Julkisen ja yksityisen sektorin välinen ero sairauspoissaoloissa on säilynyt väestötasolla mutta pienentynyt sote-alalla

Taina Leinonen, Svetlana Solovieva, Kirsti Husgafvel-Pursiainen, Lauri J. Virta, Mikko Laaksonen, Ilona Autti-Rämö ja Eira Viikari-Juntura Julkisen ja yksityisen sektorin välinen ero sairauspoissaoloissa on säilynyt väestötasolla mutta pienentynyt sote-alalla JOHDANTO. Työmarkkinoiden muutokset saattavat näkyä eri tavoin yksityisellä ja julkisella sektorilla. Tarkastelimme sairauspoissaolotrendien eroja työnantajasektorien välillä. MENETELMÄT. Käytimme suomalaisia palkansaajia edustavaa rekisteriaineistoa ja toistomittauksiin perustuvaa logistista regressioanalyysiä. Estimoimme sairauspäivärahajaksolle jääneiden vuosittaisia osuuksia kolmessa yleisessä sairausryhmässä vuosina 2005 2013 työnantajasektorin, iän ja sukupuolen mukaan. TULOKSET. Sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudet pienenivät yleisesti sekä tuki- ja liikuntaelimistön (TULE) sairauksien, mielenterveyden häiriöiden että verenkiertoelinten sairauksien osalta. Muutokset olivat vähäisiä yli 54-vuotiaiden TULE-sairauksien ja nuorempien ikäryhmien mielenterveyden häiriöiden yhteydessä. Sairauspäivärahajaksolle jääneiden suuremmat osuudet julkisella kuin yksityisellä sektorilla säilyivät lähes muuttumattomina. Sosiaali- ja terveyspalveluiden (sote) alalla työnantajasektorien välinen ero kuitenkin pieneni tutkimusajanjakson loppupuolella. PÄÄTELMÄT. Sairauspoissaolojen vähentyessä julkisen ja yksityisen sektorin väliset sairauspoissaoloerot säilyivät väestötasolla mutta pienenivät sote-alalla. Erityisesti julkisella sektorilla työskentelevien työkyvyn tukemiseen tulee kiinnittää edelleen huomiota. S ekä sairauspäivärahaa saaneiden henkilöiden että alkaneiden sairauspäivärahakausien määrät ovat vähentyneet Suomessa 2000-luvun ensimmäisen vuosikymmenen jälkipuoliskolta lähtien. Kausien kestot sen sijaan ovat jopa hieman pidentyneet (1). Sairauspäivärahaa saaneiden osuus eläkettä saamattomasta työikäisestä väestöstä on pienentynyt enemmän 35 vuotta täyttäneiden kuin tätä nuorempien joukossa sekä erityisesti yleisimmässä sairausryhmässä eli TULE-sairauksissa (2). Vaikka sairauspoissaolotrendeistä on yleistä tietoa, niitä on tietääksemme tutkittu työllisten tai spesifisemmin palkansaajien osalta kansallisesti edustavasti vasta äskettäin (3 6). Työllisen riskiväestön määrän ja koostumuksen huomioiminen on kuitenkin erityisen tärkeää työmarkkinoiden huomatta vien muutosten vuoksi. Terveysongelmien ja iän ohella muun muassa naissukupuoli, matala ammattiasema, julkisella sektorilla työskentely sekä sote-alalla työskentely ennustavat sairauspoissaoloja (3 19). Sairauspoissaolojen ammattiluokkaerot ovat pienentyneet viimeksi kuluneen reilun vuosikymmenen aikana (3 5,16). Ammattiluokittain tarkastellut toimialojen väliset sairauspoissaoloerot taas ovat pysyneet melko samansuuruisina (5). Julkisen ja yksityisen sektorin välisistä sairauspoissaolotrendien eroista tiedetään vähemmän. Mahdollisten erojen ymmärtäminen on tärkeää, sillä työmarkkinoilla tapahtuu muutoksia, joiden vaikutukset saattavat näkyä Duodecim 2018;134:1738 48 1738

työnantajasektoreilla eri tavoin. Esimerkiksi 2000-luvun ensimmäisen vuosikymmenen lopun lama vähensi työpaikkoja yksityisen sektorin tyypillisillä toimialoilla. Julkinen sektori ja etenkin sote-ala taas ovat olleet viime aikoina suurten uudistuspaineiden alla. Väestötason sairauspoissaolotrendejä koskevaa tietoa voidaan hyödyntää työkyvyn tukemiseen ja työurien pidentämiseen tähtäävässä päätöksenteossa sekä toimenpiteiden kohdistamisessa suuren riskin ryhmiin. Tutkimuksemme tarkoitus on tuottaa uutta väestötason tietoa julkisen ja yksityisen sektorin välisistä sairauspoissaolotrendien eroista kiinnittämällä erityistä huomiota sote-alaan. Tarkastelimme sairauspäivärahajaksolle jääneiden vuosittaisia osuuksia palkansaajista vuosina 2005 2013 työnantajasektorin, iän ja sukupuolen mukaan kolmessa yleisessä sairausryhmässä eli TULE-sairauksissa, mielenterveyden häi riöissä sekä verenkiertoelinten sairauksissa. Aineisto ja menetelmät Käytimme laajaa rekisteriaineistoa, joka koostui Suomen työikäistä väestöä edustavasta kolmen poikittaisen ajankohdan 70 %:n satunnaisotoksesta. Otokset poimittiin vuosien 2004, 2007 ja 2010 viimeisten päivien väestöistä, ja kutakin otoskohorttia käytettiin kolmen tutkimusvuoden eli joko vuosien 2005 2007, vuosien 2008 2010 tai vuosien 2011 2013 tarkasteluissa. Eri lähteistä yhdistetyt rekisteritiedot sisälsivät Kansaneläkelaitoksen tietoja sairauspäiväraha- ja eläkejaksoista, Eläketurvakeskuksen tietoja työsuhde- ja eläkejaksoista sekä Tilastokeskuksen työntekijä-työnantaja-aineiston (Finnish Longitudinal Employer-Employee Data, FLEED) tietoja koulutuksesta, ammattiluokasta ja tuloista. Rajasimme tutkimusväestön 25 59-vuotiaisiin työllisiin palkansaajiin, jotka eivät jo olleet sairauspoissaolokaudella tutkimusvuoden alkaessa. Rajaus kalenterivuoden aikana alkaviin sairaspoissaolokausiin tuo vuosittaisen vaihtelun esille herkemmin kuin sitä aikaisemmin alkaneiden ja siten usein pitkään kestäneiden kausien mukaan ottaminen. Täyden vuoden mittaisen tarkastelujakson saavuttamiseksi poistimme henkilöt, jotka jäivät pysyvästi eläkkeelle, muuttivat maasta tai kuolivat tutkimusvuoden loppuun mennessä. Eri vuosien tutkimusväestöjen vertailtavuuden parantamiseksi poistimme myös henkilöt, jotka eivät asuneet maassa kaksi vuotta ennen tutkimusvuoden alkua. Lopullinen tutkimusväestö koostui noin 1,1 miljoonasta henkilöstä vuosittain (TAULUKKO). Sairauspoissaolotieto perustui sairausvakuutuksesta korvattuihin kausiin, jotka alkavat kymmenen arkipäivän omavastuuajan jälkeen. Tarkastelimme vähintään yhdelle sairauspäivärahajaksolle jääneiden henkilöiden vuosittaisia osuuksia kolmessa yleisesti työkyvyttömyyttä aiheuttavassa sairausryhmässä: TULE- ja sidekudossairauksissa (ICD-10-tautiluokituksen luokat M00 M99), mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöissä (F00 F99) ja verenkiertoelinten sairauksissa (I00 I99). Tutkimushenkilöllä saattoi alkaa tutkimusvuoden aikana eri sairausryhmien aiheuttamia poissaoloja, jotka laskettiin kuuluviksi kunkin kyseessä olevan sairausryhmän poissaoloihin. Osasairauspäiväraha otettiin käyttöön vuonna 2007. Vuoteen 2009 asti uusia osasairauspäiväjaksoja ei kuitenkaan voinut alkaa ilman edeltävää täyttä sairauspoissaolojaksoa. Vuodesta 2010 lähtien osasairauspäivärahaa voitiin käyttää heti omavastuuajan jälkeen. Lakimuutoksen täysiä sairauspoissaoloja vähentävän vaikutuksen välttämiseksi luokittelimme myös pelkästään osasairauspäivärahaa saaneet sairauspäivärahajaksolle jääneisiin. Vuosina 2010 2013 osasairauspäivärahaa sai ainoastaan 0,017 % tutkimusväestöstä. Ikäryhmittäisissä analyyseissä käytimme jakoa 25 34-, 35 44-, 45 54- ja 55 59-vuotiaiden ryhmiin. Työnantajasektori perustui tietoon tutkimusvuoden työsuhteiden kuulumisesta yksityisen tai julkisen sektorin työeläkelakien piiriin. Pieni osa tutkittavista työskenteli tutkimusvuoden aikana molemmilla työnantajasektoreilla tai siirtyi yrittäjäksi (TAU- LUKKO). Työnantajasektorikohtaisissa analyyseissä tarkastelimme vain joko yksityisellä tai julkisella sektorilla työskenteleviä. Naisia oli julkisella sektorilla työskentelevistä tutkimusajanjaksolla keskimäärin 74 % ja yksityisellä sektorilla työskentelevistä 40 %. Julkisella sek- 1739 Julkisen ja yksityisen sektorin ero sairauspoissaoloissa

TAULUKKO. Tutkimusväestön miesten ja naisten taustatekijöiden vuosittaiset jakaumat (%). Vuosi 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Miehet Ikä (v) 25 34 28,0 28,3 28,6 29,2 29,8 29,8 30,2 30,0 29,8 35 44 31,4 3 30,6 30,0 29,3 29,1 28,9 28,9 28,9 45 54 29,2 29,1 29,3 29,1 29,1 29,3 29,2 29,1 29,1 55 59 11,4 11,6 11,6 11,7 11,8 11,8 11,7 12,1 12,2 Koulutus Ylempi korkea-aste 12,6 12,8 12,9 13,0 13,7 14,2 14,3 14,4 14,7 Alempi korkea-aste 24,7 24,6 24,4 24,2 24,5 24,6 24,3 24,2 24,3 Keskiaste 45,2 45,9 46,4 47,0 46,8 46,9 47,4 47,9 48,0 Perusaste 17,6 16,7 16,3 15,7 15,0 14,2 13,9 13,5 13,0 Työnantajasektori Yksityinen 76,8 77,1 77,3 78,1 78,0 78,0 77,9 78,3 78,3 Julkinen 18,2 17,8 16,6 15,9 16,2 16,4 16,0 16,0 16,1 Yksityinen ja julkinen 4,4 4,4 5,4 5,3 5,1 4,9 5,0 4,8 4,8 Yrittäjäksi siirtyminen 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 1,2 0,8 Yhteensä 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 n 541 098 542 340 546 691 552 373 542 917 518 208 526 926 526 537 517 742 Naiset Ikä (v) 25 34 23,2 23,6 23,9 24,6 25,4 25,5 25,9 25,7 25,5 35 44 30,7 30,3 29,8 29,2 28,5 28,1 27,8 27,7 27,6 45 54 32,7 32,5 32,6 32,3 32,2 32,2 3 32,1 32,1 55 59 13,4 13,6 13,8 13,9 1 14,2 14,3 14,6 14,8 Koulutus Ylempi korkea-aste 12,8 13,4 13,8 14,3 15,2 15,8 16,3 16,8 17,4 Alempi korkea-aste 34,6 34,9 35,1 35,2 35,2 35,8 35,9 36,1 36,2 Keskiaste 38,4 38,7 39,0 39,3 39,1 38,9 38,9 38,9 38,8 Perusaste 14,2 13,1 12,2 11,3 10,5 9,5 8,9 8,2 7,7 Työnantajasektori Yksityinen 48,4 48,4 48,2 48,7 48,9 48,8 48,6 48,5 48,2 Julkinen 45,8 45,4 43,9 43,2 43,3 43,7 43,3 43,7 43,9 Yksityinen ja julkinen 5,5 5,8 7,5 7,8 7,3 7,1 7,5 7,3 7,4 Yrittäjäksi siirtyminen 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,6 0,5 0,5 Yhteensä 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 n 556 500 557 982 562 350 569 865 574 262 563 490 567 368 565 671 563 209 T. Leinonen ym. 1740

torilla työskentelevät olivat keskimäärin vanhempia ja korkeammin koulutettuja (INTERNET- TAULUKKO 1). Toimialajakauma oli tasaisempi yksityisellä kuin julkisella sektorilla. Jälkimmäisessä työskenneltiin suurimmaksi osaksi koulutus- sekä sote-aloilla, miehet jonkin verran myös tietotyöaloilla. Sote-alalla työskenteli julkisen sektorin naisista jopa yli puolet. Koska yksityisellä ja julkisella sektorilla työskennellään hyvin erilaisilla aloilla, teimme tarkastelut myös molemmille työnantajasektoreille yleisen sote-alan sisällä. Käytimme väestökeskiarvoistettuja GEEmalleja (generalized estimation equations) soveltamalla toistomittauksiin perustuvaa logistista regressioanalyysiä. GEE-mallit huomioivat toistomittausten korrelaation yksilön osalta, kun tutkimusvuosien tutkimushenkilöt olivat osittain samoja. Estimoimme sairauspäivärahajaksolle jääneiden vuosittaisia osuuksia ikäryhmän ja työnantajasektorin mukaan erikseen miesten ja naisten kolmessa sairausryhmässä. Sairauspoissaolojen muutosten ikäryhmittäisen vaihtelun (KUVA 1) sekä julkisen sektorin yksityistä sektoria vanhemman ikärakenteen (INTERNETTAULUKKO 1) vuoksi teimme työnantajasektorikohtaiset tarkastelut alun perin erikseen 25 44- ja 45 59-vuotiaiden ryhmissä. Tuloksissa ei ollut suuria eroja, joten lopullisissa analyyseissä tarkastelimme työnantajasektoreita ikäryhmät yhdistettynä. Vakioimme kaikissa analyyseissä vuosittain mitatun koulutuksen (ylempi korkea-aste, alempi korkea-aste, keskiaste ja perusaste). Työnantajasektorikohtaisissa analyyseissä vakioimme lisäksi viisivuotisikäryhmän ja ikäryhmittäisissä analyyseissa jatkuvan yksivuotisiän kunkin ikäryhmän sisällä. Vaikka sote-alaan rajatuissa analyyseissä vertailut tehtiin yksittäisellä toimialalla, saattoi yksityisellä ja julkisella sektorilla työskentelevien ominaisuuksissa silti olla eroja. Huomioimme tämän vakioimalla kyseisissä analyyseissä iän ja koulutuksen lisäksi vuosittain mitatun ammattiluokan (ylemmät toimihenkilöt, alemmat toimihenkilöt ja työntekijäasemassa olevat), tulot (yksilön kaikki yhteenlasketut veronalaiset palkka- ja pääomatulot, jotka on inflaatiokorjattu sekä jaettu tutkimusvuosien yli 20 %:n kvintiileihin jakopisteillä 25 178, 31 053, 37 537 ja 48 654 euroa), työllisten päivien lukumäärän (täysi vuosi, 200 364 päivää ja 1 199 päivää) ja työllisyysjaksojen lukumäärän (yksi, kaksi ja kolme tai enemmän). Esitämme sote-alan analyysien tulokset sukupuolet sekä sairausryhmät yhdistettynä pienten tapausmäärien vuoksi. Tulokset Yleiset havainnot tutkimusväestöstä. Tutkimusajanjakson aikana alle 35-vuotiaiden sekä yli 54-vuotiaiden osuudet tutkimusväestöstä hieman lisääntyivät (TAULUKKO). Myös korkeasti koulutettujen osuudet suurenivat varsinkin naisten joukossa. Pelkästään julkisella sektorilla työskentelevien osuudet hieman pienenivät. Tähän liittyy se, että miesten yksityisellä sektorilla työskentely sekä naisten samanaikainen yksityisellä ja julkisella sektorilla työskentely lisääntyivät. Kyseiset jakaumat vaihtelivat tilastollisesti merkitsevästi tutkimusvuoden mukaan (p < 0,001). Ikäryhmittäiset sairauspoissaolotrendit. Sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudet olivat suurempia naisten kuin miesten keskuudessa kaikissa tarkastelluissa sairausryhmissä paitsi yli 44-vuotiaiden verenkiertoelinten sairauksien ryhmässä (KUVA 1). Mielenterveyden häiriöissä sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuus naisista oli suurin keskimmäisissä ikäryhmissä, kun taas miesten ikäryhmien väliset erot olivat pieniä ja luottamusvälit suureksi osaksi päällekkäisiä (KUVAT 1 C ja D). Muuten sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudet suurenivat ikääntymisen myötä. Koko tutkimusväestössä sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuus miehistä ja naisista pieneni tutkimusajanjakson (vuodesta 2005 vuoteen 2013) aikana TULE-sairauksissa 16 % (3,1 %:sta 2,6 %:iin) ja 6 % (4,4 %:sta 4,2 %:iin), mielenterveyden häiriöissä 22 % (1,3 %:sta %:iin) ja 15 % (2,9 %:sta 2,5 %:iin) sekä verenkiertoelinten sairauksissa 27 % (0,5 %:sta 0,3 %:iin) ja 45 % (0,7 %:sta 0,4 %:iin) (kaikissa p < 0,001). TULE-sai rauksien osalta osuudet pienenivät huomattavan paljon vuosien 2008 ja 2009 välillä, minkä jälkeen ne suurenivat vuosien 2009 ja 2010 välillä (p < 0,001 kyseisten vuosien välisille eroille molempien sukupuol- 1741 Julkisen ja yksityisen sektorin ero sairauspoissaoloissa

MIEHET NAISET A. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet B. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet 8,0 p < 0,001 8,0 p < 0,001 6,0 6,0 C. Mielenterveyden häiriöt 5,0 5,0 p < 0,001 3,0 3,0 D. Mielenterveyden häiriöt p < 0,001 E. Verenkiertoelinten sairaudet F. Verenkiertoelinten sairaudet p = 0,540 p = 0,484 1,5 1,5 0,5 0,5 Ikä 25 34 35 44 45 54 55 59 KUVA 1. Sairauspäivärahajaksolle jääneiden vuosittainen osuus (estimoitu %, 95 %:n luottamusväli) ikäryhmän mukaan TULE-sairauksien (A ja B), mielenterveyden häiriöiden (C ja D) ja verenkiertoelinten sairauksien (E ja F) osalta. Paneelien skaala vaihtelee sairausryhmittäin. Yksivuotisikä ja koulutus on vakioitu asettamalla ne tutkimusvuosien yli mitatulle keskimääräiselle tasolle. Luottamusvälit on laskettu kussakin paneelissa samasta mallista, mikä mahdollistaa sekä ikäryhmien että tutkimusvuosien välisten tasoerojen vertaamisen. P:n arvot kuvaavat ikäryhmän ja kategorisen vuosimuuttujan välisen yhteisvaikutuksen tilastollista merkitsevyyttä. ten osalta). Tutkimusajanjaksolla tapahtuneet muutokset olivat yleisesti vähäisiä 55 59-vuotiaiden TULE-sairauksissa (KUVAT 1 A ja B) sekä alle 35-vuotiaiden miesten ja alle 45-vuotiaiden naisten mielenterveyden häiriöissä (KUVAT 1 C ja D). Kyseisissä sairausryhmissä ikäryhmittäi- T. Leinonen ym. 1742

set erot vaihtelivat molemmilla sukupuolilla tilastollisesti merkitsevästi tutkimusvuosien välillä (p < 0,001). Työnantajasektorikohtaiset sairauspoissaolotrendit. Sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudet olivat suurempia julkisella kuin yksityisellä sektorilla. Koko tutkimusajanjaksolla kerroinsuhde (OR) oli TULE-sairauksissa miehillä 1,37 (luottamusväli 1,35 1,39) ja naisilla 1,40 (1,39 1,41), mielenterveyden häi riöissä miehillä 1,81 (1,77 1,85) ja naisilla 1,48 (1,46 1,50) sekä verenkiertoelinten sairauksissa miehillä 1,26 (1,22 1,30) ja naisilla 1,35 (1,32 1,38). Työnantajasektorien väliset erot pysyivät tutkimusajanjakson aikana melko samanlaisina (KUVA 2). Erojen vaihtelu tutkimusvuoden mukaan oli tilastollisesti merkitsevä pelkästään TULE-sairauksien osalta (miehillä p < 0,001 ja naisilla p = 0,001). Tässä sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuuden notkahdus vuoden 2009 ympärillä näkyi jonkin verran voimakkaammin yksityisellä kuin julkisella sektorilla (KUVAT 2 A ja B). Myös sote-alan tarkasteluissa sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudet olivat suurempia julkisella kuin yksityisellä sektorilla (KUVA 3). Sote-alalla julkisella sektorilla työskentelevät miehet kuuluivat yksityisellä sektorilla työskenteleviä miehiä useammin ryhmiin, joissa sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudet olivat pieniä, eli korkeasti koulutettuihin, ylempiin toimihenkilöihin, suurituloisiin ja koko vuoden työskenteleviin (INTERNETTAULUKKO 2). Sosioekonomiset ja työllisyystekijät eivät tämän vuoksi selittäneet työnantajasektorien välisiä eroja sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudessa, vaan näiden huomioiminen päinvastoin suurensi eroja jonkin verran. Iän ja koulutuksen vakioinnin jälkeen ammattiluokan, tulojen, työllisten päivien lukumäärän ja työllisyysjaksojen lukumäärän lisävakioinnilla oli kohtalaisen pieni vaikutus tuloksiin. Tämän vuoksi tulokset esitetään KUVASSA 3 pelkästään kaikki tekijät samanaikaisesti vakioivalla mallilla. Sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuus pieneni vuoden 2009 jälkeen pelkästään julkisella sektorilla (KUVA 3 A), minkä seurauksena työnantajasektorien välinen suhteellinen ero pieneni (KUVA 3 B). Työnantajasektorien välinen ero vaihteli tilastollisesti merkitsevästi tutkimusvuosien välillä (p < 0,001). Suurinta ryhmää eli naisten TULE-sairauksia oli mahdollista tarkastella erikseen, ja kehitys oli siinä samankaltainen (p < 0,001). Huomioitavaa on, että tutkimusajanjakson aikana sote-alalla työskentelevien määrä lisääntyi huomattavasti yksityisellä sektorilla mutta ei juurikaan muuttunut julkisella sektorilla (INTERNETTAULUKKO 2). Pohdinta Tuloksemme osoittivat, että sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudet palkansaajista pienenivät vuosina 2005 2013 kaikissa kolmessa tarkastellussa sairausryhmässä. Muutokset olivat kuitenkin vähäisiä vanhimman ikäryhmän TULE-sairauksissa ja nuorempien ikäryhmien mielenterveyden häiriöissä. Tuloksemme poikkeavat jonkin verran aikaisemmista eläkettä saamatonta Suomen työikäistä väestöä koskevista tuloksista, joiden mukaan tutkimusajanjaksoamme vastaavina vuosina sairauspäivärahaa saaneiden osuus pieneni TULE-sairauksien osalta selkeämmin 35 49- ja 50 64-vuotiaiden ryhmässä kuin 16 34-vuotiaiden ryhmässä, ja mielenterveyden häiriöiden osalta tämä osuus jopa suureni 16 34-vuotiaiden ryhmässä (2). Tulosten erot voivat liittyä moniin tekijöihin. Tutkimusväestömme koostui palkansaajista ja poikkeaa siksi laajemmasta eläkettä saamattomasta työikäisestä väestöstä, jossa ovat mukana myös yrittäjät, työttömät ja työvoiman ulkopuolella olevat. Lisäksi tutkimuksessamme ei ollut mukana alle 25-vuotiaita, yli 59-vuotiaita eikä tutkimusvuoden alkaessa jo sairauspoissaolokaudella olevia. Lisäksi analyyseissämme huomioitiin koulutustason paranemiseen liittyvä rakenteellinen muutos. Tulostemme mukaan sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudet olivat suurempia julkisella kuin yksityisellä sektorilla. TULE-sairauksien osalta osuudet notkahtivat alaspäin 2000-luvun ensimmäisen vuosikymmenen lopun lamahuipun aikoihin erityisesti yksityisellä sektorilla. Vaikka väestötasolla julkisen ja yksityisen sektorin väliset erot pysyivät tutkimusajanjakson aikana melko samanlaisina, niin sote-alalla ero pieneni lamahuipun jälkeen. 1743 Julkisen ja yksityisen sektorin ero sairauspoissaoloissa

MIEHET NAISET A. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet B. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet 8,0 8,0 p < 0,001 p = 0,001 6,0 6,0 C. Mielenterveyden häiriöt D. Mielenterveyden häiriöt 5,0 5,0 p = 0,352 p = 0,073 3,0 3,0 E. Verenkiertoelinten sairaudet F. Verenkiertoelinten sairaudet p = 0,083 p = 0,878 1,5 1,5 0,5 0,5 Yksityinen Julkinen KUVA 2. Sairauspäivärahajaksolle jääneiden vuosittainen osuus (estimoitu %; 95 %:n luottamusväli) työnantajasektorin mukaan TULE-sairauksien (A ja B), mielenterveyden häiriöiden (C ja D) ja verenkiertoelinten sai rauksien (E ja F) osalta. Paneelien skaala vaihtelee sairausryhmittäin. Ikä ja koulutus on vakioitu asettamalla ne tutkimusvuosien yli mitatulle keskimääräiselle tasolle. Luottamusvälit on laskettu kussakin paneelissa samasta mallista, mikä mahdollistaa sekä työnantajasektorien että tutkimusvuosien välisten tasoerojen vertaamisen. P:n arvot kuvaavat työnantajasektorin ja kategorisen vuosimuuttujan välisen yhteisvaikutuksen tilastollista merkitsevyyttä. Julkisella sektorilla työskentelyn on havaittu myös muissa maissa olevan yhteydessä suurempaan sairauspoissaoloriskiin (14,17,18). Yksityisen sektorin toimialat ovat kuitenkin erilaisia, eikä sairauspoissaolojen riski yksittäisillä toimialoilla välttämättä poikkea julkisen sektorin riskistä (20). Työnantajasektorien välisten erojen ajallisista muutoksista on vain vähän T. Leinonen ym. 1744

A. Osuus B. Riskin suhde Estimoitu % OR 14 12 10 1,8 1,6 8 1,4 6 1,2 4 2 0 2005 2007 2009 2011 2013 0,8 2005 2007 2009 2011 2013 Yksityinen Julkinen KUVA 3. Sairauspäivärahajaksolle jääneiden vuosittainen osuus työnantajasektorin mukaan ja julkisen ja yksityisen sektorin riskin suhde sote-alaan rajatuissa tarkasteluissa. A) Estimoitu %, 95 %:n luottamusväli. B) Kerroinsuhde (OR), 95 %:n luottamusväli, OR = 0 yksityisellä sektorilla. Miehet ja naiset sekä eri sairausryhmät (TULE-sairaudet, mielenterveyden häiriöt ja verenkiertoelinten sairaudet) yhdistetty. Ikä, koulutus, ammattiluokka, tulot, työllisten päivien lukumäärä ja työllisyysjaksojen lukumäärä vakioitu. Luottamusvälit laskettu samasta mallista, mikä mahdollistaa työnantajasektorien ja tutkimusvuosien välisten tasoerojen vertaamisen (A) sekä julkisen ja yksityisen sektorin riskin suhteessa ilmenevien tutkimusvuosien välisten erojen vertaamisen (B). Työnantajasektorin ja kategorisen vuosimuuttujan välinen yhteisvaikutus: p < 0,001. aikaisempaa tietoa. Suomalaisten kuntatyöntekijöiden sairauspoissaolopäivien määrä, johon kuuluvat lyhyetkin poissaolot, on kuitenkin ainakin vähentynyt 2000-luvun ensimmäisen vuosikymmenen loppupuolelta lähtien (16,21). Sairauspoissaolojen vähenemiseen ovat saattaneet vaikuttaa useat tekijät, kuten väestön terveydentilan parantuminen, tehokkaampi ja kuntouttavampi sairauksien hoito, ammattirakenteen ja työn luonteen muutokset, työkyvyn ja työhön paluun edistämiseen tähtäävät toimenpiteet sekä taloudellinen laskusuhdanne. Muutoksen taustalla olevat tekijät todennäköisesti vaihtelevat paljon sairausryhmittäin. Tulostemme mukaan esimerkiksi verenkiertoelinten sairauksien vuoksi sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudet pienenivät melko tasaisesti kaiken ikäisten sekä molempien työnantajasektoreiden ja sukupuolten osalta, mikä saattoi osittain johtua kyseisten sairauk sien ehkäisyn ja hoidon myönteisestä kehityksestä. Myös elintapoihin liittyvät muutokset, kuten tupakoinnin jo pitkään jatkunut väheneminen, ovat saattaneet vaikuttaa (22). TULE-sairaudet ja mielenterveyden häiriöt taas liittyvät vahvasti potilaan kokemiin oireisiin, joihin sopeutuminen voi vaihdella herkemmin työolojen muutosten tai taloudellisten suhdanteiden mukaan. Tulostemme mukaan 2000-luvun ensimmäisen vuosikymmenen lopun lama näytti liittyvän ajallisesti nimenomaan TULE-sairauksien vuoksi sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuuksien pienenemiseen, ja muutos näkyi selkeämmin yksityisellä kuin julkisella sektorilla. Myös 1990-luvun laman aikoihin TULEsairauksista johtuvien sairauspäivärahakausien määrä väheni Suomessa (23). Laskusuhdanteen aikana terveysongelmat saattavat johtaa entistäkin todennäköisemmin palkkatyön ulkopuolelle valikoitumiseen, minkä seurauksena palkansaajien pienenevästä väestönosasta tulisi aikaisempaa terveempi. Suuri työttömyys ja taloudellinen epävarmuus saattavat myös vähentää halukkuutta hakeutua hoitoon ja olla poissa töistä, erityisesti suhdanteille alttiimmalla yksityisellä sektorilla (18,23 26). Lamaa edeltäneeseen aikaan verrattuna työn epävarmuus on monessa suhteessa lisääntynyt Suomessa (27). Voi olla, että suurin muutos on tapahtunut työsuhteiden jatkumisen kannalta epävarmemmalla yksityisellä sektorilla. Yleisesti työn laadussa tapahtuneissa muutoksissa ei kuitenkaan ole 1745 Julkisen ja yksityisen sektorin ero sairauspoissaoloissa

Ydinasiat 88 TULE-sairauksien, mielenterveyden häiriöiden ja verenkiertoelinten sairauksien vuoksi sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudet palkansaajista yleisesti pienenivät tutkimusajanjaksolla (2005 2013). 88 Muutokset poissaoloissa vanhimman ikäryhmän TULE-sairauksien ja nuorempien ikäryhmien mielenterveyden häiriöiden vuoksi olivat vähäisiä. 88 Kaikissa kolmessa sairausryhmässä sairaus päivärahajaksolle jääneiden osuudet olivat suurempia julkisella kuin yksityisellä sektorilla. 88 Sote-alalla julkisen ja yksityisen sektorin sairauspoissaolojen ero pieneni tutkimusajanjakson loppua kohden. ollut suuria eroja ainakaan miesten ja naisten eikä eri ammattiryhmien välillä viime vuosikymmenten aikana (28). Tutkimuksemme osoitti lisäksi, että julkisen ja yksityisen sektorin välinen ero sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudessa oli suuri silloinkin, kun tarkastelu tehtiin molempien työnantajasektorien osalta yleisellä sote-alalla. Ammattirakenne ja työolosuhteet todennäköisesti vaihtelevat alalla. Esimerkiksi lääkärien hyvinvointiin vaikuttavien työolosuhteiden on havaittu Suomessa olevan suotuisampia yksityisellä kuin julkisella sektorilla (29,30). Sote-alan sairauspoissaoloja ennustavien tekijöiden ymmärtäminen on tärkeää, sillä sairauspoissaolojen riski on tällä varsinkin naisten keskuudessa hyvin yleisellä alalla tyypillisesti paljon suurempi kuin monilla muilla aloilla (17,19). Tämän lisäksi ala on ollut suurten uudistuspaineiden alla, mikä saattaa vaikuttaa sairauspoissaolojen yleisyyteen. Tulostemme mukaan sote-alalla sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuuksien julkisen ja yksityisen sektorin välinen ero pieneni vuoden 2009 jälkeen. Julkiseen sektoriin rajoittuva työkyvyn melko nopea paraneminen ei vaikuta kovin todennäköiseltä selitykseltä. Saattaa olla, että lisääntyneet julkisen sektorin muutospaineet ovat vähentäneet halukkuutta olla poissa töistä. Saattaa myös olla, että yksityisen sote-alan laajetessa sen pariin on aikaisempaa enemmän valikoitunut töihin henkilöitä, joilla on työkyvyn ongelmia. Sairauspoissaolojen kehitys näyttää siis riippuvan useista työkykyyn ja sairauskäyttäytymiseen liittyvistä tekijöistä, joiden suhteellisia rooleja on vaikea arvioida. Mikäli taloudellinen laskusuhdanne sekä siihen liittyvä työelämän epävarmuuden ja katkonaisuuden lisääntyminen ovat tärkeitä selittäviä tekijöitä, saattaa sairauspoissaolojen väheneminen talouskasvun myötä hidastua tai poissaolomäärä jopa alkaa lisääntyä. Poissaolot saattavat lisääntyä tulevaisuudessa varsinkin, jos sairaana työssä oleminen on lykännyt tai pahentanut työkyvyn ongelmia (31). Mikäli taas yleisempi terveyden kehitys ja työelämän muutos ovat oleellisia sairauspoissaolojen trendeihin vaikuttavia tekijöitä, saattaa sairauspoissaolojen väheneminen jatkua tulevaisuudessakin. Esimerkiksi etätyön tekeminen on lisääntynyt huomattavasti (27), ja trendin jatkuminen saattaa vähentää sairauspoissaoloja. On mielenkiintoista nähdä, miten julkisen sektorin yksityistämiskehitys vaikuttaa työnantajasektorien välisiin sairauspoissaoloeroihin tulevaisuudessa. Tutkimuksellamme on vahvuuksia, kuten suuren suomalaisia palkansaajia edustavan aineiston käyttö ilman puuttuvia tietoja tai vastauskatoa. Pystyimme myös tarkastelemaan keskenään samankaltaisia työntekijäryhmiä ja saamaan tarkempia tuloksia kuin väestötason tarkasteluista. On kuitenkin huomionarvoista, että tuloksemme perustuivat Kela-korvatulle sairauspäivärahajaksolle jääneiden vuosittaisiin osuuksiin, joten alle kymmenen arkipäivän sairauspoissaolot jäivät tarkastelun ulkopuolelle. Väestöryhmittäiset erot ja ajassa tapahtuvat muutokset saattavat olla erilaisia tarkasteltaessa lyhemmälle sairauspoissaolojaksolle jääneiden osuuksia tai sairauspoissaolon kestoa. Lopuksi Vaikka sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuudet palkansaajista pienenivät kolmen tarkastellun sairausryhmän osalta 2000-luvun T. Leinonen ym. 1746

ensimmäisen vuosikymmenen jälkipuoliskolta lähtien, ei muutos ollut kaikissa väestöryhmissä yhtä suuri, ja ryhmien väliset erot säilyivät yleisesti. Vanhempien henkilöiden TULE-sairauksista sekä nuorempien henkilöiden mielenterveyden häiriöistä johtuviin työkyvyn ongelmiin tulee kiinnittää erityistä huomiota. Myös julkisen sektorin yksityistä sektoria suurempi sairauspäivärahajaksolle jääneiden osuus säilyi. Julkisella sektorilla työskentelevien työkyvyn tukemiseen tulee kiinnittää edelleen huomiota. Tarkoituksenmukaisten toimenpiteiden kehittämiseksi tarvitaan jatkotutkimusta selvittämään, johtuuko julkisella sektorilla työskentelevien suuri sairauspoissaoloriski esimerkiksi työympäristön piirteistä vai siitä, että kyseiselle sektorille valikoituu henkilöitä, joiden sairauspoissaoloriski on jo ennalta suuri. Vaikka työmarkkinamuutokset eivät yleisesti näyttäneet horjuttavan julkisen ja yksityisen sektorin välisiä sairauspoissaoloeroja, sotealalla ero kaventui 2000-luvun ensimmäisen vuosikymmenen lopun lamahuipun jälkeen. Nousukauden sisältävä jatkotutkimus auttaisi ottamaan kantaa siihen, liittyikö sote-alalla havaittu työnantajasektorien välisen sairauspoissaoloeron kaventuminen itse taantumaan vai muihin mahdollisiin tekijöihin, esimerkiksi sote-alan kohtaamiin uudistuspaineisiin ja yksityistämiskehitykseen. Sairauspoissaolojen trendien eroja tulkitessa tulee huomioida, että sairauspoissaolojen väheneminen ei välttämättä aina kuvasta pelkästään terveydessä ja työkyvyssä tapahtuvaa myönteistä kehitystä, vaan se saattaa osittain liittyä esimerkiksi työelämän epävarmuuden ja työsuhteiden katkonaisuuden lisääntymiseen. * * * Tutkimusta ovat rahoittaneet Suomen Akatemia (hankenumero 267589, Viikari-Juntura; hankenumero 303534 Viikari-Juntura), NordForsk (hankenumero 76659, Solovieva) ja Työsuojelurahasto (hankenumero 115105, Solovieva). TAINA LEINONEN, VTT, erikoistutkija SVETLANA SOLOVIEVA, FT, dosentti, vanhempi tutkija KIRSTI HUSGAFVEL-PURSIAINEN, FT, dosentti, vanhempi tutkija EIRA VIIKARI-JUNTURA, LKT, fysiatrian erikoislääkäri, tutkimusprofessori Työterveyslaitos LAURI J. VIRTA, LKT, fysiatrian erikoislääkäri, dosentti, tutkijalääkäri ILONA AUTTI-RÄMÖ, LKT, johtava ylilääkäri, tutkimusprofessori Kela MIKKO LAAKSONEN, FT, dosentti, erikoistutkija Eläketurvakeskus SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia SUMMARY The difference between the public and the private sector in sickness absence persisted at the population level, but decreased within the health and social services: cause-specific sickness absence trends in Finland in 2005 2013 BACKGROUND. Changes in the labour market may be different in the private and the public sector. We examined differences between the employment sectors in sickness absence trends. METHODS. We used representative register data on Finnish wage earners and repeated logistic regression analysis. We estimated annual proportions of those with a new sickness absence episode (compensated by the Social Insurance Institution of Finland) in three common disease groups in the period 2005 2013 by employment sector, age and gender. RESULTS. Overall, the proportions of employees with a new sickness absence episode decreased in the three examined disease groups, i.e. musculoskeletal diseases, mental disorders and circulatory diseases. The decreases were small in musculoskeletal diseases among those over 54 years and in mental disorders among the younger age groups. The higher proportions of those with a new sickness absence episode in the public than in the private sector remained almost unchanged. However, within the health and social services, the difference between employment sectors decreased towards the end of the study period. CONCLUSIONS. While sickness absences decreased, the differences in sickness absence between the public and the private sector persisted at the population level, but decreased within the health and social services. Further attention should be paid to supporting the work ability of public sector employees in particular. 1747 Julkisen ja yksityisen sektorin ero sairauspoissaoloissa

KIRJALLISUUTTA 1. Tilastotietokanta Kelasto [verkkotietokanta]. www.kela.fi/kelasto. 2. Blomgren J. Pitkät sairauspoissaolot työikäisillä naisilla ja miehillä. Sairauspäivärahan saajat 1996 2015. Yhteiskuntapolitiikka 2016;81:681 91. 3. Pekkala J, Blomgren J, Pietiläinen O, ym. Occupational class differences in long sickness absence: a register-based study of 2.1 million Finnish women and men in 1996 2013. BMJ Open 2017;7. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-014325. 4. Pekkala J, Blomgren J, Pietiläinen O, ym. Occupational class differences in diagnostic-specific sickness absence: a register-based study in the Finnish population, 2005 2014. BMC Public Health 2017;17:670. 5. Leinonen T, Viikari-Juntura E, Husgafvel- Pursiainen K, ym. Cause-specific sickness absence trends by occupational class and industrial sector in the context of recent labour market changes: a Finnish panel data study. BMJ Open 2018;8. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-019822. 6. Leinonen T, Viikari-Juntura E, Husgafvel- Pursiainen K, ym. Labour market segregation and gender differences in sickness absence: trends in 2005 2013 in Finland. Ann Work Expo Health 2018;62:438 49. 7. Bekker MHJ, Rutte CG, van Rijswijk K. Sickness absence: a gender-focused review. Psychol Health Med 2009;14:405 18. 8. Mastekaasa A. The gender gap in sickness absence: long-term trends in eight European countries. Eur J Public Health 2014; 24:656 62. 9. Mastekaasa A, Melsom AM. Occupational segregation and gender differences in sickness absence: evidence from 17 European countries. Eur Sociol Rev 2014; 30:582 94. 10. Melchior M, Krieger N, Kawachi I, ym. Work factors and occupational class disparities in sickness absence: findings from the GAZEL cohort study. Am J Public Health 2005;95:1206 12. 11. Christensen KB, Labriola M, Lund T, ym. Explaining the social gradient in longterm sickness absence: a prospective study of Danish employees. J Epidemiol Community Health 2008;62:181 3. 12. Hansen HT, Ingebrigtsen T. Social class and sickness absence in Norway. Acta Sociologica 2008;51:309 27. 13. Piha K, Laaksonen M, Martikainen P, ym. Interrelationships between education, occupational class, income and sickness absence. Eur J Public Health 2010;20:276 80. 14. d Errico A, Costa G. Socio-demographic and work-related risk factors for mediumand long-term sickness absence among Italian workers. Eur J Public Health 2012; 22:683 8. 15. Löve J, Hensing G, Holmgren K, ym. Explaining the social gradient in sickness absence: a study of a general working population in Sweden. BMC Public Health 2013;13:545. 16. Sumanen H, Lahelma E, Pietiläinen O, ym. The magnitude of occupational class differences in sickness absence: 15-year trends among young and middle-aged municipal employees. Int J Environ Res Public Health 2017;14:625. 17. Lund T, Labriola M, Villadsen E. Who is at risk for long-term sickness absence? A prospective cohort study of Danish employees. Work 2007;28:225 30. 18. Pfeifer C. Cyclical absenteeism among private sector, public sector and selfemployed workers. Health Econ 2013; 22:366 70. 19. Aagestad C, Tyssen R, Sterud T. Do workrelated factors contribute to differences in doctor-certified sick leave? A prospective study comparing women in health and social occupations with women in the general working population. BMC Public Health 2016;16:235. 20. Virtanen P, Siukola A, Lipiäinen L, ym. Trajectory analyses of sickness absence among industrial and municipal employees. Occup Med (Lond) 2017;67:109 13. 21. Oksanen T. Sairauspoissaolot 2000 2016. Kunta 10 -tutkimus. Helsinki: Työterveyslaitos 2016. www.ttl.fi/tutkimushanke/ kunta10-tutkimus. 22. Borodulin K, Vartiainen E, Peltonen M, ym. Forty-year trends in cardiovascular risk factors in Finland. Eur J Public Health 2015;25:539 46. 23. Salminen J. Talouslama ja sairauspoissaolot. Suom Lääkäril 2003;58:21 4. 24. Allebeck P, Mastekaasa A. Swedish council on technology assessment in health care (SBU). Chapter 5. Risk factors for sick leave general studies. Scand J Public Health 2004;32(Suppl 63):49 108. 25. Askildsen JE, Bratberg E, Nilsen ØA. Unemployment, labor force composition and sickness absence: a panel data study. Health Econ 2005;14:1087 101. 26. Virtanen M, Kivimäki M, Elovainio M, ym. Local economy and sickness absence: prospective cohort study. J Epidemiol Community Health 2005;59:973 78. 27. Sutela H, Lehto AM. Työolojen muutokset 1977 2013. Helsinki: Tilastokeskus 2014. 28. Mustosmäki A, Oinas T, Anttila T. Abating inequalities? Job quality at the intersection of class and gender in Finland 1977 2013. Acta Sociologica 2017;60:228 45. 29. Heponiemi T, Kuusio H, Sinervo T, ym. Job attitudes and well-being among public vs. private physicians: organizational justice and job control as mediators. Eur J Public Health 2010;21:520 5. 30. Heponiemi T, Kouvonen A, Sinervo T, ym. Is the public healthcare sector a more strenuous working environment than the private sector for a physician? Scand J Public Health 2013;41:1117. 31. Skagen K, Collins AM. The consequences of sickness presenteeism on health and wellbeing over time: a systematic review. Soc Sci Med 2016;161:169 77. T. Leinonen ym. 1748