1 ROTARYLÄÄKÄRI HANNU PÖSÖn MATKARAPORTTI TYÖSKENTELYSTÄ HAYDOM HOSPITALISSA V. 2003: Työskentelyjaksot: 12.09.2003 25.09.2003 ja 27.09.2003 04.09.2003. Pääasiallinen työskentelypaikka: Tuberkuloosi(TB)-osasto ja TB-epäilyt avohoitopoliklinikalla. Valitettavasti tämä osa matkaraporttia (H. Pösö/10.09.2003 05.10.2003/Tansania) sisältää paljon lääketieteellistä terminologiaa, joten se ei välttämättä ole luettavissa maallikkovoimin, mutta allekirjoittanut on koska tahansa valmis selostamaan termit yksityiskohtaisesti, jos lukija niin haluaa (yhteistiedot raportin lopussa). Työpäivän ohjelma Haydomissa: (i) 7.30 7.58 kaikkien lääkäreitten (tällä hetkellä 3 kirurgia Norjasta, 1 neurologi Saksasta [alkaen 22.09.2003] ja 1 yleislääkäri Suomesta) ja kaikkien Clinical officerien (CO; 3 kappaletta) ja Medical officerien (MO; 28 kappaletta) yhteismeeting Doctor s roomissa, joka kesti maksimissaan 28 minuuttia. Meetingissä käytiin Tri. Olsenin johdolla läpi edellisenä iltapäivänä/päivystysaikana sairaalaan otetut uudet potilaat/tärkeät tapahtumat osastoilla/kuolemantapahtumat. Tämä kokous ei käsitellyt synnytyksiä eikä keisarinleikkauksia, joten allekirjoittanut ei pysty kertomaan tarkkoja lukuja näistä tapahtumista, mutta synnytysosastolla oli jatkuva juoksuun johtava kiire, kun katsoi ovelta sisään. Sairaalaan tuli n. 25 uuttaa potilasta/vrk = arkipäivä (lauantaina ja sunnuntaina sairaala oli periaatteessa suljettu ja auttoi vain hengenvaarassa olevia potilaita) ja kuoli n. 4 potilasta/vrk. Kokous toimi myös kurinpitokokouksena, koska siinä Olsen jakoi tuomioita niille työntekijöille, joista oli raportoitu jotain negatiivista. Kurinpitotoiminta oli todellista, koska Olsen mm. erotti eräänä aamuna 2 MO:ta, koska He olivat olleet luvatta pois töistä 1 (yhden!) vuorokauden. Pienimmistä sairaaloista tuli muutaman päivän viiveellä uudet MO:t, koska Haydom Hospital on erittäin haluttu työpaikka. Ikävä kyllä arkipäivisin saapui n. 3-4 uutta TB-potilasta ja nopeasti kävi ilmi, että TB-tilanne Mbulun (Lääni jonka alueella Haydom Hospital sijaitsee) distriktissä on nopeasti huonontunut (kuten koko Tansaniassa) TB:n suhteen viime vuosina. [Medical Officer (MO) = Alunperin sairaanhoitajana pitempään työskennellyt henkilö, joka on todettu niin lahjakkaaksi, että Hänet on kolmen vuoden lisäkoulutuksella (lähes poikkeuksetta sairaalan omilla rahoilla; tilanteen kovuutta kuvannee se, että tällä hetkellä Haydom Hospital maksaa 3 MO:n koulutuksen, jotka ovat joutuneet tekemään sopimuksen, että valmistuttuaan MO:ksi He ovat sitoutuneet työskentelemään vähintään 7 vuotta Haydomissa, ennen kuin voivat hakeutua muualle) koulutettu MO:ksi, eli MO:t ovat henkilöitä, jotka alun perin on tarkoitettu täyttämään huutavaa lääkäripulaa Afrikassa ja sijoittuvat jonnekin sairaanhoitajan ja lääkärin väliin taidoiltaan ja koulutukseltaan. Esimerkiksi Haydomissa MO:t hoitavat kaikki keisarinleikkaukset ja toimivat kaikkien muiden paitsi kirurgisten osastojen osastonlääkäriä vastaavassa toimenkuvassa. Clinical Oficer (CO) = MO, joka on saanut n. vuoden lisäkoulutusta mm. sairaalahallinnossa ja lienee jonkin verran pätevämpi, kuin MO]. (ii) Koko sairaalan henkilökunnan kokous Salassa 8.00 8.30: Lääkintähuollollisen kokouksen jälkeen kävellään reippaasti n. 2 minuuttia sairaalan suurimpaan rakennukseen, eli juhlasaliin (=
2 SALA), jonne periaatteessa kaikki sairaalaan 350 palkkalistoilla olevasta, ja sillä hetkellä vuorossa olevaa henkilöä, kokoontuu yhteistä aamujumalanpalvelua ja yhteisiä tiedotteita varten. Tässä tilaisuudessa myös esitellään uudet vierailijat ja työntekijät ja pidetään poliittiset puheet yms. (mm. eräänä aamuna Haydomin alueen kansanedustaja puhui pitkään siitä mitä kaikkea hyvää tulee tapahtumaan Haydom Hospitalille lähitulevaisuudessa ja Olsen kuittasi puheen toteamalla, että Hän on kuunnellut tämän tyyppisiä lupauksia vuodesta 1961 lähtien Tansaniassa ja loppujen lopuksi kaikki tärkeä apu on saapunut Länsimaista). Allekirjoittanut esitteli jälleen kerran Suomen Rotarylääkäripankin (RDBF) toimintaa Salassa. (iii) RTG-meeting rtg-huoneessa 8.30 - : n. puolet edellisen 24 tunnin aikana sisään otetuista potilaista ovat joko tapaturmia tai keuhkovaivaisia, joten rtg-meetingissä on aina yllättävän paljon asiaa esillä ja se saattoi kestää jopa 9.30 asti. Periaatteessa TB-epäilytkin ovat ensimmäistä kertaa esillä rtg-meetingissä ja päätös on aina merkittävä, koska Olsen johtaa myös rtg-meetingiä ja Hän kirjoittaa diagnoosin rtg-kaavakkeeseen, kuten myös potilaan sijoituksen ja aloitettavan hoidon. Paikalliset MO:t eivät uskalla puuttua Olsen määräyksiin ja hyvin nopeasti ilmeni, että TB-osastolla oli potilaita, jotka eivät sinne kuuluneet ja vielä ikävämpää: Yleisillä osastoilla oli TB-potilaita (allekirjoittaneen aikana löytyi sellaisia potilaita, joilla oli TB ja jotka olivat olleet jopa 2 viikkoa yleisillä [2 osastoa] osastoilla), joiden ainoa hoitopaikka olisi pitänyt olla TB-osasto. (iv) Kierto TB-osastolla n. 9.15 n. 14.30: Rtg-meetingin jälkeen aloitettiin työt TB-osastolla, mutta ennen tämän työpäiväosion kuvaamista allekirjoittanut selostaa lyhyesti Tansanian TBhoitojen historiaa ja nykypäivää. TANSANIAN TB-HOIDOISTA: Tansania on maailman luokan kuluisuus TB-hoidoissa, koska STYLBO työtovereineen ajoi Tansaniassa sisään 70-luvulla (Norjan rahoituksella) ns. DOTShoidon (Directly Observed Treatment, Short Course) TB-epidemian hoitamikseksi. Ohjelma oli menestys, TB-epidemia laantui (alussa insidenssi oli n. 400 TB-tapausta/per satatuhatta asukasta ja 70-luvun loppuun mennessä insidenssi oli laskenut ad. 52/100.000) ja malli otettiin käyttöön laajasti maailmalla ja TB:n tullessa uudestaan WHO:n kautta maailman tietoisuuteen v. 1993, siitä tuli ainoa järkevä toimintamalli kehitysmaissa ja mm. allekirjoittaneen TB-työ Virossa, Karjalassa, Viipurissa, Pihkovassa, Kaliningradissa ja Pietarin alueella perustuu täysin DOTStoimintamalliin. Tansanian mallissa oli oleellista, että työntekijät menivät kyliin etsimään TB-tapaukset ja Heidän hoitonsa aloitettiin hyvinkin nopeasti, joten potilaat tartuttivat minimaalisen määrään uusia henkilöitä. Sitten loppui raha kylissä tapahtuvaan ja tällä hetkellä Tansanian TB-ongelmaa hoidetaan keskitetysti sairaaloissa, eli potilas hakeutuu hoitoon, kun kokee itsensä riittävän sairaaksi ja ns. case-finding työ on lopetettu kokonaan ja 80-luvun loppuun mennessä kaikki se edistys, mikä oli saatu aikaan Stylbon toiminnan avulla, on merkittäviltä osiltaan menetetty. Nykyään myös merkittävän lisärasitteen TB-epidemiaan tuo HIV-epidemia, sillä HIV-potilas sairastuu merkittävästi helpommin TB:hen, joten kaksoisinfektiopotilaat olivat myös tuttu näky Haydom Hospitalin TB-osastolla. Ainoa positiivinen seikka TB-hoidoissa on tällä hetkellä se, että Tansaniassa on riittävästi ns I- polven (Rifampisiini, Isoniatsiini, Pyratsinamidi, Streptomysiini ja Etambutoli) TB-lääkkeitä, eli potilaan tulessa hoitoon, hoito on tehokasta. Lääkeresistenttejä (MDR) kantoja varten ei valitettavasti ole käytettävissä ns. II-polven erittäin kalliita TB-lääkkeitä.
3 Tämän hetken TB-tilanne Tansaniassa ja Mbulun distriktissä ja erityisesti Haydom Hospitalissa: Haydom Hospitalissa on DOTS-toimisto, jossa DOTS-Clinical Officerin (CO) District Medical Officerin (DMO) toimistosta on vierailtava kuukausittain keräämässä tilastotietoja ja allekirjoittanut tapasi Mbulun distriktin DOTS-CO:n (Tuma KIZANKA; P.O. Box 3, MBULU, Manyara Region, TANZANIA) 20.09.2003 Haydom Hospitalin DOTS-toimistossa ja sai tuoreimmat saatavilla olevat tiedot Tansanian TB-tilastoista, eli vuoden 2001 koko maan kattavan raporttikirjan (National Tuberculosis and Leprosy Programme/Annual Report 2001; National TB and Leprosy Programme, Department of Preventive Services, Ministry of Health, P. O. Box 9083, Dar es Salaam, TANZANIA; Fax: 255-22-2123676/2139951/2124500; e-mail: tantci@intafrika.com). Tämä tilastokirja on todellinen taivaan lahja allekirjoittaneelle, koska sitä ei ole ollut saatavilla Länsimaissa ja sen avulla hahmottui välittömästi useita auki olleita seikkoja Tansanian/Afrikan TBtilanteessa. Kizanka tiesi erittäin hyvin, että Tansania on luisumassa katastrofiin TB-tilanteessa ja Hän tiesi, että TB-työntekijöitten pitäisi päästä kyliin työskentelemään, mutta ilmaisi harvinaisen suorasanaisesti, että nykyinen Tansanian terveysministeri ei ole lainkaan kiinnostunut TB:stä ja Tansanian valtio rahoittaa minimaalisesti TB-työtä, joten TB:n hoito perustuu lähes täysin ulkomaiseen rahoitukseen (päärahoittajina v. 2001 olivat: Irlanti, Sveitsi ja Hollanti). Kannattaa erityisesti tässä kohdassa mainita se, että hallitus maksaa sairaaloille myös vuorokausimaksun, eli hoito on potilaalle täysin ilmaista, eli TB-osastoista on kehittynyt sairaaloille merkittävä ja pysyvä raha-sampo. Vuonna 2000 oli todettu 54.513 uutta TB-tapausta ja v. 2001 61.603 uutta TB-tapausta koko maassa, eli nousua oli 7.090 uutta TB-tapausta. V. 2001 koko maan TB-insidenssi oli 309/100.000 asukasta. Vuodesta 1979 nousu on ollut lähes kuusinkertainen. Mbulu-district: Vuonna 2000 713 uutta Tb-tapausta ja vuonna 2001 936 uutta Tb-tapausta, eli nousu 223 uutta TB-tapausta. Insidenssi v. 2001 n. 250/100.000 asukasta. Tb-hoitojen järjestely vuodesta 2000 koko maassa: Kun potilaalla todetaan TB on Hän automaattisesti 2 kuukautta sairaalassa (ns. hoidon intensiivijakson), jonka jälkeen Hän siirtyy jatkohoitoon kotiinsa (6 kuukautta) ja käy hakemassa kuukausittain TB-lääkkeensä hoitaneesta sairaalasta, eli sairaalahoitojakson jälkeen ei ole olemassa mitään valvottua hoitoa, eikä tilastoja siitä, miten potilaat käyttävät lääkkeitä. Tähän kalliiseen ja voimavaroja sitovaan hoitomuotoon on jouduttu menemään, koska TB-tapausten määrä HIV-infektion myötä on noussut niin rajusti, että ns. DOTS- avohoito intensiivivaiheessa ei ole ollut enää resurssipulan takia mahdollista. Tilastojen mukaan Tansania pystyy hoitamaan yhä 71.3% uusista TB-tapauksista, mitä voidaan pitää olosuhteisiin nähden hyvänä saavutuksena. Haydom Hospitalin TB-osasto: Vuonna 2002 hoidettiin 390 potilasta ja kuolleita oli 56 ja vuoden 2003 tilasto: Tammikuu: 27 pot., 5 kuollutta, Helmikuu: 55 pot., 7 kuollutta, Maaliskuu 82 pot., 6 kuollutta, Huhtikuu 47 pot., 5 kuollutta, Toukokuu 56 pot., 4 kuollutta, Kesäkuu 78 pot., 11 kuollutta, jatko toistaiseksi tuntematon, eli vuoden 2003 tilastot tulevat selvästi olemaan huonompia, kuin vuoden 2002 tilastot. Perus-TB-potilaan ongelmat Haydomissa: Käytännössä kaikki potilaat tulevat liian myöhään hoitoon, tautimuodot (periaatteessa allekirjoittanut näki kaikki oppikirjoissa kuvatut TB-muodot,
4 lukuunottamatta silmä-tb:tä) ovat pitkälle edenneitä ja esim. TB-perikardiitissa joudutaan menemään hoidon alussa lähes poikkeuksetta perkardiosenteesiin (suurin määrä nestettä, jonka allekirjoittanut poisti sydänpussista oli 480 ml) uhkaavan sydäntamponaation takia. Torakotomiat ja torakosenteesit ovat arkipäivää laajojen märkäkeräymien ja tb-pleuriittien aiheuttamien effuusioitten takia. Allekirjoittaneen aikana osastolla makasi kaksi nuorta ihmistä alaraajat halvaantuneina, koska selkäranka-tb oli aiheuttanut äkillisen nikamaluhistuman/nikamaluhistumat ja sitä myötä kriisin yms., yms., yms. Osastolla oli myös 4 imettävää TB-äitiä (yhdellä jopa kaksoset), jolloin vauvoille syötettiin estolääkityksenä Rifampisiini + Isoniatsiini-kombinaatiota Teknisiä ongelmia Haydom Hospitalin TB-diagnostiikassa: Mikroskooppinen tekniikka oli kunnossa, mutta sen sijaan yskösnäytteiden ottaminen oli puutteellista, koska ankaran työrasitteen takia ns. assistant nurset (apuhoitajat) kerkisivät ottamaan näytteet päivittäin vasta puolen päivän aikaan, joten potilas oli jo aamulla kerinnyt yskiä bakteerit joko sylkykuppiinsa/tb-osastolle. Ysköspositiivisia oli vain n. 10% potilaista, mikä on täysin valheellinen tulos, kun katsoi potilaan kliinistä tilaa ja thorax-rtg-kuvia. Ysköspositiivisuus oli kohonnut merkillisen tärkeään osaan Haydomissa: (i) Vain ysköspositiiviset näytteet lähetettiin Moshiin TB-viljelyyn, vaikka periaatteessa kaikki TB-epäilyt pitäisi viljellä ja (ii) ysköspositiivisuuden = tartuttavuuden perusteella potilaan jaettiin TB-osastolla eritysosastolle/tavalliselle osastolle ja positiivisten näytteiden vähyyden takia eristysosasto ammotti tyhjyyttään. Laboratoriotulosten, hoitoresponsin ja toistettujen yskösnäytteiden perusteella allekirjoittanut totesi osastolla 5 MDR (TB-antibiooteille epäherkkää)-potilasta, joille muodostettiin eritysosastolle oma MDR-huone. Lisäksi allekirjoittanut löysi muilta osastoilta n. 12 TB-potilasta ja poisti 8 potilasta TBosastolta, joilla ei ollut todisteita TB-taudista. Olsen hyväksyi allekirjoittaneen toiminnan, hyväksyi pienet uudistukset, mutta niiden pysyvyydestä allekirjoittaneen lähdettyä ei ole mitään varmuutta. Heimokulttuuriin liittyviä ongelmia: Haydomin alueella on 3 pääheimoa: Iraqw-, Iranw- ja Nyiramba-heimot, joista kaksi ensimmäistä hoitaa sairaalahoidon (kaksi kuukautta) jälkeisen 6 kuukauden kotihoidon lähes hyväksyttävästi, mutta Nyiramba-ihmiset ovat niin ailahtelevaisia ja epäluotettavia, että Heidät on pidettävä sairaalassa koko 8 kuukauden hoitojakso, hoidon onnistumisen varmistamiseksi. Päivittäinen toiminta TB-osastolla: Allekirjoittaneen aloittaessa työjaksonsa Haydomissa osastolla oli 72 potilasta ja lähdön aikana potilaita oli jo 88 ja osasto on tarkoitettu 48 potilaalle, eli potilaita oli joka paikassa. Allekirjoittaneen työskentelyaikana kuoli 5 TB-potilasta. Allekirjoittaneen työtoverina oli MO Simon LAMICK ja osastonhoitajana toimi Fausta MOSH. Lamick oli työskennellyt lähes vuoden TB-osastolla ja halusi pysyäkin siellä ja Hän suhtautui kaiken nähneenä fatalistisen rauhallisesti mitä vaikeimpiin ihmiskohtaloihin TB-osastolla. Kierto alkoi n. 9.15 ja oli käytännössä ohi vasta klo 14 jälkeen potilasmäärien takia. Kierron jälkeen käytiin varmistamassa leikkaussali niille TB-potilaille, joille tehtiin jotain suurempaa (lähinä perikardiosenteesi, torakosenteesi tai torakotomia). Tämän jälkeen tarkistettiin aamupäivällä otetut rtg-kuvat ja tehtiin niiden perusteella uudet mahdolliset hoitopäätökset ja sen jälkeen mentiin poliklinikalle vastaamaan konsultaatiopyyntöihin,
5 joita kertyi päivittäin yhä enemmän ja enemmän, koska avohoitopoliklinikalla työskentelevät MO:t halusivat kuulla mielipiteen keuhkovaivaisista potilaistaan. Työpäivä päättyi klo 18.00 20.00 välillä. Allekirjoittanut piti Salassa24.09.2003 esitelmän Koko maailman/tansanian/haydom Hospitalin TB-tilanteesta. YHTEEVETO: Tansanian TB-tilanne on vakava ja tulee vakavoitumaan nopeasti HIVinfektioitten kasvun myötä, eli jatkossa työtapojen on muututtava, muuten tilanne ajautuu hallitsemattomaksi. Haydom Hospitalin TB-osasto on vaarallinen työntekijöille, koska mitään suojasysteemejä (naamarit, esiliinat, kunnolliset yskösnäytekupit yms.) ei ole olemassa ja samoin TB-työskentely laboratoriossa on vaarallista, koska sielläkään ei ole mitään suojarakenteita työntekijöitä varten. Sairaalan henkilökunta sairastuukin jatkuvasti TB:hen. Mikäli joku muu suomalainen lääkäri aikoo työskennellä Haydomin TB-osastolla, Hänen on ehdottomasti otettava yhteyttä allekirjoittaneeseen. Helsinki 05.10.2003: Hannu PÖSÖ, Rotarylääkäri Osoite: Unilukkarintie 2-4 C 11 00680 Helsinki tel: 0500-465493 fax: 75794360 e-mail: hannu.poso@kolumbus.fi