Päivystykselliset kar-endo tilanteet Alueellinen päivystyskoulutus terveyskeskusten hammaslääkäreille ja hammashoitajille 12.12.2014 Ehl Hannaleena Havia, YTHS
Päivystykselliset tilanteet Pulpiitti Reversiibeli Irreversiibeli Periapikaaliparodontiitti akuutti Aiemmin juurihoidettu hammas oireilee Komplisoitunut kruunumurtuma Komplisoitumaton kruunumurtuma
Esitiedot KUUNTELE potilasta, valikoi oleellinen tieto puhetulvasta Potilaan oirehistoria =>alustava käsitys siitä, mikä voisi olla diagnoosi Hoitoa ei voi aloittaa ennen kuin tietää mitä hammasta hoitaa
Pulpan tila:
Pulpan tila? Kliininen tutkimus Pehmytkudokset Taskut, liikkuvuus Palpaatio- ja koputusarkuus Purentainterferenssit Kariekset Laajat ja huonokuntoiset restauraatiot Diagnostiset testit ja kuvantaminen
Diagnosointivälineitä
Fracfinder The Instrument for Locating Cracks in Tooth
Kuvapidikkeet
Kylmä auttaa, Panacodista ja Burana 800mg:sta vain vähäistä apua Aamukahvista voimakas kipu Koko sivu särkee, ei voi purra yhteen hampaita Illalla nukkumaanmennessä purentakisko suussa ja kylmäpussi poskella on mahdollista nukahtaa
Jos hampaassa on pulpan läheisyyteen ulottuva täyte, kariesta ei ole poistettu kokonaan tai hampaaseen on tehty aiemmin osittainen ekskavointi, on mahdollista että pulpa on vaurioitunut Merkit ja oireet vaihtelevat pulpan tilan mukaan ja eri tilanteissa on samankaltaisia oireita. Potilaan reaktiot ja kivun aistiminen vaihtelee yksilöiden välillä, samoin kyky ilmaista niitä. Emotionaalinen tila ja kivusta selviytymisstrategia vaikuttavat koettuun kipuun Iän myötä pulpa vetäytyy, eikä negatiivinen tulos vitalometrikokeessa aina tarkoita pulpakuoliota
Muodosta alustava kliininen diagnoosi ennen hoidon aloittamista Vallitsevat oireet, niiden historia, diagnostisten testien tulokset sekä kliiniset löydökset, aiempi hammashoito Infektio pulpassa, inflammaatio ympäröivissä kudoksissa => infektion eliminoiminen ja inflammaation rauhoittaminen
Reversiibeli pulpiitti K04.0 alkava pulpatulehdus Pulpa on vitaali, mutta kruunupulpan alue on tulehtunut ( syvä karies, purenta jne) ja paranee konseravtiivisella hoidolla -> oireet vaihtelevat mitättömistä hyvin voimakkaaseen terävään ja intensiiviseen särkyyn lämpötilastimulukselle. Oireet ilmaantuvat vain stimuluksen läsnäollessa. Hammas paranee, kun ärsyke on poistettu -> karieksen poisto kokonaan tai osittain = stepwise excavation =>
Stepwise (asteittainen) ekskavointi syvän karieksen hoidossa asteittainen ekskavointi vähentää pulpan paljastumisriskiä ja parantaa pulpan paranemismahdollisuuksia. Asteittaisessa ekskavaatiossa vain pulpaseinämään jätetään ohut kerros pehmeää dentiiniä. Tämä kohta oli peitetty kalsiumhydroksidi materiaalilla ja päälle väliaikainen tiivis täyte 3-5kk kuluttua lopullinen ekskavaatio ja pysyvä paikka. Pulpan vitaliteetti on tarkistettava 12kk kuluttua
Bjørndal L, et al. Eur J Oral Sci 2010; 118: 290 297 A: D15 syvä karies ennen asteittaista ekskavointia C: 1v kontrolli. Pulpa vitaali testattaessa, periapikaalialue terve
Pulpan välitön kattaminen Reversiibelin pulpan hoidossa sattuneen perforaation seurauksena voidaan tehdä pulpan kattaminen Verenvuodon tyrehdyttäminen ennen kattamista on ensisijaisen tärkeää Perinteisesti CaOH on ollut kattamisessa käytetty aine. Se on antibakteerinen ja sen ph on lähes 12.5 Nykyään Mineral Trioxide Aggregate (MTA) on tutkimustulosten perusteella suositeltavin kattamismateriaali
Pulpan välitön kattaminen jatkuu MTA täpätään perforaatiokohtaan verenvuodon tyrehdyttämisen jälkeen Kovettumisen ajaksi MTAn päälle asetetaan kostea pumpuli va täytteen alle. Tiivis va täyte on tärkeä osassa pulpan paranemisprosessissa. Bakteerien pääsy alueelle on saatava pysäytettyä. Li-lc on hyvä va täytemateriaali. Paranemiskontrollit 3kk-6kk-12kk: hf, kylmätesti, koputtelu
Irreversiibeli pulpiitti k04.08 Pulpa on edelleen vitaali, mutta inflammoitunut Pulpa oireilee useimmiten lämpöstimulukselle ja kiputuntemus on pitkittynyt, hiljalleen häipyvä tylppä kipu Yllättävästi alkava spontaani kipu, saattaa herättää potilaan unesta Vielä vitaali pulpa, joka hoitamattomana nekrotisoituu ja tila etenee periapikaaliparodontiitiksi, ellei juurihoitoa aloiteta
Irreversiibeli pulpiitti jatkuu Täysin kehittyneessä hampaassa ainut hoitovaihtoehto on juurihoito Juuren apikaaliosassa vitaalia pulpaa, aseptinen työskentely, kofferdam! Juuren kehitys kesken: Partielli pulpotimia: Nekroottinen kudos juuren koronaalisesta osasta poistetaan ja apikaaliosan vitaali kudos jätetään paikalleen. MTA aseteaan sulkemaan avaus. tiivis koronaalinen restauraatio (MTA) + seuranta
Kivunlievitys Riittävä puudutus Johtopuudutus Ligamenttipuudutu s Infiltraatio Puudutus-salva Hurricaine Benzocaine 20% Vesimeloni, Kirsikka, Minttu
Kivunlievitys ZOE Eugenoli eli neilikkaöljy on tehokas kivunlievittäjä vitaaleissa hampaissa. Kavumiin voit laittaa alle löysän ZOE-tahnan (=sinkkioksidi-eugenoli) ja sen päälle IRM:ä. Varsinainen juurihoito tehdään seuraavassa istunnossa kun aikaa on varattu riittävästi. Kerro potilaalle että hammas voi särkeä. Särky hoituu useimmiten särkylääkkeellä Duotippa
Periapikaaliparodontiitti K04.5 Inflammaatio periapikaalikudoskessa Akuutti perapikaaliparodontiitti: hammas on herkkä kosketukselle ja paineelle sekä palpaatioarka -> rtg löydökset lieviä tai ei ollenkaan Irreversiibeli pulpiitti tai nekroosi edeltävät. Purentakuormitus, horisontaalinen ja vertikaalinen koputus sekä sulcusalueen palpaatio vahvistavat rtg löydöstä Negatiivinen tulos vitalometritutkimuksessa sekä kylmätestauksessa vahvistavat diagnoosia pulpakuoliosta Erotusdiagnostisesti: Purentarasituksessa pulpa vitaali, pitkään jatkuneessa periodontaaliraon laajeneminen nähtävissä rtg:ssa, vitaliteettitutkimus ja kylmätestaus positiivinen!
K04.5 jatkuu Krooninen periapikaaliparodontiitti akutisoituu toisinaan ja tulee esiin alueen turvotuksena tai paikallisena kipuna Periapikaaliparodontiitti ja abscessi Märkäisen tulehduksen hoito on primaarisyyn eliminointi, eli juurikanavan puhdistus ja lääkitys. Antibiootit yleisoireiden mukaan. Fistelikanavan muodostuessa turvotus hellittää ja hoidoksi riittää yleensä juurikanavan hoito Taskumuodostus toisinaan
Jos märkä ei lopu?? Jos abskessi fluktuoi: aina myös inkiisio ei yritetä lypsää kanavan kautta Voidaan auttaa tyhjentymistä imemällä pipetillä kanavasta Foramen apicale max #25 Tarvittaessa odotetaan 1-2 tuntia ennen sulkemista
Mikrobilääkehoito Krooninen apikaalinen parodontiitti Lyhyttä mikrobilääkehoitoa tulee kuitenkin harkita endodonttisen hoidon tukena potilailla, joilla on yleissairauden tai sen hoidon vuoksi heikentynyt kudosvaste ja suurentunut infektioalttius Sekundaarinen akuutti apikaalinen parodontiitti Sekundaarisen akuutin apikaalisen parodontiitin ensisijainen hoito on tulehduseritteen poistaminen hampaan juurikanavien kautta ja/tai inkisoimalla. Myös hampaan poisto voi tulla kyseeseen. Mikäli potilaalla on yleisoireita (kuume, huonovointisuus), paise sijaitsee leukakulman alla tai nenä-silmäalueella, potilaalla on selluliitti, etenevä diffuusi turvotus ja/tai trismus, kuuluu potilaalle antaa vaikka tulehduserite saataisiinkin poistettua hampaan kautta tai inkisoimalla (tai mieluummin molempia reittejä) tai hampaan poistolla. Mikrobilääkitys on usein aiheellinen myös yleisoireettomalla potilaalla, jolla on suurentunut infektioriski
Mikrobilääkkeen valinta endodonttisessa hoidossa Ensisijainen amoksisilliini yhdessä metronidatsolin kanssa V-penisilliini yhdessä metronidatsolin kanssa amoksisilliini-klavulaanihappo penisilliinille allergisille kefalosporiinin ja metronidatsolin yhdistelmä penisilliinistä vakavia allergiaoireita saaville klindamysiini tai doksisykliini.
Särkyyn Ibuprofeeni, parasetamoli, parasetamoli+ kodeiini
Aiemmin juurihoidettu hammas Diagnoosi tehdään yleensä rtg:ssa havaitun periapikaaliparodontiitin, paikallisen abscessin tai turvotuksen perusteella Hammas saattaa alkaa yllättäen korottaa Periodontaaliraon laajentuminen tai periapikaalialueen radiolusenssi saattavat olla ainoat viitteet akuutista periapikaaliparodontiitista Muista: Radiolusenssi voi olla myös merkki paranemisprosessista jos hammas on hiljattain juurihoidettu. Periapikaalileesiot saattavat parantua hoidon jälkeen 2-5 vuotta ennen kuin hf:ssa havaitaan muutoksen häviäminen
Aiemmin juurihoidetun hampaan tutkimuksessa tulee kiinnittää huomio myös mahdollisiin mekaanisiin ongelmiin, jotka saattavat olla syy hampaan oireiluun hatara tai vajaa jurentäyte, katkennut neula, juuriperforaatio tai vuotava täyte juurentäytteen päällä, Ensihoidon ennuste 45-90%, uusintajuurihoidon ennuste heikompi Arvioi hampaan restaurointimahdollisuus, ota huomioon sen merkitys myös koko purennan kannalta Poistokin on joskus oikea toimenpide.
Guttaperkan poisto Niti käsiinstrumentein, juurentäytteen purkuporien avulla Endosolv E (Tetrachloroethylene solution) Helpottaa juurentäytteen poistoa pehmentämällä juurentäytettä Vähentää kulmakappaleessa käytettävien insrtumenttien rikkoontumista mekaanisen juurentäytteen poiston yhteydessä Kloroformi
Projektio/ kanavamorfologia
Kruunumurtuma, komplisoitu Välitön kattaminen tai osittainen pulpanpoisto : bakteereiden pääsyn esto, ja kovakudossillan muodostuminen, avojuurisilla juuren kehityksen jatkuminen (apexogenesis) = hampaan vitaaliuden säilyttäminen Pulpan toipuminen: kattaminen 71-88%, osittainen pulpanpoisto 94-96% Aseptinen työskentely, tiivis sulkeminen!
Komplisoitu kruunumurtuma Jos pieni pistemäinen perforaatio, juurenkehitys kesken tai nuori potilas tai => kattaminen Jos laajempi perforaatio tai yli 24h => partielli pulpotomia Kattaminen: Pulpayhteyden sulkeminen: Kofferdam Murtumalinjan ja pulpahaavan puhdistaminen klorheksidiinillä tai natriumhypokloriitilla Vuodon pysäyttäminen MTA Lasi-ionomeeriliner tai Li/Ym
Partielli pulpotomia a la Cvek: Puudutus, kofferdam, CHX Steriilillä turbiinilla vesijäähdytyksessä minikaviteetti, 2-3mm pulpakudosta pois Biodentine/MTA Lasi-ionomeeriliner tai Li/Ym
Lähteet: A clinical classification of the status of the pulp and the rootcanal system; PV Abbott, C Yu. Australian Dental Journal Supplement 2007;52:(1 Suppl):S17-S31 Pulpal diagnosis ASGEIR SIGURDSSON; Endodontic Topics 2003, 5, 12 25 Matsuo T, Nakanishi T, Shimizu H, Ebisu S. A clinical study of direct pulp capping applied to carious-exposed pulps. J Endodont 1996: 22: 551 556. Pameijer CH, Stanley HR. The disastrous effects of the total etch technique in vital pulp capping. Am J Dent 1998: 11(Special Issue), S45 S54. Cox CF, Hafez AA, Akimoto N, Otsuki M, Suzuki S, Tarim B. Biocompatibility of primer, adhesive and resin composite systems on non-exposed and exposed pulps of non-human primate teeth. Am J Dent 1998: 11(Special Issue), S55 S63. Sjögren U, Figdor D, Spa ngberg L, Sundqvist G. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short term intracanal dressing. Int Endod J 1991: 24: 119 125. Stanley HR. Pulp capping: conserving the dental pulp Can it be done? Is it worth it? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989: 68: 628 639. Oper Dent. 2009 Sep-Oct;34(5):615-25. Keys to clinical success with pulp capping: a review of the literature. Prognosis of initial endodontic therapy; Friedman S. Endodontic Topics 2002, 2, 59 88 Kvist T, Reit C ; Results of endodonticretreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgicalprocedures. J Endod. 1999 Dec;25(12):814-7.