IÄKKÄIDEN HALLITTU LÄÄKEHOITO

IÄKKÄIDEN HALLITTU LÄÄKEHOITO Geriatrian yl Ulla Helin 29.1.2019 PHKS Alueellinen koulutus: Lääkehoidon hallinta iäkkäillä

LÄÄKEHOIDOSSA IÄKÄS VOI OLLA Monilääkitty Ylilääkitty Alilääkitty Oirelääkitty Näyttöön perustuen ennustevaikutteisesti lääkitty Sopimattomasti lääkitty Ja, vaikka iäkkäällä olisi vain 1 lääke, niin silti hän voi olla turhaan lääkitty.

MONILÄÄKITYS Sananmukaisesti monen lääkkeen käyttöä samanaikaisesti. Useampi kuin 4 lääkettä = WHO asetti suositusrajaksi alle 5 lääkettä. Kriteerit vaihtelevat tutkimuksesta toiseen, vähintään 2 pitkäaikaisen lääkkeen käytöstä yli 10 lääkkeen käyttöön (Lee 1998, Fillit ym.1999, Barat ym. 2000, Flaherty ym. 2000, Veerhof ym. 2000, Muir ym. 2001) Suomessa yleisimmin = vähintään 5 lääkettä (Kuopio 75+) ja merkittävä monilääkitys = vähintään 10 lääkettä (Jyrkkä ym. 2009)

MONILÄÄKITYS Ei lääkkeiden lukumäärä VAAN Hoidollisesti tarpeettomien lääkkeiden määrä Fulton&Allen, J Amer AcadNurse Pract 2005;17:123-32 HALLITTU MONILÄÄKITYS =Asianmukainen ja helposti toteutettava lääkitys pienimmillä tehokkailla annoksilla JOLLOIN Jokainen lääkäri lääkettä määrätessään kantaa vastuuta potilaan koko lääkityksestä, ei vain yhden taudin hoidosta

LÄÄKKEIDEN KÄYTTÖ Reilut 80% yli 75-vuotiaista käyttää päivittäin reseptilääkkeitä Kotona asuvilla 4-5 lääkettä Laitoksissa asuvilla 8-10 lääkettä 8/2011 proviisori Jouni Ahosen väitöskirja; 77 vuotta täyttäneitä kotona asuvia kuopiolaisia 657 Joka 3. käyttää vähintään 10 lääkettä Joka 4. käyttää iäkkäillä vältettävää lääkettä Joka 5. altistuu merkittäville lääkkeen yhteisvaikutuksille

LÄÄKKEIDEN KÄYTTÖ Terve80! projektin terveystarkastukset Tre; lk Juuso Rossi 2011 kaikille kotona asuville 80 vuotta täyttäville, terveystarkastuksiin osallistui 460 (37.4%) ja 456 suostui lääkitystarkasteluun Säännöllisessä käytössä 4.8 lääkettä (vaihteluväli 0-15) Tarvittaessa käytössä 1.6 lääkettä (vaihteluväli 0-7) 21.9% käytti vähintään yhtä iäkkäillä vältettävää lääkettä ja vain muutama käytti kahta samanaikaisesti (yleisimmin asetosalisyyli kipu-, särky- ja kuumelääkkeenä, kiniinin yhdistelmävalmiste, amitriptyliini, solifenasiini, diatsepaami) Yli 5 lääkettä säännöllisesti käyttävillä oli yleisimmin myös vältettävä lääke Vältettävien lääkkeiden käyttö ei ollut yhteydessä koettuun terveyteen (p=0.068)

MONILÄÄKITYKSELLE ALTISTAA Alhainen sosiaaliluokka Huonoksi koettu terveydentila Naissukupuoli Itselääkitys Epärealistiset odotukset lääkkeiden vaikutuksista Tiheään vaihtuvat lääkärit Sydän- ja verenkiertosairaudet sekä diabetes Näyttöön perustuvat, preventiiviset lääkehoidot Käypä Hoito suositukset Uudet lääkkeet Toisaalta Monisairastavuus lisääntyy iän myötä ja ikääntyvät myös tarvitsevat monia lääkkeitä. Ja osan sairauksista kohdalla yksittäisen lääkkeen teho voi jäädä vaatimattomaksi.

MONILÄÄKITYS On tilastollisesti merkittävä ennustetekijä Sairaalaan joutumiselle Laitoshoidolle Kuolemalle Hypoglykemialle Murtumille Liikuntaongelmille Keuhkokuumeelle Aliravitsemukselle Frazier, J Gerontol Nurs 2005; 31:4-11

ALIHOITO Kardiovaskulaarilääkitys painottuu oirelääkkeisiin (nitraatit, diureetit) ennustetta parantavien (statiinit, RAA-järjestelmä) sijasta (Strandberg ym. 2001). Kipua arvioidaan/hoidetaan liian vähän sekä kotona asuvilla että laitosvanhuksilla (Pitkälä ym. 2002). Osteoporoosi; lonkkansa murtaneille saatetaan herkemmin lisätä psyykenlääkityksiä. D-vitamiini; laitosvanhuksista vain 3.6% saa D3 annoksella 20ug/vrk (Suominen ym. Nutr Health Ageing 2007). Muistilääkkeitä saa vain osa potentiaalisesti hyötyvistä; Alzheimerpotilaista noin kolmannes, KELAn 2004 tilastojen mukaan 20% dementiaa sairastavista.

ALIHOITO VERSUS ENNUSTEVAIKUTTAVUUS Tulisi pitää huolta siitä, että iäkkäät potilaat saavat heitä hyödyttäviä hoitoja. Vaikka absoluuttinen komplikaatioriski olisikin suuri, myös absoluuttinen hyöty ja siten kustannussäästöt voivat olla suuria. Alihoitodiat mukailtu professoreja Strandberg, Pitkälä, Valvanne

DOSETTI JA PILLERIPURKIN KUORIA Sairaalassa joudutaan lähes arvailemaan lääkitystä

LÄÄKITYSTIEDOISTA 83%:lla kotihoidon 75+ asiakkaista tk:n sairauskertomuksessa lääkitystieto poikkesi todellisesta lääkkeen käytöstä. 40% koski lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa merkittävää terveyshaittaa iäkkäillä (ace, sartaanit, b-salpaajat, bentsot, kipulääkkeet ). Eniten niillä, jotka itse huolehtivat lääkityksistään ja poikkeamat olivat yleisimpiä heillä, joilla käytössä yli 10 lääkettä. ISY; Tiihonen, Nykänen, Ahonen, Hartikainen 2015

LÄÄKKEET JA PÄIVYSTYS 65+ potilaiden päivystykseen joutumisista johtui 34.5% lääkkeiden haittavaikutuksista (Yhdysvaltalainen tutkimus 2016). Kaikista ikäihmisten sairaalahoitojaksoista 10-30% on tutkimusten mukaan lääkehaitan aiheuttamia ( Hanlon ym. 1997, Beijer ja Blaey 2002). Joka 3. lääkkeen määräämiseen liittyvistä virheistä johtuu epätäydellisestä lääkityksen kartoittamisesta sairaalaan tulon yhteydessä (Cornish ym. 2005). Puutteelliset tiedot potilaan käyttämistä lääkkeistä saattavat vaikeuttaa todellisen sairaalaan hakeutumissyyn tunnistamista ( Tam ym. 2005). Päivystys on potilasturvallisuuden kannalta kriittinen paikka Kiire, keskeytykset, kriittiset akuuttitilanteet, paine

LÄÄKKEET JA PÄIVYSTYS Vakavat lääkehaitat sairaalaan joutumisen syynä (Budnitz et al.2006) 950 000 päivystyspkl tapahtumaa -0.6% johtui lääkehaitasta 6.7% sairaalahoidon syistä johtuu lääkehaittavaikutuksista, näistä 2% johtaa kuolemaan Jopa 2/3 olisi estettävissä lääkeannoksen säädöllä Tyypillisimmät vakavat haitat Varfariini + NSAID suolistovuoto Antibiootti ripuli ja allergiset reaktiot Diabeteslääkkeet hypoglykemia ACE estäjä + diureetti hypotensio, munuaisinsuffisienssi Beettasalpaaja bradycardia, hypotensio, astma SSRI sekavuus, suolistovuoto, hyponatremia

LÄÄKEAINEINTERAKTIOT

LÄÄKEAINEINTERAKTIOILLE ALTISTAA Fysiologiset ikääntymismuutokset ( Vanheneminen on kuivumista, rasvoittumista, jäykistymistä, hyytymistä ja hidastumista ). Reservikapasiteetin väheneminen. Reseptorivasteen muuttuminen. Geneettinen poikkeavuus. Lääkemäärä. Hoitavien lääkäreiden määrä. Riskilääkkeet. Vajaaravitsemus, kuivuma, kognition heikkous, elektrolyyttihäiriöt. Iäkkäät potilaat huomioitava yksilöinä!

YKSINKERTAINEN LÄHESTYMISTAPA INTERAKTIOIHIN OLE VAROVAINEN Lääkkeet, joilla kapea terapeuttinen leveys (varfariini, digoksiini, karbamatsepiini). Lääkkeet, jotka ovat CYP450 isoentsyymin inhibiittoreita tai indusoijia. Potilaat, joilla enemmän kuin 8 lääkettä / 5 sairautta (iäkäs, hauras, muistamaton). Vältä lääkkeen määräämistä toisen lääkkeen aiheuttamiin haitta/sivuvaikutuksiin. Kun määräät psyykenlääkkeitä, opioideja tai tulehduskipulääkkeitä. (Spinewine ym. Lancet 2007, Laurila J. 2015)

Tärkeimpien sytokromi P450 (CYP) -entsyymien merkitys lääkeaineiden metaboliassa ja yhteisvaikutuksissa S U B S T R A A T T E J A CYP1A2 CYP2C9* CYP2C19* CYP2D6* CYP3A4 duloksetiini estradioli klotsapiini kofeiini # lidokaiini melatoniini olantsapiini rilutsoli ropiniroli ropivakaiini takriini teofylliini titsanidiini tsolmitriptaani aseklofenaakki bosentaani diklofenaakki fenytoiini # fluvastatiini glibenklamidi glimepiridi glipitsidi ibuprofeeni indometasiini irbesartaani lornoksikaami losartaani # nateglinidi parekoksibi pioglitatsoni piroksikaami repaglinidi rosiglitatsoni selekoksibi tenoksikaami tolbutamidi valdekoksibi varfariini amitriptyliini diatsepaami essitalopraami fenytoiini imipramiini karisoprodoli klomipramiini lansopratsoli mefenytoiini # moklobemidi omepratsoli # pantopratsoli proguaniili propranololi rabepratsoli sitalopraami amitriptyliini aripipratsoli dekstrometorfaani # doksepiini etyylimorfiini flekainidi fluoksetiini fluvoksamiini haloperidoli imipramiini karvediloli kodeiini maprotiliini meksiletiini metoklopramidi metoprololi mianseriini nefatsodoni nortriptyliini oksikodoni ondansetroni paroksetiini perfenatsiini propafenoni propranololi risperidoni sertindoli tamoksifeeni timololi tioridatsiini tolterodiini tramadoli tropisetroni venlafaksiini zuklopentiksoli alfentaniili almotriptaani alpratsolaami amiodaroni aprepitantti aripipratsoli atorvastatiini bosentaani budesonidi buspironi diatsepaami dihydroergotamiini diltiatseemi disopyramidi donepetsiili ebastiini eletriptaani eplerenoni ergotamiini etinyyliestradioli etorikoksibi everolimuusi feksofenadiini felodipiini fentanyyli finasteridi granisetroni HIV-proteaasiinhibiittorit imatinibi karbamatsepiini ketiapiini kinidiini kiniini klopidogreeli kortisoli # Lerkanidipiini loratadiini lovastatiini metadoni metyyliprednisoloni midatsolaami # mitsolastiini montelukasti nefatsodoni nifedipiini nisoldipiini pioglitatsoni prednisoloni repaglinidi risperidoni sertindoli sibutramiini siklosporiini sildenafiili simvastatiini sirolimuusi sisapridi solifenasiini syklofosfamidi tadalafiili takrolimuusi tamoksifeeni tiagabiini toremifeeni tratsodoni triatsolaami tsaleploni tsolpideemi tsopikloni vardenafiili venlafaksiini verapamiili Punaisella tekstillä merkittyjen lääkeaineiden kohdalla CYP entsyymin inhiboituminen tai indusoituminen voi johtaa kliinisesti merkittävään interaktioon (HUOM! useiden lääkeaineiden kohdalla tieto CYP metabolian osalta on puutteellista). Sinisellä merkityt lääkeaineet ovat aihiolääkkeitä (prodrug), jonka aktoivutuminen on riippuvaista ko. entsyymistä; entsyymin inhibitio voi johtaa alentuneeseen tehoon ja induktio lisääntyneeseen tehoon/haittavaikutuksiin.*kuvattu geneettistä vaihtelua entsyymiaktiivisuudessa, mikä voi johtaa odottamattoman suuriin tai pieniin lääkeainepitoisuuksiin normaalilla annostelulla; # voidaan käyttää malliaineena yksilöllisen metaboliakapasiteetin (fenotyyppi) määrityksessä. Lihavoinnilla merkityt lääkkeet ovat kyseisen entsyymin voimakkaita inhibiittoreita/induktoreita.44

Tärkeimpien sytokromi P450 (CYP) -entsyymien merkitys lääkeaineiden metaboliassa ja yhteisvaikutuksissa I N H I B I I T T O R E I T A CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19* CYP2D6 CYP3A4 fluvoksamiini kofeiini moklobemidi simetidiini siprofloksasiini amiodaroni fenytoiini flukonatsoli fluvastatiini fluvoksamiini gemfibrotsiili metronidatsoli mikonatsoli sulfametoksatsoli tamoksifeeni tsafirlukasti valproaatti vorikonatsoli esomepratsoli flukonatsoli fluoksetiini fluvoksamiini isoniatsidi klaritromysiini moklobemidi omepratsoli parekoksibi vorikonatsoli amiodaroni bupropioni dekstropropoksifeeni duloksetiini flekainidi fluoksetiini kinidiini klorokiini metadoni moklobemidi parekoksibi paroksetiini propafenoni selekoksibi telitromysiini terbinafiini useat neuroleptit valdekoksibi aprepitantti diltiatseemi erytromysiini flukonatsoli fluoksetiini greippimehu HIV-proteaasiinhibiittorit imatinibi isoniatsidi itrakonatsoli ketokonatsoli kinu-/dalfopristiini klaritromysiini mifepristoni siklosporiini telitromysiini verapamiili vorikonatsoli I N D U K T O R E I T A CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19* CYP2D6 CYP3A4 karbamatsepiini tupakointi aprepitantti bosentaani fenobarbitaali mäkikuisma rifampisiini ritonaviiri fenobarbitaali fenytoiini mäkikuisma rifampisiini ei tunneta bosentaani deksametasoni efavirentsi fenobarbitaali fenytoiini karbamatsepiini mäkikuisma nevirapiini rifampisiini Punaisella tekstillä merkittyjen lääkeaineiden kohdalla CYP entsyymin inhiboituminen tai indusoituminen voi johtaa kliinisesti merkittävään interaktioon (HUOM! useiden lääkeaineiden kohdalla tieto CYP metabolian osalta on puutteellista). Sinisellä merkityt lääkeaineet ovat aihiolääkkeitä (prodrug), jonka aktoivutuminen on riippuvaista ko. entsyymistä; entsyymin inhibitio voi johtaa alentuneeseen tehoon ja induktio lisääntyneeseen tehoon/haittavaikutuksiin.*kuvattu geneettistä vaihtelua entsyymiaktiivisuudessa, mikä voi johtaa odottamattoman suuriin tai pieniin lääkeainepitoisuuksiin normaalilla annostelulla; # voidaan käyttää malliaineena yksilöllisen metaboliakapasiteetin (fenotyyppi) määrityksessä. Lihavoinnilla merkityt lääkkeet ovat kyseisen entsyymin voimakkaita inhibiittoreita/induktoreita.44

NÄITÄ VÄLTÄN CYP 450-lääkkeet, joille olemassa vaihtoehto Fluoksetiini Erytromysiini, klaritromysiini Karbamatsepiini, fenytoiini Amitriptyliini, doksepiini Diatsepaami, alpratsolaami, triatsolaami, midatsolaami Diltiatseemi, verapamiili, amiodaroni, disopyramidi Perfenatsiini, levomepromatsiini Antimykootit (ketokonatsoli, flukonatsoli ect.) VÄLTÄN MYÖS NÄITÄ NSAID SSRI varfariini NSAID RR/sydänlääkkeet SSRI kodeiini, tramadoli, MAO-estäjä

ESIMERKKEJÄ Serotoniinisyndrooma; SSRI+SNRI, SSRI+Tramadoli Aihiolääkkeet tramadoli ja kodeiini Noin 7% suomalaisista CYP 2D6 toimii vajaasti; lääke ei tehoa Noin 1-2% suomal. CYP 2D6 monistuma; lääkkeellä voimakas vaste CYP 2D6 inhibiittorit estävät metaboliaa Kodeiinista osa metaboloituu myös CYP 3A4 kautta Oksikodoni (CYP 2D6 ja CYP 3A4) ja Fentanyyli (CYP 3A4) Parasetamoli >2 g/vrk + varfariini -> vuotoriski 4.6 kertainen Morfiini + gabapentiini -> gabapentiinin pitoisuus saattaa nousta 50% (uneliaisuus, sekavuus, hallusinaatiot).

DIGITALISGLYKOSIDI Indikaatio vain FA ja samanaikainen vajaatoiminta Iäkkäällä kliininen vaste riittää Suositeltava tavoitepitoisuus 0.5-0.8 ng/ml eli <1 nmol/l (DIG-tutkimus 1999) Annosmaksimi 0.125mg/vrk Pitoisuusmääritys suositeltavaa akuuttitilanteiden yhteydessä

SOPIMATTOMAT LÄÄKKEET -avuksi www.fimea.fi

SOPIMATON LÄÄKE FIMEA LÄÄKE75 LUOKKA D Valmisteita satakunta (108). Esimerkkinä Amitriptyliini, Baklofeeni, Darifenasiini, Glimepiridi, Klonatsepaami, Indometasiini, Metoklopramidi, Orfenadriini, Teofylliini, Verapamiili, Yskänlääke (difenhydramiini, efedriini, dekstrometorfaani, kodeiini). Lääkärin on kliinisesti perusteltua selvittää, mihin käyttötarkoitukseen D- luokan lääke on aloitettu ja onko käyttöaihe edelleen voimassa. Ellei indikaatiota ole, on lääke perusteltua lopettaa. Jos indikaatio edelleen olemassa, niin D-luokan lääkkeen tilalle valitaan tarkoitukseen sopiva valmiste. (Vartiainen, Jyrkkä, Lönnroos, Merikoski, Hyttinen, Mäntyselkä. SLL 32/2018 vsk 73)

TURVALLISEN LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMISEN OSA-ALUEET 1. OIKEA LÄÄKE 7. OIKEA LÄÄKKEEN ANTOAIKA 2. OIKEA TARVE LÄÄKKEELLE 8. OIKEA POTILAAN OHJAUS 3. OIKEA ANNOS 9. OIKEA LÄÄKEHOIDON SEURAN- TA JA VAIKUTUSTEN ARVIOINTI 4. OIKEA POTILAS 10. OIKEA DOKUMENTOINTI JA 5. OIKEA LÄÄKKEEN ANTOTAPA KIRJAAMINEN 6. OIKEA LÄÄKKEEN KÄYTTÖKUNTOON 11. OIKEA LÄÄKEHOIDON SAATTAMINEN ASEPTIIKKA Näistä kehitetty Oulussa 123 kysymystä sisältävä lääkehoidon toteuttamista arvioiva mittari; Markus Karttunen ym. Gerontologia 32(2) 2017

MITEN ARVIOIDA IÄKKÄÄN LÄÄKEHOITOTARVETTA

MITEN ARVIOIDA Selvitä potilaan pitkäaikaiset somaattiset ja psyykkiset sairaudet sekä niiden hoitotasapaino. Tutki ja selvitä, aiheutuuko oire somaattisesta tai psyykkisestä sairaudesta. Selvitä käytössä oleva lääkitys, määritä niiden käyttötarkoitukset ja mieti, ovatko lääkkeen käyttösyyt edelleen voimassa. Selvitä, onko käytössä itsehoitolääkkeitä, muilta saatuja lääkkeitä tai luontaistuotteita. Selvitä, johtuuko uusi tai vaikeutuva oire lääkehaitasta. Pohdi, onko oire hoidettavissa lääkkeettömin keinoin (esim. unihygienia). Tutustu määräämiisi lääkkeisiin. Huomioi sopiva annos, annostelu, ja oletettu hoitoaika (lyhyt- vai pitkäaikainen lääkehoito). (Hartikainen ja Ahonen. SLL 9/2014 vsk69)

MITEN ARVIOIDA Määrätessäsi lääkkeen sovi aika lääkevasteen arviointia varten. Muista, että oireenmukainen lääke on tarkoitettu lyhytaikaiseen käyttöön! Jos toivottu vaste puuttuu, tarkista diagnoosi. Jos diagnoosi on oikea ja lääke sopiva, lisää annosta sen sijaan, että aloittaisit rinnalle toisen lääkkeen. Varmista, että potilaasi tai omaishoitaja tai hoitaja ymmärtää lääkkeen käyttötarkoituksen. Varmista, että potilas tietää mihin ottaa yhteyttä, jos hänellä ilmenee lääkehaittoja. Tarkista säännöllisesti lääkityksen aiheellisuus ja sopivuus. (Hartikainen ja Ahonen. SLL 9/2014 vsk69)

KIITOS! Kysymyksiä?