Eteisvärinän antikoagulaatiohoito Seija Paakkinen LL, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Kardiologian alueylilääkäri PHHYKY
Sidonnaisuudet Tukea esimiehen määräämiin koulutuksiin Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Abbot, Hexacath, Medtronic, St Jude Medical, Biotronic
epidemiologiaa Suomessa (Tilastokeskus) Nykyisin 98000 > 85-vuotiasta Vuonna 2040 348000 > 85-vuotiasta
Eteiskorvakkeen trombi
aivoembolia Eteisvärinä on merkittävin sydänperäiselle embolisaatiolle altistava tekijä Ilman antikoagulaatiohoitoa embolisia komplikaatioita ilmaantuu vuosittain n. 5%:lle eteisvärinäpotilaista Eteisvärinä potilailla aivoinfarktin riski vaaratekijöistä riippuen on 2-7 kertainen sinusrytmissä olevaan samanikäiseen väestöön verrattuna Jos potilaalla on reumattinen läppävika, aivohalvauksen vaara on 17-kertainen
Sydänperäinen embolia Aiheuttaa kuolevuutta, sairastavuutta ja pitkäaikaista invaliditeettia Keskimäärin 15-20% aivohalvauksista liittyy eteisvärinään Näistä vähintään puolet aiheutuu sydänperäisestä embolisaatiosta Embolian vaara erityisen suuri 1-2 vk:n kuluttua kardioversiosta Muita systeemisiä embolioita on raportoitu harvemmin
emboliariski Tromboembolian vaara on yhtä suuri oireettomassa kuin oireisessä eteisvärinässä Kohtauksittaisessa eteisvärinässä aivohalvauksen vaara on yhtä suuri ja liittyy samoihin riskitekijöihin kuin pysyvässä eteisvärinässä Eteislepatuksessa tukosvaara on pienempi kuin eteisvärinässä, sama suositus kuin eteisvärinässä
Keskeistä Antikoagulaatiohoito on ainoa hoitomuoto, jonka on osoitettu parantavan eteisvärinäpotilaan ennustetta Kliinisessä työssä on tärkeää tunnistaa ja hoitaa ne potilaat, jotka hyötyvät pysyvästä antikoagulaatiosta
Eteisvärinän toteaminen 12-kytkentäisen EKG, varmistaa diagnoosin, erotusdg muihin arytmioihin, ak-hoidon arvio Tahdistimien muisti, holter, Zenicor, Beat2phone, rytmivalvuri
Paroksysmaalinen flimmeri
Dos. Jarkko Magga OYS, SKS Rytmipäivät 2017 Tampere
Antikoagulaation aiheet Antikoagulaationhoidon tarpeen arvio perustuu tukoksille ja verenvuodolle altistavien tekijöiden yksilölliseen kartoittamiseen
Pisteytykseen perustuva suositus Suuren riskin potilaille (CHA2DS2-VASC 2) antikoagulaatio aiheellinen Keskisuuren riskin potilaille (CHA2DS2-VASC =1) antikoagulaatiohoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti Ak-hoitoa suositellaan, jos potilaalla on muita riskitekijöitä (tupakointi, hyperkolesterolemia, munuaisten vajaatoiminta, jatkuva kammiotahdistus) Ak-hoitoa ei pidä käyttää, jos vuotovaara on suuri (HAS-BLED 3) Ak-hoidosta voidaan luopua potilaan niin halutessa, jos hoidon toteuttaminen on hankalaa, tukoksen vaara pienenee esim. verenpaineen hyvän hoidon vaikutuksesta eikä ole muita riskitekijöitä (tupakointi, hyperkolesterolemia ja munuaisten vajaatoiminta) Pienen riskin potilaille (CHA2DS2-VASC =0) ei antikoagulaatiohoitoa, koska saavutettu hyöty on pienempi kuin mahdolliset haitat
Antikoagulantit Varfariini (Marevan) pienentää aivohalvauksen vaaraa lumelääkitykseen verrattuna > 60% Suorat antikoagulantit (Eliquis, Lixiana, Pradaxa ja Lixiana) ovat vähintään yhtä tehokkaita kuin varfariini estämään aivoemboliaa, mutta niihin liittyy pienempi aivoverenvuodon riski, gi-vuotoja> varfariini ASA:n teho on huomattavasti heikompi kuin varfariinin tai suorien antikoagulanttien estämään eteisvärinässä aivoemboliaa
aloitus Labraa Pvk, egfr, ALAT, INR Suorat antikoagulantit ovat vasta-aiheisia Mekaaninen tekoläppä mitraalistenoosi = läppäperäinen eteisvärinä
kontraindikaatiot Merkittävän verenvuodon vaara> tukosriski Muistamattomuus, epäsäännöllinen lääkkeiden käyttö ( ksh, annosjakelu) Alkoholin väärinkäyttö Aiemmin sairastettu aivoverenvuoto Tuore tai toistuva mahahaava Gi-kanavan tai virtsateiden kasvain Muu verenvuodolle altista tila Kliinisesti merkittävä lääkeaineinteraktio
Varfariini eteisvärinässä Tavoite INR 2.0-3.0 TTR= Time in Therapeutic Range % Eli kuinka suuren osan ajasta potilaan INRarvot ovat hoitoalueella TTR 80%, sekä tromboemboliat vähentyvät, mortaliteetti vähentyy ja myös vuotoja vähemmän kuin matalimmilla TTR-arvoilla (FINWAF-tutkimus) Hyvin toimivaa varfariinihoitoa ei tarvitse lopettaa välttämättä
Annostelu Dabigatraani (Pradaxa) Normaali annos 150mgx2 Annos 110mgx2 Ikä > 80 vuotta Verapamiili käytössä Jos egfr 30-50 ml/min Aiheutta dyspepsiaa 5-10%.lle Säilytettävä foliopaketissa
Annostelu Apiksabaani (Eliquis) Normaali annos 5mgx2 Annos 2.5mgx2, jos vähintään 2 seuraavista Ikä 80 vuotta Paino 60 kg Krea 133 umol/l
Annostelu Edoksabaani (Lixiana) Normaali annos 60mgx1 Annos 30mgx1 egfr 15-49 ml/min Paino < 60 kg Teho heikkenee, jos egfr > 95 ml/min
Annostelu Rivaroksabaani (Xarelto) Normaali annos 20mgx1 Annos 15mgx1 egfr 15-39 ml/min
Lääkeinteraktiot- ja haitat varfariini ja suorat antikoagulantit Terveysportti Riskbase ja Inxbase
Suorat antikoagulantit ja toimenpiteet
Eteiskorvakkeen sulku
Eteisvärinän riskitekijöitä n. 50% eteisvärinästä johtuu tavanomaisista riskitekijöistä Hypertonia Ylipaino Tupakointi Diabetes
Yhteenveto Eteisvärinässä varfariinin käyttö vähenee, suorien antikoagulanttien käyttö kasvaa Suorien antikoagulanttien pitkäaikaistulokset puuttuvat, ei ole verrattu toisiinsa, rekisteritutkimuksia on Potilasohjaus, miksi potilas käyttää antikoagulanttia, oikea annos Seuranta! Hinta, reseptimerkinnät, B-todistukset
Antikoagulaatiohoito on yhteistyötä