Iäkkäiden potilaiden pahanlaatuisten veritautien hoito

Esa Jantunen, Taru Kuittinen ja Erkki Elonen KATSAUS Iäkkäiden potilaiden pahanlaatuisten veritautien hoito Suuri ja yhä lisääntyvä osa pahanlaatuisiin veritauteihin sairastuvista on iäkkäitä, mutta hoitotutkimuksia on tässä potilasryhmässä tehty vähän. Korkea ikä on epäsuotuisa ennustetekijä pahanlaatuisissa veritaudeissa. Monien hematologisten syöpien hoito on kehittynyt merkittävästi viime vuosina, ja käyttöön on tullut hoitoja, jotka parantavat myös iäkkäämpien potilaiden ennustetta. Tällaisia lääkkeitä ovat esimerkiksi rituksimabi monissa B-solulymfoomissa sekä talidomidi, bortetsomibi ja lenalidomidi myeloomassa. Myös akuutin myelooisen leukemian ja myelodysplastisten oireyhtymien hoidossa on ilmaantunut uusia mahdollisuuksia, joskin niiden merkitys ennusteen kannalta on vielä epäselvä. Toimintakykyluokitukset auttanevat optimoimaan hoitovalintoja yksilöllisesti. Tukihoitojen kehittyminen on hyödyttänyt myös iäkkäitä veritautipotilaita. Iäkkäillä potilailla tehtäviä hoitotutkimuksia tarvitaan lisää. Eliniän pidentyminen, parempi ravitsemus, työn fyysisen kuormittavuuden vähentyminen ja mahdollisuus hoitaa entistä paremmin kroonisia sairauksia ovat johtaneet siihen, että 2000-luvun eläkeikäinen poikkeaa huomattavasti muutaman vuosikymmenen takaisesta ikätoveristaan. Kantasolujensiirroissa iäkkäänä on aiemmin pidetty yli 60-vuotiaita, mutta viime vuosina raja on noussut noin 65 vuoteen. Koska monissa taudeissa kantasolujensiirto on yksi hoitovaihtoehto ja toisaalta kansallisissa akuutin myelooisen leukemian hoitotutkimuksissa (Koistinen ym. 2007) yläikäraja on ollut 65 vuotta, käytämme tätä rajaa myös tässä katsauksessa. Iän vaikutukset lääkehoidon mahdollisuuksiin Ikääntymiseen liittyy lisääntynyt sairastavuus. Noin 60 %:lla 70 vuotta täyttäneistä lymfoomapotilaista oli jokin muu merkittävä sairaus (Thieblemont ja Coiffier 2007). Erityisesti erilaiset sydänsairaudet sekä maksan ja munuaisten toimintahäiriöt voivat lisätä merkittävästi hoidon toksisuutta ja heikentää haittavaikutusten sietoa. Potilaan kyky suoriutua päivittäisistä toiminnoista, kognitio, ravitsemustila ja muu lääkitys vaikuttavat hoitomahdollisuuksiin ja ennusteeseen (Balducci 2007). Osa iäkkäistäkin potilaista sietää täysimittaista hoitoa ja hyötyy siitä. Hoidon oikean intensiteetin valinta on potilaiden erilaisuuden takia kuitenkin vaikeaa. Yli- ja alihoidon riski on merkittävästi suurempi kuin nuorilla potilailla. Sydän ja verisuonisairauksien osalta merkityksellisiä ovat esimerkiksi aiempi sydäninfarkti, merkittävä läppävika tai pitkäkestoinen hypertensio. Näissä tilanteissa on syydä harkita sydämen kaikututkimusta tai radiokardiografiaa, jos potilaalle suunnitellaan antrasykliiniä sisältävää lääkehoitoa. Munuaisten toiminta on olennaista monien lääkkeiden ja niiden metaboliittien poistuman ja annoksen määrityksen kannalta (Lichtman ym. 2007b). Munuaisten toiminnan tutkiminen kuuluukin kaikkien syöpää sairastavien 2181 Duodecim 2008;124:2181 8

KATSAUS alkututkimuksiin. On kuitenkin syytä muistaa, että seerumin kreatiniinipitoisuus voi olla viitealueella vaikka munuaisten toiminta olisi jo kohtalaisesti heikentynyt. Epäselvissä tilanteissa kreatiniinipuhdistuman mittaus tai laskeminen antaa huomattavasti luotettavamman käsityksen munuaisten toiminnasta. Munuaisten toimintaa on syytä arvioida myös määrävälein hoidon aikana. Maksan toimintakokeet kuuluvat niin ikään rutiiniin ennen syövän hoitoja ja niiden aikana. Hyvin monien syövän hoidossa käytettävien lääkkeiden metabolia on olennaisesti maksan toiminnasta riippuvaista. Toisaalta maksa voi vaurioitua syövän hoitojen aikana. Maksasairauksien vaikutuksesta solunsalpaajien annoksiin on kuitenkin melko vähän tietoa. Taulukossa 1 on esitetty ikääntymiseen ja muuhun sairastavuuteen liittyviä seikkoja tavallisimmin hematologisissa syöpätaudeissa käytettyjen lääkkeiden osalta (Lichtman ym. 2007a, b). Non-Hodgkin-lymfoomat Yli puolet non-hodgkin-lymfoomaa potevista on yli 60-vuotiaita. Kuten nuoremmillakin diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma on iäkkäiden yleisin lymfoomatyyppi; sen osuus on yli 60-vuotiailla 60 % ja yli 80-vuotiailla jo yli 70 %. Diagnoosivaiheen tutkimukset ja levinneisyysselvittelyt tehdään iäkkäille kuten nuoremmillekin lymfoomapotilaille. Keskeinen ongelma iäkkäillä on antrasykliinihoidon sydäntoksisuus. Ellei aiempaa sydänanamneesia ole, valtaosalla potilaista ei nykyisin useimmiten annettavista doksorubisiiniannoksista 300 mg/m 2 ole suurta haittaa. Liposomaalinen doksorubisiini tarjoaa vaihtoehdon potilaille, joilla vasemman kammion toiminta on heikentynyt jo ennen hoidon aloitusta. Infektiot ovat iäkkäillä potilailla selvästi yleisempiä kuin sydänpulmat. Ne ovat tavallisia varsinkin niillä, jotka potevat samanaikaisia muita sairauksia tai munuaisten vajaatoimintaa. Valkosolukasvutekijähoitoa suositetaan nykyään rutiinimaisesti yli 65-vuotiaille CHOP-tyyppistä lääkitystä (syklofosfamidi, doksorubisiini, vinkristiini ja prednisoloni) saaville silloin, kun hoidon tavoite on kuratiivinen (Smith ym. 2006). Vaihtoehtoina ovat päivittäinen filgrastiimilääkitys tai kerran sykliä kohden annettava pegfilgrastiimiruiske. Taulukko 1. Ikääntymiseen liittyviä näkökohtia hematologisten syöpien hoidossa tavallisimmin käytettävistä lääkkeistä (Lichtman ym. 2007a, b). Lääkeaine Metabolia Kliinisesti huomioitavaa 2182 Syklofosfamidi Aktiivinen maksametabolia Annosta ei pienennetä korkean iän vuoksi Melfalaani Toksisten metaboliittien poistuminen hidastuu munuaisten vajaatoiminnassa Toksisuus lisääntyy munuaisten vajaatoiminnassa Jos esiintyy munuaisten vajaatoimintaa, annoksen pienentämistä harkitaan Antrasykliinit Voimakas sitoutuminen albumiiniin Annosta pienenetään, jos esiintyy hypoalbuminemiaa, hyperbilirubinemiaa tai sydämen vajaatoimintaa Vinkristiini Maksametabolia Annosta pienennetään maksavioissa Sytarabiini Fludarabiini Metabolia maksassa, poistuminen munuaisten kautta Valtaosa eliminaatiosta munuaisten kautta Annosta pienennetään maksan tai munuaisten toimintahäiriössä Suuret annokset voivat aiheuttaa keskushermostoon kohdistuvia haittavaikutuksia Annosta pienennetään munuaisten vajaatoiminnassa Metotreksaatti Erittyy munuaisten kautta Annosta piennetään munuaisten vajaatoiminnassa E. Jantunen ym.

Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma on usein kuratiivisesti hoidettavissa iäkkäilläkin potilailla. Tautityypin hoitoa on käsitelty äskettäin kotimaisessa artikkelissa (Leppä ym. 2008). Aiemmin standardihoitona oli kolmen viikon välein annettava CHOP-hoito, mutta ranskalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa rituksimabivasta-aineen lisääminen solunsalpaajalääkitykseen paransi merkitsevästi elinajan odotetta 60 80-vuotiailla (Coiffier ym. 2002). Toisaalta saksalaisessa samaa ikäryhmää käsitelleessä tutkimuksessa, jossa ei annettu rituksimabia, kahden viikon välein annettu CHOP-14 osoittautui parhaaksi hoidoksi (Pfreundschuh ym. 2004). RICOVERtutkimuksessa kuusi CHOP-kuuria antoi yhtä hyvän hoitotuloksen kuin kahdeksan. Kummassakin tutkimushaarassa annettiin kahdeksan rituksimabi-infuusiota (Pfreundschuh ym. 2008). Jos potilaalla on muita merkittäviä sairauksia tai pieni riski International Prognostic Indexin (IPI) perusteella, olisi kuudesti kolmen viikon välein annettava rituksimabi- CHOP-hoito (R-CHOP-21) suositeltavin hoito iäkkäälle. Relapsin hoitaminen on pulmallista. Jos relapsi ilmaantuu pian kemoimmunoterapian jälkeen, on palliatiivinen hoito useimmiten ainoa realistinen vaihtoehto. Alle 70-vuotiaille, joilla saadaan vaste toisen linjan hoitoon, voitaisiin harkita autologista intensiivihoitoa. Valtaosalla iäkkäistä tämä ei kuitenkaan ole realistista, vaan voinnin salliessa voidaan antaa muita solunsalpaajalääkityksiä, esimerkiksi IMVP-16:ta (ifosfamidi, uromiteksaani ja etoposidi). Follikulaarinen lymfooma. Jos kyseessä on paikallinen lymfooma (levinneisyysluokka I tai II), paikallinen sädehoito (24 30 Gy) antaa usein hyvän tuloksen ( Jyrkkiö ym. 2007). Valtaosalla potilaista lymfooma on kuitenkin diagnoosivaiheessa laajalle levinnyt. Oireettomilla potilailla, joilla ei ole suurta tautimassaa, seuranta on käypä ratkaisu ( Jyrkkiö ym. 2007). Klorambusiili sopii, kun halutaan välttää voimakkaampia hoitoja tai kyseessä on taudin uusiutuma. Jos potilaalla on diagnoosivaiheessa suuri tautitaakka tai hän on oireinen, on ensilinjan hoitona R-CHOP-21 x 6 kuten nuoremmillakin potilailla ( Jyrkkiö ym. 2007). Vaihtoehtoina ovat R-COP (ilman doksorubisiinia), jota myös iäkkäät sietävät hyvin, tai fludarabiinipohjaiset hoidot, joilla on rituksimabin kanssa hyvä teho. Uusiutuneessa taudissa ylläpitohoito rituksimabilla solunsalpaajalääkityksen jälkeen parantaa ennustetta (van Oers ym. 2006). Manttelisolulymfooman pitkäaikaisennuste on tavanomaista CHOP-hoitoa käytettäessä huono. Tulosta on pyritty parantamaan liittämällä mukaan rituksimabi ja sytarabiini, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi nuoremmilla potilailla. Autologisista kantasolujensiirroista iäkkäille on hyvin vähän kokemuksia, ja vain noin puolet manttelisolulymfoomaan sairastuneista on ikänsä ja yleisen kuntonsa vuoksi siirtoon soveltuvia. Tarvitaan siis iäkkäämmille räätälöityä hoitoja. Nuoremmista potilaista saatujen kokemusten perusteella onkin maassamme menetellään hoitotutkimus, joka sisältää rituksimabi- ja sytarabiinilääkityksen sekä ylläpitohoidon rituksimabilla. Krooninen lymfaattinen leukemia Koska valtaosalla iäkkäistäkin KLL:n ennuste on hyvä, on liian toksista hoitoa syytä välttää Kroonista lymfaattista leukemiaa (KLL) potevien mediaani-ikä diagnoosivaiheessa on noin 65 vuotta. Valtaosa potilaista tulee toimeen seurannalla useita vuosia. Iäkkäille potilaille on hoitotarpeen ilmaantuessa (sytopeniat, haittaava lymfadenopatia, yleisoireet) annettu klorambusiilia, jota edelleen voi pitää käypänä hoitona. Vaikka klorambusiililla saavutetaan vain harvoin täydellisiä remissioita, sillä on vain harvoin merkittäviä haittoja. Erityisesti silloin, kun edellisestä hoidosta on jo aikaa vähintään 1 2 vuotta, se voidaan helposti toistaa, ja usein saadaan uusi vaste. Jos vaste on huono tai sen kesto on lyhyt, kannattaa siirtyä fludarabiinipohjaiseen lääkitykseen. Fludarabiini on ollut viime vuosiin saakka standardihoidon asemassa erityisesti nuoremmilla KLL-potilailla. Vasteita saadaan useam- 2183 Iäkkäiden potilaiden pahanlaatuisten veritautien hoito

KATSAUS 2184 min kuin klorambusiilia käytettäessä. Vaikka fludarabiini on kohtalaisen immunosuppressiivinen aine, valtaosa iäkkäistäkin potilaista sietää sitä hyvin. Tarvittaessa voidaan ensimmäinen kuuri antaa kolmen päivän mittaisena, ja jos hoito sujuu hyvin, seuraavissa sykleissä voidaan antaa täysi viiden päivän annos. Jos hyvä vaste saavutetaan nopeasti, voi riittää 3 4 sykliä, minkä jälkeen jäädään seurantaan. Satunnaistettujen hoitotutkimusten perusteella fludarabiinin ja syklofosfamidin yhdistelmästä (FC) on tullut ensilinjan standardihoito. Osassa tutkimuksista on ollut mukana vain nuorempia potilaita. Vaikka FC-hoidolla saavutetaankin pidempi aika taudin etenemiseen kuin fludarabiinilla, ei elinajassa ole havaittu eroa (Catovsky ym. 2007). FC-hoito on yleensä toksisempaa kuin fludarabiini yksin; tämä seikka puoltaa fludarabiinin käyttöä huomattavalla osalla iäkkäistä potilaista. Fludarabiinin tavoin myös FC-hoidon sietoa voidaan testata antamalla ensimmäinen sykli kolmen päivän mittaisena. FC-hoitoon on mahdollista myös liittää rituksimabi. Fludarabiiniresistenteille potilaille voidaan harkita alemtutsumabivasta-ainehoitoa samoin perustein kuin nuoremmille KLL-potilaille. Vaikka vakuuttava tutkimusnäyttö asiasta puuttuukin, kannattaa KLL-potilaille antaa pneumokokkirokotus ja vuosittaiset influenssarokotukset. Pneumocystis jiroveci profylaksiaa harkitaan potilaskohtaisesti. Koska KLL ei nykytiedolla ole tässä potilasryhmässä pysyvästi parannettavissa, on syytä kiinnittää huomiota erityisesti elämänlaatunäkökohtiin. Koska valtaosalla iäkkäistäkin KLL:n ennuste on hyvä, on liian toksista hoitoa syytä välttää. Riittävä kipulääkitys on myeloomassa tärkeä osa kokonaishoitoa Myelooma Myeloomapotilaiden mediaani-ikä on lähes 70 vuotta. Iäkkään myelooma on usein pitkälle edennyt diagnoosivaiheessa. Valtaosalla esiintyy oireita, joiden vuoksi on syytä aloittaa hoito heti diagnoosin jälkeen. Aiemmin pitkään standardihoitona pidetty melfalaanin ja prednisolonin yhdistelmä (MP) on muuttunut tai muuttumassa MPT:ksi, jossa on mukana talidomidi (Palumbo ym. 2006). Tuoreessa satunnaistetussa hoitotutkimuksessa MPT antoi 65 75-vuotiailla merkitsevästi paremman elinajanodotteen kuin MP tai autologinen kantasolujen siirto keskisuurta melfalaaniannosta käytettäessä (Facon ym. 2007). Tämä näyttää pitävän paikkansa myös yli 75-vuotiailla (Hulin ym. 2007). Talidomidin haittavaikutukset, erityisesti neuropatia, ovat monesti hankalia nimenomaan iäkkäillä, minkä vuoksi niitä on syytä seurata tarkoin ja pyrkiä pienimpään tehoavaan annokseen (usein 100 mg/vrk). Hiljattain julkaistussa tutkimuksessa bortetsomibin liittäminen MP:hen lisäsi vasteiden määrää ja kokonaiselinaikaa (San Miguel ym. 2008). Myelooman hoitosrategioita on äskettäin käsitelty tässä lehdessä ( Jantunen 2008). Tukihoidot ovat tärkeitä iäkkäiden myeloomapotilaiden hoidossa. Bisfosfonaattilääkitys on yhtä tärkeä kuin nuoremmilla. Oireiseen anemiaan saattaa erytropoietiini antaa hyvän avun osalla potilaista myös niillä, joilla ei esiinny munuaisten vajaatoimintaa. Riittävä kipulääkitys on tärkeä osa kaikkien myeloomapotilaiden kokonaishoitoa. Akuutti myelooinen leukemia Akuuttia myelooista leukemiaa (AML) potevien keski-ikä diagnoosivaiheessa on 65 70 vuotta, ja valtaosa potilaista on jo iän vuoksi suljettu pois intensiivisemmän hoidon sisältävistä tutkimuksista. Hoitoon liittyvä kuolleisuus on iäkkäillä merkitsevästi suurempi kuin nuoremmilla. Iän lisäksi induktiokuoleman riskiin vaikuttavat muun muassa toimintakykyluokka, samanaikaiset infektiot sekä seerumin albumiini- ja bilirubiinipitoisuudet (Estey 2007). Leukemian hoitoresistenssi on kuitenkin kuolinsyy noin 75 %:lla iäkkäistä AML-potilaista. Iän lisäksi sytogeneettiset poikkeavuudet vaikuttavat merkitsevästi ennusteeseen. Potilailla, joiden leukemiasoluissa on normaali tai hyväennusteinen karyotyyppi (inv(16); t(8;21), t(15;17)) on suuremmat E. Jantunen ym.

8 8 8 8 8 YDINASIAT Hematologisiin syöpiin sairastuneiden iäkkäiden määrä lisääntyy väestön vanhetessa. Toimintakyvyn arviointi on keskeistä punnittaessa iäkkään potilaan kykyä sietää hoitoja. Tukihoitojen kehittyminen on hyödyttänyt myös iäkkäitä potilaita. Uudet hoidot ovat jo parantaneet iäkkäämpien lymfoomapotilaiden hoitotuloksia ja samoin voi lähivuosina tapahtua myös myeloomapotilailla. Iäkkäille räätälöityjä hoitotutkimuksia tarvitaan lisää. mahdollisuudet saavuttaa remissio ja pysyä siinä. Huonon ennusteen merkkejä ovat aiempi hematologinen sairaus (sekundaarinen AML) sekä eräät kromosomipoikkeavuudet (kromosomien 5 ja 7 poikkeavuudet tai kompleksinen karyotyyppi). Useimmissa vertailevissa tutkimuksissa remissioon tähtäävä hoito on iäkkäilläkin antanut paremman tuloksen vasteiden ja elinajan suhteen kuin palliatiivinen hoito (Estey 2007). On tärkeää arvioida potilaan toimintakyky ja selvittää mahdollisten muiden sairauksien vaikutus leukemian hoitomahdollisuuksiin. Jos remissioon tähtäävä hoito näyttää mahdolliselta, on syytä käydä potilaan ja hänen omaistensa kanssa läpi hoidon realistiset mahdollisuudet. Nuoremmille muutoin suhteellisen hyväkuntoisille iäkkäille (alle 75 v) voi olla realistista antaa standardi-induktiohoito, joka sisältää ainakin idarubisiinia ja sytarabiinia. Jos remissio saavutetaan, voidaan yrittää jatkaa konsolidaatiohoidoilla jonkin verran nuorempien hoitokaavioita redusoiden. Ellei ensimmäisellä induktiolla saavuteta vastetta, toisella päästään vain harvoin remissioon. Pienelle osalle kaikkein nuorimmista saattaa olla syytä harkita konsolidaatiohoidoksi kevytesihoitoista allogeenista kantasolujensiirtoa (Finke ja Nagler 2007). Antrasykliiniä ja sytarabiinia sisältävällä induktiohoidolla saavutetaan remissio noin 40 60 %:lla iäkkäämmistä potilaista (Ruutu ym. 2004, Estey 2007), mutta remissiossa on 1 2 vuoden kuluttua vain 10 20 %. Induktiohoitokuoleman riski on toisaalta ollut noin 30 % (Kantarjian ym. 2006). Tulosta yritetään parantaa uusilla lääkkeillä, esimerkiksi liittämällä hoitoon vasta-aineen ja solunsalpaajan yhdistelmä gemtutsumabiotsogamisiini. Useita muita uusia lääkkeitä, kuten hypometyloiva aine desitabiini, farnesyylitransferaasin estäjä tipifarnibi ja nukleosidianalogi klofarabiini, on tutkimusvaiheessa. Isolla osalla iäkkäistä potilaista intensiivinen induktiohoito ei ole mahdollinen. Tällöin vaihtoehtoina ovat lähinnä pieniannoksinen sytarabiini, hydroksiurea tai pelkästään tukihoidot (Latagliata ym. 2006). Osalla potilaista taustalla on myelodysplasia ja tauti saattaa pysyä kuukausia vakaana ja vaatia kohtalaisen vähän tukihoitoja. Myelodysplastiset oireyhtymät Valtaosa myelodysplastisista oireyhtymistä (MDS) todetaan yli 70-vuotiailla. Riskiluokitus on tärkeä ennusteen ja hoitotarpeen arvioinnin kannalta (Siitonen ja Koistinen 2007). Tavallisimmin kyseessä on pienen riskin tauti, jolloin yleensä ainoa iäkkäille kyseeseen tuleva hoito on punasolujen siirto anemian oireisiin ja infektioiden hoito. Tarvittaessa voidaan käyttää erytropoietiinivalmisteita anemian hoitoon. Jos todetaan suuren riskin MDS tai sellainen kehittyy seurannan aikana, on tilanne hoidon kannalta pulmallinen. Mikäli blastimäärä on vain lievästi lisääntynyt, voidaan jatkaa tukihoidoin, kunnes AML:n kriteerit täyttyvät. Tämä koskee nimenomaan potilaita, joilla ei ole mahdollisuuksia tehokkaaseen konsolidaatiohoitoon, esimerkiksi kevytesihoitoiseen allogeeniseen kantasolujensiirtoon. AML-tyyppiseen hoitoon liittyy MDS-potilailla pitkiä sytopenioita, usein hankalia infektioita sekä suuri hoitokuoleman riski. Remission saavuttaa 30 50 % potilaista, mutta remissiot ovat yleensä lyhytkestoisia (Ruutu ym. 1997). Hy- 2185 Iäkkäiden potilaiden pahanlaatuisten veritautien hoito

KATSAUS pometyloivat lääkeaineet, kuten desitabiini ja atsasytidiini, voivat olla käyttökelpoisia. Suurella osalla yli 70-vuotiaista potilaista hoitolinja on kuitenkin palliatiivinen. Osa potilaista reagoi histonideasetylaasin estoon (Siitonen ym. 2007). Hoitotuloksia on raportoitu myös muun muassa pieniannoksisesta melfalaanihoidosta (2 mg/vrk). Pieniannoksisen ihon alle pistettävän sytarabiinin ja all-trans-retinoiinihapon yhdistelmä voi olla kokeilemisen arvoinen, ellei potilaan ei katsota soveltuvan intensiivisempään hoitoon. Kantasolujensiirrot Autologisia siirtoja koskeviin hoitotutkimuksiin on otettu vain alle 65-vuotiaita myeloomapotilaita, mutta siirtoa voidaan harkita muutoin hyväkuntoiselle potilaalle noin 70 ikävuoteen saakka ( Jantunen 2008). Autologisten siirtojen määrä on lisääntynyt myös iäkkäillä (yli 60 v) lymfoomapotilailla. Euroopan kantasolusiirtorekisteriin ilmoitettiin vuosina 2000 2005 yhteensä lähes 16 000 siirtoa tässä potilasryhmässä. Yli 3 100 (20 %) oli tehty yli 60-vuotiaille. Toimenpidekuolemien määrä 100 päivän kuluttua oli 60-vuotiailla ja sitä vanhemmilla 3,8 % (2,3 % alle 60-vuotiailla) eikä 60 64- ja 65 69-vuotiaiden välillä ollut merkitsevää eroa ( Jantunen ym. 2007). Näyttää sitä, että jos potilas on muutoin terve ja autologinen siirto muutoin aiheellinen, sitä voitaisiin harkita 70 ikävuoteen saakka. Aiemman antrasykliinihoidon vuoksi sydämen tilan arviointi on tärkeää erityisesti iäkkäämmillä lymfoomapotilailla ennen autologista intensiivihoitoa. Allogeeniset siirrot. Siirtoa sisarusluovuttajalta voidaan harkita muutoin hyväkuntoisille potilaille noin 65 ikävuoteen saakka. Usein käytetään kevytesihoitoista kantasolujensiirtoa, jolloin varhaisvaiheen toksisuus on vähäisempää kuin tavanomaisessa siirrossa. Siirronjälkeiset komplikaatiot voivat kuitenkin olla vaikeita, ja jälkihoito on yhtä vaativaa kuin täysimittaisen esihoidon avulla tehdyissä siirroissa. Hoidon teho perustuu suurelta osin siirteen immunologiseen vaikutukseen, joka kohdistuu syöpäsolukkoon. Erityisesti taudeissa, joissa luovuttajaperäisten solujen kasvainsoluja tappava vaikutus on vahva, kuten AML:ssä ja huonoennusteisessa myelodysplastisessa oireyhtymässä, tällainen hoito saattaisi olla tehokas myös iäkkäämmillä potilailla. Pulmana on ollut toisaalta suuri relapsiriski ja toisaalta sangen suuri toimenpidekuoleman riski ennen muuta käänteishyljinnän vuoksi. Kuitenkin 45 50 % potilaista on elossa kahden vuoden kuluttua siirrosta, mikä herättää lupauksia ver- Taulukko 2. Mahdollisuuksia pahanlaatuista veritautia sairastavien iäkkäiden hoidossa vähentämällä hoitoon liittyvää toksisuutta. Kliininen pulma Mahdollisia keinoja Huomautuksia Infektiot Valkosolukasvutekijät Pneumocystis-profylaksi Sieniprofylaksi NHL, AML,MDS, kantasolujensiirrot Kantasolujensiirrot, osa KLL-potilaista AML, MDS, kantasolujensiirot Sydäntoksisuus Anamneesi, EKG, thoraxröntgen, RKG, vähemmän sydäntoksiset antrasykliinit/-valmistemuodot NHL, AML Neurotoksisuus Anamneesi, seuranta Myelooma, NHL Munuaistoksisuus Ennakkoarvio (seerumin kreatiniini, kreatiniinipuhdistuma) seuranta Anemia Punasolujensiirrot, punasoluhormonit MM, KLL, MDS Limakalvovauriot Palifermiini Kantasolusiirrot 2186 NHL = non-hodgkin-lymfooma, AML = akuutti myelooinen leukemia, MDS = myelodysplastinen oireyhtymä, KLL = krooninen lymfaattinen leukemia, MM = myelooma, RKG = radiokardiografia (sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus) E. Jantunen ym.

Taulukko 3. Mahdollisuuksia nykyhoidon tehostamiseen iäkkäillä pahanlaatuista veritautia sairastavilla. Tauti Mahdollinen keino Huomautuksia NHL DLBCL DLBCL/rel FL/rel MCL PTCL KLL Konsolidaationa radioimmunoterapia Autologinen kantasolujensiirto Ylläpitohoito rituksimabilla, radioimmunoterapia Sytarabiinin ja rituksimabin yhdistäminen CHOP-runkoon alemtutsumabi-chop R-FC, A-F MM Uudet lääkkeet (bortetsomibi, lenalidomidi) AML Hyväkuntoisille nuoremmille tavanomainen AML-hoito ikähyvityksellä (+ GO), huonokuntoisemmille kevennetty hoito ja uusia lääkkeitä, optimaalinen tukihoito pelkästään huomattavalle osalle MDS Hyväkuntoiset suuren riskin potilaat: AML-induktio + kevytesihoitoinen allogeeninen kantasolujensiirto Kohtalaisen kuntoiset suuren riskin potilaat: hypometyloivat aineet Huonokuntoiset potilaat: tukihoidot Pienen riskin potilaat kunnosta riippumatta: tukihoidot Tutkimuksia meneillään Osalla 65 70-vuotiaista Tutkimus meneillään Tutkimus meneillään NHL = non-hodgkin-lymfooma, DLBCL = diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma, FL = follikulaarinen lymfooma, MCL = manttelisolulymfooma, PTCL= perifeerinen T-solulymfooma, KLL = krooninen lymfaattinen leukemia, MM = myelooma, AML = akuutti myelooinen leukemia, MDS = myelodysplastinen oireyhtymä, CHOP = syklofosfamidi-doksorubisiini-vinkristiini-prednisoloni, A-F = alemtutsumabi-fludarabiini, R-FC = rituksimabisyklofosfamidi-fludarabiini, GO = gemtutsumabiotsogamisiini, rel = relapsi rattuna tavanomaisen lääkehoidon tuloksiin tässä potilasryhmässä (Finke ja Nagler 2007). Lopuksi Uudet hoidot ja tukihoitojen kehittyminen ovat antaneet lisää mahdollisuuksia pahanlaatuista veritautia sairastavien iäkkäiden hoitoon (taulukot 2 ja 3). Geriatrinen toimintakykyarvio antaa lisätietoa esimerkiksi tavanomaisiin syöpäpotilaiden toimintakykyluokituksiin verrattuna (Repetto ym. 2002). Myös alun perin kantasolujensiirtopotilaiden arviointiin tarkoitettuja riskiluokituksia (Sorror ym. 2005) voitaisiin soveltaa ainakin osaan iäkkäämmistä potilaista. Erityisesti tämä koskee niitä potilaita, joille suunnitellaan AML-tyyppisiä hoitoja tai kantasolujensiirtoja. Muissa hoidoissa riittää kokeneen kliinikon kokonaisarvio hoitoratkaisun pohjaksi. Tärkeää on selvittää potilaalle ja hänen lähimmilleen realistiset hoitomahdollisuudet ja pyrkiä potilaan toiveita kunnioittavaan ratkaisuun. Huomattava osa iäkkäämmistä voidaan hoitaa pitkälti samojen periaatteiden mukaan kuin nuoremmatkin. Kuitenkin iäkkäämmille räätälöityjä hoitotutkimuksia tarvittaisiin lisää. ESA JANTUNEN, dosentti, kliininen opettaja Kuopion yliopisto ja KYS:n sisätautien klinikka PL 1777, 70211 Kuopio TARU KUITTINEN, LT, ma. erikoislääkäri KYS:n sisätautien klinikka ERKKI ELONEN, dosentti, osastonylilääkäri HUS:n hematologian klinikka 2187 Iäkkäiden potilaiden pahanlaatuisten veritautien hoito

Kirjallisuutta Balducci L. Aging, fragility, and chemotherapy. Cancer Control 2007;14:7 12. Catovsky D, Richards S, Matutes E, ym. Assessment of fludarabine plus cyclophosphamide for patients with chronic lymphocytic leukaemia (the LRF CLL4 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:230 9. Coiffier B, Lepage E, Briere J, ym. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346:235 42. Estey E. Acute myeloid leukaemia and myelodysplastic syndromes in older patients. J Clin Oncol 2007;25:1908 15. Facon T, Mary JY, Hulin C, ym. Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet 2007;370:1209 18. Finke J, Nagler A. What is the role of allogeneic haematopoietic cell transplantation in the era of reduced-intensity conditioning is there still an upper age limit? A focus on myeloid neoplasia. Leukemia 2007;21:1357 62. Hulin C, Facon T, Rodon P, ym. Melphalan-prednisone-thalidomide (MPT) demonstrates a significant survival advantage in elderly patients 75 years with multiple myeloma compared with melphalan-prednisone (MP) in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, IFM 01/01. Blood 2007;110:31a. Jantunen E. Muuttuva myelooman hoito. Duodecim 2008;124:59 66. Jantunen E, Canals C, Blaise D, ym. Autologous stem cell transplantation (ASCT) for elderly patients ( 60 years) with non-hodgkin s lymphoma (NHL): an analysis based on EBMT registry. Blood 2007;110:559a. Jyrkkiö S, Jantunen E, Keskinen L, ym. Follikulaarisen lymfooman hoito. Suom Lääkäril 2007;62:1729 33. Kantarjian H, O Brien S, Cortes J, ym. Results of intensive chemotherapy in 998 patients aged 65 years or older with acute myeloid leukemia or high-risk myelodysplastic syndrome: predictive prognostic models for outcome. Cancer 2006;106;1090 8. Koistinen P, Räty R, Itälä M, ym. Longterm outcome of intensive chemotherapy for adults with de novo acute myeloid leukaemia (AML): the nationwide AML-92 study by the Finnish Leukaemia Group. Eur J Haematol 2007;78:477 86. Latagliata R, Bongarzoni V, Carmosino I, ym. Acute myelogenous leukemia in elderly patients not eligible for intensive chemotherapy: the dark side of the moon. Ann Oncol 2006;17:281 5. Leppä S, Elonen E, Jantunen E, ym. Diffuusin suurisoluisen B-solulymooman hoito. Suom Lääkäril 2008; 63 liite 4:7 15. Lichtman SM, Wildiers H, Chatelut E, ym. International Society of Geriatric Oncology Chemotherapy Taskforce: evaluation of chemotherapy in older patients an analysis of the medical literature. J Clin Oncol 2007(a);25:1832 43. Lichtman SM, Wildiers H, Launay-Vacher V, ym. International Society of Geriatric Oncology (SIOG) recommendations for the adjustment of dosing in elderly cancer patients with renal insufficiency. Eur J Cancer 2007(b);43:14 34. van Oers M, Klasa R, Marcus RE, ym. Rituximab maintenance improves clinical outcome of relapsed/resistant follicular non-hodgkin lymphoma in patients with and without rituximab during induction: results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. Blood 2006;108:3291 301. Palumbo A, Bringhen S, Caravita T, ym. Oral melphalan plus prednisone chemotherapy plus thalidomide compared with melphalan and prednisone alone in elderly patients with multiple myeloma: randomised controlled trial. Lancet 2006; 367:825 31. Schubert J, Siepert M, ym. Six vs. eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ B-cell lymphomas: a randomized controlled trial (RICOVER-60). Lancet Oncol 2008;9:84 6. Pfreundschuh M, Trumper L, Kloess M, ym. Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with and without etoposide for the treatment of elderly patients with aggressive lymphomas: results of the NHL-B2 trial of the DSHNHL. Blood 2004;104:634 41. Repetto L, Fratino L, Andisio RA, ym. Comprehensive geriatric assessment adds information to Eastern Cooperative Oncology Group performance status in elderly cancer patients. An Italian Group for Geriatric Oncology study. J Clin Oncol 2002;20:494 502. Ruutu T, Hänninen, Järventie G, ym. Intensive chemotherapy of poor prognosis myelodysplastic syndromes (MDS) and acute myeloid leukemia following MDS with idarubicin and cytarabine. Leuk Res 1997;21;133 8. Ruutu T, Koivunen E, Nousiainen T, ym. Oral treatment of acute myeloid leukaemia with etoposide, thioguanine, and idarubicin (ETI) in elderly patients: a prospective comparison with intravenous cytarabine, idarubicin, and thioguanine in the second and third treatment cycle. Eur J Haematol 2004;72:38 44. San Miguel JF, Shlag R, Khuageva N, ym. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 2008;359:906 17. Siitonen T, Koistinen P. Myelodysplastiset oireyhtymät. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Lassila R, Porkka K, toim. Veritaudit. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2007, s. 310 23. Siitonen T, Timonen T, Juvonen E, ym. Valproic acid combined with 13-cis retinoic acid and 1,25-dihydroxyvitamin D3 in the treatment of patients with myelodysplastic syndromes. Haematologica 2007;92:1119 22. Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH, ym. 2006 update of recommendations for the use of white blood cell growth factors: an evidence-based clinical practice guideline. J Clin Oncol 2006;24:3187 205. Sorror ML, Maris MB, Storb R, ym. Hematopoietic cell transplantation (HCT)- specific comorbidity index: a new tool for risk assessment before allogeneic HCT. Blood 2005;106:2912 9. Thieblemont C, Coiffier B. Lymphoma in older patients. J Clin Oncol 2007;25:1916 23. 2188 Sidonnaisuudet: ESA JANTUNEN: pitänyt kutsuluentoja useiden lääkeyritysten koulutustilaisuuksissa ja osallistunut klinikkansa edustajana kansainvälisiin koulutustilaisuuksiin TARU KUITTINEN: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia ERKKI ELONEN: Ei sidonnaisuuksia E. Jantunen ym.