Aseptiikan noudattaminen lääkehoitotyössä VSSHP Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikön koulutusmateriaalia 2018
Aseptiikan periaatteiden noudattaminen hoitotyössä aseptiikan periaatteita noudatetaan, mutta ne pohjautuvat usein rituaaleihin ja tapoihin, jotka eivät perustu tietoon ja tutkimukseen, vaan mallioppimiseen ja rutiineihin kyselytutkimus akuuttisairaaloille USA:ssa: parenteraalisesti annettavia lääkkeitä koskevien yleisten ohjeiden noudattaminen huonoa suositukset eivät välttämättä ohjaa käytäntöä (Natsch & van der Meer 2003), tietoa on, mutta se ei ole siirtynyt käytännön toimintaan (Shapey ym. 2008) Brataas 1996; Bree-Williams & Waterman 1996; Brzozowski ym. 1987 ; Wolf 1993
PÄÄTÖKSEN TEOSTA Intuitiivinen, perinteeseen nojaava, nopeisiin tilanteisiin hyvä, mutta virhelähteitä paljon Analyyttinen, tietoon perustuva, tilanteisiin, jossa mahdollisuus puntaroida olemassa olevaa tietoa ja tehdä johtopäätöksiä - Hoitajien hoidollinen päätöksen teko liikkuu tällä jatkumolla riippuen tilanteesta, kokemuksesta... MIHIN SINUN PÄÄTÖKSENTEKOSI PERUSTUU?
SUURIN LÄÄKEHOIDON VIRHE ON ASEPTIIKAN LAIMINLYÖNTI 700 600 500 400 300 200 100 586 296 196 0 LÄÄKEHOITOTILANTEITA VIRHEITÄ LÄÄKEHOIDOSSA ASEPTIIKAN LAIMINLYÖNTIÄ Resuscitation Apr;83(4):482-7. doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.10.001. Epub 2011 Oct 14. KT 12.12.2017
Aseptinen työskentely lääkkeiden käsittelyssä TYÖSKENTELYTAVAT - suunnittele - tiedosta kontaminaatioriskit ja arvioi kriittisesti omaa työtäsi - tutustu ohjeisiin ja toimi niiden mukaisesti
Aseptinen työskentely lääkkeiden käsittelyssä tavoitteena mahdollisimman pieni mikrobimäärä tai steriliteetin säilyminen VÄHENNÄ MIKROBEJA KÄSISTÄSI KÄSIEN DESINFEKTION AVULLA - ennen työskentelyn aloittamista - ennen lääkkeiden avausta ja tarvittavien välineiden avausta tavoitteena mahdollisimman pieni mikrobimäärä tai steriliteetin säilyminen VÄHENNÄ MIKROBEJA YMPÄRISTÖSSÄ - ylimääräisten välineiden ja tarvikkeiden poisto työskentelytasolta - työskentelytason ja välineiden pyyhintä (väh. 70% alkoholi) - steriiliin kosketaan vain steriilillä tai ei kosketa!
KÄSIEN DESINFEKTION TOTEUTUMINEN HAVAINNOINNIT 2017-2018
KÄSIHYGIENIAN TOTEUTUMINEN TYKSIN HAVAINNOINNEISSA ASEPTISISSA TOIMISSA KUTEN LÄÄKEHOIDOSSA 2017-2018
KÄSIHUUHTEEN KÄYTTÖ Sisätautien teho-osasto: 15 kertaa tunnissa on keskimääräinen käsien desinfektio / hoitaja Boyce, J. M., Polgreen, P. M., Monsalve, M., Macinga, D. R., & Arbogast, J. W. (2017). Frequency of Use of Alcohol- Based Hand Rubs by Nurses: A Systematic Review. Infection Control & Hospital Epidemiology, 38(02), 189 195. https://doi.org/10.1017/ice.2016.247 Sisätautien osastolla potilaan luona käytiin keskimäärin joka 25 minuutti = kulutus pitäisi olla vähintään 12 ml / tunti = 228 ml / hoitopäivä. Käynnit eivät jakaannu tasaisesti vuorokaudessa. Raboud ym. 2004. Infect Control Hosp Epidemiol 25, 198 202. TYKS vuodeosasto kulutus keskimäärin 68 ml / hoitopäivä vuonna 2017
PARENTERAALISEN LÄÄKKEEN ANTAMINEN LÄÄKKEEN/NESTEEN ANTAMINEN POTILAALLE Desinfektio ennen lääkkeisiin/välineisiin koskemista Desinfektio lääkkeen käyttökuntoon saattamisen jälkeen Koskettelematta potilashuoneeseen, lääke pöydälle, tippatelineeseen Desinfektio ennen varsinaista lääkkeen antamista Desinfektio lääkkeen annon jälkeen LÄÄKKEEN LOPETUS Desinfektio ennen huuhteluruiskun ottamista Desinfektio ennen lääkkeen pois ottamista Desinfektio lääkkeen antamisen jälkeen Yhteen antotapahtumaan liittyvä desinfektioaineen kulutus oltava vähintään 21 ml / hoitopäivä KT 12.12.2017 = 4 x 3 ml =12 ml = 3 x 3 ml = 9 ml
Aseptisen työskentelyn edellytykset EI - KÄSIKORUT - RAKENNEKYNNET - PITKÄT KYNNET - KYNSILAKKA - TEKORIPSIÄ ASEPTISISSA TOIMISSA HOIDA - KÄSIEN IHO - HAAVAT KUNTOON HUOLEHDI Pitkät hiukset kiinni ja työasu omien vaatteiden suojana.
Käsihygienian toteutus käsien pesu vain, kun kädet näkyvästi likaiset käsien desinfiointi alkoholihuuhteella oikea suojakäsineiden käyttö
Kuiville käsille hierotaan 3-5 ml käsihuuhdetta siten, että koko käsien alue, myös sormien päät ja välit, kynsien aluset ja peukalot joutuvat desinfektioaineen vaikutuksen alaiseksi. Käsihuuhdetta hierotaan kunnes kädet ovat kuivat (20-30 sek).
Peroraalisesti annosteltavat lääkkeet tavoitteena mahdollisimman pieni mikrobimäärä VÄHENNÄ MIKROBEJA KÄSISTÄSI KÄSIEN DESINFEKTION AVULLA - ennen työskentelyn aloittamista - ennen lääkekaapin / laatikon avausta - ennen lääkkeiden avausta ja tarvittavien välineiden avausta tavoitteena mahdollisimman pieni mikrobimäärä VÄHENNÄ MIKROBEJA YMPÄRISTÖSSÄ AVULLA - ylimääräisten välineiden ja tarvikkeiden poisto työskentelytasolta - työskentelytason ja välineiden pyyhintä (väh. 70% alkoholi) Huom! käsien desinfektio jokaisen keskeytyksen jälkeen esim. aina kun mennään jääkaapille tms.
Peroraalisesti annosteltavat lääkkeet VÄLTÄ KONTAMINOIMASTA LÄÄKEAINETTA - tabletit jaetaan pinseteillä tai lääkelusikalla - nestemäisissä lääkeaineissa varotaan koskettamasta pullon suuaukkoa ja korkin sisäosaa - älä kontaminoi lääketarjotinta ym jakaessasi lääkkeitä - käytetyt välineet huolletaan käytön jälkeen = puhdistetaan, pestään vedellä ja saippualla ja kuivataan
Peroraalisen lääkkeen antaminen potilaalle käsien desinfektio ennen työskentelyn aloittamista lääkkeiden tarkistus: lääkemukissa olevat lääkkeet kaadetaan kertakäyttökäsipaperin päälle, jonka päältä ne pinsetillä yksitellen tarkistetaan ja laitetaan takaisin lääkemukiin lääketarjottimen kuljettamista varten suositellaan metallisen apupöydän käyttöä, joka pyyhitään alkoholilla (väh.70% ) ennen käyttöä käsien desinfektio aina ennen ja jälkeen potilaskontaktin
Lääkehoito nenämahaletkun kautta lääkkeen mahdollinen murskattavuus tai puolitettavuus on aina tarkistettava! Tavallinen jakouurteellinen tabletti voidaan yleensä puolittaa, murskata tai liettää. Ennen sitä tulee tarkastaa, olisiko lääkkeestä tarjolla sopivampi annosmuoto lääkkeet liuotetaan kukin erikseen pieneen määrään nestettä juuri ennen antoa potilaalle ja annetaan erikseen (lääkeaineiden yhteysvaikutus) nenämahaletku huuhdellaan ennen lääkkeen antoa, lääkkeiden annon välillä ja lääkkeiden annon loputtua riittävällä vedellä (20 30 ml) (estää letkun tukkeentumisen ja lääkeaineiden paakkuuntumisen Kassara ym. 2004, 326.) Dartford & Gravesham NHS Trust 2008. Adult Hospital Enteral Tube Feeding Guidelines. http://www.dvh.nhs.uk/downloads/documents/d4m2bk8kad_adult_hospital_enteral_feeding_guidelines_v3.pdf (26.5.2010). Quinzler R., Gasse C., Schneider A., Kaufmann-Kolle P., Szecsenyi J. & Haefeli W. E. 2006. The frequency of inappropriate tablet splitting in primary care. Eur J Pharmacol 62, 1065 1073. Hanssens Y., Woods D., Alsulaiti A., Adheir F., Al-Meer N. & Obaidan N 2006. Improving oral medicine administration in patients with swallowing problems and feeding tubes. Ann Pharmacother 2006, 40:2142-7 Karonen T. 2008. Depottabletin murskaaminen voi johtaa henkeä uhkaavaan yliannostukseen. TABU 6, 12. KLIK 2010. Kuopion Lääkeinformaatiokeskus. http://www.klik.fi (26.5.2010).
Kontaminoitujen lääkeaineiden aiheuttamia epidemioita Serratia marcescens sepsis 4 potilaalle, lähteenä lagenulan väärinkäyttö (Pan ym. 2006) Enterobacter aeruginosa sepsis 10 potilaalle, joista 3 kuoli, lähteenä Nacllagenula; käsihygienia ei toiminut, korkkia ei puhdistettu ennen perforointia ja perforoitua lagenulaa käytettiin liian pitkään (Narayan ym. 2009) Burkholderia cepacia sepsis 9 potilaalle, lähteenä kontaminoitunut hepariinilaimennos (Yang 2008) Acinetobacter baumanii-sepsis 9 potilaalle, lähteenä kontaminoitunut morfiini (Lee 2007) Serratia marcescens sepsis 12 potilaalle, lähteenä kontaminoitunut hepariinilaimennos (Tanaka 2004) Klebsiella oxytoca ja Enterobacter cloacae sepsis 27 potilaalle, lähteenä kontaminoitunut Nacl (Watson 2005) Pseudomonas aeruginosa sepsis 5 potilaalle, lähteenä kontaminoitunut hepariinilaimennos (Prospero)
Parenteraalisesti annosteltavat lääkkeet lääkeaine potilaaseen asti steriilinä! iholla olevat mikro-organismit eivät saa päästä neulan tai muun lääkkeenantoreitin mukana kudoksiin - ihon desinfektio - välineiden aseptiikka
LÄÄKEAINEEN KÄYTTÖKUNTOON SAATTAMINEN Desinfioiduin käsin avatut välineet ja lääkeaineet valmistellaan juuri ennen käyttöä. Ruisku ja lääkkeenottoneula avataan avausreunoja pitkin, ei pakkauksen läpi repimällä. Ruiskun liitoskohtaan, mäntään ja neulaan ei saa koskea. ampullin kaulan tai lagenulan/pullon membraanin puhdistus alkoholilla (vähintään 70 %) aina ennen katkaisua tai lävistystä (avausmerkinnät). EI avointa neulaa injektio- tai infuusionestepulloon. Usein pienen neulan ja ruiskun käyttö on suositeltavampaa kuin lääkkeenottokanyylin käyttö.
TYLPPÄKÄRKISTEN NEULOJEN KÄYTTÖ PARENTERAALISESTI ANNOSTELTAVIEN LÄÄKKEIDEN KÄYTTÖKUNTOON SAATTAMISESSA
Parenteraalisesti annosteltavat lääkkeet im, sc injektion antaminen on invasiivinen toimenpide ja siihen liittyy infektion tai kudosvaurion riski injektion antamisessa noudatetaan aseptiikan vaatimuksia
I.M. ja S.C. lääkkeen antaminen potilaalle käsien desinfektio ennen työskentelyn aloittamista metallisen aputarjottimen pyyhintä lääkekansliassa (väh 70% alkoholi), johon käyttövalmis lääkeruisku ja ihon desinfiointiin tarkoitetut taitokset laitetaan käsien desinfektio ennen potilaskontaktia potilaan avustaminen sopivaan asentoon injektiokohdan ihon tulee olla ehjä, lähellä ei saa olla tulehtuneita näppylöitä käsien desinfektio välittömästi ennen s.c/ i.m lääkkeen antoa potilaalle pistokohta desinfioidaan (väh. 70% alkoholi) yhdensuuntaisin vedoin ja odotetaan kunnes iho on kuivunut lääkkeen injisointi potilaalle käytetty neula laitetaan suoraan riskijäteastiaan käsien desinfektio potilaskontaktin jälkeen aputarjotin pyyhitään lääkekansliassa (väh 70% alkoholi) käsien desinfektio Desinfioi pistokohta yhdensuuntaisin vedoin Pingota iho ja anna lääke lihakseen Vedä neula lihaksesta ja paina pistokohtaa puhdistuslapulla Kuvat: Duodecim verkkokurssi
Parenteraalisesti annosteltavat lääkkeet - intravenöösilääkitys
MIKSI VERISUONIKATETRI ON NIIN SUURI INFEKTIORISKI? Ohittaa ihon suojauksen: suora yhteys potilaan elimistöön ja verenkiertoon katetri on vierasesine, johon mikrobit kiinnittyvät hyvin (huom! biofilmi) KT huhtikuu 2016 Kaavakuva biofilmin muodostumisesta vierasesineen pinnalle. Francolini & Donelli 2010. Immunol Med Microbio 59, 227-238.
Kanyylihoidon kriittiset kohdat Kotilainen, Terho & Kurvinen 2010 Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta.
Yleisimmät suonensisäisessä lääkehoidossa käytetyt katetrit perifeerinen kanyyli/katetri keskuslaskimokatetri - lyhytaikainen - pitkäaikainen (kuffillinen ja tunneloitu) vastasyntyneillä lisäksi navan suoniin laitettu keskuslaskimokatetri
VERISUONIKATETRI ALTISTAA INFEKTIOLLE Riski veriviljelypositiiviselle infektiolle /100 laitettua katetria (Maki & Mermel 2007): perifeerinen katetri 0,2 (esim. arvio TYKS 400 laittoa - /pvä = melkein 1 veriviljely positiivinen infektio / pvä) arteriakatetri 1 keskuslaskimokatetri 3 (vaihteluväli 1-7) hemodialyysikatetri 10 Noin 15 % hoitoon liittyvistä infektioista on laskimokatetreihin liittyviä (Maki ym. 1998) Suomalaisessa aineistossa (SIRO-seuranta) veriviljelypositiivisten infektioiden esiintyvyys vuosina 1999-2006 oli 0,7 infektiota/1000 hoitopäivää. 55 % veriviljelypositiivisista infektioista liittyi keskuslaskimokatetrihoitoihin (Lyytikäinen ym.2010)
video
pyyhkäisy Dermadesilla kostutetulla taitoksella ei hankausta. sen jälkeen pistokohtaa ei kosketella. annetaan kuivua!
Käsihygienia mitään kohtaa kanyylissa tai nesteensiirtolaitteistossa ei kosketella ilman edeltävää käsien desinfektiota Kanyylin pistokohdan käsittelyssä voidaan käyttää joko steriilejä käsineitä tai steriliteettiä vaativia kohtia ei kosketella kädet desinfioidaan ennen lääkeaineiden tai infuusionesteiden tai lääkeaineiden käyttökuntoon saattamiseen tarvittavien välineiden koskettelua ohjataan potilasta olemaan koskettelematta kanyylia tai sen pistokohtaa
Intravenöösin lääkkeen antaminen potilaalle metallinen aputarjotin pyyhitään (väh 70% alkoholi) käyttövalmis lääkeaine ja kantakappaleen desinfiointiin tarkoitettu taitos (väh 70% alkoholi) viedään aputarjottimella potilaan pöydälle käsien desinfektio suonensisäisen kanyylin kantakappale (kolmitiehana) desinfioidaan huolellisesti hangaten ja annetaan kuivua lääkeruisku yhdistetään suonensisäisen kanyylin (kolmitiehanan) kantakappaleeseen, avataan yhteys ja injisoidaan lääke tai aloitetaan infuusio jos kyseessä on injektio perifeeriseen kanyyliin suljetaan kolmitiehana ja lääkeruisku irrotetaan kanyyli huuhdellaan huolellisesti vähintään 5 ml:lla fysiologista keittosuolaa, käyttäen pulsoivaa tekniikkaa kolmitiehana suljetaan aina uudella steriilillä korkilla käsien desinfektio käytetty lääkeaineruisku laitetaan roskiin ja lääkeaineinfuusio antibioottijäteroskikseen
Kantakappaleen puhdistus Tavallinen kantakappale (katetrin pää, kolmitiehana), joka suljetaan korkilla puhdistus väh 10 sek + 5sek kuivumisaika Venttiilikorkit puhdistus väh 15sek + 5 s kuivumisaika Desinfioivat korkit Esimerkkejä venttiilikorkista Esimerkki desinfioivasta korkista. Voidaan käyttää vain venttiilikorkin päälle.
I.V lääkeinfuusion poistaminen potilaalta käsien desinfektio suljetaan rullasuljin käsien desinfektio suljetaan kolmitiehana ja irrotetaan infuusio kantakappaleesta kanyylin kantakappale (kolmitiehana) pyyhitään huolellisesti hankaamalla (väh 70% alkoholi) ja annetaan kuivua kanyyli huuhdellaan huolellisesti fysiologisella keittosuolalla, käyttäen pulsoivaa tekniikkaa kolmitiehana suljetaan aina uudella steriilillä korkilla käsien desinfektio lääkeaineinfuusio laitetaan antibioottijäteroskikseen
Epiduraalikatetrin kautta annetussa lääkityksessä aseptiikan vaatimus samanlainen kuin keskuslaskimokatetrissa mitään kohtaa katetrissa tai laitteistossa ei kosketella ilman edeltävää käsien desinfektiota. katetrin tai liitoskohtien käsittelyssä käytetään joko steriilejä käsineitä tai steriliteettiä vaativia kohtia ei kosketella. kädet desinfioidaan ennen lääkeaineiden tai lääkeaineiden käyttökuntoon saattamiseen tarvittavien välineiden koskettelua. ohjataan potilasta olemaan koskettelematta kanyylia tai sen pistokohtaa.
KESKUSLASKIMOKATETRIN HOITO PISTOKOHDAN PUHDISTUS JA DESINFEKTIO - Vanhat sidokset poistetaan tehdaspuhtailla käsineillä koskematta pistokohtaan. - Hoitaja: suu-nenäsuojus, steriilit käsineet ja steriilit välineet. - Välineet instrumenttipöydälle steriilille liinalle. - Potilaan katetrin pistokohdan ympäristö voidaan suojata steriilillä liinalla. - potilaan pää poispäin (suu-nenäsuojus).
KESKUSLASKIMOKATETRIN HOITO PISTOKOHDAN PUHDISTUS JA DESINFEKTIO - aseptinen puhdistus vähintään 70 % alkoholilla (tai vähintään 2 % klooriheksidiinilla) aina, kun sidokset vaihdetaan. - Jos pistokohdassa on eritettä tai verta, poistetaan se keittosuolalla. - Riittävän kosteat taitokset, riittävä määrä. Pistokohdasta poispäin. Huomioi valumissuunta (potilaan kohoasento voi helpottaa valumista oikeaan suuntaan ja sidoksen kiinnitystä). Anna desinfektioaineen kuivua = desinfektioaika.
VERISUONIKANYYLIN PISTOKOHDAN SIDOS Sidokset vaihdetaan välittömästi, kun ovat eritteiset, likaiset tai kastuneet ja aina iho puhdistetaan vaihdon yhteydessä. Sidos on steriili. Perifeerisen kanyylin sidos vaihdetaan tarvittaessa. Keskuslaskimokatetrin sidos: - läpinäkyvä puoliläpäisevä kalvo, joka vaihdetaan väh joka 7. päivä tai - peittävä sidos, joka vaihdetaan joka toinen päivä Sidoksen juuren ei antiseptisia aineita.
LÄÄKEAINEEN ANNOSTELUUN VERISUONIKANYYLI KAUTTA TARVITTAVAT VÄLINEET Kun katetri vaihdetaan, vaihdetaan myös nesteensiirtolaitteet, hanat ym. osat. Ei kanyyli / katetri rutiinivaihtoja, mutta ei aseptisessa tilanteessa laitettu vaihdetaan uuteen 24-48 tunnin sisällä. Perifeerisen kanyylin kohdalla myös päivittäinen arvio sen toimivuudesta ja tarpeesta! suljettu systeemi, nesteensiirtolaitteiden vaihto: - perusnesteet: 96 tunnin välein - rasvaliuokset: 24 tunnin kuluessa infuusion aloituksesta - veri- ja verituotteet: neljännen yksikön jälkeen tai 12 tunnin kuluessa (Siirto 6 tunnin kuluessa, kun punasolut on otettu lämpenemään. - propofol: 6 tai 12 tunnin välein (valmistajan ohjeen mukaan).
POTILASOHJAUS
YLEISET VERISUONIKATETRIHOITOON LIITTYVÄT ASIAT katetrin tarpeen arviointi päivittäin, tarpeeton poistetaan välittömästi älä saata potilasta infektioriskiin varmuuden vuoksi! mahdollisimman yksinkertaisen katetrityypin valinta, tarpeettomat hanat ja nesteensiirtolaitteet poistetaan. katetrin pistokohdan palpointi ja tarkkailu kirjaaminen! katetreihin liittyvien infektioiden seuranta ja palaute niistä KT kesäkuu 2018
VERISUONIKATETRIN TARKKAILU JA SEURANTA tarkista pistokohta päivittäin: desinfioi kädet ja tunnustele kevyesti päältä tarkkaile infektion merkkejä ja potilaan tuntemuksia. kirjaa huomiot KT kesäkuu 2018
KESKUSTELEMALLA ANNETTU PALAUTE - > TOTEUTUS PARANI Helder, O. K., Kornelisse, R. F., Reiss, I. K. M., & Ista, E. (2016). Disinfection practices in intravenous drug administration. American Journal of Infection Control, 44(6), 721 723. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2015.12.036
Sairaalahygienia ja infektiontorjunta SHYG www.vsshp.fi hoito-ohjeet.fi tartunnan torjunta https://hoito-ohjeet.fi/fi/hoito-ja-tutkimukset- haku?termi=6f55965a-232f-4ad7-a49c- 61ecbb089586&Sairaanhoitopiiri=VSSHP&Kohd eryhma=ammattilaiset
Kaikki läpäisykohdat desinfioidaan alkoholilla (A12t) ennen läpäisyä ja annetaan kuivua.