Laajennetun hoitopalautteen tiedon tarpeet

Laajennetun hoitopalautteen tiedon tarpeet Raportti Hoitopalaute-projektin tutkimustuloksista Irmeli Minkkinen Anja Mursu Kuopion yliopisto, Tietojenkäsittelytieteen laitos Heidi Häkkinen Kuopion yliopisto, Terveyshallinnon ja -talouden laitos 1

Esipuhe Tässä raportissa esitellään ActAD-HIS -hankkeen, Kuopion kaupungin sosiaali- ja terveyskeskuksen sekä Kuopion yliopistollisen sairaalan yhdessä toteuttaman hoitopalautetutkimuksen keskeiset tulokset. Tutkimuksen tavoitteena oli kerätä tietoa erikoissairaanhoidon ja kotihoidon yhteisten asiakkaiden tiedonkulusta ja sitä tukevista tekijöistä. Hanke on osa laajempaa tutkimus- ja kehittämishankekokonaisuutta, joka tähtää terveydenhuollon ammattilaisten ja tietojärjestelmien teknisten kehittäjien osaamisen yhdistämiseen (http://www.uku.fi/zipit/). Hankkeen taustalla on tutkimuksellinen ja kokemuksellinen tieto siitä, että innovatiivisetkaan uudet työvälineet eivät automaattisesti helpota työn tekoa. Tämä koskee varsinkin tiedon välittämistä ja käsittelyä ja aivan erityisesti tietotekniikkaa. Tietojärjestelmien suunnittelijoiden on ymmärrettävä ohjelmistotuotteidensa käyttäjien työtoimintaa kokonaisuudessaan. Tiedon tarpeet pohjautuvat ko. työhön ja tiedon käsittelytapojen tulee tukea ko. työtä kokonaisuutena. On otettava huomioon työn ehdot: tavoitteet ja tarkoitukset, työn suorittajat, muut toimintaverkoston jäsenet sekä käytettävissä olevat resurssit, kuten esimerkiksi aika, osaaminen, välineet, varat, jne. Siksi tietovälineitä, ovatpa ne sitten perinteisiä tai sähköisiä, on näkemyksemme mukaan kehitettävä yhdessä työtä tekevien henkilöiden kanssa ja pitkälti heidän ehdoillaan. Pilotissa selvitettiin lähete-hoitopalaute -käytännön nykytila ja kehittämiskohteet sekä löydettiin joitakin ratkaisuehdotuksia. Pilotissa testattiin tapaa tehdä nopea esiselvitys kehityskohteista ja mahdollisista ratkaisulinjoista. ActAD-HIS -hankkeen rahoitti Työsuojelurahasto. Työ tehtiin läheisessä yhteistyössä Tekesin rahoittaman ZipIT-hankkeen kanssa. Kirjoittajat esittävät kiitokset kaikille tutkimukseen osallistuneille terveydenhoidon ammattilaisille sekä Kuopion kaupungin terveyskeskuksesta että KYSin ihotautien klinikalta. Erityisesti haluamme kiittää KYSin sairaanhoitajia Arja Lyytikäistä ja Sirkka Tiaista hyvästä yhteistyöstä ja panoksesta tutkimuksen suunnitteluun ja toteuttamiseen. 2

SISÄLTÖ: LAAJENNETUN HOITOPALAUTTEEN TIEDONTARPEET...1 ESIPUHE...2 1 TUTKIMUKSEN TAUSTA JA KOHDEALUEEN ESITTELY...4 1.1 TOIMINTALÄHTÖISYYS...4 1.2 PROJEKTIN RAJAUS, RESURSOINTI JA TAVOITE...5 2 TULOKSET...7 2.1 LÄHETTEEN JA HOITOPALAUTTEEN NYKYKÄYTÄNTÖ...7 2.2 KEHITYSKOHTEET...11 Lääkitystieto...11 2.2.1...11 2.2.2 Laboratoriotiedot...13 2.2.3 Hoito-ohjeet...15 2.2.4 Haavakuvat...16 2.2.5 Selkokielinen epikriisi...17 2.2.6 Yhteenveto...18 LIITE 1. PILOTTIKUVAUS HOITOPALAUTE-PILOTISTA...19 LIITE 2. ESIMERKKI TOIMINTATARINASTA...24 3

1 T U T K I M U K S E N TA U S TA J A K O H D E A L U E E N E S I T T E LY 1.1 Toimintalähtöisyys Tutkimuksen tavoitteena oli kuvata työtoimintaa. Siksi käytettiin toimintalähtöistä tarkastelu- ja mallinnustapaa. Toimintalähtöisyys on näkökulma, jossa toimintaa tarkastellaan kokonaisuutena, johon yksittäiset prosessit ja työtehtävät sidotaan. Vastaavasti työvälineitä tarkastellaan myös toiminnan kokonaistavoitteen eikä vain yksilön tehtävien tai tekojen kautta. Toimintalähtöiseen lähestymistapaan kuuluu myös osallistavien menetelmien käyttö. Tässä tutkimuksessa käytettiin tiedon keräämisessä ja työstämisessä moniammatillista ryhmätyöskentelyä ja ryhmähaastatteluja. Näin kokonaiskuva toiminnasta muodostettiin toiminnasta käsin: vuorovaikutuksessa toimijoiden kanssa ja heidän näkökulmastaan. Teoreettisena viitekehyksenä on toiminnan teoria sekä siitä johdettu työtoiminnan analysoinnin ja kehittämisen ActAD-malli. Työtoiminnan kokonaisuus ja osatekijät on esitetty kuvassa 1 ActAD-mallin avulla. Suhteet muihin toimintoihin, välittäjinä verkottumisen keinot Toimintatapa, kehityshistorian vaiheet Kollektiivinen toimija: ryhmä, tiimi, Ristiriidat toimiyhteisö Kommunikoinnin ja koordinaation keinot: Yksittäinen teko Työnjako, säännöt, ym. Tekijät: subjektit Tarkastelun kohteena oleva toiminta Työprosessi: Teon keinot: henkiset, välineet, rakenteet, ym. Edeltävä toiminta Kohde muuttuu: Tulos Seuraava toiminta Kuva 1. ActAD-malli: työtoiminnan kokonaisuus ja osatekijät Työtoiminnalla tarkoitetaan kokonaisuutta, jossa joukko ihmisiä työskentelee yhteisen kohteen parissa järjestäytyneellä tavalla ja tavoitteenaan tuottaa yhteinen lopputulos. ActAD-mallissa toimintajärjestelmästä erotetaan työn tekijöiden (subjektien, toimijoiden) ja heidän käyttämiensä välineiden lisäksi mm. työnjakoon liittyvät koordinaation ja kommunikaation keinot. Lisäksi sen avulla voidaan osoittaa eri toimintajärjestelmien välinen verkottuneisuus (kuvan edeltävät ja seuraavat toiminnat). Keskenään vuorovaikutussuhteessa olevat toimintakokonaisuudet tuottavat toisilleen ja ottavat vastaan toistensa osatekijöitä. ActAD-lähestymistapa on syntynyt nimenomaan tarpeesta tarkastella monitoimijaista työtoimintaa sekä sen osatekijöitä ja dynamiikkaa. Kokonaisuuteen voi kuulua useita eri organisaatioita omine toiminta- ja tietojärjestelmineen. Mallin avulla voidaan kuvata ja ymmärtää kohdealueella tehtävää työtä sekä kokonaisuutena että yksityiskohtaisesti. 4

1.2 Projektin rajaus, resursointi ja tavoite Terveydenhuollon alalla asiakkaan saama palvelukokonaisuus muodostuu usean organisaation tarjoamasta palvelujen verkosta. Organisaatioiden sisälläkin on työnjakoa eri toimintojen välillä. Asiakkaan hoito koostuu siis monen organisaation yhteistyöstä ja monen toiminnan muodostamasta verkosta (kuva 2). Asiakas liikkuu eri organisaatioissa hoidettavana ja osin hoito voi tapahtua myös kotona. Asiakkaan terveydentilaan ja hoitoon liittyvät tiedot ovat tärkeitä työvälineitä hoidosta päätettäessä. Näitä tietoja tallennetaan eri organisaatioiden tietojärjestelmiin, joista tiedot eivät aina ole muiden asiakkaan hoitoon osallistuvien tahojen käytettävissä. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä vaihdetaan asiakkaan hoitoon liittyviä tietoja pääosin lähete-hoitopalaute - käytännön avulla. ESH HOITO HOITO TK SOS. & TERV. SAIRAAN- HOITO PALVELU YKSITYISET? KOTI Kuva 2: Asiakkaan hoito HoPa-pilotti alkoi syksyllä 2004 ja päättyi kesäkuussa 2005. Tutkimuksen osapuolina olivat Kuopion yliopisto, Kuopion yliopistollinen sairaala ja Kuopion kaupungin terveyskeskus. Tutkimus liittyi Kuopion yliopistollisen sairaalan ja Kuopion kaupungin välisen sähköisen hoitopalautteen kehittämishankkeeseen. Tutkimuksessa selvitettiin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välistä tiedonkulkua ja tiedontarpeita yhteisen asiakkaan hoidossa. Pilotin kohteeksi rajattiin KYSin ihotautipoliklinikan ja Kuopion kaupungin terveyskeskuksen välinen tiedonkulku. Sisällöllisesti tutkimuskohde rajattiin koskemaan hoitopalautteen kehittämistä, kun asiakkaana on ihotautipoliklinikan säärihaavapotilas, joka on kotihoidon piirissä perusterveydenhuollon puolella. Tämä rajaus tuo esille tyypillisen asiakkaan, jonka kokonaishoito koostuu useiden organisaatioiden ja erityyppisten toimijoiden yhteistyöverkosta. Tutkimukseen osallistui yliopiston kolmen tutkijan ryhmä sekä terveydenhuollon asiantuntijoina kaksi sairaanhoitajaa KYSistä. Tietoa kerättiin ryhmähaastatteluilla, joihin osallistui KYSin ihotautipoliklinikan sairaanhoitaja, ihotautiosaston lääkäri ja sairaanhoitaja sekä Kuopion kaupungin perusterveydenhuollosta kotihoidon ja terveyskeskusvastaanoton lääkäri sekä sairaanhoitajia terveyskeskuksen haavahoitoyksiköstä ja kotisairaanhoidosta. Alla olevassa taulukossa on esitetty yhteenveto pilottiin kuuluneista suunnittelu- ja tiedonkeruutapaamisista, joihin terveydenhuollon toimijat osallistuivat. Tutkimusprosessi on kuvattu tarkemmin liitteenä olevassa pilottikuvauksessa. 5

Taulukko 1. HoPa-projektin suunnittelu- ja tiedonkeruu tapaamiset Pvm Aihe 2.12.2004 Aloitus, yleiskuva menetelmästä, HoPa-tavoitteiden suunnittelu 14.12.2004 Ryhmätapaamisen & tiedonkeruun suunnittelu 11.1.2005 Ryhmätapaamisen & tiedonkeruun suunnittelu 1.2.2005 Toimintatarinan läpikäynti 15.2.2005 Tähänastisen tasaus, käytännön suunnittelua 15.3.2005 Ryhmähaastatteluharjoitus 21.3.2005 Kuopio perusterveydenhuollon toimijoiden ryhmähaastattelu 22.3.2005 Haastattelun purku 5.4.2005 KYS:n toimijoiden ryhmähaastattelu 7.4.2005 Haastattelun purku 20.4.2005 Seuraavan ryhmähaastattelun suunnittelu 10.5.2005 Seuraavan ryhmähaastattelun suunnittelu 2.6.2005 KYS:n ja terveyskeskuksen lääkärien haastattelu 8.6.2005 KYS:n ja terveyskeskuksen sairaanhoitajien haastattelu Pilotin tavoite määriteltiin yhdessä KYSin sairaanhoitajakumppaneiden kanssa seuraavasti: HoPan tavoitteina oli selvittää ja kuvata, mitkä ovat ne oikeat, riittävät, ajantasaiset ja helposti käytettävät tiedot, joita jatkohoidossa tarvitaan ja ketkä niitä tarvitsevat. Tämän perimmäisenä tarkoituksena on turvata potilaan saaman hoidon jatkuvuus. Tiedonkeruun päätyttyä saadut tiedot analysoitiin, kirjattiin ja kuvattiin. Tulokset on kuvattu seuraavassa luvussa. 6

2 T U L O K S E T Tässä luvussa esitellään hoitopalautetutkimuksen tulokset. Aluksi kuvataan lähete hoitopalaute - käytäntöä KYSin ja Kuopion sosiaali- ja terveyskeskuksen välillä sellaisena kuin se tutkimuksen aikana oli. Nykykäytännöistä kuvataan asiakkaan hoitoketju, siihen osallistuvat toimijat, heidän tarvitsemansa ja tuottamansa tiedot sekä käytössä olevat tietovälineet. Tutkimuksen aikana esille nousseet kehityskohdat, joissa hoidossa tarvittava tieto ei ole parhaalla mahdollisella tavalla sitä tarvitsevan toimijan käytettävissä, jaettiin seuraaviin tietokokonaisuuksiin: lääkitystieto, laboratoriokokeet ja -tulokset, hoitajan antama hoito-ohje, haavakuva sekä selkokielinen epikriisi. Kukin tietokokonaisuus ja siihen liittyvät ongelmat kuvataan hoitoketjun näkökulmasta: miten tietokokonaisuus sijoittuu hoitoketjuun ajallisesti, miten tietokokonaisuus muodostuu ja ketkä sitä tarvitsevat. Joihinkin kehityskohtiin nousi ratkaisuehdotuksia, jotka myös on kuvattu. 2.1 Lähetteen ja hoitopalautteen nykykäytäntö Lähtötilanteessa oli kiinnitetty huomiota siihen, että vaikka perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä kulkee lähetteen ja hoitopalautteen mukana tietoa nykyisin jo osin sähköisestikin, joitakin asiakkaan hoitoon liittyviä tietoja joudutaan silti kyselemään puhelimitse (kuva 3). ERIKOISSAIRAANHOITO KYS IHOTAUTI- POLIKLINIKKA PERUSTERVEYDENHUOLTO KUOPION KAUPUNGIN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLTO TERVEYSKESKUS Lähete Palaute Hoitotietojen kysely?? Kuva 3. Yleiskuva toimintakentästä. 7

Tutkimuksessa tarkasteltiin lähemmin hoitoketjua, jossa asiakkaana on kotihoidon piiriin kuuluva vanhus, jota hoidetaan säärihaavan vuoksi myös KYSin ihopoliklinikalla. Seuraavaksi on esitetty esimerkki asiakkaan hoitoketjusta. Hoitoketju on mallinnettu yleistasolla kuvassa 4, josta näkyy asiakkaan hoitoon osallistuvat toimijat eri organisaatioissa sekä tärkeimmät tietovälineet. Esimerkki hoitoketjusta: Kotihoidon asiakkaana on vanhus, jonka liikuntakyky on hyvin heikko. Kotisairaanhoitaja pyytää terveyskeskuslääkäriä katsomaan asiakkaalla olevaa haavaa. Lääkäri toteaa erikoissairaanhoidon tarpeen ja kirjoittaa lähetteen ihotautipoliklinikalle. Poliklinikalla osastosihteeri vastaanottaa lähetteen ja toimittaa sen lääkärille, joka päättää kiireellisyydestä. Asiakkaalle varataan vastaanottoaika ja lähetetään kutsu (sihteeri, sairaanhoitaja). Aikanaan asiakas saapuu poliklinikalle hoidettavaksi. Hoitaja mittaa haavan ja piirtää kaaviokuvan haavasta; kuva liitetään asiakkaan erikoissairaanhoidossa säilytettäviin tietoihin. Lähetteen tietojen, aikaisempien poliklinikkakäyntien tietojen ja asiakkaan tilan perusteella lääkäri suorittaa tai määrää tarvittavat tutkimukset ja hoidot. Sairaanhoitaja avustaa tarvittaessa. Tutkimisen ja hoidon määräämisen jälkeen lääkäri sanelee epikriisin, jossa ilmaistaan, mitä iho-ongelmalle on tehty poliklinikalla ja mitä pitäisi tehdä jatkossa (tarvittavat tutkimukset, lääkehoito, toimenpiteet ja jatkoseuranta). Asiakas saa mukaansa hoitajan kirjoittaman haavan kotihoito-ohjeen sekä tarvittaessa lääkereseptin. Konekirjoittajan puhtaaksikirjoittama epikriisi lähetetään lähetteen tehneelle lääkärille paperilla tai sähköisesti; epikriisi lähetetään myös asiakkaalle kotiin. Asiakkaan hoito jatkuu terveyskeskuksen vastuulla ja siihen osallistuvat useat tahot eri rooleissa ja eri näkökulmista. On sovittu etukäteen, että kotipalvelun omahoitaja ottaa asiakkaan vastaan kotona. Omahoitaja kyselee käynnistä ja asiakas kertoo, että kotisairaanhoitajan pitäisi käydä katsomassa haavaa seuraavana päivänä. Omahoitaja soittaa kotisairaanhoitoon ja sopii sairaanhoitajan käyntiajan, jotta voisi tulla avaamaan oven kotisairaanhoitajalle, sillä kotihoidossa asiakkaiden avaimet ovat kotipalvelun vastuulla. Seuraavana päivänä kotisairaanhoitaja tarkistaa ennen kotikäyntiä perusterveydenhuollon tietojärjestelmästä, onko asiakkaan epikriisi jo tullut. Koska sitä ei näy, hän soittaa ihotautipoliklinikalle ja kysyy tehdystä toimenpiteestä ja seuraavasta ihotautipoliklinikan käyntiajasta. Koska puhelusta käy ilmi, että on otettu myös bakteeriviljely, hän soittaa myös laboratorioon kysyäkseen tuloksia. Kotikäynnillä haavaa hoidettaessa huomataan, että ihopoliklinikalla määrätty lääkevoide saattaa olla yhteensopimaton erään toisen lääkkeen kanssa, jolloin kotisairaanhoitaja soittaa ihopoliklinikan lääkärille, joka määrää uuden lääkkeen. Viikon kuluttua poliklinikkakäynnistä kotisairaanhoitaja huomaa punoitusta ja turvotusta haavan reunoilla. Haava näyttää laajentuneen, ja kotisairaanhoitaja soittaa ihopoliklinikalle varmistaakseen haavan käynnillä mitatun koon, muodon ja kehitysasteen, jotta voi arvioida millainen hoito on tarpeen, esimerkiksi, pitääkö lähteä näyttämään haavaa terveyskeskuksen tai ihopoliklinikan lääkärille. 8

PERUSTERVEYDENHUOLTO TERVEYSKESKUS ERIKOISSAIRAANHOITO KYS PERUSTERVEYDENHUOLTO TERVEYSKESKUS LAB.HOIT. LAB.HOIT. TERVEYSKESKUS- HOIDOT LÄÄ KÄRI LA B.HOIT. LABORATORIO NÄYTTEENOTTO JA TULOKSET LÄ ÄKÄ RI ASIA KAS LABORATORIO NÄYTTEENOTTO JA TULOKSET LABORATORIO NÄYTTEENOTTO JA TULOKSET PEGA SOS LÄHETE MIRA NDA EPIKRIISI PEGASOS Haava Hoidettu haava KODIN- HOITAJA TERVEYSKESKUS- HOIDOT ASIA KAS OMA INEN KODIN- HOITA JA ASIA KAS OMA INEN HOITOTOIMET KOTIHOITO KOTIHOITO Kuva 4. Asiakkaan hoitoketju Perusterveydenhuollon puolella asiakkaan hoitoon osallistuvat kotihoidon kotisairaanhoitaja ja kotipalvelun kodinhoitaja, terveyskeskuksen lääkäri ja sairaanhoitaja sekä laboratoriohoitaja. Asiakkaan kotona myös omainen voi osallistua hoitoon. Erikoissairaanhoidon puolella asiakkaan hoitoon osallistuvat ihotautipoliklinikan lääkäri ja sairaanhoitaja, sekä tarvittaessa laboratoriohoitaja. Tietovälineinä perusterveydenhuollon puolella on Pegasos-järjestelmä ja erikoissairaanhoidossa Miranda. Tietoa on myös erilaisilla paperisilla dokumenteilla. Tiedonkulun kannalta voidaan edellistä kuvaa tarkentaa seuraavasti (kuva 5). Asiakas on hoitoketjussa aktiivinen toimija, ja tiedon kulun kannalta katsottuna myös hän välittää tietoja niin mukanaan olevilla paperidokumenteilla kuin suullisestikin. Lähetteessä tarvittavia tietoja syntyy erilaisissa hoitotilanteissa niin kotihoidon kuin terveyskeskusvastaanotonkin aikana asiakasta kuuntelemalla ja havainnoimalla sekä erilaisten laboratoriotestien avulla. Osa näistä tiedoista kirjataan Pegasokseen, jonka tietoja voivat tarkastella lääkäri, sairaanhoitaja, laboratoriohoitaja sekä kotisairaanhoitaja. Hoitotietoja on lisäksi paperisilla dokumenteilla asiakkaan kotona. Lääkäri kirjoittaa sähköisen lähetteen ihotautipoliklinikalle. Lähete tulee Oberon-järjestelmään, jossa osastosihteeri esittelee lähetteen ihotautipoliklinikan lääkärille. Lääkäri tekee päätöksen asian kiireellisyydestä. Tässä vaiheessa voidaan tarvita tietoja esim. laboratoriokokeista ja niiden tuloksista. Osastosihteeri varaa asiakkaalle ajan vastaanotolle ja postittaa kutsukirjeen asiakkaalle. Asiakkaan tiedot haetaan Mirandajärjestelmään. 9

KYS HOITOONOTTO- PÄÄTÖKSEN TEKO PEGASOS LÄ ÄKÄRI PEGASOS LÄHETE OBERON OS.SIHT. MIRANDA HOITOTOIMET TERVEYSKESKUS LÄÄKÄ RI LÄÄ KÄRI SA IR.HOIT. LÄHETTEESSÄ TARVITTAVIA TIETOJA MUODOSTUU EPIKRIISIN LUOMINEN KONE- KIRJOITTAJA MIRANDA EPIKRIISI PEGASOS SA IR.HOIT. EPIKRIISI KODIN- HOITA JA OMAINEN Kuva 5. Tiedot ja tietojen käsittely ja kulkeminen asiakkaan hoitoketjussa Hoitokäynnillä asiakkaalla voi olla mukanaan hoitoon vaikuttavia tietoja paperimuotoisina, esimerkiksi lääkereseptejä ja kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelma, joiden ajantasaisuudesta ei aina voida olla varmoja. Hoitokäynnin jälkeen hoitaja kirjoittaa asiakkaan mukaan kotihoito-ohjeet. Lääkäri sanelee epikriisin, jonka konekirjoittaja kirjoittaa puhtaaksi ja lähettää terveyskeskukseen, epiriisi tulostetaan ja lähetetään kirjeitse asiakkaalle kotiin. Epikriisi näkyy Pegasos-järjestelmän kautta terveyskeskuksen toimijoille, joilta sitä voivat kysyä asiakas, omainen ja kotihoidon toimijat. Edellistä kokonaisuutta voidaan tarkastella tarkemmin seuraavan kuvan 6 mukaan. Siinä on kuvattu asiakasketjun toimijat ja heidän hyödyntämiänsä tietovälineitä ja dokumenttikokonaisuuksia. Kuva ei ole kattava, eikä siinä ole esitetty kaikkia tietovälineitä, mutta sillä on haluttu esittää eri tietovälineiden kirjo: tietoa kirjataan moneen eri paikkaan. Sama tieto voi olla tallennettuna useaan eri paikkaan ja näin ollen voi syntyä ristiriitaista tietoa. Asiakkaalla voi olla hoitokäynnillä mukanaan lukuisa joukko hoitoa koskevia dokumentteja tai sitten ei. Osa tiedoista voi jäädä organisaation omiin arkistoihin välittymättä hoitoketjun seuraavalle toimijalle. TERVEY SKESKUS / KOTI KYS TERVEYSKESKUS / KOTI Haavapiirros Pegasos KONE- KIRJOITT AJA Potilaskertomus Lähete Epikriisi Resepti SAIRAAN- HOIT AJA SAIRAAN- HOITAJA KOT I- SAIRAAN- HOIT AJA Kotihoitokansio Lääkekortti Marev ankortti Polikortti SAIRAAN- HOIT AJA Haav ahoito-ohje Marevankortti Lääkekortti Polikortti SAIRAAN- HOIT AJA Bakteeriviljelyn ja antib.herkkyyskokeen tulos LABORAT ORIO- HOIT AJA Bakteeriv iljelyn ja antib.herkkyyskokeen tulos KODIN- HOIT AJA KODIN- HOIT AJA LABORATORIO- HOIT AJA Kuva 6. Toimijat ja tiedot asiakkaan hoitoketjussa 10

Ihotautipoliklinikalla lähetteen lisäksi tietoa saadaan Kotihoidon tietokansiosta, Marevan-, lääke- ja polikortista. Joskus on tarpeen soittaa terveyskeskuksen laboratorioon ja kysyä tuloksia tk:n laboratoriotutkimuksista. Asiakkaalla saattaa olla mukanaan vaihteleva määrä häntä koskevia paperisia terveysdokumentteja. Asiakkaalle tehdään tarvittavat tutkimukset ja hoidot. Tarvittaessa otetaan näytteitä, jotka tutkitaan laboratoriossa. Lääkäri kirjoittaa asiakkaalle (paperisen) reseptin mukaan otettavaksi. KYS-hoidon päätyttyä lääkäri sanelee epikriisin, jonka konekirjoittaja kirjoittaa puhtaaksi; epikriisi lähetetään terveyskeskukseen (lähettäneelle lääkärille) sähköisesti. Hoitaja kirjoittaa yksilöllisen hoito-ohjeen, josta tulostetaan yksi kappale asiakkaan mukaan ja toinen KYSin potilaskansion väliin. Lisäksi merkintöjä voi olla tehty Marevan-, lääke- ja polikorttiin. Yhteenvetona edellisestä voidaan todeta, että nykytavalla toteutetussa hoitoketjussa voi olla tarvittavien tietokokonaisuuksien sisältöön, jakeluun ja toimitustapaan tai -muotoon liittyviä ongelmia. Ongelmia voi esimerkiksi aiheutua siitä, että tiedot siirtyvät epäyhtenäisesti: kotihoidon tiedot, laboratoriokokeiden tulokset, epikriisit, reseptit, haavanhoito-ohjeet ja toimintaohjeet liikkuvat eri muodoissa, eri kohteisiin ja eri tahtiin. Kaikki hoitoon osallistuvat eivät saa tarvitsemaansa tietoa suoraan, vaan tieto pitää hankkia erikseen, usein puhelimitse. Tietoja saatetaan tarvita aikaisemmin kuin ne nykykäytännön mukaan saapuvat perille. Sähköisten välineiden käyttöönotto mahdollistaa hoitotietojen monipuolisemman hyödyntämisen jatkohoidossa. Asiakkaan kannalta parhaiden mahdollisten ratkaisujen suunnittelussa tarvitaan näkemystä toimintakokonaisuudesta. 2.2 Kehityskohteet Tutkimuksessa nousi esille useita kehityskohteita, joissa asiakkaan hoitoketjun tarvitsemia tietosisältöjä ja niiden kulkua organisaatiosta toiseen tulee kehittää sujuvammaksi. Osa kehityskohteista oli selkeitä, mutta osa kietoutui asiakkaan hoitoketjuun monisyisesti. Erityisesti kotihoidossa on usein monisairaita asiakkaita, joiden hoitoon osallistuu useat eri toimijat terveydenhuollon kentältä. Tällöin asiakkaan kokonaishoidon saumattomaan järjestämiseen tarvitaan moniammatillisesti tuotettua kokonaiskuvaa asiakkaan kokonaishoidosta ja toimijoiden toistensa ymmärtämistä. Tässä tutkimuksessa kehityskohteet koostettiin seuraaviksi tietokokonaisuuksiksi: lääkitystieto, laboratoriokokeet ja -tulokset, hoito-ohjeet, haavakuvat ja selkokielinen epikriisi. Seuraavaksi esitellään löydetyt kehityskohteet pääpiirteittäin: ketä ongelma koskee ja miten ongelma ilmenee hoitoketjussa. Lisäksi esitellään niitä käsitellessä mahdollisesti syntyneet ratkaisuideat. 2.2.1 Lääkitystieto Lääkitystiedot ovat monimuotoisia ja niihin liittyy monenlaisia näkökulmia. Lääkitystietoja tarvitsevat useimmat potilaan hoitoketjuun osallistuvat toimijat (kuva 7). Asiakas liikkuu eri organisaatioiden välillä, ja asiakkaan lääkitystietojen pitäisi olla erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhoidon toimijoiden käytettävissä yhteneväisesti. Tutkimuksessa tuli esille mm. seuraavat lääkitystietoon liittyvät ongelmat: lääkitystiedon hajanaisuus, ajantasaisuus, lääkitystiedon sisältö ja lääkitystiedon kirjaamistavat ja välineet. Kokonaiskuvan tuottaminen lääkitystietojen parhaasta mahdollisesta käytettävyydestä läpi monitoimijaisen hoitoketjun koettiin liian laajaksi tehtäväksi tässä hankkeessa. Seuraavassa on kuvattu eräitä lääkitystietoon liittyviä ongelmia ja niiden syitä yksityiskohtaisemmin. 11

PERUSTERVEYDENHUOLTO TERVEYSKESKUS ERIKOISSAIRAANHOITO KYS PERUSTERVEYDENHUOLTO TERVEYSKESKUS LAB.HOIT. TERVEYSKESKUS- HOIDOT LAB.HOIT. LABORATORIO NÄYTTEENOTTO JA TULOKSET LABORATORIO NÄYTTEENOTTO JA TULOKSET LAB.HOIT. LABORATORIO NÄYTTEENOTTO JA TULOKSET PEGASOS TERVEYSKESKUS- OMAINEN HOIDOT KODIN- HOITAJA PEGASOS LÄHETE MIRANDA Haava Hoidettu haava EPIKRIISI KODIN- HOITAJA OMAINEN KOTIHOITO HOITOTOIMET KOTIHOITO LÄÄKITYSTIETO Kuva 7. Lääkitystietojen tarvitsijat asiakkaan hoitoketjussa Tieto asiakkaan lääkityksestä voi olla hajallaan, sillä asiakas voi saada lääkemääräyksen useista eri paikoista: perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito sekä yksityiset terveyspalvelujen tuottajat, joilla kaikilla on omat tietojärjestelmänsä asiakkaan tiedoille (kuva 8). Lisäksi on olemassa iso joukko itsehoitolääkkeitä ja luontaistuotteita, jotka ovat vapaasti saatavilla ilman lääkärin määräystä, ja joita ei välttämättä näy minkään organisaation tietojärjestelmissä. Näin ollen asiakkaan lääkitystietoa ei ole koottuna mihinkään yhteen paikkaan kokonaisuudeksi, vaan lääkityksestä voi olla olemassa tietoa terveyskeskuksessa, erikoissairaanhoidossa ja asiakkaan kotona. Joskus nämä tiedot voivat olla ristiriitaisia. Ajantasainen ja täydellinen tieto asiakkaan kokonaislääkityksestä voi siis olla asiakkaan varassa ja riippua siitä, mitä asiakas haluaa, osaa tai muistaa kertoa. Käytettävissä oleva lääkitystieto ei aina ole sisällöltään riittävää. Aina ei riitä, että tiedetään lääkkeen nimi ja annostus tällä hetkellä. Muita tärkeitä asioita ovat mm. lääkityshistoria, reagointi, vaikuttavuus ja eri lääkkeiden yhteisvaikutukset. Lääkityshistoria kertoo mitä lääkkeitä asiakkaalla on aikaisemmin ollut käytössä ja miten lääkitys on muuttunut. Reagoinnilla tarkoitetaan esim. sitä, reagoiko asiakas helposti pieniinkin annoksiin sekä mahdolliset allergiset reaktiot. Vaikuttavuus kuvaa sitä, tehosiko lääke vai ei. Kun asiakkaalla on ennestään jokin lääkitys, ja ollaan määräämässä uutta lääkettä, on tärkeää tietää myös eri lääkkeiden yhteisvaikutus. Lääkehoidon kokonaiskuva ei muodostu automaattisesti minnekään. Lääkitystietojen tallennus ja esittäminen sekä Pegasos- että Miranda-järjestelmissä on koettu epäselväksi, ja niihin kaivataan selkeyttämistä 12

PTH Lähete ESH Kaikkea lääkitykseen liittyvää tietoa ei säännönm ukaisesti lähetetä Hoitopalaute Kotihoito Vastaanotto Poliklinikkakäynti Osastohoito Marevan Kotihoidon lääkelista Marevan Lääkkeenjakolista Julkisen ja yksityisen sektorin välinen lääkitystiedonvaihto asiakkaan varassa Resepti Resepti YKSITYISET TERVEYS- PALVELUJEN TUOTTAJAT Yksityinen kuntoutuslaitos Yksityis- Lääketietokanta Yksityissairaala vastaan- otto Resepti APTEEKKI APTEEKKI Lääkityshistoria Pelkkä nykyinen lääkeannos ei aina riittävä tieto Puutteelliset kom m unikoinnin välineet ja yhtenäiset käytännöt Ei yhteistä lääkitystietovarastoa Reseptilääkkeet KELA Lääkkeen ostotieto Itsehoitolääkkeet Asiakkaan käyttäm istä tuotteista ei tietoa. Luontaistuotteiden / itsehoitolääkkeisen ja reseptilääkkeiden yhteisvaikutus? OMAINEN SAIR.HOIT Kotihoidon lääkelista Resepti Resepti Resepti KOTI OMAINEN KODIN- HOITAJA SAIR.HOIT Luontaistuotteet Lääkehoito Ristiriitaista tietoa lääkityksestä? KAUPPA Kuva 8. Lääkitystietoon liittyviä ongelmia. Marevan-hoito nousi esille tärkeänä lääkitykseen liittyvänä yksityiskohtana. Nykyisin Marevanhoitotietoja on useissa eri paikoissa. Asiakkaalla on oma Marevan-kortti, jonka pitäisi olla ajantasaisin ja aina asiakkaan mukana; aina ei kuitenkaan ole näin. Kotisairaanhoitotietojen mukana on sininen paperinen Marevan-kortti. Pegasoksessa on Marevan-tietoja yle-lehdellä ja hoitajan lehdellä. KYSillä sairauskertomuksen välissä oma Marevan-kortti, joka voidaan kopioida asiakkaan mukaan kotiin. Tämä on hyvä käytäntö joka ei aina toteudu. Joskus lääkäri kirjaa viimeisimmän annoksen asiakkaan mukana olevaan Marevan-korttiin. Tämä ei kuitenkaan ole riittävä tieto kotisairaanhoidossa, sillä Marevan-hoidosta pitäisi tietää myös lääkityshistoria. Jos asiakkaalla on useita rinnakkaisia Marevan-kortteja, kotisairaanhoitajan yhdistää käsin tiedot yhteen korttiin. Vaikka Marevan-lääketiedot näkyisivät Pegasoksesta, fyysinen kortti pitää olla myös olemassa. 2.2.2 Laboratoriotiedot Asiakkaalta voidaan ottaa laboratoriokokeita sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon puolella. Aina tieto toisessa organisaatiossa otetusta näytteestä ei kulje toiseen organisaatioon, jolloin joudutaan ottamaan sama koe uudelleen. Tämä aiheuttaa turhaa päällekkäistä työtä niin terveydenhuollon toimijoille kuin asiakkaallekin. Aikaisemmin on ollut tapana ottaa aina tietyt näytteet, kun asiakas tulee taloon, mikä on aiheuttanut päällekkäisiä ja myös turhia näytteenottoja. Toivee- 13

na on, eri organisaatioissa otetut laboratoriokokeet ja niiden tulokset pitäisi näkyä eri organisaatioiden tietojärjestelmistä samassa näkymässä, uusimmat päällimmäisinä (näyte, pvm, tulos, ottopaikka). Vastaanottokäynnillä lääkäri tutkii asiakkaan ja kirjoittaa pyynnön laboratorionäytteiden ottoa varten. Laboratoriossa näytteet otetaan, analysoidaan ja tulokset kirjataan Pegasokseen. Tulokset ovat lääkärin nähtävillä asiakkaan seuraavalla vastaanottokäynnillä, samoin kotisairaanhoidon nähtävillä. Asiakas voi kysyä tuloksia laboratoriosta puhelimitse, joskus lähetetään tulokset paperilla postitse asiakkaan kotiin. Terveyskeskuksesta erikoissairaanhoitoon laboratoriotutkimusten tulokset voivat siirtyä lähetteen mukana, mikäli tulokset ovat valmiit ennen lähetteen tekoa. Asiakkaalla voi olla laboratoriotutkimusten tulokset mukanaan paperilla poliklinikkakäynnillä (kuva 9). TERVEYSKSEKUS ERIKOISSAIRAANHOITO Kysely PEGASOS Vastaanottokäynti Lähete Poliklinikkakäynti Vastaanottokäynti PEGASOS Laboratoriolähete LABRA- HOITAJA Näytteenotto ja analysointi PEGASOS Tutkimustulos KOTI???? SAIR.HOIT. LABRA- HOITAJA Laboratoriotutkimukset Osastohoito KODIN- HOITAJA Kotisairaanhoito OMAINEN Kuva 9. Asiakkaalta on otettu näyte terveyskeskuksessa Jos laboratoriotulokset eivät ole tulleet lähetteen mukana, tuloksia joudutaan kysymään puhelimitse siinä vaiheessa, kun päätetään polikäynnin kiireellisyydestä. Jos tulokset eivät ole asiakkaan mukana poliklinikkakäynnillä, eikä niitä ole aikaisemmin kysytty, saatetaan kysyä tässä vaiheessa. Aina ei tiedetä, onko jokin näyte jo otettu. Silloin voidaan ottaa uusi näyte. Näytteitä voidaan ottaa myös erikoissairaanhoidon puolella, jolloin tulokset kirjataan Multilab-ohjelmaan, johon myös terveyskeskuksen sairaanhoitajilla on käyttöoikeudet. 14

2.2.3 Hoito-ohjeet Sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon puolella sairaanhoitajat antavat asiakkaan hoitoon liittyviä käytännön hoito-ohjeita, kuten tässä tutkimuksessa esille tulleet haavahoito-ohjeet. Ohjeet annetaan yleensä paperilla asiakkaalle, mutta niitä ei välttämättä kirjata hoitokertomuksiin sähköiseen muotoon, eikä niitä välitetä organisaatiosta toiseen (kuva 10). Hoito-ohjeen käyttäjiä ovat mm. kotihoidon toimijat. ESH Lähete PTH Hoitajan antama hoito-ohje ei välity perusterveydenhuoltoon Hoitopalaute Haavan hoito-ohje KOTI LÄHIHOITAJA OMAINEN SAIR.HOIT Kuva 10. Hoitajan antamat hoito-ohjeet eivät välity suoraan toiseen organisaatioon Perusterveydenhuollon hoito-ohjeet antavat hyödyllistä tietoa asiakkaan nykyisestä hoitotavasta erikoissairaanhoitoon. Erikoissairaanhoidon hoito-ohjeilla voisi olla asiakkaan yksilöllisen hoidon ohjaamisen lisäksi myös koulutuksellinen tarkoitus esim. terveyskeskuksen haavahoitoyksikön työntekijöille. Kehitysehdotuksena on, että hoito-ohjeet voitaisiin liittää sähköisessä muodossa lähetteen ja epikriisin mukaan, jolloin ne näkyisivät toisen organisaation toimijoille (kuva 11). Asiakkaalle tarvitaan kuitenkin paperille kirjoitettu (tulostettu) hoito-ohje kotiin. ESH Lähete PTH Hoitopalaute Sähköinen epikriisi+ hoito-ohje Vastaanotto Haavahoito SA IR.HOIT. Printti Haavan hoito-ohje KOTI Kotisairaanhoito LÄHIHOITAJA OMAINEN SAIR.HOIT Kuva 11. Hoito-ohjeet välittyvät sähköisesti eri organisaatioiden välillä, asiakas saa mukaansa paperitulosteen. 15

2.2.4 Haavakuvat Ihon tilaa on vaikea kuvata tyhjentävästi sanoin. Kuvat tarpeellisia, sillä niillä on selvempi informaatiosisältö kuin tekstillä. Kuvan avulla voidaan päätellä haavan kehittymiseen liittyviä asioita, esimerkiksi koko, tulehtuneisuus, sijainti, muoto. Molemmista organisaatioissa piirretään kuvia, joista olisi hyötyä toisellekin osapuolelle. Nykykäytännön mukaan kuvat kuitenkin varastoidaan asiakkaan tietojen joukkoon kummankin organisaation omiin arkistoihin (kuva 12). PTH Lähete ESH Haavoista tehdyt piirrokset jäävät vain om an organisaation käyttöön Hoitopalaute Kotihoito Vastaanotto Poliklinikkakäynti Osastohoito Haavapiirros Haavapiirros Haavapiirros Kuva 12. Haavakuvat eivät välity organisaatiosta toiseen Kehitysehdotuksena tuli esille, että haavakuvien luomisessa voitaisiin piirrosten lisäksi hyödyntää digikuvausta ja alueellisia arkistointipalveluja (kuva 13). Olisi hyödyllistä, jos tieto kuvien olemassaolosta tulisi esille hoitokertomuksesta, josta voisi olla sähköinen linkki kuvaan. Tieto kuvista tulisi liittää myös toiseen organisaatioon lähetettävään lähetteeseen ja epikriisiin. Kuvat täsmentäisivät asiakkaan kotiin annettavaa hoito-ohjetta, sillä haavan eri osissa voi olla erilaiset hoitotavat. Kuvia voitaisiin käyttää konsultoinnin apuna, jolloin voitaisiin vähentää asiakkaan tarvetta vastaanottokäynneille. Kuvat ja kuvasarjat voisivat toimia myös opetuksen välineinä. PTH Lähete ESH Tieto kuvan olem assaolosta ja linkki kuvaan Haavapiirros Vastaanotto Digikuva Digikuva Skannaus Kotihoito Hoitopalaute Konsultaatio Poliklinikkakäynti Skannaus Osastohoito Haavapiirros Tallennus Tallennus YHTEINEN (ALUEELLINEN) KUVA-ARKISTO Kuva 13. Haavakuvien digitaalinen arkistointi 16

2.2.5 Selkokielinen epikriisi Nykykäytännön mukaan lääkäri sanelee erikoissairaanhoitojakson päätteeksi hoitoselosteen, epikriisin, jonka konekirjoittaja kirjoittaa puhtaaksi Miranda-järjestelmään. Epikriisi lähetetään asiakkaan lähettäneelle perusterveydenhuollon yksikölle joko sähköisesti tai paperilla, sekä asiakkaan kotiin kirjeitse. Tietoa erikoissairaanhoidossa tehdyistä toimenpiteistä ja diagnooseista tarvitaan perusterveydenhuollon puolella, jotta jatkohoito voidaan toteuttaa oikein. Epikriisi palvelee hyvin tiedon siirtoa lääkäriltä toiselle. Kuitenkin myös hoitoketjun muut toimijat, asiakas, asiakkaan omaiset sekä eri viranomaiset, esim. KELA tarvitsevat tietoja diagnooseista ja tehdyistä toimenpiteistä. Erikoisalojen epikriisit sisältävät usein erikoissanastoa, jota erikoisalan ulkopuolisen, esim. asiakkaan tai hänen omaisensa, on vaikea ymmärtää. Erityisesti silmä- ja verisuonikirurgian diagnoosit ovat vaikeaselkoisia (kuva 14). Siksi tarvittaisiin varsinaisen lääkärin epikriisin lisäksi arkikelinen kuvaus diagnoosista ja käynnin tarkoituksesta. Arkikielinen kuvaus palvelisi hoitoketjun toimijoita hoidon järjestämisessä ja myös asiakasta. Asiakkaalle saattaa jäädä erikoissairaanhoitokäynnistä, sen syistä ja lopputulemasta epäselvä kuva, sillä sairaalakäynnit ovat aina erikoistilanteita, joita joskus myös jännitetään. Erityisesti kotihoidon piiriin kuuluu iäkkäitä, usein muistisairaita asiakkaita, joille arkikielinen epikriisi toisi ymmärrettävää tietoa omasta terveydentilasta. Nykyisin osa perusterveydenhuollon lääkäreistä saattaa kirjoittaa tämän kuvauksen Pegasos-järjestelmään, josta kotisairaanhoidon toimijat sen näkevät, mutta tästä ei ole vakiintunutta käytäntöä. ESH Lähete PTH Latinankielinen epikriisi ßöalkj faö as M j iurq N i ca Ö L K F Vastaanotto Haavahoito??? KELA????????? ßöalkj faö as M j iurq N i ca Ö L K F KOTI!!??????????????????!?! A S I A K A S O M A I N E N!! Kotisairaanhoito SAIR.HOIT? LÄHIHOITAJA Kuva 14. Lääkärin kirjoittama epikriisi on vaikeaselkoinen 17

2.2.6 Yhteenveto Tässä tutkimuksessa selvitettiin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välistä tiedonkulkua yhteisen asiakkaan hoitoketjussa. Tutkimus toteutettiin Kuopion kaupungin terveyskeskuksen, KY- Sin ja Kuopion yliopiston moniammatillisena yhteistyönä pääosin vuoden 2005 alkupuoliskolla. Tutkimuskohde rajattiin koskemaan hoitoketjua, jossa asiakkaana on kotihoidon piiriin kuuluva vanhus, jota hoidetaan säärihaavan vuoksi myös KYSin ihopoliklinikalla. Osa näin saaduista tuloksista on yleistettävissä koskemaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä tiedonkulkua ja tiedontarpeita yleisesti. Tutkimuksessa kuvattiin asiakkaan hoitoketju, siihen osallistuvat toimijat, heidän tarvitsemansa ja tuottamansa tiedot sekä käytössä olevat tietovälineet. Tutkimuksen aikana esille nousi kohtia, joissa hoidossa tarvittava tieto ei ole parhaalla mahdollisella tavalla sitä tarvitsevan toimijan käytettävissä. Nämä hoidossa tarvittavat tiedot jaettiin seuraaviin tietokokonaisuuksiin: lääkitystieto, laboratoriokokeet ja -tulokset, hoitajan antama hoito-ohje, haavakuva sekä selkokielinen epikriisi. Kutakin tietokokonaisuutta tarkasteltiin lähemmin ja kuvattiin siihen liittyviä ongelmia sekä esille tulleet ratkaisuehdotukset. Osa ongelmista on mahdollisesti ratkaistavissa tietojärjestelmiä kehittämällä ja osa työkäytäntöjä muuttamalla, osa on monisyisiä ongelmia, jotka vaativat laajaa paneutumista molempiin. Hoitopalautteen sisältöä laajentamalla esimerkiksi hoitajan laatimalla hoito-ohjeella voidaan varmistaa käytännön hoitotapojen yhteensopivuutta. Tämä vaatii tietojärjestelmän muuttamista siten, että hoitajan on mahdollista liittää ohje osaksi hoitopalautetta sekä työkäytäntöjen ja ohjeistuksen kehittämistä. Alueellisen digitaalisen kuva-arkistoinnin myötä parannetaan eri organisaatioissa tuotettujen haavakuvien näkyvyyttä, ja myös hyödynnettävyyttä läpi koko hoitoketjun. Kuopion alueella suunnitellaan radiologisten kuvien digitaalista kuvantamista ja arkistointia. Samalla tulisi ottaa huomioon myös haavakuvien digitaalinen arkistointi. Lääkitystiedon yhtenäisyys ja ajantasaisuus on laaja ja monisyinen ongelma, jonka täydelliseen ratkaisemiseen ei todennäköisesti lähitulevaisuudessa pystytä. Kuitenkin esille nousi tarve mm. potilaskertomusjärjestelmien lääkehoitoosioiden kehittämiseen siten, että ne olisivat helppokäyttöisempiä ja paremmin tarkoitustaan vastaavia. 18

Liite 1. Pilottikuvaus Hoitopalaute-pilotista Pilotin taustaa Terveydenhuollon alalla asiakkaan saama palvelukokonaisuus muodostuu usean organisaation tarjoamasta palvelujen verkosta. Organisaatioiden sisälläkin on työnjakoa eri toimintojen välillä. Asiakkaan hoito koostuu siis monen organisaation yhteistyöstä ja monen toiminnan muodostamasta verkosta (kuva 1). Asiakas liikkuu eri organisaatioissa hoidettavana ja osin hoito voi tapahtua myös kotona. Asiakkaan terveydentilaan ja hoitoon liittyvät tiedot ovat tärkeitä työvälineitä hoidosta päätettäessä. Näitä tietoja tallennetaan eri organisaatioiden tietojärjestelmiin, joista tiedot eivät aina ole muiden asiakkaan hoitoon osallistuvien tahojen käytettävissä. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä vaihdetaan asiakkaan hoitoon liittyviä tietoja pääosin lähete-hoitopalaute - käytännön avulla. ESH HOITO HOITO TK SOS. & TERV. SAIRAAN- HOITO PALVELU YKSITYISET? KOTI Kuva 1: Asiakkaan hoito Tausta, osallistujat ja tavoitteet HoPa-pilotti alkoi syksyllä 2004 ja päättyi kesäkuussa 2005. Tutkimuksen osapuolina olivat Kuopion yliopisto, Kuopion yliopistollinen sairaala ja Kuopion kaupungin terveyskeskus. Tutkimus liittyi Kuopion yliopistollisen sairaalan ja Kuopion kaupungin välisen sähköisen hoitopalautteen kehittämishankkeeseen. Pilotin kohteeksi rajattiin KYSin ihotautipoliklinikan ja Kuopion kaupungin terveyskeskuksen välinen tiedonkulku. Sisällöllisesti tutkimuskohde rajattiin koskemaan hoitopalautteen kehittämistä, kun asiakkaana on ihotautipoliklinikan säärihaavapotilas, joka on kotihoidon piirissä perusterveydenhuollon puolella. Tämä rajaus tuo esille tyypillisen asiakkaan, jonka kokonaishoito koostuu useiden organisaatioiden ja erityyppisten toimijoiden yhteistyöverkosta. Menetelmällisesti pilotissa toteutettiin lähinnä toimintamallin ensimmäisen vaiheen tehtäviä: selvitettiin lähetehoitopalaute -käytännön nykytila ja kehittämiskohteet sekä löydettiin joitakin ratkaisuehdotuksia. Pilotissa testattiin tapaa tehdä nopea esiselvitys kehityskohteista ja mahdollisista ratkaisulinjoista. Pilottiin osallistui yliopiston kolmen tutkijan ryhmä (terveydenhuollon talous- ja tietohallinnon laitokselta 1 ja tietojenkäsittelytieteen laitokselta 2 tutkijaa) sekä terveydenhuollon asiantuntijoina kaksi sairaanhoitajaa KYSistä. 19

Pilotin tavoite määriteltiin yhdessä KYSin sairaanhoitajakumppaneiden kanssa seuraavasti: HoPan tavoitteina oli selvittää ja kuvata, mitkä ovat ne oikeat, riittävät, ajantasaiset ja helposti käytettävät tiedot, joita jatkohoidossa tarvitaan ja ketkä niitä tarvitsevat. Tämän perimmäisenä tarkoituksena on turvata potilaan saaman hoidon jatkuvuus. Käytännössä yksi tapa toteuttaa tätä tavoitetta on laajentaa hoitopalautteen käsitettä. Nykyisellään hoitopalautteella tarkoitetaan lääkärin kirjoittamaa epikriisiä. Laajennettu, moniammatillinen hoitopalaute sisältää asiakkaan hoitoon osallistuvien eri ammattiryhmien tuottamaa tietoa, jota hoitoketjun seuraavissa vaiheissa tarvitaan. Tässä pilotissa haettiin käsitystä siitä, mitä asiakokonaisuuksia hoitopalautteeseen tulisi sisällyttää, miten ja milloin niiden tulisi olla käytettävissä ja kuka näitä tietoja tuottaa. Pilotin suunniteltu toteuttamistapa oli seuraava (kuva 2): Aluksi haetaan esh-kumppaneiden kanssa yhteinen esiymmärrys asiakkaan hoitoketjusta esh:n ja pth:n yhteistyönä. Samalla suunnitellaan tiedonkeruuta: mitä tietoa tarvitaan, keneltä sitä saadaan ja miten haastattelutilanteissa tieto saadaan esille ja talteen. Ensimmäiseen ryhmähaastatteluun osallistuvat pth:n toimijat (= hoitopalautteen tietojen tarvitsijat) ja tavoitteena on selvittää, mitä tietoa esh:n puolelta tarvitaan asiakkaan jatkohoidossa. Tarvittaessa tehdään erillishaastatteluja. Kun hoitopalautteeseen kohdistuvat vaatimukset on saatu selville, järjestetään seuraava ryhmähaastattelu esh:n toimijoille (=hoitopalautteen tuottajat). Tällöin tavoitteena on selvittää, miten tarvittavat tiedot voidaan tuottaa. Lisäksi tarvittaessa haastatellaan joitakin toimijoita erikseen. Viimeiseksi haastatellaan pth:n että esh:n toimijoita yhdessä ryhmähaastattelussa. Tämän tapaamisen tavoitteena on ideoida keinoja tiedonkulun kehittämiseksi niin tietotekniikan kuin työn-organisoinnin ja yhteistyötapojen kehittämisen keinoin. Ideat toimintatavoista, välineiden käytöstä, yhteistyöstä ERIKOIS- SAIRAANHOITO Palaverit: esiymmärrys kohdealueesta, selvitystyön suunnittelu Erillishaastattelut Ryhmähaastattelu: keinot tarvittavan hoitopalautteen tuottamiseksi (toiminta, välineet) Erillishaastattelut Hoitopalautteen vaatimuksia Ryhmähaastattelu: yhteissuunnittelu Ryhmähaastattelu: nykykäytännöt ja ongelmat siinä PERUS- TERVEYDEN- HUOLTO Ideat toimintatavoista, välineiden käytöstä, yhteistyöstä Ideat ja vaatimukset välineiden muuttamiseksi OHJELMISTOTUOTANTO Kuva 2: Pilotin suunniteltu toteuttamistapa Toteutus ja työtavat 20

Selvitystyön tekemistä suunniteltiin palavereissa KYSin sairaanhoitajakumppaneiden kanssa. Suunnitteluvaiheessa kohdealuetta hahmotettiin ActAD-mallin avulla. Lisäksi laadittiin yhdessä toimintatarina tyypillisestä ihotautipoliklinikan asiakkaasta (ks. Liite 2). Toimintatarinassa kuvattiin iäkkään säärihaavapotilaan asiakasprosessi kotihoidosta terveyskeskuksen kautta ihotautipoliklinikkakäynnille ja edelleen takaisin kotihoidon piiriin. Toimintatarina konkretisoi mutkikasta kohdealuetta. Toimintatarinan laatiminen tutkijoiden ja sairaanhoidon asiantuntijoiden yhteistyönä auttoi saavuttamaan yhteisen käsityksen asiakasprosessin kulusta. Samalla huomattiin niitä kohtia, joihin tarvittiin lisää tietoa - tämän perusteella voitiin suunnitella ryhmähaastattelujen etenemistä ja esille nostettavia kysymyksiä. Toimintatarina lähetettiin esimateriaalina haastateltaville. Tarinan oheen oli liitetty asiakasprosessin vaiheisiin ja tiedon tarpeisiin liittyviä kysymyksiä. Kahdessa ensimmäisessä kohderyhmähaastattelussa kerättiin tietoa nykytilasta; erityisesti asiakkaan hoidossa tarvittavien tietojen syntymisestä, tallentamisesta ja hakemista. Molemmissa haastatteluissa haettiin myös niitä kohtia, joissa tiedonkulussa oli ongelmia tai tiedon hakeminen tuotti ylimääräistä työtä. Alla on kertomus vanhuksesta, joka tarvitsee kotihoidon lisäksi erikoissairaanhoidon palveluita. Tarinaa käytetään apuna kun etsitään hoitopalautteeseen liittyviä kehittämistarpeita. Pyydämme sinua miettimään Saaran tapausta oman työsi näkökulmasta: millaisia tietoja tarvitset työn eri vaiheissa, jotta Saaran hoito ja työn suunnittelu onnistuu, keihin olet yhteydessä, mistä lähteistä saat ja millä keinoilla käsittelet (hankit, välität muille, tallennat jne.) tietoja. Tarinan lomassa on kysymyksiä, joihin etsimme tapaamisessa yhdessä vastauksia ja käytännön esimerkkejä. Ensimmäisessä ryhmätapaamisessa haastateltiin Kuopion kaupungin perusterveydenhuollon työntekijöitä: kotihoidon ja terveyskeskusvastaanoton lääkäri sekä sairaanhoitajia terveyskeskuksen haavahoitoyksiköstä ja kotisairaanhoidosta. Tavoitteena oli saada selville, mitä erikoissairaanhoidossa tuotettua tietoa perusterveydenhuollon puolella tarvitaan, kuka sitä tarvitsee, missä hoidon vaiheessa ja miten tietoa nyt saadaan. Toisessa ryhmähaastattelussa oli mukana KYSin ihotautipoliklinikan sairaanhoitaja, ihotautiosaston lääkäri ja sairaanhoitaja. Tavoitteena oli selvittää, mitä perusterveydenhuollon puolella tuotettua tietoa KYS-käynnillä tarvitaan ja miten sitä saadaan. Haastatteluissa tutkijaryhmän jäsenet toimivat keskustelun vetäjinä ja muistiinpanijoina. Keskustelujen vetäjällä oli apuna toimintatarina ja lista tarkennettuja kysymyksiä. Alun perin suunniteltiin, että toimintatarina, siinä kuvattu asiakasprosessi ja siihen liitetyt kysymykset toimisivat keskustelun "punaisena lankana". Käytännössä toimintatarina auttoi keskustelun avaamisessa ja suuntasi ajatukset siinä kuvttuun asiakasprosessiin. Keskustelun edetessä tarina jäi taka-alalle ja siihen palattiin lähinnä silloin, kun haluttiin esimerkin avulla havainnollistaa jotakin tietoa. Muistiinpanovälineenä toimi kahdessa ensimmäisessä haastattelussa kalanruotokaavio, johon kuvattiin asiakasprosessiin liittyvät toimijat sekä heidän tarvitsemansa ja tuottamansa tiedot. Lisäksi haastattelut nauhoitettiin. Ryhmähaastatteluissa saatuja tietoja ja haastattelukokemuksia käsiteltiin tutkijoiden ja KYSin sairaanhoitajakumppaneiden palavereissa. Tutkijaryhmä piirsi ja kirjoitti haastattelumuistiinpanot puhtaaksi. Kuvassa 3 on esimerkkinä puhtaaksi piirretty kuva esh:n työntekijöiden haastattelussa tehdystä kalanruotokaaviosta. Kuviossa asiakasprosessi etenee pyrstöstä päähän päin. Selkärangan alapuolisiin ruotoihin on kuvattu ne toimijat, jotka osallistuvat asiakkaan hoitoon. Yläpuolisiin ruotoihin on kuvattu ne tiedot, joita kukin toimija tarvitsee. Ruodon "selkälihoina" keltaisissa laatikoissa on kuvattu esille nousseita kehityskohtia ja -ideoita. Vihreät laatikot ruodon alapuolella kuvaavat asiakasprosessin vaihetta. 21

LÄHETE POLI- KORTTI Musti/Oberon Kutsu Suunnitelma (kiireellisistä) MIRANDA KY S labra - bakteeriviljelytulos Bakteeriviljely Labrat (v astaukset Antibioottiresis & py y nnöt) potilaan tenssi luv alla nähtäv illä SAIRAAN- HOITAJA (POLI) - siirrosta sopiminen TK VASTAAN OTTO - käyntitiedot KYS osasto - siirrosta PEG ASOS sopiminen TK KYS KOTISA I- potilastoimisto -lisätiedot RA A NHOITO - ilmoitus hoidosta siirrosta Kotihoitokansio potilaan mukana ja sisältää ajantasaiset tiedot (lääkehoito) PALVELU PEG ASOS TK KOTISA I- RA A NHOITO - tiedot + hoidot - muut palvelutarpeet HAAVA- HAAVA- HOI T O-OHJE HOI T O-OHJE Oma Wordpohja - sairauskertomukseen - potilaan mukaan Hoito-ohje Ohje sähköisesti epikriisin terv eyskeskukseen mukaan HAAVA- HOIT O-OHJE RESEPTI M ARE VAN LÄÄKE KORT TI POLI KORT TI Musti/Oberon OSA STO- SIHTEERI OSASTON Y LI SA IRAAN- HOITAJA (OSASTO) SAIRAAN- HOITAJA (POLI) POTILA S- TOIM ISTON VIRKAILIJA SAIRAAN- HOITAJA (POLI) SAIRAA N- HOITA JA (OSASTO) V KONE- KIRJOITTAJA V OSAST O- SIHTEERI Lähetteen vastaanotto HERÄTE? Kiireellisyyden arviointi Ajanvaraus ja kutsu Ilmoittautuminen Laskutustietojen asiakkaalle varmistaminen RESURSSIEN A SIA KKA A N HOITO VARAAMINEN V A STA A NOTTO POLILLA Hoitopäätös SIIRTO OSASTOLLE Hoitosuunnitelma Epikriisi sanelu kirjotus, tulostus, postitus HOITO OSASTOLLA Kotiutuksen valmistelu KOTIUTUKSEN VALMISTE LU Todistukset esim. KELAkorvausta varten Kotiutuskyydin tilaaminen KOTIUTUS Kuva 3: Kalanruotokaavio KYS toimijoiden ryhmähaastattelusta Haastattelujen purkupalavereissa (tutkijat ja KYSin sairaanhoitajakumppanit) keskusteltiin haastattelujen asiasisällön lisäksi myös käytetyistä työtavoista. Lisäksi arvioitiin haastattelujen onnistumista sekä onnistumiseen vaikuttaneita tekijöitä. Joissakin tapaamisissa syntyi vilkasta keskustelua toimijoiden välillä, kun taas toisissa haastattelu sujui "kysymys - vastaus" -periaatteella. Erityisesti haastateltavien välinen keskustelu tuottaa hyviä ideoita, joita ei etukäteen mietittyjen haastattelukysymysten avulla välttämättä saada esille. Huomattiin, että hyvän keskustelun aikaansaamiseksi on tärkeää, että haastateltavilla on yhteisiä asiakkaita. Kun eri toimijat hoitavat yhteistä asiakasta, kaikkien osapuolten intressissä on tuon yhteisen asiakkaan hyvinvointi ja mahdollisimman sujuva hoitoketju - tätä kautta päästiin pohtimaan niin tiedonkulkuun kuin työtoimintaankin liittyviä kehityskohteita. Tärkeimpiä kehittämiskohteita täsmennettiin ja niihin haettiin ratkaisuehdotuksia kahdessa jälkimmäisessä haastattelussa, joihin kumpaankin osallistui sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon työntekijöitä. Suunnitelman mukaan oli tarkoitus järjestää vain yksi ideointipalaveri, johon osallistuisi molempien organisaatioiden erityyppisiä edustajia. Aikataulujen vuoksi sellaista ei kuitenkaan voitu järjestää, joten päätettiin jakaa viimeinen ryhmähaastattelu kahteen osaan, joissa haastateltaisiin eri organisaatioiden samantyyppisiä toimijoita yhtä aikaa. Kolmannessa tapaamisessa keskusteltiin ihotautiosaston (esh) ja kotihoidon (pth) lääkäreiden kanssa. Neljänneksi haastateltiin ihotautipoliklinikan ja -osaston (esh) sekä kotisairaanhoidon (pth) sairaanhoitajia. Näissä haastatteluissa keskustelujen vetäjällä oli apuna lista kehityskohteista. Muistiinpanot tehtiin kirjoittamalla haastattelutilanteessa keskustelun pääkohdat sekä nauhoittamalla keskustelut. Nykytilakuvauksissa käytettiin ActAD-malliin pohjautuvia kuvia ja kaavioita sekä tekstimuotoisia kuvauksia. Kuvauksiin sisältyi yleisen tason kokonaiskuva asiakkaan hoitoketjusta organisaatiosta toiseen, sekä tarkemman tason kuvauksia esille nousseista keskeisimmistä kehityskohteista ja ratkaisuehdotuksista. Kehittämiskohteet tulivat luontevasti esille ensimmäisten ryhmätapaamisten kuluessa. Asiakasprosessissa tarvittavista tiedoista nousi tietokokonaisuuksia, joiden kulussa oli selviä katkoksia eri organisaatioiden välillä (laboratoriotulokset, pikkukuvat, lääkitystieto). Lisäksi löytyi tiedon muotoon ja jakeluun (hoitajan antama kirjallinen hoito-ohje, epikriisin suomennos) liittyviä kehityskohteita. 22

Tuloksena HoPa- projektista on Laajennetun hoitopalautteen tiedon tarpeet -selvitys. Selvityksessä kuvataan sekä kaavioina että sanallisesti KYSin ihotautipoliklinikan ja Kuopion kaupungin terveyskeskuksen välistä lähete- ja hoitopalautekäytäntöä nykyisellään ja sen keskeisimpiä kehityskohtia (=asiakokonaisuuksia; laboratoriokokeiden ja -tulosten näkyvyys, lääkitystiedon eheys ja ajantasaisuus, haavapiirrosten tallennus ja näkyvyys, hoitajan antaman hoito-ohjeen liittäminen hoitopalautteeseen). Selvitystä voidaan hyödyntää tietojärjestelmien, työnkulun ja -rutiinien kehittämisessä sekä esh:n ja pht:n sisällä että organisaatioiden välillä. 23

Liite 2. Esimerkki toimintatarinasta Saaran tarina KOTIPALVELU 84-vuotias Saara S. asuu rivitalossa yksinään Kuopion Leväsellä. Hän on kotihoidon asiakas: liikkuminen on vaikeaa, ja kotipalvelu käy aamuisin avustamassa aamutoimissa ja iltaisin vuoteeseen menossa. Saara käyttää tarvittaessa myös kotisairaanhoitajan palveluita. Eräänä aamuna Saara oli yrittänyt nousta sängystä omin voimin, mutta kaatui ja kolhi jalkansa yöpöydän kulmaan. Kotipalvelun työntekijä löysi Saaran sängyn vierestä lattialta. Hän oli muuten kunnossa, mutta vasemmassa jalassa oli pintaruhje, josta valui vähän verta. Haavaan laitettiin laastari ja aamutoimet sujuivat muuten tavalliseen tapaan. Kun kotipalvelun työntekijä varmistui, ettei Saaralla ole muuta hätää, tuumattiin, että kotipalvelu tarkistaa haavan aamukäyntien yhteydessä ja asiasta tiedotetaan tarvittaessa myös kotisairaanhoitajalle. Mitä tässä vaiheessa tiedotetaan ja kirjataan? Miten se tapahtuu? Ketkä siihen osallistuvat? KYS-IHOPKL KYS-IHOPKL TK KSH Aika kului ja kotisairaanhoitaja kävi viikoittain, mutta haava ei ottanut parantuakseen. Parin viikon kuluttua sairaanhoitaja arvioi, että olisi paras käydä näyttämässä haavaa lääkärille. Saaralle varattiin aika terveyskeskuksen vastaanotolle ja kyyti sinne menoa varten. Kotipalvelun työntekijä auttoi Saaran taksiin ja taksikuski sisään terveyskeskukseen. Lääkäri tutki haavan ja päätti, että se tulisi tutkia KYS:n ihotautipoliklinikalla ja kirjoitti lähetteen. Kotilääkitystä varten hän kirjoitti lääkevoidereseptin ja kotimatkalla taksinkuljettaja haki voiteen apteekista. Miten tieto kulkee kotisairaanhoitajan ja lääkärin välillä? Millaista tietoa lääkärillä on asiakkaasta jo ennestään? Mitä tietoa lähete sisältää? Mitä tietoa lääkärillä käynnistä kirjataan? Miten kotihoidossa tiedotetaan ja sovitaan muuttuneesta tilanteesta/hoidosta? Poliklinikalla osastosihteeri otti vastaan terveyskeskuksen lähetteen ja välitti sen lääkärille. Saaran tapaus arvioitiin kiireelliseksi, aika varattiin seuraavalle viikolle ja lähetettiin kutsu kotiin. Lähetteen tiedot kirjattiin sairaalan tietojärjestelmiin (asiakastietojärjestelmään ja sähköiseen potilaskertomukseen). Kutsu sairaalaan saapui. Saara lähti poliklinikkakäynnille ja otti mukaan potilaskortin sekä kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelman, josta näkyivät mm. lääkitykset ja kotihoidon yhteystiedot. Miten aika varataan ja potilas kutsutaan? Mitä tietoa poliklinikkakutsu sisältää ja miten se toimitetaan? Kenen tarvitsee tietää kutsussa olevat asiat ja miten tieto kulkee? Miten sairaalakäynti järjestetään? Miten järjestetään käynnin yhteydessä tai sitä ennen tarvittavat tutkimukset? Saara ilmoittautui potilastoimistossa, josta neuvottiin tie ihotautipoliklinikan vastaanottotiskille. Poliklinikalla hoitaja kutsui Saaran hoitohuoneeseen. Hän puhdisti haavan, otti näytteitä ja lääkäriä odotettaessa jutusteltiin Saaran voinnista. Lääkityksiään Saara ei muistanut nimeltä, joten ne katsottiin hoito- ja palvelusuunnitelmasta. Hetken kuluttua lääkäri tuli ja tutki haavan. Hän kertoi Saaral- 24