Katsaus Osteoporoottisten murtumien ehkäisy Pekka Kannus Osteoporoottiset luunmurtumat ja niiden ikävakioidut esiintymistaajuudet ovat lisääntyneet huomattavasti viimeisten 25 vuoden kuluessa, ja ellei ehkäisytoimiin ryhdytä, murtumat lisääntyvät edelleen. Osteoporoottisia murtumia voidaan vähentää ehkäisemällä ja hoitamalla osteoporoosia, ehkäisemällä ikääntyvien kaatumisia ja käyttämällä kaatumissuojaimia. Luukadon ehkäisyn ja hoidon kulmakiviä ovat elinikäinen säännöllinen liikunta, hyvä ravitsemus (kalsium ja D-vitamiini), terveet elintavat (tupakoinnin ja alkoholin liikakäytön välttäminen), luukatoon johtavien sairauksien hyvä hoito, luukatoa aiheuttavien lääkityksien minimointi, tapaturmien ja niistä aiheutuvien vammojen tehokas ehkäisy, hoito ja kuntoutus (posttraumaattisen osteoporoosin ehkäisy) sekä tarvittaessa lääkehoito (estrogeenit, selektiiviset estrogeenireseptorin muuntelijat, bisfosfonaatit ja kalsitoniini). Koko väestöä koskevat luuntiheyden seulonnat on todettu osteoporoottisten murtumien väestötasoisessa ehkäisyssä tehottomiksi. Koska valtaosalla vanhuksista kaatuminen tai matalalta putoaminen on luunmurtuman välitön syy, näiden tapahtumien ehkäisy olisi todennäköisesti tehokas tapa vähentää murtumia. Säännöllinen liikunta vaikuttaa tässä suhteessa lupaavimmalta yksittäiseltä toimenpiteeltä. Laajat satunnaistetut tutkimukset näyttävät aikanaan, voidaanko erityisillä suojaimilla vähentää merkittävästi lonkkamurtumien riskiä ja miten hyvin vanhukset käyttävät suojaimia. Muiden kehon osien ja luiden kuin lonkan ja reisiluun yläosan suojaamisesta tiedetään hyvin vähän. Osteoporoottisten luunmurtumien määrät ja ikävakioidut esiintymistaajuudet ovat lisääntyneet niin Suomessa kuin muissakin länsimaissa huolestuttavasti viimeisten 25 vuoden aikana (Kannus ym. 1996a, b ja 1999b), ja ellei ehkäisytoimiin ryhdytä, murtumamäärät lisääntyvät edelleen väestön ikärakenteen muuttuessa yhä vanhusvoittoisemmaksi (Kannus ym. 1996c). Suomessa esiintyi lonkkamurtumia 1970-luvun alussa vuosittain noin 2 000. Vuonna 1997 niitä oli jo 7 500, ja vuoteen 2030 mennessä niitä ennustetaan esiintyvän yli 19 000 vuodessa (Parkkari ym. 1994a, Kannus ym. 1999b). Myös muut osteoporoottiset murtumat ovat lisääntyneet samassa suhteessa (Kannus ym. 1996a, b). Murtumien lisääntymisen syitä ei tiedetä varmasti, mutta ilmiön selityksiksi on esitetty vanhusten luuston kunnon keskimääräistä heikentymistä ja ikääntyvien lisääntynyttä kaatumisalttiutta. Vanhusväestön luuston kunnon heikkenemisestä vuosikymmenten myötä ei ole pitäviä todisteita, mutta kaatumisen aiheuttamien vakavien kallovammojen ja niiden ikävakioidun esiintymistaajuuden huomattava lisääntyminen yli 60-vuotiailla suomalaisilla vuosina 1970 95 puhuvat vahvasti sen puolesta, että keskimääräinen kaatumisalttius olisi lisääntynyt (Kannus ym. 1999a). Syitä kaatumisalttiuden kasvuun ei tiedetä, mutta epäillään, että keskimääräinen liikunta- ja toimintakyky olisi vanhimmissa ikäryhmissä heikentynyt (huonokuntoiset ja huonosti liikkuvat vanhuksetkin elävät pidempään kuin ennen) ja että nuoremmissa vanhusryhmissä kaatumisia saattaa sattua aikaisempaa enemmän lisääntyneen vapaa-ajan toimintojen takia Duodecim 1999; 115: 759 64 759
(matkustelu, harrasteet) (Kannus ym., julkaisematon havainto). Näiden huolestuttavien havaintojen pohjalta on niin Suomessa kuin muuallakin virinnyt vilkas keskustelu keinoista, joilla ikääntyvien murtumia voitaisiin ehkäistä. Myös mahdollisten ehkäisytoimenpiteiden yksilölle ja yhteiskunnalle aiheuttamat kustannukset ovat saaneet runsaasti huomiota. Osteoporoottisten murtumien ehkäisykeinot voidaan jakaa kolmeen ryhmään: osteoporoosin ehkäisyyn ja hoitoon, ikääntyvien kaatumisien ehkäisyyn ja murtumien estoon kaatumistapauksissa (murtumasuojaimet, pehmustetut lattiat) (Kannus ym. 1996d, Parkkari 1997). Näistä ensin mainittu ryhmä on ollut pisimpään ja näkyvimmin esillä, kun taas kaksi jälkimmäistä ovat alkaneet saada huomiota vasta aivan viime vuosina. Osteoporoosin ehkäisy ja hoito Osteoporoosin ehkäisyn ja hoidon kulmakivinä pidetään nykyään elinikäistä säännöllistä liikuntaa ja luiden kuormittamista (erityisesti niiden luuston osien kuormitus, joissa murtumariski on suuri), hyvää ravitsemusta (varsinkin kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti), terveitä elintapoja (tupakoinnin ja alkoholin liikakäytön välttäminen), luukatoa aiheuttavien sairauksien hyvää hoitoa (reuma, monet hormonitoiminnan häiriöt), luukatoa aiheuttavien lääkityksien minimointia (kortisoni), tapaturmien ja niistä aiheutuvien vammojen tehokasta ehkäisyä, hoitoa ja kuntoutusta (posttraumaattisen osteoporoosin ehkäisy) sekä tarvittaessa lääkehoitoa (estrogeenit, bisfosfonaatit, kalsitoniini ja selektiiviset estrogeenireseptorin muuntelijat, kuten raloksifeeni) (Kannus ym. 1995 ja 1996d, Heinonen ym. 1996, Kröger ja Apter 1996, Lamberg-Allardt ja Suominen 1996, Salmi ja Välimäki 1996, Joakimsen ym. 1997, Järvinen ja Kannus 1997, Law ja Hackshaw 1997, Heaney 1998, Välimäki ja Tiitinen 1998). Näistä liikunta, ravitsemus ja terveet elintavat ovat laajasti hyväksyttyjä, turvallisia ja halpoja koko väestöön sovellettavissa olevia osteoporoosin ehkäisykeinoja (Law ym. 1991, Heinonen ym. 1996, Kannus ym. 1996c, Kröger ja Apter 1996, Lamberg-Allardt ja Suominen 1996, Law ja Hackshaw 1997, Heaney 1998). Koko väestöä koskevat luuntiheyden seulonnat on todettu osteoporoottisten murtumien väestötasoisessa ehkäisyssä tehottomiksi, koska vähentynyt luuntiheys on vain kohtalainen osteoporoottisten murtumien riskitekijä (Law ym. 1991, Marshall ym. 1996, De Laet ym. 1997, Alhava 1998, Roine 1998). Esimerkiksi De Laetin ym. (1997) tutkimuksessa, jossa lonkkamurtumariski lisääntyi 13-kertaisesti 60 ja 80 ikävuoden välillä, luun mineraalitiheyden pieneneminen vastaavana aikana selitti murtumariskin kasvusta vain noin 15 %. Luuntiheyttä selvästi merkittävämpi murtumien riskitekijä on kaatuminen, koska se on valtaosalla vanhuksista murtuman välitön syy (Cummings ja Nevitt 1993, Greenspan ym. 1994 ja 1998, Cummings ym. 1995, Dargent-Molina ym. 1996, Parkkari 1997, Heaney 1998, Schwartz ym. 1998). Tämän takia osteoporoottisten murtumien ehkäisyssä laajat seulonnat pitäisikin kohdistaa ensisijaisesti vanhusten kaatumisriskin arviointiin ja luuntiheysseulonnat vain valikoidusti tiettyihin riskiryhmiin, joskin kohdennettujen seulontojen ja niiden perusteella annettujen hoitojen ongelmana on heikko teho ja vaikuttavuus väestötasolla (Cummings 1998). Osteoporoosin ehkäisyssä ja hoidossa käytettävistä lääkkeistä pidetään nykyään estrogeeneja ensisijaisina vaihdevuosi-ikäisille naisille. Muut, spesifisemmät lääkkeet (bisfosfonaatit, kalsitoniini ja selektiiviset estrogeenireseptorin muuntelijat) tulisi säästää niille suuren murtumariskin ryhmään kuuluville naisille, jotka eivät voi käyttää estrogeeneja (Heaney 1998). Naisilla estrogeenit vähentävät tehokkaasti vaihdevuosiin liittyvää luun menetystä ja pienentävät murtumariskiä (Law ym. 1991, Cauley ym. 1995, Michaelsson ym. 1998), mutta niiden käyttö on melko kallista (esimerkiksi yhden potilaan estrogeenilaastarit maksavat noin 1 000 mk vuodessa) ja hyöty näyttää lakkaavan hoidon lopettamisen jälkeen (Law ym. 1991, Felson ym. 1993, Michaelsson ym. 1998). Näin ollen vain vaihdevuosi-ikään (50 60 v.) rajoittunut estrogeenihoito ei ehkäise useimpia osteo- 760 P. Kannus
poroottisia murtumatyyppejä, esimerkiksi naisten lonkkamurtumia, koska näiden potilaiden keski-ikä on korkea (lonkkamurtumissa 80 vuotta) (Kannus ym. 1999b). Ratkaisuksi on uusimmissa suosituksissa esitetty estrogeenihoidon jatkamista koko loppuelämän (Rutanen ja Ylikorkala 1998), joskin samanaikaisesti on osoitettu, että estrogeenien pitkäaikaiskäyttöön liittyy selviä terveysriskejä, kuten rintasyövän vaara (Golditz ym. 1995, Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer 1997, Rutanen ja Ylikorkala 1998). Ennen kuin estrogeenien vuosikymmeniä (koko loppuelämän) kestävän käytön todelliset riskit tunnetaan, estrogeenien pitkäaikaiskäyttöä ei voida suositella naisvanhusten osteoporoottisten murtumien ensisijaiseksi ehkäisykeinoksi etenkään väestötasolla vaan estrogeenihoidon hyödyt ja haitat on arvioitava yksilöllisesti. Eräs ratkaisu voisi olla estrogeenien vaihekäyttö: 50 60 vuoden iässä vaihdevuosien oireisiin ja sitten pitkän tauon jälkeen uudelleen esimerkiksi nikama- ja lonkkamurtumia ehkäisemään. Osalle naisvanhuksista estrogeenia parempi vaihtoehto saattavat olla bisfosfonaatit (alendronaatti) (Liebermann ym. 1995, Black ym. 1996), joskin niiden käyttö on vieläkin kalliimpaa kuin estrogeenihoito, hyöty häviää hoidon lopettamisen jälkeen eikä pitkäaikaisvaikutuksista (haitoista) ole riittävästi tietoa (Heaney 1998). Samantyyppiset ongelmat koskenevat kalsitoniinia ja edellä mainittuja aivan uusia selektiivisiä estrogeenireseptorin muuntelijoita, kuten raloksifeenia. Lisäksi näiden lääkkeiden kyvystä ehkäistä kaikkia tavallisimpia osteoporoottisia murtumia ei ole pitävää näyttöä: tähänastinen näyttö on saatu ainostaan satunnaistetuista alendronaattitutkimuksista. Lopuksi on huomioitava, että tietyissä sairauksissa ja tilanteissa osteoporoosin riski on lisääntynyt ja näiden henkilöiden osalta estrogeeni- tai muu lääkehoito on harkittava yksilöllisesti. Kyseisiä riskiryhmiä on lueteltu taulukossa 1. Vanhusten kaatumisen ehkäisy Taulukko 1. Osteoporoosin tyypillisiä vaaratekijöitä ja riskiryhmiä. 1 Postmenopausaali-ikä, kun nainen ei käytä estrogeenihoitoa Vähäinen liikunta tai pitkittynyt immobilisaatio Runsas tupakointi Kalsiumin vähäinen saanti Osteoporoosia suvussa Laihuus, anoreksia Primaarinen hyperparatyreoosi D-vitamiinin puutos Elinsiirto Munuaisten krooninen vajaatoiminta Hypertyreoosi Cushingin oireyhtymä Ruoansulatuskanavan sairaus: keliakia, vaikea laktoosiintoleranssi Krooninen maksasairaus Nivelreuma ja muut sidekudostaudit Selkäydinvamma Lääkkeet: mm. glukokortikoidit, fenytoiini, karbamatsepiini, tyroksiini Osteoporoosiepäily röntgenkuvan perusteella Vähäenergiainen murtuma Pituuden lyheneminen, torakaalinen kyfoosi 1 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin osteoporoosityöryhmä (pj. Jorma Salmi) 1998 Koska kaatuminen tai matalalta putoaminen on valtaosalla vanhuksista luunmurtuman välitön syy, niiden ehkäisy olisi todennäköisesti tehokas tapa vähentää murtumia (Cummings ja Nevitt 1993, Luukinen ym. 1996, Parkkari 1997, Greenspan ym. 1998, Heaney 1998, Schwartz ym. 1998). Toistaiseksi tähän ei kuitenkaan ole löydetty riittävän tehokkaiksi osoitettuja ja laajasti käyttöön sovellettavia kohtuuhintaisia keinoja (Luukinen ym. 1996, Myers ym. 1996, Oakley ym. 1996, Gillespie ym. 1997). Tässä suhteessa lupaavimmalta yksittäiseltä toimenpiteeltä vaikuttavat vanhusten säännölliset liikuntaharjoitukset. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että säännöllisten liikuntaharjoitusten avulla voidaan vanhuksen kaatumisriskiä vähentää 10 40 % (Province ym. 1995, Wolf ym. 1996, Campbell ym. 1997), joskin näyttö liikunnan eduista vammauttavan kaatumisen ehkäisijänä on toistaiseksi yhden satunnaistetun tutkimuksen varassa: Campbell ym. (1997) havaitsivat, että vanhusten liikuntaryhmässä vammaan johtavan kaatumisen riski oli 39 % pienempi kuin verrokkiryhmässä. Liikunnan lisäetuna on, että se auttaa myös luuston kunnon ylläpidossa (Heinonen ym. 1996, Kannus ym. 1996c). Vaikka kaatumisen ehkäisystrategiat ovat vielä alkutekijöissään, tulisi jo nyt minimoida jo- Osteoporoottisten murtumien ehkäisy 761
kaisen vanhuksen henkilökohtaiset ja elinympäristöön liittyvät ilmiselvät riskitekijät (Cummings ym. 1995, Kannus 1996d). Näitä keinoja on lueteltu taulukossa 2. Murtumien ehkäisy kaatumisista huolimatta Kolmas tapa vanhusten osteoporoottisten murtumien ehkäisyssä on yrittää estää murtumia osteoporoosista ja kaatumisista huolimatta (Kannus ym. 1996d). Teoreettisesti tähän voidaan päästä joko pehmustamalla hoitolaitosten ja vanhusten asuntojen lattiapinnat nykyistä paremmin esimerkiksi pehmeillä kokolattiamatoilla tai suojaamalla iskuille alttiit luustokohdat varta vasten suunnitelluilla suojaimilla. Ensin mainittu keino on vielä alkutekijöissään (Streit ja Cavanagh 1994), mutta vanhusten lonkkamurtumien ehkäisyyn on kehitetty UKKinstituutin tapaturmatutkimusyksikön ja SPR:n Taulukko 2. Tärkeimmät keinot, joilla voidaan ehkäistä vanhusten kaatumisia (Kannus ym. 1996d). Liikkumisen ja liikkumaympäristön tekeminen turvalliseksi Kynnyksien ja liukkaiden mattojen poistaminen Esteiden poisto kulkureiteiltä Pesutilojen liukuesteet ja tartuntatuet Porraskaiteet Hyvä valaistus Pitäväpohjaiset jalkineet Liikunta-apuvälineet Pihojen ja katujen hiekoitus Liikuntakyvyn ja liikkumisvarmuuden parantaminen Ohjatut liikuntaharjoitukset Kaatumisriskiä lisäävien sairauksien hyvä hoito Aivohalvaus ja TIA Dementia Parkinsonismi Epilepsia Depressio Perifeerinen neuropatia Huono näkö (harmaakaihi) Kaikki huimausta aiheuttavat taudit Kaikki liikuntakykyä heikentävät taudit (esim. reuma ja nivelrikko) Kaatumistaipumusta aiheuttavien lääkkeiden välttäminen aina, kun se on mahdollista Lyhytvaikutteiset nukahtamislääkkeet Rauhoittavat lääkkeet Tietyt verenpainelääkkeet (ortostaattinen hypotensio) Tarvittaessa alkoholin humalakäytön rajoittaminen Proteesipalvelun yhteistyönä perusteellisen biomekaanisen tutkimussarjan läpikäyneet lonkkasuojaimet (KPH-lonkkasuojain, SPR:n Proteesipalvelu, Helsinki) (kuva 1). Tutkimussarjan tulokset on koottu yhteen ja esitetty Parkkarin (1997) tuoreessa väitöskirjassa. Tämän kilpimäisen lonkkasuojaimen iskunvaimennuskyky (kyky absorboida iskuenergiaa ja jakaa sitä pois reisiluun päästä lantion, pakaroiden ja reisiluun varren kestävämpiin rakenteisiin) on osoitettu varsin hyväksi. Se kykenee pienentämään tehokkaasti vanhuksien tyypillisessä lonkkamurtumaan johtavassa kaatumistilanteessa (kyljelleen kaatuminen) reisiluun yläpäähän kohdistuvan iskuvoiman alle luun murtumakynnyksen (Parkkari ym. 1994b, 1995 ja 1997, Kannus ym., julkaisematon havainto) jopa niin hyvin, että biomekaaniset iskutestit myös vapaaehtoisilla koehenkilöillä ovat onnistuneet ilman vammoja ja mustelmia (Parkkari ym. 1997). Tukevan kilpimäisen rakenteen takia KPH-lonkkasuojaimen iskunvaimennusominaisuudet ovat selvästi paremmat kuin lonkkapehmusteiden tai muuntyyppisten suojainten (Kannus ym. 1999, julkaisematon havainto). Myös hyvä käyttömyöntyvyys kohdeväestössä on dokumentoitu (Parkkari ym. 1998). Edellä mainittujen lupaavien perustutkimustulosten kannustamana UKK-instituutin tapaturmatutkimusyksikössä käynnistettiin vuoden 1996 lopulla laaja satunnaistettu monikeskustutkimus, jossa verrataan useiden satojen suojainta käyttävien ja sitä käyttämättömien vanhusten lonkkamurtumariskiä. Tutkimus on saatu äskettäin päätökseen kenttätyövaiheen osalta. Idea lonkan suojaamisesta reisiluun tyviosan murtumien ehkäisemiseksi ei ole uusi: jo 1950- luvulla asia esiteltiin Yhdysvalloissa ja sen jälkeen (varsinkin 1990-luvulla) markkinoille on tullut laaja valikoima erityyppisiä ja -mallisia lonkan pehmusteita ja suojuksia. Ongelmana on, että niiden biomekaanista iskunvaimennustehoa, käyttömyöntyvyyttä kohdeväestössä ja lopulta vaikuttavuutta lonkkamurtumien ehkäisyssä ei ole luotettavasti tutkittu ja dokumentoitu. Näin ollen yleinen tietämys tuotteen tehosta ja turvallisuudesta on jäänyt paljolti vain valmistajan ja markkinoijan vakuuttelujen va- 762 P. Kannus
Kuva 1. KPH-lonkkasuojain. Pehmuste Kilpi raan. Tanskasta raportoitiin 1990-luvun alussa, että lonkan ulkoisilla suojaimilla voitaisiin vähentää vanhusten lonkkamurtumariskiä noin 50 % (Lauritzen ym. 1993). Valitettavasti tutkimusaineisto oli pienehkö, seuranta-aika alle vuoden ja dokumentoituja kaatumisia tapahtui suojainryhmässä (suojain käytössä tai ilman suojainta) niukasti, ja näin ollen tutkimuksen perusteella ei voitu luotettavasti päätellä, johtuiko suojainryhmäläisten pienentynyt lonkkamurtumariski itse suojaimen käytöstä vai jostain muusta ryhmään samanaikaisesti vaikuttaneesta tekijästä (nk. cointervention bias of the treatment group). Jälkimmäinen vaihtoehto oli itse asiassa varsin todennäköinen, koska tanskalaisraportin mukaan vain 24 % suojainryhmään satunnaistetuista vanhuksista käytti heille annettuja suojaimia. Vaikka korkeatasoista tieteellistä tutkimusta lonkan suojaamisesta tarvitaan runsaasti lisää, voidaan perusteelliset tutkimussarjat läpäisseitä lonkkasuojaimia suositella nykytietämyksen valossa kaikille yli 70-vuotiaille, joiden tiedetään kaatuilevan tai joilla on muita osteoporoottisten murtumien riskitekijöitä (huono liikuntakyky, pieni luuntiheys ja monia perussairauksia). Monet laitosvanhukset kuuluvat tähän ryhmään. Tässä yhteydessä on kuitenkin muistettava, että lonkkamurtuman vaaraa ei saada millään ehkäisykeinolla poistettua täysin. Toisin sanoen lonkkasuojaintakin käytettäessä saattaa reisiluun yläpää murtua, mutta suojainta käyttävän riski saada murtuma saattaa olla selvästi pienempi kuin suojainta käyttämättömän (Kannus ym. 1996d). Toivottavasti edellä kuvattu laaja suomalainen monikeskustutkimus antaa asiaan tuntuvaa lisävalaistusta tulevina vuosina. Muiden vanhuksen kehon osien kuin lonkan suojaamisesta ei ole käytettävissä luotettavia tietoja ja tutkimuksia. Ensiksi täytyykin selvittää näiden murtumien (nilkka, polvi, lantio, selkäranka, kylkiluu, olkaluun yläosa, kyynärpää ja ranne) tyypilliset syntymekanismit ja vasta sen jälkeen miettiä ja tutkia, voitaisiinko kyseisen kehonosan suojuksella ehkäistä murtuman synty. Tällainen yläraajamurtumien syntymekanismeja koskeva tutkimus on kenttätyövaiheen osalta juuri päättynyt UKK-instituutin tapaturmatutkimusyksikössä, ja sen tuloksista kuullaan varmasti lähiaikoina. Suositus osteoporoottisten murtumien ehkäisystä eri ikäkausina Käytettävissä olevan tiedon mukaan yleiset suositukset osteoporoosin ja osteoporoottisten murtumien ehkäisystä voidaan kiteyttää taulukossa 3 esitetyn mukaisesti. Taulukko 3. Osteoporoosin ja osteoporoottisten murtumien ehkäisykeinot. Alle 50-vuotiaat naiset ja alle 60-vuotiaat miehet Monipuolisesti luustoa kuormittava liikunta Kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti Terveet elintavat (tupakoinnin ja alkoholin liikakäytön välttäminen) Vaihdevuosi-ikäiset naiset (50 60 v) Monipuolinen liikunta ja kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti Terveet elintavat Estrogeenihoito Luuntiheysseulonnat vain valikoidusti Muut lääkkeet kuin estrogeenit vain poikkeustapauksissa 60 70-vuotiaat naiset ja miehet Monipuolinen liikunta, kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti ja terveet elintavat Luuntiheysseulonnat vain valikoidusti Lääkehoidot valikoidusti (estrogeenit, bisfosfonaatit, kalsitoniini, selektiiviset estrogeenireseptorin muuntelijat) Yli 70-vuotiaat naiset ja miehet Monipuolinen liikunta, kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti ja terveet elintavat Luuntiheysseulonnat vain valikoidusti Lääkehoidot valikoidusti Kaatuilutaipumuksen toteaminen Lonkkasuojaimet (huonosti liikkuvat kaatumisalttiit vanhukset, monet laitosvanhukset) Osteoporoottisten murtumien ehkäisy 763
Kirjallisuutta Alhava E. Luuntiheysmittaukset ja osteoporoosi. Suomalainen asiantuntijakommentti. Suom Lääkäril 1998; 53: 1809. Black D M, Cummings S R, Karpf D B, ym. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1535 41. Campbell A J, Robertson M C, Gardner M M, Norton R N, Tilyard M W, Buchner D M. Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 1997; 315: 1065 9. Cauley J A, Seeley D G, Ensrud K, Ettinger B, Black D, Cummings S R. Estrogen replacement therapy and fractures in older women. Study of osteoporotic fractures research group. Ann Intern Med 1995; 122: 9 16. Colloborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal replacement therapy: colloborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52 705 women with breast cancer and 108 411 women without breast cancer. Lancet 1997; 350: 1047 59. Cummings S R, Nevitt M C. Non-skeletal determinants of fractures: the potential importance of the mechanics of falls. Osteop Int 1993; 3 Suppl 1: S67 S70. Cummings S R, Nevitt M C, Browner W S, ym. Risk factors for hip fracture in white women. N Engl J Med 1995; 332: 767 73. Cummings S R. Prevention of hip fractures in older women: a population-based perspective. Osteop Int 1998; 8 Suppl 1: S8 S12. Dargent-Molina P, Favier F, Grandjean H, ym. Fall-related factors and risk of hip fracture: the EPIDOS prospective study. Lancet 1996; 348: 145 9. De Laet C E D H, van Hout B A, Burher H, Hofman A, Pols H A. Bone density and risk of hip fracture in men and women: cross sectional analysis. BMJ 1997; 315: 221 5. Felson D T, Zhang Y, Hannan M T, Kiel D P, Wilson P W F, Anderson J J. The effect of postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women. N Engl J Med 1993; 329: 1141 6. Järvinen M, Kannus P. Current Concept Review. Injury of an extremity as a risk factor for the development of osteoporosis. J Bone Joint Surg (Am) 1997; 79: 263 76. Joakimsen R M, Magnus J H, Fønnebø V. Physical activity and predisposition for hip fracture: a review. Osteoporosis Int 1997; 7: 503 13. Gillespie L D, Gillespie W J, Cumming R, Lamb S E, Rowe B H. Interventions to reduce the incidence of falling in the elderly. The Cochrane Library 1997; 4: 1 33. Golditz G A, Hankinson S E, Hunter D J, ym. The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 1995; 332: 1589 93. Greenspan S L, Myers E R, Maitland L A, Resnick N M, Hayes W C. Fall severity and bone mineral density at risk factors for hip fracture in ambulatory elderly. JAMA 1994; 271: 128 33. Greenspan S L, Myers E R, Kiel D P, Parker R A, Hayes W C, Resnick N M. Fall direction, bone mineral density, and function: risk factors for hip fracture in frail nursing home elderly. Am J Med 1998; 104: 539 45. Heaney R P. Bone mass, bone loss, and osteoporosis profylaxis. Ann Intern Med 1998; 128: 313 4. Heinonen A, Kannus P, Sievänen H, ym. Randomised controlled trial of effect of high-impact exercise on selected risk factors for osteoporotic fractures. Lancet 1996; 348: 1343 7. Kannus P, Haapasalo H, Sankelo M, ym. Effects of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and squash players. Ann Intern Med 1995; 123: 27 31. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, Palvanen M. Epidemiology of osteoporotic ankle fractures in elderly persons in Finland. Ann Intern Med 1996(a); 125: 975 8. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Järvinen M, Vuori I. Increasing number and incidence of osteoporotic fractures of the proximal humerus in elderly people. BMJ 1996(b); 313: 1051 2. Kannus P, Sievänen H, Vuori I. Physical loading, exercise, and bone. Bone 1996(c); 18 Suppl 1: S1 S3. Kannus P, Parkkari J, Heikkilä J, Vuori I. Vanhusten lonkkamurtumat ja niiden ehkäisy. Suom Lääkäril 1996(d); 51: 3747 51. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, ym. Increasing number and incidence of fall-induced severe head injuries in older adults. Am J Epidemiol 1999(a); 149: 143 50. Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Palvanen M, Vuori I, Järvinen M. Hip fractures in Finland between 1970 and 1997 and prediction for the future. Lancet 1999(b); 353: 802 5. Kröger H, Apter D. Miten kasvattaa vahvat luut? Duodecim 1996; 112: 2077 83. Lamberg-Allardt C, Suominen H. Ravinto, elämäntavat ja luusto. Duodecim 1996; 112: 2095 105. Lauritzen J-B, Petersen M M, Lund B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993; 341: 11 3. Law M R, Wald N J, Meade T W. Strategies for prevention of osteoporosis and hip fracture. BMJ 1991; 303: 453 9. Law M R, Hackshaw A K. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognization of a major effect. BMJ 1997; 315: 841 6. Libermann U A, Weiss S R, Broll J, ym. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995; 333: 1437 43. Luukinen H, Koski K, Kivelä S-L. Kaatuminen ja osteoporoottiset murtumat. Duodecim 1996; 112: 2157 63. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312: 1254 9. Michaelsson K, Baron J A, Farahmand B Y, ym. Hormone replacement therapy and risk of hip fracture: population-based case-control study. BMJ 1998; 316: 1858 63. Myers A H, Young Y, Langlois J A. Prevention of falls in the elderly. Bone 1996; 18 Suppl 1: S87 S101. Oakley A, France-Dawson M, Fullerton D, ym. Preventing falls and subsequent injury in older people. Effect Health Care 1996; 2: 1 16. Parkkari J, Kannus P, Niemi S, ym. Increasing age-adjusted incidence of hip fractures in Finland. Calcif Tissue Int 1994(a); 55: 342 5. Parkkari J, Kannus P, Poutala J, Vuori I. Force attenuation properties of various trochanteric padding materials under typical falling conditions of the elderly. J Bone Miner Res 1994(b); 9: 1391 6. Parkkari J, Kannus P, Heikkilä J, Poutala J, Sievänen H, Vuori I. Energyshunting external hip protector attenuates the peak femoral impact force below the theoretical fracture threshold: an in vitro biomechanical study under falling conditions of the elderly. J Bone Miner Res 1995; 10: 1437 42. Parkkari J. Hip fractures in the elderly: Epidemiology, injury mechanisms and prevention with an external hip protector. Academic dissertation, the UKK Institute and Medical School, University of Tampere, Tampere, Finland. Acta Univ Tamp 1997; 550; 1 85. Parkkari J, Kannus P, Heikkilä J, ym. Impact experiments of an external hip protector in young volunteers. Calcif Tissue Int 1997; 60: 354 7. Parkkari J, Heikkilä J, Kannus P. Acceptability and compliance with wearing energy-shunting hip protectors: a 6-month prospective follow-up in a Finnish nursing home. Age Ageing 1998; 27: 225 9. Province M A, Hadley E C, Hornbrook M C, ym. The effects of exercise on falls in elderly patients. A preplanned meta-analysis of the Ficsit trials. JAMA 1995; 273: 1341 7. Roine R P. Luuntiheysmittaukset ja osteoporoosi. Suom Lääkäril 1998; 53: 1809. Rutanen E-M, Ylikorkala O. Vaihdevuosien lääkehoito. Kapseli 1998; 28: 1 44. Salmi J, Välimäki M. Osteoporoosin lääkehoito. Duodecim 1996; 112: 2131 8. Schwartz A V, Kelsey J L, Sidney S, Grisso J A. Characteristics of falls and risk of hip fracture in elderly men. Osteoporosis Int 1998; 8: 240 6. Streit D, Cavanagh P. New flooring may cushion elderly against falls. Health Human Develop News 1994; 8: 13. Välimäki M J, Tiitinen A. Antiestrogeenit estrogeenien hyödyt ilman haittoja? Duodecim 1998; 114: 1885 8. Wolf S L, Barnhart H X, Kutner N G. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized balance training. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 489 97. PEKKA KANNUS, dosentti, ylilääkäri klpeka@uta.fi UKK-instituutti, tapaturmatutkimusyksikkö PL 30, 33501 Tampere Jätetty toimitukselle 30.9.1998 Hyväksytty julkaistavaksi 14.1.1999 764