Tapausselostus Marge Uibu, Rafael Pasternack, Ilkka Seppälä, Eija Hiltunen-Back ja Timo Reunala Merkittävä osa Suomessa todetuista kuppatartunnoista on peräisin Venäjällä ja Baltian maissa riehuvasta ja nyt hitaasti laantuvasta epidemiasta. Valtaosa suomalaisten tartunnoista löytyy alkuvaiheen oireiden, varmuuden vuoksi tehtyjen kuppatestien tai tartunnan jäljityksen avulla. Kuppa voi edetä myös piilevästi ja aiheuttaa oireita vasta usean vuoden kuluttua. Kuvaamme kolme miespotilasta, joiden Venäjältä saatu tartunta oli etenemässä tai jo edennyt neurosyfilisvaiheeseen. Kaikilla esiintyi epämääräisiä korva, iho tai neurologisia oireita, joiden vuoksi kaksi oli käynyt tutkimuksissa eri alojen spesialisteilla. Kahden potilaan diagnoosi paljastui yllättäen työluvan tai pakolaistutkimusten vuoksi tehdyssä kuppaseulonnassa. Kuvaamamme tapaukset osoittavat, kuinka vaikeaa on havaita piilevästi edennyt kuppatartunta. Kuppatestit verestä antavat diagnoosin ja likvoritutkimukset varmistavat neurosyfiliksen. Duodecim 2006;122:3017 21 K uppatapausten määrä kaksinkertaistui Suomessa 1990 luvun puolivälissä Venäjällä puhjenneen epidemian seurauksena (Reunala ja Hiltunen-Back ym. 2002). Venäjältä tuodut tuoreet tartunnat havaittiin nopeasti, ja ainoastaan Tampereen seudulla tuli ilmi laajempi paikallisten tartuntojen ryväs (Hiltunen-Back ym. 1997). Vuonna 2000 Suomen tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin 204 kuppatapausta ja vuonna 2005 142 (Kansanterveyslaitos 2005). Viime vuosina kuppatapausten määrä on Venäjällä ollut vähenemässä, mutta esiintyvyys on yhä kolmekymmentäkertainen Suomeen verrattuna. Kupan ensioire on 3 6 viikon kuluttua tartunnasta ilmaantuva limakalvohaavauma ja siihen liittyvä imusolmukesuurentuma. Hieman myöhemmin alkaa sekundaarivaihe, jonka oireita ihossa ovat läiskäinen roseolaihottuma ja syfilidipapulat sekä epämääräiset yleisoireet, kuten huonovointisuus ja kuumeilu (Reunala ja Seppälä 2003). Kuppaserologia on tässä vaiheessa aina positiivinen. Ongelmana tartunnan toteamisessa on se, että noin kolmanneksella potilaista primaari ja sekundaarioireet puuttuvat tai niitä ei huomata, jolloin kuppakoe verestä jää helposti tekemättä. Tällöin infektio etenee ns. latenttivaiheeseen, jonka kesto on noin neljä vuotta. Sen alussa voi ajoittain esiintyä sekundaarikupassa tavattavia oireita ja löydöksiä. Seuraava vaihe on tertiäärisyfilis, jossa esiintyy neurologisia, kardiovaskulaarisia tai muita myöhäisoireita. Syfilisinfektio voi laantua myös itsestään, ja on arvioitu, että vain noin kolmannes hoitamattomista tartunnoista etenee myöhäisvaiheisiin (Golden ym. 2003). Latentti ja neurosyfilis Suomessa viime aikoina todetuista kuppatartunnoista osa on ollut latenttivaiheessa ja tapauksia on löytynyt mm. äitiysneuvolaseulonnoissa. Kaksi neurosyfilistapausta on myös raportoitu (Kujala 1997, Hyttinen ja Tuovinen 2004). Jo 1900 luvun alkupuolella osoitettiin kuppapotilaiden aivo selkäydinnesteen aiheuttavan tartunnan kaneille. Treponema pallidumin tunkeutuminen keskushermostoon jo kupan 3017
Taulukko 1. Neurosyfiliksen löydökset. Mukailtu Swartzin ym. (1999) artikkelista. Syfiliittinen meningiitti Useimmiten 1 2 vuoden kuluttua tartunnasta Oireeton tai oireinen (päänsärky, niskajäykkyys ja kuume) Laajassa mm. kuulohermovaurio, jolloin esiintyy tinnitusta ja nopea kuuroutuminen Likvorissa meningiitille ominaiset löydökset Meningovaskulaarinen syfilis 5 25 vuotta tartunnasta Endarteriitin aiheuttama aivoiskemia tai infarkti Serebrovaskulaarinen; psyykkiset oireet, muisti ja puhehäiriöt, hemipareesi Spinaalinen; meningomyeliitti, parestesiat ja parapareesit Parenkymatoottinen syfilis 15 25 vuotta tartunnasta Paralysis progressiva, jossa psyykkisiä ja neurologisia oireita Tabes dorsalis, jossa tuntohäiriöitä, kipuja ja kävelyn vaikeutumista Gumma 3 46 vuoden kuluttua aivoissa tai selkäytimessä pesäkkeitä, joista aivokasvainta muistuttavia oireita sekundaarivaiheessa on varmistettu geenimonistustekniikalla (PCR) (Lukehart ym. 1988, Marra 2004). Likvorilöydös on poikkeava jopa kolmanneksella potilaista, mutta keskushermosto oireita esiintyy vain 1 2 %:lla. Ellei infektiota tässä vaiheessa hoideta, 5 10 % potilaista saa myöhäisvaiheen neurosyfiliksen (Marra 2004). HIV infektiossa ja muissa immuunipuutostiloissa riski on suurempi (Lynn ja Lightman 2004). Neurosyfilis jaetaan aivokalvontulehdukseen ja keskushermoston tautimuotoon (taulukko 1). Se koostuu joukosta vaihtelevia neurologisia oireita ja löydöksiä. Yksi niistä on syfiliittinen otiitti, jossa äkillinen kuulon menetys on useimmiten toispuolinen ja muista neurosyfilispotilaista poiketen likvorilöydös yleensä normaali (O donnell ja Emery 2005). Kuvaamme seuraavassa kolme kuppapotilasta, joiden infektio oli edennyt pidemmälle aiheuttaen epämääräisiä kuulo ja neurologisia oireita. Kaikkien tartunta oli saatu Venäjältä. Kahden potilaan diagnoosi paljastui yllättäen seulontatestissä ja yhden dermatologisessa konsultaatiossa. Potilaiden kliiniset tiedot ja laboratoriolöydökset on koottu taulukoihin 2 ja 3. Omat potilaat P o t i l a s 1. Venäjällä asuva 56 vuotias suomalaismies hakeutui Suomessa käydessään korvalääkärille puoli vuotta vasemmassa korvassa tuntuneen kivun, tinnituksen ja kuulon huonontumisen vuoksi. Hänellä oli myös päänsärkyä, huimausta sekä lieviä tasapainohäiriöitä. Audiogrammi osoitti kuulon heikentyneen. Tietokonekuvauksessa todettiin vasen otsaontelo ja poskiontelot varjostuneeksi. Pään magneettikuvauksessa ei todettu neuri Taulukko 2. Kuppapotilaidemme kliinisiä tietoja. Tartuntatiedot Oireet Edeltävät tutkimukset Diagnoosiin johtanut tapahtuma Potilas 1 56 vuotias Venäjällä asuva suomalaismies Venäjällä kaksi yhdyntää vuotta aiemmin Päänsärky, korvien soiminen, tasapainohäiriöt Korvalääkäri: audiogrammi, NSO-tietokonekuvaus ja leikkaukset Neurologi: pään magneettikuvaus Venäjän työlupaan tarvittava kuppatesti Potilas 2 64 vuotias autonkuljettaja Venäjällä lukuisia yhdyntöjä 5 v aiemmin Korvien soiminen, kainalo- ja nivusihottumaa, peräpukamia Korvalääkäri: audiogrammi Kirurgi: sigmoideoskopia Ihotautilääkärin konsultaatio ihottuman vuoksi Potilas 3 50 vuotias mies, turvapaikan hakija Venäjällä 10 vuoden aikana lukuisia riskiyhdyntöjä Kuulon huononeminen, korvien soiminen Ei Turvapaikan hakijoille tehtävät rutiinitutkimukset 3018 M. Uibu ym.
Taulukko 3. Kuppapotilaidemme serologiset ja likvorilöydökset. Potilas 1 Potilas 2 Potilas 3 Seerumi Kardiolipiinikoe 128 8 4 TPHA IgG IgM FTA-abs 25 600 64 IgG++, IgM + 2 560 näyte katosi 5 000 IgG ++, IgM + Likvori Proteiinit (g/l) 1 1,01 0,325 0,33 Leukosyytit 378 2 3 (x 10 6 /l) 2 Kardiolipiinikoe 16 1 TPHA 1 280 + 256 FTA-abs vahvasti positiivinen ei määritetty IgG ++, IgM IgG-indeksi 3 1,90 0,47 0,76 1 Viitealue 0,15 0,45 g/l 2 Viitealue alle 3 x 10 6 /l 3 Viitealue 0,2 0,7 Lyhenteet: TPHA = Treponema pallidum hemagglutinaatio, FTA abs = fluorescent treponemal antibody absorption noomaa eikä muutakaan poikkeavaa. Potilaalle tehtiin vasemman otsaontelon ja poskionteloiden trepanaatio sekä fenestraatio. Lisäksi hän sai kuurin kefaleksiinia (750 mg x 2) ja polypoottisen limakalvon takia kolmen viikon ajan päivittäin 10 mg prednisolonia. Päänsärky hellitti, mutta huimaus ja tasapainovaikeudet jatkuivat. Potilas hakeutui neurologin vastaanotolle, mistä hänet ohjattiin takaisin korvalääkäriin. Hänelle tehtiin poskionteloiden endoskopia, aloitettiin flutikasoni nenäsuihkelääkitys ja varattiin aika asentohuimaustutkimukseen. Tässä vaiheessa potilaan työlupa Venäjälle oli umpeutumassa, ja sitä varten tehdyissä verikokeissa todettiin yllätyslöydöksenä positiivinen löydös kardiolipiinikokeessa (taulukko 3). Kuppadiagnoosi varmistettiin TPHA (Treponema pallidum hemagglutinaatio) ja FTA abs testillä (fluorescent treponemal antibody absorption). Likvoritutkimuksissa todettiin neurosyfilikseen sopivat suurentuneet proteiinipitoisuus, valkosolujen ja erityisesti lymfosyyttien määrä, IgG indeksi ja Treponema pallidum vasta aineiden pitoisuus. Potilaalla oli ollut Venäjällä kaksi suojaamatonta seksikontaktia. Hoidoksi hän sai 15 vuorokauden kuurin prokaiinipenisilliiniä (2 400 000 IU/vrk) ja probenesidia (500 mg x 4), joka suurentaa penisilliinipitoisuutta elimistössä. Potilaan huimaus ja tasapainohäiriö korjaantuivat hoidon myötä lähes täysin, ja vuoden kuluttua syfilistitterit olivat pienentyneet merkittävästi. P o t i l a s 2. 64 vuotias autonkuljettaja oli kolmen vuoden ajan käynyt toistuvasti lääkärissä limakalvo ja iho oireiden vuoksi. Ihottumaa nivusissa, kainaloissa ja jalkapohjissa oli hoidettu seitsemällä eri silsalääkkeellä ja suun sekä kielen limakalvomuutoksia hiivalääkkein. Peräaukon muutoksia pidettiin pukamina, eikä sigmoideoskopiassa todettu poikkeavaa. Puolentoista vuoden ajan potilaalla oli esiintynyt korvien soimista ja samanaikaisesti läiskäistä ihottumaa vartalolla. Korvalääkärin konsultaatiossa kliininen tutkimus ei tuonut esiin poikkeavaa ja audiogrammi oli normaali. Dermatologin konsultaatiossa ihottuma oli jo lähes parantunut. Potilas vaikutti hidastuneelta, ja hänellä oli vaikeuksia kertoa oireistaan ymmärrettävästi. Varmuuden vuoksi määritettiin HIV ja kuppaserologia, joista jälkimmäinen oli selvästi positiivinen (taulukko 3). Tällöin kävi ilmi, että potilas oli tehnyt 1970 luvulta lähtien useita matkoja Venäjälle ja Viroon. Siellä hän oli aina harjoittanut maksullista seksiä, mutta ensihaavaa tai kupan muitakaan oireita hän ei koskaan ollut huomannut. Kupan hoito aloitettiin prokaiinipenisilliinillä (1 200 000 IU lihakseen). Likvorin vahvasti positiivisen TPHA löydöksen ja kliinisen neurosyfilisepäilyn vuoksi hoitoa jatkettiin suonensisäisellä G penisilliinillä (24 000 000 IU/vrk) kahden viikon ajan. Hoidon aikana osastolla potilaan käytös oli poikkeavaa. Neuropsykologisessa tutkimuksessa todettiin heikko kielellinen suoriutuminen, konfabulaatio, ärtyisyys ja muistin huonontuminen. Penisilliinihoidon jälkeen nämä ongelmat lievittyivät jonkin verran, mutta tinnitus jatkui. Puolen vuoden kuluttua kardiolipiinititteri oli hieman pienentynyt, mutta TPHA löydös oli entistä tasoa. P o t i l a s 3. Vastikään Suomeen Venäjältä tulleen 50 vuotiaan turvapaikan hakijan tulotarkastuksen yhteydessä todettiin positiivinen kuppakoelöydös. Hänellä oli ollut Venäjällä kymmenen vuoden aikana lukuisia riskikontakteja. Mitään kupan ensi tai sekundaarioireiksi sopivaa hän ei ollut havainnut. Neljän vuoden ajan hänellä oli esiintynyt ajoittaista tinnitusta, ja kuulo oli heikentynyt. Audiogrammissa todettiin meluvamman aiheuttamaan kuulovaurioon sopiva löydös ja audiologin mukaan myös tulehdukselliseen muutokseen kuten neuroborrelioosiin viittaavia löydöksiä. Jatkotutkimuksissa veren FTA abs IgG löydös oli selvästi ja FTA abs IgM löydös mahdollisesti positiivinen (taulukko 3). Likvoritutkimuksissa FTA abs IgG löydös oli selvästi positiivinen ja FTA abs IgM löydös negatiivinen. Likvorin IgG indeksi oli raja alueella ja IgM pitoisuus lievästi suurentunut (2,2 mg/l, viitealue alle 0,5 mg/l). Kupan hoidoksi annettiin kolmen viikon prokaiinipenisilliinikuuri (1 200 000 IU x 1 lihakseen). Puoli vuotta hoidon jälkeen kardiolipiinititteri oli aiemmalla tasolla mutta TPHA arvo oli pienentynyt. Pohdinta Kuvaamamme kolme kuppatapausta osoittavat, miten vaikeata on tunnistaa tätä nykyään melko harvinaista tautia ja sen varsin epämääräisiä oi 3019
reita, kun infektio on ensin ollut piilevänä useiden kuukausien tai vuosien ajan. Potilaalla 1 oli selviä keskushermosto oireita ja neurosyfiliksen likvorilöydöksiä. Potilaan 2 oirekuva sopi hyvin kupan latenssivaiheessa ajoittain esiintyviin ihoja limakalvo oireisiin (Golden ym. 2003). Hänellä todetut peräpukamat saattoivat hyvin olla limakalvosyfilidejä (condylomata lata) ja tinnitusoireet myös kupasta johtuvia. Potilaan 3 tinnituksen ja kuulon huononemisen syynä oli meluvamma ja lisäksi mahdollinen syfiliittinen kuulohermon tulehdus. Siinä likvorilöydös voi olla täysin normaali (O donnell ja Emery 2005). Kahden potilaamme diagnoosi paljastui yllättäen työlupaan tarvittavan tai turvapaikan hakijan infektioseulontaan kuuluvan kuppakokeen avulla, ja kolmaskin tapaus löytyi varmuuden vuoksi tehdyn testin avulla. Kaikissa tapauksissa oli yhteisenä tekijänä Venäjällä harrastettu maksullinen tai muu seksi. Venäjän kuppa ja HIV epidemian pitäisi olla hyvin Suomen lääkärikunnan tiedossa (Hiltunen-Back ym. 1997), mutta ongelmana on yhdistää epämääräiset ja usein monimuotoiset oireet Venäjällä saatuun tartuntaan, jos käynnistä sinne on kulunut jo vuosia. Kuvaamamme tapaukset osoittavat, että kupan serologinen seulonta olisi pidettävä aina mielessä, kun tutkittavana on keski ikäinen Venäjällä tai Baltiassa käynyt tai asunut mies, jolla esiintyy epämääräisiä iho, kuulo tai neurologisia oireita. Homosuhteessa koti ja ulkomailla saatuja kuppatartuntoja on myös esiintynyt, ja nämäkin saattavat jäädä alkuvaiheessa diagnosoimatta ja edetä neurosyfilisvaiheeseen. Neurosyfiliksen laboratoriodiagnostiikkaa tarvitaan Suomessa harvoin, ja kokemuksemme osoittaa, että siinä tarvittavat testit on mielekästä keskittää perehtyneisyyttä ylläpitävään laboratorioon. Syfiliksen diagnostiikassa käytettävät laboratoriotestit on lueteltu taulukossa 4. Neurosyfilistä epäiltäessä kannattaa samanaikaisesti tehdä TPHA testi ja titraus verestä ja likvorista, jotta tittereitä voidaan luotettavasti verrata toisiinsa. Tulokset tulee suhteuttaa näytteiden immunoglobuliinipitoisuuteen. FTA abs testi on totunnainen poissulkutesti neurosyfiliksen diagnostiikassa, mutta se vaatii kokenutta tulkitsijaa (Golden ym. 2003, Timmermans ja Carr 2004). Treponema pallidum spesifisen nukleiinihapon osoitus on periaatteessa mahdollinen diagnostinen apu (Liu ym. 2001), mutta sen kliininen käyttöarvo on epäselvä. Treponema pallidum voi häätyä aivo selkäydinnesteestä itsestäänkin, mutta mahdollisesti aivokudokseen siirtynyt bakteeri ei ole suorilla testeillä osoitettavissa. Selkein tarve nukleiinihapon osoitukselle voi olla Taulukko 4. Syfiliksen laboratoriodiagnostiikka. Tutkimus Antigeeni/menetelmä Immunoglobuliiniluokka Käyttö Kardiolipiinivasta-aineet (syfilis) (S KardAb, Li-KardAb) Kardiolipidi-lesitiini-kolesterolimiselli / lipidimisellien flokkulaatio IgG ja IgM osallisina Seulontatutkimus Hoidon seuranta Neurosyfiliksen osoitus (negatiivinen tulos ei sulje pois) Treponema pallidum hemagglutinaatio (S TPHA, Li TPHA) Hajotettu bakteeri / agglutinoivien Pääasiassa IgG Varmistusmenetelmä Seerumin ja likvorin vasta-ainepitoisuuksien vertailu Treponema pallidum, FTA absorptio (S FTA abs, S FTA IgM, Li FTA abs) Ehjä bakteeri / bakteeriin tarttuvien immunofluoresenssimenetelmällä IgG ja/tai IgM Varmistusmenetelmä Synnynnäisen infektion toteaminen (IgM) Neurosyfiliksen pois sulkeminen Treponema pallidum vasta aineet (S TrpaAb) Hajotettu bakteeri tai rekombinanttiantigeeneja / spesifisten entsyymi immunologisella tai vastaavalla menetelmällä IgG Uusi seulontatutkimus Korvaa kardiolipiinin vastaaineet Käytössä mm. äitiysneuvoloissa Positiivinen tulos varmistettava 3020 M. Uibu ym.
genitaalialueiden uusintainfektioiden osoittamisessa, mutta tämä on Suomessa peräti harvinaista. Äitiysneuvoloista tulevien seeruminäytteiden tutkimisessa Kansanterveyslaitos on siirtynyt käyttämään seulontaa uudella immunologisella menetelmällä (S TrpaAb, taulukko 4) ja varmistusta immunoblot testillä. Tämä uusi seulontatesti on syrjäyttänyt vuosia käytetyn kardiolipiinikokeen, ja se on otettu käyttöön nyt myös TAYS:ssa kupan ensisijaisena seulotakokeena. Sen käytöstä aivo selkäydinnesteen tutkimisessa TPHA tai FTA abs testien korvaajana tarvitaan kuitenkin lisää kokemuksia. WHO (2003) suosittaa neurosyfiliksen hoidoksi laskimoon tai lihakseen annettavaa penisilliiniä kahden viikon ajan. Jos käytetään lihakseen annettavaa prokaiinipenisilliiniä, on hoitoon lisättävä myös probenesidi. Hoidon jälkeen likvorissa pienenee ensimmäisenä leukosyyttien ja sitten proteiinien määrä ja kardiolipiinikokeen titteri (Marra 2004). Hoidon tehon tarkistamiseksi likvoritutkimus tulisi uusia oireettomassa neurosyfiliksessä kahden vuoden kuluttua ja oireisessa jo kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua (Goh ja Voorst Vader 2001, CDC 2002). Kuten potilaan 1 tapaus osoitti, neurosyfilisvaiheeseen edennyt kuppa on usein ehtinyt aiheuttaa sellaisia vaurioita, joita penisilliinihoito ei enää täysin korjaa (Danielsen ym. 2004). Kirjallisuutta CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002; 51:1 78. Danielsen AG, Weismann K, Jorgensen BB, Heidenheim M, Fugleholm AM. Incidence, clinical presentation and treatment of neurosyphilis in Denmark 1980-1997. Acta Derm Venereol 2004;84:459 62. Goh BT, Voorst Vader PC. European guideline for the management of syphilis. Int J STD AIDS 2001;12 Suppl 3:14 26. Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003;290:1510 4. Hiltunen-Back E, Vaalasti A, Haikala O, Reunala T. Kupan uusi tuleminen. Suom Lääkäril 1997;52:975 8. Hiltunen-Back E, Haikala O, Koskela P, Vaalasti A, Reunala T. Epidemics due to imported syphilis in Finland. Sex Transm Dis 2002;29:746 51. Hyttinen L, Tuovinen U. Mystinen senkkatauti. Duodecim 2004;120:615 7. Kansanterveyslaitos, tartuntatautirekisteri. www3.ktl.fi/stat/2005. Kujala I. Neurosyfilispotilaan epätyypillinen psykoosioireisto. Duodecim 1997;113:235 6. Liu H, Rodes B, Chen C-Y, Steiner B. New tests for syphilis: rational design of a PCR method for detection of Treponema pallidum in clinical specimens using unique regions of the DNA polymerase I gene. J Clin Microbiol 2001;39:1941 6. Lukehart SA, Hook EW, III, Baker-Zander SA, Collier AC, Critchlow CW, Handsfield HH. Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum: implications for diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1988;109:855 62. Lynn WA, Lightman S. Syphilis and HIV: a dangerous combination. Lancet Infect Dis 2004;4:456 66. Marra CM. Neurosyphilis. Curr Neurol Neurosci Rep 2004;4:435 40. O donnell JA, Emery CL. Neurosyphilis: a current review. Curr Infect Dis Rep 2005;7:277 84. Reunala T, Hiltunen-Back E. Kuppa ja tippuri muuttuva tartuntakirjo ja hoito. Duodecim 2002;118:1374 80. Reunala T, Seppälä I. Kuppa. Kirjassa: Reunala T, Paavonen J, Rostila T, toim. Sukupuolitaudit. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 42 55. Swartz NM, Healy PB, Musher MD. Late syphilis. Kirjassa: Holmes KK, Sparling FP, Mardin P-A, Lemon KS, Stamm EW, Piot P, Wasserheit NJ, toim. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999, s. 487 509. Timmermans M, Carr J. Neurosyphilis in the modern era. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1727 30. WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. 2003. www.who.int/reproductive health/publications/rhr_01_10_ mngt_stis/index.html Marge Uibu, LL, erikoislääkäri marge.uibu@khshp.fi TAYS:n iho- ja sukupuolitautien klinikka ja KHKS:n ihotautien klinikka 13530 Hämeenlinna Rafael Pasternack, LT, erikoislääkäri TAYS:n iho ja sukupuolitautien klinikka PL 2000, 33521 Tampere Ilkka Seppälä, dosentti, osastonylilääkäri HUSLAB, kliininen mikrobiologia Eija Hiltunen-Back, LT, erikoislääkäri HYKS:n iho ja allergiasairaala PL 160, 00029 HUS Timo Reunala, professori, ylilääkäri Tampereen yliopisto ja TAYS:n iho ja sukupuolitautien klinikka PL 2000, 33521 Tampere 3021