristyvät ajan kuluessa ja asioita unohtuu. Tämä ongelma korostuu sitä enemmän mitä nuoremmasta lapsesta on kyse. Lisäksi on aina olemassa riski, että ajan kuluessa lapselle vahvistetaan virheellistä mielikuvaa siitä, että häntä on käytetty hyväksi. Väärän epäilyn vahvistamisen riski on olemassa myös, jos ammattilainen puhuu lapsen kanssa johdattelevasti tai jos lapsi kuulee aikuisten kertovan mitä hänelle on tapahtunut. 5. SELVITYKSEN TEKEMINEN TERVEYDENHUOLLOSSA Mikäli terveydenhuollon työntekijä epäilee lapsen seksuaalista hyväksikäyttöä tai hänelle esitetään epäily hyväksikäytöstä, hänellä on velvollisuus tehdä salassapitosäännösten estämättä ilmoitus poliisille sekä lastensuojeluilmoitus lastensuojeluviranomaisille. Terveydenhuollon on aina arvioitava lapsen hoidon tarve niin somaattisesta kuin psyykkisestä näkökulmasta. 10

Selvittely, kun epäilystä seksuaalisesta hyväksikäytöstä on kulunut alle viikko Mikäli terveystoimen yksikössä herää esitietojen perusteella tai muiden selvittelyjen yhteydessä epäily seksuaalisesta hyväksikäytöstä ja oletetusta tapahtuma-ajasta on kulunut enintään viikko, terveydenhuollossa tehtävät selvittelyt käynnistetään välittömästi Käypä Hoito -suosituksen mukaisesti. Hoito-suositukset on päivitetty toukokuussa 2013. Lastensuojeluilmoitus tulee tehdä tässä vaiheessa sekä suullisena että kirjallisena. Epävarmassa tilanteessa on suositeltavaa konsultoida puhelimitse sosiaalityöntekijää (virka-aikana sos. toimen puhelinnumero, virka-ajan ulkopuolella 112) ja / tai päivystävää lastenlääkäriä. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöiden on ilmoitettava tietoonsa tulleesta epäilystä myös suoraan poliisille. Terveyskeskuslääkäri ei tee lapselle gynekologista tutkimusta, vaan lapselle tehdään aina lähete OYS:n lastentautien klinikan päivystykseen samana tai viimeistään seuraavana päivänä, jossa tehdään akuutissa tilanteessa tarvittavat selvittelyt ja muiden erikoisalojen (lastenkirurgia, gynekologia, lastenpsykiatria) konsultaatiot. Ennen lähettämistä on aina suositeltavaa olla puhelimitse yhteydessä päivystävään lastenlääkäriin. Selvittely, kun epäilystä seksuaalisesta hyväksikäytöstä on kulunut yli viikko Mikäli oletetusta tapahtuma-ajasta on kulunut yli 1 viikko, kerätään esitiedot ja lapsi tutkitaan alustavasti Käypä Hoito -suosituksen mukaisesti siinä terveydenhuollon yksikössä, jossa epäily on tullut esille. Mikäli oletetusta tapahtumasta on kulunut alle kaksi viikkoa, tehdään kiireellinen lähete erikoissairaanhoitoon. Vanhemmissa epäilyissä lähete erikoissairaanhoitoon tehdään, vain mikäli lapsen somaattinen vointi sitä vaatii. Vanhemmissa epäilyissä poliisi pyytää tarvittaessa virka-apua OYS:n lastentautien poliklinikalta somaattista tutkimista varten rikosasian selvittelyä varten. Suositeltavaa on kirjata tiedot tarkasti (mm. tiedot saattajista, kuka sanoi mitäkin, keitä oli milläkin hetkellä huoneessa). Lapsen saattajaa on haastateltava mahdollisuuksien mukaan 11

ilman lapsen läsnäoloa. Jos lapselta kysytään tapahtumista, käytetään mahdollisimman avoimia kysymyksiä välttäen johdattelua. Suositeltavaa on käyttää avoimia ilmaisuja, lapsen omia termejä (esim. mitä on tapahtunut, mitä tarkoitat X :llä ). Keskustelun nauhoittaminen on suositeltavaa. Lastensuojeluilmoitus tulee tehdä suullisena tai kirjallisena. Epävarmassa tilanteessa on suositeltavaa konsultoida puhelimitse sosiaalityöntekijää (virka-aikana sos. toimen puhelinnumero, virka-ajan ulkopuolella 112) ja / tai päivystävää lastenlääkäriä. Terveydenhuollon henkilöiden on ilmoitettava tietoonsa tulleesta epäilystä myös suoraan poliisille. Mikäli huoltaja kieltää tarvittavien selvitysten tekemisen tai mikäli epäilty on vanhempi tai muu lapsen huoltaja tai huoltajalla on läheinen suhde epäiltyyn, voidaan lapselle hakea edunvalvojaa sosiaalityöntekijän toimesta. Erikoissairaanhoidossa tehtävä selvittely Kun lapsi tulee OYS:n lasten ja nuorten tulosyksikköön lastentautien päivystykseen akuutin seksuaalisen hyväksikäytön epäilynä (sekä edellä mainituissa kiireellisissä tapauksissa) ja kun oletetusta tapahtuma-ajasta on kulunut enintään 1 viikko tehdään seuraavat toimenpiteet: lapsen saattajan / saattajien haastattelun lapsen somaattisen tutkimisen (tarvittaessa valokuvin dokumentoiden) oikeuslääketieteellisten näytteiden ottamisen keskustelun lapsen kanssa lapsen tilanteen arvioinnin havaintojen kirjaamisen toimipaikan vastuuhenkilön informoimisen jatkotoimista päättämisen. Muissa kuin akuuteissa ja kiireellisissä epäilyissä, seksuaalisen hyväksikäytön epäilyn oikeudelliseen prosessiin liittyvät somaattiset selvitykset tehdään erikoissairaanhoidossa vain poliisin virka-apupyynnöllä. Edellä mainittujen tutkimusten lisäksi poliisi voi hyväksikäyttöepäilyä tutkiakseen pyytää virka-apua OYS:n Lastenpsykiatrian klinikan Lasten ja 12

nuorten oikeuspsykiatriselta moniammatilliselta työryhmältä, jotta he suorittaisivat lapselle oikeuspsykiatrisen tutkimuksen. LAPSEN KALTOINKOHTELUUN LIITTYVÄ PSYKOLOGINEN /PSYKIATRINEN ARVIOINTI Kaikissa tapauksissa perheen ja lapsen psyykkisen tilan ja välittömän hoidontarpeen arvioinnista on huolehdittava. Mikäli lapsi oireilee pahasti ja tarvitsee kriisiapua, on hoito järjestettävä. Tällöin lapsen hoito menee rikostutkinnan edelle. Mikäli lapsen tilanne ei vaadin kiireellistä psykiatrista hoitoa, ei käyntejä tule järjestää ennen rikostutkinnan valmistumista. Lastensuojelun sosiaalityöntekijät voivat ovat yhteyshenkilönä oman kunnan hoitotahoon tässä asiassa, sillä he voivat olla yhteydessä tutkivaan poliisiin sekä ovat mukana viranomaisverkostoissa lasten oikeuspsykiatrissa tutkimuksissa. 6. SELVITYKSEN TEKEMINEN SOSIAALIHUOLLOSSA Lastensuojeluilmoitus Epäiltäessä lapsen kaltoinkohtelua, tulee tehdä aina lastensuojeluilmoitus. Lastensuojeluviranomaisella on velvollisuus ilmoittaa poliisille, kun epäillään lapsen kaltoinkohtelua. Vastuu lastensuojeluilmoituksen tekemisessä on sillä joka epäilee kaltoinkohtelua. LsL 25 Vastuu on sillä, joka asian havaitsee Virka-ajalla epäilystä tehdään viipymättä lastensuojeluilmoitus lapsen kotikunnan sosiaalitoimeen. Virka-ajan ulkopuolella tulee ottaa yhteyttä päivystävään sosiaalityöntekijään hätänumeron 112 kautta. Yhteystiedot liitteenä. Lastensuojeluilmoituksen kirjaaminen 13

Lastensuojeluviranomaiset ottavat vastaan lastensuojeluilmoitukset joko suullisesti tai kirjallisesti, sekä tarkistavat onko asiassa tehty ilmoitus poliisille. Suullisesti saadut ilmoitukset kirjataan sanatarkasti ja tehdään tarpeen mukaan tarkentavia kysymyksiä. Ilmoitukseen ei kirjata ilmoituksen vastaanottajan omia tulkintoja. On huomattava, että ilmoittajalle esitettyihin tarkentaviin kysymyksiin saattaa jo sisältyä tulkintaa tai oletuksia siitä, mistä voisi olla kysymys. Tämän vuoksi myös esitetyt kysymykset on syytä kirjata. Selvitetään, onko muita viranomaisia jo mukana selvittämässä asiaa. Lastensuojeluilmoitukseen kirjataan seuraavat tiedot: Ilmoittajan yhteystiedot Mihin tieto / huoli perustuu Mitä on tapahtunut Miten asia on tullut ilmoittajan tietoon Miten hän on työskennellyt lapsen ja hänen perheen kanssa kyseissä asiassa Välittömien turvaamistoimien arviointi ja lastensuojelutarpeen selvittäminen Lastensuojelutarpeen arvioinnista vastaa lastensuojelun sosiaalityöntekijä. Sosiaalityöntekijä arvioi välittömästi mahdollisen kiireellisen lastensuojelun tarpeen. Lastensuojeluilmoituksen aiheellisuus on aina tarkistettava ja asiakkaaseen on otettava yhteyttä. Sosiaalityöntekijä ratkaisee seitsemän arkipäivän kuluessa lastensuojeluselvittämisen tarpeen. Menettelyä ohjaavana periaatteena on lapsen suojeleminen siten, että mahdollinen seksuaalinen hyväksikäyttö tai muu kaltoinkohtelu loppuu. Tarvittaessa lapsen tilanne turvataan huostaanotolla ja sijaishuollon järjestämisellä (LsL 40 ). Mikäli on syytä epäillä rikoksen tapahtuneen, on sosiaalityöntekijän tehtävä tutkintapyyntö poliisille välittömästi. Sosiaalityöntekijä voi konsultoida poliisia tai OYS oikeuspsykiatrista osastoa asiaan liittyvissä kysymyksissä. Kun sosiaalityöntekijän tietoon tulee epäily lapsen kaltoinkohtelusta, hän selvittää lastensuojelun tarpeen ja vastaa tarpeenmukaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä. 14

Sosiaalityöntekijä vastaa myös huoltosuunnitelman tekemisestä, jossa sovitaan ainakin seuraavista asioista: yhteistyö, ketä mukana tehtävänjako suunnitelma lapsen turvallisuuden takaamisesta aikataulun yhteensovittaminen mm. poliisin kanssa Lapsen huoltajat ja lähiverkosto tulee vastuuttaa lapsen hyvinvoinnin turvaamisesta. Sosiaalityöntekijän tulee tarkistaa, että he kykenevät siihen ja vakuuttua siitä, että lapsi on turvassa. On huomioitava, että lapsen kaltoinkohteluun syyllistynyt voi olla kumpi vanhempi tahansa. Lähestymiskieltoa voidaan hakea tilanteissa, joissa on olemassa vaara, että lapsen henkeä, terveyttä, rauhaa tai vapautta uhataan tai että häntä muutoin vakavasti. Väliaikainen lähestymiskielto voidaan hakea kiireellisenä suoraan poliisilta, tai mikäli lapsen turvallisuus on akuutisti taattu. Mikäli lasta on jatkossa tarpeen suojata, haetaan lähestymiskielto käräjäoikeudesta. Sosiaalityöntekijän on huomioitava, ettei lasta altisteta selvittelyn aikana tilanteisiin joissa hänen mielikuviin tilanteesta voidaan vaikuttaa. Sosiaalityöntekijä arvioi myös perheen kriisiavun tarpeen. Lapsen psyykkinen hoito tulee toteuttaa siten, että sillä ei olisi vaikutusta rikosepäilyn selvittämisprosessiin. Lastensuojeluprosessi jatkuu yhteistyössä perheen ja muiden yhteistyötahojen kanssa. Perheelle järjestetään avohuollollisia palveluja ja heitä ohjataan hoitoon. Prosessia ohjaa ja seuraa lastensuojelun sosiaalityöntekijä. Hän toimii yhdyshenkilönä muihin yhteistyökumppaneihin. Edunvalvojan määrääminen lapselle Mikäli rikokseen epäiltynä on lapsen vanhempi tai muu huoltaja, lapselle tulee määrätä oma edunvalvoja, tai kun lapsella ja huoltajalla on eturistiriita ja että lapsen edun turvaaminen ja asian selvittäminen vaativat edunvalvojan määräämistä. Lastensuojelun edunvalvojan tehtävänä on valvoa puolueettomasti lapsen etua. Edunvalvojan hakee tavallisesti sosiaalihuollon viranomainen, mutta myös muu viranomainen voi sen tehdä. Hakemus lastensuojelun edunvalvojan määräämisestä tehdään maistraatille, jos huoltajat suostuvat edunvalvojan määräämiseen. Muussa tapauksessa hakemus tehdään käräjäoikeudelle. (Lisätietoa lastensuojelun edunvalvonnasta ja lomakemallit: ww.lastensuojelunedunvalvonta.fi.) 7. RIKOSTUTKINNAN SELVITTÄMINEN POLIISISSA Rikoksen selvittämisestä vastaa poliisi. 15

Akuuteissa tilanteissa, tai havaittaessa lapsen kaltoinkohtelun merkkejä muiden tutkimusten yhteydessä, tehdään lapsen ensivaiheen tutkimukset päivystyksenä sosiaali- ja terveydenhuollon toimipaikoissa. Muissa tapauksissa sosiaali- ja terveydenhuollon toimipaikat alkavat selvittää lapsen pahoinpitelyn tai seksuaalisen hyväksikäytön epäilyjä ainoastaan poliisin pyytäessä virka-apua. Lapsen mahdollisesti tarvitsemat muut tutkimukset kuitenkin tehdään normaalilla tavalla. Kun poliisille on tehty tutkintapyyntö tai kun asia on muuten tullut poliisin tietoon, poliisi harkitsee, käynnistetäänkö asiassa esitutkinta. Poliisi tekee lastensuojeluilmoituksen, ellei tutkinta-pyyntö ole tullut sosiaaliviranomaiselta. Esitutkinnan aikana poliisi tilaa lääkärinlausunnot lasta tutkineilta ja hoitaneilta lääkäreiltä, tai pyytää virka-apua muilta viranomaisilta tilanteen selvittämiseksi. Lapsen tutkiminen on aina kokonaisarvio ja neuvolan sekä terveyskeskuksen tiedot ovat arvokkaita lapsen terveydentilan ja mahdollisten jo aikaisemmin esille nousseiden huolenaiheiden selvittämisessä. Poliisin pyynnöstä suoritetusta tutkimuksesta lausunto annetaan vain poliisille tiedoksi. Potilasasiakirjoihin kirjataan tieto siitä, että on tehty tutkimus poliisin pyynnöstä ja että poliisin tutkintapyyntö sekä asiaa koskevat muut paperit ovat erillisarkistosta. Tieto hoitoa vaativista havainnoista ja löydöksistä sekä annetusta hoidosta kirjataan aina potilasasiakirjoihin. Alaikäisen lapsen vanhemmalla on oikeus tietää potilasasiakirjamerkinnöistä, mutta ei viranomaislausunnoista. Poliisin tilaamat lääkärinlausunnot Lasta tutkineiden ja hoitaneiden lääkäreiden tulee antaa pyydettäessä lausunto esitutkintaa varten. Lääkärinlausunto sellaisen rikoksen johdosta, josta säädetty ankarin rangaistus on vähintään kuusi vuotta vankeutta, ei edellytä potilaan suostumusta. Lausunnon tulisi sisältää yksityiskohtaiset tiedot kaikista vammoista. Lääkärinlausunnosta tulee ilmetä lääkärintodistuksen nimi ja tarkoitus, mille viranomaiselle, mitä käyttöä varten ja millaisessa asiassa se on laadittu sekä perustuuko lausunto lääkärin suorittamaan tutkimukseen vai sairauskertomukseen. 16

Johdannosta tulee ilmetä tutkimuksen pyytäjä, tutkimuksen luonne ja tutkittavan henkilötiedot (miten todettu). Esitiedoista tulee ilmetä kuinka potilas saapui, tutkittavan tai lapsesta kyseen ollen hänen saattajansa (kuka) kertomus tapahtumien kulusta (vamman syntymekanismi, tapahtuma-aika ja paikka), poliisin lausuntopyynnössä esittämät tapahtumatiedot sekä tutkittavan suhtautuminen tapahtumaan ja käyttäytyminen. Tutkimushavainnoissa tulee huomioida vammojen laatu ja sijainti (tarvittaessa kehokartan käyttö), vamman/vammojen ikä (mustelmien väri, haavojen arpeutuminen jne.), muut kuin hoitoon hakeutumiseen johtaneet vammat (ulkotarkastus) sekä vamman/vammojen tarkka kuvaus (esim. haavan muoto, repaleisuus/ sileäreunaisuus jne.). Johtopäätöksissä tulee huomioida vamman sopivuus tutkittavan/tutkimuksen pyytäjän antamiin tietoihin, vammojen vaikeusaste sekä hengenvaarallisuus (myös potentiaalinen vaarallisuus), mahdollinen tutkimuksen suorittavan lääkärin havaitsema ristiriita vammojen ja kuvatun syntymekanismin ja/tai tutkittavan käyttäytymisen suhteen - arvio syntymekanismista, lyhyt kuvaus hoitotoimenpiteistä ja jatkohoidosta, ennuste paranemisesta, invaliditeetti, pysyvä haitta tai arvio niistä ja milloin on mahdollista saada lopullinen lausunto. Lääkärinlausunnossa tulee olla vakuutus, päiväys ja allekirjoitus. Lapsen oikeuspsykiatrinen tutkimus Poliisi voi tarvittaessa pyytää lapselle oikeuspsykiatrista tutkimusta Oulun yliopistollisen sairaalan Lasten ja nuorten oikeuspsykiatrian yksiköltä. Yksikkö toimii oman sisäisten ohjeistuksensa mukaisesti. Oikeuspsykiatrisen tutkimuksen jälkeen annetaan yksikkö antaa tarvittaessa suosituksia lastensuojelutoimenpiteitä varten, järjestää tarvittaessa palautekeskustelun huoltajille ja neuvottelee jatkohoidosta sitä järjestävän tahon kanssa. Esitutkinnan päättyminen Esitutkinnan jälkeen tutkittu asia voi siirtyä syyteharkintaan. Tutkinnanjohtaja tekee päätöksen olla saattamatta asiaa syyttäjän harkittavaksi, mikäli esitutkinnassa ei ole saatu tukea rikosepäilyille. Tutkinnanjohtaja voi myös keskeyttää esitutkinnan toistaiseksi, kun epäily edelleen on olemassa, mutta tutkintaa edistävää tietoa ei ole saatavissa. 17

8. SEURANTA Lapsen kaltoinkohtelun selvittäminen on aina moniammatillista yhteistyötä, jossa kukin omalta osaltaan vastaa joustavasta tiedonkulusta ja prosessin etenemisestä. Lastensuojelullisen tuen tarve voi jatkua, vaikka hoidon tarvetta ei olisikaan tai vaikka rikosta ei todettaisi tapahtuneen. Lastensuojelullisen tuen tarve voi jatkua, vaikka hoidon tarvetta ei olisikaan tai Terveydenhuollossa lapsen kaltoinkohtelun seuranta ja hoito toteutetaan vasta tutkimuksen jälkeen ja siitä erillään, mikäli mahdollista. Hoito suunnitellaan yksilöllisesti lapsen ja perheen tilanteen mukaan. Silloinkin, kun esitutkintaa ei käynnistetä tai syytettä ei nosteta, lapsella saattaa olla muusta syystä tarve hoitoon ja/tai lastensuojeluun. Sosiaalitoimi vastaa perheen kokonaisvaltaisesta seurannasta ja lastensuojelullisesta jatkotyöskentelystä yhdessä terveydenhuollon työntekijöiden kanssa. YHTEYSTIEDOT 18

Lastensuojeluilmoitus virka-aikana Ii 050 406 9317 tai 08 5875 6176 Pudasjärvi 08 5875 6219 tai 08 5875 6218 Simo 08 5875 6840 Utajärvi 08 5875 6255 Vaala 08 5875 6268 Virka-ajan ulkopuolella päivystävä sosiaalityötekijä tavoitetaan hätäkeskuksen kautta 112 Oulun yliopistollinen sairaala Lasten ja nuorten oikeuspsykiatrian yksikkö PL 26 90029 OYS Käyntiosoite: Oulun yliopistollinen sairaala Lasten ja nuorten oikeuspsykiatrian yksikkö Kastellin tutkimuskeskus 5.krs Aapistie1 90220 OULU Faksi: 08 315 5236 Tiina Tenhunen, Lastenpsykiatrian erikoislääkäri Puhelin: 040 728 1378 Sähköposti: tiina.tenhunen@ppshp.fi Anne Kurkela, osastonsihteeri Puhelin: 0400-251 136 Sähköposti: anne.kurkela@ppshp.fi Maria Rönkä, psykologi Puhelin: 0400-251 393 Sähköposti: maria.ronka@ppshp.fi Jasmin Kaunisto, psykologi Puhelin: 0400-252 067 Sähköposti: jasmin.kaunisto@ppshp.fi Sinikka Autio, sosiaalityöntekijä, perheterapeutti Puhelin: 0400-252 302 Mirja-Liisa Sassi-Puitti, erikoist. lääkäri Puhelin: 040-580 4711 Sähköposti: mirja-liisa.sassi-puitti@ppshp.fi Sari Fant, psykologi Puhelin: 0400-249 689 Sähköposti: sari.fant@ppshp.fi Minna Kumpuniemi, psykologi Puhelin: 0400-251 267 Sähköposti: minna.kumpuniemi@ppshp.fi Marja Hallenberg, sosiaalityöntekijä Puhelin: 0400-251 644 Sähköposti: marja.hallenberg@ppshp.fi 19

Sähköposti: sinikka.autio@ppshp.fi Elina Koistinen, sairaanhoitaja, perheterapeutti Anja Airaksinen, sosiaalityöntekijä Puhelin: 0400-249 970 Puhelin: 0400-253 612 Sähköposti: elina.koistinen@ppshp.fi Sähköposti: anja.airaksinen@ppshp.fi Poliisi Oulu ma - pe klo 8-16.15 ja la - su klo 8-16 puh. 071 876 5964 Haukipudas ma - pe klo 8-16.15 puh. 071 876 5250 Muhos puh. 071 876 5340 Vaala puh. 071 876 5370 Pudasjärvi ma-pe klo 08.00-16.15 puh. 071 876 6070 Kemin ma-pe klo 08.00-16.15 puh 071 876 6154 Virka-ajan ulkopuolella poliisin tavoittaa hätäkeskuksen numerosta 112 20