Mä rupesin näkemään auringon taivaalla - KUNTOUTUJIEN KOKEMUKSIA PALVELUVERKOSTON TOTEUTTAMASTA KUNTOUTUKSESTA

TUTKIMUSRAPORTTI Mä rupesin näkemään auringon taivaalla - KUNTOUTUJIEN KOKEMUKSIA PALVELUVERKOSTON TOTEUTTAMASTA KUNTOUTUKSESTA Jarna Pasanen Postiosoite Johtamiskorkeakoulu 33014 Tampereen yliopisto Käyntiosoite Kalevantie 4 Puhelin 050 318 7656 Sähköposti jarna.pasanen@staff.uta.fi

ABSTRAKTI Raportissa tarkastellaan työeläkekuntoutujien kokemuksia palveluverkoston toteuttamasta kuntoutuksesta. Tutkimuksen tavoitteena on kartoittaa työeläkekuntoutuksen etenemiseen ja työhön paluuseen vaikuttavia tekijöitä sekä palveluverkoston roolia ja toimintaa kuntoutusprosessin aikana. Näin ollen tutkimus syventää ymmärrystä palveluverkoston toteuttamasta työeläkekuntoutuksesta ja täydentää aiempien kysely- ja rekisteritutkimusten tuloksia. Tutkimusmenetelmänä hyödynnetään puolistrukturoituja yksilöhaastatteluja, joissa kiinnostuksen kohteena ovat haastateltavien kertomukset ja kokemukset. Tutkimusaineisto koostuu 24 yksilöhaastattelusta, jotka toteutettiin heinäkuussa 2018. Tulokset osoittavat, että kuntoutuksen suunniteltu eteneminen ja työhön paluu on lukuisten onnistuneiden osatekijöiden summa, ja lopputulokseen vaikuttavat ennen kaikkea kuntoutuja itse, mutta myös työhönkuntoutumisen palveluverkoston toimijat sekä lukuisa joukko muita kuntoutusprosessiin osallisia tahoja. Ratkaisevimpia tekijöitä kuntoutumisen ja työhön paluun kannalta olivat (1) kuntoutujan koettu terveydentila ja työkyky, (2) motivaatio, (3) asiakaslähtöisyys (4) asiantuntemus sekä (5) kannustus. Lisäksi kuntoutuksen etenemiseen ja työhön paluuseen vaikuttavat tiedotus ja ohjaus, henkinen tuki, konkreettinen apu ja kuntoutusprosessin hallinta. Palveluverkoston rooli kuntoutuksen ja työhön paluun edistäjänä on merkittävä, sillä lopputulokseen vaikuttavista tekijöistä valtaosa on suoraan sidoksissa palveluverkoston toimintaan. Haastateltavilla oli hyvin erilaisia kokemuksia palveluverkoston toiminnasta kuntoutumisen ja työhön paluun edistäjänä ja lähes kaikista osa-alueista löytyi niin hyviä kuin huonojakin kokemuksia. Parhaiten palveluverkosto oli kuitenkin onnistunut konkreettisen avun tarjoamisessa sekä kannustuksessa. Eniten kehitettävää löytyi puolestaan tiedotuksesta ja ohjauksesta. 2

TIIVISTELMÄ Tässä raportissa kartoitetaan kuntoutujien kokemuksia työhönkuntoutumisen palveluverkoston toteuttamasta työeläkekuntoutuksesta. Tutkimuksen tavoitteena on selvittää kuntoutuksen etenemistä ja työhön paluuta edistäviä ja estäviä tekijöitä. Toisena tavoitteena on kartoittaa palveluverkoston roolia osana työeläkekuntoutuksen prosessia sekä sen toimintaa kuntoutujan näkökulmasta. Työeläkekuntoutuksen lopputuloksia on tutkittu enemmän kuin itse kuntoutusprosessia (esim. Suikkanen ym., 2010; Gould ym., 2012a; Saarnio, 2018). Suomesta kuitenkin löytyy myös kuntoutujan näkökulmasta tehtyjä tutkimuksia, joissa tarkastellaan kuntoutusprosessia ja toimijoita. Ammatillisen kuntoutuksen piirissä tällaista tutkimusta ovat tehneet muun muassa Saari & Forma (2003), Koukkari (2010), Härkäpää ym. (2011), Palomäki (2012), Gould ym. (2012), Saari (2012, 2013) ja Airaksinen (2013). Kaikista edellä mainituista aiemmista tutkimuksista on löydettävissä selkeitä teema-alueita, joiden merkitys kuntoutusprosessin etenemiselle ja työhön paluulle on merkittävä. Tällaisia tekijöitä ovat kuntoutusmotivaatio, kuntoutuksen oikea-aikaisuus, tiedonsaanti, ohjaus ja neuvonta, henkinen tuki, asiakaslähtöisyys sekä jälkiseuranta. Aiemmat tutkimukset kuitenkin keskittyvät yleensä rajattuun teemaan (esimerkiksi osallisuus tai motivaatio kuntoutuksessa) tai tiettyyn kuntoutusprosessin vaiheeseen (esimerkiksi kuntoutusselvitys). Koko kuntoutusprosessin etenemiseen ja työhön paluuseen vaikuttavia tekijöitä kuntoutujan näkökulmasta ei ole aiemmin samalla tavalla kartoitettu. Palveluverkoston toimintaa on aiemmin tarkasteltu kyselytutkimusten avulla (esim. Kulmala, 2017), mutta tämän tutkimuksen erilainen menetelmä mahdollistaa kyselytutkimusta syvemmän ymmärryksen prosessin etenemiseen ja lopputuloksiin vaikuttavista tekijöistä sekä palveluverkoston toiminnasta ja roolista työeläkekuntoutuksessa. Tutkimusaineisto koostuu yhteensä 24 yksilöhaastattelusta, jotka toteutettiin heinäkuussa 2018. Haastateltavat valittiin vuotta aikaisemmin lähetettyyn kyselyyn vastanneiden henkilöiden joukosta (n=668), joiden asiakkuus oli päättynyt KuntoutuNET-verkkopalvelussa vuonna 2015. Tässä tutkimuksessa oli oleellista, että haastateltavien joukkoon valikoitui mahdollisimman erilaisia kuntoutuskokemuksia omaavia henkilöitä, jolloin saataisiin kokemuksia niin kuntoutusta edistävistä kuin estävistäkin tekijöistä. Haastateltavien valinnassa hyödynnettiin ensinnäkin koetun työkyvyn muutosta sekä työllistymistä koskevia kyselyn muuttujia, joiden pohjalta haastateltaviksi valikoitiin sekä yksilöitä, joiden kuntoutus oli onnistunut, että yksilöitä, joiden kuntoutus oli epäonnistunut. Lisäksi valinnassa hyödynnettiin seuraavia kyselyn muuttujia: elämäntilanne ennen kuntoutusta, kuntoutukselle asetetut tavoitteet ja kuntoutusmotivaatio, kuntoutussuunnitelman syntyminen sekä tyytyväisyys työeläkelaitokseen ja kuntoutuksen palveluntuottajaan. Kaikkien muuttujien osalta mukaan poimittiin mahdollisimman erilaisia yksilöitä. Näin saatiin koottua aineisto, joka antaa mahdollisimman kattavan kuvan ilmiöstä ja mahdollistaa tutkimuskysymyksiin vastaamisen. Tutkimuksen tuloksena esitetään yhdeksän kuntoutumisen etenemiseen sekä työhön paluuseen vaikuttavaa tekijää. Kuntoutujien kokemuksiin pohjaavien haastattelujen perusteella ratkaisevimpia tekijöitä kuntoutumisen ja työhön paluun kannalta olivat (1) koettu terveydentila ja työkyky, (2) motivaatio, (3) asiakaslähtöisyys (4) asiantuntemus sekä (5) kannustus. Lisäksi kuntoutumisen etenemiseen ja työhön paluuseen vaikuttivat (6) tiedotus ja ohjaus, (7) henkinen tuki, (8) aineellinen tuki ja (9) prosessin hallinta. Tulokset osoittavat, että kuntoutuksen etenemiseen sekä lopputulokseen vaikuttaa ennen kaikkea kuntoutuja itse, mutta työhönkuntoutumisen palveluverkoston rooli on myös hyvin keskeinen. Kuntoutujan 3

oma rooli korostuu koetun terveydentilan ja motivaation kohdalla, palveluverkosto taas on avainasemassa asiakaslähtöisyyden toteuttamisessa, sosiaalisen tuen eri muotojen tarjoamisessa sekä prosessin hallinnassa. Lisäksi kuntoutuksen etenemiseen ja työhön paluuseen vaikuttavat lukuisat muut toimijat, etenkin työterveyshuolto, työpaikat sekä kuntoutujan läheiset. Lisäksi vaikutusta voi olla yleisellä terveydenhuollolla, oppilaitoksilla, Kansaneläkelaitoksella sekä työ- ja elinkeinotoimistoilla. Muita toimijoita tarvitaan ennen kaikkea kuntoutukseen ohjautumisvaiheessa sekä jälkiseurannan ja ohjauksen apuna. Lisäksi he voivat tarjota monenlaista tukea ja apua kuntoutujalle prosessin eri vaiheissa. Kaiken kaikkiaan kuntoutusprosessia ja työhön paluuta edistävät eniten kuntoutujan oma motivaatio, sekä eri tahoilta saatu kannustus. Motivaatiossa korostuu ennen kaikkea kuntoutujan oma voimakas tahto sekä päättäväisyys, joiden avulla ylitetään kuntoutusprosessissa vastaantulevia hidasteita ja esteitäkin. Kannustuksen osalta taas tärkeimpinä osa-alueina tuotiin esille aktivointia, positiivista palautetta ja uskonvahvistusta. Kannustuksen merkitys korostui kuntoutujilla, joiden lähtökohdat (kuten motivaatio ja terveydentila) olivat heikommat. Kuntoutusprosessia ja työhön paluuta estäviä tai hidastavia tekijöitä olivat kuntoutujan heikko koettu terveydentila ja työkyky sekä asiakaslähtöisyyden sekä asiantuntemuksen puute. Mikäli oma terveydentila ja työkyky koettiin hyvin heikoksi, ei kuntoutusprosessia ja työhön paluuta yleensä pystytty edistämään millään keinoilla. Toisaalta usein heikkoon koettuun terveydentilaan yhdistyi myös muita epäonnistumisia prosessissa, jolloin näiden yhteisvaikutus johti kuntoutuksen epäonnistumiseen. Asiakaslähtöisyyden puute taas johti yleensä siihen, että kuntoutusta ei koettu tarkoituksenmukaiseksi, eikä sen tavoitteisiin sitouduttu. Tällöin kuntoutus joko keskeytyi tai henkilö päätyi työttömäksi, työkyvyttömäksi tai opiskelemaan uuden ammatin muuta kautta. Samanlaiseen tilanteeseen saattoi johtaa myös palveluverkoston asiantuntemuksen, etenkin työelämätuntemuksen, puute. Parhaiten palveluverkosto onnistui kannustuksessa sekä konkreettisen avun tarjoamisessa ja eniten kehitettävää oli tiedotuksessa ja ohjauksessa. Palveluverkoston toimintaan liittyviä tutkimustuloksia tulkittaessa on kuitenkin tärkeä huomioida, että kyseessä on kvalitatiivinen tutkimus, jonka haastateltavat on valittu harkinnanvaraisesti, jolloin tuloksia ei voida yleistää. Vaikka tutkimustulokset eivät ole yleistettävissä, antavat ne arvokasta tietoa kyseisten kuntoutujien kokemuksista ja avaavat näin ollen kuntoutujan näkökulmaa palveluverkoston toiminnasta ja roolista. Kertomukset ja kokemukset tarjoavatkin paljon arvokasta tietoa palveluverkoston toiminnan kehittämiseksi. 4

Contents 1 JOHDANTO... 6 1.1 Tutkimuksen lähtökohdat ja raportin sisältö... 6 1.2 Työeläkekuntoutus... 6 1.3 Työhönkuntoutumisen palveluverkosto... 8 1.4 Tutkimusraportin tavoitteet ja tutkimuskysymykset... 9 1.5 Tutkimusmenetelmät... 9 1.6 Tutkimusaineisto ja aineiston analyysi... 11 2 AIEMPI TUTKIMUS KUNTOUTUJIEN KOKEMUKSISTA... 14 2.1 Monialainen kuntoutujien kokemusten tutkimus... 14 2.2 Kuntoutujien kokemusten tutkimusta liittyen ammatilliseen kuntoutukseen... 15 2.3 Kuntoutujien kokemuksia... 16 3 KUNTOUTUKSEN ETENEMISTÄ JA TYÖHÖN PALUUTA EDISTÄVÄT JA ESTÄVÄT TEKIJÄT... 19 3.1 Kuntoutuksen etenemiseen ja työhön paluuseen vaikuttavat tahot... 20 3.2 Koettu työkyky... 21 3.3 Motivaatio... 24 3.3.1 Halu... 25 3.3.2 Pystyvyys... 26 3.3.3 Usko työnsaantimahdollisuuksiin... 27 3.4 Asiakaslähtöisyys... 27 3.4.1 Henkilökohtaisuus... 28 3.4.2 Toiveiden toteutuminen... 29 3.5 Asiantuntemus... 30 3.5.1 Työeläkekuntoutuksen tuntemus... 31 3.5.2 Työelämätuntemus... 32 3.5.3 Työpaikkakontaktit... 33 3.6 Kannustus... 34 3.6.1 Rohkaisu... 35 3.6.2 Aktivointi... 36 3.6.3 Palaute... 36 3.7 Tiedotus ja ohjaus... 37 3.7.1 Tiedotus... 37 3.7.2 Ohjaus... 38 3.7.3 Jälkiseuranta ja jatko-ohjaus... 39 3.8 Henkinen tuki... 41 3.9 Konkreettinen apu... 42 3.10 Prosessin hallinta... 43 3.10.1 Oikea-aikaisuus ja nopeus... 43 3.10.2 Sujuvuus... 45 4 YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSET... 48 LÄHTEET... 57 Liite 1. Haastattelurunko... 63 5

1 JOHDANTO 1.1 Tutkimuksen lähtökohdat ja raportin sisältö Vuonna 2017 työhönkuntoutumisen palveluverkoston toiminnan teemana oli työeläkekuntoutuksen vaikuttavuus ja tuloksellisuus. Kyseisen teemavuoden aikana tuotettiin raportti palveluverkoston puitteissa tapahtuneen kuntoutuksen toimivuudesta ja vaikuttavuudesta (Kulmala, 2017). Raportti perustui kesällä 2017 lähetettyyn kuntoutujakyselyyn, johon saatiin 668 vastausta. Kyselyn avulla saatiin paljon arvokasta tietoa kuntoutuksen toimivuudesta, mutta syvällisempi ymmärrys kuntoutujien kokemuksista jäi puuttumaan. Tämä raportti täydentääkin aiempaa julkaisua pureutumalla kuntoutujien kertomuksiin ja kokemuksiin haastattelujen avulla. Haastattelututkimuksen avulla pystytään selvittämään kuntoutujien kokemuksia prosessista, toimijoista ja lopputuloksista monipuolisemmin ja syvällisemmin kuin aiemmin toteutetussa kyselyssä. Tutkimuksen aineiston muodostaa 24 puolistrukturoitua puhelinhaastattelua, jotka tehtiin palveluverkoston kuntoutukseen osallistuneille. Kaikki haastateltavat valikoituivat vuoden 2017 kyselyyn vastanneiden joukosta. Tällöin kaikki vastaajat ovat olleet työhönkuntoutumisen palveluverkoston jäsenenä olleen kuntoutuksen palveluntuottajan ohjauksessa. Oletuksena on, että nämä kuntoutustapaukset ovat haastavampia kuin tilanteet, joissa palveluntuottajaa ei ole käytetty, sillä palveluntuottajien rooli korostuu usein tilanteissa, joissa kuntoutujalla ei ole valmista työhön paluusuunnitelmaa ja työpaikkaa tukenaan tai työpaikalta ei löydy terveydentilalle sopivaa työtä (esim. Korpilahti ym., 2009). Tämä lähtökohta tulee huomioida tutkimuksen tuloksia tulkittaessa ja vertailtaessa muihin vastaaviin tutkimuksiin. KuntoutuNET:in toimeksianto oli päättynyt kaikilla haastatelluilla vuonna 2015, eli tutkimusaineisto mahdollisti toteutuneen kuntoutuksen tarkastelun muutaman vuoden seuranta-ajan valossa. Tutkimusraportin ensimmäisessä luvussa eli johdannossa esitellään lyhyesti raportin lähtökohtia, työeläkekuntoutusta sekä työhönkuntoutumisen palveluverkostoa. Lisäksi johdannossa kuvataan tutkimusmenetelmät sekä tutkimusaineisto analyyseineen. Luvussa kaksi kartoitetaan aiempaa tutkimusta kuntoutujien kokemuksista liittyen kuntoutusprosessiin ja kuntoutuksen lopputuloksiin. Luvussa kolme esitellään tämän tutkimuksen tulokset, ja luku neljä sisältää tutkimuksen yhteenvedon ja johtopäätökset. 1.2 Työeläkekuntoutus Työeläkekuntoutus on ammatillista kuntoutusta, jonka tavoitteena on kuntoutujan ansiokyvyn parantaminen ja työelämässä jatkaminen terveydentilalle sopivassa työssä (Työeläkelakipalvelu, 2018a). Työeläkekuntoutuksen määritelmä korostaa kahta työeläkekuntoutuksen tärkeää osa-aluetta, ammatillisuutta ja työhön paluuseen liittyvää tavoitetta. Ammatillinen kuntoutus on yksi kuntoutuksen osa-alueista, ja sen keinoja ovat neuvonta ja ohjaus, työkokeilu omalla työpaikalla tai muussa työssä, työhönvalmennus, ammattitaidon täydentäminen tai ammattiin johtava koulutus sekä tuki elinkeinotoiminnan aloittamiseen tai jatkamiseen. (TyEL 26). Ammatillinen kuntoutus keskittyy siis sananmukaisesti kuntoutujan ammatillisten valmiuksien ja työnsaantimahdollisuuksien parantamiseen. 1 1 Muita kuntoutuksen osa-alueita ovat lääkinnällinen-, sosiaalinen- ja kasvatuksellinen kuntoutus. Lääkinnällisen kuntoutuksen (toimintakykykuntoutuksen) tarkoituksena on auttaa kuntoutujaa ylläpitämään tai parantamaan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä. Sosiaalisella kuntoutuksella tuetaan syrjäytyneiden henkilöiden paluuta yhteiskunnalliseen osallisuuteen vahvistamalla kuntoutettavan sosiaalista toimintakykyä ja sosiaalisen vuorovaikutuksen edellytyksiä. Kasvatuksellisella kuntoutuksella tarkoitetaan vammaisen tai vajaakuntoisen lapsen tai aikuisen kasvatusta ja koulutusta, jotka usein edellyttävät erityisjärjestelyjä. (Kuntoutusportti 2016.) 6

Edellä esitellyn määritelmän mukaisesti ammatillisen kuntoutuksen tavoitteena on työelämässä jatkaminen. Ammatillisen kuntoutuksen keinojen avulla autetaankin kuntoutujia työllistymään, pysymään työssä tai palaamaan työhön. Tavoite on tärkeä niin kuntoutujan itsensä, työnantajien kuin koko yhteiskunnankin kannalta, sillä työkyvyttömyyden kustannukset muodostavat merkittävän kuluerän kaikille edellä mainituille. Työhön paluun tukemisella on merkittävä taloudellinen vaikutus. Kuntoutujan kannalta ansiotason nousu ei kuitenkaan yleensä ole merkittävin työhön paluun etu, vaan siihen liittyy myös terveyden ja elämänlaadun parantuminen, tavoitellun yhteiskunnallisen aseman säilyttäminen tai saavuttaminen sekä itsetunnon ja -tuntemuksen palautuminen etenkin, jos työ on aiemmin ollut tärkeä osa elämää. (Szymanski ym., 2003). Tutkimuksissa on myös todettu, että työhön paluuseen liittyvät menestyksen ja onnistumisen kokemukset liittyvät etupäässä merkityksellisen ja arvokkaan työn tekemisestä saatavaan mielihyvään eivätkä niinkään ansiotason nousuun (esim. Levack ym., 2004, Young ym., 2005). Henkilön oikeutta työeläkekuntoutukseen selvitetään eläkelaitoksessa joko työeläkekuntoutushakemuksen tai vuodesta 2015 alkaen myös työkyvyttömyyseläkehakemuksen yhteydessä (TyEL 27). Tämä tarkoittaa sitä, että ennen päätöstä työkyvyttömyyseläkkeestä tulee selvittää hakijan oikeus ammatilliseen kuntoutukseen. Työeläkekuntoutukseen hakeudutaan yleensä lääkärin kautta, kun sairaus, vika tai vamma heikentää selvästi työkykyä. Myöntökriteerinä työeläkekuntoutukselle on työkyvyttömyyseläkkeen uhka, joka ilman ammatillista kuntoutusta todennäköisesti toteutuisi lähivuosina. Toinen kriteeri on, että tätä uhkaa pystytään pienentämään työeläkekuntoutuksen avulla. Lisäksi hakijan tulee olla vakiintuneesti mukana työelämässä (työ- ja yrittäjäsuhde voimassa tai sen päättymisestä ei ole kulunut pitkää aikaa), hänellä tulee olla riittävästi työansioita edellisiltä vuosilta, hänen tulee olla nuorempi kuin lain mukainen alin vanhuuseläkeikä, eikä hänellä saa olla oikeutta kuntoutukseen tapaturma- tai liikennevakuutuksen perusteella. (TyEL 25). Ennen työeläkekuntoutuksen käynnistymistä hakijalla on oltava valmis kuntoutussuunnitelma esiteltäväksi eläkelaitokselle. Eläkelaitos voi antaa myös ennakkopäätöksen siitä, täyttyvätkö työeläkekuntoutuksen saamisen edellytykset. Päätös sitoo eläkelaitosta, mikäli hakija toimittaa kuntoutussuunnitelman yhdeksän kuukauden kuluessa ennakkopäätöksestä. Kuntoutussuunnitelma voidaan toteuttaa yhteistyössä hakijan sekä työeläkelaitoksen tai muiden yhteistyötahojen kanssa. Työeläkekuntoutuksen ensimmäisenä vaihtoehtona yleensä selvitetään, voiko hakija jatkaa entisessä työssään työjärjestelyjen avulla. Jos tämä ei ole mahdollista, selvitetään, voiko omalla työpaikalla sijoittua muihin työtehtäviin työkokeilun tai työhönvalmennuksen avulla. Näiden toimenpiteiden avulla voidaan kokeilla myös sijoittumista uuden työnantajan palvelukseen. Viimeisenä vaihtoehtona selvitetään uudelleenkoulutuksen mahdollisuudet, jolloin työllistyminen tapahtuu avoimilla työmarkkinoilla. (Työhönkuntoutumisen palveluverkosto, 2016). Palveluntuottajille ohjautuvat kuntoutujat kuuluvat usein jälkimmäisiin ryhmiin, eli heidän kohdallaan omalla työpaikalla jatkaminen ei yleensä ole mahdollista. Kuntoutuksen ajalta maksetaan pääsääntöisesti kuntoutusrahaa, joka on laskennallisen työkyvyttömyyseläkkeen määrä korotettuna 33 prosentilla. Mikäli kuntoutuja saa työkyvyttömyyseläkettä, maksetaan hänelle kuntoutuksen ajalta lisäksi kuntoutuskorotusta, joka on 33 prosenttia työkyvyttömyyseläkkeen määrästä. Kuntoutujalle voidaan myös myöntää harkinnanvaraista kuntoutusavustusta kuntoutuspäätöksen antamisen ja kuntoutuksen alkamisen väliseltä ajalta sekä kuntoutusjaksojen väliseltä ajalta. Lisäksi kuntoutujalle voidaan korvata ammatillisesta kuntoutuksesta aiheutuvat välttämättömät ja tarpeelliset kustannukset. (TyEL 26-31.) Työeläkekuntoutuksen toimijoita ovat työeläkelaitokset, työnantajat, kuntoutuja, työterveyshuolto, kuntoutuksen palveluntuottajat sekä oppilaitokset. Lisäksi kuntoutujan perhe ja läheiset ovat tärkeässä roolissa kuntoutuksen aikana. Työeläkelaitoksilla on päävastuu työeläkekuntoutuksen järjestämisestä, kustantamisesta ja koordinoinnista, mutta yhteistyö eri kuntoutuksen toimijoiden kesken on keskeinen osa onnistunutta kuntoutusprosessia (Työeläkelakipalvelu, 2018b). Oma työnantaja kuten myös työkokeilu-, harjoittelu ja työhön valmennuspaikkojen työnantajat ovat vastuussa kuntoutujan työtehtävien 7

järjestelyistä ja valvonnasta sopimusten mukaisesti. Lisäksi työpaikkojen henkilöstön ja johdon toiminta on tärkeässä asemassa kuntoutusprosessin onnistumisen kannalta. Työterveyshuollon rooli on tärkeä työ- ja toimintakyvyn seuraamisessa ja arvioinnissa, minkä lisäksi työterveyshuolto antaa myös kuntoutusta koskevaa neuvontaa (Työeläkelakipalvelu, 2018b). Kuntoutuksen palveluntuottajia voidaan hyödyntää kuntoutusmahdollisuuksien selvittelyssä, minkä lisäksi heiltä voidaan ostaa erilaisia lisäselvityksiä. Palveluntuottajien rooli korostuu, kun kuntoutujalla ei ole voimassaolevaa työsuhdetta tai työpaikalta ei löydy terveydentilalle sopivaa työtä (Korpilahti ym., 2009). Oppilaitosten ja niiden henkilöstön rooli taas on merkittävä, mikäli päädytään uudelleenkoulutukseen. Lisäksi kuntoutujan perhe ja läheiset ovat automaattisesti mukana vaikuttamassa kuntoutusprosessiin ja sen onnistumiseen, vaikka eivät aktiivisesti osallistuisikaan prosessin eri vaiheisiin. Työeläkekuntoutuksen onnistuminen onkin yleensä monen tahon yhteistoiminnan tulos. Kuntoutus on viime vuosikymmenten aikana siirtynyt yksinomaan jo syntyneitä haittoja korjaavasta toiminnasta kohti pysyviä haittoja ehkäisevää ja työ- ja toimintakykyä tukevaa toimintaa (esim. Järvikoski & Härkäpää, 2008). Osin tämän kehityksen myötä työeläkekuntoutujien määrä on viime vuosikymmenen aikana noussut selvästi ja tasaisesti vuosittain. Vuodesta 2012 alkaen työeläkekuntoutusta saaneita on ollut enemmän kuin työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneitä ja vuonna 2017 työeläkekuntoutukseen osallistui jo lähes 17 000 henkilöä, mikä on 32 kertaa enemmän kuin vuonna 1992 (Saarnio, 2018). Kuntoutuksen painotuksen muutos näkyy myös asiakaslähtöisyyden korostamisena. Yhä enemmän kiinnitetään huomiota kuntoutuksen yksilöllisten tavoitteiden ja keinojen määrittelyyn asiakkaan lähtökohdista. (Järvikoski & Härkäpää, 2008). Lisäksi käytännön kuntoutustyössä pyritään osallistamaan kuntoutujaa ja tarjoamaan hänelle vaikutusmahdollisuuksia niin suunnittelu- kuin toteutusvaiheessakin. Myös työhönkuntoutumisen palveluverkoston tavoitteena on, että kuntoutuja kokee tulleensa kuulluksi ja saa vaikuttaa omaan kuntoutusprosessiinsa. 1.3 Työhönkuntoutumisen palveluverkosto Työhönkuntoutumisen palveluverkosto koostuu ammatillisen kuntoutuksen tutkimus-, selvittely- ja työllistämispalveluiden tilaajista ja tuottajista. Käytännössä tilaajina toimivat työeläkelaitokset ja palveluntuottajina erilaiset kuntoutustarvetta ja mahdollisuuksia selvittelevät kuntoutuslaitokset, työhönvalmennuspalveluita tarjoavat yritykset ja yhteisöt, ammatillisia kuntoutuspalveluita tarjoavat terveydenhuollon toimintayksiköt tai ammatinharjoittajat sekä työhön kuntoutumista edistävät säätiöt ja sosiaaliset yritykset. Palveluntuottajia käytetään apuna työeläkekuntoutukseen liittyvissä selvittelyissä ja suunnitelmien teossa yleensä silloin, kun sijoittuminen entisen tai nykyisen työnantajan palvelukseen ei ole mahdollista tai kun kuntoutuja tarvitsee tiivistä lähiohjausta. Palveluja käytetään myös opiskeluedellytysten tai työhönsijoittumismahdollisuuksien arvioinnissa. Verkoston tavoitteena on palveluiden, osaamisen ja yhteistyön kehittäminen verkoston toimijoiden kesken. Työhönkuntoutumisen palveluverkoston tavoitteet ovat (1) oikea aikainen, nopea, kustannustehokas ja tasalaatuinen kuntoutusprosessi, (2) kuntoutujan tyytyväisyys palveluiden toteuttamiseen, (3) kuntoutujan työuran selkeä pidentäminen ja (4) toimijoiden osaamisen ja yhteistyön jatkuva parantuminen. Yhteisenä työvälineenä kuntoutustoimeksiantojen hoitamisessa toimii KuntoutuNET-verkkopalvelu. (Työhönkuntoutumisen palveluverkosto, 2016). 8

1.4 Tutkimusraportin tavoitteet ja tutkimuskysymykset Tässä raportissa tarkastellaan kuntoutujien kokemuksia työhönkuntoutumisen palveluverkoston puitteissa toteutetusta kuntoutuksesta. Tutkimuksen tavoitteena on ensinnäkin selvittää, mitkä tekijät vaikuttavat työeläkekuntoutuksen etenemiseen ja työhön paluuseen. Tarkoituksena on huomioida kaikki kuntoutujien esille tuomat tekijät, jotka joko edistävät tai estävät työeläkekuntoutuksen etenemistä ja työhön paluuta koko kuntoutusprosessin aikana. Näin ollen tarkastelua ei rajoiteta pelkästään palveluverkoston toimintaan tai tiettyihin prosessin osiin. Toisaalta kysymyksenasettelu paljastaa myös palveluverkoston roolin ja merkityksen, sillä oletettavasti ainakin osa kuntoutusta edistävistä ja estävistä tekijöistä liittyy jollain tavalla palveluverkostoon. Tällainen laaja katsantokanta mahdollistaa syvemmän ja kokonaisvaltaisemman ymmärryksen työeläkekuntoutuksen onnistumiseen vaikuttavista tekijöistä, ja samalla asettaa palveluverkoston roolin ja vaikutusmahdollisuudet oikeisiin mittasuhteisiin. Tähän tavoitteeseen liittyy tutkimuksen ensimmäinen päätutkimuskysymys sekä siihen liittyvät alatutkimuskysymykset. 1. Päätutkimuskysymys: - Mitkä tekijät vaikuttavat työeläkekuntoutuksen etenemiseen ja työhön paluuseen? Alatutkimuskysymykset: - Mitkä tekijät edistävät työeläkekuntoutusta ja työhön paluuta? - Mitkä tekijät estävät työeläkekuntoutuksen etenemistä ja työhön paluuta? - Mikä on palveluverkoston toimijoiden merkitys työeläkekuntoutuksen etenemisessä ja työhön paluussa? Tutkimuksen toisena tavoitteena on kartoittaa ja arvioida palveluverkoston toimintaa ja sen onnistuneisuutta osana työeläkekuntoutusprosessia. Käytännössä selvitetään, miten palveluverkosto on onnistunut edistämään kuntoutuksen etenemistä ja työhön paluuta, ja missä on epäonnistuttu. Onnistumisten ja epäonnistumisten kartoittaminen tuo esille niin hyviä käytäntöjä kuin kehittämiskohteitakin. Näin ollen raportin tausta-ajatuksena ja yhtenä tavoitteena onkin kehittää työhönkuntoutumisen palveluverkoston toimintaa kokonaisuutena. 2. Päätutkimuskysymys: - Miten työhönkuntoutumisen palveluverkosto on vaikuttanut työeläkekuntoutuksen etenemiseen ja työhön paluuseen? Alatutkimuskysymykset: - Missä työhönkuntoutumisen palveluverkosto on onnistunut? - Missä työhönkuntoutumisen palveluverkosto on epäonnistunut? 1.5 Tutkimusmenetelmät Tutkimuksen tavoitteet ja tutkimuskysymykset määrittävät raportin tutkimusmenetelmälliset valinnat. Kun tavoitteena on selvittää ihmisten kokemuksia, asenteita, mielipiteitä, käsityksiä ja tietoja, tutkimusmenetelmänä hyödynnetään yleensä haastattelua, sillä haastattelun avulla on mahdollista päästä suoraan ihmisten ajatuksiin. Lisäksi haastattelu mahdollistaa kyselyä syvällisemmän tiedonsaannin ilmiöstä. (Hirsjärvi & Hurme, 2008.) Tässä tutkimuksessa haastattelujen tavoitteena oli tuottaa mahdollisimman kerronnallinen ja keskustelunomainen aineisto, joka keskittyy kuntoutujan kokemuksiin työeläkekuntoutusprosessista. Näin ollen menetelmäksi valikoitui puolistrukturoitu yksilöhaastattelu. 9

Haastattelut toteutettiin teemahaastatteluina, jossa haastattelun aihepiirit määriteltiin etukäteen. Teemahaastattelu ei käsitteenä ole täysin vakiintunut, vaan siihen voidaan viitata hyvinkin eri asteista struktuuria hyödyntävien haastatteluiden yhteydessä. Tässä tutkimuksessa teemahaastattelulla tarkoitetaan suhteellisen vapaamuotoista keskustelua, jota tutkija kuitenkin ohjailee. Teemahaastattelussa tutkijan ennalta määrittelemiä aihepiirejä käydään läpi vapaamuotoisessa järjestyksessä ja haastateltavilla on mahdollisuus myös tuoda mukaan omia teemojaan. Teemoittelusta huolimatta haastattelun muoto on niin avoin ja vastaajan puhe niin vapaamuotoista, että aineiston voi katsoa edustavan haastateltavien käsitysten ja kokemusten ilmaisua tai omaa tulkintaa ilmiöstä. (Metsämuuronen, 2003; Eskola & Suoranta, 2005; Hirsjärvi & Hurme, 2008.) Teemahaastattelu soveltuu käytettäväksi ensinnäkin silloin, kun tutkija ei tarkkaan tunne ilmiötä ennalta ja haluaa varata mahdollisuuden tarkentaville lisäkysymyksille. Toisaalta se soveltuu käytettäväksi myös, kun halutaan antaa tilaa haastateltavan omille kertomuksille ja merkityksenannoille. Koska haastateltava ohjailee keskustelun suuntaa teemojen sisällä ja myös satunnaisesti niiden välillä, tutkijan vaikutus jää vähäisemmäksi kuin strukturoiduissa haastatteluissa. (Metsämuuronen, 2003; Eskola & Suoranta, 2005; Hirsjärvi & Hurme, 2008.) Tämän tutkimuksen haastatteluissa tavoitteena olikin tutkijan mahdollisimman vähäinen ohjaileva vaikutus. Tutkija pyrki välttämään valmiiden vaihtoehtojen antamista, ja tarkentavia lisäkysymyksiä liittyen tiettyihin kiinnostaviin yksityiskohtiin esitettiin vain, jos ne koettiin todella tarpeellisiksi. Hahmotelma haastattelurungosta löytyy liitteestä. Haastattelurunko ei sisällä yksityiskohtaisia kysymyslistoja, vaan teemoja, jotka edustavat tutkittavan ilmiön osa-alueita, joihin kysymykset varsinaisesti kohdistuvat (Hirsjärvi & Hurme, 2008). Runko mahdollisti tilannekohtaisen etenemisen, eikä sitä välttämättä noudatettu annetussa järjestyksessä. Lisäksi kaikki yksittäisen haastattelun teemat ja käsitellyt asiat eivät löydy rungosta, sillä kokemuksiin perustuvia kertomuksia tavoittelevalle puolistrukturoimattomalle haastattelulle on tyypillistä, että haastateltavan kertomus polveilee ja eksyy välillä myös suunniteltujen teemojen ulkopuolelle. Haastatteluissa kuitenkin pyrittiin etenemään mahdollisimman kronologisessa järjestyksessä, jotta kokemuksista syntyisi selkeä tarina. Haastattelun aluksi haastateltavia pyydettiin kuvaamaan koulutustaan ja työuraansa ennen kuntoutusta. Sen jälkeen haastateltavia pyydettiin kertomaan mahdollisimman vapaasti kuntoutusta edeltäneestä elämäntilanteestaan, työtilanteestaan, kuntoukseen johtaneista tapahtumista ja omista silloisista ajatuksista kuntoutukseen liittyen. Kaikkia rungossa esitettyjä aiheita ei kysytty erikseen, vaan niiden tehtävä oli toimia apukysymyksinä, joita käytettiin, mikäli haastateltavan oli vaikea kertoa kovin laajasti ja oma-aloitteisesti kuntoutusta edeltävistä tapahtumista. Lisäksi kaikkia osa-alueita ei välttämättä tullut ilmi haastateltavan omassa kertomuksessa, joten puuttuvia kohtia täydennettiin näiden apukysymysten avulla. Tämän jälkeen haastattelu usein polveili seuraavien teemojen välillä ja niitä käytiin läpi hiukan erilaisessa järjestyksessä ja erilaisin painotuksin haastateltavasta riippuen. Haastattelurungossa seuraava teema koski itse kuntoutusprosessia, ja haastateltavaa pyydettiin kertomaan kuntoutuksen aikaisia kokemuksiaan liittyen esimerkiksi kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutustoimenpiteisiin, kuntoutuksen päättymiseen, jatko-ohjaukseen sekä kuntoutukseen osallistuneiden tahojen rooliin ja toimintaan. Haastateltavan kertomuksille pyrittiin jättämään mahdollisimman paljon tilaa, ja apukysymyksiä hyödynnettiin, mikäli asiat eivät tulleet muuten esille kertomuksessa. Lisäksi haastattelija saattoi kiinnittää erityistä huomiota tutkimusteemoihin kysymällä niistä vielä tarkentavia kysymyksiä. Viimeinen osio keskittyi haastateltavan kokemuksiin ja näkemyksiin kuntoutuksen jälkeiseltä ajalta ja sisälsi vapaata kerrontaa haastatteluhetken elämäntilanteesta sekä tulevaisuuden toiveista ja suunnitelmista. Lopuksi haastateltavia pyydettiin kertomaan omia kokemuksiaan kuntoutuksen vaikuttavuudesta ja merkityksestä sekä kuntoutusprosessin onnistumisista ja epäonnistumisista. Lisäksi osalta ky- 10

syttiin vielä erikseen, mitkä olivat merkittävimmät kuntoutusprosessin onnistumiseen tai epäonnistumiseen vaikuttaneet seikat, mikäli nämä eivät tulleet tarpeeksi selkeästi esille aiemmasta kertomuksesta. Vaikka haastatteluissa käytiin läpi asiakkaan koko kuntoutusprosessi, ja tavoitteena oli saada kertomuksen muodostama kokonaiskuva asiakkaan kokemuksista, keskityttiin haastatteluissa lisäksi tarkemmin muutamiin teemoihin, joista haluttiin kyselytutkimuksen antamia vastauksia tarkempaa ja syvempää tietoa. Tällaisia ovat esimerkiksi kuntoutuspäätös (hakiko asiakas eläkettä vai kuntoutusta), kuntoutussuunnitelma (syntyminen ja syntymättömyys ja siihen vaikuttavat seikat), tuen tarve kuntoutusprosessin aikana (mistä, milloin ja millaista tukea kaivataan), jatko-ohjaus (millaista ohjausta, keneltä ja missä vaiheessa) sekä lopputulokseen vaikuttaneet tekijät (mikä tai mitkä olivat tärkeimmät lopputulokseen vaikuttaneet tahot tai seikat). Mikäli haastateltava ei kertomuksessaan oma-aloitteisesti tuonut esille näihin aihealueisiin liittyviä kokemuksia, tiedusteltiin niitä erikseen tarkentavina kysymyksinä. 1.6 Tutkimusaineisto ja aineiston analyysi Tutkimusaineisto koostuu yhteensä 24 yksilöhaastattelusta, jotka toteutettiin heinäkuussa 2018. Haastateltavat valittiin vuotta aikaisemmin lähetettyyn kyselyyn vastanneiden henkilöiden joukosta. Lomakekyselyn yhteydessä vastaajilta tiedusteltiin, saako heihin olla yhteydessä syventävän jatkohaastattelun tiimoilta. Yhteensä kyselyyn vastasi 668 henkilöä, ja suostumuksen jatkohaastattelulle antoi 447 vastaajaa, joiden joukosta haastateltavat lopulta valikoituivat. Kvalitatiivisessa tutkimuksessa, jossa haastatellaan tutkittavan ilmiön kannalta oleellisia henkilöitä, haastateltavat valikoidaan tarkoituksenmukaisesti. Tällöin puhutaan yleensä harkinnanvaraisesta näytteestä (Hirsjärvi & Hurme, 2008). Tässä tutkimuksessa oli oleellista, että haastateltavien joukkoon valikoitui tarpeeksi erilaisia kuntoutuskokemuksia omaavia henkilöitä. Tällöin oli mahdollista saada vastauksia niin kuntouksen tavoitteita edistävistä kuin estävistäkin tekijöistä. Ensimmäinen valintakriteeri oli kuntoutuksen tavoitteiden toteutuminen. Haastateltavien valinta lähti liikkeelle siitä, että hyväksynnän jatkohaastattelulle antaneet vastaajat jettiin kolmeen ryhmään. Ensimmäiseen ryhmään valikoituivat henkilöt, joiden koettu työkyky säilyi ennallaan tai koheni kuntoutuksen aikana ja jotka myös työllistyivät kuntoutuksen jälkeen (= kuntoutus onnistui ). Toiseen ryhmään valikoituivat henkilöt, joiden koettu työkyky koheni kuntoutuksen aikana, mutta jotka eivät kuitenkaan työllistyneet kuntoutuksen jälkeen (= kuntoutus onnistui osittain ). Kolmanteen ryhmään valikoituivat henkilöt, joiden koettu työkyky ei kohentunut kuntoutuksen aikana tai jotka eivät työllistyneet kuntoutuksen jälkeen (= kuntoutus epäonnistui ). Jaottelun jälkeen valintakriteereinä kunkin alaryhmän osalta käytettiin seuraavia muuttujia (mikäli alaryhmästä löytyi erilaisuutta huomioitavien muuttujien suhteen): elämäntilanne ennen kuntoutusta, kuntoutukselle asetetut tavoitteet ja kuntoutusmotivaatio, kuntoutussuunnitelman syntyminen sekä tyytyväisyys työeläkelaitokseen ja kuntoutuksen palveluntuottajaan. Elämäntilanne muuttujan avulla varmistettiin, että haastateltavien joukossa on erilaisin taustoin työeläkekuntoutukseen päätyneitä. Kuntoutukselle asetettuja tavoitteita kuvaavan muuttujan avulla mukaan saatiin sekä kuntoutujia, jotka tavoittelivat työhön paluuta, että kuntoutujia, joilla oli tavoitteena työkyvyttömyyseläke. Lisäksi mukaan valikoitiin erilaisin motivaatioin kuntoutukseen lähteneitä. Koska kuntoutussuunnitelman syntyminen on palveluverkoston kuntoutujien prosessien onnistumisen kannalta kriittinen vaihe, poimittiin haastateltaviksi sekä sellaisia kuntoutujia, joilla suunnitelma oli syntynyt, että niitä, joille sellaista ei saatu aikaan. Lisäksi, koska tutkimuksen tavoitteet liittyvät osittain myös palveluverkoton toiminnan arviointiin, mukaan otettiin henkilöitä, joiden kokemukset palveluver- 11

koston toimijoista olivat pääsääntöisesti positiivisia, mutta myös henkilöitä, joiden kokemukset palveluverkoston toiminnasta olivat pääsääntöisesti negatiivisia. Lopulta mukana oli erilaisin tavoittein ja valmiuksin kuntoutukseen lähteneitä, erilaisia kokemuksia prosessista omaavia ja erilaisiin lopputuloksiin päätyneitä kuntoutujia. Näin saatiin koottua aineisto, joka antaa mahdollisimman kattavan kuvan ilmiöstä ja mahdollistaa tutkimuskysymyksiin vastaamisen. Tutkimuksen tavoitteet ja tutkimuskysymykset määrittelevät tarvittavan haastateltavien määrän. Käytännössä haastatteluja tehdään niin kauan, että tutkija kokee saaneensa vastaukset tutkimuskysymyksiinsä. Kvalitatiivisessa tutkimuksessa haastateltavien valinta onkin avoin ja joustava prosessi, eikä tutkija aina päätä ennalta haastateltavien lopullista määrää, vaan se hahmottuu vasta aineiston keruun edetessä. (Hirsjärvi & Hurme 2008). Alun perin karkea etukäteisarvio haastateltavien määrästä oli 15-30 henkilöä, ja lopullinen tulos osui tähän haarukkaan ollen 24 henkilöä. Haastattelut aloitettiin ensimmäisestä ryhmästä (= kuntoutus onnistui ), minkä jälkeen siirryttiin toiseen ja sitten kolmanteen ryhmään. Haastatteluja tehtiin kuitenkin myös lomittain ryhmien välillä, sillä lopullista haastateltavien määrää ei oltu alussa vielä päätetty. Lopulta päädyttiin siihen, että jokaisesta pääryhmästä haastateltiin kahdeksan henkilöä. Tämä määrä oli riittävä tutkimuskysymyksiin vastaamiseksi ja tutkimuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. Lisäksi tasapainoisuuden kannalta haluttiin haastatella sama määrä henkilöitä kaikista alaryhmistä. Ennen varsinaisia tutkimushaastatteluja tehtiin 3 pilottihaastattelua, joiden pohjalta haastattelurunkoa vielä hiukan muokattiin. Haastattelurunkoon lisättiin pilottihaastattelujen perusteella uusi ensimmäinen osio, jossa kuntoutujat saivat kuvailla aiempaa työuraansa sekä koulutustaan. Näin tutkija pystyi nopeammin muodostamaan käsityksen kuntoutusta edeltäneestä tilanteesta. Koska pilottihaastattelut onnistuivat odotuksia paremmin ja tuottivat jo täysin käyttökelpoista ja rikasta tutkimusaineistoa, eikä haastattelurunkoa tarvinnut niiden pohjalta radikaalisti muokata, päädyttiin ne ottamaan mukaan varsinaiseen tutkimusaineistoon. Haastateltaviin otettiin yhteyttä etukäteen, noin viikkoa ennen varsinaisen tutkimushaastattelun suorittamista. Haastateltaville kerrottiin, mistä heidän yhteystietonsa oli saatu ja miksi heihin otettiin yhteyttä. Heille kerrottiin myös tärkeimmät tiedot tutkimuksesta, sen tavoitteista ja aineiston hyödyntämisestä. Haastateltaville taattiin anonymiteetti, eli heidän nimiään ei julkaista missään tutkimukseen liittyvässä yhteydessä. Haastateltavilta pyydettiin kuitenkin lupa käyttää heidän sukupuoltaan ja vastaushetken ikäänsä tunnistetietona raportissa, minkä kaikki antoivat. Kaikki haastattelut toteutettiin puhelinhaastatteluina ja kaikki haastateltavat antoivat luvan haastattelun tallentamiseen. Haastattelujen kesto vaihteli 19 minuutista 61 minuuttiin, keskiarvon ollessa 37 minuuttia. Alla olevasta taulukosta 1 näkyy haastateltujen ikä ja sukupuoli, haastattelun kesto sekä kuntoutuksen lopputulos. Kuten taulukostakin voi havaita, haastattelujen keskimääräinen kesto kasvoi siirryttäessä ryhmästä 1 kohti kolmatta ryhmää. Ryhmän 1 (= kuntoutus onnistui ) haastattelut olivat keskimäärin lyhyimpiä, vain 28 minuuttia ja ryhmän 3 (= kuntoutus epäonnistui ) haastattelut pisimpiä, keskimäärin 43 minuuttia. Ensimmäisen ryhmän haastateltavat, joilla kuntoutus oli onnistunut, kokivat pääsääntöisesti prosessin edenneen niin jouhevasti ja kaikkien palasten loksahtaneen kohdilleen, ettei tarinan kertomiseen ja pohdintoihin tarvittu kauaa aikaa. Lisäksi he olivat pääsääntöisesti tyytyväisiä myös palveluverkoston toimintaan, jolloin myöskin kyseinen osa-alue kuitattiin haastatteluissa nopeasti: kaikki meni hyvin, en osaa sanoa mitään, mitä pitäisi tehdä toisin. Sen sijaan sekä ryhmässä 2 että ryhmässä 3 oli useita henkilöitä, joiden kohdalla tarina sai erilaisia käänteitä ja mukaan mahtui myös ongelmia, joiden kuvailu ja joihin liittyvä pohdinta vei huomattavasti enemmän aikaa myös haastattelussa. 12

Taulukko 1. Haastateltujen ikä ja sukupuoli, haastattelujen kesto sekä ryhmäjako. Ikä (v.) Ryhmä 1 ="kuntoutus onnistui" Sukupuoli Haastattelun kesto (min) Ryhmä 2 ="kuntoutus onnistui ja epäonnistui" Ikä (v.) Sukupuoli Haastattelun kesto (min) Ryhmä 3 ="kuntoutus epäonnistui" Ikä (v.) Sukupuoli Haastattelun kesto (min) 30 nainen 24 28 mies 42 38 nainen 37 34 mies 27 33 nainen 34 46 mies 44 37 mies 32 47 nainen 31 47 nainen 46 45 mies 27 52 nainen 22 56 nainen 40 46 nainen 32 53 mies 20 57 mies 28 52 nainen 38 53 nainen 56 58 nainen 49 53 nainen 27 53 nainen 61 60 mies 50 56 mies 19 61 nainen 29 61 nainen 48 Nauhoitetut haastattelut litteroitiin peruslitteroinnin ohjeistusta noudattaen, sillä tarkoituksena oli analysoida kertomusten sisältöä, ei niinkään ilmaisuun tai vuorovaikutukseen liittyviä seikkoja tai kielen rakenteita. Puhe litteroitiin sanatarkasti puhekieltä noudattaen, ja mukaan otettiin myös täytesanat (esim. tota, niinku) ja toistot. Puheen lisäksi ei kuitenkaan litteroitu esimerkiksi taukoja tai tunneilmaisuja (esim. nauru, liikuttuminen, tms.). Litteroitu tekstiaineisto muodosti tutkimuksen ja analyysin rungon. Litteroidun haastatteluaineiston käsittelyyn kuuluu yleensä kolme vaihetta: luokittelu, analysointi ja tulkinta. Käytännössä nämä vaiheet limittyvät toisiinsa ja tapahtuvat osittain päällekkäin. Laadulliselle analyysille tyypillisesti aineisto ja tutkimusongelmat olivat tiiviissä vuoropuhelussa keskenään, ja analyyttiset kysymykset muotoituivat ja tarkentuivat aineistoon tutustuttaessa. (Ruusuvuori, ym. 2010). Luokitteluvaiheessa aineisto käytiin järjestelmällisesti läpi tutkimusongelman ja keskeisten käsitteiden muodostamien lähtökohtien pohjalta hyödyntäen induktiivista eli aineistolähtöistä sisällönanalyysiä. Sisällönanalyysissä huomio kiinnitetään aluksi yksityiskohtiin, yksittäisiin sanoihin ja lauseisiin, joista muodostetaan toistuvien lukukertojen myötä kategorioita vertailun, yhtäläisyyksien hakemisen ja ryhmittelyn avulla. (Tuomi & Sarajärvi, 2018). Induktiivisuudella tarkoitetaan tässä yhteydessä sitä, että tutkittavan ilmiön erilaiset luokat luotiin mahdollisimman pitkälti aineiston perusteella, ei etukäteen muodostetun teorian pohjalta. Todellisuudessa analyysia kuitenkin ohjaavat aina tutkimuskysymykset, eikä tutkija voi kadottaa aikaisempia tietojaan, ajatuksiaan ja teoriapitoisia havaintojaan. Näin ollen puhdas aineistolähtöisyys on mahdottomuus. (Ks. esim. Ruusuvuori ym., 2010; Salo, 2015). Tässä tutkimuksessa oli kuitenkin tarkoituksenmukaista pyrkiä mahdollisimman induktiiviseen lähestymistapaan, jotta vältyttäisiin hukkaamasta suurta määrää uuttaa informaatiota, mikä olisi saattanut tapahtua, jos aineistoa olisi tarkasteltu vahvasti aiempien tutkimusten ja teorioiden ohjaamana. Käytännössä aineiston luokittelussa ja analyysissä kyse oli pitkälti säännönmukaisuuksien etsimisestä, eli huomiota kiinnitettiin haastateltavien samanlaisiin kokemuksiin ja toisaalta samanlaisiin tilanteisiin, joissa haastateltavien kokemukset erosivat toisistaan. Haastattelujen laajuuden ja suhteellisen suuren avoimuuden vuoksi samoihin ilmiöihin viitattiin usein toistuvasti haastattelun kuluessa. Lisäksi tarkoituksellisesti monipuoliseksi muodostuneesta aineistosta löytyi valtava kokemusten kirjo. Nämä toivat lisähaastetta aineiston luokitteluun ja jäsentämiseen. Aineiston analyysin aikana syntyi uusia kysymyksiä ja alkuperäiset tutkimuskysymykset täsmentyivät. Aineistoa luettiin läpi toistuvasti testaten ja jalostaen analyysin aikana eri vaiheissa syntyneitä jäsennyksiä. Lopulta tulokset pyrittiin liittämään aiempiin tutkimuksiin ja teoreettisiin näkökulmiin sekä käytännön ongelmiin. 13

2 AIEMPI TUTKIMUS KUNTOUTUJIEN KOKEMUKSISTA Yleisesti ottaen kuntoutuksen lopputuloksista tiedetään enemmän kuin siitä, miten kuntoutusprosessi etenee ja mitkä tekijät edistävät ja estävän prosessin etenemistä ja työhön kuntoutumista (esim. Suikkanen ym., 2010; Gould ym., 2012a; Saarnio, 2018). Tieto kuntoutusprosessin etenemisestä ja siihen vaikuttavista tekijöistä on tarpeen ammatillisen kuntoutuksen toimintakäytäntöjen arvioimiseksi ja niiden kehittämiseksi. Tavoitteena on kuntoutusprosessi, joka vastaa mahdollisimman hyvin asiakkaiden tarpeita ja saavuttaa tavoitteensa. (Järvikoski, 2002). Kuntoutusprosessin etenemistä ja työhön paluuta edistäviä ja estäviä tekijöitä voidaan parhaiten kartoittaa kuuntelemalla kuntoutujien kokemuksia, joita on kartoitettu myös aiemmissa tutkimuksissa. Tässä luvussa kuvataan ensin monialaista kuntoutujien kokemusten tutkimuskenttää, minkä jälkeen keskitytään ammatillisen kuntoutuksen prosessin tutkimuksiin. Lopuksi kootaan yhteen aiempien tutkimusten havaintoja kuntoutusprosessin etenemiseen ja työhön paluuseen vaikuttavista seikoista. 2.1 Monialainen kuntoutujien kokemusten tutkimus Merkittävä osa suomalaisesta kuntoutujien kokemusten tutkimuksesta on monialaista, jolloin kuntoutujien kokemukset liittyvät kuntoutuksen eri osa-alueisiin, ei puhtaasti ammatilliseen kuntoutukseen. Osa tutkimuksesta on interventiotutkimusta, jossa yksinkertaistettuna suunnitellaan ja kehitetään tietty kuntoutuksellinen interventio, testataan ja toimeenpannaan se, minkä jälkeen arvioidaan, analysoidaan ja raportoidaan tulokset. Useimmiten interventiotutkimuksen taustalla on useampivuotinen hanke, jossa saattaa olla mukana useita toimijoita ja tutkijoita (esim. Järvikoski, ym. 2009; Nieminen & Kaunonen, 2011; Pikkarainen ym., 2013). Lisäksi kokemuksia on tutkittu tiettyihin kuntoutujaryhmiin, kuten päihdekuntoutujiin, mielenterveyskuntoutujiin ja vaikeavammaisiin keskittyen (esim. Mattila-Aalto, 2010; Nieminen & Kaunonen, 2011; Järvikoski ym., 2009). Myös kuntoutujien käsityksiä kokonaisvaltaisesta kuntoutuksesta ja siihen liittyvistä tekijöistä on kartoitettu. Näihin tutkimuksiin kuuluu muun muassa Marja Koukkarin (2010) väitöskirja ja Susanna Palomäen (2013) lisensiaatintutkimus kuntoutujien kokemuksista. Koukkarin väitöskirjassa tutkimusmenetelmänä käytettiin puolistrukturoituja haastatteluja, joihin valikoitui CP-vammaisia sekä aivoverenkiertohäiriön sairastaneita kuntoutujia. Tutkimus keskittyi siihen, miten kuntoutus ymmärretään ja minkälaisia merkityksiä siihen liitetään, ei niinkään prosessia edistäviin tai siihen muuten vaikuttaviin tekijöihin. Tutkimustuloksista käy kuitenkin ilmi myös muutamia prosessiin vaikuttavia seikkoja. Kuntoutujan oma aktiivisuus ja motivaatio sekä tuki, kannustus ja arvostus nousevat esiin kuntoutumista edistävänä tekijöinä. Lisäksi tulokset nostavat esiin erilaisten terapioiden merkityksen sekä kuntoutusta edistävänä, että estävänä tekijänä. Susanna Palomäen (2012) tutkimuksessa keskityttiin kuntoutusprosessin kuvaukseen nimenomaan osallisuuden näkökulmasta, mutta tuloksista välittyy myös useita kuntoutusprosessin etenemiseen ja onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä. Ennen kaikkea kuulluksi tuleminen ja osallisuus nousevat esille kuntoutusprosessia edistävinä tekijöinä, sillä ne lisäävät kuntoutujan motivaatiota ja sitoutumista suunnitelmaan ja sen toteuttamiseen. Prosessia edistää myös kuntoutujan ja asiantuntijan välinen hyvä vuorovaikutussuhde, johon kuuluu aito välittäminen, luottamus ja avoimuus. (Palomäki, 2012). Lisäksi tutkimuksen tuloksista nousi esille asiantuntijoiden käyttämä ammattikieli, jota asiakas ei ymmärrä. Palomäen mukaan viestinnässä olisikin tärkeä pyrkiä mahdollisimman yksinkertaiseen ja selkeään kielenkäyttöön, joka ei sisältäisi monimutkaisia ammattitermejä. Lisäksi huomiota pitäisi kiinnittää kuntoutukseen ohjautumisen oikea-aikaisuuteen. Palomäen mukaan monella haastateltavalla tervey- 14

dellisen ongelmat olivat jatkuneet vuosikausia, jopa vuosikymmeniä, ennen kuin kuntoutusprosessi laitettiin liikkeelle. Liian myöhäinen kuntoutuksen aloitus saattoi estää työhön paluun, sillä aineiston perusteella sen seurannaisvaikutuksia olivat fyysisen ja psyykkisen terveydentilan heikkeneminen ja pitkittynyt työkyvyttömyys. (Palomäki, 2012.) Edellä mainitut monialaiset tutkimukset kattavat yleensä kuntoutuksen kokonaisuuden eli kaikki kuntoutuksen osa-alueet. Lääkinnällisen (toimintakyky) kuntoutuksen asema usein korostuu monialaisen kuntoutuksen tutkimuksissa, sillä ensimmäinen ja tärkein pyrkimys sairastuneen tai vammautuneen yksilön kuntouttamisessa on toimintakyvyn tukeminen ja parantaminen. Lääkinnällisen kuntoutuksen tavoitteena onkin kuntoutujan tukeminen elämäntilanteen hallinnassa ja päivittäisistä toiminnoista suoriutumisessa. Kuntoutujan lähtötilanne, mahdollisuudet ja tavoitteet ovat siis erilaiset ammatilliseen kuntoutukseen verrattuna. Tällöin myös kuntoutukseen osallistuvat tahot ja niiden roolit ovat erilaisia. Näin ollen onkin tärkeää, että kuntoutujien kokemuksia tutkitaan myös keskittyen puhtaasti ammatilliseen kuntoutukseen. 2.2 Kuntoutujien kokemusten tutkimusta liittyen ammatilliseen kuntoutukseen Ammatillista kuntoutusta järjestetään niin työ- ja elinkeinohallinnossa, Kelassa, työeläkelaitoksissa kuin vakuutusyhtiöissäkin. Vastuu kuntoutuksen toteutuksesta määräytyy joko vammautumisen syyn (esimerkiksi työtapaturma tai ammattitauti) tai työuraan liittyvien seikkojen perusteella. Työeläkekuntoutujan mahdollisuuksien reunaehdot ja etenemisvaihtoehdot ovat yleensä erilaiset verrattuna Kelan ja työ- ja elinkeinohallinnon ammatilliseen kuntoutukseen osallistuviin, sillä työeläkekuntoutujilta edellytetään pitkähköä työelämää taustalta. Tällöin myös työhön paluun onnistuminen on lähtökohtaisesti todennäköisempää. Työeläkekuntoutujien onkin usein katsottu edustavan ammatillisen kuntoutuksen hyväosaisinta asiakaskuntaa. (Esim. Lindh & Suikkanen, 2008.) Toisaalta työeläkekuntoutujien piiristäkin löytyy hyvin moninaisen taustan omaavia kuntoutujia, ja lähtökohdat ovat erilaiset sen mukaan, mikä terveydellinen syy on johtanut kuntoutustarpeeseen ja missä elämäntilanteessa henkilö on ollut ennen kuntoutusta. Mikäli kuntoutuja aloittaa ammatillisen kuntoutuksen ollessaan vielä työsuhteessa, ensin selvitetään, millä keinoin voitaisiin varmistaa työsuhteen jatkuminen omalla työpaikalla. Mikäli kuntoutukseen tullaan työsuhteen jo katkettua esimerkiksi eläkkeeltä, sairauslomalta tai työttömyysetuuksilta, ammatillisen kuntoutuksen tehtävänä on suunnitella asiakkaan koko ammatillinen tulevaisuus uudelleen. Työhönkuntoutumisen palveluverkoston piiriin ohjautuneet asiakkaat eroavat profiililtaan kaikista työeläkekuntoutujista ja he kohtaavatkin yleensä jälkimmäisen tilanteen, vaikka työsuhde olisikin ollut voimassa kuntoutuksen alkaessa. Heidän kohdallaan työllistyminen omaan työpaikkaan on nimittäin yleensä jo todettu mahdottomaksi, ja palveluntuottaja osallistetaan prosessiin avustamaan kuntoutujaa uusien uravaihtoehtojen kartoittamisessa ja työhönpaluusuunnitelman laatimisessa. Kuntoutusprosessin etenemiseen ja työhön paluuseen liittyviä tekijöitä on kartoitettu aiemminkin ammatillisen kuntoutuksen piirissä asiakkaiden kokemusten pohjalta. Esimerkiksi Saaren ja Forman (2003) Kuntien eläkevakuutuksen ammatillista koulutusta koskevassa tutkimuksessa kiinnitettiin huomiota moniin tekijöihin, jotka voivat muodostua esteeksi kuntoutusprosessin tuloksekkaalle etenemiselle. Tuula Airaksinen (2013) on tutkinut YAMK -lopputyössään asiakkaiden kokemuksia ammatillisen kuntoutuksen alkuselvittelystä tapaturmavakuutusyhtiössä. Tutkimuksen tulokset esittelevät peräti 24 tavoitteellista kuntoutusta edistävää tekijää sekä 13 sitä rajoittavaa tekijää. Jari Lindh (2013) analysoi väitöstutkimuksessaan kuntoutuksen muutostarpeita monesta eri näkökulmasta. Väitöskirjan osajulkaisuissa on käsitelty osittain myös kuntoutujien kokemuksia, ja tähän teemaan liittyvät tulokset ovatkin kiinnostavia käsillä olevan tutkimusraportin näkökulmasta. 15

Muutama tutkimus on tehty myös puhtaasti työeläkekuntoutukseen liittyen. Työeläkekuntoutuksen toimivuutta ja vaikuttavuutta on tutkittu laajasti esimerkiksi Eläketurvakeskuksessa (Gould ym. 2012a). Toimiiko työeläkekuntoutus -julkaisussa on tarkasteltu laajojen rekisteri- ja kyselyaineistojen avulla muun muassa työeläkekuntoutuksen tuloksia, oikea-aikaisuutta, kuntoutusprosessin etenemistä ja kuntoutujien motivaatiota. Tarkastelu keskittyy osaltaan vuoden 2004 kuntoutusuudistuksen vaikutuksiin, ja otoshenkilöt ovat saaneet kuntoutuspäätöksen joko ennen uudistusta (2003) tai uudistuksen jälkeen (2004-2005). Myös Saari (2013) on keskittynyt työeläkekuntoutujien kokemuksiin ja tutkinut julkisen sektorin työntekijöiden ja työnantajien näkemyksiä työhön paluun haasteisiin liittyen. Tutkimuksessa selvitettiin kuntoutujien kokemuksia ammatillisesta kuntoutuksesta, työkokeilusta tai uudelleenkoulutuksesta sekä kuntoutuksen ohjaamiseen liittyvää prosessia. Jatkohaastatteluissa kartoitettiin, miten työllistyminen, työhön paluu ja työssä oleminen on sujunut. Keränen (2018) on tehnyt kuntoutustieteen alan pro gradu -tutkimuksensa masentuneiden kuntoutujien kokemuksista työhön kuntoutuksesta ja kuntoutusprosessin toimivuudesta työhön paluun edistäjänä. Tutkimuksen aineisto koostui neljästä teemahaastattelusta ja kaksi haastateltavista oli työeläkekuntoutuksen piirissä. Lisäksi ammatillisen kuntoutuksen etenemistä ja lopputuloksia kuntoutujien näkökulmasta on tutkinut muun muassa Härkäpää ym. (2011) sekä ammattikorkeakouluopiskelijat Havana ja Rautiainen (2013) sekä Sarpola (2012). Lisäksi esimerkiksi Yhdysvalloissa on tutkittu ammatillisen kuntoutuksen onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä. Moniaineistoisissa pitkittäistutkimuksissa on havaittu, että kuntoutuksen keinoista etenkin työpaikkakuntoutus ja koulutus lisäävät työllistymisen todennäköisyyttä (Hayward & Schmidt-Davis, 2003; 2005; Dean ym., 2011). Myös työnvälitys- ja tukipalvelut ovat osoittautuneet työhön paluuta edistäväksi tekijäksi (Bolton ym., 2000; Chan ym., 2006; Cardoso ym., 2007). Lisäksi jopa sadat kokeelliset tutkimukset osoittavat ohjauksen ja neuvonnan tärkeyden osana ammatillista kuntoutusta. Näistä tutkimuksista tehdyt meta-analyysit osoittavat, että asiakkaat hyötyvät selvästi erilaisista ohjauksen, neuvonnan ja terapian toiminnoista (Smith & Glass, 1977; Wampold, 2001; Bolton, 2004). Lisäksi toimiva yhteistyö kuntoutujan ja terapeutin tai ohjaajan välillä on yksi tärkeimmistä onnistuneeseen lopputulokseen johtavista tekijöistä. Yhteistyön toimivuuteen liittyy muun muassa kuntoutujan motivaatio sekä kyky tehdä yhteistyötä ohjaajan kanssa, ohjaajan empaattinen suhtautuminen sekä yhteistyössä ohjaustyölle asetetut tavoitteet (Schelat, 2001; Lustig, ym. 2002; Donnell, ym. 2004). 2.3 Kuntoutujien kokemuksia Kaikista edellä mainituista aiemmista tutkimuksista on löydettävissä selkeitä teema-alueita, joiden merkitys kuntoutusprosessin etenemiselle ja työhön paluulle on merkittävä. Tällaisia tekijöitä ovat kuntoutusmotivaatio, kuntoutuksen oikea-aikaisuus, tiedonsaanti, ohjaus ja neuvonta, henkinen tuki, asiakaslähtöisyys sekä jälkiseuranta. Tutkimusten tulokset osoittavat ensinnäkin, että kuntoutujan oma motivaatio on merkittävä kuntoutusprosessia ja työhön paluuta edistävä tekijä (esim. Koukkari, 2010; Palomäki, 2012; Saari, 2012; 2013; Härkäpää & Järvikoski, 2012; Airaksinen, 2013). Kuntoutujan motivaation puute saattaa muodostua myös kuntoutumisen esteeksi, minkä vuoksi siihen tulisikin kiinnittää riittävästi huomioita koko prosessin ajan (Metteri & Haukka-Wacklin, 2004). Motivaatio ei käsitteenä ole kuitenkaan yksiselitteinen. Kuntoutusmotivaatio ei ole pysyvä ominaisuus tai persoonallisuuden piirre, vaan se myös muuntuu tilanteesta toiseen ulkoisten tekijöiden vaihtelun myötä. Motivaatiota tutkineet asiantuntijat (esim. Nuttin, 1984; Peltonen ja Ruohotie, 1992) jakavat motivaation kahteen osaan. He puhuvat yleismotivaatiosta, joka on pysyvämpää asennoitumista tiettyyn ilmiöön sekä tilannemotivaatiosta, joka aktivoi ja ohjaa käytöstä tiettyinä hetkinä. Näistä motivaation osa-alueista saatetaan käyttää myös termejä pysyvä ja 16