Epiduraalinen kivunhoito milloin ei ja mitä tilalle? Epiduraalianalgesian hyöty Anestesiakurssi 2010 Jouko Jalonen Epiduraalinen kivunhoito vs. ennuste Epi + GA + postop epi analgesia? Meta-analyysi 11 tutkimusta, 1173 potilasta epiduraali 24 h vs. ei epiduraalia Tulokset MI 6,3 % Epi < Contr -3,8 % (95 % CI -7,4/-0,2) Mort 3,3 % Epi = Contr Beattie WS. Anesth Analg 2001; 93:853 Ballantyne 2005 J Clin Anesth 17:382 391 Ruotsissa 1990-1999 Epiduraalianalgesian riski Moen 2004 Anesthesiology 101:950 9 1
Arvioitu riski eri leikkaustyypeissä SSAI-työryhmän suositus Moen 2004 Anesthesiology 101:950 9 SSAI-suositus 2010 Tutkimusnäytön vahvuuden arviointi SSAI kotisivu Eccles & Mason Health Technol Assess 2001; 5: 1 69 Suosituksen voima Kysymys yleisölle Jos halutaan osoittaa riskillä = 0,05 ja = 0,20, että annettu LMWH-estohoito lisää spinaalihematooman riskin tasolta 1:10 000 kaksinkertaiseksi, niin tarvittava potilasmäärä on 1) 500 2) 5 000 3) 50 000 4) 500 000 Eccles & Mason Health Technol Assess 2001; 5: 1 69 2
Miksi ei tutkimusnäyttöä? Farmakokineettinen malli Jos riski 1:10 000 LMWH:lla ad 1:5 000 otoskoko noin 500 000 Käytännöt epäsuoran näytön perusteella kohorttitutkimukset farmakokinetiikka ja -dynamiikka tapaussarjat tapausselostukset expert opinion Ljungström K-G Acta Anaesth Scand 1999 (letter) Rosencher 2007 Anaesthesia 62:1154 1160 Työryhmän arvio hyödyistä Suositeltuja turvarajoja Pienimolekyyliset hepariinit (LMWH) CNB or cath. Dalteparin (Fragmin) or enoxaparin (Klexane) CNB or cath. 5000 U or 40 mg/day 10 h d common 6 h recommended, 2 4 h practice e >5000 U or >40 mg/day 24 h 6 h recommended, 2 4 h common practice e Fondaparinuuksi (Arixtra ) CNB or cath. 2,5 mg/day 36 h 6 h CNB or cath. Recommendation Grade D PharmKin D PharmKin Recommendation Grade D PharmKin D PharmKin d Emergency cases on LMWH 2500 U or 20 mg twice daily, and strong indication for SPA (because benefit/risk is high, see Table 2; e.g., hip fractures, urgent Caesarean Section): 0 h e The balance between risk of bleeding and thrombosis is optimal when the first dose is given 6 h after the end of elective surgery in non-thrombogenic patients. Major cancer surgery, prolonged surgery in very ill patients, and those >75 years may need preoperative or intraoperative thromboprophylaxis 3
Hepariini (UHF) 5000 IU-UFH /day CNB or cath. 4 h, APTT and platelets 1 h b CNB or cath. 5000 IU-UFH /day 4 h, APTT and platelets b 6 h recommended, 1-2 h common practice b,c Recommendation Grade D D b If surgery requires intraoperative UFH >5000 U, consider inserting the epidural catheter in the evening before C One to 2 h after CNB, an i.v. dose of 50 100 U/kg is common practice during extracranial vascular surgery. However, an increased risk of bleeding is possible with doses 70 100 U/kg K-vitamiinin antagonistit (VKA) Varfariini (Marevan) Potential benefit / single shot SPA Test (normal range) Comfort Morbidity Mortality INR ( 0.9-1.2) f <1.4 <1.8 <2.2 Recommendation Grade D (IV) Potential benefit / EDA or CSE Test (normal range) Comfort Morbidity Mortality INR ( 0.9-1.2) f <1.2 <1.6 <1.8 Recommendation Grade D (IV) f Start LMWH prophylaxis when INR <2.0 in patients at high risk of a thromboembolic episode (e.g., mechanical mitral valve, aortic valve, recent (<6 months) arterial or venous thromboembolic episode) Kysymys yleisölle Eteisvärinäpotilaan aivohalvausvaara ilman asianmukaista varfariinilääkitystä on Tromboemboliariski Tromboemboliariski vuodessa ilman antikoagulanttihoitoa 1) 1 % vuodessa 2) 2 % vuodessa 3) 5 % vuodessa 4) 10 % vuodessa ACCP Guidelines Chest 2004;126:204S Milloin varfariinia ei saa kumota Trombosyyttitaso Potential benefit / single shot SPA Test (normal range) Comfort Morbidity Mortality Platelet count x10 3 (150 350) >100 >50 >30 Recommendation Grade D (IV) Potential benefit / EDA or CSE Test (normal range) Comfort Morbidity Mortality Platelet count x10 3 (150 350) >100 >80 >50 Recommendation Grade D (IV) 4
Trombosyyttien estäjät - ASA Trombosyyttien estäjät ADP-estäjät Acetyl salicylic acid ASA Recommendation Grade CNB or cath. 12 h in patients on secondary prevention g 3 days in others (1 week at doses > 1 g/day) D PharmKin CNB or cath. Resume as soon as possible after surgery Resume after surgery D CNB or cath. CNB or cath. Clopidogrel (Plavix) 5 days h After catheter removal Tiklopidin (Ticlid) 5 days h After catheter removal Recommendation Grade D PharmKin h Five days after discontinuing clopidogrel or ticlopidin 50% of platelets have D g In patients with unstable angina and after stroke/tia, MI, PCI or CABG. regenerated which is sufficient for primary haemostasis Recommendation grade C (III). Koska trombosyyttiestäjiä ei saa keskeyttää Uusia DVT-estohoidon lääkkeitä Dual antiplatelet medication with a thienopyridine and ASA after coronary stent implantation: the In an emergency case, with intake of clopidogrel antiplatelet medication should not be interrupted and within the last 5 days, CNB is contraindicated, except CNB is contraindicated (RG C, EG III) when a reduced mortality can be expected with reasonable certainty from a single-shot SPA in place of GA (RG D, EG IV) Rivaroksabaani (Xarelto) Dabigatraani (Pradaxa) CNB or cath. CNB or cath. CNB or cath. CNB or cath. Rivaroxaban 5 days i After catheter removal Recommendation Grade D PharmKin D Dabigatran Data not available 6 h Recommendation Grade D D Pharmaca Fennican valmisteyhteenveto Cmax 2-4 t, eliminaation T½ 7-11 t eliminaatio: metabolia 2/3, virtsaan 1/3 aloitus 6-10 t postop lannepisto / katetrin poisto 6 t annos; 24 t jos traumaattinen pisto annos 18 t epikatetrin poisto Pharmaca Fennican valmisteyhteenveto Cmax 1-2 t terveillä, ad 6 t postop plasmassa T½ 14-17 t eliminaatio virtsaan 85 % (munuaisfunktio!) aloitus 1-4 t postop epiduraalikatetri: ei suositella aloitus >2 t epikatetrin poiston jälkeen 5
Tulehduskipulääkkeet (NSAID) Muut lääkkeet In a patient with an indwelling EDA catheter and simultaneous LMWH or other antihaemostatic treatment, non-selective NSAIDs should be avoided when catheter s are indicated; COX-2 inhibitor preferable. Lääkeyhdistelmien yhteisvaikutus Kumulaatiovaara potilaan lihasmassa pienikokoisilla iäkkäillä naisilla eniten vuotokomplikaatioita? onko annos tosiaan kaikille sama? munuaisfunktio heikkenee iän myötä NSAID ja muut lääkkeet heikentävät kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min nainen, 80 v, 60 kg, S-Krea 125 Vaihtoehtoja epiduraalianalgesialle Epiduraalin tilalle muut puudutustekniikat paravertebraalipuudutus interkostaalipuudutus femoraali - psoastilapuudutus paikallinen puuduteinfiltraatio LIA etc... systeemisesti annettavat PCA tulehduskipulääkkeet 6
White & Kehlet Anesthesiology 2010; 112:220 5 www.postoppain.org/frameset.htm Epiduraalihematooman tunnistaminen Lopuksi Tietoisuus ja valppaus tarpeen valvontasysteemi, lihasvoiman testaus 4 t välein Puutumuksen annettava hävitä Tunnista oireet uusi kova selkäkipu, usein säteilevä parapareesi tai tuntopuutokset uloste- tai virtsainkontinenssi Epäiltäessä neurokirurgin konsultaatio heti Laminektomia < 8 h parantaa ennustetta Miten INR-tavoite saavutetaan? keskeytetään varfariini 4-5 päivää ennen INR 1-2 pv preop INR >1,5 (>2,0) K-vitamiinia 1-2 mg po/iv? INR leikkauspäivän aamuna >1,5 (>2,0) a) leikkausta siirretään b) hyytymistekijöitä kiireellinen päivystysleikkaus ja INR >1,5 Octaplas tai protrombiinikompleksivalmiste annokset painonmukaisista taulukoista Pirjo Mustonen TY/TYKS seminaari 26.2.2009 7
Tromboemboliariski mutta Tromboemboliariski vuodessa ilman antikoagulanttihoitoa leikkaus protromboottinen tila tromboemboliariski > normaalielämässä jos VKA-hoito keskeytetty ja pieni tromboosiriski LMWH-estohoito postop VKA-hoito uudelleen 24-48-72 t postop SPI/EPI mahdollinen jos INR-kriteerit täyttyvät suuren riskin potilaat tarvitsevat siltahoidon leikkauksen ajaksi aloitetaan LMWH kun INR <2,0 HUOM! näille potilaille ei SPI/EPI ACCP Guidelines Chest 2004;126:204S Siltahoidon toteutus Multimodaalinen kivun hoito varfariini lopetetaan 48-72 h preop INR-tavoite suurissa leikkauksissa <1,5 LMWH hoitoannoksella kun INR < 2,0 LMWH lopetetaan 24 h ennen leikkausta LMWH aloitetaan taas niin nopeasti kuin vuotostabiliteetti sallii varfariini (24-) 48 72 t postop LMWH jatketaan kunnes INR hoitotasolla Pirjo Mustonen TY/TYKS seminaari 26.2.2009 8