Vanhuksen lääkehoidon karikoita

Transkriptio

1 Geriatria Kaisu Pitkälä, Helka Hosia-Randell, Minna Raivio, Niina Savikko ja Timo Strandberg Vanhuksen lääkehoidon karikoita Vanhusten lääkehoidon tärkeimmät haasteet liittyvät toisaalta monilääkitykseen ja toisaalta näyttöön perustuvien hoitojen liian vähäiseen käyttöön. Eräitä ikääntyneille sopimattomia lääkkeitä pitäisi välttää mahdollisimman pitkälle. Psyykenlääkkeitä käytetään Suomessa enemmän kuin muissa maissa. Monilääkitys voi johtaa myös monimutkaisiin lääkeinteraktioihin ja tyypillisiin haittoihin, joista kliinikon tulee olla tietoinen. Jokaisen lääkkeen käyttöä aloitettaessa tulee punnita potentiaaliset hyödyt ja haitat, sillä kerran aloitetun lääkityksen lopettaminen on erittäin vaikeaa. Lääkehoidon oikeanlaisen noudattamisen ja potilaan sitoutumisen tukeminen on suuri haaste, johon on kiinnitetty liian vähän huomiota kliinisessä työssä. I kääntyneet sairastavat paljon ja käyttävät siitä syystä myös paljon lääkkeitä. Lääkkeiden käyttö on lisääntynyt merkittävästi viimeisten vuosikymmenten aikana (Giron ym. 1999, Avorn 2004, Sulander ym. 2004). Tämä näkyy myös suomalaisissa epidemiologisissa tutkimuksissa. Helsingin vanhustutkimuksen mukaan vuonna , 80 ja 85 vuotiaista 72 % käytti säännöllisesti jotakin lääkettä. Vuonna 1999 osuus oli vastaavanikäisillä helsinkiläisillä jo 77 % (Pitkälä ym. 2002a). Vuonna % eläkeikäisistä miehistä ja 94 % vastaavanikäisistä naisista ilmoitti käyttäneensä ainakin yhtä lääkettä 13 lääkkeen listalta (Sulander ym. 2004). Kotona asuvilla ikääntyneillä on käytössä keskimäärin 4 5 lääkettä (Giron ym. 1999, Pitkälä ym. 2001), kun taas vanhainkodeissa ja laitoksissa asuvilla vanhuksilla määrä on keskimäärin 8 10 (Pitkälä ym. 2004, Socialstyrelsen 2004, Hosia-Randell ja Pitkälä 2005). Ikääntyneen monilääkehoito on haasteellista kliinikolle, sillä siihen liittyy interaktioiden ja haittavaikutusten riskejä. Lääkeaineenvaihdunnan muutosten vuoksi ikääntyneet ovat erityisen Duodecim 2006;122: herkkiä lääkkeille ja niiden haittavaikutuksille. Lääkkeiden imeytyminen hidastuu iän myötä jonkin verran, mutta tämä vaikuttaa melko vähän lääkeainepitoisuuksiin (Passare 2005). Ikääntyessä seerumin albumiinipitoisuus pienenee, mikä lisää vapaan lääkeaineen pitoisuutta. Kehon vesimäärä vähenee ja rasvan suhteellisen osuus kasvaa, mikä vaikuttaa jakaantumistilavuuksiin ja muuttaa lääkkeiden pitoisuuksia veressä: vesiliukoisten lääkkeiden pitoisuus kasvaa ja rasvaliukoisten pienenee samalla kun viimeksi mainittujen puoliintumisaika pitenee. Maksan massa pienenee ja verenkierto ja aineenvaihdunta hidastuvat jonkin verran, mikä hidastaa maksassa metaboloituvien lääkkeiden aineenvaihduntaa (Passare 2005). Munuaisten toiminta heikkenee iän myötä merkittävästi, ja 80 vuotiaalla on jäljellä enää puolet nuoren ihmisen munuaisen toiminnasta (Lubran 1995). Seerumin kreatiniinipitoisuus on huono mittari tässä suhteessa, sillä iäkkään lihasmassan vähetessä kreatiniinipitoisuus voi pysyä harhaanjohtavasti normaalina (Passare 2005). Näistä syistä vanhan ihmisen lääkeannos on usein enintään puolet työikäisen annoksesta. 1503

2 Polyfarmasian ongelma Polyfarmasiana on pidetty sitä, että iäkkäälle potilaalle on määrätty useampaa kuin neljää eri lääkevalmistetta (Fillit ym. 1999, Flaherty ym. 2000, Rollason ja Vogt 2003). Tämä perustuu WHO:n asettamaan rajaan. Tämän rajan ylittämistä on yritetty välttää, ja monissa laatuprojekteissa on pyritty vanhuspotilaiden lääkkeiden määrän vähentämiseen (Mäkelä ym. 2005). On kuitenkin alettu yhä laajemmin ymmärtää, että sairaat vanhukset tarvitsevat lääkkeitä ja hyötyvät niistä ja saavat toisaalta liian vähän monia näyttöön perustuvia hoitoja (Rochon ja Gurwitz 1995 ja 1999, Ebrahim 2002, Avorn 2004, Sloane ym. 2004). Onkin katsottu, että lääkkeiden vähentäminen ei ole itseisarvo, vaan monissa sairauksissa tulee pyrkiä hallittuun monilääkitykseen (Rochon ja Gurwitz 1995, Avorn 2004). Monissa sairauksissa nimenomaan useiden lääkkeiden samanaikaisen käytön on osoitettu tuovan lisähyötyä yhteen tai kahteen lääkkeeseen verrattuna (Avorn 2004). Useissa tutkimuksissa on osoitettu esimerkiksi kuolleisuuden vähentyneen %, kun on lisätty 4 6 lääkkeen joukkoon vielä tutkimuslääke (esim. UK Prospective Diabetes Study Group 1998, Yusuf ym ja 2001, Pedersen ym. 2005). Sepelvaltimotauti, diabetes ja sydämen vajaatoiminta vaativat yksinäänkin esiintyessään näytön perusteella usein monilääkitystä. On melko tavallista, että monisairas vanhus potee samanaikaisesti diabetesta, sepelvaltimotautia ja sydämen vajaatoimintaa, kärsii tuki ja liikuntaelimistön kivuista, on depressiivinen ja kognitiokin voi olla heikentynyt. Vaikka kaikkia näyttöön perustuvia hoitoja ei annettaisikaan, saa vanhus jo diabetesta, sydäntä ja kipuja lääkittäessä helposti kymmentä lääkettä. Alihoitoa ja ikäsyrjintää? Vaikka vanhukset käyttävät paljon lääkkeitä, on toisaalta todettu paradoksaalisesti heidän myös saavan liian vähän monia näyttöön perustuvia hoitoja (Rochon ja Gurwitz 1999, Sloane ym. 2004). Vanhusten sydän ja verisuonitauteja hoidetaan enemmän oireenmukaisilla lääkkeillä eli nitraateilla, digoksinilla ja diureeteilla, ja he jäävät useammin ilman statiineja ja ACE:n estäjiä kuin nuoremmat (Strandberg ym. 2001). Kipua hoidetaan liian vähän sekä kotona asuvilla että laitosvanhuksilla (Pitkälä ym. 2002b). Erityisesti terminaalivaiheen kivun hoitoa tulisi kehittää (Rochon ja Gurwitz 1999). Osteoporoosia ei hoideta vanhuksilla, jotka kuitenkin todennäköisesti hyötyisivät absoluuttisesti eniten murtumien estosta (Rochon ja Gurwitz 1999). Dementialääkkeitä sai Kansaneläkelaitoksen vuoden 2004 tilastojen mukaan alle 20 % sitä sairastavista Suomessa. D vitamiinia on suositeltu kaikille laitosvanhuksille, mutta todellisuudessa vain alle 5 % saa sitä murtumia estävinä annoksina (Suominen ym. 2006). Tulisikin pitää erityisesti huolta siitä, että vanhukset saavat hoitoja, joista heidän tiedetään hyötyvän. Vaikka absoluuttinen komplikaatioriski olisikin suuri, myös absoluuttinen hyöty ja siten kustannussäästöt voivat olla suuria. Yli 80 vuotiaiden osalta lääkehoitoja on tutkittu hyvin vähän tiukan tieteellisellä asetelmalla. Iäkkäät ja monisairaat jätetään pois tutkimuksista, koska heillä yleiset komplikaatiot ja kuolleisuus johtavat aineistosta pois jäämiseen ja tutkimusinterventiota saatetaan virhellisesti olettaa komplikaatioiden syyksi. Näistä syistä laajoja lääketutkimuksia tuskin tehdään tulevaisuudessakaan hyvin iäkkäillä. Brittiläinen geriatri Sir John Grimley Evans on sanonut, että ei pidä välttää antamasta vanhuksille näyttöön perustuvia hoitoja sillä perusteella, että heidän ikäryhmällään ja heidän kuntoisillaan niitä ei ole tutkittu. Ennemminkin on pohdittava, onko mitään syytä, miksi hoito ei toimisi vanhalla potilaalla jos se kerran toimii nuoremmallakin. Monilääkityksen riskit Iäkkäiden monilääkitykseen liittyy kuitenkin riskejä, joista kliinikon on syytä olla tietoinen. Useiden lääkkeiden samanaikainen käyttö voi aiheuttaa haittavaikutuksia, joita hallitsemattomissa tilanteissa saatetaan alkaa hoitaa uusilla lääkkeillä, mikä johtaa lääkkeiden määrän lisääntymiskierteeseen (Avorn 2004). Tyypillisiä 1504 K. Pitkälä ym.

3 tällaisia tilanteita ovat esimerkiksi antikolinergin aiheuttaman ummetuksen hoito laksatiiveilla, psykoosilääkkeiden aiheuttamien ekstrapyramidaalioireiden hoitaminen Parkinson lääkkeillä tai tulehduskipulääkkeiden provosoiman kohonneen verenpaineen hoito verenpainelääkkeillä (Rochon ja Gurwitz 1995). Vanhus saattaa hakea apua useilta lääkäreiltä, jotka eivät ole tietoisia toistensa määräyksistä ja potilaan kokonaislääkekuormasta. Tämä voi johtaa jopa saman lääkkeen päällekkäiskäyttöön eri kauppanimillä. Monilääkitys sopiikin kriteeriksi laaduntarkkailuun, ja näiden potilaiden kokonaislääkitys tulisi säännöllisesti tarkistaa. Monilääkitys johtaa myös helposti lääkkeiden haitallisiin yhteisvaikutuksiin. Monilääkitystä voi olla sekä vanhuksen että häntä hoitavan lääkärin vaikea hallita. Useiden lääkkeiden ottaminen eri ajankohtina päivässä ja useissa eri muodoissa, puolittelu ja ruokailujen välttäminen tiettyinä lääkkeidenottoajankohtina saattavat johtaa erittäin monimutkaisiin päiväohjelmiin ja heikentää hoitomyöntyvyyttä. Lääkkeiden vähentäminen Lääkityksen muuttamisesta ja vähentämisestä on tehty ainakin 14 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (ks. Allard ym. 2001, Jameson ja VanNoord 2001, Pitkälä ym. 2001, Lim ym. 2004, Williams ym. 2004). Tutkimusten perusteella näyttää siltä, että jo aloitetun lääkityksen vähentäminen tai lopettaminen vastoin potilaan tahtoa on erittäin vaikeaa (Pitkälä ym. 2001, Williams ym. 2004). Kun potilas kokee saaneensa apua lääkkeestä, hän haluaa myös käyttää sitä. Lääkkeiden määrää saadaan vähennetyksi vapaaehtoisilla, hoitoon myöntyvillä potilailla lyhytaikaisesti, alle puoleksi vuodeksi (Pitkälä ym. 2001). Käytännössä kotona asuvien vanhusten lääkkeiden vähentäminen on vaikeaa. Omassa päiväsairaalatutkimuksessamme pyrimme kokonaisvaltaiseen selvittelyyn ja lääkkeiden määrän vähentämiseen hallitusti potilaan kanssa yhteistyössä (Pitkälä ym. 2001). Tutkimuksessa olivat mukana kaikki Kirkkonummen Siuntion kotisairaanhoidon potilaat, ja asetelma oli hyvin lähellä»oikeaa elämää», Vanhuksen lääkehoidon karikoita eli aineistossa oli myös heikosti hoitoon myöntyväisiä potilaita. Kävimme potilaan lääkityksen läpi hänen kotonaan käsikauppalääkkeet mukaan luettuina. Päiväsairaalahoidon aikana lääkkeiden määrää saatiin vähennettyä keskimäärin puoli lääkettä potilasta kohti, mutta määrä palautui entiseksi jo kolmen kuukauden aikana. Mielenkiintoista oli, että potilaat kompensoivat lopetettuja lääkityksiä lisäämällä käsikauppalääkkeiden käyttöä (Pitkälä ym. 2001). Tärkeää olisikin miettiä reseptiä jo ensi kertaa kirjoitettaessa, hyötyykö potilas todella lääkkeestä ja kompensoivatko hyödyt lääkkeen potentiaaliset haitat. Laitoshoidossa oleville vanhuksille lääkityksen säännölliset arviointikierrot ovat kuitenkin hyödyllisiä, sillä lääkitys hoidetaan keskitetysti. Erityisesti psyykenlääkkeiden tarve tulisi tarkistaa säännöllisesti laitoshoidossa, sillä niitä käytetään paljon ja esimerkiksi dementian käytösoireiden aiheuttama lääkehoidon tarve on usein lyhytaikainen. Vanhuksille sopimattomat lääkkeet Vanhuksille sopimattomia lääkkeitä on määritetty useilla eri tavoilla eri maiden asiantuntijapaneeleissa. Eniten käytettyjä kriteereitä ovat olleet Beersin (Beers ym. 1991, Beers 1997, Fick ym. 2003) yhdysvaltalaisessa asiantuntijapaneelissa määrittämät kriteerit, joita on päivitetty kahdesti. Lääke on määritetty ikääntyneelle sopimattomaksi, jos sen tehoa ei ole tieteellisesti osoitettu tai sen haittavaikutukset ylittävät siitä saadut hyödyt. Monet Beersin kriteerien mukaisista sopimattomista lääkkeistä ovat poistuneet Suomen markkinoilta, mutta joukkoon kuuluu myös monia yllättäviä lääkkeitä (taulukko 1). Näiden lisäksi Beersin kriteerit sisältävät eräitä diagnoosista riippuvaisia sopimattomia lääkkeitä. Näitä ovat esimerkiksi eräiden psykoosilääkkeiden käyttö epileptikoilla tai Parkinson potilailla, tulehduskipulääkkeiden käyttö antikoagulanttihoitoa saavilla ja eräiden bentsodiatsepiinien käyttö kaatuilevilla tai kroonista keuhkoahtaumatautia sairastavilla (Fick ym. 2003). Vuonna selvitimme omassa tutkimuksessamme, miten suomalaiset kotona asuvat 1505

4 Taulukko 1. Vanhukselle sopimattomat lääkkeet Beersin kriteereiden mukaan (Fick ym. 2003). Lääke Propoksifeeni (dekstropropoksifeeni) Indometasiini Antikolinergiset lihasrelaksantit ja spasmolyytit karisoprodoli ja oksybutyniini (lyhytvaikutteisena) Amitriptyliini Doksepiini Meprobamaatti Loratsepaami (yli 3 mg/vrk), oksatsepaami (yli 60 mg/vrk), alpratsolaami (yli 2 mg/vrk), tematsepaami (yli 15 mg/vrk), triatsolaami (yli 0,25 mg/vrk) Klooridiatsepoksidi, diatsepaami Disopyramidi Digoksiini (yli 0,125 mg/vrk) Dipyridamoli (lyhytvaikutteisena) Suoliston spasmolyytit hyoskiini, belladonnauute ja klinidium Antikolinergit ja väsyttävät antihistamiinit difenhydramiini ja hydroksitsiini Ko dergokriini Ferrosulfaatti (yli 325 mg) Pitkävaikutteiset tulehduskipulääkkeet naprokseeni ja piroksikaami pitkäaikaiskäytössä Fluoksetiini (päivittäinen käyttö) Suolta stimuloivat laksatiivit (pitkäaikainen käyttö; sallittu vain opidoidien käytön yhteydessä) Amiodaroni Orfenadriini Nitrofurantoiini Lyhytvaikutteinen nifedipiini Klonidiini Suun kautta otettava estrogeeni yksinään Syy sopimattomuuteen Vähän näyttöä tehosta, joka ylittäisi parasetamolin tehon, runsaasti haittavaikutuksia Haittavaikutukset keskushermostoon Antikolinergiset haittavaikutukset, sedaatio, heikotus Lääkkeen teho vanhuksien sietämillä annoksilla kyseenalainen Vahva antikolinerginen ja sedatoiva vaikutus Vahva antikolinerginen ja sedatoiva vaikutus Vahvasti addiktoiva ja sedatoiva anksiolyytti Vanhukset herkkiä bentsodiatsepiineille, ja siksi pienet annokset ovat yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin isot Erittäin pitkä puoliintumisaika, voi aiheuttaa vanhuksilla pitkittyneen sedaation ja lisääntyneen kaatumis ja murtumariskin Negatiivinen inotrooppinen vaikutus, voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan iäkkäillä Vanhuksilla munuaispuhdistuma pienentynyt Ortostaattinen hypotensio Hyödyllinen vain potilaille, joilla sydämen tekoläppä Vahvasti antikolinerginen, teho kyseenalainen Antikolinergiset vaikutukset Tehoa ei ole osoitettu Suurilla annoksilla absorptio ei lisäänny mutta ummetusta haittavaikutuksena Maha suolikanavan verenvuotojen riski Pitkävaikutteinen, voi aiheuttaa agitaatiota, keskushermoston stimulaatiota ja unihäiriöitä; turvallisempia vaihtoehtoja olemassa Voivat aiheuttaa suolen laman ja heikentää suolen toimintaa QT-ajan pitenemisen riski Antikolinergiset vaikutukset, sedaatio Haitallinen munuaisen vajaatoiminnassa; turvallisempia valmisteita olemassa Hypotension ja ummetuksen riski Ortostaattisen hypotension ja keskushermostoon kohdistuvien haittavaikutusten riski Karsinogeenisia vaikutuksia, ei sydäntä suojaavaa vaikutusta ikääntyneillä naisilla yli 74 vuotiaat käyttivät Beersin (1997) mukaan sopimattomia lääkkeitä (Pitkälä ym. 2002a). Heistä 12,5 % käytti diagnoosista riippumattomia vanhuksille sopimattomia lääkkeitä. Tulos oli varsin hyvä verrattuna yhdysvaltalaisiin aineistoihin, joissa usein lähes kaksinkertainen 1506 K. Pitkälä ym.

5 osuus vanhusväestöstä on käyttänyt vastaavia lääkkeitä (Pitkälä ym. 2002a). Suomessa näistä lääkkeitä käytettiin eniten dipyridamolia (3,6 %), diatsepaamia (2,6 %) ja amitriptyliiniä yhdistelmävalmisteena klooridiatsepoksidin kanssa (1,6 %). Viimeksi mainittu on suositeltu lääke neuropaattiseen kipuun, ja dipyridamolin käyttöä selittänee aivohalvauksen ehkäisyä koskeva tutkimus, jossa dipyridamolin ja asetyylisalisyylihapon yhdistelmän todettiin vähentävän merkitsevästi riskiä. Selvitimme myös diagnoosista riippuvien sopimattomien lääkkeiden käyttöä, ja sitä esiintyi huomattavasti enemmän. Yksittäisiä tapauksia tarkasteltaessa kävi kuitenkin usein ilmi, että lääkehoito oli valittu potilaan mukaan. Esimerkiksi beetasalpaajia käyttävillä keuhkoahtaumapotilailla oli usein ollut sydäninfarkti, jonka jälkeen beetasalpaajan tiedetään parantavan ennustetta (Pitkälä ym. 2002a). Tulos oli suomalaisten kotisairaanhoidossa olevien vanhusten osalta huonompi äskettäin ilmestyneessä eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa. Beersin (2002) kriteereiden mukaisia sopimattomia lääkkeitä käytti eurooppalaisista kotisairaanhoidon potilaista noin 17 %, ja suomalaiset käyttivät niitä kolmanneksi eniten (20 %) heti tšekkien ja italialaisten jälkeen (Fialova ym. 2005). Näyttääkin siltä, että mitä hauraampia ja huonokuntoisempia vanhuksia tutkitaan, sitä suurempi osuus heistä käyttää sopimattomia lääkkeitä. Raivion ym. (painossa) aineiston suomalaisista sairaala ja pitkäaikaislaitosten potilaista peräti 36 %:lla oli käytössään sopimattomia lääkkeitä. Osuus on tosin pienempi kuin Yhdysvalloissa vastaavissa tutkimuksissa todettu. Suomalaisten laitospotilaiden tyypillisiä sopimattomia lääkkeitä olivat tematsepaami 20 mg:n annoksin (13 %), oksibutyniini (6 %), dipyridamoli (4 %), hydroksitsiini (4 %) ja diatsepaami (2 %). Tematsepaamin sopimattomuudesta ei ilmeisesti olla oikein tietoisia Suomessa, ja oksibutyniinin käyttöä selittänee 1990 luvun lopussa vaihtoehtoisten hoitomahdollisuuksien puute inkontinenssipotilailla. Yllättävä tulos tutkimuksessamme oli se, että sopimattomien lääkkeiden käyttö ei lisännyt kyseisten potilaiden sairaalahoitoja eikä kuolleisuutta kahden Vanhuksen lääkehoidon karikoita vuoden seurannassa. Tämä ei tietenkään sulje pois sitä, että nämä potilaat voivat kärsiä näiden lääkkeiden lyhyen aikavälin haittavaikutuksista. Yllättävää kyllä Beersin listat ovat sisältäneet hyvin vähän niitä lääkkeitä, jotka kaikkein eniten aiheuttavat vakavia haittoja vanhuksille, kuten eräitä sydän ja verisuonitautien lääkkeitä (asetyylisalisyylihappo, varfariini, digoksiini), antibiootteja sekä psykoosi ja tulehduskipulääkkeitä. Lisäksi pitkittäistutkimuksissa on saatu melko vähän näyttöä siitä, että Beersin listan lääkkeet aiheuttaisivat vakavia haittoja (Raivio ym., painossa). Ruotsin Socialstyrelsenin (2003) määrittämissä vanhuksille sopimattomien lääkkeiden kriteereissä on mukana esimerkiksi tulehduskipulääkkeiden ja unilääkkeiden pitkäaikainen käyttö. Neuroleptien käyttö on niissä rajoitettu psykoottisten oireiden hoitoon tai dementiapotilailla lisäksi aggressiivisten oireiden hoitoon. Lisäksi kriteerit määrittävät psykoosilääkkeille enimmäisannoksia ja niissä huomautetaan, ettei vanhukselle tulisi määrätä useampaa kuin kahta psyykenlääkettä. Psyykenlääkkeiden liikakäyttö Suomessa sekä kotona että laitoshoidossa asuvat vanhukset käyttävät paljon psyykenlääkkeitä. Kuopion seudulla tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että kotona asuvista ikääntyneistä 37 % käytti vähintään yhtä psyykenlääkettä ja 12 % vähintään kahta (Hartikainen ym. 2003). Käyttö näyttäisi lisääntyvän Kansaneläkelaitoksen rekistereidenkin mukaan kaikkein ylimpään ikäryhmään saakka (Hartikainen ja Klaukka 2004). Tavallisimpia olivat uni ja rauhoittavat lääkkeet (30 %) (Hartikainen ym. 2003). Psyykenlääkkeiden käyttö näyttää kasaantuvan etenkin dementiaa sairastaville (Hartikainen ym. 2004). Laitoshoidossa asuvista vanhuksista vielä suurempi osuus käyttää psyykenlääkkeitä. Omien tutkimustemme mukaan vuonna laitoksissa asuvista dementiapotilaista 87 % käytti vähintään yhtä psyykenlääkettä, 66 % kahta, 36 % kolmea ja 11 % vähintään neljää (Pitkälä ym. 2004). Neljä vuotta myöhemmin tehty 1507

6 laaja kartoitus helsinkiläisissä vanhainkodeissa osoitti, että 80 % näistä laitospotilaita käytti vähintään yhtä psyykenlääkettä (Hosia-Randell ja Pitkälä 2005). Vanhojen neuroleptien käyttö oli vähentynyt merkitsevästi muutamassa vuodessa, kun taas uudempien valmisteiden oli lisääntynyt. Huolestuttavinta oli runsas rauhoittavien (26 %) ja unilääkkeiden (28 %) käyttö, josta ei ole osoitettu juuri olevan hyötyä mutta runsaasti haittoja vanhuksilla. Myönteinen piirre oli se, että psykoosilääkkeiden annokset olivat hyvin pieniä, vain % suositelluista aikuisen annoksista (Hosia-Randell ja Pitkälä 2005). Uudempien psykoosilääkkeiden käytöstä dementiapotilailla on varoitettu, koska ne saattavat lisätä aivohalvaus ja kuolemanriskiä (Schneider ym. 2005). Toisaalta ne näyttävät kuitenkin olevan vanhuksille turvallisempia kuin vanhemmat neuroleptit (Wang ym. 2005), ja niistä on vahvin näyttö dementiapotilaiden psykoottisten ja aggressiivisten oireiden hoidossa (Sink ym. 2005). Oman tutkimuksemme mukaan uudemmat psykoosilääkkeet näyttivät jopa suojaavan kuolemalta dementoituneita laitospotilaita, joilla oli paljon käytösoireita (Raivio ym. 2005). Tämä saattaa liittyä siihen, että annettaessa lääkkeitä suuren riskin potilaille, joilla käytösoireet pitkällä aikavälillä aiheuttavat suuren kuolemanriskin, hoidon hyödyt alkavat kompensoida siitä aiheutuvia haittoja. Suomalaisten vanhusten runsaampi psyykenlääkkeiden käyttö muunmaalaisiin verrattuna (Fialova ym. 2005, Hosia-Randell ja Pitkälä 2005) saattaa liittyä siihen, että meikäläisissä hoitokäytännöissä luotetaan hyvin pitkälle lääkkeisiin. Laitoksien hoitajamäärät ovat kansainvälisesti verraten hyvin pieniä, ja lisäksi laitoksissa asuu enemmän dementiaa sairastavia ja siten käytösoireisia kuin muissa maissa (Hosia-Randell ja Pitkälä 2005). Psyykenlääkkeiden käytön minimointiin vanhuksilla on selvästi tarvetta. Lääkkeiden tyypillisiä haitallisia yhteisvaikutuksia ja haittavaikutuksia Noin 6,5 % sairaalahoidon syistä on lääkehaittoja (Pirmohamed ym. 2004), ja 4 % ikääntyneistä lääkkeiden käyttäjistä saa vakavan haitan vuosittain (Gurwitz ym. 2003). Kaikista lääkkeiden haittavaikutuksista johtaa kuolemaan 0,7 % (Gurwitz ym. 2003). Pirmohamedin ym. (2004) aineistossa 2 % sairaalahoitoon johtaneista haittavaikutuksista johti kuolemaan. Usein haitat ovat kuitenkin sinänsä tarpeellisen lääkkeen odotettuja vaikutuksia. Jopa % on arvioitu olevan vältettävissä esimerkiksi oikealla annoksella (Gurwitz ym. 2003, Pirmohamed ym. 2004). Tyypillisiä vakavia haittoja ovat tulehduskipulääkkeiden tai varfariinin aiheuttamat suolistoverenvuodot, diureettien tai ACE:n estäjien aiheuttama hypotensio tai munuaisen vajaatoiminta sekä masennuslääkkeistä johtuva sekavuus, hypotensio, ummetus, suolistovuoto tai hyponatremia sekä beetasalpaajien aiheuttama bradykardia, hypotensio tai keuhko obstruktio (Pirmohamed ym. 2004). Gurwitzin ym. (2003) tutkimuksessa valtimotautien lääkkeet, antibiootit, diureetit ja tulehduskipulääkkeet todettiin yleisimmiksi haittojen aiheuttajiksi. Vaikka antibiootit aiheuttavat yleisesti haittoja, vain pieni osa niistä oli ehkäistävissä (Gurwitz ym. 2003). Monilääkitys voi johtaa lääkeinteraktioihin. Nämä ovat teoriassa erittäin yleisiä, mutta vain pieni osa niistä on kliinisesti merkittäviä. Kliinikon tulee kuitenkin olla tietoinen niistä, ja varsinkin potentiaalisesti vaarallisia yhteisvaikutuksia tulee välttää. Olemme keränneet taulukkoon 2 eräitä maksan kautta metaboloituvien lääkkeiden tyypillisiä tai odottamattomia interaktioita, jotka kliinisessä työssä tulee ottaa huomioon vanhuksia hoidettaessa. Erityisesti on syytä huomata seuraavat: fluoksetiini, eräät makrolidit ja sienilääkkeet suurentavat eräiden bentsodiatsepiinien, kalsiuminsalpaajien ja ketiapiinin pitoisuutta ja voivat siten lisätä sedaatiota, bradykardiaa ja kaatumisriskiä. Fluoksetiini saattaa suurentaa monien muiden psyykenlääkkeiden pitoisuutta samoin tramadolin, kodeiinin ja metoprololin vahvistaen niiden aiheuttamia sedaatiota, serotoniinivaikutuksia ja bradykardiaa. Karbamatsepiinia ja fenytoiinia käytetään vieläkin jonkin verran vanhusten epilepsiassa, ja niiden lääkeainemetaboliaa nopeuttava vaikutus tulee muistaa. Kliinisesti merkittävä tämä vaiku 1508 K. Pitkälä ym.

7 Taulukko 2. Maksan eri entsyymijärjestelmiä indusoivia ja inhiboivia lääkeaineita sekä niiden kautta metaboloituvia lääkkeitä, joiden yhteiskäyttö voi vanhuksilla johtaa potentiaalisesti haitallisiin yhteisvaikutuksiin. Entsyymi Entsyymin kautta metaboloituva lääke (substraatti) Entsyymiä estävä lääke ja siten substraatin pitoisuutta lisäävä vaikutus Entsyymiä indusoiva vaikutus eli substraation pitoisuutta vähentävä vaikutus CYP3A4 alpratsolaami, diatsepaami, midatsolaami, triatsolaami, buspironi, ketiapiini, sertraliini, venlafaksiini, donepetsiili, eräät makrolidit, eräät kalsiuminsalpaajat, kinidiini, amiodaroni, propafenoni, disopyramidi, atorvastatiini, simvastatiini, lovastatiini, ebastiini, kiniini, sisapridi, sildenafiili, karbamatsepiini, tamoksifeeni, itrakonatsoli amiodaroni, eräät makrolidit, fluoksetiini, fluvoksamiini, diltiatseemi, verapamiili, flukonatsoli, itrakonatsoli, ketokonatsoli, syklosporiini, ritanoviiri, greippimehu fenytoiini karbamatsepiini, mäkikuisma, rifampisiini CYP1A2 parasetamoli, olantsapiini, klotsapiini, amitriptyliini, fluvoksamiini, klomipramiini, venlafaksiini, karbamatsepiini, teofylliini, kofeiini, propranololi, lidokaiini, terfenadiini, loratadiini, montelukasti, metyyliprednisoloni fluvoksamiini, simetidiini, siprofloksasiini, interferoni karbamatsepiini CYP2C9 diklofenaakki, ibuprofeeni, indometasiini, piroksikaami, tenoksikaami, losartaani, irbesartaani, fluvastatiini, fenytoiini, varfariini amiodaroni, flukonatsoli, fluvastatiini, metronidatsoli, disulfiraami, mikonatsoli, tsafirlukasti fenytoiini, mäkikuisma, rifampisiini CYP2C19 amitriptyliini, diatsepaami, moklobemidi, klomipramiini, propranololi, sitalopraami, fenytoiini, omepratsoli fluoksetiini, fluvoksamiini, moklobemidi, flukonatsoli, itrakonatsoli, omepratsoli fenytoiini, rifampisiini CYP2D6 amitriptyliini, doksepiini, klomipramiini, trimipramiini, fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, nortriptyliini, mianseriini, venlaflaksiini, haloperidoli, perfenatsiini, tsuklopentiksoli, risperidoni, kodeiini, tramadoli, dekstrometorfaani, metoprololi, propranololi, timololi, flekainidi, meksiletiini, propafenoni, tolterodiini, etyylimorfiini kinidiini, propafenoni, flekainidi, terbinafiini, fluoksetiini, paroksetiini, levomepromatsiini, haloperidoli, perfenatsiini, klorokiini CYP2E1 etanoli, parasetamoli disulfiraami etanoli tus voi olla esimerkiksi varfariinia käytettäessä. Monia merkittäviä interaktioita aiheuttavia lääkkeitä voidaan pitää vanhuksille sopimattomina, koska niille löytyy turvallisempia vaihtoehtoja. Vältettäviä ovat esimerkiksi fluoksetiini, karbamatsepiini, fenytoiini, amitriptyliini, doksepiini, diatsepaami, alpratsolaami, triatsolaami, midatsolaami, diltiatseemi, verapamiili, omepratsoli, perfenatsiini ja levomepromatsiini. Vanhuksen lääkehoidon karikoita Lääkehoitoon sitoutumisen tukeminen Pitkäaikaisessa lääkehoidossa noin 50 % lääkkeistä otetaan ohjeiden mukaisesti (Haynes ym. 2004), ja noin % ihmisistä ottaa lääkkeitä heille annettujen ohjeiden mukaisesti (WHO 2003). Ikääntyneiden on arveltu olevan kuuliaisempia lääkärin ohjeiden noudattajia kuin keski ikäisten, mutta käytännön vaikeudet lää 1509

8 kehoidon toteuttamisessa voivat olla suurempia kuin keski ikäisillä. Näitä käytännön hankaluuksia ovat esimerkiksi monilääkitys, muistiongelmat tai vaikeudet pakkausten avaamisessa tai tablettien puolituksessa (Savikko ja Pitkälä 2005). Lääkehoitoon sitoutumisella on vahva vaikutus hoidon vaikuttavuuteen ja ennusteeseen (Pitkälä ym. 2005). Lääkkeeseen voi liittyä samanaikaisestikin sekä voimakkaita myönteisiä että kielteisiä arvolatauksia, ja tilannekohtaiset tekijät vaikuttavat lääkkeenkäyttöpäätöksiin (Lumme-Sandt 2002). Lääkkeitä toisaalta arvostetaan niiden tehon takia, mutta niitä myös vieroksutaan niiden haittavaikutusten ja riippuvuusriskin vuoksi. Lumme-Sandtin (2002) tutkimuksessa ikääntyneet haastateltavat perustelivat lääkkeiden käyttöä tai käyttämättä jättämistä usein moraalisilla argumenteilla. Lääkkeiden käyttöön liittyi lääkäreiden auktoriteetin arvostus. Toisaalta lääkkeiden vähäistä käyttöä pidettiin tavoiteltavana asiana, ja se ilmensi puheissa moraalisesti vastuuntuntoista lääkkeiden käyttäjää. Ihmisillä on hyvin voimakas itsenäisyyden tarve suhteessa omaan hoitoonsa (Lewis ym. 2003, Townsend ym. 2003). Omahoito ja lääkkeiden käytön hallinta saattaa merkitä ikääntyneille kuulumista aktiiviseen»kolmannessa iässä» oleviin ja itsenäisyyttä. Tämä selittää sen, miksi annostelulokerikkojen eli dosettien käyttö ja kotisairaanhoitajan puuttuminen lääkitykseen on usein vastenmielistä ikääntyneille. Ikääntyneillä myös lääkityksen monimutkaisuus, apteekkien tekemät lääkevaihdokset, tablettien puolitukset, lääkkeen otto useita kertoja päivässä, depressio ja muistivaikeudet voivat hankaloittaa lääkehoitoon sitoutumista (Savikko ja Pitkälä 2005). Samaan suuntaan vaikuttavat pelottelu, syyllistäminen ja vanhuksen ohittaminen lääkehoidosta neuvoteltaessa (Savikko ym. 2005). Sitoutumista taas tukevat ammattilaisen antama tieto, kiinnostus, arvostus ja myönteisyys (Savikko ja Pitkälä 2005, Savikko ym. 2005) sekä luottamuksellinen, pitkäaikainen hoitosuhde (Savikko ja Pitkälä 2005). Yllättävää kyllä lokerikkojen ja kalenteripakkausten hyödyistä ei ole tehty kovinkaan paljon tutkimuksia, eikä niistä ole selvää tieteellistä näyttöä (Savikko ja Pitkälä 2005). Hoitomyöntyvyyden tukemisesta on tehty lähes 40 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joiden tulokset ovat olleet melko vaatimattomia (Haynes ym. 2004). Ongelmana tutkimuksissa on teoreettinen lähtökohta, että potilaaseen ei luoteta (Savikko ja Pitkälä 2005). Häntä seurataan lääkerekisterien ja verikokeiden avulla, muistutellaan ja epäillään heikosta hoitomyöntyvyydestä. Tutkimuksissa ei juuri ole käytetty vuorovaikutuksen keinoja, joilla potilaan uskomuksia, pelkoja ja käsityksiä sairauksista tai hoidoista olisi selvitelty. Pikemminkin interventioissa on luotettu tiedon jakamiseen ylhäältä alas. Suomessa on esitelty diabeetikon opastukseen ohjausmalli, joka muistuttaa hyvin paljon mo y d i n a s i a t Vanhusten lääkehoidossa on riskinä toisaalta polyfarmasia että toisaalta näyttöön perustuvien hoitojen liian vähäinen käyttö. Lääkkeiden vähentäminen ei ole itseisarvo, vaan monissa sairauksissa tulee pyrkiä hallittuun monilääkitykseen. Iäkkäiden monilääkitykseen liittyy riskejä, joista kliinikon on syytä olla tietoinen: haittavaikutusten hallitsematon hoitaminen toisilla lääkkeillä, haitalliset lääkeinteraktiot, tiettyjen sopimattomien lääkkeiden käyttö ja potilaan heikko sitoutuminen hoitoon. Suomessa ikääntyneet käyttävät liikaa psyykenlääkkeitä. Ihmiset haluavat päättää itsenäisesti omasta lääkehoidostaan. Siksi lääkkeiden vähentäminen ja hoitoon sitoutumisen tukeminen on haasteellista K. Pitkälä ym.

9 dernin aikuiskoulutuksen menetelmiä (Klaukka ym. 2001). Tärkeintä ei ole tiedon jakaminen, joka pahimmassa tapauksessa vahvistaa muutosvastarintaa (Mustajoki 2003). Ammattilaisten tulisi tukea potilasta myös vanhusta ottamaan aktiivinen neuvottelukumppanin rooli, saada hänet itse pohtimaan tilannettaan ja etsimään omaan elämäänsä soveltuvia ratkaisuja. Tämä»empowerment» malli perustuu hoitosuhteen tasavertaisuuteen, sisältää ohjattavan omien tarpeiden tunnistamisen ja vastuun omista ratkaisuista (Klaukka ym. 2001). Tämä pitäisi olla lähtökohtana myös ikääntyneen potilaan lääkehoidossa ja hoitoon sitoutumisen tukemisessa. Saako vanhusta huijata lääkkeillä? Viime aikoina on tuotu esille, että esimerkiksi laitoshoidossa olevia vanhuksia saatetaan lääkitä»salaa» (Kirkevold ja Engedahl 2005). Vanhainkodeissa ja laitoksissa taidetaan meilläkin piilottaa jauhettuja tabletteja ja lääketippoja ruokaan. Tätä tehdään ilman, että sitä kirjataan mihinkään tai edes kysytään osaston hoitavalta lääkäriltä lupaa (Kirkevold ja Engedahl 2005). Kipuaan valittavalle saatetaan antaa lumelääkettä, kun hän on saanut kaikki tarvittavat kipulääkkeensä. Saako näin tehdä? Eettinen perussääntö lienee sama kuin muillakin potilailla. Potilaalla on itsemääräämisoikeus oman hoitonsa suhteen, ellei hän jostain syystä ole psykoottinen, vaaraksi itselleen tai muille. Ellei potilas pysty päättämään asioistaan esimerkiksi dementian vuoksi, tulisi lääkehoidon järjestelyistä keskustella avoimesti omaisten kanssa. Lopuksi Vanhuksen lääkehoidossa on monenlaisia haasteita, joista kliinikon tulee olla tietoinen. Vaarana ovat sekä yli että alihoito, ja monilääkityksessä ovat keskeisiä mahdolliset interaktiot ja muutamat tyypilliset haittavaikutukset. Vanhusten hoidossa tulisi aina välttää tiettyjä sopimattomia lääkkeitä, ja erityisesti psyykenlääkkeiden tarve tulisi säännöllisin väliajoin punnita. Vanhuskin on autonominen oman hoitonsa päättäjä, ja vain tällaisena häntä tuettaessa lääkehoito voi onnistua optimaalisesti. Kirjallisuutta Allard J, Hebert R, Rioux M, Asselin J, Voyer L. Efficacy of a clinical medication review on the number of potentially inappropriate prescriptions prescribed for community-dwelling elderly people. CMAJ 2001;164: Avorn J. Polypharmacy. A new paradigm for quality drug therapy in the elderly. Arch Intern Med 2004;164: Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med 1997; 157: Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151: Ebrahim S. The medicalisation of old age. Should be encouraged. BMJ 2002;324: Fialova D, Topinkova E, Gambassi G, ym.; AdHOC Project Research Group. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA 2005;293: Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163: Fillit HM, Futterman R, Orland BI, ym. Polypharmacy management in Medicare managed care: changes in prescribing by primary care physicians resulting from a program promoting medication reviews. Am J Manag Care 1999;5: Flaherty JH, Perry HM 3rd, Lynchard GS, Morley JE. Polypharmacy and hospitalization among older home care patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:M Giron MST, Claesson C, Thoslund M, Oke T, Fastbom J. Drug use patterns in a very elderly population: a seven-year review. Clin Drug Invest 1999;17: Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, ym. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA 2003;289: Hartikainen S, Rahkonen T, Kautiainen H, Sulkava R. Iäkkäät kuopiolaiset käyttävät psyykenlääkkeitä ennätystahtia. Suom Lääkäril 2003;58: Hartikainen S, Rahkonen T, Kautiainen H, Sulkava R. Etenkin dementoituneet käyttävät runsaasti psyykenlääkkeitä. Suom Lääkäril 2004;59: Hartikainen S, Klaukka T. Psyykenlääkkeiden käyttö kiihtyy korkeaan ikään saakka. Suom Lääkäril 2004;59: Haynes R, McDonald H, Garg A, Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD Hosia-Randell H, Pitkälä K. Use of psychotropic drugs in elderly nursing home residents with and without dementia in Helsinki, Finland. Drugs Aging 2005;22: Jameson JP, VanNoord GR. Pharmacotherapy consultation on polypharmacy patients in ambulatory care. Ann Pharmacother 2001; 35: Kirkevold O, Engedal K. Concealment of drugs in food and beverages in nursing homes: cross sectional study. BMJ 2005;330:20. Klaukka T, Helin-Salmivaara A, Ilanne-Parikka P. Missä vika, kun potilas ei ymmärrä omaa parastaan? Suom Lääkäril 2001;56: Lewis DK, Robinson J, Wilkinson E. Factors involved in deciding to start preventive treatment: qualitative study of clinicians and lay people s attitudes. BMJ 2003;327:841. Lim WS, Low HN, Chan SP, Chen HN, Ding YY, Tan TL. Impact of a pharmacist consult clinic on a hospital-based geriatric outpatient clinic in Singapore. Ann Acad Med Singapore 2004;33: Lubran MM. Renal function in the elderly. Ann Clin Lab Sci 1995;25: Vanhuksen lääkehoidon karikoita 1511

10 Lumme-Sandt K. Ikäihmiset ja lääkkeiden käytön moninaiset maailmat. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis 900. Tampereen yliopisto, Mustajoki P. Miten potilas motivoituu hoitonsa aktiiviseksi osapuoleksi? Suom Lääkäril 2003;58: Mäkelä H, Mattila M, Piensoho M. Iäkkäiden monilääkityksen vähentäminen. Kirjassa: Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M, Vähäkangas P, toim. Ikääntyneiden laitoshoidon laatu ja tuottavuus. Saarijärvi: Stakes, 2005, s Passare G. Drug use and side effects in the elderly. Findings from the Kungsholmen project. Stockholm: Neurotec, Karolinska Insititutet, Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, ym.; Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294: Pitkälä KH, Strandberg TE, Tilvis RS. Management of non-malignant pain in home-dwelling older people: a population-based survey. J Am Geriatr Soc 2002(b);50: Pitkälä KH, Strandberg TE, Tilvis RS. Is it possible to reduce polypharmacy in the elderly? Drugs Aging 2001;18: Pitkälä KH, Strandberg TE, Tilvis RS. Inappropriate drug prescribing in home-dwelling, elderly patients: a population-based survey. Arch Intern Med 2002(a);162: Pitkälä KH, Laurila JV, Strandberg TE, Tilvis RS. Behavioral symptoms and the administration of psychotropic drugs to aged patients with dementia in nursing homes and in acute geriatric wards. Int Psychogeriatr 2004;16: Pitkälä K, Strandberg T, Tilvis R. Terveellisten elämäntapojen ja hoito-ohjeiden noudattamisen vaikutus kuolemanvaaraan. Kirjassa: Pitkälä K, Savikko N, Routasalo P, toim. Kuntoutuspolun solmukohtia. Saarijärvi: Vanhustyön keskusliitto, 2005, s Pirmohamed M, James S, Meakin S, ym. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of patients. BMJ 2004;329:15 9. Raivio MM, Laurila JV, Strandberg TE, Tilvis RS, Pitkälä KH. Psychotropic medication and stroke outcome. Am J Psychiatry 2005;162:1027. Raivio MM, Laurila JV, Strandberg TE, Tilvis RS, Pitkälä KH. Use of inappropriate medications and their prognostic significance among institutionalized patients with and without dementia in Finland. Drugs Aging, painossa. Rochon PA, Gurwitz JH. Drug therapy. Lancet 1995;346:32 6. Rochon PA, Gurwitz JH. Prescribing for seniors: neither too much nor too little. JAMA 1999;282: Rollason V, Vogt N. Reduction of polypharmacy in the elderly: a systematic review of the role of the pharmacist. Drugs Aging 2003; 20: Savikko N, Pitkälä K. Mikä vaikuttaa hoitoon ja kuntoutukseen sitoutumiseen? Kirjassa: Pitkälä K, Savikko N, Routasalo P, toim. Kuntoutuspolun solmukohtia. Saarijärvi: Vanhustyön keskusliitto, 2005, s Savikko N, Routasalo P, Pitkälä K. Hoitoon sitoutumismittarin käyttökelpoisuus. Kirjassa: Pitkälä K, Savikko N, Routasalo P, toim. Kuntoutuspolun solmukohtia. Saarijärvi: Vanhustyön keskusliitto, 2005, s Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294: Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a review of the evidence. JAMA 2005;293: Sloane PD, Gruber-Baldini AL, Zimmerman S, ym. Medication undertreatment in assisted living settings. Arch Intern Med 2004;164: Socialstyrelsen. Uppföljning av äldres läkemedelanvändning. Artikelnummer Socialstyrelsen, Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Socialstyrelsens förslag. Artikelnummer Uppdaterad: 8 januari Socialstyrelsen, Saatavissa: htm. Luettu Strandberg TE, Pitkälä K, Kulp S, Tilvis RS. Use of cardiovascular drugs by home-dwelling coronary patients aged 75 years and older. A population-based cross-sectional survey in Helsinki, Finland. Eur J Clin Pharmacol 2001;57: Sulander T, Helakorpi S, Nissinen A, Uutela A. Eläkeikäisen väestön terveyskäyttäytyminen ja terveys keväällä 2003 ja niiden muutokset Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B&/2004. Helsinki: Kansanterveyslaitos, Suominen M, Hosia-Randell H, Muurinen S, Peiponen A, Routasalo P, Soini H, Suur-Uski I, Pitkälä KH. Vitamin D and calcium supplementation among aged residents in nursing homes. J Nutrition Health Ageing (painossa). Townsend A, Hunt K, Wyke S. Managing multiple morbidity in mid-life: a qualitative study of attitudes to drug use. BMJ 2003;327:837. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317: Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, ym. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med 2005;353: WHO. Pitkäaikaisiin hoitoihin sitoutuminen Näyttöä toiminnan tueksi. Helsinki: Lääketietokeskus Oy, (Alkuperäinen WHO:n julkaisu Adherence to long-term therapies: evidence for action). Williams ME, Pulliam CC, Hunter R, ym. The short-term effect of interdisciplinary medication review on function and cost in ambulatory elderly people. J Am Geriatr Soc 2004;52:93 8. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342: Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345: Kaisu Pitkälä, professori kaisu.pitkala@kolumbus.fi Helsingin yliopisto, kliininen laitos, yleislääketieteen yksikkö ja Vanhustyön keskusliitto Malmin kauppatie Helsinki Helka Hosia-Randell, LL Helsingin yliopisto, kansanterveystieteen laitos Niina Savikko, tutkija Vanhustyön keskusliitto Malmin kauppatie Helsinki Timo Strandberg, professori Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos ja OYS, yleislääketieteen yksikkö PL 5000, Oulun yliopisto Minna Raivio, LL Helsingin yliopisto, kliininen laitos, geriatrian yksikkö PL 41, Helsingin yliopisto 1512