ALKUOMAVASTUU KÄYTTÖÖN 1.1.2016 11.12.2015 Ari Jansen/ Apteekkariliitto 1
LÄÄKEKORVAUKSIIN ALKUOMAVASTUU 1.1.2016 Kelan korvaamista lääkkeistä saa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen vasta, kun lääkekustannukset ylittävät alkuomavastuun Alkuomavastuu on 50 euroa kalenterivuodessa Hallituksen esitys HE 106/2015 ja HE 128/2015 Alkuomavastuu ei koske lapsia ja nuoria aletaan soveltaa vasta sen vuoden alusta, jolloin henkilö täyttää 19 vuotta Lääkkeen hinnasta riippuen alkuomavastuu voi täyttyä jo vuoden ensimmäisessä lääkeostossa tai saman kalenterivuoden aikana useammissa lääkeostoissa HUOM. Valmisteen viitehinnan ylittävä osuus ei kerrytä alkuomavastuuta Vaikka alkuomavastuukertymästä ei makseta korvausta se kerryttää lääkkeiden vuotuista omavastuuosuutta, ns. lääkekattoa 11.12.2015 Esittäjän nimi 2
ALKUOMAVASTUU EDELLYTTÄÄ REAALIAIKAISTA TIEDONSIIRTOA Apteekit lähettävät jo nyt oston tiedot reaaliaikaisesti Kelaan heti oston tapahduttua ja Kela pitää yllä tietoa ostokertymästä 1.1.2016 lähtien apteekki saa suorakorvauskyselyn yhteydessä Kelasta nykyisten suorakorvaustietojen lisäksi myös tiedon jäljellä olevan alkuomavastuun määrästä Tieto on reaaliaikainen Vaikka asiakas kävisi eri apteekeissa samana päivänä, Kelasta apteekkiin välittyvä alkuomavastuutieto on aina ajan tasalla 11.12.2015 Esittäjän nimi 3
APTEEKKIEN TIETOJÄRJESTELMÄT HUOLEHTIVAT LASKENNAN OIKEELLISUUDESTA Apteekkitietojärjestelmät käyttävät Kelasta saatua alkuomavastuun kertymätietoa korvausten laskennan pohjalla Apteekkitietojärjestelmät järjestävät automaattisesti reseptit korvauslaskennan kannalta asiakkaalle edulliseen järjestykseen 1. lasketaan peruskorvattavat reseptit 2. lasketaan alemman erityiskorvausryhmän reseptit 3. lasketaan ylemmän erityiskorvausryhmän reseptit Oston kirjauksen jälkeen apteekki näkee apteekkitietojärjestelmästä oston jälkeisen jäljellä olevan alkuomavastuun määrän Asiakas voi myös itsenäisesti seurata ostokertymäänsä Kelan asiointipalvelussa (http://www.kela.fi/asiointi ) Tunnistautuminen palveluun pankkitunnuksin tai mobiilivarmenteella 11.12.2015 Esittäjän nimi 4
MUUTOKSIA MYÖS KIINTEISIIN OMAVASTUUOSUUKSIIN SEKÄ PERUSKORVAUKSEN KORVAUSPROSENTTIIN Hallituksen esitys HE 106/2015 Taustalla hallituksen säästöt Ylemmän erityiskorvausryhmän kiinteä omavastuu 3,00 4,50 Lisäkorvausrajan ylittävä reseptin lääkekohtainen omavastuu 1,50 2,50 Poikkeaviin lääkekohtaisiin omavastuisiin tehdään vastaavat muutokset 0,25 0,38 ja 0,13 0,21 Peruskorvauksen korvausprosentti 35 % 40 % Vuosiomavastuuraja v. 2016 610,37 11.12.2015 Esittäjän nimi 5
ESIMERKKEJÄ ALKUOMAVASTUUN LASKENNASTA 6
OSTOKERRAN LÄÄKKEET (eri korvausryhmiä) 015816 ALMOGRAN 12,5 mg tabl, kalvopääll 6 fol (Meda Oy) Hinta 25,08, peruskorvattava 151938 CANDESARTAN ORION 16 mg tabl 98 fol (Orion Oyj) Hinta 20,80, alempi erityiskorvaus (201) Kelasta saatu alkuomavastuun jäljellä oleva määrä: 30,00 (kertymä 20,00 ) Ostokerran hinnan laskenta (Apteekkijärjestelmä huolehtii laskentajärjestyksestä) Ensimmäisenä hinnoiteltava valmiste (ALMOGRAN) Lääkkeen hinta 25,08 Alkuomavastuuta jäljellä hinnoittelun jälkeen: 4,92 Kelasta saatu alkuomavastuu 30,00 - lääkkeen hinta 25,08 Toisena hinnoiteltava valmiste (CANDESARTAN ORION) Lääkkeen hinta 20,80 Alkuomavastuun ylittävä määrä: 15,88 valmisteen hinta 20,80 - Almogran-hinnoittelun jälkeinen alkuomavastuu 4,92 Kela-korvaus (65 %): 10,32 65 % alkuomavastuun ylittävästä 15,88 :sta Asiakkaan omavastuu lääkkeen hinnasta: 5,56 alkuomavastuun ylittävä määrä 15,88 - Kela-korvaus 10,32 7 Asiakkaan maksuosuus yhteensä 30,00 + 5,56 = 35,56
OSTOKERRAN LÄÄKKEET (viitehinnan ylittävä valmiste) 057042 ATACAND PLUS 16/12,5 mg tabl 98 fol (AstraZeneca Oy) Hinta 90,41, alempi erityiskorvaus (205) Kelasta saatu alkuomavastuun jäljellä oleva määrä: 10,00 (kertymä 40,00 ) Ostokerran hinnan laskenta Lääkkeen hinta (sis. toim. maksu): 90,41 Korvauksen peruste: 25,18 Viitehinta 22,79 + toimitusmaksu 2,39 Alkuomavastuun ylittävä määrä: 15,18 Korvauksen peruste 25,18 - alkuomavastuu 10,00 Kela-korvaus (65 %): 9,87 65 % alkuomavastuun ylittävästä 15,18 :sta Asiakkaan omavastuu omavastuurajan ylittävästä hinnasta: 5,31 alkuomavastuun ylittävä määrä 15,18 - Kela-korvaus 9,87 Korvauksen perusteen ylittävä määrä: 65,23 lääkkeen hinta 90,41 - korvauksen peruste 25,18 Asiakkaan maksuosuus yhteensä: 10,00 (alkuomavastuun jäljellä oleva määrä) + 5,31 (omavastuu) 8 + 65,23 (korvauksen perusteen ylittävä määrä) = 80,54
OSTOKERRAN LÄÄKKEET (100 % korvausryhmä) 019758 LEVEMIR FLEXPEN 100 U/ml inj, liuos, esitäytetty kynä 5x3 ml (Novo Nordisk Farma Oy) Hinta 74,39, ylempi erityiskorvaus (103) Kelasta saatu alkuomavastuun jäljellä oleva määrä: 50,00 (kertymä 0,00 ) Ostokerran hinnan laskenta Lääkkeen hinta (sis. toim. maksu): 74,39 Korvauksen peruste: 74,39 Ei vaihtokelpoisia valmisteita Alkuomavastuun ylittävä määrä: 14,39 Korvauksen peruste 74,39 - alkuomavastuu 50,00 100 % korvausryhmän kiinteä reseptikohtainen omavastuu: 4,50 (Hallituksen esitys 1.1.2016 alkaen) Asiakkaan maksuosuus yhteensä: 50,00 (alkuomavastuun jäljellä oleva määrä) + 4,50 (100 % korvausryhmän kiinteä reseptikohtainen omavastuu) = 54,50 9
10