Aivovaltimotukoksen avaamiseen tähtäävät hoidot Susanna Roine LT, neurologi TYKS, AVH-vastuualue AVH-päivät 2019
112 Aivoinfarktin akuuttihoito Rekanalisaatiohoidot Aivovaurion laajenemisen esto Tukoksen avaaminen Syyn selvitys Komplikaatioiden esto - IV liuotushoito IVT - Endovaskulaarinen hoito EVT mekaaninen trombektomia Estohoito Kuntoutus Koti PPKL 4,5 h 24 h Kotiutus AVH-yksikkö
Time is brain Joka minuutti suuren suonen tukoksessa 1.9 miljoonaa aivosolua kuolee 14 miljoonaa synapsia kuolee Verrattuna normaaliin ikääntymisessä tapahtuvaan aivosolukatoon, iskeeminen aivokudos vanhenee 3.6 vuotta tunnissa!
Penumbra eli pelastettavissa oleva aivokudos
Rekanalisaatio eli valtimotukoksen avautuminen Assosioituu hyvään kliiniseen toipumiseen ja vähäisempään kuolleisuuteen Rekanalisaatio tapahtuu Spontaanisti 14-28 % IV-trombolyysi 46 % IA-trombolyysi 62 % Trombektomia 85 %
Jos tukos aukeaa ja verenkierto palautuu Core infarktin ydin ei toivu Penumbra - Palautuva vaurio
Akuutin aivovaltimotukoksen hoito Akuutti aivovaltimotukos IVT 20% EVT 7-8 % IV-trombolyysi (IVT) Suurten ja pienten suonten tukokset < 4.5 t aikaikkunassa Endovaskulaarinen hoito (EVT) Suurten suonten tukokset 24 t aikaikkunassa Yhdessä tai ilman ivtrombolyysiä Mekaaninen trombektomia
Rekanalisaatiohoidot Suomessa sairastuu noin 16 000 potilasta vuosittain aivoinfarktiin IV trombolyysiin soveltuvia 25 % (4000/v) Endovaskulaariseen hoitoon soveltuvia 10 % (1600/v) Kokonaiskustannukset yli miljardi euroa vuodessa IVT kustannus 1500 EVT kustannus 7000
Liuotushoito = iv trombolyysi = IVT
Alteplaasi (r-tpa, Actilyse ) löydettiin 1985
Tärkeimmät IV trombolyysi tutkimukset Alle 3 t aikaikkunassa: NINDS, ATLANTIS B Alle 6 t aikaikkunassa: ECASS I (1,1 mg/kg)ja II (0.9 mg/kg), ATLANTIS A, IST-3 3-4.5 t aikaikkunassa: ECASS III 3-6 t aikaikkunassa: EPITHET (MRI pohjainen) 1995 1998 1999 2002 2008 2012 NINDS A ja B ECASS I ECASS II ATLANTIS A ATLANTIS B ECASS III EPITHET IST-3
IV-trombolyysin (alteplaasi) hyväksyntä aivoinfarktin hoidossa 3 h aikaikkunassa FDA 1996 (USA) EMEA 9/2002 (ehdollinen hyväksyntä ) Samalla vaadittiin jokaisen liuotushoidetun potilaan kirjaamista SITS-MOST rekisteriin ja ECASS III (3-4.5 t aikaikkuna) tutkimuksen tekemistä 4.5 h aikaikkunassa EMEA 2010 (ECASS III (2008), SITS-ISTR, pooled analyses, meta-analyses )
Lancet 2014 Hoidon viiveet ratkaisevia toipumisessa
Kaikenikäiset ja vaikeusasteiset potilaat hyötyvät IV-trombolyysistä 4.5 t aikaikkunassa Emberson ym Lancet 2014 Alteplaasi huonompi Alteplaasi parempi
Aivoinfarktin Käypä hoito suositus (11/2016 päivitys) Laskimonsisäinen liuotushoito Iskeeminen aivoverenkiertohäiriö 4.5 h aikaikkunassa ennestään omatoimisella potilaalla Toteutus alteplaasilla (Actilyse),iv bolus + tunnin infuusio Kuvantamistutkimuksilla poissuljettu muut syyt Tärkeimmät vasta-aiheet: kallonsisäinen verenvuoto tai laaja-alaiseksi kehittynyt aivoinfarkti aktiivinen verenvuoto tai lisääntynyt vuotoalttius, kuten hoitoalueella oleva antikoagulaatio (INR > 1.7, DOAC, Klexane ym) äskettäiset (alle 2 vk) suuret kirurgiset toimenpiteet tai trauma aiempi aivoverenvuoto tai SAV (ellei aneurysmaa ole hoidettu) Harkitaan endovaskulaarihoitoa
Liuotushoidon vasta-aiheet HUS AVH-opas Oireisiin liittyvät vasta-aiheet Lievät neurologiset oireet: NIHSS 0-2 tai pelkkä alafacialispareesi ja dysartria, paitsi jos näyttö merkittävästä valtimotukoksesta Nopeasti korjaantuvat oireet, eikä vahvaa epäilyä merkittävästä valtimotukoksesta natiivi-tt:ssä Kouristelu aivohalvauksen alkaessa, eikä näyttöä merkittävästä valtimotukoksesta SAV:n viittaavat oireet, vaikka pään TT on normaali Konetutkimuksiin liittyvät vasta-aiheet Kallonsisäiseen verenvuotoon viittaava löydös kuvantamistutkimuksissa INR >1.7 Jos trombiiniaika tai APTT ylittävät viitearvonsa, potilaalla saattaa olla käytössään dabigatraani APTT >60 s tai B-Trom <100 Jos b-gluk <2,8 mmol/l, korjaa normoglykeemiseksi (b-gluk 4.0) ja jollei oireisto korjaannu, voidaan trombolyysi antaa
Liuotushoidon vasta-aiheet Muihin sairauksiin liittyvät vasta-aiheet Aiempi spontaani ICH Aiempi ei-traumaattinen SAV, paitsi jos aneurysma poissuljettu Aiempi laaja aivoinfarkti <3 kk tai pienempi infarkti <1 kk kuluessa Vaikea mikroangiopatia Epäily verisuonianomaliasta, johon on arvioitu liittyvän suuri vuotoriski (kookas aneurysma tai AV-malformaatio). Tunnettu vuototaipumus: vaikea hepatopatia, hemorraginen retinopatia, akuutti pankreatiitti tai kasvain, johon liittyy vuotoriski ja/tai metastaasit Epäily endokardiitista, septisestä emboluksesta tai perikardiitista <1 kk sisällä suurehko leikkaus tai neurokirurginen tai oftalmologinen toimenpide, vakava trauma tai aivovamma, GI- tai muu vakava/vaarallinen vuoto, aktiivi ulkus, ruokatorven laski-monlaajentumat. Äskettäinen (<10 vrk) synnytys tai suuren suonen punktio, johon ei voida laittaa kiristyssidettä (esim. v subclavia tai v jugularis), traumaattinen ulkoinen sydänhieronta HELLP -syndrooma HUS AVH-opas Muu vakava sairaus, jonka johdosta potilaan odotettu elinaika on lyhyt Dabigatraanin (Pradaxa ), Apiksabaanin (Eliquis ), tai Rivaroksabaanin (Xarelto ) käyttö, otto viimeisen 2 vrk aikana. Normaali APTT, TT ja INR eivät poissulje oraalisten antikoagulanttien käyttöä. Jos trombiiniaika (<26 s) ja APTT (<34 s) ovat normaalit, dabigatraani-vaikutusta ei ole ja trombolyysin voi antaa. Mikäli käytössä on rivaroksabaani tai apiksabaani, ja lääke on otettu viimeisen vuorokauden sisällä, potilas ei sovellu liuotushoitoon.
Hyöty ICH Riski 3.25 %
Kuka hyötyy liuotushoidosta? - Kolmannes hyötyy - NNT 7-3%:lle haittaa Mishra N K et al. BMJ 2010
14-27%:ssa aivoinfarkteista alkuajankohta on epäselvä (esim. oireet alkaneet nukkuessa tai afasia) WAKE-UP-tutkimuksessa tarkka MRI-kuvantaminen Potilaat viimeksi nähty normaaleina 12 t sisällä
Tulokset 53.3 % 41.8% 11.5 % enemmän toipui omatoimiseksi liuotushoitoryhmässä IC-vuodot lisääntyivät liuotushoitoryhmässä
Aivoinfarktin IV liuotushoidon muutokset alkuvuosista IV liuotus pyritään aloittamaan mahdollisimman pian (TT-pöydällä) Myös vertebrobasilaarialueen tukokset liuotetaan Ei ikärajaa ja aiempaa (ennestään) huonokuntoisemmat hoidetaan Myös lieväoireiset (NIHSS 2) tai oireettomat (TIA, jos suonitukos) liuotetaan Korkea RR ei este liuotuksen aloitukselle, RR hoidetaan 185/110 tasolle Wake up stroket (WUS) liuotetaan (tarkemmat kriteerit, MRI) DOOR TO NEEDLE aika pudonnut 10 minuuttiin Liuotettujen potilaiden määrä tuplaantunut
Endovaskulaarinen hoito EVT mekaaninen trombektomia
Toipuminen suurten suonten tukoksista 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % MCA M2 MCA M1 T ICA Basilaris Huono toipuminen eiomatoimiseksi/ kuolema mrs 3-6 Hyvä toipuminen omatoimiseksi mrs 0-2
Kaulavaltimoalueen verenkierto
Distaalisen MCA-tukoksen avautumistodennäköisyys suurempi Uhattu alue = penumbra 40 % todennäköisyys rekanalisaatioon laskimonsisäisellä liuotushoidolla
kuin proksimaalisen tukoksen Uhattu alue = penumbra 8 % todennäköisyys rekanalisaatioon laskimonsisäisellä liuotushoidolla
Infarktin lopullinen laajuus riippuu rekanalisaation ajankohdasta sekä kollateraalisuonista Kollateraalisuonitus pitää penumbraa hengissä
Hyvä kollateraalisuonisto aikaakin tärkeämpi Kollateraalisuonistoon vaikuttavat Anatomiset variaatiot Dehydraatio, hypotensio, hyperglykemia, tulehdukset, sydämen vajaatoiminta huono erinomainen Souza AJNR Am J Neuroradiol 2012
Kuvantamistutkimukset rekanalisaatiokandidaatilla normaali Pään natiivi-tt
Kuvantamistutkimukset rekanalisaatiokandidaatilla normaali Pään natiivi-tt IC-vuoto
TT-angiografia suonitukoksen osoittamiseksi Vasemman MCA:n M1-osan tukos
E-ASPECTS poissulkee liian laajan infarktivaurion Alberta Stroke Programme Early CT Score ASPECTS 8-10 = pieni core ASPECTS 6-7= Keskilaaja core ASPECTS 0-5= Laaja core Barber Lancet 2000 ASPECTS oltava > 6 jotta EVT:tä voidaan harkita
Perfuusio-TT penumbran ja infarkticoren osoittamiseksi Infarkticore Pelastettavissa oleva aivokudos = penumbra
Time window or Tissue window
Pitkä hyytymä ei liukene IVtrombolyysillä Rekanalisaation todennäköisyys IV-trombolyysillä Hyytymän suuri koko heikentää rekanalisaation mahdollisuutta > 8 mm hyytymissä 1 % rekanalisaatio Hyytymän pituus, mm Riedel et al. Stroke. 2011
Trombektomialla hoidettavissa olevat suuret aivovaltimot MCA (M1 ja M2) ICA Basilaris (ACA ja PCA)
Tieteellinen näyttö endovaskulaarihoidosta 2013 3 randomisoitua tutkimusta, joissa verrattiin IVtrombolyysiä EVT:hen Potilaiden kliinisessä toipumisessa ei mitään eroa ryhmien välillä! -> IMS III -> SYNTHESIS EXPANSION -> MR RESCUE
Trombektomiavälineiden kehitys
ei kuitenkaan pelkkää välineurheilua Välineiden lisäksi tekniikka ja taidot ovat kehittyneet Potilasvalinta kehittynyt Vanhoissa tutkimuksissa mukana paljon huonon ennusteen basilaaritromboosipotilaita Kuvantamiskriteerit tiukemmat Viiveet lyhentyneet Yleisanestesian käyttö vähentynyt EH- neurologi radiologi toimenpideradiologi - anestesiologi- EA-hoitaja- rtg-hoitaja- angiohoitaja-anestesiahoitajatiimityötä Oleellisinta on saumaton tiimityöskentely
Tieteellinen näyttö endovaskulaarihoidosta 2015
MR CLEAN Tutkimuksessa verrattiin best medical treatment vs best medical treatment + EVT 500 potilasta Etuverenkierron tukos (ICA tai MCA), osoitettu TT-angiolla 6 t aikaikkunassa Kaikki Hollannin stroke centerit mukana 97% stentti retrievereillä
MR CLEAN tulokset EVT paransi toipumista omatoimiseksi NNT = 7 Berkhemer NEJM 2015
Tieteellinen näyttö endovaskulaarihoidosta 2015
Suurin mullistus aivoinfarktin akuuttihoidossa sitten liuotushoidon MR CLEAN NNT 7 ESCAPE NNT 4 EXTEND IA NNT 3 SWIFTPRIME NNT 4 REVASCAT NNT 6
Endovaskulaarisesti hoidetut toipuvat paremmin Kontrolliryhmä N=645 EVT-ryhmä N=633 mrs 0-2 omatoiminen Goyal ym Lancet 2016 meta-analyysi
Kaikki alaryhmät hyötyvät hoidosta Ikä Sukupuoli NIHSS ASPECTS Aikaikkuna Tukospaikka
January 24 2018
Infarktivaurion etenemisen nopeus vaihtelee suuresti
Infarktivaurion etenemisen nopeus vaihtelee suuresti
Tarkat kuvantamiskriteerit
DEFUSE 3 - Tulokset 17 % 45% 48 48 P < 0.0001 Omatoimisiksi (mrs 0-2) toipui trombektomiaryhmässä 45 % vs 17 % kontrolliryhmässä NNT 2
Aikaikkuna pidentyy jopa 24 t:iin tietyillä tarkkaan valituilla potilailla
Tarkka MRI-kuvantamisprotokolla (riittävän suuri penumbra, ei vielä suurta infarkticorea) Infarkticore 23 ml Penumbra 128 ml Mismatch volume, 105 ml Mismatch ratio, 5.6
DAWN tutkimuksen tulokset 13 % 49 % 48 Omatoimisiksi (mrs 0-2) toipui trombektomiaryhmässä 49 % vs 13 % kontrolliryhmässä NNT 2.8
Jos trombektomiakriteerit täyttyvät Ennestään omatoiminen (ei ikärajaa, mutta toipumispotentiaalia) Suuren suonen tukos CT-angiografiassa (M1, ICA, ICA T, (basilaris, M2) Jos pysyvästi infarktoitunut alue (core) suhteellisen pieni kutsutaan paikalle angiotiimi Toimenpideradiologi Anestesialääkäri Angiohoitaja anestesiahoitaja
Endovaskulaarinen hoito - käytännön toteutus Neurologietupäivystäjä + takapäivystäjä tai (tele)strokepäivystäjä valitsee potilaan Toimenpideradiologi tekee mekaanisen trombektomian angiotimin kanssa Stent retriever Muu trombektomiaväline Nivuspunktiosta sisään Ilman yleisanestesiaa, jos potilaan tila (tajunta, levottomuus ym) sallii
Uuden sukupolven trombektomiavälineitä
Mekaaninen trombektomia: käytännön toteutus Ohjain ja katetri viedään reisivaltimosta aortan kautta carotis internaan ja MCA:han sekä hyytymän läpi
Mekaaninen trombektomia: käytännön toteutus Ohjainkatetri poistetaan tilalle stenttikatetri
Mekaaninen trombektomia: käytännön toteutus Katetri vedetään taaksepäin stentti retriever levittäytyy hyytymään
Mekaaninen trombektomia: käytännön toteutus Hyytymän annetaan tarttua stentti retrieveriin muutama minuutti
Mekaaninen trombektomia: käytännön toteutus Stentti retriever hyytymineen vedetään pois reisivaltimosta
Ajankulku EVT:ssä < 6 tunnin aikaikkunassa Aika 1 2 3 4 5 6 t Oireet Saapuminen sairaalaan IVT alkaa EVT alkaa Rekanalisaatio Ideaalitapauksessa ruuhka-suomessa
Rekanalisaatioterapian jälkeinen hoito Potilaan hoitopaikka AVH-valvontayksikkö (tai vastaava) tarkka verenpaineen seuranta ja tarv. hoito IVT:n jälkeen alle 185/110 EVT:n jälkeen yleensä syst. RR tavoite 120-160 Tarvittaessa verenpaineen laskeminen tai nostaminen iv-lääkkeillä Tarkka neurologisen statuksen seuranta Verensokerin, hapetuksen, nestetasapainon, hemodynamiikan, lämmön optimointi Kontrolli TT-kuva viim. 24 tunnin kohdalla EVT:n jälkeen punktiokohdan hoito ja immobilisaatio Yleensä ei antitromboottisia lääkkeitä 24 tuntiin (ellei stenttausta)
Trombektomian turvallisuus (3 kk) Trombektomia Kontrolli Oireiset IC-vuodot 4.4 % 4.3 % Oireettomat IC-vuodot 5.1 % 5.3% Kuolleisuus 15.3 % 18.9 % Goyal ym. Lancet 2016 meta-analyysi
Mekaaninen trombektomia: mahdolliset komplikaatiot
Kuka hyötyy trombektomiasta? - Kolmannes hyötyy - 1 %:lle haittaa
Mitkä tekijät vaikuttavat trombektomiapotilaan toipumiseen? Potilasvalinta Ennestään omatoiminen Ei ikärajaa mutta toipumispotentiaalia Kuvantamislöydökset Ei laajaa infarkticorea Penumbra kaksinkertainen coreen verrattuna easpects natiivi-tt:stä, RAPID (perfuusio), kollateraali score TT-angio (ICA,M1, M2, harkinnan mukaan BA) Rekanalisaatio saavutetaanko, minkäasteisena ja milloin?
Rekanalisaatioaste TICI score
Kuinka monta potilasta pitää hoitaa, jotta yksi hyötyy rekanalisaatiohoidosta? Trombektomia aivoinfarktissa Liuotushoito aivoinfarktissa omatoimisuus Pallolaajennus sydäninfarktissa kuolema
Rekanalisaatiohoitojen aikaikkunat IVtrombolyysi Wake-up stroke Trombektomia DAWN ja DEFUSE3 kriteerit (tarkempi kuvantaminen) 0 4.5 6 12 16 24 tuntia
Rekanalisaatiohoidoilla hoidettavissa olevat aivovaltimot IVT: kaikki suonet
Rekanalisaatiohoidoilla hoidettavissa olevat aivovaltimot IVT: kaikki suonet EVT: vain suuret suonet ICA, MCA (M1 ja M2), BA
Rekanalisaatiohoidoilla hoidettavissa olevat aivovaltimot IVT: kaikki suonet Suurten valtimoiden distaaliset haarat ja perforanssuonet lakunaariinfarkteissa VAIN IVT EVT: vain suuret suonet ICA, MCA (M1 ja M2), BA
Aivovaltimotukoksen endovaskulaarihoito Suomessa Vain yliopistosairaaloissa Keskussairaaloissa TT + TT-angiografia + mahd. telestrokekonsultaatio (HUS:sta) ja jos ei vasta-aiheita liuotushoidon aloitus -> kuljetus maantieteellisesti lähimpään yosairaalaan Vuonna 2016 > 400 kpl 2017 > 500 kpl 2018 reilussa kasvussa
Rekanalisaatiohoidot Tyks 2013-18 180 160 140 164 161 169 152 IVT 120 125 100 80 60 40 105 44 42 56 74 EVT 20 0 21 15 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Mihin ollaan menossa rekanalisaatiohoitojen suhteen? - Tärkeintä olisi saada mahdollisimman moni potilas hoitojen piiriin (trombektomiakandidaatin tunnistus kentällä) - Potilaiden yksilöllinen valinta (tarkka kuvantaminen) - IV trombolyysin merkitys jatkossa? Muut liuotuslääkkeet kuin alteplaasi? Pelkkä trombektomia? - Kollateraalikierron vahvistaminen?
Onnistuneen rekanalisaatiohoidon tärkeimmät elementit Tärkein tekijä on aika: mitä nopeammin sen parempi Oikein valittu potilas: neurologinen evaluaatio + kuvantaminen Tarvitaan koordinoitu EH-järjestelmä, AVHneurologiaa, neurokuvantamista, toimenpideradiologiaa, (semi)intensiivinen hoito = tiimityötä
Kiitos!