Juha Myllykangas Yleislääketieteen ja työterveyshuollon erikoislääkäri Marangu Lutheran hospital Lyhennetty versio 6.1.-28.2.2011 Lentokoneen laskeutuessa Kilimanjaron kentälle aikataulun mukaisesti kl 21.30 matkaajaa kohtasi lämmin, mukava kesäilma- vasta olimme kotisuomessa pidelleet - 30 asteen kirpeitä pakkasia. Kentän passiselvityksessä sitten alkoi ensi kerran paita kastua, ilma oli tukahduttavan kuuma ja jono eteni verkkaisesti. Sentään KIA-Lodgen henkilö oli vastassa ja pääsimme ensi etappiin. Seuraavana päivän jo huomattiin, että olemme oikeasti Afrikassa. Sovittua kuljetusta ei tullutkaan aikanaan ja vasta soittojen jälkeen lähtivät autonkuljettaja ja apumies liikkeelle. Majoitus poikkesi netissä sovituista ja hintakin oli korkeampi. Lopulta juuri tämä majoitus osoittautui parhaaksi meidän perhettä ajatellaan.. Ei liene taaskaan yllätys, että kuljetus kentältä oli n. 40 % ilmoitettua korkeampi. Tämähän on Afrikka. - Yllätyksiin on aina syytä varautua. Heti seuraavana aamuna työt alkoivat klo 7.40 aamuhartaudella sairaalan kirkossa ja näin päästiin sitten tutustumaan työkenttään, Marangun sairaala: Henkilökuntaa on n. 80, joista 5 lääkäriä, yksi kirurgi, kaksi yleislääkäriä ( toinen samalla apul ylil) ja yksi lastenlääkäri (= ylilääkäri) ja yksi valmistuva. Sairaala on yksityissairaala, joka saa pääosan tuloistaan potilasmaksuista. Valtio maksaa 26 korkeimmin palkatun työntekijän - mm lääkäreiden- palkat ml. Itseni ohella sairaalassa oli suomalainen lastenkirurgiaan erikoistuva Laura Räsänen ja hammaslääkäri Juha Ruotoistenmäki. Sairaalassa on 80 potilaspaikkaa ja yksi ICU:ksi nimetty osasto, mikä oli tyhjillään. Lisäksi on pieni ns yksityissiipi, johon potilas pääsee halutessaan, kun haluaa olla enemmän omissa oloissaan ja maksaa siitä tietysti lisähintaa. Leikkausosastolla on kaksi leikkaussalia ja kaksi anestesiaan perehtynyttä sairaanhoitajaa. Pienessä pkl:ssa toimenpidehuoneessa työskentelee yksi sairaanhoitaja. Tilassa tehdään mm kaavinnat humauksessa ja muut pienet toimenpiteet. Sairaalan leikkauksista suuri osa on sektioita joita tehdään varsin herkin perustein ja mm viikonloppua vasten vähänkään epäilyttävät synnyttämisvaikeudet leikataan jotta vältytään mm. lääkäreiden turhia hälytyksiä. Yöllä ja viikonloppuisin on muutenkin vaikea hoitaa mitään komplikaatiotapauksia. Sairaalassa on jatkuva päivystys ja mm viikonloppuisin rtg ja laboratoriopalveluja on saatavilla.
Sairaalassa on n. 80 työntekijää. Valtio maksaa n 26 työntekijän, kuten lääkäreiden ja muiden korkeimmin palkattujen palkat. Lääkäri saa 500-1250 euroa kuukaudessa. Kirurgi on suuripalkkaisin. Toimintaan liittyviä huomioita: apul. ylilääkärin mukaan sub- Saharan tapaan sairaalassa toimitaan ns halfway periaatteen mukaan. Tarkkoja diagnooseja ei ehkä pyritäkään tekemään ja paljolti potilaiden hoito on oireiden mukaista. Esimerkinomaisesti mm pitkään hikkaa sairastaneen miehen valittaessa kovia ylävatsakipuja lääkärin mukaan kyse oli hikan aiheuttamista kylkiväli- ja ylävatsalihasten kiputilasta mihin määrätään kipulääkettä. Tarkempi "suomalainen" tutkimus johti pikaiseen vatsaleikkaukseen, jota Ilman potilas todennäköisesti olisi menehtynyt ulkusperforaation aiheuttamaan peritoniittiin. Potilas toipui hyvin vatsaleikkauksestaan. Anestesiahoitajien toiminnassa oli merkittävää korjaamista ja siihen kiinnitettiin huomiota kuten jäljempänä todetaan. Vastasyntyneiden elvytys oli pelkästään nopeaa suun imemistä pumpattavalla hajoamistilassa olevalla imulaitteella, mikä sittemmin kyllä saatiin korjattua. Kätilöiden osaaminen vastasyntyneiden virvotuksessa oli hyvin puutteellista eikä mukana olevaa hengityspaljetta kukaan osannut käyttää. Hygienia jopa leikkaussalissa on heikkoa ja syntyneitä lapsia virvotellaan äidin sängyllä leikkaussalin käytävällä vetoisessa paikassa - imukärki pyörii usein lattialla... Sairaala- apteekissa oli lähes kokoko ajan puute joistain lääkkeistä ja mm diabeteslääkkeet olivat pitkään lopussa. Osastoilla lääkityksi tämän vuoksi lopetettiin, vaikka sokeritasot ovat hyvin korkeita. Pääsääntöisesti lääkkeet tilataan valtion omistamalta MSD:lta ( medical store department), myös siellä lääkkeet olivat usein lopussa, eikä tilauksia voitu toimittaa. - Tähän pitäisi kiinnittää jatkossa vakavaa huomiota ja valtion omistajana ottaa asia hoitaakseen Sairaalan asiakkaista yli 50%:lla on sairausvakuutus, mikä korvaa sairaala- ja lääkekuluja suoraan sairaalalle. Vakuutuksen kautta sairaalassa saa yli 50 % kaikista tuloistaan. Vakuutusjärjestelmän korvaukset sairaalalle laahaavat useita kuukausia jäljessä ja kulloinkin maksetaan satunnaisesti esim vain yhden kuukauden käynnit. Tästä aiheutuu sairaalalle jatkuvaa epävarmuutta ja vaikeutta mm hankkia lääkkeitä ja maksaa palkkoja. Lisäksi sairausvakuutusyhtiö maksaa lääkehankinnoista (?) vain MSD:n kautta, joten lääketoimitukset pysyvät pitkään ongelmallisina ellei valtion tasolla saada siihen muutosta Sairaalassa ei ole hyvin toimivaa labororiota. Perustutkimuksina saadaan verensokerit, täydellinen verenkuva. parasiitit verestä ja ulosteista sekä virtsatutkimukset ilman viljelyä, HIV testi ja CD 4- solut. Ysköksistä voidaan tehdä tubivärjäys, muttei viljelyä. Elektrolyytti-, kolesteroli ym tutkimuksia tekevä monitoimilaite seisoi toimettomana, koska sairaala ei ollut hankkinut kontrolli- ja reagenssiaineita tarpeeksi. Tätä sinänsä on vaikea ymmärtää, sillä potilaat maksavat kaikista toimenpiteistä ja tutkimuksista. Oma rtg- osasto tekee tavalliset rtg -tutkimukset ja jopa varjoainekuvauksen, mutta filmeistä oli lähes jatkuvaa jonkinasteista puutetta. Tämän takia useita kontrolleja siirrettiin tai jätettiin kokonaan ottamatta. Osastoilla tubipotilaat- joita on ehkä 10/V- ovat muiden potilaiden joukossa. Diabetesvastaanotto on kerran viikossa ja lastenneuvola toimii kaksi kertaa viikossa. HIV-potilaille on viikoittainen vastaanotto. Jokainen HIV potilas käy vastaanotolla kerran kuukaudessa. Käynneillä lääkäri tekee varsin tarkan seulonnan ja oirekyselyn ja tulokset kirjataan seurantakorttiin. HIV lääkitys on maksutonta ja se voidaan taata kaikille. Lääkkeet saadaan avustuksina.
Diabetes pkl:lla peruslääkkeenä on glipenglamidi ja toisena metformin, jota perinteisesti käytettiin pienehköillä annoksilla. Verenpainelääkkeinä on lähinnä nifedipiini ja diureetti, joskus atenololi. Lääkäri tapaa pääsääntöisesti dm potilaat 2 viikon välein, jolloin katsotaan paastosokeri, paino ja RR. Joka kerralla lääkäri tekee potilaan sair. kertomukseen lyhyen merkinnän voinnista, lääkkeet ja seuraavan käyntikerran Samat tiedot laitetaan potilaskorttiin, ja lääkemääräykseen/vakuutuspaperiin, joka palvelee pääsääntöisesti on kaksi viikkoa voimassa olevaa lääkemääräystä. Käytännössä diabeteslääkärin työajasta n 75 % menee papereiden käsin kirjoittamiseen. Suun ja jalkojen kuntoon tai oireisiin ei juuri huomiota kiinnitetä, vaan määrätään helposti joku lääke asiaa enempää tutkimatta. Vastaanotolla on sairaanhoitaja, joka kyllä työvuorojen takia vaihtuu lähes joka viikko. Sairaalan ns palliativie care unit toimii ulkomaiset avun turvin jonkinlaisena kotisairaanhoitoa vastaavana yksikkönä. Ulkomainen tuki on loppumassa maaliskuussa 2011. Itse kävin kerran heidän mukaan läheisessä kirkossa, jossa oli n. 30 vastaanotolle tulevaa potilasta. Lääkäri tutkii potilaat ja antaa lääkemääräykset. tarvittaessa potilas lähetetään sairaalaan. KCMC sijaitsee Moshissa ja toimii keskussairaalana, johon vaikeammat potilaat lähetetään. Myös tietokoneen kautta voidaan jnkv tehdä mm kuvakonsultaatioita ja ainakin apulaisylilääkäri käyttää teleconsultaatioita laajemminkin. Sairaalassa oli varsin siistinnäköinen ambulanssi, mutta se ei ollut moottorivian takia käytössä. Moottori toimitettiin korjaukseen, Sairaalassa on myös toimiva Uä- laite on, jolla ei juuri nyt ole yhtään käyttäjää omassa talossa, sillä kerran koulutettu osaaja meni muualle. Ajoittain toisen sairaalan lääkäri käy tekemässä UÄ-tutkimuksia. Oman toiminnan painopisteet: Ensi perehtymisen jälkeen aloin keskittyä hallinnollisiin ja toiminnallisiin kehitysaspekteihin, Ensi tutustumisten jälkeen aloin valmistella modifioitua ohjelmaa diabetespotilaiden hoitoon. Esitystä käsiteltiin lääkäreiden yhteispalaverissa 31.1. Mukana olivat yli- ja apulaisylilääkäri, diabeteslääkäri ja -hoitaja sekä laboratiotyöntekijä. Pääosa esityksestä hyväksyttiin ja selkeästi ryhdyttiin lisäämään metformiinin käyttöä. Myös tarkistustiheyttä oltiin valmiit arvioimaan ja jatkossa lääkäri voi kirjoittaa - kun hyvä tasapaino on saatu- lääkkeet kuukaudeksi ja jopa pidemmäksi aikaan. Lisäksi lääkärikäyntivälejä voidaan harventaa. Tätä on syytä seurata ja arvioida. Edelleen käytännössä potilaat noutavat kuitenkin lääkkeitään kahden viikon välein sikäli kun lääkettä on varastossa. Sairaalassa oli lahjoituksena saatu EKG laite, jota ei saati toimimaan ja on siten käyttökelvoton. Tavoitteena olisi saada sairaalaan uusi kone ja opettaa lääkärit tulkitsemaan näkymää.. Astmahoito oli puutteellista. eikä inhaloitavia lääkkeitä ollenkaan tai ne ovat kalliita. Käytännössä tavoitteena oli joiden potilaiden kohdalla kehoittaa heitä hankkimaan inhaloitavia steroideja, varsinkin kun potilaat joutuivat käymään sairaalassa jopa 2 viikon välein iv- hoidoissa ( hydrocortisone, aminophyllin) astmakohtauksen vuoksi.
Synnytysosastoilla olevalla vauva nukella opetin kaikki kätilöt käyttämään maskielvytystä. Käytännössä harjoittelua tehtiin päivittäin. Kätilöt osallistuivat tähän innostuneesti ja kehitystä tapahtui, Välllä korjattiin vastaanotto huoneiden ergonomiaa järjestämällä kahteen lääkärin huoneeseen asialliset työpöydät. Kierot työasennot jäivät pois ja selkävaivainen kollega oli hyvin tyytyväinen. Anestesioista huolehtivat kaksi sairaanhoitajaa, joiden toiminnassa kiinnitettiin huomiota siihen, että intuboidun potilaan putken paikka tulee varmistaa keuhkoauskultaatiolla ennen kuin kirurgi saa aloittaa leikkauksen. Opastukseen päästiin hyvin kiinni muutaman leikkauksessa tapahtuneen voimakkaan happisaturaation putoamisen kautta. Anestesiahoitajat ottivat opastuksen hyvin vastaan. Lisäksi aiemmin käytössä ollut leikkauspöydän suojakaari otettiin uudelleen käyttöön ja näin saatiin parannettua leikkausalueen steriliteettiä. Lisäksi yksi saksalaisten lahjoittamista monitoreista siirrettiin leikkaussaliin ja opetin anestesiahoitajat sitä käyttämään. Defibrillaattorin käyttöä ei opastettu vielä ajanpuutteen vuoksi käyttämään, koska perustiedot ovat puutteellisia. Leikkaussalissa on paljon sähköisiä häiriöitä, mitkä näkyivät EKG monitorissa laitteen latauksen aikana. Apul. ylilääkäri olisi halunnut, että potilaan tarkkailumonitorit siirretään teho-osastolle, mikä siis ei nyt ole käytössä. Periaatteessa pelkillä monitoreilla ei saavuteta mitään erityistä etua aistiperusteiseen havainnointiin verrattuna, koska esim EKG-tulkintaa ei osata ja eikä käytännössä ole tietoa ja välineitä toimia, jos häiriöitä todetaan. Ehkä hapetuksen seuranta voisi sinänsä auttaa?. Teho-osastolle ei ole henkilökuntaakaan, joten tehon kaikenkaikkinen peruste on aika löyhä. Sain Suomesta lahjoituksena Novartikselta kaksi automaattista RR mittaria, mitkä luovutettiin sairaalan käyttöön, toinen diabetes klinikalla ja toinen äitiysosastolle ja sieltä tarvittaessa kierroille. Tansaniassa olon toisen puoliskon aikana perehdyin lähinnä kahteen pääseikkaan: saada lahjoituksena saadut 4 potilasmonitoria käyttöön ja toisaalta sairaalan hallintoon ja budjetointiin liittyviin seikkoihin. Talouspuolelta tiivistetysti voisi todeta, että sairaala on monta vuotta tehnyt yhä pahenevan negatiivin tilinpäätöksen.. Kirjanpidossa rahoitusvaje oli 2007 n. 70 miljoonaa, v. 2008 60 miljoona ja v. 2009 ainakin 2 miljoonaa. Luvuissa on vuosittain suuria heittoja joten lukuihin täytyy suhtautua tietyllä varauksella. Myös v. 2010 tilinpäätös oli negatiivinen, mutta tarkkaa lukua ei saatu. Kirjanpitoon ei päästy kunnolla tutustumaan, koska kirjanpitäjä oli juuri ratkaisevat viimeiset kaksi viikkoa omassa koulutuksessaan. Saadun tiedon mukaan näyttää kuitenkin siltä, että rahaa kulutetaan enemmänkuin sitä saadaan. Saatujen lahjoitusten -mitkä usein ovat koneita ja laitteita - kirjataan tuloiksi, vaikka itse rahaa ei olekaan liikuteltu, mutta se näyttää näkyvän tuloina kirjanpidossa. Budjettiin tuloutetaan jo ennakoidusti tietty lahjoituksen odotussumma, joka sinänsä näyttäisi tasoittavan tuloja ja menoja. Jokin afrikkalainen matematiikka on talouden takana, sillä jos kaikki menoerät on kuitenkin vuoden mittaan maksettu eikä tulopuolella ole tuloja menojen katteeksi, on rahaa ollut jossain (??). Mikä tämä matematiikka on, jäi allekirjoittaneelle täysin epäselväksi.
Koska sairaala toimii yksisairaalana ja saa suurimman osan tuloistaan potilaskäynneistä ja osastohoidoista, keskityin keskustelamaan talousasioista. Tein sairaalle oman hyvin pelkistetyn kuvauksen ja ehdotuksen toiminnalliseksi muutokseksi. Budjetin teosta käytiin erinäisiä keskusteluita yli- ja apulaisylilääkärin ja laskutusvastaavan kanssa, mutta kirjanpitäjä ei siis ollut paikalla. Eräässä yhteydessä sairaalan suurin huoli saada rakennuttaa henkilökunnalle asuntoja, jotta mm lääkäreitä ja sairaanhoitajia saataisiin paremmin. Samaan aikaan ainakin toinen sairaalaan vierastaloista oli tyhjillään. Seudulla on tarjolla lyhytaikaista majoitusta kohtuuhintaan. joten jos on tärkeää majoittaa omaa henkilökuntaa, vierastalojen käyttöön otto ratkaisi jo 2/ 7 tarpeesta. Tämä ei saanut tuulta alleen On huomioitava, että reilun 5 km päässä sijaitsee valtion sairaala ( kuvaus myöhemmin) ja lähiseudulle Himoon ollaan rakentamassa uuttaa valtionsairaalaa. Himossa on myös yksityissairaala, joten nyt viimeistään sairaalan tulisi parantaa omaa valmiuttaan tarjota palveluitaan myös tulevaisuudessa. Kirkon tai nykyisen johtokunnan suunnalta, valtiosta puhumattakaan, ei ole odotettavissa korjausta nykyiseen tilanteeseen. Jatkopohdintaa On erittäin tärkeää, että jatkossa RDBF järjestää kaikille kentälle lähettäville lääkäreille lyhyen ( 1 pvä) perehdytyksen, annetaan mahdollisuuksien mukaan tavoitteet toiminnalle ja aina huolehditaan siitä, että edellisen lääkärin tekemä työ jatkuu tai jatkuvuus varmistetaan. Lisäksi kansainvälistä yhteistyötä kannattaa tiivistää. Nyt Marangussa toimii ajoittain saksalaisia, norjalaisia, usalaisia jne. Eri toimijoiden tulisi saada tietää, mitä kukin tekee ja miten yhteistyötä voitaisiin tiivistää. On osin huvittavaakin, että sairaalalle lahjoitetaan esim potilastarkkailumonitoreita ja muita välineitä, joista sitten puuttuu osia kuten monitoreista iholle kiinnitettävät liimalätkät, eikä lahjoituksen yhteydessä huolehdita käytön opastuksesta ja osaamisen varmistuksesta. Ominaista myös Marangun sairaalalle on " heitellä" erilaisia toiveita, mutta oman perustoiminnan varmistamiseksi tarvittavat toimenpiteet puuttuvat ( Vrt Budjetti). Mielestäni tämän sairaalan tulevaisuus näyttää varsin synkältä, jollei sairaalan profiilia pystytä kohottamaan, jollei toiminnan laatua voida parantaa ja jollei voida taata sairaalle kuuluvat tärkeät toiminnat ( lääketoimitukset, rtg- tutkimukset ) Kilpailu alueella kiristyy lähivuosina, kun uusi valtion sairaalan valmistuu. Nähtäväksi jää kuinka Marangun sairaala pärjää tulevaisuudessa. Palveluaikani Tansaniassa oli erittäin opettavainen ja monilla tavoin hyödyllinen. Länsimaisin lääkärin silmin nähtynä Afrikassa näyttää olevan mahdotonta tehdä juuri minkäänlaisia tulevaisuuden ennusteita. Liian monet seikat näyttävät vaikuttavan siihen, miten toimintoja voidaan järjestää. Puhutut/ luvatut asiat muuttuvat tai puuttuvat kokonaan, äkkiä taas joku lahjoittaa jotain tai antaa jopa rahaa... Silti afrikkalaisilla ihmisillä riittää hymyä ja tyytyväisyyttä. Hakuna matata. -Kiitos Rotareille! Juha Myllykangas