DEHKO-raportti 2007:2 Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO 2000 2010) Toinen väliarviointi Net Effect Oy Tuomas Koskela, Marja-Liisa Niinikoski & Janne Kilappa Suomen Diabetesliitto ry Tampere 2007
SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO... 4 2. DIABETEKSEN EHKÄISYN JA HOIDON KEHITTÄMISOHJELMA DEHKO ARVIOINNIN KOHTEENA 5 3. ARVIOINTIASETELMA.. 8 3.1. Arvioinnin viitekehys ja arviointialueet 8 3.2. Arviointiaineistot ja menetelmät. 8 3.3. Arviointiprosessi... 10 4. ARVIOINNIN TULOSTEN TEMAATTINEN TARKASTELU. 11 4.1. Ohjelman relevanssi. 11 4.2. Dehkon toteutus ja toimenpiteet. 12 4.3. Ohjelman tuloksellisuus ja vaikuttavuus 20 4.4. Kansainvälinen näkyvyys ja vaikuttaminen 23 4.5. Ohjelman jatkototeutus työpajan tuloksia 25 5. YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSET 31 6. KEHITTÄMISEHDOTUKSET. 35 Lähteet 38 Liitteet 40
1. JOHDANTO Diabetes on vuosien kuluessa muuttunut Suomessa kansantaudiksi, jota sairastaa 10 % maamme aikuisväestöstä. Hoidossa on noin 280 000 diabeetikkoa, joista suurin osa sairastaa tyypin 2 diabetesta. Tämän lisäksi noin 200 000 suomalaista sairastaa tautia tietämättään. Tyypin 1 diabeetikkojen osuus kokonaismäärästä on noin 15 %. Arvioiden mukaan hoidossa olevien diabeetikkojen määrä kaksinkertaistuu Suomessa nykyvauhdilla 12 vuoden välein, eikä mikään viittaa taudin yleistymisen pysähtymiseen. Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksen esiintyvyyden on arvioitu lisääntyvän hyvin voimakkaasti. Tyypin 1 diabeteksen lisääntymisen syyt eivät ole vielä tiedossa, mutta infektiotautien on arveltu olevan perintötekijöiden lisäksi sen taustalla. Tyypin 2 diabeteksen yleistymiseen vaikuttavat lihavuuden lisääntyminen väestön keskuudessa sekä liian vähäinen liikunta. Suomessa on arvioitu olevan noin 500 000 henkilöä, joilla on heikentynyt sokerinsietokyky sekä huomattava riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Heistä 5 10 % sairastuu vuosittain. (1) Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma Dehko hyväksyttiin vuonna 2000 laajassa konsensuksessa Suomen kansalliseksi diabetesohjelmaksi. Ohjelmaa toteutetaan vuosina 2000 2010. Diabetesliitto toimi Dehkon aloitteentekijänä sekä ohjelman syntyja rakennusvaiheessa myös koordinaattorina ja rahoittajana. Diabetesliitto vastaa käytännössä Dehkon toteutuksen koordinoinnista sekä valtakunnallisista hankkeista. Dehkon toteutuksen pääalueet ovat 1) tyypin 2 diabeteksen ehkäisy, 2) diabeteksen hoidon ja hoidon laadun kehittäminen sekä 3) diabeetikon omahoidon tukeminen. Kehittämistyölle asetettiin ohjelmassa selkeät tavoitteet, joiden saavuttamiseksi kirjattiin täsmälliset toimenpideesitykset toteuttajatahoineen. Dehko sisältää kahdeksan konkreettista hoitoon ja hoitoorganisaatioon ja viisi hoitotuloksiin liittyvää tavoitetta sekä 25 toimenpide-esitystä, joista 10 on niin sanottuja avaintoimenpiteitä. Käsillä oleva arviointi on Dehkon toinen väliarviointi, jossa ohjelman etenemistä arvioidaan kokonaisuutena. Dehkon tavoitteita, toimintaa, tuloksia ja vaikutuksia arvioitiin ensimmäisen kerran vuonna 2003 (2). Tämän lisäksi vuosina 2000 2002 toteutettiin neljä Dehkoa koskevaa ulkopuolista arviointia. Nyt toteutettu arviointihanke onkin nähtävä osana systemaattista Dehko-ohjelman arviointia ja kehittämistä. Arvioinnista on rajattu kokonaan pois Dehkon 2D -hanke (2003 2007), josta on jo olemassa oma audiointi (2005) ja kvalitatiivinen arviointi (2006) sekä tulossa kokonaisarviointi (2008). Arviointi pohjautuu Euroopan komission ohjelma-arvioinnin viitekehykseen, jota soveltaen olemme keskittyneet tarkastelemaan Dehkon tavoitteiden relevanssia ja ajankohtaisuutta, ohjelman toteutusta ja toimenpiteitä, tehokkuutta sekä tuloksellisuutta ja vaikuttavuutta. Arvioinnin perimmäisenä tavoitteena on tuottaa Diabetesliitolle informaatiota ja konkreettisia ehdotuksia ohjelman jatkototeuttamisen tueksi. Raportin toisessa luvussa kuvataan Dehkoohjelma ja sen keskeinen sisältö pääpiirteittäin. Luku kolme käsittelee arviointiasetelmaa, ja luvussa neljä esitetään temaattisesti arvioinnin keskeisimmät tulokset. Luvussa viisi esitetään yhteenvetona keskeisimmät johtopäätökset arvioinnin tuloksista ja luvussa kuusi kehittämisehdotukset Dehko-ohjelman jatkototeuttamisen tueksi.
2. DIABETEKSEN EHKÄISYN JA HOIDON KEHITTÄMIS- OHJELMA DEHKO ARVIOINNIN KOHTEENA Kahdeksan asiantuntijaryhmää ja professori Marja-Riitta Taskisen johtama koordinaatioryhmä laativat vuosina 1998 2000 Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma Dehkon, joka hyväksyttiin vuonna 2000 laajassa konsensuksessa Suomen kansalliseksi diabetesohjelmaksi. Ohjelmaa toteutetaan vuosina 2000 2010. Diabetesliitto toimi Dehkon aloitteentekijänä sekä ohjelman synty- ja rakennusvaiheessa myös koordinaattorina ja rahoittajana. Diabetesliitto vastaa käytännössä Dehkon toteutuksen koordinoinnista sekä valtakunnallisista hankkeista. Dehkon toteuttamisen varsinaiset päätoimijat ovat perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, sairaanhoitopiirit ja niiden diabetestyöryhmät sekä työterveyshuolto. Edellä mainittujen lisäksi myös sosiaali- ja terveysministeriöllä, kunnilla, paikallisilla terveysviranomaisilla, Stakesilla, Kansanterveyslaitoksella, Kelalla ja Kuntaliitolla on omat roolinsa toimenpide-esitysten toteuttamisessa. Dehkon tavoitteiden saavuttamiseksi myös yhteistyöllä eri tahojen kanssa on erittäin suuri merkitys. Tällöin korostuu yhteistyö erityisesti Sydänliiton, Apteekkariliiton, Terveyden edistämisen keskuksen, UKK-instituutin, terveydenhuollon ammattijärjestöjen, muiden kansanterveysjärjestöjen, ammattikorkeakoulujen ja liikuntajärjestöjen kanssa. (3) Dehkon toteutuksen pääalueet ovat 1) tyypin 2 diabeteksen ehkäisy, 2) diabeteksen hoidon ja hoidon laadun kehittäminen sekä 3) diabeetikon omahoidon tukeminen. Seuraavan sivun kuviossa on esitetty Dehkon toteutuksen pääalueet ja niiden keskeisin sisältö. Kehittämistyölle asetettiin ohjelmassa selkeät tavoitteet, joiden saavuttamiseksi kirjattiin täsmälliset toimenpide-esitykset toteuttajatahoineen. Dehko sisältää kahdeksan konkreettista hoitoon ja hoito-organisaatioon ja viisi hoitotuloksiin liittyvää tavoitetta sekä 25 toimenpide-esitystä, joista 10 on niin sanottuja avaintoimenpiteitä. Seuraavassa on esitetty Dehkon tavoitteet vuoteen 2010 mennessä. Hoitoon ja hoito-organisaatioon liittyvät tavoitteet: Hoitoyksiköissä on diabeteksen hoidon laatujärjestelmä, jonka luonteva osa on perusterveydenhuollon henkilöstön säännöllinen ja monipuolinen peruskoulutus. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn tähtäävät toimenpiteet ovat osa perusterveydenhuollon pysyvää toimintaa. Maassamme on ATK-pohjaiset hoitoyksikkökohtaiset ja alueelliset diabetesrekisterit sekä valtakunnallinen diabetesrekisteri. Diabeetikoiden hoito-organisaation perustana ovat hyvin toimivat hoitoketjut, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon jaettu hoitovastuu ja joustava konsultointikäytäntö. Jokaisella tyypin 1 diabeetikolla on mahdollisuudet yksilöllisesti tarvitsemaansa hoitoon. Kaikki tyypin 2 diabeetikot saavat riittävän hoidonohjauksen, ja heidän sydän- ja verisuonitauteihin liittyvä kokonaisriskinsä hoidetaan kohonneen verensokeripitoisuuden ohella. Diabeetikot hallitsevat omahoidon ja ovat tyytyväisiä hoitoonsa. Terveydenhuollon ja diabetesyhdistysten yhteistyö omahoidon tukemiseksi on vakiintunut pysyväksi toimintamuodoksi. Hoitotuloksia koskevat tavoitteet: Diabeetikoiden hoitotasapainot ovat parantuneet siten, että vähintään 50 prosentilla tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoista on hyvä hoitotasapaino ja vähintään 30 prosentilla välttävä tasapaino. Diabeetikoiden sydän- ja verisuonisairastuvuus vähenee vähintään kolmanneksella. Diabetekseen liittyvien lisäsairauksien esiintyminen vähenee Euroopan St. Vincent -ohjelman tavoitteiden mukaisesti: jalkojen amputaatioiden määrä vähintään puoleen, diabetekseen liittyvä silmän verkkokalvon sairaus vähintään kolmanneksella, diabetekseen liittyvä munuaistauti vähintään kolmanneksella. (3)
Kuvio 1. Dehkon toteutuksen pääalueet. Lähde: www.diabetes.fi; (3). Dehkon päätavoitteena on tyypin 2 diabeteksen ehkäisy, jota varten laadittu Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2003 2010 pyrkii kehittämään terveyden edistämisen organisaatiota sekä ehkäisevän terveydenhuollon toimintakäytäntöjä. Tavoitteena on saada tyypin 2 diabeteksen sekä sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisystä systemaattista ja laajaan yhteistyöhön perustuvaa toimintaa. Ehkäisyohjelman taustalla on suomalainen diabeteksen ehkäisytutkimus (Diabetes Prevention Study, DPS 2001), joka osoitti ensimmäisenä maailmassa, että elintapojen korjaaminen voi alentaa diabetesriskiä merkittävästi. (4) Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmaan sisältyy kolme strategiaa: väestöstrategia, korkean riskin strategia sekä varhaisen diagnoosin ja hoidon strategia. Väestöstrategian tavoitteena on edistää väestön terveyttä ravitsemuksen ja liikunnan keinoin siten, että tyypin 2 diabeteksen vaaratekijät, kuten esimerkiksi lihavuus ja metabolinen oireyhtymä, vähenevät kaikissa ikäryhmissä. Väestöstrategiaan sisältyy sekä yhteiskunnallisia että yksilöihin kohdennettavia toimenpiteitä, joiden keskeinen tavoite on lihavuuden ehkäisy. Korkean riskin strategia puolestaan kohdistaa toimenpiteitä niihin henkilöihin, joilla on erityisen suuri vaara sairastua tyypin 2 diabetekseen. Strategia tarjoaa systemaattisen mallin riskiryhmiin kuuluvien seulontaan, ohjaukseen ja seurantaan. Varhaisen diagnoosin ja hoidon strategian kohderyhmänä ovat vastasairastuneet tyypin 2 diabeetikot. Tavoitteena on saada heidät ajoissa järjestelmällisen hoidon piiriin ja näin estää elämänlaatua heikentävien, hoidoltaan kalliiden lisäsairauksien kehittyminen. Strategia tarjoaa konkreettiset ohjeet tehostettuun elintapahoitoon. Dehkon 2D -hanke on Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman toimeenpanohanke, jota toteutetaan Diabetesliiton koordinoimana perus- ja työterveyshuollossa viiden sairaanhoitopiirin, Kansanterveyslaitoksen ja Diabetesliiton yhteishankkeena. Koalitioita voidaan pitää diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisen osalta ainutlaatuisena koko Suomessa. Dehkon 2D -hanke (2003 2007) alkoi Pirkanmaan, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan sekä Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä vuonna 2003. Vuonna 2005 mukaan lähti Pohjois-Savo. Dehkon 2D -hanke kattaa kokonaisuudessaan noin 1,5 miljoonaa suomalaista. Hankkeen käytännön toteutus tapahtuu perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. (5, 6) Dehkon 2D -hankkeesta julkaistiin oma väliarviointinsa vuonna 2005 ja ulkopuolinen kvalitatiivinen arviointi vuonna 2006. Koko hankkeesta tullaan tekemään myös prosessi-, vaikuttavuus- sekä kustannusvaikuttavuusarviointi. Dehkon toteutus on edennyt yli puolen välin. Toiminta on ollut käynnissä kuusi vuotta, ja edessä ovat toteutuksen sekä toiminnan juurruttamisen kannalta kriittiset, viimeiset neljä
vuotta. Vuosiksi 2005 2007 on linjattu viisi toiminnan pääaluetta. Nämä pääalueet ovat 1) Tyypin 2 diabeteksen ja lisäsairauksien ehkäisy, varhainen toteaminen ja hoito, 2) Tyypin 1 diabeetikoiden hoitotasapainon parantaminen sekä lisäsairauksien ehkäisy, varhainen toteaminen ja hoito, 3) Hoitohenkilökunnan diabetesosaamisen lisääminen, 4) Diabeteksen hoidon laadun ja seurantajärjestelmän rakentaminen sekä 5) Diabeetikoiden omahoidon osaamisen ja jaksamisen tukeminen. Dehkon päärahoittajana on vuodesta 1999 lähtien toiminut Raha-automaattiyhdistys (RAY). Muina rahoittajina ovat olleet lääke- ja hoitovälineyritykset sekä viime vuosina mukaan liittyneet eläkevakuutusyhtiö ja elintarviketeollisuuteen kuuluva yhtiö. Vuoteen 2006 mennessä Dehkon rahoitus on noussut lähes kymmenkertaiseksi ohjelman alkuvaiheesta, jolloin Diabetesliitto rahoitti ohjelmaa yksin. Huomionarvoista on, että vuodesta 2002 lähtien Diabetesliiton omarahoitusosuus on ollut vain nimellinen, samalla kun muiden rahoituslähteiden osuus on noussut. Esimerkiksi vuonna 2003 RAY:n rahoitusosuus nousi lähes kaksinkertaiseksi edellisvuoteen verrattuna ja on pysynyt tämän jälkeen jokseenkin samana. Myös sponsoritulojen merkitys on kasvanut tasaisesti ohjelman alkuvaiheesta lähtien ja oli vuonna 2006 noin 19 % toimintavuoden rahoituksesta. Taulukossa 1 on esitetty Dehkon rahoitus ja rahoituslähteet vuosina 1998 2006. Dehkon 2D -hankkeen rahoitusta tarkasteltaessa tulee kiinnittää huomiota siihen, että mukana olevat sairaanhoitopiirit osallistuvat hankkeen rahoitukseen omarahoitusosuudellaan, joka on noin 110 000 euroa vuodessa sairaanhoitopiiriä kohden. Sairaanhoitopiirien omarahoitusosuus on ollut ehtona rahoituksen saamiseksi sosiaalija terveysministeriön koordinoiman Kansallisen terveyshankkeen kautta. Hyvin merkittävä rahoittaja Dehkon 2D -hankkeessa on ollut RAY, joka rahoittaa hanketta vuosien 2003 2007 aikana yhteensä noin 1,6 miljoonalla eurolla. Edellä mainittujen lisäksi Terveyden edistämisen keskus osallistuu hankkeen rahoitukseen yhteensä 238 000 eurolla. Taulukossa 2 on esitetty Dehkon 2D -hankkeen rahoitus ja rahoituslähteet vuosien 2003 2007 aikana. Taulukko 1. Dehkon rahoitus vuosina 1998 2006. Lähde: Diabetesliitto. Vuosi Rahoituslähde 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Diabetesliitto 68 486 68 327 18 365 27 774 2 345 3 766 Sponsorit 51 163 96 708 97 588 101 752 100 000 115 000 120 000 132 000 RAY 84 094 117 732 201 826 200 000 390 057 357 003 355 000 360 000 Osanottomaksut 55 000 152 000 Näyttelytuotot 45 000 51 000 Yhteensä 68 486 203 584 232 805 327 188 301 752 592 402 475 769 475 000 695 000 Taulukko 2. Dehkon 2D -hankkeen rahoitus vuosina 2003 2007. Lähde: Diabetesliitto. Rahoituslähde Euroa vuosina 2003 2007 Sairaanhoitopiirien omarahoitusosuus 2 820 000 STM / Kansallinen terveyshanke 2 500 000 Terveyden edistämisen keskus, TEKRY 238 000 Raha-automaattiyhdistys, RAY 1 630 000 Yhteensä 7 188 000
3. ARVIOINTIASETELMA Tämä on Dehkon toinen väliarviointi. Dehkon tavoitteita, toimintaa, tuloksia ja vaikutuksia arvioitiin ensimmäisen kerran vuonna 2003 (2). Lisäksi vuosina 2000 2002 toteutettiin neljä Dehkoa koskevaa ulkopuolista arviointia. Nyt käsillä olevan arvioinnin on toteuttanut Net Effect Oy, jossa päävastuun hankkeen toteuttamisesta ja etenemisestä ovat kantaneet VTM projektipäällikkö Tuomas Koskela, OKT, KM toimitusjohtaja Marja-Liisa Niinikoski sekä VTM projektikoordinaattori Janne Kilappa. Vaikka arvioinnin toteuttajataho on vaihtunut, tämä hanke voidaan nähdä osana systemaattista Dehko-ohjelman arviointia ja kehittämistä. 3.1. Arvioinnin viitekehys ja arviointialueet Lähestymistapamme arvioinnissa on perustunut tulevaisuusorientaation ja käyttäjälähtöisyyden periaatteille. Tulevaisuusorientaatiolla tarkoitetaan tässä yhteydessä pyrkimystä tuottaa arvioinnin avulla konkreettisia ehdotuksia Dehkon jatkototeuttamisen tueksi ja mahdolliseksi uudelleen suuntaamiseksi. Arvioinnin tulosten keskeisen osan muodostavatkin selkeästi muotoillut ehdotukset kehittämisen suuntalinjoiksi. Arviointi ei näin ollen keskity pelkkään asiantilojen ja kehittämistarpeiden kuvailuun. Käyttäjälähtöisyyttä palvelee se, että heti hankkeen alkuvaiheessa on yhdessä arvioinnin tilaajan kanssa pyritty arvioinnin kohteen ja arviointikysymysten tarkkaan määrittelyyn. Tavoitteena on näin ollut varmistaa tilaajan tarpeiden huomioiminen mahdollisimman kattavasti. Käyttäjälähtöisyyden periaatteiden mukaisesti arviointitiimi on toiminut kiinteässä vuorovaikutuksessa tilaajan edustajien kanssa. Arvioinnissa sovellettu viitekehys pohjautuu Euroopan komission vuonna 1997 julkaisemaan ohjelma-arvioinnin viitekehykseen. Viitekehystä soveltaen tässä arvioinnissa on keskitytty tarkastelemaan Dehkon tavoitteiden relevanssia ja ajankohtaisuutta, ohjelman toteutusta ja toimenpiteitä, tehokkuutta sekä tuloksellisuutta ja vaikuttavuutta. Tehokkuutta tarkastelemme pitkälti laadullisen aineiston pohjalta osana Dehkon toimenpiteiden toteutusta, sillä tarkkaa suoritekohtaista informaatiota ei ole saatavilla. Vaikuttavuudella puolestaan tarkoitamme tässä yhteydessä sitä, missä määrin Dehkossa on päästy tavoiteltuihin tuloksiin. Kuviossa 2 on esitetty arvioinnissa sovellettu viitekehys. Edellä esiteltyjen arviointialueiden lisäksi arvioinnissa keskeisesti esillä olevia teemoja ovat A) Dehkon suhde Terveys 2015 -ohjelmaan, B) sosiaali- ja terveysministeriön ja sen hallinnonalan rooli Dehkon toteutuksessa, C) Dehkon vuorovaikutus sidosryhmien kanssa, D) kuntavaikuttaminen sekä vaikuttaminen valtakunnallisella ja alueellisella tasolla, E) laatuhankkeiden eteneminen, benchmarking ja hyvien käytäntöjen levittäminen, F) kansainvälinen näkyvyys ja vaikuttaminen sekä G) Dehkon vaikuttaminen perusterveydenhuollossa. Yksittäiset arviointikysymykset tuodaan esille arvioinnin tulosten temaattisen tarkastelun yhteydessä. 3.2. Arviointiaineistot ja menetelmät Arvioinnissa on hyödynnetty metodologisen triangulaation eli monitahoarvioinnin periaatetta. Triangulaatio on tutkimusote, jossa arviointikohdetta tarkastellaan usean eri tiedonhankkimistavan ja tietolähteen avulla. Rinnakkaisten menetelmien ja lähteiden käyttäminen nostaa arvioinnin luotettavuutta, kun sama tulos voidaan saavuttaa useilla eri lähestymistavoilla. Aineistot ja menetelmät täydentävät näin ollen toinen toisiaan. Triangulaatio on mahdollistanut monipuolisten havaintojen tekemisen empiirisestä todellisuudesta sekä arviointikysymysten kattavan tarkastelun. 1 Tämän hankkeen arviointiaineisto koostuu Diabetesliiton julkaisemista tutkimus-, arviointi- ja selvitysraporteista sekä muusta aihetta koskevasta dokumenttiaineistosta, alan asiantuntijoiden teemahaastatteluista, survey-kyselyistä sekä vuorovaikutteisen työpajan aineistosta. Lisäksi Diabetesliitto on toimittanut arviointitiimin käyttöön Dehko-päivien materiaalia sekä Dehkon taloudellisia tunnuslukuja koskevan aineiston. 1 Ks. metodologisesta triangulaatiosta laajemmin esim. Patton (1997) (7); Virtanen & Uusikylä (2002). (8)
Kuvio 2. Arvioinnissa sovellettu viitekehys. Lähde: European Commission (1997). Evaluating EU Expenditure Programmes. A Guide (mukailtu kuviosta s. 25). (9). Aihetta koskevat aikaisemmat tutkimukset, arvioinnit ja selvitykset muodostivat yhdessä muun dokumenttiaineiston kanssa pohjan arvioinnin toteuttamiselle. Näin ollen dokumenttiaineistossa korostuvat Diabetesliiton julkaisut sekä erityisesti Diabetesbarometri 2005. Dokumenttiaineisto on analysoitu sisällönanalyysia hyödyntäen. Keskeisen osan arviointiaineistoa muodostivat myös alan asiantuntijoiden teemahaastattelut, joiden avulla pyrittiin syventämään dokumenttianalyysin myötä syntynyttä näkemystä arvioinnin kohteesta ja arviointialueista. Pääosin puhelimitse tehtyjä teemahaastatteluja toteutettiin yhteensä 12 kappaletta. Haastattelujen tuottama aineisto analysoitiin hyödyntämällä laadullista sisällönanalyysia. Haastateltavat valittiin yhdessä arvioinnin tilaajan kanssa. Liitteessä 1 on esitetty kaikki arviointia varten haastatellut henkilöt. Dokumenttianalyysin ja teemahaastatteluiden tuottamaa aineistoa täydennettiin triangulaation periaatetta soveltaen sähköisten survey-kyselyiden avulla. Kyselyt osoitettiin A) Dehkon toimijoille ja keskeisimmille sidosryhmille sekä B) terveyskeskusten edustajille. Kyselyihin vastasi yhteensä 70 henkilöä. Kyselyissä esitettiin vastaajille taustakysymysten lisäksi väittämiä sekä avokysymyksiä arviointialueiden mukaisesti. Mittaasteikko väittämissä oli Likertin asteikon mukainen 1 5. Survey-kyselyiden määrällisen aineiston analysoimisessa käytettiin SPSS for Windows 14.0 -ohjelmaa. Tilastollisena analyysimenetelmänä hyödynnettiin ristiintaulukointia, suoria jakaumia sekä aritmeettisia keskiarvoja. Mittaasteikko 1 5 voidaan tulkita välimatka-asteikol-
liseksi, joten aritmeettisen keskiarvon laskeminen on täysin perusteltua. Tulosten analysoinnin yhteydessä erillisten kyselyiden tuottamat aineistot yhdistettiin. Avokysymysten avulla pyrittiin keräämään syvällisempää informaatiota arvioinnin kohteesta. Kyselyn laadullinen aineisto analysoitiin hyödyntämällä sisällön analyysia ja SWOT-analyysia. Aineiston rakenteen ja vastausten määrän vuoksi kyselyiden tuloksia ei ole perusteltua tarkastella taustamuuttujien luokissa. Taulukko 3. Kyselyvastaajien määrä taustamuuttujien luokissa. Kyselyyn vastanneiden lkm (suluissa henkilöiden lkm, joille kysely %-osuus vastanneista Edustettu taho lähetettiin) Diabetesliiton liittohallitus 5 (11) 7,2 Diabetesliiton liittovaltuusto 12 (30) 17,4 Diabetesliiton johtoryhmä 5 (8) 7,2 Diabetesliiton lääkärineuvosto 2 (15) 2,9 Diabeteshoitajat ry 5 (7) 7,2 Dehkon seuranta- ja ohjausryhmä 8 (23) 11,6 Sairaanhoitopiirin diabetestyöryhmän puheenjohtaja 5 (21) 7,2 Terveyskeskus 22 (61) 31,9 Dehkon yritysyhteistyökumppanit 3 (12) 4,3 Jokin muu 2 2,9 Yhteensä 70 (188) 100 Taulukossa 3 on esitetty kyselyaineiston rakenne. Taulukosta voidaan havaita, että eniten vastauksia saatiin terveyskeskusten edustajilta ja Diabetesliiton liittovaltuuston edustajilta. Vastaavasti vain muutamia vastauksia saatiin Diabetesliiton lääkärineuvoston edustajilta ja Dehkon yritysyhteistyökumppaneilta. Kyselyyn vastasi noin kolmannes otosjoukosta. Tarkkojen vastausprosenttien laskeminen ei ole perusteltua, sillä osa kyselyn otosjoukkoon kuuluvista henkilöistä edustaa useaa eri tahoa. Kaikille vastaajaryhmille lähetettiin yksi kysely, joten henkilöt, jotka edustavat useaa eri tahoa, saivat vastattavakseen enemmän kuin yhden kyselyn. Oletettavaa on, että kyseiset henkilöt vastasivat kyselyyn vain kerran. Vuorovaikutteinen työpaja toteutettiin 21.11.2006 Helsingissä Dehkon seuranta- ja ohjausryhmän kokouksen yhteydessä. Työskentelyn pohjaksi työpajassa esiteltiin arvioinnin alustavia tuloksia ja johtopäätöksiä, minkä jälkeen osallistujat työstivät kolmessa ryhmässä ideoita A) Dehkon loppukauden toteutuksen painopistealueiksi, B) Kansallisen tason toimenpiteiksi diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämiseksi Dehkon päättymisen jälkeen ja C) Dehkon toiminnan juurruttamiseksi entistä laajemmin osaksi terveyskeskusten toimintaa. Keskustelun herättämiseksi työpajassa hyödynnettiin myös sähköistä äänestyslaitteistoa (Global Response), jonka avulla osallistujat pystyivät ottamaan anonyymisti kantaa heille esitettyihin asenneväittämiin. 3.3. Arviointiprosessi Arviointihanke eteni vaiheittaisena prosessina elo joulukuun 2006 välisenä aikana. Dokumenttiaineiston kerääminen ja analysointi toteutettiin elo syyskuussa, josta siirryttiin teemahaastatteluihin. Haastattelut tehtiin pääosin syys lokakuun aikana. Teemahaastatteluvaiheen ollessa vielä osittain käynnissä toteutettiin survey-kyselyt. Varsinainen arviointiaineiston kerääminen päätettiin marraskuussa pidettyyn vuorovaikutteiseen työpajaan. Arviointiraporttia työstettiin hankkeen edetessä. Raportin lopullinen versio luovutettiin tilaajalle joulukuun lopussa.
4. ARVIOINNIN TULOSTEN TEMAATTINEN TARKASTELU Tässä luvussa esitetään temaattisesti arvioinnin keskeisimmät tulokset. Tulosten tarkastelu perustuu Diabetesliiton hanketta koskevaan tarjouspyyntöön sekä Net Effect Oy:n tekemään arviointitehtävän työsuunnitelmaan. Tuloksia tarkastellaan viidessä erillisessä alaluvussa. Tarkastelun kohteena ovat ohjelman relevanssi, ohjelman toteutus ja toimenpiteet, ohjelman tuloksellisuus ja vaikuttavuus, kansainvälinen näkyvyys ja vaikuttaminen sekä ohjelman jatkototeutus. 4.1. Ohjelman relevanssi Dehko-ohjelman relevanssia tarkasteltaessa kiinnitämme huomiota erityisesti seuraaviin arviointikysymyksiin: Ovatko Dehkon tavoitteet ajankohtaisia ja tarkoituksenmukaisia? Vastaavatko ohjelman tavoitteet edelleen kohderyhmien tarpeisiin? Tulisiko tavoitteita muokata tai suunnata uudelleen ohjelman loppukautta varten? Ovatko Dehkon tavoitteet riittävän konkreettisia ja selkeästi määriteltyjä? Onko ohjelman tavoitteita kyetty tarkistamaan ja täsmentämään hankkeen edetessä? Ovatko ohjelman tavoitteet realistiset saavuttaa? Tavoitteiden ajankohtaisuus ja tarkoituksenmukaisuus Dehkon toteutuksen ja toiminnan pääalueet ovat 1) tyypin 2 diabeteksen ehkäisy, 2) diabeteksen hoidon ja hoidon laadun kehittäminen sekä 3) diabeetikon omahoidon tukeminen. Kuten jo aikaisemmin on tullut esille, Dehko sisältää kahdeksan konkreettista hoitoon ja hoito-organisaatioon ja viisi hoitotuloksiin liittyvää tavoitetta sekä 25 toimenpide-esitystä, joista 10 on niin sanottuja avaintoimenpiteitä. Tarkasteltaessa Dehkon tavoitteiden ajankohtaisuutta voidaan arviointiaineiston perusteella todeta, että tavoitteet ovat yhä hyvin ajankohtaisia, eikä merkittäviä muutoksia ohjelman loppukautta varten ole syytä tehdä. Tavoitteet ovat edelleen ajankohtaisia, eikä niitä voi kyseenalaistaa. Mikäli Dehkon tavoitteita muutettaisiin oleellisesti tässä vaiheessa ohjelmaa, saattaisi tiedottaminen ja viestin saaminen laajan yleisön tietoon osoittautua haasteelliseksi ja ohjata toiminnan painopistettä väärille urille. Viestin läpivieminen vie aikaa ja saattaa muuttua ongelmalliseksi, kun yhtäkkiä ruvetaan puhumaan eri asioista. Arviointiaineistosta välittyi varsin selvästi näkemyksiä, joiden mukaan Dehkon tavoitteita tulisi kuitenkin konkretisoida ohjelman loppukautta varten. Yksi vaihtoehto olisi muutamien tärkeimpien tavoitteiden kirkastaminen ja selkeä esille tuominen viimeisten neljän vuoden ajaksi. Esimerkkeinä mainittiin muun muassa ammattihenkilöstön koulutuksen ja osaamisen kehittäminen, Dehkon viitekehyksen syvällisempi implementointi osaksi terveyskeskusten toimintakäytäntöjä sekä laajemman ravitsemuksellisen ja liikunnallisen näkökulman nostaminen esiin. Näiden lisäksi varsinkin ennaltaehkäisevän näkökulman entistä voimakkaampi esille tuominen sai jokseenkin varauksetonta kannatusta osakseen. Dehkon tavoitteiden tarkoituksenmukaisuutta voidaan tarkastella useasta eri näkökulmasta. Kohderyhmien näkökulmasta ohjelman tavoitteiden voidaan sanoa olevan edelleen erittäin tarkoituksenmukaisia ja vastaavan heidän tarpeisiinsa, samalla kun tavoitteet pohjautuvat laajempiin kansanterveydellisiin riskeihin. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn koettiin saaneen riittävästi painoarvoa Dehkon tavoitteissa ja toimenpiteissä. Myös ohjelman toteuttajatahon eli Diabetesliiton näkökulmasta Dehkon tavoitteet ovat erittäin tarkoituksenmukaisia. Jo Dehkon ensimmäisessä väliarvioinnissa todettiin, että Dehkon myötä Diabetesliitto on saanut uusia yhteistyökumppaneita sekä ulkopuolista rahoitusta, jota on pitänyt opetella käyttämään. Dehkon todettiin myös toimineen piristysruiskeena koko Diabetesliitolle. Aineistosta välittyi silti näkemyksiä, joiden mukaan sidosryhmien, esimerkiksi Terveyden edistämisen keskuksen, näkökulmasta Dehkoon voisi sisältyä nykyistä enemmän yleistä terveyden edistämistä sekä ehkäisyä. Kyseiset havainnot nousivat ajoittain esille myös tässä arvioinnissa hyödynnetyistä kysely- ja haastatteluaineistoista. Tavoitteiden konkreettisuus Tavoitteiden konkreettisuutta koskevat näkemykset olivat jokseenkin vaihtelevia. Noin 90 % kyselyihin vastanneista piti Dehkon tavoitteita selkeästi määriteltyinä, mutta varsinkin haastat-
telu- ja työpaja-aineistoista nousi melko selvästi esiin, että ohjelman tavoitteita tulisi ehdottomasti konkretisoida ohjelman loppukautta varten. Erittäin positiivisena pidettiin sitä, että Dehkon tavoitteita ja etenkin toiminnan painopistealueita on kyetty tarkentamaan ja päivittämään ohjelman edetessä. Keskeisiä tekijöitä tässä suhteessa ovat olleet varsin systemaattinen arviointitoiminta sekä laaja verkottuminen eri toimijoiden kanssa. Esimerkiksi nyt käsillä oleva arviointi on kaiken kaikkiaan kuudes Dehkon toimintaa käsittelevä ulkopuolinen arviointi. Lisäksi laaja selvitys- ja julkaisutoiminta on tuottanut tietoa tavoitteiden ja toimenpiteiden suunnittelun, päivittämisen ja toteuttamisen tueksi. DEHKOssa on osattu ottaa hyvin huomioon saadut (tutkimus)tulokset (mm. väliarviointi, hoitotasapainotutkimukset, kuntoutusselvitys jne. jne.) ja toiminnan ja tavoitteiden arviointi on ja on ollut koko ajan ns. ajan tasalla. Tavoitteiden realistisuus Tarkasteltaessa kokonaisuutena Dehkon tavoitteiden realistisuutta on todettava, että kyselyiden ja työpajan tuottama aineisto on selvässä ristiriidassa haastatteluaineiston kanssa. Kyselyaineiston perusteella yli 70 % vastaajista piti Dehkon tavoitteiden saavuttamista realistisena. Työpajassa puolestaan noin 65 % vastanneista suhtautui positiivisesti väittämään, jonka mukaan Dehkon tavoitteiden täysimääräinen saavuttaminen on realistista. Hieman yli neljännes vastaajista suhtautui kyseiseen väittämään negatiivisesti, joten osallistujilla oli myös kriittisiä näkemyksiä. Haastatteluaineistosta välittyi kuitenkin varsin voimakkaasti näkemys, että ohjelman tavoitteet ja päämäärä ovat erittäin kunnianhimoisia, mutta nykyisillä resursseilla kaikkia tavoitteita ei ole mahdollista saavuttaa täysimääräisesti. Kunnianhimoiset tavoitteet ovat edellytys tulosten ja vaikutusten aikaansaamiseksi, mutta realiteetit tulee pitää mielessä: diabeetikkojen määrä kasvaa jopa vielä nopeammin kuin on arvioitu, ja lisääntyvän ylipainon aiheuttama diabetesepidemia tulee kaikille yllätyksenä. On arvioitu, että hoidossa olevien diabeetikoiden määrä kaksinkertaistuu nykyvauhdilla Suomessa 12 vuoden välein, mikä merkitsee diabeteksen hoitoon käytettävissä olevien voimavarojen ehtymistä. (1) Tavoitteet ovat aikatauluun ja terveydenhuollon tämän hetkiseen tilanteeseen nähden tiukat. Kaiken korjaaminen ja tavoittaminen on liian suuri urakka. Toisaalta merkittävä osa Dehkon tavoitteista on sellaisia, joiden on arvioitu olevan saavutettavissa. Esimerkiksi vuoden 2005 Diabetesbarometrissä on esitetty arvio, jonka mukaan Dehkon hoitotulostavoitteiden, erityisesti lisätautien vähenemistä koskevien tavoitteiden, saavuttaminen vuoteen 2010 mennessä on suurelta osin mahdollista, mikäli nykykehitys hoidon laadun osalta jatkuu samaan suuntaan. Haasteellista on kuitenkin tavoitteiden saavuttamisen mittaaminen, sillä erityisesti hoitotuloksia koskevat tavoitteet liittyvät muutoksen kuvaamiseen. Kuvioon 3 on vielä tiivistetysti koottu kyselyvastaajien mielipiteet Dehkon ja sen tavoitteiden relevanssia koskevista väittämistä. 4.2. Dehkon toteutus ja toimenpiteet Diabetesliitto vastaa käytännössä Dehkon toteutuksen koordinoinnista sekä valtakunnallisista hankkeista. Dehkon toteuttamisen varsinaiset päätoimijat ovat perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, sairaanhoitopiirit ja niiden diabetestyöryhmät sekä työterveyshuolto. Edellä mainittujen lisäksi myös sosiaali- ja terveysministeriöllä, kunnilla, paikallisilla terveysviranomaisilla, Stakesilla, Kansanterveyslaitoksella, Kelalla ja Kuntaliitolla on omat roolinsa toimenpide-esitysten toteuttamisessa. Dehkon tavoitteiden saavuttamiseksi myös yhteistyöllä eri sidosryhmien kanssa on erittäin suuri merkitys. Tällöin korostuu yhteistyö erityisesti Sydänliiton, Apteekkariliiton, Terveyden edistämisen keskuksen, UKK-instituutin, terveydenhuollon ammattijärjestöjen, muiden kansanterveysjärjestöjen, ammattikorkeakoulujen ja liikuntajärjestöjen kanssa. Ohjelmaa on toteutettu yhteistyössä julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoiden kanssa. Dehkon toimintaa leimaava piirre on ollut laaja verkottuminen eri toimijoiden kanssa. Diabetesliitto on kyennyt sitouttamaan useita eri organisaatioita ohjelmaan mukaan, ja ohjelman toiminnan myötä on syntynyt strateginen kumppanuus Sydänliiton kanssa. Dehkon laajentuessa ohjelma on myös ikään kuin pakottanut muita hankkeita ja toimijoita sopeutumaan itseensä. Toisaalta aineistosta nousi esiin myös sellaisia näkemyksiä,joiden mukaan Dehkon taakse tulisi
Dehkon tavoitteet ovat selkeästi määriteltyjä (N=70) 2,9 2,9 2,9 47,1 44,3 Dehkon tavoitteet vastaavat kohderyhmien edustajien tarpeita (N=70) 5,7 8,6 52,9 32,9 Tavoitteita on kyetty tarkistamaan ja täsmentämään 1,4 5,77,1 hankkeen edetessä (N=70) 48,6 37,1 Dehkon tavoitteet ovat realistiset saavuttaa (N=69) 8,7 17,4 62,3 11,6 Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on huomioitu hyvin 1,4 5,72,9 Dehkon tavoitteissa ja toteutuksessa (N=70) 28,6 61,4 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Täysin eri mieltä Jokseenkin eri mieltä Ei eri eikä samaa mieltä Jokseenkin samaa mieltä Täysin samaa mieltä Kuvio 3. Dehkon ja sen tavoitteiden relevanssi kyselyaineiston perusteella. tavoitella vielä nykyistäkin laajempaa järjestökoalitiota. Lisäksi yhteistyötä kaivattiin lisää eri tutkimus- ja oppilaitosten, Kansaneläkelaitoksen ja Kuntaliiton kanssa. Dehkon toteutuksen voidaan sanoa edenneen varsin systemaattisesti, eikä aineistosta noussut esiin merkittäviä ohjelman etenemistä hidastaneita tai heikentäneitä tekijöitä, jotka johtuisivat Diabetesliiton omasta toiminnasta. Julkisen terveydenhuollon resurssipulan koetaan kuitenkin selvästi hidastaneen Dehkon tehokasta toteutusta ja etenemistä. Perusterveydenhuollossa myös lääkärien sitoutuminen ohjelman tavoitteisiin sai paikoin osakseen kritiikkiä. Tämän lisäksi haastatteluaineistosta nousi esiin muutamia näkemyksiä, joissa Dehkoa kritisoitiin liiasta terveydenhuoltokeskeisyydestä ja terveydenhuoltotermein etenevyydestä. Kohtaavatko ihmiset arjessa riittävästi terveydenhuoltoa? Nyt Dehkossa painopiste on käytännön työssä, ja silloin ollaan jo myöhässä. Niille kansalaisille ja päättäjille, jotka eivät tunne diabetestermistöä, Dehkon viesti saattaa puolestaan jäädä vaillinaiseksi. Muutamat haastatellut kritisoivat myös Dehkon kirjallisen aineiston laajuutta: Kirjallisen aineiston laajuus on ongelma henkilölle, joka ei edusta alan toimihenkilöitä. Tuotetun materiaalin laajuus sai silti pääsääntöisesti kiitosta osakseen, vaikkakin artikulointiin tulisi panostaa ohjelman loppukaudella. Myös informointia pilottihankkeiden tuloksista kaivattiin lisää perusterveydenhuollon toimijoiden kesken. Tarkasteltaessa ohjelman toteutuksen tehokkuutta on todettava, ettei käytössä ole riittävän tarkkaa suoritekohtaista informaatiota. Tämän vuoksi tehokkuutta on tarkasteltu laadullisen aineiston pohjalta osana Dehkon toimenpiteiden toteutusta. Arviointiaineiston perusteella voidaan todeta, että pääsääntöisesti Diabetesliiton koordinoimien toimenpiteiden koetaan olleen oikein kohdistettuja, eikä aineistosta noussut esille mitään, mikä viittaisi täysin vastakkaiseen näkemykseen. Ohjelman saaman laajan julkisuuden sekä ammattitaitoisten ja motivoituneiden toimijoiden koetaan myös selvästi edesauttaneen ohjelman tehokasta toteutusta. Varsinkin Diabetesliiton henkilöstö sai paljon kiitosta osakseen. Yleisesti ottaen Dehkoa voidaan pitää hyvänä esimerkkinä monivuotisesta hankkeesta, jossa järjestö kantaa näin suuren vastuun hankkeen kokonaiskoordinoinnista ja toteutuksesta. Dehkon toteutusta edistäneitä tekijöitä tarkastellaan myös luvussa 4.5. SWOT-analyysin yhteydessä. 4.2.1. STM:n rooli Dehkon toteutuksessa Sosiaali- ja terveysministeriö johtaa ja ohjaa osana valtioneuvostoa sosiaaliturvan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kehittämis-
tä ja toimintapolitiikkaa. Ministeriö määrittelee kehittämisen suuntaviivat, valmistelee lainsäädännön ja keskeiset uudistukset, ohjaa niiden toteuttamista sekä huolehtii yhteyksistä poliittiseen päätöksentekoon. Ministeriö vastaa sosiaali- ja terveyspolitiikasta, sosiaalisen turvallisuuden ja terveyden edistämisestä ja ympäristöterveydenhuollosta, sosiaali- ja terveyspalveluista, sosiaalivakuutuksesta (eläke-, sairaus- ja työttömyysvakuutus), yksityisvakuutuksen kehittämisestä, työsuojelusta, tasa-arvon edistämisestä sekä hallinnonalan tutkimus- ja kehittämistoiminnasta ja kansainvälisestä yhteistyöstä. (10) Arviointiaineistosta ilmeni varsin selvästi, että STM:ltä odotetaan terveyden edistämisessä hyvin usein rahoittajan roolia: STM:n tulisi selkeämmin tukea Dehkoa ja edistää sen tavoitteita priorisoimalla diabeteksen hoidon merkitystä, erityisesti tyypin 2 kokonaisvaltaista hoitoa. Varsinkin Diabetesliittoa ja Dehkoa lähellä olevat toimijat kokevat asian hyvin usein juuri näin, vaikka sosiaali- ja terveysministeriön terveyden edistämisen suunnitelmaa vuodelle 2006 voidaankin tulkita siten, ettei tautikohtaisia ohjelmia tueta. Tosiasiassa ministeriö on tukenut Dehkon 2D -hankkeen koordinaattoreiden palkkaamista Diabetesliitolle terveyden edistämisen varoista vuosina 2003 2006 TEKRY:n kautta myönnetyillä varoilla (ks. taulukko 2). Hankkeen toteuttamisen kannalta ratkaisevaa on ollut ministeriön taloudellinen tuki Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman toimeenpanohankkeessa mukana oleville sairaanhoitopiireille, mikä on kanavoitu Kansallisen terveyshankkeen kautta. Kuten jo aikaisemmin on tullut esille, sairaanhoitopiireille myönnetään vuosien 2003 2007 aikana rahoitusta yhteensä 2,5 miljoonaa euroa edellyttäen, että sairaanhoitopiirit osallistuvat hankkeen rahoitukseen omarahoitusosuudella. Tämän lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö on Kansallisen terveyshankkeen kautta jakanut hankkeen arviointiin ylimääräistä rahaa vuonna 2006. Millaisena sosiaali- ja terveysministeriön rooli koetaan Dehkossa ja sen toteutuksessa? Kyselyaineiston perusteella näyttää siltä, ettei STM:n roolia Dehkon toteutuksessa ja tukemisessa koeta kovinkaan selkeäksi. Vain hieman yli 40 % kyselyvastaajista piti STM:n roolia selkeänä, ja täsmälleen yhtä suuri osuus vastaajista suhtautui väittämään neutraalisti. Dehkon ja STM:n yhteistyön ja vuorovaikutuksen sujuvuutta koskevaan väittämään suurin osa vastaajista, noin 55 %, suhtautui neutraalisti. Pääsääntöisesti näyttää kuitenkin siltä, ettei yhteistyössä ole ollut ongelmia ja että vuoropuhelu toimii kohtuullisen hyvin. Sosiaali- ja terveysministeriöllä on edustaja muun muassa Dehkon ohjausja seurantaryhmässä sekä Dehkon 2D hankkeen seurantaryhmän puheenjohtajana, mikä on mahdollistanut yhteydenpidon ja vuorovaikutuksen ohjelman keskeisten toimijoiden ja sidosryhmien kanssa. Aineistosta välittyi silti hyvin voimakkaasti näkemys, että Dehkon ja STM:n tulisi ohjelman loppukaudella tehdä selvästi nykyistä enemmän yhteistyötä. Aiempaa syvemmän ja laaja-alaisemman yhteistyön avulla ohjelman loppukaudella olisi mahdollista panostaa Dehkon näkyvyyteen. STM:n roolin toivottiinkin vahvistuvan muun muassa koulutusten ja materiaalin tuottamisen osalta, jolloin virallisuus toisi ohjelmalle lisää painoarvoa. Vastuuta yhteistyön syventämisestä osoitettiin sekä Diabetesliitolle että ministeriölle. Dehko suhteessa Terveys 2015 -ohjelmaan Valtioneuvoston periaatepäätös Terveys 2015 - ohjelmasta linjaa Suomessa toteutettavaa terveyspolitiikkaa 15 vuoden tähtäimellä. Strategiassa painotetaan terveyden edistämistä eikä niinkään terveyspalvelujen kehittämistä. Taustalla on Maailman terveysjärjestö WHO:n Terveyttä kaikille -ohjelma. Terveys 2015 on ohjelma, joka toimii laajana viitekehyksenä yhteiskunnan eri osa-alueilla kehittävälle terveyden edistämiselle. Se ulottuu yli hallinnonalojen rajojen, sillä kansanterveys määräytyy suurelta osin terveydenhuollon ulkopuolisista asioista, kuten elämäntavoista, elinympäristöstä, tuotteiden laadusta sekä yhteisön terveyttä tukevista ja vaarantavista tekijöistä. Jokapäiväisen elämän toiminnan kentät sekä elämän kulku ovat ohjelmassa avainasemassa. Strategiassa on esitetty kahdeksan kansanterveyttä koskevaa tavoitetta, jotka ovat: Lasten hyvinvointi lisääntyy, terveydentila paranee ja turvattomuuteen liittyvät oireet ja sairaudet vähenevät merkittävästi. Nuorten tupakointi vähenee siten, että 16 18-vuotiaista alle 15 % tupakoi; nuorten alkoholin ja huumeiden käyttöön liittyvät terveysongelmat kyetään hoitamaan
asiantuntevasti, eivätkä ne ole yleisempiä kuin 1990-luvun alussa. Nuorten aikuisten miesten tapaturmainen ja väkivaltainen kuolleisuus alenee kolmanneksella 1990-luvun lopun tasosta. Työikäisten työ- ja toimintakyky sekä työelämän olosuhteet kehittyvät siten, että ne osaltaan mahdollistavat työelämässä pidempään jaksamisen ja työstä luopumisen noin kolme vuotta vuoden 2000 tasoa myöhemmin. Yli 75-vuotiaiden keskimääräisen toimintakyvyn paraneminen jatkuu samansuuntaisena kuin viimeisten 20 vuoden ajan. Suomalainen voi odottaa elävänsä terveenä keskimäärin kaksi vuotta kauemmin kuin vuonna 2000. Suomalaisten tyytyväisyys terveyspalvelujen saatavuuteen ja toimivuuteen sekä koettu oma terveydentila ja kokemukset ympäristön vaikutuksesta omaan terveyteen säilyvät vähintään nykyisellä tasolla. Tavoitteisiin pyritään myös siten, että eriarvoisuus vähenee ja heikoimmassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvointi ja suhteellinen asema paranevat. Tällöin tavoitteena on sukupuolten, eri koulutusryhmien ja ammattiryhmien välisten kuolleisuuserojen pienentyminen viidenneksellä. (11) Tarkasteltaessa Dehkon ja sen tavoitteiden suhdetta Terveys 2015 -ohjelmaan voidaan arviointiaineiston perusteella todeta, että Dehkon tavoitteet ovat erittäin hyvin linjassa kansanterveysohjelman kanssa. Myös Dehkon ensimmäisessä väliarvioinnissa viitattiin Dehkon hyvään yhteensopivuuteen Terveys 2015 - kansanterveysohjelman painotusten kanssa. STM:n terveys 2015 kansanterveysohjelma on politiikkaohjelma, jossa on todella paljon eri tavoitteita. Diabeetikon kannalta kansallinen diabetesohjelma DEHKO on ainoa oikea "täsmäohjus" diabeetikon hoitoa koskevissa asioissa. Vaikka Dehko on tautikohtainen ohjelma, se on kuitenkin nähtävä osana laajempaa kansanterveyden edistämistä. Kansanterveyden edistämisessä korostuu elämäntapojen merkitys, joihin Dehkossa on erityisesti pyritty vaikuttamaan. Vaikka Dehkon tavoitteita ei ole jaettu yhtä selvästi ikäryhmittäin, on sekä Dehkossa että Terveys 2015 ohjelmassa kyse juuri huomion kiinnittämisestä jokapäiväiseen arkielämään ja elämän kulkuun. Terveys 2015 ohjelmaan verrattuna Dehkossa korostuu kuitenkin terveyspalveluiden kehittäminen sekä määrän että laadun suhteen. 4.2.2. Dehkon vuorovaikutus- ja vaikuttamistyö Vuorovaikutus sidosryhmien kanssa Kun tarkastellaan Dehkon ja eri sidosryhmien välistä vuorovaikutusta, korostuu arviointiaineistossa hyvin selvästi ohjelman ja Diabetesliiton syvällinen yhteistyö Sydänliiton, Apteekkariliiton ja Kansanterveyslaitoksen kanssa. Apteekkilaitoksen kanssa syntynyt yhteistyö on malliesimerkki hyvästä tuloksesta. Kyselyaineiston perusteella kohtuullisen hyvin yhteistyön ja vuorovaikutuksen koetaan sujuneen myös Terveyden edistämisen keskuksen, Stakesin, ammattikorkeakoulujen, terveydenhuoltooppilaitosten ja eri tutkimuslaitosten kanssa. Vastaavasti heikoimmat arvosanat Dehko sai yhteistyöstään ja vuorovaikutuksestaan Kelan ja Kuntaliiton kanssa. Dehkon ja yliopistojen välistä yhteistyötä koskevat kyselyvastaajien mielipiteet olivat hyvin lähellä neutraalia. Mitkä tekijät sitten ovat edistäneet Dehkon vuorovaikutusta ja yhteistyötä eri sidosryhmien kanssa? Arviointiaineistosta välittyi melko selvästi näkemyksiä, joiden mukaan ohjelman laaja-alaisuus sekä valmiiksi koetut yhteistyöverkostot ovat edesauttaneet Dehkon vuorovaikutusta sidosryhmien kanssa. Kun tarkastellaan esimerkiksi Dehkon ohjaus- ja seurantaryhmän kokoonpanoa vuosina 2004 2007 voidaan todeta, että edustettuina on kaikkiaan 20 eri tahoa. Myös Dehkon 2D -hankkeen johto- ja asiantuntijaryhmissä on erittäin laaja eri toimijoiden edustus. Varsin keskeisessä roolissa ovat olleet Dehkon tiedottaminen sekä tuotettu materiaali, joiden myötä ohjelman tunnettuus alan toimijoiden keskuudessa on noussut melko hyväksi. Toisaalta tiedottaminen ja viestin vieminen suuren yleisön keskuuteen sai jonkin verran kritiikkiäkin osakseen. Aineiston perusteella näyttää pitkälti siltä, että diabeteksen ehkäisyyn ja kehittämiseen on olemassa selkeä yhteinen tahto ja että alan toimijat tiedostavat entistä paremmin diabeteksen merkityksen kansanterveydellisenä, yhä laajentuvana uhkana. Kaikki Dehkossa mukana olevat sidosryhmien henkilöt ymmärtävät nyt
paremmin diabeteksen ehkäisyn ja hoidon tärkeyttä. Se näkyy kaikessa päätöksenteossa ja resurssien koordinoinnissa. Ilmapiiri tämän sairauden ehkäisyyn ja hoitoon on nyt myönteisempi, ja "diabetesasiaa" on helpompi viedä eteenpäin. Tiivistäen voisi todeta, että Dehkon ansiosta diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon liittyvistä asioista on alettu keskustelemaan tietämyksen lisääntyessä. Ongelmana näyttää kuitenkin olevan vuorovaikutuksen rajautuminen jo pidempään mukana olleiden tahojen keskuuteen sekä se, miten kuntapäättäjien asenteisiin todellisuudessa onnistutaan vaikuttamaan, sillä toiminnan kehittäminen nähdään liian usein vain resurssikysymyksenä. Kunnalliset päättäjät eivät ole tunnistaneet diabeteksen kansanterveydellistä roolia. Alueellinen ja valtakunnallinen vaikuttamistyö Alueellinen ja valtakunnallinen vaikuttamistyö on nähty ohjelman edetessä erittäin tärkeäksi kokonaisuudeksi. Ilman päättäjille ja ohjelman toteuttajille kohdennettua vaikuttamistyötä Dehkon tavoitteiden saavuttamisen aste saattaisi jäädä tavoiteltua alhaisemmaksi. Dehkon vaikuttamistyössä on korostunut informaation levittäminen julkaisuin ja erilaisia tietoiskuja hyödyntäen. Tästä hyvänä esimerkkinä toimii Dehko etenee 2005 2007 -julkaisu, jota jaettiin vuoden 2005 aikana päättäjien, koko terveydenhuollon sekä Dehkon yhteistyökumppaneiden käyttöön. Dehkossa on toteutettu kaksi merkittävää kuntavaikuttamisoperaatiota: vuonna 2002 jaettiin ensimmäinen päättäjäkansio (Täsmätietoa diabeteksesta päätöksenteon tueksi) ja vuonna 2005 toinen (Keinoja diabetesongelman ratkaisuun) kaikille Suomen kuntien kunta- ja terveydenhuollon päättäjille, sairaanhoitopiirien ja terveyskeskusten johdolle sekä diabeteksen hoidon vastuuhenkilöille. Tämän lisäksi Diabetesliiton jäsenyhdistykset informoivat oman alueensa sosiaali- ja terveyslautakuntia sekä perusturvalautakuntia, joiden jäsenille jaettiin myös edellä mainittu kansio. Vuoden 2005 aikana valmistuivat lisäksi kuuden Dehkoon liittyvän hankkeen arviointiraportit, joita jaettiin julkaisumuodossa päättäjien ja terveydenhuollon sekä muiden Dehko-toimijoiden käyttöön. (12) Dehkon alueellista ja valtakunnallista vaikuttamista voidaan luonnehtia pikemminkin informatiiviseksi ohjaamiseksi sekä tiedon ja työkalujen välittämiseksi kuin varsinaiseksi vaikuttamistyöksi. Tiukkojen suositusten antamista ei ole pidetty tarpeellisena. Alueellisella ja paikallisella tasolla varsinaisesta käytännön toteutuksesta vastaavat Diabetesliiton 109 paikallisyhdistystä. Paikallistason vaikuttamisessa Dehkon apuna ei informaation lisäksi ole muuta vipusinta kuin Diabetesliiton jäsenyhdistykset. Alueelliset ja paikalliset erot yhdistysten toiminnan systemaattisuudessa ja laajuudessa näyttävät kuitenkin olevan vielä merkittävät. Paikallisyhdistysten resurssit ovat vaikuttamistyön suhteen rajalliset, mistä kertovat perusterveydenhuollon ja paikallisyhdistysten välisen yhteistyön puutteet. Perusterveydenhuollon ja paikallisyhdistysten yhteistyötä tarkastellaan syvällisemmin luvussa 4.3. Tarkasteltaessa Dehkon vaikuttamistyön tavoitteita, toteutusta ja tuloksia voidaan kyselyaineiston perusteella todeta, että vaikuttamistyön tavoitteiden koetaan olevan varsin selkeitä. Yli 75 % kyselyvastaajista koki, että vaikuttamistyön tavoitteet ovat selkeästi määriteltyjä. Vaikuttamistyötä on kyetty kyselyaineiston perusteella toteuttamaan varsin kohtuullisesti suunnitellun mukaisesti. Positiivisena asiana todettakoon myös, että vaikuttamistyötä on kyselyaineiston perusteella kyetty kehittämään ohjelman edetessä. Tuoreimpana esimerkkinä mainittakoon Diabetesliiton ja Sydänliiton yhteistyössä laatima vaaliohjelma maaliskuussa 2007 pidettäviä eduskuntavaaleja ajatellen (13). Dehkon vaikuttamistyö kirvoitti kyselyvastaajilta muun muassa seuraavia kommentteja: Dehkon olisi pitänyt päästä jo alkuvaiheesta enemmän mediaan. Nyt olisi tärkeää valtakunnantasoinen tiedottaminen ja saavutettujen tulosten esiintuominen. Nyky-yhteiskunnassa raha ratkaisee. Tulisi tehdä enemmän laskelmia säästöistä, joita ennaltaehkäisyyn ja resursseihin panostamalla saadaan ja markkinoida sitä kautta asiaa päättäjille....materiaalin tarkempi rajaus olisi mielestäni ollut tarpeen - tehokkaampaa ja myös taloudellisempaa.
Tietotulvan keskellä saattaa hukkua näinkin tärkeä tieto kuin tyypin 2 diabeteksen räjähdysmäinen leviäminen. Tavallista diabeetikkoa tai riskiryhmään kuuluvaa henkilöä ei useinkaan kosketa suuret hankkeet (ovat "vain" otsikko jossakin) - vaikuttamisen tulisi olla yhtä tehokasta kaikkien organisaatioiden päättäjiin kuin diabeetikoihin ja riskiryhmäläisiin itseensäkin. Viime kädessä valinnan ja päätöksen tekee aina yksilö! Dehkon tavoitteet tulisi problematisoida konkreettisiksi poliittisiksi vaatimuksiksi, joista voidaan tehdä viranomaisten (paikallisesti, alueellisesti ja valtakunnallisesti) toimesta päätöksiä. Kyselyvastaajilta tiedusteltiin myös, miten he kokevat Dehkon onnistuneen vaikuttamistyön osalta tavoiteltujen vaikutusten aikaansaamisessa A) alueellisella tasolla ja B) valtakunnallisella tasolla. Vastaajat arvioivat tavoitteiden saavuttamista asteikolla 1 5. Molemmilla, sekä alueellisella (ka. 3,29) että valtakunnallisella (ka. 3,34), tasoilla Dehkon koetaan onnistuneen vaikuttamistyössään varsin kohtuullisesti. Myös haastatteluiden tuottama aineisto tukee kyseisiä havaintoja. Sekä kyselyvastaajien että haastateltujen henkilöiden näkemykset vaikuttamistyön tuloksista olivat kuitenkin erittäin vaihtelevat, eikä aineistosta noussut esille yhtä, merkittävintä vaikuttamistyön tulosta. Alueellisella tasolla keskeisimpiä vaikuttamistyön tuloksia ovat kyselyaineiston perusteella tähän mennessä olleet tiedon lisääntyminen, toiminnan selkeyttäminen ja ennaltaehkäisytyön kehittäminen sekä Dehkon 2D -hankkeet. Vastaavasti valtakunnallisella tasolla Dehkon vaikuttamistyön keskeisimmiksi tuloksiksi koettiin näkyvyyden ja yleisen diabetestietoisuuden lisääntyminen, diabeteksen hoitoon liittyvien taloudellisten näkökohtien esille nostaminen, Dehko-päivät, laadun kehittäminen sekä aiempaa yhtenäisemmät hoitokäytännöt ja -suositukset. 4.2.3. Laatuhankkeet, hyvien käytäntöjen levittäminen ja benchmarking Laatuhankkeiden toteutus Dehkon laatuhankkeita tarkasteltaessa kiinnitämme empiirisen aineiston osalta huomiomme siihen, miten laatuhankkeiden toteutuksen koetaan onnistuneen. Tämän lisäksi tarkastelemme, onko laatuhankkeilla ollut riittävän suuri painoarvo Dehkossa. Muu laatuhankkeita koskeva tarkastelu perustuu aihetta koskeviin aikaisempiin tutkimuksiin ja selvityksiin. Dehkon toinen pääalue on diabeteksen hoidon ja hoidon laadun kehittäminen. Näin ollen laatu ja laatuhankkeet korostuvat sekä Dehkon tavoitteissa että toteutuksessa. Dehkon neljäs toimenpidesuositus onkin kirjattu seuraavasti: Maassamme otetaan käyttöön yhtenäiset diabeteksen hoidon laatukriteerit, jotka jokaisen diabeetikkoja hoitavan yksikön (erikoissairaanhoito perusterveydenhuolto) tulee täyttää paikallisiin olosuhteisiin sovellettuna. Laadun suhteen päämääränä on kehittää laadun mittaamiseen ja seurantaan sopivat välineet sekä laatuindikaattorit, joiden avulla on mahdollista seurata hoidon kehittymistä valtakunnallisesti, alueellisesti ja toimintayksikkökohtaisesti. Samanaikaisesti indikaattorien kehittämisen kanssa pyritään luomaan edellytykset saada laadun mittaamiseen tarvittava tieto vaivattomasti suoraan sähköisistä terveyskertomuksista. Tämä edellyttää kuitenkin sitä, että käytössä on raportointiohjelma, jolla tieto voidaan kerätä helposti suoraan kertomuksista.(14) (15) Diabeteksen hoidon ja hoidon laadun kehittämisessä on jo saavutettu varsin merkittäviä tuloksia: diabeteksen hoidon laadun kehittyminen on yleistymässä, ja Diabetesliiton oman arvion mukaan laadun seurantajärjestelmän peruselementit saatiin luotua vuoden 2005 aikana. Ensimmäiset diabeteksen ja sen lisäsairauksien esiintyvyyttä sekä diabeetikoiden kuolleisuutta koskevat 20 vuoden seurantatulokset julkaistiin Stakesin sarjassa Diabetes Suomessa -raporttina. Tutkimus toteutettiin erillisenä Dehko-hankkeena yhteistyössä Stakesin, Kelan ja Diabetesliiton kanssa. Se osoitti esimerkiksi sen, että lisätautien esiintymistä seuraamalla voidaan seurata myös diabeteksen hoidon laatua sekä sen, että sairaanhoitopiirikohtaiset tulokset antavat mahdollisuuden benchmarkingiin. Lisätautien arvioidaan vähentyneen tavoitteen mukaisesti, ja sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuudessa odotetaan kolmanneksen laskua. Amputaatioiden suhteellisen määrän odotetaan vastaavasti puolittuvan ja munuais- ja silmätautien määrän vähenevän kolmanneksella.
Hoitotietojärjestelmät eivät kuitenkaan vielä ole yhteensopivia, mutta kansallisen sähköisen terveyskertomushankkeen odotetaan lähivuosien aikana tuovan tilanteeseen helpotusta. Tyypin 2 diabeetikoiden hoito on edistynyt hyvin, mutta tyypin 1 diabeetikoiden hoidon taso ei ole kehittynyt toivotulla tavalla. (1) Vuosina 2004 2005 diabeteksen hoidon laadun seurantatutkimuksista valmistui Dehko-raportti ja historian ensimmäinen diabeteksen kokonaistilannetta käsittelevä Diabetesbarometri. Varsinkin Dehkon julkaisutoiminnassa laatu on ollut erittäin merkittävässä roolissa. Vuoden 2005 loppuun mennessä tuotetuista seitsemästä Dehko-raportista kaikkiaan viisi käsitteli diabeteksen hoidon laadun kehittämistä alueellisena hankkeena, paikallisena hankkeena, apteekkien hankkeena, ammattikorkeakoulun opetushankkeena sekä painonhallintaohjaajien koulutushankkeena. Haasteeksi Diabetesliitto on itse arvioinut laatujärjestelmän saavutetun tason ylläpitämisen sekä pysyvän järjestelmän aikaansaamisen. (12) Edellä kuvatun perusteella voidaan todeta, että Dehkon laatuhankkeet ovat varsin monialaisia. Yleisesti ottaen Dehkon laatuhankkeet pyrkivät kehittämään kaikkia diabeteksen hoidon laadun alueita. Diabetesliitto asetti laatukriteerityöryhmiä määrittelemään hyvän hoidon kriteerejä sekä laatuindikaattoreita. (14) Työryhmät työskentelivät vuosien 2001 2003 aikana ja tuottivat muun muassa diabeetikoiden hyvän hoidon laatukriteerit, diabeetikoiden hoidonohjauksen laatukriteerit, diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerit sekä lasten diabeteksen hyvän hoidon laatukriteerit. Arviointiaineistosta välittyikin varsin voimakkaasti se, että laatukriteerien ja - indikaattorien kehittäminen on koettu välttämättömäksi ja erittäin merkittäväksi toiminnaksi. Niiden merkitys korostuu erityisesti, kun kyse on diabeteksen hoidosta ja sen seurannasta. Laatuhankkeiden merkitys näyttää korostuvan uutta, laatua koskevan informaation tuottajan ja levittäjän roolissa, mikä puolestaan on luonut pohjan toimintatapojen kehittämiselle. Arviointiaineiston perusteella laatuhankkeiden koetaankin vaikuttaneen erityisesti alan ammattihenkilöstön tietämyksen lisääntymiseen. Erityisesti aineistosta nousi esiin seurannan ja mittaamisen menetelmiä ja ajankohtaa koskevan tietämyksen lisääntyminen. Samoin huomiota on kyetty kiinnittämään hoidon laadun puutteisiin. Laatuhankkeiden ansiosta perusterveydenhuollon sisällä koetaankin tapahtuneen myönteistä kehitystä, mutta alueelliset ja paikalliset erot koetaan ajoittain suuriksi. Kyselyaineiston perusteella laatuhankkeilla on ollut riittävän suuri painoarvo Dehkon toteutuksessa. Painotusta voidaankin pitää perusteltuna, kun pidetään mielessä diabeteksen esiintyvyyttä koskevat ennusteet. Yleisesti ottaen laatuhankkeiden toteuttaminen on Dehkossa onnistunut varsin kohtuullisesti. Noin 52 % kyselyaineiston vastaajista suhtautui positiivisesti väittämään, että laatuhankkeiden toteuttaminen on onnistunut hyvin. Keskeisiä laatuhankkeiden etenemistä edistäneitä tekijöitä ovat aineiston perusteella olleet muun muassa Diabetesliiton ja muiden toimijoiden laatumyönteinen ja muutoshaluinen ilmapiiri, Dehkon jokseenkin riittäväksi koetut resurssit laatuhankkeiden toteuttamiseen, ammattitaitoinen henkilöstö sekä erityisen osaavaksi ja realistiseksi luonnehdittu laatupäällikkö. Vastaavasti laatuhankkeiden etenemistä heikentäneitä tekijöitä ovat aineiston perusteella olleet muun muassa ajoittain liian hitaaksi koettu tiedon kulku, julkisen terveydenhuollon niukat resurssit, ajankäytön ja osaamisen puutteet laatuosaamisen levittämisessä, kuntien erilaiset hoitokäytännöt ja resurssit, sairaanhoitopiirien ajoittain heikko sitoutuminen hoitotavoitteisiin sekä perusterveydenhuollon toimijoiden ajanpuute syvälliseen perehtymiseen. Laatutyöskentely vielä paikoin tuntematonta - menee aikaa perehtymiseen. Resurssipula. Pohjatiedot diabeteksesta puuttuu ja/tai ei nykykäytäntöjen mukaista tietoa. Haasteeksi nostettiin myös edellä mainittu toimivan ja pysyvän laatujärjestelmän aikaansaaminen. Hyvien käytäntöjen levittäminen ja benchmarking Hyvien käytäntöjen levittäminen linkittyy läheisesti Dehkon laatuhankkeisiin. Näissä on pitkälti kyse uuden tiedon tuottamisesta ja saattamisesta käytännön toimijoiden hyödynnettäväksi. Kuten jo edellä todettiin, uusi tietämys ja tietotaito ovat edellytys toimintatapojen kehittämiselle. Myös hyvien käytäntöjen levittämisessä haasteeksi on osoittautunut julkisen terveydenhuollon resurssipula sekä eri toimijoiden vaihteleva sitoutumisen aste. Tässä yhteydessä tarkastelemme hyvien käytäntöjen levittämistä seuraa-
vien arviointikysymysten avulla: Onko ohjelman aikana kehitetyt hyvät käytännöt kyetty määrittelemään ja mallintamaan? Mitä nämä hyvät käytännöt ovat mahdollisesti olleet? Onko hyviä käytäntöjä kyetty juurruttamaan ja levittämään? Tarkastelu pohjautuu tässä yhteydessä pääosin survey-kyselyn sekä haastatteluiden tuottamaan aineistoon. Hyviä käytäntöjä on aikaisemmin tarkasteltu useissa eri Dehko-julkaisuissa. Kyselyaineiston perusteella hieman yli puolet, noin 53 %, vastaajista kokee, että ohjelman aikana kehitetyt hyvät käytännöt on kyetty määrittelemään ja mallintamaan. Kyse on pitkälti tuotteistamisesta, joka usein linkitetään kehitettyjen toimintamallien tai aikaansaatujen tulosten siirrettävyyteen. Hyvinä esimerkkeinä toimivat muun muassa diabeteksen riskitestilomake, vyötärön ympäryksen mittaus sekä hoidon laatukriteerit. Aivan varauksetonta tukea hyvien käytäntöjen määrittely ja mallintaminen ei kuitenkaan saanut osakseen, sillä sekä kysely- että haastatteluaineistossa esiintyi näkemyksiä, joiden mukaan ohjelmassa kehitetyt todelliset hyvät käytännöt ovat olleet jokseenkin pieniä tai niitä ei ole juurikaan ollut havaittavissa. Toisaalta koko ohjelmaa ja siihen liittyviä osakokonaisuuksia voidaan jo itsessään pitää niin sanottuna hyvänä käytäntönä, joka voi toimia mallina ja esimerkkinä myös muiden sairauksien ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelmille. Mitä nämä Dehkon hyvät käytännöt sitten ovat olleet? Kyselyvastaajien sekä haastateltujen henkilöiden kokemukset ja mielipiteet Dehkossa kehitetyistä hyvistä käytännöistä olivat varsin moninaisia. Kuten jo edellä todettiin, osa ei edes tunnistanut niin sanottuja hyviä käytäntöjä, osa kokee itse Dehkon hyväksi käytännöksi ja osa pitää lähes kaikkia Dehkoon sisältyviä toimenpiteitä hyvinä käytäntöinä. Seuraavaan on koottu sekä kysely- että haastatteluaineistojen pohjalta vastaajien keskeisimpiä näkemyksiä Dehkon hyvistä käytännöistä: Dehko-ohjelma itsessään tautispesifinä ohjelmana Dehkon verkostomainen ja laajaan konsensukseen perustuva toimintatapa, Diabetesliiton ja Sydänliiton strateginen kumppanuus Laaja julkaisutoiminta, yksityiskohtaiset Dehko-julkaisut Systemaattinen ohjelman seuranta ja arviointi Diabetesbarometri Apteekkien diabetesohjelma Laatukriteerit ja -suositukset, laadun seuranta muun muassa. terveyskeskuksissa, diabeteksen hoidon laatumittari, diabetesta sairastavan lapsen hoidon laatumittari Riskitestilomakkeen käytön yleistyminen perusterveydenhuollossa, vyötärön ympäryksen mittaus, riskihenkilöiden tunnistaminen, tyypin 2 diabeteksen seulonnan yleistyminen Elämäntapakeskustelun aloittaminen, ravinneoppi, painontarkkailu Diabeteksen ja riskiryhmien varhainen tunnistaminen, diabetekselle altistavien tekijöiden tunnistaminen ja hoitaminen (väestössä omatoimisesti) Yksilötasolla omahoidon oppiminen ja vertaistuen hyödyntäminen Hoitosuositusten käyttöönotto Kokonaisvaltainen diabeetikkojen hoitaminen, hoidon varhainen aloitus ja tehostaminen Stadia-Dehko-mallin soveltaminen Sekä kysely- että haastatteluaineisto tukee havaintoa, jonka mukaan ohjelmassa kehitettyjä hyviä käytäntöjä on myös kyetty juurruttamaan ja levittämään valtakunnallisella tasolla, vaikka alueelliset erot ovat paikoitellen huomattavat. Kyselyaineiston perusteella noin 60 % vastaajista kokee, että hyviä käytäntöjä on kyetty juurruttamaan ja levittämään. Kyselyvastaajat ja haastatellut henkilöt eivät kuitenkaan osanneet määritellä, mitkä ovat olleet keskeisimmät hyvien käytäntöjen levittämistä edistäneet tekijät. On silti todettava, että ilman tiedottamista, seminaareja (erityisesti Dehko-päivät) sekä mallintamisen ja tuotteistamisen osaamista ei hyviä käytäntöjä olisi kyetty levittämään. Tiedottamisessa ja viestinnässä ovat tältä osin korostuneet Dehkon verkostomainen toimintatapa, Diabetesliiton ja Dehkon uudistetut internetsivut, Dehko-julkaisut ja Diabetesliiton paikallisyhdistysten merkitys. Hyvien käytäntöjen levittämistä heikentäneitä tai hidastaneita tekijöitä sekä kyselyvastaajat että haastatellut henkilöt osasivat nimetä selvästi enemmän. Tällöin esille nousivat muun muassa perusterveydenhuollon vähäiset resurssit (mikä johtaa siihen, että akuutti työ ajaa lähes poikkeuksetta ennaltaehkäise-
Hyviä käytäntöjä on kyetty juurruttamaan ja levittämään (N=68) 10,3 30,9 51,5 7,4 Ohjelman aikana kehitetyt hyvät käytännöt on kyetty määrittelemään ja mallintamaan (tuotteistamaan) (N=68) 13,2 33,8 45,6 7,4 Dehko on kyennyt välittämään mahdollisuuksia Benchmarkingin (vertaisoppiminen) hyödyntämiseen (N=68) 13,2 30,9 52,9 2,9 Laatuhankkeiden toteuttaminen on onnistunut hyvin (N=69) 5,8 42,0 39,1 13,0 Dehkossa laatuhankkeilla on riittävän suuri painoarvo (N=68) 4,4 19,1 55,9 20,6 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Täysin eri mieltä Jokseenkin eri mieltä Ei eri eikä samaa mieltä Jokseenkin samaa mieltä Täysin samaa mieltä Kuvio 4. Laatuhankkeet, benchmarking ja hyvien käytäntöjen levittäminen. vän työn edelle), tuotetun materiaalin runsaus (jolloin yksityiskohdat ovat hukkuneet massaan), ajoittainen rohkeuden puute nostaa ja tuoda keskeisiä asioita esille, ajoittain koettu hankeväsymys sekä terveyskeskusten johtohenkilöstön paikoitellen välinpitämätön asenne ja passiivisuus. Hyvien käytäntöjen levittäminen on kuitenkin sidoksissa yksilötason valintoihin ja päätöksiin, joten viime kädessä merkittävään rooliin nousee asenteisiin vaikuttaminen. Benchmarkingin eli vertaisoppimisen on useissa yhteyksissä todettu edesauttaneen hyvien käytäntöjen sekä tiedon levittämistä ja tätä kautta toimintatapojen kehittämistä. Arviointiaineistosta nousi varsin selvästi esille, erityisesti Dehkon 2D -hankkeen osalta, että vertaisoppimista on kyetty hyödyntämään niissä viidessä sairaanhoitopiirissä, jotka ovat hankkeessa mukana. Benchmarkkaus koetaan tärkeäksi, sillä se innostaa kehittämään paikallisesti ja oppimaan uutta. Paikalliset sovellukset koetaankin paikoin ohjelman ydinalueiksi. Kyselyaineistosta välittyi näkemys, että Dehko onkin kyennyt kohtuullisesti myös välittämään mahdollisuuksia vertaisoppimisen hyödyntämiseen. Kyselyvastaajat ja haastatellut henkilöt eivät kuitenkaan osanneet tarkasti yksilöidä, miten vertaisoppiminen on käytännössä tapahtunut. Lähinnä heidän kommenteissaan korostui yhteisten seminaarien ja tapahtumien, julkaisutoiminnan ja henkilökohtaisen vuorovaikutuksen merkitys. Varsinkin haastatellut henkilöt yhdistivät vertaisoppimisen hyvin usein kansainväliseen toimintaan ja erityisesti siten, että Dehko, sen rakenne, toteutustapa ja siitä saadut merkittävimmät kokemukset ovat olleet kansainvälisesti varsin huomattava benchmarkkauksen kohde. Kuvioon 4 on vielä yhteenvetona koottu kyselyvastaajien näkemyksiä Dehkon laatuhankkeista, hyvien käytäntöjen levittämisestä sekä benchmarkkauksesta. 4.3. Ohjelman tuloksellisuus ja vaikuttavuus 4.3.1. Saavutetut tulokset suhteessa asetettuihin tavoitteisiin Dehkolle on asetettu tavoitteet, jotka tulisi saavuttaa vuoteen 2010 mennessä. Päätavoitteet koskevat tyypin 2 diabeteksen ehkäisyä, diabeteksen hoidon ja hoidon laadun kehittämistä sekä diabeetikon omahoidon tukemista. Tässä vaiheessa ei vielä voida tehdä täsmällistä arviota Dehkon vaikuttavuudesta, sillä tulosten aikaansaamisen ja juurruttamisen kannalta kriittiset vuodet ovat edessä. Arviointiaineisto antaa kuitenkin mahdollisuuden tarkastella pääpiirteit-