KIRJALLINEN KYSYMYS 154/2009 vp Vakuutuslääkärien ja Kelan lääkärien toiminta Eduskunnan puhemiehelle Suomessa on käytössä eräänlainen kahden lääkärin järjestelmä, johon kuuluvat julkisen tai yksityisen terveydenhuollon palveluksessa olevat lääkärit ja vakuutusyhtiöiden tai Kelan palveluksessa olevat lääkärit. Järjestelmä ei ole ongelmaton kansalaisten oikeusturvan kannalta katsottuna. Kansalaiset kokevat erityisenä ongelmana näiden vakuutus- ja Kelan lääkärien kasvottomuuden ja pelkästään kirjalliseen aineistoon perustuvan päätöksenteon. Hakiessaan esimerkiksi vakuutuskorvausta taikka työkyvyttömyyseläkettä haetaan ensin todistus hoitavalta lääkäriltä, jonka lausunto päätyy vakuutus- tai Kelan lääkärille. Tämä sitten käytännössä päättää pelkästään kirjalliseen aineistoon perustuen, onko henkilö oikeutettu hakemaansa korvaukseen tai eläkkeeseen. Kansalaiset eivät voi ymmärtää, miten nämä lääkärit voivat tehdä heitä koskevia merkittäviä päätöksiä näkemättä potilasta ensin. Monen henkilön eläkkeellepääsy ja toimeentulo riippuvat tällaisen lääkärin päätöksestä. Eihän lääkäri päätä lähettää potilasta leikkaukseenkaan ilman, että ensin on nähty ja tutkittu potilas. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän asianomaisen ministerin vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Miksi järjestelmä on rakennettu tällaiseksi ja onko mahdollista velvoittaa vakuutusyhtiöiden ja Kelan lääkärit tapaamaan potilaat ennen päätöksentekoa ja kun lääkärit toimivat valaehtoisesti antaessaan lausuntoja ja vakuutusyhtiöiden ja Kelan omat lääkärit usein kumoavat nämä valaehtoiset lausunnot, niin tarkoittaako tällainen menettely, että jompikumpi lääkäreistä toimii vastoin antamaansa lääkärinvalaa? Helsingissä 6 päivänä maaliskuuta 2009 Pentti Oinonen /ps Versio 2.0
Ministerin vastaus Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut asianomaisen ministerin vastattavaksi kansanedustaja Pentti Oinosen /ps näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 154/2009 vp: Miksi järjestelmä on rakennettu tällaiseksi ja onko mahdollista velvoittaa vakuutusyhtiöiden ja Kelan lääkärit tapaamaan potilaat ennen päätöksentekoa ja kun lääkärit toimivat valaehtoisesti antaessaan lausuntoja ja vakuutusyhtiöiden ja Kelan omat lääkärit usein kumoavat nämä valaehtoiset lausunnot, niin tarkoittaako tällainen menettely, että jompikumpi lääkäreistä toimii vastoin antamaansa lääkärinvalaa? Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Työeläke-, kansaneläke- ja tapaturmavakuutuslainsäädännössä on kussakin omat säännökset siitä, milloin henkilöä on pidettävä asianomaisen lain mielessä työkyvyttömänä. Työkyvyttömyyden käsite eroaa jossain määrin eri laeissa johtuen lainsäädännön tavoitteista. Vakuutus- ja eläkelaitosten tehtävänä on ratkaista, täyttääkö hakija asianomaisessa lainsäädännössä työkyvyttömyyseläkkeelle asetetut edellytykset. Työkyvyttömyyseläkepäätökset tehdään Suomessa kirjallisten selvitysten perusteella. Lain mukaan eläke- ja tapaturmakorvaushakemukseen on liitettävä lääkärinlausunto hakijan terveydentilasta. Käytännössä ei ole pidetty mahdollisena, että vakuutuslaitosten lääkärit tutkisivat kaikki työkyvyttömyyseläkkeen hakijat. Keskeinen lääketieteellinen selvitys eläkkeen edellytyksiä arvioitaessa on hoitavan lääkärin potilaan terveydentilasta tekemät merkinnät. Ne sisältävät mm. potilasta tutkittaessa tehdyt havainnot ja lääketieteellisten tutkimusten tulokset. Hoitava lääkäri on velvollinen tarkoin kirjaamaan nämä seikat potilasasiakirjoihin ja ne ovat potilaan hoitoa koskevien ratkaisujen perusteena. Myös hoitavan lääkärin potilaan työkyvystä kirjoittaman lääkärinlausunnon tulee perustua näihin löydöksiin ja havaintoihin. Samoin muun potilaan työkyvystä lausunnon kirjoittavan lääkärin arvion on perustuttava potilaasta tehtyihin havaintoihin ja tutkimuslöydöksiin. Hoitavien lääkäreiden ja vakuutus- ja eläkelaitosten vakuutuslääkäreiden näkemyserot liittyvät useimmiten siihen, että potilaan terveydentilaa arvioidaan eri näkökulmasta. Hoitavan lääkärin ensisijaisena tehtävänä on pyrkiä edistämään potilaansa terveydentilaa ja päättää hänen hoidostaan, joiden suhteen hän on asiantuntija. Vakuutuslääkärin tehtävänä on tehdä potilasasiakirjojen merkintöjen perusteella lääketieteellinen arvio siitä, täyttyvätkö hakijan hakeman eläkkeen edellytykset. Tällöin hänen on otettava huomioon hakijan terveydentilan lisäksi hakijan työja koulutustausta, työntekomahdollisuudet ja muut asianomaisessa lainsäädännössä eläkkeen myöntämiselle asetetut vaatimukset. Hänen on myös huolehdittava siitä, että ratkaisu on yhdenmukainen muiden vastaavien tapausten kanssa. Hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin välisissä näkemyseroissa ei siten ole kysymys siitä, että vakuutuslääkärit asettaisivat kyseenalaisiksi potilasasiakirjoihin kirjatut tutkimustulokset tai hoitavan lääkärin potilaasta kirjaamat havainnot. Jos vakuutuslääkäri pitää hakijalle suoritettuja tutkimuksia tai hänen terveydentilansa kuvauksia riittämättöminä, vakuutus- ja eläkelaitos voi hankkia hakijaa hoitaneilta tahoilta lisäselvi- 2
Ministerin vastaus tystä hakijan terveydentilasta. Hakijalle voidaan myös varata tilaisuus täydentää lääketieteellistä selvitystä ennen ratkaisun tekemistä. Jos tarvittavaa selvitystä ei saada, eläkehakemus joudutaan hylkäämään. Tällöin selvityksen puutteellisuuden tulee ilmetä hylkäävän eläkepäätöksen perusteluista. Jos hakija on yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan hyvin tutkittu, ei ole perusteltua ehdottaa uusia tutkimuksia siinäkään tapauksessa, kun eläkehakemus tulee hylättäväksi. Vakuutus- ja eläkelaitosten on huolehdittava, että kaikkia eläkettä hakevia henkilöitä kohdellaan tasapuolisesti. Eläkeratkaisut tulee tehdä objektiivisin ja yhdenmukaisin perustein. Vakuutuslääkäreiden tehtävänä on varmistaa, että myös lääketieteellisesti arvostellen tasapuolisuus ja oikeudenmukaisuus toteutuu eläkepäätöksissä. Vakuutettujen yhdenvertainen kohtelu edellyttää, ettei hoitava lääkäri ratkaise henkilön oikeutta sosiaalivakuutusetuuteen. Hoitava lääkäri arvioi potilaansa työkykyä ja tilannetta aina yksittäisen potilaansa kannalta. Hänellä ei ole mahdollisuutta vakuutus- ja eläkelaitoksen asiantuntijalääkäreiden tavoin suhteuttaa potilaansa tilannetta muiden vastaavien eläkkeenhakijoiden tilanteeseen ja muutoksenhakuelinten noudattamaan lain tulkintakäytäntöön. Työkyvyttömyyseläkeratkaisu perustuu aina kokonaisharkintaan ja päätöksenteko tapahtuu usean henkilön yhteistyönä. Vakuutuslääkärit osallistuvat yhtenä asiantuntijana vakuutus- ja eläkelaitoksen lakimiesten, eläkkeenlaskijoiden, eläkeratkaisijoiden ja muiden hänen kanssaan samassa asemassa olevien asiantuntijoiden kanssa kokonaisarvion tekemiseen hakijan selviytymisestä työelämässä. Työkyvyttömyyseläkepäätöksessä kysymys ei ole päätöksentekoon osallistuneen vakuutuslääkärin tai kenenkään muun päätökseen osallistuneen yksittäisestä kannanotosta. Sosiaali- ja terveysvaliokunta korosti mietinnössään (StVM 11/2004 vp), että "eläkelaitoksen asiantuntijalääkäreiden toiminta on tärkeä osa sitä menettelyä, johon luottamus eläkejärjestelmän toimeenpanoon perustuu". Eläkelaitoksen lääkäri osallistuu päätöksen valmisteluun "lääkärikoulutuksensa ja ammatillisen osaamisensa perusteella" ja esittää asian ratkaisemiseen liittyvät arvionsa "nimenomaan lääkärin ominaisuudessa ja vastaa antamistaan arvioista ammatinharjoittamisvastuunsa perusteella". Kysymys työkyvyn arvioinnista oli esillä eduskunnassa vuoden 2005 alusta toteutetun suuren työeläkeuudistuksen yhteydessä. Eduskunta hyväksyi aikoinaan työntekijäin eläkelakiin (TEL) seuraavan pykälän: "Työkyvyttömyys- ja kuntoutusasioiden sekä muiden lääketieteellisiä kysymyksiä sisältävien asioiden valmisteluun eläkelaitoksessa on osallistuttava yhden tai useamman laillistetun lääkärin. Eläkelaitoksen lääkäri voi merkitä kannanottonsa asiakirjoihin noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 :ssä säädettyjä lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia." Vastaavansisältöisen muutoksen eduskunta hyväksyi myös tapaturmavakuutuslakiin ja sittemmin työntekijän eläkelakiin (TYEL). Sosiaali- ja terveysministeriö on kiinnittänyt huomiota työkyvyttömyyseläkepäätösten ratkaisukäytännön yhteneväisyyteen. Yhdessä hoitavien lääkärien ja vakuutus- ja eläkelaitosten lääkäreiden sekä eri organisaatioiden kanssa on toteutettu hankkeita, joiden tavoitteena on ollut löytää toimintatapa, jolla vakuutettua hoitava lääkäri ja vakuutusjärjestelmässä päätöksentekoon osallistuva asiantuntijalääkäri voivat löytää yhteisen näkemyksen niistä tekijöistä, joiden perusteella työ- ja toimintakykyä arvioidaan. Tähän tähtäsi myös Työeläkevakuuttajat TELA:n ja Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin vuosina 2006 2008 toteuttama Toimintakyvyn arviointi -projekti (FACULTAS). Tavoitteena oli luoda lääkäreiden käyttöön yhtenäisiä käytäntöjä potilaiden toimintakyvyn arvioinnissa ja yhtenäistää lääkärinlausuntoja. Projektissa valmisteltiin suosituksia neljästä arvioinnin kannalta ongelmallisimmasta sairausryhmästä, joita ovat mielialahäiriöt, alaselän ja niskan sairaudet, suurten nivelten sairaudet ja krooninen kipu. Oikeusturvan takaamiseksi vakuutus- ja eläkelaitoksen antamaan päätökseen on jokaisella etuutta hakevalla oikeus hakea muutosta valittamalla. Tällöin muutoksenhakuelin tarkastaa, että vakuutuslaitos on päätöstä tehdessään noudatta- 3
Ministerin vastaus nut laissa säädettyjä edellytyksiä. Vakuutetulla on myös aina oikeus ottaa yhteyttä vakuutus- ja eläkelaitokseen ja saada eläkeasia uuden selvityksen johdosta uudelleen arvioitavaksi. Helsingissä 26 päivänä maaliskuuta 2009 Sosiaali- ja terveysministeri Liisa Hyssälä 4
Ministerns svar Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 154/2009 rd undertecknat av riksdagsledamot Pentti Oinonen /saf: Varför är systemet uppbyggt på detta sätt och är det möjligt att ålägga försäkringsbolagens och Folkpensionsanstaltens läkare att träffa patienterna innan beslut fattas och då läkare verkar under edlig förpliktelse när de ger utlåtanden och försäkringsbolagens och Folkpensionsanstaltens egna läkare ofta upphäver dessa utlåtanden givna under ed, innebär ett sådant förfarande att någondera av läkarna bryter den läkared som han eller hon har svurit? Som svar på detta spörsmål anför jag följande: I såväl arbetspensions-, folkpensions- som olycksfallsförsäkringslagstiftningen ingår bestämmelser om när en person enligt lagen i fråga ska betraktas som arbetsoförmögen. Definitionen på begreppet invaliditet skiljer sig i viss mån mellan de olika lagarna, beroende på lagstiftningens syfte. Det är försäkrings- och pensionsanstalternas uppgift att avgöra om den sökande uppfyller de förutsättningar för att få invalidpension som anges i lagstiftningen i fråga. I Finland fattas beslut om invalidpension på basis av skriftlig utredning. Enligt lag bör ett läkarintyg över den sökandes hälsotillstånd fogas till en ansökan om pension eller ersättning vid olycksfallsförsäkring. I praktiken har man ansett det vara omöjligt för försäkringsbolagens läkare att undersöka alla som ansöker om invalidpension. Den behandlande läkarens anteckningar i journalhandlingarna om patientens hälsotillstånd utgör den centrala medicinska utredningen när förutsättningarna för pension bedöms. Anteckningarna omfattar bl.a. de observationer som gjorts vid patientundersökningarna och resultaten av de medicinska undersökningarna. Den behandlande läkaren är skyldig att noggrant anteckna dessa detaljer i journalhandlingarna, och de utgör grunden för besluten om patientens vård. Även det läkarintyg som den behandlande läkaren utfärdar över en patients arbetsförmåga ska basera sig på dessa reslutat och observationer. Likaså bör den bedömning som en läkare gör, då han eller hon ger ett utlåtande om arbetsförmågan hos en annan läkares patient, grunda sig på de observationer som gjorts och de undersökningsresultat som finns om patienten. I de flesta fall beror meningsskiljaktigheter mellan de behandlande läkarna och försäkringsoch pensionsanstalternas läkare på att patientens hälsotillstånd bedöms ur olika synvinklar. Den behandlande läkarens främsta uppgift är att främja sin patients hälsotillstånd och besluta om patientens vård, och i dessa frågor är den behandlande läkaren expert. Försäkringsläkarens uppgift är att på basis av anteckningarna i journalhandlingarna göra en medicinsk bedömning av om förutsättningarna i patientens pensionsansökan uppfylls. Härvid bör försäkringsläkaren förutom hälsotillståndet hos den sökande också bedöma hans eller hennes arbetshistoria och utbildningsbakgrund, möjligheter att utföra arbete och hur övriga förutsättningar för att få pension enligt lagstiftningen i fråga uppfylls. Försäkringsläkaren bör även se till att beslutet är i linje med övriga motsvarande fall. Meningsskiljaktigheter 5
Ministerns svar mellan de behandlande läkarna och försäkringsläkarna handlar således inte om att försäkringsläkarna skulle ifrågasätta de undersökningsresultat som är antecknade i journalhandlingarna eller de observationer som den behandlande läkaren antecknat om patienten. Om försäkringsläkaren anser att de undersökningar som utförts på patienten eller beskrivningarna av patientens hälsotillstånd är otillräckliga, kan försäkrings- eller pensionsanstalten be om ytterligare utredningar om den sökandens hälsotillstånd av de instanser som vårdat patienten. Den sökande kan ges tillfälle att komplettera den medicinska utredningen innan beslut fattas. Om en tillräcklig utredning inte kan fås, måste ansökan om pension avslås. Av motiveringen till beslutet om att avslå pensionsansökan måste då framgå att utredningen är bristfällig. Om den sökande enligt vedertagen medicinsk praxis blivit väl undersökt finns det inga grunder för att föreslå nya undersökningar ens i det fall att en pensionsansökan avslås. Försäkrings- och pensionsanstalterna ska bemöta alla som ansöker om pension på ett jämlikt sätt. Besluten om pension ska fattas på objektiva och jämlika grunder. Till försäkringsläkarens uppgifter hör att försäkra sig om att jämlikhet och rättvisa också enligt en medicinsk bedömning tillämpas i försäkringsanstalternas beslut. Ett jämlikt bemötande av försäkringstagarna förutsätter att den behandlande läkaren inte avgör en persons rätt till socialförsäkringsförmåner. Den behandlande läkaren bedömer patientens arbetsförmåga och situation utgående från den enskilda patienten och kan inte såsom försäkrings- och pensionsanstalternas läkare relatera patients tillstånd till andra pensionssökande i motsvarande situation eller till den lagtolkningspraxis som följs i besvärsinstansen. Ett beslut om invalidpension grundar sig alltid på en samlad prövning och besluten fattas av flera personer gemensamt. När en samlad bedömning görs av den sökandes möjligheter att klara sig i arbetslivet deltar försäkringsanstaltens läkare i bedömningen som en bland flera andra jämbördiga sakkunniga bestående av jurister, pensionsberäknare, pensionshandläggare och andra sakkunniga. När beslut om invalidpension fattas är det inte fråga om enskilda ställningstaganden av den försäkringsläkare som deltagit i beslutsfattandet eller av någon annan av dem som varit med och avgjort ärendet. Social- och hälsovårdsutskottet framhöll i sitt betänkande (ShUB 11/2004 rd) att "det arbete som pensionsanstalternas sakkunnigläkare utför är en viktig del av det förfarande som förtroendet för pensionssystemet bygger på". Läkaren vid pensionsanstalten deltar i beredningen av beslut "på grundval av sin läkarutbildning och sin yrkeskompetens" och lägger fram sin bedömning vid prövningen av ärenden uttryckligen "i sin egenskap av läkare och svarar för sin bedömning på grundval av sitt ansvar som yrkesutövare". Frågan om bedömningen av arbetsförmågan diskuterades i riksdagen i samband med den stora arbetspensionsreformen som genomfördes i början av år 2005. Riksdagen beslutade införa följande paragraf i lagen om pension för arbetstagare (APL) : "En eller flera legitimerade läkare skall i pensionsanstalten delta i beredningen av de ärenden som gäller arbetsoförmåga eller rehabilitering samt av andra ärenden som inbegriper medicinska frågor. Pensionsanstaltens läkare kan anteckna sin ståndpunkt i handlingarna utan att följa vad som i 23 i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) bestäms om formkraven för rättsmedicinska intyg och utlåtanden." Riksdagen godkände även motsvarande ändring i lagen om olycksfallsförsäkring och senare i lagen om pension för arbetstagare (ArPL). Social- och hälsovårdsministeriet har uppmärksammat behovet av en enhetlig praxis vid beslut om invalidpension. Ministeriet har tillsammans med de behandlande läkarna och försäkrings- och pensionsanstalternas läkare genomfört projekt där målet har varit att hitta tillvägagångssätt där den läkare som vårdar försäkringstagaren och den sakkunnigläkare inom försäkringssystemet som deltar i beslutsfattandet kan hitta en gemensam syn på de faktorer som utgör grunden för bedömningen av arbets- och funktionsförmågan. Detta var även syftet med det projekt för bedömning av funktionsförmågan 6
Ministerns svar (FACULTAS) som Arbetspensionsförsäkrarna TELA och Finska Läkareföreningen Duodecim genomförde åren 2006 2008. Målet var att bland läkarkåren förenhetliga praxis för bedömningen av patienternas funktionsförmåga och att förenhetliga läkarutlåtandena. I projektet förbereddes rekommendationer för de fyra sjukdomsgrupper som är mest problematiska ur bedömningssynvinkel, dvs. mentala rubbningar, sjukdomar i nedre ryggen och nacken, sjukdomar i de större lederna och kronisk smärta. För att säkerställa rättsskyddet i fråga om beslut som fattats av försäkrings- och pensionsanstalter har alla som ansökt om en förmån rätt att söka ändring i beslutet. Härvid kontrollerar besvärsinstansen att försäkringsanstalten i sina beslut iakttagit de förutsättningar som anges i lagen. Försäkringstagaren har också alltid rätt att ta kontakt med försäkrings- och pensionsanstalten och få sitt pensionsärende omprövat på basis av ny utredning. Helsingfors den 26 mars 2009 Social- och hälsovårdsminister Liisa Hyssälä 7