26. Riippuvuus ja väärinkäyttö Riippuvuus ja väärinkäyttö Päihdealaan liittyvät yleiset käsitteet Ilan hoidollista tavoitetta käytettyjä psyykkisiin toiintoihin vaikuttavia aineita kutsutaan päihteiksi. Päihteisiin kuuluvat alkoholi ja huueet. Huueiksi luokitellaan tekniset liuottiet, ns. PKV-aineista (pääasiassa keskusherostoon vaikuttavista aineista) erikseen luetellut aineet, esi. kodeiini ja dekstropropoksifeeni, sekä varsinaiset huuausaineet, jotka on erikseen ainittu huuausainelaissa (1289/1993) ja sosiaali- ja terveysinisteriön päätöksissä (1079/ 1993 ja 704/1996). Ajankohtainen luettelo varsinaisista huuausainelääkevalisteista ja huuausaineiksi luettavista PKV-valisteista on voiassa olevassa Pharaca Fennica -teoksessa. Henkilöä, joka päihtyistarkoituksessa käyttää huuausaineita ja on niistä riippuvainen, sanotaan narkoaaniksi. Lääkkeiden huuekäyttö (drug abuse) ja siihen liittyvä lääkeriippuvuus (drug dependence) eivät tarkoita saaa kuin lääkkeiden väärinkäyttö (drug isuse), vaikka ne tavallisesti esiintyvätkin saanaikaisesti. Lääkkeiden väärinkäyttö on perusteltujen ohjeiden ukaisesta käytöstä poikkeavaa käyttöä; se on väljä teri ja ulottuu lääkityksen laiinlyönnistä (vajaakäyttö) lääkkeiden liikakäyttöön. Doping ja huuekäyttö ovat väärinkäytön alaryhiä. Huuausaineisiin kuuluu sekä laittoia huueita (kannabistuotteet, LSD, kokaiini, afetaiinit, opiaatit) että huuausaineiksi luettavia lääkevalisteita (varsinaiset huuausainelääkkeet kuten vahvasti addiktiiviset, euforisoivat analgeetit ja fentanyyli sekä eräät uut PKV-lääkkeet, kuten esi. bentsodiatsepiinit). Riippuvuus (addiktio) on lääkkeen tai huueen jatkuvaan käyttöön liittyvä tila, jolle on oinaista: a) hio tai pakonoainen halu käyttää ainetta, b) eliistön kasvava kyky sietää ainetta (toleranssi), c) käytön lopettaisesta aiheutuvat fyysiset ja psyykkiset vieroitusoireet, d) heikentynyt kyky hallita käytön aloittaista, äärää tai lopettaista, e) käytön uodostuinen elään keskeiseksi asiaksi, f) käytön jatkuinen huoliatta kiistattoista haitoista, kuten fyysisen ja psyykkisen terveyden heikkeneisestä. Riippuvuusdiagnoosi edellyttää WHO:n ICD-10-luokituksessa kolen tai useaan kriteerin toteutuista ääräajan viieisten 12 kuukauden aikana. päihteet huueet varsinaiset huuausaineet narkoaani väärinkäyttö riippuvuus 413
Keskusherostoon vaikuttavat lääkeaineet psyykkinen riippuvuus fyysinen riippuvuus toleranssi ristitoleranssi ristiriippuvuus sekakäyttö Riippuvuus voidaan jakaa psyykkiseen ja fyysiseen riippuvuuteen. Psyykkisesti riippuvainen henkilö kokee aineen välttäättöäksi hyvinvoinnilleen ja haluaa tuntea sen vaikutuksia. Tähän liittyy usein yös riippuvuutta sosiaalisiin yhteyksiin, joissa aineita käytetään. Psyykkisestä riippuvuudesta käytetään yös käsitteitä habituaatio tai tapakäyttö. Nautintoaineiden käyttöön (tupakka, kahvi, alkoholin kohtuullinen käyttö) liittyy usein psyykkistä riippuvuutta. Psyykkisen riippuvuuden syntyinen päihteisiin voi johtaa aineiden jatkuvaan käyttöön ja fyysisen riippuvuuden kehittyiseen. Fyysisessä riippuvuudessa eliistö on tottunut aineeseen niin, että aineen puute ilenee vieroitusoireina. Fyysistä riippuvuutta aiheuttavia aineita ovat esi. opioidit, afetaiinit, PKV-lääkkeet ja alkoholi. Vieroitusoireiden luonne, voiakkuus ja kesto vaihtelevat aineittain. Psyykkisen ja fyysisen riippuvuuden raja on osittain liukuva, ja neurokeiallisesti kyseessä voivat olla saojen ekanisien kautta välittyvät iliöt. Riippuvuuteen liittyy tavallisesti toleranssin eli sietokyvyn kasvua aineen käytön jatkuessa. Toleranssin taustalla ovat yleensä reseptoritasolla tapahtuvat uutokset, ei etabolian nopeutuinen. Toleranssi ei kuitenkaan aina kehity saanaikaisesti riippuvuuden kanssa, ja sitä esiintyy uidenkin kuin riippuvuutta aiheuttavien lääkeaineiden yhteydessä (esi. antikolinergit, nitroglyseriini). Toleranssin ohella on eläinkokeissa todettu yös herkistyistä, sensitisaatiota, jolloin saa annos toistuvasti annettuna herkistää huueen psykootorisille vaikutuksille. Ristitoleranssiksi kutsutaan lisääntynyttä sietokykyä uitakin aineita kohtaan, kun yhdelle aineelle on kehittynyt toleranssi. Riippuvuutta eri aineista kutsutaan ristiriippuvuudeksi, jos yhden aineen (esi. alkoholi) käytön lopettaisen aiheuttaat vieroitusoireet ovat poistettavissa toisella aineella (esi. bentsodiatsepiineilla). Erityisen selvänä ristitoleranssi ja ristiriippuvuus tulevat esille euforisoivien analgeettien eri yhdisteiden välillä, ja tähän perustuu opioideista riippuvaisten henkilöiden etadonihoito. Ristitoleranssi ja ristiriippuvuus liittyvät osittain yös sekakäyttöön, jolla tarkoitetaan useiden päihteiden saanaikaista tai peräkkäistä käyttöä. Alkoholin ja bentsodiatsepiinien sekakäyttö on Suoessa tavallista, ja uutakin sekakäyttöä esiintyy. Riippuvuuden synty yksilö, ypäristö, aine Aineiden huuekäyttö on onisyinen tapahtua, jonka taustalla ovat yksilön oinaisuudet, ypäristötekijät sekä huueina käytettävän aineen oinaisuudet. Huueiden käyttö voi olla oire persoonallisuushäiriöstä (esi. ns. rajatilapersoonallisuus, antisosiaalinen tai riippuvainen persoonallisuus). Eräitä luonteenpiirteitä on yritetty yhdistää tiettyjen aineiden käyttöön. Sen ukaan tavoitteena on itse- 414
26. Riippuvuus ja väärinkäyttö hoito, jonka kautta saa vaikkapa vain hetkellistä tyydytystä psyykkisiin tarpeisiin. Persoonallisuuden lisäksi yös ielenterveyden häiriöt, kuten sopeutuisvaikeudet, vaikeat neuroottiset tuskatilat, vaikeat unihäiriöt, asennus ja alkava psykoosi voivat vaikuttaa altistavina tekijöinä. Myös ypäristötekijöillä on tärkeä erkitys aineen käytössä ja valinnassa. Stressi on erkittävä riippuvuuden kehittyiseen ja yös retkahdukseen johtava tekijä; tää voidaa osoittaa jopa koe-eläinalleissa. Addiktioon liittyy usein pakonoainen käyttäytyinen, joka voi johtaa tehtävien laiinlyöiseen, työpaikan enetykseen ja kyvyttöyyteen huolehtia oasta ja perheen toieentulosta. Ansioahdollisuuksien vähentyessä huueen käyttäjä saattaa joutua turvautuaan varkauteen tai uuhun lainvastaiseen toiintaan. Mitä nuorepi henkilö on kysyyksessä, sitä nopeain ja todennäköisein väärinkäyttö johtaa tilaan, jossa perhe ja ystävät sekä työ ja yleiset käyttäytyisnorit enettävät erkityksensä. Elään tärkeiäksi pääääräksi tulee huueen hankkiinen ja käyttö. Riippuvuuden keskeinen piirre on huuehakuisuus (craving tai drug seeking behavior). Nää iliöt syntyvät huueen vaikutuksesta aivojen vahvistaisekaniseihin (reinforceent). Riippuvuutta aiheuttavat huueet saavat aikaan positiivista vahvistusta (positive reinforceent), joka näkyy esi. siitä, että koe-eläiet oppivat helposti vipua painaalla antaaan itselleen kokaiinia, afetaiinia tai orfiinia. On pystytty osoittaaan, että uutkin huueet (LSD:tä ja kannabistuotteita lukuun ottaatta) aiheuttavat tätä itseannosteluiliötä; se pätee yös nikotiiniin. Riippuvuuden tutkiuksessa pidetään keskeisenä huueen kykyä aiheuttaa tunnistusärsyke (discriinative stiulus). Koe-eläiet oppivat ruokaa saadakseen painaaan yhtä vipua huueen annon jälkeen ja toista vipua pelkän suolaliuoksen annon jälkeen. Tää kokeellinen alli antaa kuvan eri huuausaineryhien aiheuttaista subjektiivisista oireista. Jos koe-eläiet pystyvät tunnistaaan aineet orfiinin kaltaisiksi, ne vaikuttavat orfiinin tavoin yös ihisissä. Huueen kyky toiia tunnistusärsykkeenä voi lisätä riippuvuuden syntyisen vaaraa, ikäli se on toistuvasti liittynyt ielihyvää lisääviin huueen vaikutuksiin. Koe-eläiet oppivat yös reagoiaan vieroituksesta aiheutuviin tunnistusärsykkeisiin (negative reinforceent). Kyky tunnistaa vieroituksen subjektiiviset oireet voivat yös vahvistaa huuehioa lisääällä yksilön aktiivisuutta kyseisen aineen tai sitä läheisesti uistuttavan yhdisteen hankinnassa. Subjektiivisia kokeuksia, jotka voivat toiia vahvistavina ärsykkeinä ovat esi. ielialan kohoainen, ahdistuksen lieventyinen, yksitoikkoisen arkielään piristyinen tai kokaiinin tai nikotiinin nauttiisen jälkeen koettu työtehon lisääntyinen. Myös vieroitukseen liittyvien ahdistusoireiden lieventyinen aineella on kokeus, joka aiheuttaa positiivista vahvistusta ja lisää riippuvuuden kehitys ielenterveys huuehio vahvistavat ärsykkeet positiiviset vahvistajat tunnistusärsyke negatiiviset vahvistajat vahvistavat ärsykkeet ihisellä 415
Keskusherostoon vaikuttavat lääkeaineet TIETORUUTU L26 RIIPPUVUUDEN SYNNYN KANNALTA KESKEISET AIVOALUEET JA RATAJÄRJESTELMÄT ROTASSA Riippuvuuden syntyisen kannalta keskeisen esokortikolibisen dopainergisen radan (tua) neuronit sijaitsevat keskiaivoissa (ventraalinen tegentaalinen alue, VTA) ja niiden aksonit päättyvät accubens-tuakkeeseen (N Acc). Accubens-tuakkeen aktiivisuutta oduloivat uut libiseen järjestelään kuuluvat aivojen osat, kuten aygdala (AMG), frontaalinen aivokuori (FC) ja hippokapus (Hippo). Sekä huueiden että uiden tavallisten vahvistiien (ruoka, seksi) synnyttää hio liittyy aktivaatiotilaan tässä heroradassa, joka suodattaa ja oduloi libisestä systeeistä peräisin olevia signaaleja. Tässä ielihyväkeskuksessa biologiset perusvietit ja otivaatio integroituvat. Sen aktivoituinen johtaa tyypilliseen palkitseisodotukseen liittyvään, lajispesifiseen otoriseen herätereaktioon (arousal). Myös huueiden itseannostelu koe-eläiillä on pitkälti saojen ekanisien sääteleä. Accubens-tuakkeen keskeisen asean osoittaa esi. kokaiiniriippuvuudessa itseannostelun loppuinen sen jälkeen, kun siellä sijaitsevat dopainergiset neuronit on tuhottu 6- hydroksidopaiinilla. Rotille paikallisesti accubens-tuakkeeseen annetut pienet annokset D 1 - tai D 2 -reseptorien salpaajia estävät tätä palkitseissysteeiä, ikä näkyy afetaiinin ja kokaiinin itseannostelun kopensatorisena lisääntyisenä. Accubens-tuakkeen ja uiden aivojen osien dopaiinin ja endogeenisten opioidien väliset vuorovaikutukset näkyvät. siinä, että opioidiriippuvaisilla rotilla D 2 -reseptorien aktivaatio accubens-tuakkeessa estää naloksonin aiheuttaia fyysisiä vieroitusoireita, kun taas D 2 -reseptorien esto aiheuttaa niitä. Mesokortikolibisen radan lisäksi on kuvassa esitetty yös uita ratoja: libiseen järjestelään kuuluvia afferentteja (värillinen katkoviiva) ja efferenttejä (väri) ratoja sekä pitkiä ja lyhyitä endorfiiniratoja (valkoiset). Aivoalueet, joissa GABA A -reseptorien tiheys on suuri ja jotka ovat keskeisiä esi. alkoholiriippuvuuden syn-nyssä, on esitetty haraana. VP = ventraalinen pallidu, LH = lateraalinen hypotalaus, OT = tuberculu olfactoriu, AC = coissura anterior, DMT = dorsoediaalinen talaus, PAG = aivojen keskiharaa, Snr = substantia nigra, LC = locus coeruleus. (ukailtu: G. Schulteis ja G. Koob, Nature 1994; 371: 108) Ulrich Tacke 416
26. Riippuvuus ja väärinkäyttö prosessia. Toisaalta huueen epäiellyttävät oinaisuudet voivat heikentää huuehion syntyä. Esi. ne japanilaiset, joiden asetaldehydidehydrogenaasin aktiivisuus on geneettisesti heikko ja joille alkoholi aiheuttaa flush -oireen antabuksen tapaan, ovat huoattavasti väheän alttiita alkoholisille kuin ne, joiden entsyyi on aktiivinen. Riippuvuuden syntyisen jälkeen esiintyvät vieroitusoireet ja niiden välttäinen eivät yksin pysty selittäään huueen jatkuvaa käyttöä ja siihen usein liittyvää itsetuhoista käyttäytyistä. Viie vuosikyeninä on saatu eläinkokeiden avulla paljon lisää tietoa yös psykologisten tekijöiden (oppiinen, ehdollistuinen) tärkeästä erkityksestä, ja vasta neurofarakologista ja käyttäytyistieteellistä tietoa yhdistäällä on pystytty luoaan pohjaa riippuvuusprobleatiikan kokonaisvaltaiselle yärtäiselle (tietoruutu L26). Perinnölliset tekijät (geneettiset erot. reseptorien toiinnoissa ja yksilölliset perinnölliset käyttäytyisoinaisuudet) uovaavat alkoholin ja huueiden vahvistaisefektiä ja siten riippuvuuden esiintyistä. Suoessa on kehitetty rottakanta, jonka yksilöillä on perinnöllinen ieltyys alkoholiin, ja tätä allia on paljon käytetty alkoholitutkiuksissa. Vahva perinnöllinen tausta on todettu yös eräässä ihisen alkoholisin alauodossa (tyypin 2 alkoholisi: asosiaalisesti käyttäytyvät iehet, joiden alkoholiongela alkaa jo nuoruudessa ja joiden persoonallisuuteen kuuluu ipulsiivisuus ja suurten riskien otto). Mukautuvat uutokset reseptoritasolla ovat tärkeitä toleranssin ja vieroitusoireiden kehittyisessä. Reseptoritiheyden ja herkkyyden uutokset (ylös- tai alaspäinsäätely) kehittyvät joskus hyvin nopeasti utta yleensä vasta jonkin ajan kuluttua, ja ne ovat yleensä pitkäkestoisia. Vieroitusoireet aiheutuvat epätasapainosta, kun välittäjäainejärjestelä on ukautunut huueen paikallaoloon utta aine on loppunut eliistöstä. Ypäristötekijät, kuten perinteet, asenteet, odotukset ja toiveet, eläänpiiri sekä elään tapahtuat, uovaavat riippuvuuteen johtavaa kehitystä. Sidosryhiin liittyvät paineet ja saaistuisen tarve voivat johtaa aineiden käytön aloittaiseen varsinkin nuorilla. Poikkeusolosuhteissa (sota, vankilaolosuhteet, sluit) huueiden käyttö usein lisääntyy. Esi. Vietnain sodassa olleista aerikkalaissotilaista 20 % oli riippuvaisia heroiinista, utta heistä yli 90 % lopetti aineen käytön kotiinpaluun jälkeen. herosolujen ukautuinen perinnöllisyys ypäristö Riippuvuus eri yhdisteistä Tässä kappaleessa käsiteltävien aineiden farakologiset oinaisuudet on esitetty uissa luvuissa, joten tässä keskitytään etupäässä aineille tai aineryhille tunnusoaisiin riippuvuustiloihin sekä vieroitustilojen hoitoon. 417
Keskusherostoon vaikuttavat lääkeaineet Alkoholi kulutusuutokset Suoen kulttuuri suurkulutus krapula katkaisuhoito deliriu Alkoholi on aailan toiseksi eniten käytetty psykoaktiivinen aine, kahvin jälkeen, ja sen käyttö on sekä terveydenhuollon että yhteiskunnan kannalta ongelallinen. Keskiolutlain (1968) jälkeen alkoholin kulutus on Suoessa lisääntynyt huoattavasti, utta kansainvälisen vertailun ukaan se on pysynyt keskinkertaisena. Suoen EU-jäsenyyteen liittyvät alkoholipoliittiset uutokset ovat yös johtaneet kulutuksen lisääntyiseen. Suoi poikkeaa juoakulttuuriltaan Keski-Euroopan aista siten, että eillä täysraittiiden äärä on suhteellisen suuri (n. 10 %) ja pieni osa (10 %) alkoholin käyttäjistä juo yli puolet kulutetusta alkoholista. Alkoholin kulutus keskittyy viikonloppuihin ja hualahakuinen juoatapa on yleinen. Sen seurauksia ovat onnettouusriskin kasvu ja väkivaltainen käyttäytyinen. Eräässä alkoholinkäytön ja väkivallan välistä yhteyttä selvittävässä tutkiuksessa (9 000 rikosta 11 aasta) osoitettiin, että kaksi kolasosaa väkivaltaisesti käyttäytyneistä oli alkoholin vaikutuksen alaisena, saoin puolet väkivallan uhreista. Eurooppalaistuinen on tarkoittanut lähinnä sitä, että päivittäinen alkoholinkäyttö on lisääntynyt, utta viikonlopun hualajuoinen ei ole silti vähentynyt. Erityisesti nuorten alkoholinkulutus on lisääntynyt huoattavasti. Alkoholin suurkuluttajaksi tulkitaan erään ääritelän ukaan yli 14 24 ravintola-annosta (n. 10 g alkoholia/annos) viikossa käyttävä ies tai 8 16 ravintola-annosta viikossa käyttävä nainen, ja tällaisia henkilöitä arvellaan Suoessa olevan noin 300 000. Alkoholin suurkulutus on työikäisten iesten tärkein yksittäinen terveysriski; kuolleisuusriski on suurkuluttajilla 7-kertainen uun väestön riskiin verrattuna. Alkoholin suurkulutuksen tai alkoholisin toteainen ahdollisian varhaisessa vaiheessa on suuri haaste terveydenhuollolle, koska puuttuinen kehittyvään alkoholiongelaan ajoissa on ongelan ehkäisyn kannalta tuloksellisinta. Lyhytaikaisen (korkeintaan 3 vrk) alkoholinkäytön seurauksena syntyneet alkoholin vieroitusoireet (krapula), kuten pahoinvointi, oksentelu, päänsärky ja vapina, eivät yleensä vaadi hoitoa. Polikliinistä vieroitusoireiden lievitystä on kokeiltu ilokaasulla (typpioksiduuli, N 2 O), utta hoitouodon käyttökelpoisuudesta ei ole vielä varuutta. Pitepiaikaisen runsaan alkoholinkäytön lopettainen aiheuttaa vaikeapia oireita ja vaatii usein lääkehoitoa. Katkaisuhoidolla pyritään juoakierteen katkaisuun ja koplikaatioiden estoon. Bentsodiatsepiinikyllästyshoidossa käytetään esi. suurehkoja annoksia diatsepaaia, kunnes potilas rauhoittuu ja nukahtaa. Deliriu treens (juoppohulluus) ilenee vuosia kestäneen alkoholinkäytön jälkeen, kun alkoholisti lopettaa juoisen tai vähentää huoattavasti alkoholin äärää. Potilas uuttuu sekavaksi, äänekkääksi, levottoaksi ja harhaiseksi. Hoidoksi käytetään neu- 418
26. Riippuvuus ja väärinkäyttö roleptejä (. haloperidolia) ja bentsodiatsepiinikyllästyshoitoa. Antikonvulsiivista lääkehoitoa tarvitaan, ikäli potilaalla on aiein ollut keskusherostoperäisiä kohtauksia tai esiintyy kouristuksia ( viinakrapit ). Wernicken enkefalopatian ja sen seurauksena syntyvän Korsakoffin oireyhtyän ehkäiseiseksi annetaan vaikeiden vieroitusoireiden yhteydessä aina tiaiinia 50 100 g lihakseen uutaan päivän ajan. Hyvästä yleishoidosta on pidettävä huolta. Erityisen vaativaa vieroitusoireiden hoito on silloin, kun potilaalla on uita sairauksia tai hän on saanaikaisesti riippuvainen useaasta päihteestä. viinakrapit Aversiohoito Alkoholisin hoitoon käytetään disulfiraaia ja kalsiukarbiidia, jotka estävät aldehydidehydrogenaasin toiintaa ja siten alkoholiaineenvaihdunnassa syntyvän asetaldehydin edelleen hapettuisen. Niiden aineiden kanssa jo uutaa graa alkoholia aiheuttaa jopa tunteja kestävän erittäin epäiellyttävän tilan (antabusreaktio): Potilaalla on päänsärkyä, hänen ihonsa on kuua ja punoittava erityisesti kasvoilla ja kaulalla ( flush ). Myös hengenahdistus, pahoinvointi, takykardia ja verenpaineen lasku ovat tavallisia. Disulfiraain alkuannos on noin 800 g/vrk ja ylläpitoannos 100 200 g. Vaikutus alkaa uutaassa tunnissa ja kestää hoidon loputtua 1 2 viikkoa. Ihon alle asetetut Antabus-kapselit ovat käytännössä osoittautuneet lähes tehottoiksi, koska ainetta ei aina ieydy verenkiertoon riittävästi ja useat potilaat oppivat totutusryypyillä sietäään pienehköjen disulfiraaiannosten vaikutuksia. Disulfiraai voi aiheuttaa aksaentsyyiarvojen suureneista ja ikterusta, ja siksi aksaentsyyit ja bilirubiini tulisi äärittää ennen hoitoa ja sen aikana. Kalsiukarbiidin vaikutus alkaa nopeasti ja kestää vain 12 24 tuntia, ja sitä pidetään potilaalle vaarattoapana kuin disulfiraaia. Tavallinen annos on 50 g kerran tai kahdesti päivässä. Alkoholisti on usein oa-aloitteisesti valis ottaaan lääkeannoksensa aaulla, jolloin halu raittiina pysyiseen on vahviillaan. Aversiohoito toteutuu parhaiten antaalla hoidettavan niellä veteen liuotettu lääke hoitajan valvonnan alaisena päivittäin poliklinikalla tai vastaanotolla. Missään tapauksessa näitä lääkeaineita ei saa antaa ilan potilaan oaa suostuusta. Myös klooripropaidi, tolbutaidi, etronidatsoli, tinidatsoli, klorafenikoli, nitrofurantoiini ja kefaandoli estävät aldehydidehydrogenaasia. Hoidon aikana alkoholi aiheuttaa pienelle osalle potilaista lievän antabusreaktion. antabusreaktio disulfiraai kalsiukarbiidi Valisteita Disulfirau, disulfiraai (Antabus ) 419
Keskusherostoon vaikuttavat lääkeaineet Muut hoitouodot ja kuntoutus naltreksoni akaprosaatti AA-liike Uusia lääkkeitä on tulossa alkoholin juoishion estäiseen. Opioidiantagonisti naltreksoni on rekisteröity tarkoitukseen vuonna 1997 ja sitä käytetään yhdistettynä psykososiaaliseen kuntoutukseen. Useissa Euroopan aissa käytetään akaprosaattia, joka vaikuttaa glutaatergiseen järjestelään, joskaan vaikutusekanisia alkoholiriippuvuuden hoidossa ei tunneta. Vertaisapuun perustuva AA-liike (Alcoholics Anonyous) on kansainvälisesti laajalle levinnyt alkoholistien hoitouoto. Alkoholistien oaisten auttaiseksi ja tukeiseksi on perustettu oa yhdistys (Al-Anon). Nykykäsityksen ukaan alkoholistien kuntoutus on suunniteltava yksilöllisesti, koska eri hoitouodot (esi. aversiohoito, supportiivinen psykoterapia, AA-toiinta) soveltuvat eri tavoin eri potilastyypeille. Myös hoitouotojen yhdistelät ja hoidon tavoitteet (täysraittius, kohtuukäyttö) on suunniteltava yhteistyössä potilaan kanssa tarkan tutkiuksen perusteella. Unilääkkeet ja anksiolyytit barbituraatit bentsodiatsepiinit riippuvuus Unilääkkeiden väärinkäyttöä alkoi esiintyä 1920-luvulla, utta ongelat yleistyivät vasta 1950-luvulta lähtien. Barbituraatteja on Suoessa kaupan enää vain epilepsialääkkeinä, joten niitä on vaikea saada. Suuret barbituraattiannokset voivat saada aikaan huala- tai sekavuustilan, jossa ieliala vaihtelee euforian ja asennuksen välillä. Siinä yhteydessä puhe on sekavaa ja kävely ataktista. Kuolea voi seurata hengityshalvauksesta. Vaikka barbituraattien psykootorisia vaikutuksia kohtaan kehittyy toleranssi, tappava annos ei ainittavasti suurene. Barbituraattien vieroitusoireet, jotka ovat saantapaisia kuin alkoholinkäytön jälkeen, ovat hengenvaarallisia. Ne saavuttavat aksiinsa 2 3 päivässä lyhytvaikutteisten sekä viikossa pitkävaikutteisten yhdisteiden käytön jälkeen. Vieroitusoireisiin kuuluu fyysinen heikkous, ja vaikeissa tapauksissa esiintyy kouristuksia ja deliriu treensiä uistuttava sekavuustila. Bentsodiatsepiinit ovat Suoessa ylivoiaisesti tavallisin riippuvuutta aiheuttava lääkeryhä. Riippuvuutta voi kehittyä yös niiden tavoin vaikuttaviin tsopikloniin, tsolpideeniin ja tsaleploniin. Pitkäaikaisen hoidon yhteydessä kehittyvän lääkeriippuvuuden riskin suuruudesta ei ole selvää käsitystä, ja kirjallisuudessa esiintyvät luvut vaihtelevat suuresti (30 100 %) sen ukaan, iten riippuvuus ääritellään. Potilaan persoonallisuudella on keskeinen erkitys riippuvuuden kehittyisessä. Bentsodiatsepiiniryhän lääkkeet ovat varsin tehokkaita oireiden lievittäisessä potilailla, joiden erkittäviät oireet ovat ielialojen epävakaisuus ja ipulsiivisuus (epävakaa persoonallisuus, rajatilapotilaat). Nää potilaat käyttävät usein suuria annoksia ja sekakäyttö uiden päihteiden, etupäässä alkoholin kanssa, on yleistä. Huueiden käyttäjien keskuudessa bentsodiatsepiinit ovat suosittuja, koska ne voivat lievittää stiuloivien aineiden aiheuttaaa ahdistusta ja opiaattien aiheuttaia vieroitusoireita. 420
26. Riippuvuus ja väärinkäyttö Taulukko 26-1. Eräiden väärinkäytössä tavallisten lääke- ja uiden aineiden addiktiivisia oinaisuuksia. Yhdisteet Riippuvuus Toleranssin Vieroitusoireet aste kehittyisaika 1 kehittyinen Euforisoivat +++(+) Viikkoja, kuukausia Voiakas Pahoinvointi, analgeetit rauhattouus, kyynelvuoto, hikoilu, syljeneritys, ripuli, vilunväreet, kuue, unettouus, hengitystiheys ja syke tihenevät, vapina, lihaskivut Alkoholi +++ Vuosia Kohtalainen Kuten edellä; lisäksi hallusinaatioita, deliriu treens Liuottiet ++ Viikkoja, kuukausia Kohtalainen Kuten alkoholin jälkeen Barbituraatit sekä +++ Kuukausia Kohtalainen Kuten euforisoivien uut hypnootit ja (tappava annos analgeettien jälkeen, sedatiivit ei suurene) lisäksi kouristuksia psykoosi; hengenvaara Afetaiinit +(+) Viikkoja, kuukausia Kohtalainen Apatia, uneliaisuus, lihaskivut, asennustila Kokaiini ++ 2 Päiviä, viikkoja Vähäinen Väsyys- ja asennustila, keuhkovaurio Kannabis +(+) 2 Viikkoja, kuukausia Yksilöllinen, Ei tyypillisiä vähäinen Lysergidi (LSD) + 2 Päiviä, kuukausia Huoattava Ei tyypillisiä Tupakka + 2 Kuukausia, vuosia Kohtalainen Ei tyypillisiä 1 Riippuvuuden kehittyisaika vaihtelee huoattavasti ja on esierkiksi usein toistuvan tai yhtäittaisen käytön seurauksena tässä ainittua lyhyepi. Ongelana voi riippuvuuden ohella olla eräiden aineiden huoattavan suuri toksisuus (esi. kokaiinin crack - uoto) 2 Riippuvuus lähinnä psyykkistä Yleensä riippuvuuden kehittyisen vaaraa lisäävät suuri vuorokausiannos, säännöllinen yli 3 kk kestänyt hoito ja aikaisepi lääke- tai alkoholiriippuvuus. Nopeasti puoliintuvat bentsodiatsepiinijohdokset saattavat aiheuttaa kerta-annoksen jälkeen rebound -oireita (unettouus, ahdistus). Bentsodiatsepiinit helpottavat näitä oireita nopeasti ja tästä syystä lääkkeen käyttö usein pitkittyy. Bentsodiatsepiinien käyttö ei ole välttäättä jatkuvaa, ja riippuvuus kehittyy ainoastaan, jos käyttöjaksot pitkittyvät. Potilaat, joiden pääoireet ovat pitkäaikainen ahdistus ja alavireisyys, käyttävät usein pieniä tai keskisuuria bentsodiatsepiiniannoksia säännöllisesti ja pitkäaikaisesti, utta lääkärin ääräyksen ukaan, joten varsinaisesta väärinkäytöstä ei ole kysyys. Useita kuukausia kestänyttä hoitoa ei saa lopettaa yhtäkkiä, vaan annosta on pienennettävä vähitellen vieroitusoireiden välttäiseksi. rebound riippuvuus pienistä annoksista 421
Keskusherostoon vaikuttavat lääkeaineet ristiriippuvuus Bentsodiatsepiinien tavallisia vieroitusoireita ovat. ahdistus, levottouus, unettouus ja valonarkuus. Voiakkaat oireet (psykoosi, GM-kohtaukset) viittaavat liian nopeaan annoksen pienentäiseen. Voiakas ahdistus ja deluusiot eivät ole harvinaisia esi. keskipitkävaikutteisen loratsepaailääkityksen liian nopean vähentäisen jälkeen. Tää ileisesti johtuu aineen suuresta affiniteetista reseptoriin. Vieroitusoireita pystytään lieventäään. karbaatsepiinilla, jonka annos voidaan suurentaa hoitotasolle jo ennen vieroitushoidon alkua. Beetasalpaajahoidosta on apua sellaisissa tapauksissa, joissa sypaattinen herosto toiii liian aktiivisesti. Akuuttien vieroitusoireiden väistyessä potilaan vointi paranee, utta krooniset oireet voivat kestää jopa vuoden. Saanaikaisesti yös potilaan peruspatologiaan liittyvät ahdistusoireet voivat ilestyä uudestaan, ikä saattaa aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelia. Bentsodiatsepiinien ja alkoholin välillä esiintyy ristiriippuvuutta, ja siksi esi. bentsodiatsepiineja käytetään lyhytaikaisesti alkoholinkäytön katkaisuhoidossa. Bentsodiatsepiinien äärääistä päihteiden väärinkäyttäjille on syytä välttää, ja jos niitä annetaan tilapäisesti, käyttö on pidettävä lyhytaikaisena. Muutoin liikakäyttöön taipuvaisille potilaille tulee vain yksi päihde lisää. Anestesia-aineet kaasut ja höyryt fensyklidiini GBH Myös anestesia-aineita on käytetty päihtyistarkoituksessa. Etyylieetterihöyryn hengittäistä käytettiin huuaustarkoitukseen jo ennen sen anestesiavaikutuksen keksiistä, ja ilokaasun (N 2 O) väärinkäyttöä on esiintynyt terveydenhuollon aattilaisten keskuudessa. Joissakin aissa ilokaasua käytetään yös esi. kuohukeran ponnekaasuna ja kirjallisuudesta löytyy ainintoja tähän liittyvästä huuekäytöstä. Anestesia-aine fensyklidiini, joka on ketaiinin sukulaisaine, otettiin Yhdysvalloissa arkkinoilta sen hallusinogeenisten vaikutusten takia. Sen käyttö voi johtaa skitsofreenistyyppiseen psykoosiin. Psykofarakologisissa tutkiuksissa ainetta on käytetty skitsofrenian eläinallin kehittäisessä. Fensyklidiinin olekyyliä on yös uokattu katukauppaa varten; huueena se tunnetaan niellä angel s dust. GBH (γ-hydroksibutyraatti) on käytössä anestesia-aineena useissa Keski-Euroopan aissa, eikä sitä ole luokiteltu huuausaineeksi. Väärinkäyttöä on kuvattu ja tää GABA-johdos on aiheuttanut yös kuoleantapauksia. Opioidit Opioidiyhdisteet poikkeavat toisistaan lähinnä analgeettisen tehonsa (täydellinen tai osittainen agonisti), vaikutusaikansa ja riippuvuuden kehittyisnopeuden suhteen. 1900-luvun alkupuolella väärinkäyttäjistä onet olivat saaneet opiaatteja kipulääkkeiksi liian pitkiä aikoja, koska väärinkäytön vaaraa ei vielä tajuttu. Suoessa näiden analgeettien väärinkäyttöongelat olivat yleisiät heti toisen aailansodan jälkeen. Riskiryhään kuuluivat tällöin etenkin terveydenhuollon aattilaiset; vielä 1970 arvioitiin, että noin 1 % näistä olisi huuausaineiden käyttäjiä. 422
26. Riippuvuus ja väärinkäyttö heroiini Suoessa opioidien käyttöongela alkoi pahentua 1900-luvulla, ja käyttäjiä lienee noin 3 000 4 000. Suoessa opioideista riippuvaiset ovat pitkälti päihteiden sekakäyttäjiä, 20 35-vuotiaita ja suurin osa heistä on iehiä. Eniten väärinkäytetty opioidi on heroiini. Se on varsin potentti ja läpäisee lipofiilisena aineena veri-aivoesteen hyvin. Heroiini tulee katukauppaan erisävyisenä vaaleanruskeana tai lähes valkoisena jauheena. Epäpuhtaudet ovat tavallisia. Aikaisein heroiinia käytettiin lähes yksinoaan suoneen ruiskuttaalla. Suonensisäiseen käyttöön liittyvän infektiovaaran (AIDS, hepatiitti) takia on poltettava ( chasing the dragon ) tai nuuskattava heroiiniuoto nopeasti yleistynyt. Koska nykyään tarjolla oleva heroiini on hyvin puhdasta, euforinen tila ( rush ) syntyy poltettaessa lähes yhtä nopeasti kuin suoneen ruiskutettaessa. Kehitys on huolestuttava, koska riippuvuus syntyy nopeasti yös heroiinia poltettaessa ja ahdollisuus välttää suoneen ruiskuttaista adaltaa käyttökynnystä. Muiden opioidien tavoin heroiini saa aikaan voiakkaan hyvänolontunteen, jonka seurauksena ahdistus ja jännitys laukeavat ja käyttäjä uuttuu välinpitäättöäksi ypäristönsä suhteen. Usein tila ei ole ensiäisten annosten jälkeen yksinoaan iellyttävä, vaan siihen voi liittyä pahoinvointia, oksentelua, uetusta, tokkuraisuutta tai sekavuutta. Uetusta lukuun ottaatta näitä sivuvaikutuksia kohtaan kehittyy toleranssi. Metadonia (kuten orfiiniakin) saa äärätä ainoastaan huuausainereseptillä (ks. etadoniylläpitohoito). Buprenorfiini ja dekstropropoksifeeni eivät kuulu huuausainelain tarkoittaiin varsinaisiin huuausainelääkkeisiin, utta niitä äärätään alkuperäisreseptillä, kuten eräitä uitakin PKV-lääkkeitä. Molepia aineita tavataan katukaupassa. Huuekäytössä tabletit otetaan suun kautta tai niitä liuotetaan suoneen ruiskutettaviksi. Monet opioidiriippuvaiset narkoaanit ja sekakäyttäjät ovat hakeutuneet lääkärien vastaanotoille saadakseen etenkin buprenorfiinireseptejä ja päästäkseen siten eroon heroiinista. Muutaassa tapauksessa näiden lääkkeiden varoaton äärääinen narkoaaneille ja sekakäyttäjille on johtanut lääkärin lääkkeenäärääisoikeuden rajoittaiseen. Dekstropropoksifeeni on osoittautunut varsin vaaralliseksi liika-annoksina, etenkin alkoholin kanssa. Kodeiinia on Suoessa yhdistelävalisteissa (kipulääkkeet, yskänlääkkeet), ja narkoaanit käyttävät näitä itsehoitovalisteita korvikkeena silloin, kun eivät uuten pysty opioideja saaaan. Tässä suhteessa kodeiinia ja parasetaolia sisältävät yhteisvalisteet ovat erityisen ongelallisia, koska haluttu kodeiiniannos voi aiheuttaa parasetaoliyrkytyksen (ks. luku 70). Fentanyyli kuuluu petidiinin kanssa saaan keialliseen ryhään, ja se on analgeettina noin tuhat kertaa orfiinia potentipi. 1980- luvun alusta alkaen on esi. Yhdysvalloissa tehty laittoasti sekä petidiinin että fentanyylin olekyylistä erilaisia johdoksia, jotka ke vaikutukset etadoni buprenorfiini ja dekstropropoksifeeni kodeiini fentanyyli 423