tieteessä Mikael Ekblad LT, terveyskeskuslääkäri, tutkija TYKS, lasten ja nuorten klinikka ja Turun yliopisto Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä moekbl@utu.fi Mika Gissler FT, tutkimusprofessori THL ja Pohjoismainen kansanterveystieteen korkeakoulu, Göteborg Jyrki Korkeila LT, psykiatrian professori, ylilääkäri Turun yliopisto, psykiatria Satakunnan sairaanhoitopiiri Liisa Lehtonen LT, lastentautien professori, osastonylilääkäri, vastuualuejohtaja TYKS, lasten ja nuorten klinikka ja Turun yliopisto Vertaisarvioitu VV Sikiön tupakka-altistuksen vaikutukset lapsen terveyteen Sikiön kehitykselle yleisin haitallinen ympäristöaltistus on äidin tupakointi. Noin 15 % suomalaisista raskaana olevista naisista tupakoi raskauden alussa. Tupakasta sikiölle aiheutuvien haittojen vaikutusmekanismeja on alettu ymmärtää paremmin viime vuosina. Tupakka-altistus aiheuttaa pienipainoisuutta ja lisää ennenaikaisen syntymän riskiä sekä näyttää lisäävän myöhempää somaattista ja psyykkistä sairastuvuutta. Tupakoinnin lopettaminen kannattaa vielä raskauden aikanakin. Nikotiinikorvaushoitoa on harkittava, mikäli raskaana oleva nainen on motivoitunut lopettamaan tupakoinnin, mutta fyysisten vieroitusoireiden vuoksi itsenäinen lopettaminen ei ole onnistunut. Sikiö on herkkä erilaisille ympäristömyrkyille. Tupakan haitalliset aineet siirtyvät istukan kautta sikiön verenkiertoon. Äidin raskaudenaikainen tupakointi vaikuttaa lapsen terveyteen myös pitkällä aikavälillä. Suomessa ei ole onnistuttu vähentämään naisten raskaudenaikaista tupakointia, ja tupakoinnin yleisyys raskauden alussa on pysynyt 15 %:n tasolla 1980-luvun lopulta lähtien (1). Tässä katsauksessa tarkastellaan, millä mekanismeilla raskaudenaikainen tupakointi vaikuttaa kehittyvään sikiöön ja minkälaisia vaikutuksia tupakka-altistuksella on sikiön ja lapsen myöhempään terveyteen. Lopuksi käydään läpi keinoja raskaudenaikaisen tupakoinnin vähentämiseksi. Raskaudenaikaisen tupakoinnin yleisyys Kehittyneissä maissa raskaudenaikainen tupakointi on vähentynyt viime vuosikymmenten aikana. Esimerkiksi Yhdysvalloissa tupakointi raskauden aikana väheni 18 %:sta 11 %:iin vuosien 1990 2002 aikana (2). Pohjoismaista se väheni eniten Ruotsissa, missä 1980-luvulla yli 30 % tupakoi raskaana olleessaan, mutta vuonna 2012 vain 6 % (3). Muista Pohjoismaista poiketen Suomessa tupakointi ei ole alkuraskauden aikana vähentynyt (kuvio 1) (3). Suomessa yhä useampi lopettaa tupakoinnin raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, mutta noin 10 % kaikista raskaana olevista tupakoi läpi raskauden (1). Tupakkalainsäädäntöä on kiristetty viime vuosina Suomessa. Esimerkiksi vuonna 2007 tuli voimaan tupakoinnin täyskielto ravintoloissa, ja vuonna 2012 kiellettiin tupakkatuotteiden esilläpito kaupoissa. Koko naisväestön tupakointi alkoi vähentyä 2000-luvun puolivälistä alkaen. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys -kyselytutkimuksen mukaan 15 64-vuotiaista naisista 13 % tupakoi päivittäin vuonna 2013 (4), mikä on jopa vähemmän kuin raskaudenaikaisen tupakoinnin yleisyys. Vastaavat tupakkalainsäädännön tiukennukset, kuten työpaikka- ja ravintolatupakoinnin kieltäminen, ovat esimerkiksi Belgiassa osoittautuneet tehokkaiksi keinoiksi vähentää myös raskaudenaikaista tupakointia sekä raskaana olevien naisten passiivista tupakka-altistusta. Tämä näyttää vähentäneen ennenaikaisten syntymien esiintyvyyttä (5). Raskauden aikana tupakoivat naiset ovat useam min nuoria, he elävät ilman parisuhdetta, kuuluvat alempaan sosiaaliluokkaan ja ovat vähemmän koulutettuja verrattuna tupakoimattomiin (1). Mikäli puoliso tupakoi, raskaana olevan naisen todennäköisyys tupakoida on jopa nelinkertainen (6). Huolestuttavinta on se, että Suomessa ja Norjassa lähes joka toinen alle 20-vuotias raskaana oleva tupakoi (1). Nykyinen suuntaus herättää huolen raskaaksi tulevien teini-ikäisten terveyskäyttäytymisestä Suomessa. Teini-ikäisten tyttöjen päivittäinen tupakkatuotteiden käyttö on vähentynyt kymmenen viime vuoden aikana 25 %:sta 13 %:iin (7). Koska teini-ikäisistä synnyttäjistä lähes puolet tupakoi, voidaan päätellä, että heidän terveyskäyttäytymisessään on puutteita, joihin voi liittyä välinpitämättömyys raskauden ehkäisyn suhteen. Teiniraskaudet ovat harvoin suunnitel- 629
kuvio 1. Tupakoinnin yleisyyden kehitys alkuraskauden aikana Pohjoismaissa 1983 2012 (3). % 35 30 25 20 15 10 5 Kirjallisuutta 1 Ekblad M, Gissler M, Korkeila J, Lehtonen L. Trends and risks groups for smoking during pregnancy in Finland and other Nordic countries. Eur J Public Health 2014;24:544 51. 2 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Smoking during pregnancy United States, 1990-2002. MMWR 2004;53:911 5. 3 Heino A, Gissler M. Pohjoismaiset perinataalitilastot 2012. THL, Tilastoraportti 31/2014. 4 Helldán A, Helakorpi S, Virtanen S, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2013. THL, Raportti 21/2013. 5 Kabir Z, Clarke V, Conroy R, McNamee E, Daly S, Clancy L. Low birthweight and preterm birth rates 1 year before and after the Irish workplace smoking ban. BJOG 2009;116:1782 7. 6 Villalbí JR, Salvador J, Cano-Serral G, Rodríguez-Sanz MC, Borrell C. Maternal smoking, social class and outcomes of pregnancy. Paediatr Perinat Epidemiol 2007;21:441 7. 7 Kinnunen JM, Linfors P, Pere L, Ollila H, Samposalo H, Rimpelä A. Nuorten terveystapatutkimus 2013. THL, Helsinki 2013. 8 Leppälahti S, Gissler M, Mentula M, Heikinheimo O. Trends in teenage termination of pregnancy and its risk factors: a population-based study in Finland, 1987-2009. Hum Reprod 2012;27:2829 36. 9 Shipton D, Tappin DM, Vadiveloo T, Crossley JA, Aitken DA, Chalmers J. Reliability of self reported smoking status by pregnant women for estimating smoking prevalence: a retrospective, cross sectional study. BMJ 2009;339:b4347. Suomi Norja Tanska Ruotsi 0 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 tuja, ja teini-ikäisten toistuvat raskaudenkeskeytykset ovat lisääntyneet. Noin 40 % raskauden keskeyttäneistä teineistä ei ollut käyttänyt ehkäisyä ennen raskaaksi tuloaan (8). Raskaudenaikaisen tupakoinnin erot Suomessa ja Ruotsissa saattavat liittyä merkittävään eroon maiden ehkäisypolitiikassa. Ruotsissa vuodesta 1975 asti kaikki alle 25-vuotiaat ovat saaneet ehkäisypillereitä alennuksella tai jopa ilmaiseksi osassa kunnista. Suomessa lääkkeellinen ehkäisy ei ole peruskorvattavaa, mikäli indikaationa on raskaudenehkäisy. Sosiaali- ja terveysministeriö on suositellut kunnille ilmaisten ehkäisyvälineiden tarjoamista alle 20-vuotiaille, mutta hyvin harva kunta on toteuttanut suosituksen. On toden näköistä, että Suomessa voitaisiin vähentää ei-toivottuja raskauksia ja sitä kautta sikiön tupak ka-altistusta erityisesti teini-ikäisten eitoivo tuissa raskauksissa panostamalla raskaudenehkäisyyn. Äidin raportoimaa tietoa raskaudenaikaisesta päivittäisestä tupakoinnista on pidetty varsin luotettavana tutkimuskäytössä, mutta luotettavampaa tietoa tupakka-altistuksesta on mahdollista saada mittaamalla nikotiinin metaboliatuotteen kotiniinin pitoisuuksia esimerkiksi äidin hiuksista tai vastasyntyneen lapsen verestä. On arvioitu, että itse raportoitua raskaudenaikaista tupakointia aliarvioidaan noin 25 %, kun tupakka-altistus varmistetaan kotiniinin mittauksella (9). Tupakka-altistuksen vaikutusmekanismit Tupakan tiedetään sisältävän tuhansia eri kemikaaleja. Niistä useita kymmeniä luokitellaan karsinogeeneiksi, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti sikiöön (10). Kehittyvän sikiön kannalta haitallisimmat aineet ovat todennäköisesti nikotiini ja hiilimonoksidi, joiden on osoitettu siirtyvän istukan läpi sikiön verenkiertoon (11,12). Keskeytettyihin raskauksiin perustuneessa tutki muksessa todettiin nikotiinin aineenvaihduntatuotteen kotiniinin kertymistä alkioon jo 8. raskausviikolta lähtien, mikäli nainen oli tupakoinut tai altistunut passiiviselle tupakoinnille raskauden aikana (13). Sikiön hitaamman metabolian vuoksi nikotiinipitoisuus sikiön veren kierrossa voi olla 15 % suurempi ja kestää pidempään kuin äidin verenkierrossa (12). Nikotiinin haitallisuus hermoston kehitykselle on osoitettu sekä eläin- että kliinisissä kokeissa. Nikotiinin merkittävin vaikutus kohdistuu elimistön nikotiiniasetyylikoliinireseptoreihin, joita on todettu ihmisalkioiden aivojen ja selkäytimen alueilla jo 4. 5. raskausviikolta alkaen (14). Näiden reseptorien normaali kehitys on tärkeää aivojen kehitykselle. Eläinkokeissa on osoitettu, että näiden reseptorien aktivoituminen nikotiinialtistuksen vuoksi aiheuttaa pitkäaikaisia muutoksia reseptorien ilmaantumisessa ja toiminnassa sekä häiritsee aivojen kehitystä (15). Raskaudenaikainen tupakointi saattaa aiheuttaa sikiön DNA:n ja RNA:n rakenteisiin epigeneettisiä muutoksia, jotka voivat välittyä seuraaville sukupolville (16). Epigenetiikka on vielä varsin tuore tutkimusala. Esimerkiksi teiniikäisille raskaudenaikaisen tupakka-altistuksen on todettu aiheuttavan muutoksia aivoperäisen kasvutekijägeenin (BDNF) DNA:han (17). Kyseinen kasvutekijä on tärkeä aivojen normaalille kehitykselle vaikuttaen muun muassa pitkäaikaiseen muistiin, hermosoluja suojaavasti ja uusien hermosolujen erilaistumiseen. Vaikutukset sikiöön Raskauden jälkimmäisellä puoliskolla sikiön kasvuun vaikuttaa eniten ravinnon ja hapen riittävä saanti istukan kautta. Mikäli ravinnon tai hapen saanti ei ole riittävää, sikiön itsesäätely kohdistaa riittävän verenkierron aivoihin, mikä mahdollistaa pään normaalin kasvun ja aivojen kehittymisen. Verenkierron kohdistuminen ai- 630
tieteessä 10 Hoffmann D, Hoffmann I. The changing cigarette, 1950-1995. J Toxicol Environ Health 1997;50:307 64. 11 Hill EP, Hill JR, Power GG, Longo LD. Carbon monoxide exchanges between the human fetus and mother: a mathematical model. Am J Physiol 1977;232:H311 23. 12 Luck W, Nau H, Hansen R, Steldinger R. Extent of nicotine and cotinine transfer to the human fetus, placenta and amniotic fluid of smoking mothers. Dev Pharmacol Ther 1985;8:384 95. 13 Jauniaux E, Gulbis B, Acharya G, Thiry P, Rodeck C. Maternal tobacco exposure and cotinine levels in fetal fluids in the first half of pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:25 9. 14 Hellström-Lindahl E, Gorbounova O, Seiger A, Mousavi M, Nordberg A. Regional distribution of nicotinic receptors during prenatal development of human brain and spinal cord. Brain Res Dev Brain Res 1998;108:147 60. 15 Chen H, Parker SL, Matta SG, Sharp BM. Gestational nicotine exposure reduces nicotinic cholinergic receptor (nachr) expression in dopaminergic brain regions of adolescent rats. Eur J Neurosci 2005;22:380 8. 16 Knopik VS, Maccani MA, Francazio S, McGeary JE. The epigenetics of maternal cigarette smoking during pregnancy and effects on child development. Dev Psychopathol 2012;24:1377 90. 17 Toledo-Rodriguez M, Lotfipour S, Leonard G, ym. Maternal smoking during pregnancy is associated with epigenetic modifications of the brain-derived neurotrophic factor-6 exon in adolescent offspring. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2010;153B:1350 4. 18 Jaddoe VW, Verburg BO, de Ridder MA ym. Maternal smoking and fetal growth characteristics in different periods of pregnancy: the Generation R study. Am J Epidemiol 2007;165:1207 15. 19 Jaddoe VW, Troe EJ, Hofman A ym. Active and passive maternal smoking during pregnancy and the risks of low birthweight and preterm birth: the Generation R Study. Paediatr Perinat Epidemiol 2008;22:162 71. 20 Vardavas CI, Chatzi L, Patelarou E ym. Smoking and smoking cessation during early pregnancy and its effect on adverse pregnancy outcomes and fetal growth. Eur J Pediatr 2010;169:741 8. 21 Källén K. Maternal smoking during pregnancy and infant head circumference at birth. Early Hum Dev 2000;58:197 204. 22 Bublitz MH, Stroud LR. Maternal smoking during pregnancy and offspring brain structure and function: review and agenda for future research. Nicotine Tob Res 2012;14:388 97. voihin tapahtuu muiden elinten kustannuksella ja johtaa epäsymmetriseen kasvuun raskauden aikana. Näin ei tapahdu tupakka-altistuksen yhteydessä, sillä se johtaa myös pään kasvun hidastumiseen. Hollantilaisessa tutkimuksessa mitattiin 7 098 sikiön pään ja kehon kasvua toistuvilla kaikututkimuksilla. Tupakalle altistuneilla sikiöillä todettiin raskauden puolivälistä alkaen hitaampi reisiluun pituuden kasvu ja 25. raskausviikosta alkaen myös heikentynyt pään kasvu ( 0,56 mm/viikko) sekä vatsan ympäryksen kasvu verrattuna tupakalle altistumattomiin (18). Vaikka tupakka-altistuksen vaikutukset ovat selvemmin nähtävissä vasta raskauden jälkimmäisellä puoliskolla, niin läpi raskauden kestävä tupakka-altistus näyttäisi heikentävän sikiön symmetristä kasvua, joka johtaa pienempään syntymäpainoon (19,20). Raskaudenaikainen tupakka-altistus lisää huomattavasti myös ennenaikaisen syntymän ja keskosuuden riskiä (19). Mikäli raskaana oleva nainen lopettaa tupakoinnin saadessaan tietää olevansa raskaana, sikiön pään ja kehon normaali kasvu on mahdollinen, ja muun muassa ennenaikaisen syntymän ylimääräinen riski vältetään (18,19,20). Raskaudenaikaisen tupakka-altistuksen ja pienemmän päänympäryksen välillä on todettu selvä yhteys (18,19). Laajan ruotsalaisen syntymä rekisteritietoja käyttäneen tutkimuksen mukaan tupakalle altistuneilla vastasyntyneillä oli 60 % suurempi riski syntymähetken alle 32 sentin päänympärykselle ja 8 % suurempi riski alle 2 keskihajontaa vastaavaan päänympärykseen kuin altistumattomilla vastasyntyneillä (21). Raskaudenaikaisen ja syntymänjälkeisen päänympäryksen kasvu heijastaa aivojen kasvua. Raskaudenaikaisen tupakka-altistuksen vaikutuksista aivojen kehitykselle on tehty aiem min kaksi kattavaa katsausartikkelia (22,23). Tupakka-altistus oli yhteydessä muun muassa pienempiin aivotilavuuksiin eri kortikaalialueilla ja aivokurkiaisessa sekä aiheutti muutoksia aivojen toiminnassa. Ennenaikainen syntymä suojaa osittain sikiötä tupakka-altistukselta, koska ennen 32. raskausviikkoa syntyneillä tupakka-altistus ei ole ehtinyt aiheuttaa eroa pään ja muun kehon kasvussa todennäköisesti lyhyemmän altistusajan vuoksi. Omassa tutkimuksessamme oli mukana 232 pikkukeskosta (ennen 32. raskausviikkoa syntyneitä tai joiden paino oli alle 1 500 g), joilla ei havaittu eroa pään kasvussa syntymästä kahden vuoden ikään saakka tupakka-altistuksen mukaan. Lasketussa ajassa tehdyssä aivojen magneettitutkimuksessa todettiin tupakalle altis tuneilla keskosilla kuitenkin pienempi etuaivolohkojen ja pikkuaivojen tilavuus kuin altistumattomilla keskosilla (24). Huomionarvoista siis on, että tupakka-altistus saattaa aiheuttaa muutoksia tiettyjen aivoalueiden tilavuuksiin tai aivojen toimintaan ennen kuin pään kasvussa todetaan eroja. Vastasyntyneen lapsen oireilun tutkiminen mahdollistaa toisen tavan tutkia raskaudenaikaisen tupakoinnin neurologisia vaikutuksia. Tupakalle altistuneilla terveillä kahden päivän ikäisillä vastasyntyneillä on todettu enemmän ärtyneisyyttä, itkuisuutta ja lisääntynyttä lihasjänteyttä kuin altistumattomilla, mikä viittaa tupakka- altistuksesta johtuviin vieroitusoireisiin (25). Oireilu saattaa vähentyä muutaman päivän kuluessa, kun äidin imetys alkaa ja vastasyntynyt saa nikotiinin äidinmaidon kautta. Peck ym. ovat tutkineet raskaudenaikaisen tupakka-altistuksen vaikutusta kahden päivän ikäisten vastasyntyneiden kuuloradan toimintaan. Normaalia voimakkaampi elektrofysiologinen reagointi ääniärsykkeisiin viittasi heikentyneeseen kykyyn käsitellä ääniärsykettä, joka saattaa johtaa myöhempiin kielellisiin ongelmiin. Vastasyntyneillä, jotka altistuivat joko yli 10 savukkeelle päivässä raskauden ajan tai joiden äidin virtsan kotiniinitaso ylitti 1 000 mg/ ml, todettiin kuulohermossa yli neljä kertaa voimakkaampi reaktio ääniärsykkeille kuin altistumattomilla. Tämä löydös viittasi aivojen muuttuneeseen toimintaan (26). Tupakka-altistus näyttää myös heikentävän vastasyntyneen autonomisen hermoston toimintaa stressitilanteissa (27), mikä saattaa selittää lisääntynyttä kätkytkuoleman riskiä. Ajatellaan, että jopa joka kolmas kätkytkuolema voitaisiin ehkäistä välttämällä tupakointia raskauden aikana (28). Pitkäaikaiset vaikutukset lapselle Viimeaikaisten tutkimusten perusteella on syytä olettaa, että raskaudenaikaisella tupakoinnilla on monia pitkäaikaisvaikutuksia, joista osa saattaa ilmaantua vasta aikuisiässä (taulukko 1). Toisen raskauspuoliskon aikana sikiön paino jopa kymmenkertaistuu, joten suolisto saattaa olla erityisen herkkä tupakka-altistuksen vaikutukselle. Runsas tupakka-altistus raskauden ai- 631
23 Ekblad M, Korkeila J, Lehtonen L. Smoking during pregnancy affects foetal brain development. Acta Paediatr 2015;104:12 8. Julkaistu verkossa 21.10.2014. 24 Ekblad M, Korkeila J, Parkkola R ym. Maternal smoking during pregnancy and regional brain volumes in preterm infants. J Pediatrics 2010;156:185 90. 25 Law KL, Stroud LR, LaGasse LL, Niaura R, Liu J, Lester BM. Smoking during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2003;111:1318 23. 26 Peck JD, Neas B, Robledo C, Saffer E, Beebe L, Wild RA. Intrauterine tobacco exposure may alter auditory brainstem responses in newborns. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:592 6. 27 Fifer WP, Fingers ST, Youngman M, Gomez-Gribben E, Myers MM. Effects of alcohol and smoking during pregnancy on infant autonomic control. Dev Psychobiol 2009;51:234 42. 28 Mitchell EA, Milerad J. Smoking and the sudden infant death syndrome. Rev Environ Health 2006;21:81 103. 29 Shenassa ED, Brown MJ. Maternal smoking and infantile gastrointestinal dysregulation: the case of colic. Pediatrics 2004;114:e467 505. 30 Durmus B, Kruithof CJ, Gillman MH ym. Parental smoking during pregnancy, early growth, and risk of obesity in preschool children: the Generation R Study. Am J Clin Nutr 2011;94:164 71. 31 Montgomery SM, Ekbom A. Smoking during pregnancy and diabetes mellitus in a British longitudinal birth cohort. BMJ 2002;324:26 7. 32 Virtanen HE, Sadov S, Toppari J. Prenatal exposure to smoking and male reproductive health. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012;19:228 32. 33 Ernst A, Kristensen SL, Toft G ym. Maternal smoking during pregnancy and reproductive health of daughters: a follow-up study spanning two decades. Hum Reprod 2012;27:3593 600. 34 Gilliland FD, Berhane K, McConnell R ym. Maternal smoking during pregnancy, environmental tobacco smoke exposure and childhood lung function. Thorax 2000;55:271 6. 35 Lannerö E, Wickman M, Pershagen G, Nordvall L. Maternal smoking during pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during the first years of life (BAMSE). Respir Res 2006;7:3. 36 Jaakkola JJ, Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal development, and childhood asthma. Am J Public Health 2004;94:136 40. 37 Buka SL, Shenassa ED, Niaura R. Elevated risk of tobacco dependence among offspring of mothers who smoked during pregnancy: a 30-year prospective study. Am J Psychiatry 2003;160:1978 84. taulukko 1. Raskaudenaikaiseen tupakka-altistukseen yhdistettyjä haittoja. Sikiö ja vastasyntynyt Ennenaikainen syntymä (19) Pienipainoisuus (18,20) Pieni päänympärys (20,21) Pienemmät aivotilavuudet (22,24) Vieroitusoireet (25) Kätkytkuolema (28) Myöhempi terveys Koliikki (29) Ylipaino (30,31) Tyypin 2 diabetes (31) Infertiliteetti pojilla (32) Astma (36) Aivojen toiminnan muutokset (22) Psykiatrinen sairastuvuus (38) kana näyttää muuttavan suoliston toimintaa ja kaksinkertaistavan imeväisiän koliikin riskin (29). Vaikka tupakka-altistus heikentää sikiöaikaista kasvua, ovat tupakalle altistuneet lapset muita useammin ylipainoisia lapsuusiästä aikuis ikään. Tämä selittyy osittain Barkerin hypo teesilla, jonka mukaan aikuisuuden sairaudet ohjelmoituvat sikiökaudella. Pienempi syntymäpaino ei kuitenkaan selitä koko yhteyttä (30,31). Sikiöaikana tupakalle altistuneilla nähdään myös muita useammin aikuisena tyypin 2 diabetesta (31). Tupakointi raskauden aikana saattaa vaikuttaa haitallisesti sikiön sukusolujen kehitykseen ja jälkikasvun lisääntymisterveyteen. Sikiöaikana tupakalle altistuneilla miehillä on aikuisena useammin huonolaatuista spermaa ja heidän kivestensä koko on keskimääräistä pienempi kuin altistumattomilla (32). Viime vuosien aikana on saatu viitteitä siitä, että äidin tupakointi raskauden aikana saattaa vaikuttaa haitallisesti myös tyttären lisääntymisterveyteen (33). Raskauden aikana tupakalle altistuneilla nuorilla on todettu heikentynyt keuhkojen toimintakyky (34). Ruotsalaistutkimuksessa todettiin, että raskaudenaikaiselle tupakoinnille altistuneilla lapsilla ilman syntymän jälkeistä passiivista altistusta oli kaksi kertaa useammin toistuvia uloshengitysvaikeuksia ensimmäisen kahden ikävuoden aikana täysin altistumattomiin lapsiin verrattuna (35). Astmaan sairastumista seitsemään ikävuoteen mennessä seurannut suomalaistutkimus totesi sairastumisriskin astmaan olevan 35 % suurempi tupakalle altistuneilla lapsilla kuin muilla (36). Raskaudenaikainen tupakka-altistus näyttää häiritsevän sikiön keskushermoston kehitystä ja johtavan aivojen rakenteellisiin ja pitkäaikaisiin toiminnallisiin muutoksiin ainakin nuoreen aikuisuuteen saakka (22,23). Tulokset herättävät huolen tupakka-altistuksen myöhäisseurauksista. Näyttää siltä, että raskauden aikana tupakalle altistuneet nuoret ovat herkkiä tupakan vaikutuksille nuoruudessa, ja heille kehit tyy nikotiiniriippuvuus jopa kaksi kertaa useammin kuin altistumattomille (37). Tupakka-altistuksesta johtuvat aivotoiminnan muutokset saattavat altistaa lapsen myöhemmille psyykkisille ongelmille. Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa todettiin, että vuosina 1987 89 syntyneiden nuorten tupakka-altistus sikiöaikana oli yhteydessä 1,5 1,9 kertaa suurempaan psykiatrisen sairastuvuuden riskiin verrattuna altistumattomiin nuoriin. Tutkimuksessa otettiin huomioon monia taustatekijöitä, mukaan lukien äidin vaikeat psykiatriset ongelmat (38). Erikoissairaanhoidossa diagnosoitu psykiatrinen sairaus todettiin 13,7 %:lla altistumattomista nuorista, 21,0 %:lla alle 10 savukkeelle päivässä altistuneista ja 24,7 %:lla yli 10 savukkeelle päivässä altistuneista nuorista. Syyyhteyden arvioiminen on kuitenkin vaikeaa, koska tupakka-altistuksesta on kauan aikaa ennen ongelmien ilmenemistä. Psyykkisille ongelmille altistavat myös sosiaaliset, geneettiset ja ympäristötekijät, joiden kattava huomioon ottaminen tutkimusten analyyseissä on vaikeaa (16). Keinot tupakoinnin vähentämiseksi Tupakoinnin aiheuttamat haitat ovat ehkäistävissä, mikäli tupakoiva nainen lopettaa tupakoinnin jo raskauden suunnitteluvaiheessa tai mahdollisimman pian raskauden toteamisen jälkeen. Raskaus tarjoaa hyvän motivaatiotekijän tupakoinnin lopettamiselle raskaana olevalle naiselle ja tämän puolisolle. Äitiysneuvolassa on tärkeä ottaa puheeksi tupakoinnin lopettamisen merkitys, mikäli jompikumpi vanhemmista tupakoi, koska myös puolison tupakoinnista aiheutuvan passiivisen tupakka-altistuksen tiedetään lisäävän ennenaikaisen syntymän ja pienipainoisuuden sekä mahdollisten pitkäai- 632
tieteessä 38 Ekblad M, Gissler M, Lehtonen L, Korkeila J. Prenatal smoking exposure and the risk for psychiatric morbidity into young adulthood. Arch Gen Psychiatry 2010;67:841 9. 39 Leonardi-Bee J, Britton J, Venn A. Secondhand smoke and adverse fetal outcomes in nonsmoking pregnant women: a meta-analysis. Pediatrics 2011;127:734 41. 40 Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, Oliver S, Oakley L, Watson L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD001055. 41 Naughton F, Prevost AT, Sutton S. Self-help smoking cessation interventions in pregnancy: a systematic review and metaanalysis. Addiction 2008;103:566 79. 42 Hengitysliitto. Mikä onkaan parempi syy lopettaa tupakointi? Hengitysliiton opas 2014. www. hengitysliitto.fi/sites/default/ files/oppaat/mika_onkaan_parempi_syy.pdf 43 Coleman T, Chamberlain C, Davey MA, Cooper SE, Leonardi-Bee J. Pharmacological interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD010078. 44 Milidou I, Henriksen TB, Jensen MS, Olsen J, Søndergaard C. Nicotine replacement therapy during pregnancy and infantile colic in the offspring. Pediatrics 2012;129:e652 8. 45 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Käypä hoito -suositus 19.1.2012. www.kaypahoito.fi/ 46 Department of Health and Human Services. Preventing tobacco use among youth and young adults: a report of the Surgeon General, 2012. www.surgeongeneral.gov/ library/reports/preventing-youthtobacco-use/#full%20report 47 Winickoff JP, Gottlieb M, Mello MM. Tobacco 21 an idea whose time has come. N Engl J Med 2014;370:295 7. kaishaittojen riskiä (39). Vanhempia on syytä kannustaa tupakoimattomuuteen myös lapsen syntymän jälkeen. Cochrane-katsauksen mukaan raskaudenaikaisen tupakoinnin lopettamisen tueksi kehitetyt ohjelmat ovat tehokkaita (40) (taulukko 2). Interventioissa tupakoinnin lopettamista tuettiin tarjoamalla sosiaalista tukea, taloudellisia houkuttimia ja käyttämällä nikotiinikorvaushoitoa. Lisäksi annettiin sikiön terveyteen liittyvää palautetta esimerkiksi havainnollistamalla videolla hiilimonoksidin kertyminen sikiöön tupa koinnin jälkeen. Tehokkaimmin tupakoinnin lopettamista tuki sosiaalisen tuen ja taloudellisen palkitsemisen yhdistelmä (riskisuhde 0,76; 95 %:n LV 0,71 0,81) (40). Systemaattisen katsauksen mukaan interventio, jossa pelkästään antamalla esite tupakoinnin haitoista raskauden aikana ilman erityisempää neuvontaa, auttaa raskaana olevia lopettamaan tupakoinnin (41). taulukko 2. Raskausajan tupakoinnin vähentämiseen tähtäävät interventiot. Hengitysliitto julkaisi vuonna 2014 tupakoiville raskaana oleville naisille suunnatun, äitiysneuvoloiden käyttöön tarkoitetun, Mikä onkaan parempi syy lopettaa tupakointi? -oppaan (42). Se sisältää tietoa tupakoimattomuuden hyvistä puolista raskauden kannalta ja tietoja eri internet-sivuista, joista saattaa olla apua tupakoinnin lopettamisessa. Äitiysneuvolassa voidaan lisäksi käyttää havainnollistavia sikiönukkeja raskaana olevan äidin ohjauksessa. Tämän yhteydessä voidaan tuoda esille myös tupakan vaikutuksia sikiöön. Raskauden aikana tupakointia jatkavat naiset olisi syytä ohjata äitiysneuvolan lääkärille saamaan tietoa tupakoinnin haitoista sikiölle ja keskustelemaan tupakoinnin lopettamisen keinoista. Tupakointia jatkavat naiset ovat todennäköisesti vahvemmin nikotiinista riippuvaisia kuin ne, jotka pystyvät lopettamaan tupakoinnin itsenäisesti. Vastikään julkaistun Cochranekatsauksen mukaan nikotiinikorvaushoito ei Tutkimus Tyyppi Metodi Vaikutus Yhteenveto Lumley ym. (40) 2009 Cochranekatsaus 1) Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia 2) Palautteen antaminen sikiön hyvinvoinnista. Esimerkiksi häkämittari ja havainnollista video siitä, miten häkä vaikuttaa sikiöön 3) Taloudellinen kannustin. Esim. tutkimuksessa palkkio 50 dollaria/ savuton kuukausi. 4) Lääkkeellinen hoito, esim. nikotiinituotteet. Yhdessä kaikki tehokkaita: riskisuhde 0,94 ja 95 %:n LV 0,93 0,96. Tehokkain keino oli taloudelliset kannustimet erityisesti matala tuloisilla ja nuorilla. Taloudelliset kannustimet eivät sovi käytännön neuvolatyöhön. Häkämittareita on ehdotettu pakollisiksi Suomen neuvoloihin. Tämä auttaisi löytämään tupakoivat ja runsaalle passiiviselle tupakoinnille altistuvat äidit. Coleman ym. (43) 2012 Cochranekatsaus Lääkkeelliset keinot: nikotiinikorvaushoito, varenikliini, buprion Nikotiinikorvaushoito ei lisännyt raskaana olevien tupakoinnin lopettamista. Riskisuhde 1,33 (0,93 1,91). Ei tutkimuksia muista lääkkeistä raskauden aikana. Nikotiinikorvaushoidon tehokkuudesta ei ole selvää näyttöä. Käypä hoito -suosituksen mukaan sitä voidaan käyttää harkiten raskauden aikana. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Mikael Ekblad: tutkimusapuraha (valtion tutkimusrahoitus sairaanhoitopiireille, Lounais-Suomen vastasyntyneiden tutkimusrahasto). Mika Gissler, Jyrki Korkeila, Liisa Lehtonen: ei sidonnaisuuksia. Naughton ym. (41) 2008 Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi Vertailu tavanomaisen neuvolahoidon ja itseluettavan materiaalin välillä ilman erillistä neuvotaa tupakointiin liittyen. Tavanomaista hoitoa saaneista 4,9 % ja itseluettavan materiaalin saaneista 13,2 % lopetti tupakoinnin. OR 1,83 (1,23 2,73). Tupakoinnin haitallisuus sikiölle pitää ottaa aina puheeksi! työvälineenä voi käyttää esimerkiksi Hengitysliiton julkaisemaa opasta (42). 633
Huolestuttavaa on, että Suomessa lähes joka toinen alle 20-vuotias raskaana oleva tupakoi. lisännyt raskaana olevien naisten tupakasta vieroittumista (43) (taulukko 2). Nikotiinikorvaushoitoa voidaan kuitenkin harkita silloin, kun raskaana oleva nainen on motivoitunut lopettamaan tupakoinnin ja kärsii fyysisistä nikotiiniriippuvuuden oireista. Nikotiinin on itsessään osoitettu olevan neurotoksista eläinkokeissa (15). Vastikään julkaistussa Pohjoismaisessa tutkimuksessa todettiin, että sekä nikotiinikorvaushoito että tupakka-altistus lisäsivät merkitsevästi vastasyntyneiden lasten koliikin riskiä verrattuna altistumattomiin lapsiin (44). Toisaalta nikotiinikorvaushoitoa käytettäessä vältetään tupakan muut haitalliset aineet, hiilimonoksidi mukaan lukien. Nykyisessä Käypä hoito -suosituksessa suositellaan, että raskaana olevat käyttäisivät ainoastaan lyhytvaikutteisia nikotiinikorvaushoitovalmisteita (45), koska pitkä- ja lyhytvaikutteisten nikotiinituotteiden yhtäaikainen käyttö saattaa altistaa sikiön jopa tupakointia pitkäkestoisemmalle ja suuremmalle määrälle nikotiinia. Nikotiinikorvaushoidon tavoite on tupakoinnista vieroittuminen, ja raskauden aikana mahdollisimman lyhytaikainen käyttö on suositeltavaa. Lyhytvaikutteisten nikotiinikorvaustuotteiden olisi hyvä olla ilmaisia tupakoiville raskaana oleville, jotta tupakasta vieroittuminen ei olisi taloudellisista seikoista kiinni. Yksi parhaista keinoista raskaudenaikaisen tupakoinnin vähentämiseksi olisi ehkäistä nuorten tupakoinnin aloittaminen. Aikuisista päivittäin tupakoivista 80 % on aloittanut päivittäisen tupakoinnin ennen 20 ikävuotta (46). Tupakkatuotteiden ikärajan nostaminen 21 ikävuoteen puolitti 15 18-vuotiaiden tupakoinnin yleisyyden Needhamissa Yhdysvalloissa (47). Yhtenä merkittävä syynä pidetään sitä, etteivät 18 vuotta täyttäneet enää pystyneet välittämään tupakkatuotteita nuoremmille oppilaitoksessa. Suomessa olisi syytä harkita tupakkatuotteiden ostoikärajan nostamista. Lopuksi Tupakoiminen raskauden aikana altistaa sikiön tupakan tuhansille aineille, jotka vaikuttavat sikiöaikana haitallisesti muun muassa sikiöön kasvuun ja aivojen kehitykseen. Useampi kuin joka seitsemäs raskaana oleva tupakoi, eikä Suomessa ole onnistuttu vähentämään alkuraskauden tupakointia viimeksi kuluneiden 25 vuoden aikana, vaikka tietoisuus raskaudenaikaisen tupakoinnin riskeistä on lisääntynyt. Vastasyntyneiden lasten on osoitettu kärsivän nikotiinin aiheuttamista vieroitusoireista syntymän jälkeen merkkinä raskauden aikana muodostuneesta nikotiiniriippuvuudesta. Tupakkaaltistukselle näyttää olevan monimuotoisia todennäköisesti pysyviä vaikutuksia sikiön terveyden kannalta, joista osa saattaa ilmentyä vasta lapsuus- ja aikuisiällä esimerkiksi lisääntyvänä somaattisena tai psyykkisenä sairasteluna. Tupakoinnin lopettamisella viimeistään alkuraskaudessa on todettu selkeitä hyötyjä sikiön kannalta, muun muassa sikiön normaali kasvu mahdollistuu ja ennenaikaisen syntymän riski pienenee. Läpi raskauden jatkuva tupakointi on selvästi haitallista kehittyvälle sikiölle. Mikäli raskaana oleva nainen ei onnistu lopettamaan tupakointia itsenäisesti, on harkittava nikotiinikorvaushoitoa. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Effects of prenatal smoking exposure on the child s health 634
tieteessä english summary Mikael Ekblad M.D., Ph.D. Turku University Hospital, Department of Children and Adolescents University of Turku moekbl@utu.fi Mika Gissler, Jyrki Korkeila, Liisa Lehtonen Effects of prenatal smoking exposure on the child s health Environmental factors, including maternal smoking, can significantly modulate genetically programmed fetal development as smoking exposes the developing fetus to thousands of harmful ingredients. These include nicotine and carbon monoxide, which are known to cross the placenta and enter the fetal blood circulation. Animal studies have suggested that nicotine exposure during pregnancy modulates neuronal axonal pathfinding and synapse formation, and that carbon monoxide exposure leads to fetal hypoxia, which might interfere with fetal growth and brain development. The role of the other potentially toxic ingredients of tobacco smoke is less well-known. Recently, knowledge of the epigenetic mechanisms influencing the function of the human genome caused by prenatal smoking exposure during fetal life has increased. These kinds of changes could extend into adulthood or even to future generations. Maternal smoking during pregnancy has been strongly associated with prematurity, low birth weight and smaller head circumference at birth. Recent studies have also reported alterations in fetal brain development caused by smoking exposure appearing as volumetric changes in the brain or altered brain function. It has been further suggested that smoking exposure during pregnancy is associated with far-reaching consequences for the exposed offspring, such as increased risks of obesity, asthma, and psychiatric problems. Despite the increasing knowledge of the adverse effects of smoking during pregnancy on fetal development, one in seven pregnant women smoke and almost every other pregnant teenager in Finland smokes during pregnancy. It is important that healthcare personnel working in maternal and antenatal care encourage women who are pregnant or planning pregnancies to stop smoking. Pregnant women who continue to smoke during pregnancy might suffer from stronger nicotine dependence than others. Nicotine replacement therapy can be considered for women who are not able to stop smoking by themselves, if they are motivated for smoking cessation and suffer from physical withdrawal symptoms. 634a