Tärkeimmät lääkeainemyrkytykset

Transkriptio

1 70. Tärkeiät lääkeaineyrkytykset Tärkeiät lääkeaineyrkytykset Lääkeaineiden toksisuutta on käsitelty kunkin aineryhän osalta sivuvaikutusten yhteydessä. Tässä esitetään lyhyesti suoalaisten yleisipien akuuttien lääkeaineyrkytysten tyypillisiä piirteitä ja hoitoa. Laajein aihetta käsitellään uun uassa kliinisen farakologian oppikirjoissa. Unilääkkeet Unilääkkeiden käytön lisääntyessä yös niiden aiheuttaat yrkytykset ovat yleistyneet. Myrkytysvaara kasvaa käytettäessä uita keskusherostoa laaavia lääkeaineita tai alkoholia saanaikaisesti. Unilääke laaa ensin aivokuorta. Suuret annokset laaavat yös hengityskeskuksen, jonka toiinnan heikkeneinen johtaa spontaanin hengityksen loppuiseen ja sitä kautta kuoleaan, ikäli hengityksen riittävyydestä ei huolehdita. Myrkytyksen diagnoosi perustuu ananeesiin ja kliiniseen kuvaan. Laboratoriolöydökset ovat epäspesifisiä ja heijastavat yleensä hengityksen vajavuuden aiheuttaaa hapenpuutetta. Diagnoosin vahvistaa se, että virtsasta tai verestä voidaan osoittaa kyseistä lääkeainetta tai sen etaboliittia. Tärkein ensitoienpide on huolehtia vitaalielintoiinnoista, kuten hengityksestä ja verenkierrosta. Hoidossa on apua ahahuuhtelusta, jos se päästään tekeään varhaisessa vaiheessa. Lääkehiiltä annetaan g. diagnoosi Bentsodiatsepiinit, tsolpideei ja tsopikloni Suurina annoksina ja yhdessä alkoholin ja uiden keskusherostoa laaavien aineiden kanssa bentsodiatsepiinit, tsolpideei ja tsopikloni voivat aiheuttaa vaarallisen hengityslaan. Erityisesti uniapneapotilaat ovat tällöin vaarassa. Yksin käytettyinä ne aiheuttavat kuitenkin harvoin kuoleaan johtavia yrkytyksiä. Vaikeissa yrkytyksissä käytetään spesifistä suoneen annettavaa bentsodiatsepiiniantagonistia, fluatseniilia. Riittävän vaikutusajan turvaaiseksi sitä voidaan antaa yös infuusiona. fluatseniili Valisteita Fluazenilu, fluatseniili (Lanexat ) 1039

2 Myrkytyksistä ja toksisten vaikutusten ehkäisystä Barbituraatit Suun kautta otettavien barbituraattien käyttö unilääkkeenä on loppunut lähes kokonaan, utta fenobarbitaalia käytetään edelleen epilepsian hoidossa. Pienet barbituraattiannokset aiheuttavat uneliaisuutta, utta suuret annokset laaavat hengitystä, laskevat verenpainetta, häiritsevät läönsäätelyä ja aiheuttavat syvän tajuttouuden. Koska eräiden barbituraattien puoliintuisaika on hyvin pitkä ja etabolia voi kyllästyä vaikeassa yrkytyksessä, saattaa tajuttouus kestää useita päiviä. Aivojen sähköinen toiinta saattaa olla laaantunut ja EEG uistuttaa aivokuoleassa todettavaa. Silti potilas voi toipua täysin. Fenobarbitaaliyrkytyksissä toistuva lääkehiilen anto voi olla aiheellista. Virtsan alkalointi nopeuttaa barbituraattien erittyistä virtsaan. Heoperfuusio on hyödyksi vaikeissa barbituraattiyrkytyksissä. Psyykenlääkkeet Psyykenlääkkeisiin kuuluvat yhdisteet poikkeavat vaikutuksiltaan toisistaan, joten niiden aiheuttaien yrkytysten oireetkin vaihtelevat. Unilääkkeiden ohella psyykenlääkkeet ovat tavallisia löydöksiä itseurhayrityksissä. Psyykenlääkkeiden ja alkoholin aiheuttaat sekayrkytykset ovat tavallisia. Psykoosilääkkeet (neuroleptit) Kaikki keskusherostoa laaavat lääkeaineet sekä alkoholi lisäävät psykoosilääkkeiden toksisuutta. Akuutin yrkytyksen alkuoireita ovat uneliaisuus ja verenpaineen lasku. Vaikeaissa yrkytyksissä todetaan takykardiaa, läpötilan häiriöitä, vapinaa, lihasten jäykkyyttä ja syvää tajunnan tason laskua. Hengityslaa, sydäen rytihäiriöt ja kouristukset ovat ahdollisia. Hoitona tulee kyseeseen ahantyhjennys ja lääkehiili. Verenpaineen tarkkailu ja hypotonian estäinen nesteinfuusioin ovat tärkeitä. Kouristuksiin voidaan käyttää diatsepaaia. Muu hoito on oireenukaista. vaikutukset antikolinerginen keskusherosto sydän Masennuslääkkeet Monilla trisyklisillä asennuslääkkeillä on voiakas antikolinerginen vaikutus, ikä hidastaa ieytyistä. Sen vuoksi yrkytystapauksissa ahantyhjennyksestä ja lääkehiilen annosta voi olla hyötyä pitkänkin ajan kuluttua lääkkeen ottaisesta. Tärkeiät yrkytysoireet ilenevät keskusheroston ja sydäen toiintahäiriöinä. Keskusherosto-oireina esiintyy ataksiaa, lihasnykäyksiä, koreoatetoottisia liikkeitä, kiihtyys- ja hallusinaatiotiloja, tajuttouutta sekä kouristuksia. Sydäen rytihäiriöt voivat olla oniuotoisia ja nopeasti vaihtuvia. Erilaiset, erityisesti kaion alueen johtuishäiriöt ovat tyypillisiä. 1040

3 70. Tärkeiät lääkeaineyrkytykset Hengityslaa sekä rakon ja suolen laa liittyvät usein vaikeaan yrkytykseen. Myrkytys on yleensä vaikeiillaan ensiäisen vuorokauden aikana, utta äkkikuoleia on kuvattu usean vuorokaudenkin kuluttua. Serotoniinin takaisinottoa estävät lääkeaineet, kuten sitalopraai, fluvoksaiini ja fluoksetiini, voivat aiheuttaa yrkytyksissä ns. serotoniinioireyhtyän. Riskiä lisää suuresti onoaiinioksidaasin estäjien (oklobeidi) saanaikainen käyttö. Serotoniinioireyhtyässä oireita ovat. voiakas kiihotustila, lihasjäykkyys, läön nousu ja sydäen rytihäiriöt. Akuutin yrkytyksen hoidon ensi vaiheessa tehdään yleiset yrkytyksen hoitotoienpiteet. Lääkehiilen käyttö on tärkeää ja sen toistuva anto saattaa nopeuttaa asennuslääkkeiden eliinaatiota. Huolellinen hengityslaan hoito sekä ahdollisen etabolisen asidoosin korjaainen natriubikarbonaatilla vähentää arytioita. Sydäen sähköiseen tahdistukseen on syytä varautua, jos yrkytykseen liittyy johtuishäiriöitä. Takyarytioissa on annettu varovasti beetasalpaajia, utta suuria sydäntä laaavia annoksia on syytä välttää. Sydäntä ei saa kuorittaa liian suurella nesteäärällä. Kouristusten hoitoon voidaan käyttää bentsodiatsepiineja tai fenytoiinia. Serotoniinioireyhtyän hoitoon on suositeltu serotoniiniantagonistia etysergidiä sekä lihasjäykkyyteen dantroleenia tai perifeerisiä nondepolarisoivia lihasrelaksantteja. uut serotoniinioireyhtyä Opiodit Opioidien liika-annon erkittävin oire on hengitysvajaus, joka voi johtaa potilaan kuoleaan, jollei riittävästä hengityksestä huolehdita. Muita tavallisia oireita ovat. pahoinvointi, oksentelu, kouristukset ja hypotensio. Dekstropropoksifeeni voi aiheuttaa yös sydäen eteis-kaiokatkoksen ja asystolian. Opioidiyrkytyksen hoidossa on yleisten yrkytysten hoitoperiaatteiden lisäksi tärkeää huolehtia riittävästä ventilaatiosta ja pyrkiä kuoaaan opioidien vaikutukset spesifisellä antagonistilla naloksonilla. Naloksonia annettaessa on syytä uistaa, että sen vaikutus kestää lyhyeän aikaa kuin useipien opioidien. Näin ollen sen anto voidaan vaikeissa yrkytyksissä joutua uusiaan tai sitä on annettava jatkuvana infuusiona. Naloksoni tehoaa huonosti. buprenorfiinin aiheuttaaan hengityslaaan ja dekstropropoksifeenin sydänvaikutuksiin. Opioidien väärinkäyttäjille naloksoni voi aiheuttaa hengenvaarallisia vieroitusoireita. naloksoni Valisteita Naloxonu, naloksoni (Narcanti ) 1041

4 Myrkytyksistä ja toksisten vaikutusten ehkäisystä Antipyreettiset analgeetit Salisylaatit Salisylaatit stiuloivat toksisina annoksina keskusherostoa ja aiheuttavat hyperventilaatiota sekä häiritsevät happo-eästasapainoa. Ne estävät yös veren hyytyistä. Aikuiselle tappava annos salisylaattia on 0,2 0,5 g/kg. Potilas saattaa oksentaa, hengitys on kiihtynyt, korvat soivat ja potilasta huiaa ja hän voi olla sekava. Vaikeassa yrkytystilassa on tyypillistä tajunnan tason heikkeneinen, kouristelu, hengityksen ja unuaisten toiinnan heikkeneinen. Akuutissa intoksikaatiossa salisylaattien eliinaatio hidastuu. Happo-eästasapainolle on ensin tyypillistä hyperventilaation aiheuttaa respiratorinen alkaloosi, yöhein sekatyyppinen tai orgaanisten happojen kertyisestä johtuva etabolinen asidoosi. Happo-eästasapainon uutoksien lisäksi voi esiintyä heaturiaa ja proteinuriaa sekä vuotoajan ja protrobiiniajan piteneistä. Diagnoosin varistaa salisylaattipitoisuuden ääritys. Akuutissa vaiheessa on hyötyä ahantyhjennyksestä ja lääkehiilen annosta. Yleishoidossa tulee kiinnittää erityistä huoiota neste-, elektrolyytti-, glukoosi- ja happo-eästasapainoon. Verenvuotojen estäiseksi voi olla tarpeen antaa K 1 -vitaiinia, jääplasaa tai trobosyyttitiivistettä. Virtsan alkalointi nopeuttaa huoattavasti salisylaatin eliinaatiota. Vaikeassa salisylaattiyrkytyksessä salisylaattia voidaan poistaa erkittäviä ääriä sekä heoperfuusiolla että dialyysillä. Dialyysin yhteydessä voidaan hoitaa yös neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöitä. Parasetaoli etabolia toksisuus Parasetaoli on hoitoannoksina varsin turvallinen, utta noin 5 10-kertainen annos voi aiheuttaa aksavaurion. Parasetaoli etaboloituu aksassa lähes täydellisesti. Parasetaolin etaboliassa syntyy välituote, joka hoitoannoksia käytettäessä sitoutuu glutationiin. Myrkytystapauksissa aksasolujen glutationi ei riitä, vaan etaboliitti sitoutuu kovalenttisesti solujen proteiineihin ja aiheuttaa kudosnekroosia. Alkoholi, aliravitseus ja sellaiset lääkeaineet, jotka indusoivat aksaentsyyeitä, lisäävät toksisen etaboliitin uodostuista ja parasetaolin toksisuutta. Aikuisille letaaliannos parasetaolia on g. Lapsille letaaliannoksen on kuvattu olevan 300 g/kg. Plasan parasetaolipitoisuus itattuna 4 24 tuntia parasetaolin ottaisesta auttaa arvioiaan aksatoksisuuden riskiä. Jos pitoisuus 4 tunnin kuluttua lääkkeen nauttiisesta on alle 700 ol/l, ei aksavaurioita yleensä kehity; jos pitoisuus on yli 1400 ol/l, on aksavaurio todennäköinen. Myrkytyksissä parasetaolin puoliintuisaika pitenee. 1042

5 70. Tärkeiät lääkeaineyrkytykset Oireet ovat yrkytyksen alussa epäspesifisiä: pahoinvointia ja oksentelua. Vasta 1 4 vrk:n kuluessa kehittyvät aksavaurioon viittaavat oireet ja löydökset, kuten kivut oikean kylkikaaren alla, keltaisuus, transainaasientsyyiarvojen nousu, hyytyishäiriöt, hypoglykeia ja enkefalopatia. Virtsaneritys vähenee joko parasetaolin antidiureettisen vaikutuksen tai unuaistiehyen vaurion seurauksena. Myös sydänlihasvaurio on ahdollinen. Mahantyhjennyksestä ja lääkehiilen käytöstä voi olla apua hoidon alkuvaiheessa ainakin 12 tuntiin asti, koska isojen parasetaoliäärien vaikutuksesta ahan tyhjeneinen voi hidastua. Parasetaolin ääritys verestä on tarpeen diagnoosin, aksavaurion kehittyisen ja ennusteen arvioiisen kannalta. Jos nautittu lääkeäärä on ollut suuri (yli 7,5 g tai yli 150 g/kg) ja parasetaolin pitoisuus enteilee aksavauriota, aloitetaan antidoottihoito. Antidoottihoito N-asetyylikysteiinillä tulee aloittaa ahdollisian nopeasti, utta siitä voi olla hyötyä vielä 24 tunnin ajan parasetaolin ottaisesta. Tään lisäksi hoidetaan nestetasapainoa ja aksakooaa. Muut antipyreettiset analgeetit Muiden antipyreettisten analgeettien aiheuttaissa yrkytyksissä oireet vaihtelevat yhdisteittäin, utta tyypillisiä oireita ovat. vatsakivut ja pahoinvointi. Vaikeissa yrkytyksissä onet aiheuttavat lisäksi aksan ja unuaisten vajaatoiintaa sekä veren hyytyishäiriöitä. Pääosa yrkytyksistä on kuitenkin lieviä ja hoito näin ollen yleisperiaatteiden ukaista. Sydän- ja verenkiertoelinten lääkkeet Digoksiini Digoksiini on. sydäen vajaatoiinnassa käytettävä lääke, jolla on varsin pieni terapeuttinen leveys. Letaaliannoksena akuutissa yrkytyksessä pidetään 5 10 g:a, utta selvästi suureistakin annoksista on potilaita selvinnyt hengissä. Oireita ovat pahoinvointi, näköhäiriöt ja erittäin vaihtelevat sydäen rytihäiriöt. Digoksiinin toksisuutta lisäävät hypokaleia, hyperkalseia, hypoagneseia, hypoksia ja asidoosi. Lääkehiili sitoo digoksiinia erittäin hyvin ja estää näin ollen tehokkaasti sen ieytyistä. Vaikean digoksiiniyrkytyksen hoidossa on varauduttava sydäen sähköiseen tahdistukseen ja pidettävä tarkkaan huolta elektrolyyttitasapainon ja happo-eästasapainon ylläpitäisestä. Vaikeassa digoksiiniyrkytyksessä käytetään lisäksi digoksiinin spesifistä iunologista vasta-ainetta, joka sitoo digok- 1043

6 Myrkytyksistä ja toksisten vaikutusten ehkäisystä siinin tehokkaasti itseensä, inkä jälkeen digoksiini-vasta-ainekopleksi erittyy virtsaan. Beetasalpaajat Beetasalpaajia käytetään laajasti sydän- ja verenkiertoelinten sairauksien hoidossa. Myrkytyksen oireet liittyvät voiakkaaseen β- reseptorin salpaukseen: bradykardia, hypotensio, johtuishäiriöt, bronkusobstruktio ja hypoglykeia. Vaikeissa yrkytyksissä esiintyy lisäksi kouristuksia ja tajunnan tason heikkeneistä. Muista β- reseptorin salpaajista poiketen sotaloli pidentää QT-aikaa ja aiheuttaa herkästi hengenvaarallisia sydäen rytihäiriöitä. Myrkytyksen hoidossa pyritään yleisten hoitoperiaatteiden ohella antagonisoiaan beetasalpaajien vaikutuksia glukagonilla, β 1 -agonistilla prenalterolilla tai isoprenaliinilla. Glukagoni antagonisoi beetasalpaajien sydänvaikutuksia β-reseptoreista riippuattoalla ekanisilla. Bradykardiassa käytetään yös atropiinia ja sähköistä tahdistusta. Kalsiukanavan salpaajat Kalsiukanavan salpaajat ovat aiheuttaneet Suoessa viie vuosien aikana kyeniä kuoleaan johtaneita yrkytyksiä. Monien kalsiuinestäjien hyötyosuus on suun kautta otettaessa suhteellisen vähäinen, utta yrkytyksissä se voi lisääntyä erkittävästi. Myrkytyksen oireina esiintyy. sydäen vajaatoiintaa, hypotoniaa ja johtuishäiriöitä. Hoidossa pyritään kalsiuinestäjien antagonisointiin antaalla kalsiuia suoneen. Lisäksi sydän- ja verenkiertovaikutuksien hoitoon käytetään katekoliaiineja, kuten noradrenaliinia, adrenaliinia tai dopaiinia suoneen annettuna. Myös glukagonista saattaa olla hyötyä ja joskus käytetään sähköistä tahdistusta. Muut lääkkeet Antihistaiinit Antihistaiinit voivat aiheuttaa hengenvaarallisia yrkytyksiä. Etenkin sedatiivisten antihistaiinien aiheuttaissa yrkytyksissä ovat yleisoireina sekavuus, kouristelut ja vaikeissa yrkytyksissä tajuttouus. Terfenadiini aiheuttaa suurina pitoisuuksina QT-ajan pidentyistä ja hengenvaarallista kääntyvien kärkien takykardiaa. Vaaraa lisäävät uiden QT-aikaa pidentävien lääkkeiden ja etaboliaa estävien aineiden saanaikainen käyttö. Myrkytyksen hoito on oireenukaista. Kääntyvien kärkien takykardiassa käytetään sähköistä 1044

7 70. Tärkeiät lääkeaineyrkytykset tahdistusta. Myös propranololin on kuvattu estävän näitä rytihäiriöitä. Klorokiini ja hydroksiklorokiini Klorokiini voi aiheuttaa kuolean parissa tunnissa jo kohtalaisen pieninä annoksina. Akuutti letaaliannos on noin 50 g/kg. Toksikologista erkitystä lisää sen yynti alariaprofylaksiaan ilan reseptiä. Klorokiiniyrkytyksessä todetaan erilaisia ryti- ja johtuishäiriöitä ja hypotensiota. Lisäksi esiintyy näköhäiriöitä, ahaärsytystä, tajunnan tason häiriöitä, kouristuksia ja hengitysvajaus. Hoito on oireeukaista. Viipyättä annettu lääkehiili estää tehokkaasti ieytyistä. Sydäen toiinnan turvaaiseksi voidaan joutua antaaan voiakkaita inotrooppeja ja sydäntä voidaan joutua tahdistaaan sähköisesti. Rautalääkkeet Vaikka raudan ieytyinen ruoansulatuskanavasta onkin fysiologisesti säädeltyä, on rauta suurina annoksina varsin toksista. Letaaliannoksena pidetään g:a/kg rautaionina. Akuutti rautayrkytys alkaa voiakkain vatsaoirein ½ 2 tunnin kuluttua suurten rautasuolaäärien nauttiisesta. Hitaasti ieytyvien rautavalisteiden liika-annostuksessa oireet voivat tulla yöheinkin. Oksennus on tuaa, saoin ripuliuloste, ja vatsa kouristelee voiakkaasti. Alkuoireista toipuneiden tila pahenee uudelleen noin vuorokaudessa. Tällöin ilaantuu keuhkoödeeasta johtuvaa hengitysvaikeutta ja kouristelua. Vaikeissa yrkytyksissä kehittyy verenkiertokollapsi, kooa ja aksavaurio. Jos potilas selviytyy, voi arpikurouan takia kehittyä ahanportin ahtaua. Akuutin rautayrkytyksen hoitoon käytetään ahan tyhjennystä ja 1 2-prosenttista natriubikarbonaattia suun kautta ruoansulatuskanavassa olevan raudan sitoiseksi. Lisäksi annetaan parenteraalisesti deferoksaiinia nopeuttaaan jo ieytyneen raudan eliinaatiota. Suun kautta annettavan deferoksaiinin käytöstä kiistellään. Lääkehiilen teho on huono. Klaus T. Olkkola, Pertti J. Neuvonen ja Erkki Elonen 1045

8 1046