TIETEESSÄ ELINA ESKELINEN LT, ERIKOISLÄÄKÄRI TAYS, VERISUONIKIRURGIAN YKSIKKÖ ANDERS ALBÄCK DOSENTTI, OSASTONYLILÄÄKÄRI HYKS, VERISUONIKIRURGIAN KLINIKKA MAURI LEPÄNTALO PROFESSORI, YLILÄÄKÄRI HYKS, VERISUONIKIRURGIAN KLINIKKA Ultraääniohjattu vaahto sklero terapia on lupaava menetelmä pintalaskimorunkojen vajaatoiminnan hoidossa Lähtökohdat Laskimoläppien pettäminen aiheuttaa alaraajojen pintalaskimorunkojen vajaatoimintaa. Sen hoidossa käytetään yhä useammin vaahtoskleroterapiaa, jossa pyritään tukkimaan vajaatoimintainen pintalaskimorunko ruiskuttamalla siihen sklerosanttia. Tavoitteenamme oli selvittää kaikuohjauksessa tehtävän vaahtoskleroterapiahoidon tulokset kuuden kuukauden seurannassa HYKS:ssa. Menetelmät Aineistona oli peräkkäistä potilasta, joita oli hoidettu vaahtoskleroterapialla vuonna 6 HYKS:n verisuonikirurgian klinikassa oireisen, objektiivisesti todetun alaraajojen pintalaskimorunkojen vajaatoiminnan vuoksi. Seurantatiedot kerättiin potilaan 1 hoidetusta pääsuonesta. Tulokset Kuukauden seurantakäynnillä todettiin kaikkien hoidettujen päärunkojen sulkeutuneen joko täysin 144/1 ( %) tai osittain 16/1 ( %). Kuuden kuukauden seurantakäynnillä kahdeksan (5 %) hoidetuista suonista oli täysin auennut, 52 (33 %) oli auennut osittain ja (63 %) oli edelleen halutusti täysin tukossa. Parhaiten tukossa pysyivät reiden saphena magna -laskimot, joista 68 % (56/82) oli 6 kuukauden kohdalla edelleen täysin tukossa. Huonoimmin hoitoon reagoivat reiden residiivikohjurungot, joista % (26/52) oli auennut uudelleen 6 kk:n kohdalla. Käytetyllä sklerosantilla tai ruiskutettujen annosten määrällä ei ollut vaikutusta suonten kiinnipysyvyyteen. Yhtään vakavaa haittavaikutusta ei esiintynyt. Enemmistö (78 %) potilaista koki saaneensa selvän hyödyn hoidosta oireisiinsa. Työssä käyvistä potilaista vain harva (9 %) tarvitsi sairauslomaa toimenpiteen jälkeen. Päätelmät Lyhyessä seurannassa vaahtoskleroterapia on lupaava menetelmä. Tämän aineiston perusteella ei voida esittää, millainen laskimorungon koko olisi parhaiten hoidettavissa skleroterapialla. Puolivuotisseurannassa kuitenkin merkittävä osa suonista oli auennut osittain. Hoidon hallittu toteutus edellyttää potilaiden seurantaa ja tarvittaessa lisäruiskutuksia. Alaraajojen vajaatoimintaisten pintalaskimoiden kirurgista poistoleikkausta pidetään laskimokirurgian kultaisena standardina (1). Laskimoiden poistoleikkauksen rinnalle on kehitetty uusia menetelmiä, jotka perustuvat vajaatoimintaisen laskimon tuhoamiseen laskimonsisäisesti. Kaikuohjauksessa tehtävät laskimonsisäiset toimenpiteet, vaahtoskleroterapia, laser- ja radioablaatiohoito, ovat usein polikliinisiä, vähemmän kajoavia ja helposti uusittavissa, minkä vuoksi niiden käyttö on viime vuosina merkittävästi lisääntynyt (2). Skleroterapialla eli kovetushoidolla aiheutetaan laskimon sisällä voimakas suonen seinämää ärsyttävä reaktio, jonka seurauksena laskimo hyytyy ja tukkeutuu. Uutena innovaationa skleroterapiassa on vaahdotetun, mikro- Suomen Lääkärilehti 41/8 vsk 63 3399
Kirjallisuutta 1 Suomalaisen verisuonikirurgisen yhdistyksen asettama työryhmä. Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Duodecim 3;119:559 72. 2 Lehtola A, Schröder T. Vähemmän on enemmän laskimokirurgiassakin laskimonsisäiset hoidot tulevat. Suom Lääkäril 6;61:2615 9. 3 Bergan J, Pascarella L. Severe chronic venous insufficiency: Primary treatment with Sclerofoam. Semin Vasc Surg 5;18:49 56. 4 Soumian S, Davies A. Endovenous management of varicose veins. Review article. Phlebology 4;19:163 9. 5 Rabe E. Foam sclerotherapy: the future? Kirjassa: Wittens C, toim. EVC, Minimally invasive venous surgery. Turin: Edizioni Minerva Medica 8;15 27. 6 Saarinen J, Kuukasjärvi P, Albäck A, Malmivaara A. Suonikohjujen skleroterapian vaikuttavuus ja turvallisuus. Suom Lääkäril 6;61:2621 6. 7 Smith P. Saphenous ablation: Sclerosant or sclerofoam? Semin Vasc Surg 5;18:19 24. 8 Bountouroglou D, Geroulakos G. Ultrasound-guided foam sclerotherapy for the treatment of primary varicose veins. Phlebology 4;19:7 8. 9 Belgaro R ym. Foam sclerotherapy, surgery, sclerotherapy, and combined treatment for varicose veins: a year, prospective, randomized, controlled trial (VEDICO trial). Angiology 3;54:7 15. Jia X, Burr J, Cassar K, Cook J, Fraser C. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg 7;94:925 36. 11 Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 1;27:58. KUVIO 1. Potilaat ja hoidetut suonet. 82 reiden isoa safeenalaskimoa potilasta 131 jalkaa 1 pääsuonta 26 pientä safeenalaskimoa 52 reiden residiivilaskimorunkoa kuplia sisältävän sklerosantin ruiskuttaminen kaikuohjaksessa. Eniten käytettyjä kovettavia aineita eli sklerosantteja ovat polidokanoli ja natriumtetradekyylisulfaatti (2). Laskimoon ruiskutettuina ne aiheuttavat suoneen voimakkaan spasmin, tuhoavat endoteelin sitoutumalla proteiineihin ja aiheuttavat kemiallisen tulehduksen ja fibroosin kautta suonen tuhoutumisen. Varikoottinen laskimoseinämä on tervettä suonenseinämää herkempi kollapseille ja siten alttiimpi halutulle endoteelivauriolle. Vaahtoskleroterapian käyttöaiheet ovat samat kuin kirurgisen hoidon (3,4). Hoitoon soveltuvat aksiaaliset pintalaskimorungot ja niiden sivuhaarat. Erittäin suuria laskimoita hoidettaessa hoitotulokset heikkenevät; hoidettavan laskimon suositeltavana läpimittana onkin esitetty keskimääräistä alle 8 mm:n poikkimittaa (5). Erityisaiheita skleroterapialle ovat uusimiset kirurgian jälkeen, laskimoanomaliat ja monisairaiden potilaiden laskimovajaatoiminan hoito (2). Skleroterapiatoiminnan laajuudesta Suomessa ei toistaiseksi ole tarkkaa tietoa (6). Hoidetun laskimon uudelleen avautuminen on vaahtoskleroterapian jälkeen harvinaista lyhyessä seurannassa (2,6). Muutaman vuoden seurannan perusteella uusimisfrekvenssi on 33 % (7,8,9). Pitkäaikaistuloksia on julkaistu vasta hyvin vähän, ja näytön aste hoidon tehokkuudesta pitkässä seurannassa on heikko (6). Skleroterapian tulosten vertailua vaikeuttaa hoitotuloksen yhtenäisten luokittelukriteerien puute. Vakavien komplikaatioiden määrä vaahtoskleroterapian jälkeen on pieni. Tuoreen katsausartikkelin mukaan syvän laskimotukoksen esiintyvyys on noin 6 %, ihonekroosin 3 % ja keuhkoembolian 3 % (). Yksittäisinä tapauksina on kuvattu anafylaksiaa, aivo-infarkti, epileptinen kohtaus ja sydäninfarkti (). Tutkimuksemme tarkoitus oli selvittää ultraääniohjatun vaahtoruiskutushoidon tehokkuus ja turvallisuus kuuden kuukauden seurannassa HYKS:ssa. Aineisto ja menetelmät Aineistona oli peräkkäistä potilasta, jotka hoidettiin vuonna 6 HYKS:n verisuonikirurgian klinikassa oireisen, objektiivisesti todetun pintalaskimorunkojen vajaatoiminnan vuoksi vaahtoskleroterapialla. Edellytyksenä skleroterapiahoidolle pidettiin väridopplerilla todettua merkittävää (yli millisekunnin) takaisinvirtausta pintalaskimorungossa. Hoidon onnistumisen kriteerinä pidettiin ultraäänellä todettua hoidetun suonen tukosta (tai häviämistä fibroottiseksi juosteeksi) ja takaisinvirtauksen täydellistä häviämistä. Osittain tukossa olevaksi määrittelimme suonen, jossa jossain kohtaa runkoa (yleensä liittyen sivuhaaraan) oli nähtävissä refluksi riippumatta sen kestosta. Potilaista 77 oli naisia (77 %) ja loput 23 miehiä. Potilaiden keski-ikä oli 55 vuotta (hajonta 33 79). Kolmellakymmenelläyhdellä potilaalla hoidettiin laskimoita molemmista jaloista, joten aineisto sisälsi 131 hoidettua ja kontrolloitua jalkaa, sekä 1 erillistä hoidettua ja kontrolloitua pintalaskimorunkoa (kuvio 1). Nämä 1 pintalaskimorunkoa sisälsivät 82 reiden isoa safeenalaskimoa (vena saphena magna), 26 pientä safeenalaskimoa (vena saphena parva) ja 52 reiden residiivikohjurunkoa. Säären alueen pieniä pintalaskimoita ei otettu mukaan tutkimukseen, koska seurantatiedot niiden osalta olivat riittämättömät. Hoidettujen suonten keskimääräinen poikkimitta oli 6,7 mm (hajonta 3 mm). Potilaiden pintalaskimovajaatoiminnan vaikeusasteesta (käyttäen kliinis-etiologis-anatomis-patofysiologista CEAP-luokitusta) tai laskimovajaatoiminnan STM-pistytyksestä (1) seurantatiedot eivät olleet kattavat. Suomen Lääkärilehti 41/8 vsk 63
TIETEESSÄ Sidonnaisuudet: Elina Eskelinen: saanut apurahaa artikkelin kirjoittamiseen Finska Läkaresällskapetin Einar ja Karin Stroemin säätiöltä vuonna 7. Anders Albäck: ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia Mauri Lepäntalo: ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia Ensimmäisellä poliklinikkakäynnillä raajan laskimopuuston anatomia selvitettiin kaikututkimuksella ja laskimoiden virtaussuunta arvioitiin värikaksois- ja dopplerkuvauksella sekä piirrettiin niin sanottu takaisinvirtauskartta. Refluksi kartoitettiin aina pystyasennossa. Hoidon tarve arvioitiin ja potilaan kanssa käytiin läpi mahdolliset hoitovaihtoehdot. Relatiivisina tai absoluuttisina vasta-aiheina vaahtoskleroterapialle pidettiin hyytymishäiriöitä, alaraajaiskemiaa, raskautta, poikkimitaltaan hyvin suuria suonia, hoitamatonta maligniteettia, tiedossa olevaa avointa foramen ovalea, allergiaa sklerosantille tai potilaan kyvyttömyyttä pitää hoitosukkaa ja liikuntakyvyttömyyttä. Ensimmäisellä skleroterapiakäynnillä hoidettiin vaahtosklerosanttiruiskutuksin vajaatoimintaiset pintalaskimorungot. Toisella käynnillä 2 4 viikon kuluttua arvioitiin kaikututkimuksella ensimmäisen ruiskutuksen tulos ja ruiskutettiin vielä mahdollisia kohjuisia sivuhaaroja sekä tarvittaessa päärunkoja. Kaikille hoidetuille potilaille varattiin kontrollikäynti puolen vuoden kohdalle, jolloin arvioitiin hoidon tulos uudelleen sekä kliinisesti että kaikututkimuksella. Vaahtoskleroterapialla hoidetut potilaat kävivät keskimäärin kolme kertaa verisuonikirurgian poliklinikalla (hajonta 2 7). Vaahtoruiskutuskertoja oli keskimäärin kaksi per jalka (hajonta 1 5). Vaahtoskleroterapiassa käytettiin sklerosantteina eli kovettimina natriumtetradekyylisulfaattia ja polidokanolia. Vaahto valmistettiin sekoittamalla liuosmainen kovetin eli sklerosantti 2 4-kertaiseen tilavuuteen ilmaa kahden toisiinsa yhdistetyn ruiskun avulla (ns. Tessarin menetelmä) (11). Safeenalaskimoissa käytettiin sklerosanttina yleisimmin 3 % natriumtetradekyylisulfaattia ja reiden residiivilaskimorungoissa 1 % polidokanolia sekoitettuna ilmaan. Vaahtoa käytettiin keskimäärin 6 ml jalkaa kohden ensimmäisellä vaahtohoitokerralla. Vaahto injisoitiin kohteena olevaan laskimoon ultraääniohjatusti. Kaksoisdopplerkaikukuvauksella myös seurattiin vaahdon leviämistä ja sen vaikutuksia laskimoihin (vasospasmi). Vaahtoskleroterapiaan liitettiin kahden viikon kompressiohoito tukisukalla (paineluokka II). Tilastomenetelmät Arvioitaessa hoidetun suonen läpimitan vaikutusta kiinnipysyvyyteen jaettiin suonet läpimitan mukaan kolmeen ryhmään: ( 5, mm, 5,1 7, mm ja yli 7, mm). Myös käytetyn sklerosantin vaikutusta tutkittiin vertaamalla natriumtetradekyylisulfaatilla ja polidokanolilla vaikutusta suonten kiinnipysyvyyteen. Ryhmien välisiä eroja analysoitiin jatkuvien normaalisti jakautuneiden muuttujien osalta riippumattomien ryhmien t-testillä ja kategoristen muuttujien osalta khiin neliö -testillä. Ryhmien välistä eroa pidettiin tilastollisesti merkitsevänä, kun p-arvo oli <,5 kaksisuuntaisessa testissä. Tiedot analysoitiin SPSS for Windows 14. -tietokoneohjelmalla. Tulokset Kuukauden seurannassa kaikki hoidetut päärungot saatiin joko täysin ( %, 144/1) tai osittain ( %, 16/1) sulkeutumaan. Kuuden kuukauden kuluttua kahdeksan (5 %) hoidetuista suonista oli täysin auennut, 52 (32,5 %) oli auennut osittain ja (62,5 %) oli pysynyt edelleen täysin tukossa (kuvio 2 ). Lisäruiskutus tehtiin ensimmäisessä kontrollissa 63 (63 %) ja puolivuotiskontrollissa 32 (32 %) potilaalle. KUVIO 2. Skleroterapian tulos kuukausi ja kuusi kuukautta hoidosta. % pääsuonista 1 kk 6 kk Ajankohta Auki Osittain tukossa Suomen Lääkärilehti 41/8 vsk 63 31
Tästä asiasta tiedettiin Kaikuohjauksessa tehtävä pintalaskimoiden vaahtoskleroterapia on polikliininen, leikkaushoitoa vähemmän kajoava ja helposti uusittavissa oleva toimenpide, minkä vuoksi sen käyttö on viime vuosina monin - kertaistunut. Vähäinen kajoavaisuus ja vähäiset haittavaikutukset ovat menetelmän etuja, mutta menetelmän tehosta on käytettävissä vasta vähän luotettavaa seurantatietoa. Tämä tutkimus opetti Hoidetun laskimon uudelleen avautuminen on vaahtoskleroterapian jälkeen harvinaista kuukauden seurannassa. Puolivuotisseurannassa kuitenkin osa suonista oli auennut osittain. Hoidon hallittu toteutus pidemmällä aikavälillä edellyttää potilaiden seurantaa ja tarvittaessa lisäruiskutuksia. Skleroterapian laajempi käyttöönotto edellyttää potilasinformaatiota uuden hoidon tuloksista, mahdollisista haitoista ja tutkimustiedon rajallisuudesta. KUVIO 3. Skleroterapian hoitotulos laskimotyypeittäin 6 kuukauden kohdalla. % suonista Iso safeenalaskimo Pieni safeenalaskimo Auki Osittain tukossa Muu reiden pintalaskimo Parhaiten tukossa pysyivät reiden saphena magna -laskimot 56/82 (68 %), huonoimmin reiden residiivikohjurungot 26/52 ( %) (kuvio 3). Hoidetun suonen läpimitalla ei todettu vaikutusta suonen kiinnipysyvyyteen kuuden kuukauden kohdalla (kuvio 4). Myöskään käytetyllä sklerosantilla (natriumtetradekyylisulfaatti vs. polidokanoli) ei ollut vaikutusta tulokseen. Nähtävissä oli kuitenkin trendi, että ne rungot, joihin oli ruiskutettu enemmän kuin yksi annos sklerosanttia, pysyivät hieman paremmin kiinni, mutta ryhmien välinen ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (p =,6) (kuvio 5). Yhtään vakavaa komplikaatiota (syvää laskimotukosta, keuhkoemboliaa, muuta tromboembolista komplikaatiota, anafylaksiaa tai ihonekroosia) ei puolivuotisseurannassa todettu. Viimeisessä kontrollissa jonkinasteista hyperpigmentaatioita esiintyi 58 (58 %) potilaalla ja kovettumia 25 (25 %) potilaalla. KUVIO 4. Skleroterapian hoitotulos jaoteltuna laskimon läpimitan mukaan 6 kuukauden kohdalla. Ryhmien välillä ei ollut eroa (p =,36). % suonista KUVIO 5. 5, mm tai alle 5,1 7, mm Suonen läpimitta yli 7 mm Osittain tukossa tai auki Skleroterapian hoitotulos ruiskutettujen annosten mukaan jaettuna. % suonista 1 Yli 1 Annoksia Auki Osittain tukossa 32 Suomen Lääkärilehti 41/8 vsk 63
TIETEESSÄ Suurin osa (91 %) työssä käyvistä potilaista ei tarvinnut sairauslomaa toimenpiteen jälkeen. Puolivuotiskontrollissa 78 % potilaista oli tyytyväisiä tulokseen ja koki saaneensa selvän avun oireisiinsa. Pohdinta Kaikuohjauksessa tehtävä vaahtoskleroterapia voidaan toteuttaa vastaanottohuoneessa. Kokeneen kirurgin tekemänä toimenpide onnistuu varsin nopeasti ja on lähes kivuton. Vähäisen kajoavaisuuden (mini-invasiivisuutensa) ja vähäisten haittavaikutusten vuoksi tälle uudelle hoidolle on oma paikkansa. Skleroterapiaan liittyvä vähäinen sairastavuus on myös merkittävä etu sekä potilaskohtaisesti että myös kansantaloudellisesti. Tässä tutkimussarjassamme potilailla esiintyi varsin runsaasti hyperpigentaatiota ja kovettumia. Päärunkoihin käytettiin varsin vahvoja sklerosanttiliuoksia. Toisaalta koska kaikki pienetkin ruskeaksi muuttuneet ihoalueet laskettiin mukaan hyperpigmentaatioihin, nousee niiden lukumäärä väistämättä korkeaksi. Vaahtoskleroterapiaan liittyvät vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia aineistossamme niitä ei esiintynyt lainkaan. Tämän tutkimuksen jälkeen muutamia vakavia komplikaatioita on kuitenkin todettu myös klinikassamme, mikä vastaa hyvin aiempien tutkimusten havaintoja vakavien komplikaatioiden ilmaantuvuudesta. Säären alueen syviä laskimotukoksia ei kuitenkaan ole haettu systemaattisesti yhdessäkään tutkimuksessa, joten niiden ilmaantuvuudesta ei ole tarkkaa tietoa. Hoitavan kirurgin perehtyneisyys laskimokirurgiaan ja kaksoisdopplerkaikukuvaukseen on erittäin tärkeää myös potilasturvallisuuden kannalta. Uskomme, että olennaista on seurata vaahdon leviämistä ruiskutuksen yhteydessä ja tarvittaessa estää vaahdon kulkeutuminen suoraan yhdyslaskimoihin (perforantteihin) komprimoimalla niitä mekaanisesti tai nesteinjektion (keittosuolaliuosta tai laimeata puudutusaineliuosta) avulla. Suurten vaahtomäärien välttäminen lisää todennäköisesti turvallisuutta. Lyhyessä seurannassa skleroterapian tulokset ovat erinomaiset. Merkittävänä havaintona tutkimuksessamme on kuitenkin se, että puolen vuoden kuluttua vaahtoruiskutushoidosta kolmasosalla potilaista oli nähtävissä hoidetuissa suonissa jonkinlaista uudelleen aukeamista, vaikkakin täysin auenneiden suonien määrä pysyi vähäisenä. Skleroterapian tulosten vertailua vaikeuttaa hoitotuloksen yhtenäisten luokittelukriteerien puute. On epäselvää, mikä on seurannassa havaitun pintalaskimorungon osittaisen uudelleen aukeamisen kliininen merkitys: miten osittainen uudelleen aukeaminen vaikuttaa pitkäaikaistulokseen ja kuinka herkästi näitä osittain auenneita laskimoita tulisi ruiskuttaa uudelleen. Suurin osa niistä potilaista, joiden päärungoissa oli nähtävissä osittaista aukeamista, olivat puolivuotiskontrollissa oireettomia ja tyytyväisiä. Pitkäaikaistulosten puuttuessa emme kuitenkaan tiedä, aiheuttavatko nämä osittaiset aukeamiset myöhemmin oireisia kohjuresidiivejä. Vaahtoruiskutushoidon asianmukainen toteutus edellyttää potilaiden pidempiaikaista seurantaa ja tarvittaessa lisäruiskutuksia. Tämän uuden menetelmän laajempi käyttöönotto edellyttää potilasinformaatiota uuden hoidon tuloksista, haitoista ja tutkitun tiedon rajallisuudesta. Vaahtoruiskutushoidon lyhyen seurantaajan tulokset ovat kiistatta hyvät. Tämä uusi hoitomuoto on potilasystävällinen, koska toimenpiteestä toipuu nopeasti ja sairauslomia tarvitaan harvoin. Vaahtoruiskutushoidon jälkeistä taudin uusiutumisriskiä on kuitenkin vaikea arvioida pitkäaikaistulosten puuttuessa. Emme myöskään vielä tiedä, kuinka suurelle osalle potilaista vaahtoruiskutushoito olisi ensisijainen pintalaskimorunkojen vajaatoiminnan hoitomuoto. Tämän vuoksi vaahtoskleroterapian ja muiden kirurgisten hoitojen väliselle satunnaistetulle hoitotutkimukselle on selkeä tarve. Satunnaistettu, etenevä eri hoitomuotoja vertaileva tutkimus onkin jo käynnistetty Helsingin ja Uudenmaan sekä Pirkanmaan sairaanhoitopiirien yhteistyönä. Suomen Lääkärilehti 41/8 vsk 63 33
ELINA ESKELINEN M.D., PH.D. TAMPERE UNIVERSITY CENTRAL HOSPITAL, DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY Email: elina.eskelinen@fimnet.fi ANDERS ALBÄCK MAURI LEPÄNTALO ENGLISH SUMMARY Results of ultrasound-guided foam sclerotherapy in the treatment of saphenous trunk incompetence a 6-month follow-up study of patients Background. Medium-term (6 months) efficacy and safety of ultrasound-guided foam sclerotherapy (UGFS) were assessed in a cohort of patients with symptomatic venous disease and identified saphenous trunk reflux. Methods. One hundred consecutive patients were treated with UGFS. The endpoint was ultrasound-determined occlusion of the treated 1 trunk veins and elimination of reflux. Results. At one month UGFS achieved early complete occlusion in 144/1 (%) of the trunk veins treated. In the remaining 16/1 (%) veins the occlusion was partial. At 6 months, complete recanalisation had occurred in eight (5%) of the trunk veins. Of the remainder, (63%) complete and 52 (33%) partial occlusions were identified. No serious complications occurred. Patient satisfaction was high as 78% of patients felt that their legs had been successfully treated with resolution of symptoms. Conclusions. Long-term follow-up and adjunctive treatment after UGFS is crucial in order to achieve good long-term results. Lääkärilehdessä julkaistavat hoitotutkimukset on rekisteröitävä Lääkärilehti edellyttää vuoden 8 alusta julkaistavilta interventiotutkimuksilta, että ne on rekisteröity yleisesti hyväksyttyyn tietokantaan. Lääketieteellisten lehtien kansainvälisen järjestön (International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE) hyväksymät viisi rekisteriä. Rekisteri Clinical Trials.gov ISRCTN Australian Clinical Trials Registry Netherlands Trial Registry UMN Clinical Trials Registry Verkko-osoite http://clinicaltrials.gov http://isrctn.org http://www.actr.org.au http://www.trialregister.nl http://www.umin.ac.jp/ctr/ 34 Suomen Lääkärilehti 41/8 vsk 63