Suomen Rotaryn Lääkäripankki (RDBF) Raportti 25.7.2012 Andrus Sonnenberg, reumatologi sonnenb9@gmail.com Haydomin sairaala (HLH) 22.03.2012 28.05.2012 29.03.2012 27.5.2012 todellinen työjakso eli 62 päivää Ensimmäinen kerta vapaaehtoisena lääkärinä Tansaniassa alkoi saapumisesta Kilimanjaron lentoasemalle 22.03.2012 illalla Amsterdam Kilimanjaro lennolta. Lentokentällä oli vastassa JM Tours työntekijä, joka koordinaattorin Marten Kvistin suosituksesta ja avulla toimitti minut turvallisesti Impala hotelli Arushassa. Seuraavat päivät Arushassa maanantaihin 26.03. menivät valmentautumisen ja sopeutumisen merkeissä rahanvaihto, paikallisen matkapuhelinnumeron hankinta, sopimukset MAF toimiston kanssa koskien kuljetusta 26.03. Arushasta Haydomiin, HLH ylilääkärin informointi saapumisestani jne.. Viikonloppuna tapasin myös lääkäri Mauri Niemen (Suomen Lähetysseura) ja hänen vaimonsa, joilta sain paljon hyödyllisiä vinkkejä ja tietoa Afrikassa asumisesta ja työskentelystä. Lyhyt yleiskatsaus HLH:n toiminnasta HLH sijaitsee Haydomissa, Mbulun piirikunnassa, Manyaran maakunnassa. Se oli aiemmin osa Arushan maakuntaa, mutta vuonna 2005 Tansanian presidentti jakoi Arushan alueen osiin ja Haydomista tuli osa uutta Manyaran maakuntaa. Sairaala tarjoaa palveluja 7 piirikunnalle 4 maakunnassa. Nämä ovat: Manyara piirikunnat Mbulu, Hanang, Babati. Singida piirikunnat Iramba, Singida (kaupunki ja maaseutu). Arusha Karatun piirikunta. Shinyanga Meatum piirikunta. HLH jatkoi v 2011 palvelujen tarjoamista ihmisille ympäröivillä alueilla. Määrällisesti tärkein työ on tietysti sairauksien hoito, mutta ennaltaehkäisevät palvelut lisääntymisterveyden ja neuvolapalvelun muodossa (Reproductive and Child Health Services, RCHS) ovat laajoja ja tärkeitä, kuten neuvonta hiv / aidsin ennaltaehkäisystä ja leviämisestä sekä varsinaisen taudin hoito. Sairaalan osastoilla
hoidettujen potilaiden kokonaismäärä vuonna 2011 oli 16,744 ja avohoidossa 72,484. Jälkimmäinen luku on huomattavasti suurempi kuin vuosi sitten. Osa kasvusta johtuu tuberkuloosipotilaiden ja lisääntymisterveyden ja neuvolapalvelujen potilaiden, jotka eivät kuuluneet aiemmin laskelmiin, sisällyttäminen potilaslaskelmiin. Synnytysten määrä oli ennätyksellinen 5464. Luvut kuvastavat henkilöstön sitoutumista ja omistautumista työlleen. Vuodepaikkoja on 429 ja sairaalapalveluja annetaan 8 divisionin kautta: 1. Äitin ja lapsen division 2. Medical Division (lääkintäosasto) ja ICU 3. Kirurginen division 4. Avohoidon division 5. Out reach division (ambulanssi) 6. Apteekki 7. Sairaalapalvelujen division 8. Tekninen division Haydom School of Nursing oli aiemmin sairaalassa osastona. Koulu aloitti vuonna 2010 prosessin virallista akkreditointia silmällä pitäen; ja yksi akkreditoinnin ehdoista on, että koululla tulee olla (sairaalasta) erillinen johtokunta ja rahoitus. Tämä prosessi on valmis ja koulu on hankkinut akkreditoinnit. Koulu sai erilliset taloudenpidon kesäkuussa 2011. Lääkintäosasto Divisionin kuuluvat sisätautien osasto (the Old Ward), joka sisältää tuberkuloosi yksikön (the TB Ward), diabetes klinikan, psykiatrian avohoidon poliklinikka sekä Amani osaston HIV&AIDsin hoidon klinikan (the Care and Treatment Clinic for hiv and aids, CTC), lievittävän hoidon yksikön (the palliative care unit) ja ICU (teho osasto). Kliininen kehityskurssi, Developing Country Medicine, jonka sairaala on viime vuosina järjestänyt, pidettiin myös v 2011. Kurssin operoi Vest Agder osasto Norjan lääkäriliitosta ja 25 lääkäriä Norjasta osallistui viikon mittaiselle kurssille. Kurssi antaa sairaalalle ja sen henkilökunnalle myönteistä kansainvälistä kokemusta ja nostaa palvelukykyämme. Erityisesti kliinisen bed side opetuksen osallistuvat lääkärit ovat kokeneet työskentelytavan positiivisena ja hyödyllisenä. Se on myös paikallisille lääkäreille positiivinen ja hyödyllinen kokemus. Sairaala itse saa myös laajempaa kansainvälistä kokemusta. Sairaalassa käy vuoden aikana reilusti yli 1000 vierasta eri maista. Monet näistä olivat vapaaehtoisia, jotka ovat olleet työssä pidemmän tai lyhyemmän ajan. Sisätautien osasto Suurimman osan lääkintäosastosta muodostaa sisätautien osasto. Siellä on kaikkiaan 130 vuodepaikkaa ja se koostuu "vanhasta osastosta, the Old Ward sitä kutsutaan tällä nimellä, koska kyseessä on alkuperäinen, vuonna 1954 rakennettu osasto ja tuberkuloosiosastosta. Osastolla
tehdään diagnooseja ja hoidetaan potilaita, osasto on jatkuvasti täynnä ja hyvin kiireinen. Useimmat rakennukset tällä osastolla ovat vanhoja eivätkä sovellu potilaiden, henkilökunnan tai annettavien palvelujen tarpeisiin. Osastolta on jo vuosia puuttunut asiantuntijoita ja toiminta kärsii tämän vuoksi, mutta hyvänä tukimuotona sillä on ollut vierailevat lääkärit. He ovat valmistaneet erityisen huoneen kliinisiin tutkimuksiin, yksinkertaisiin toimenpiteihin ja EKG:n. Sekä historiallisista että taloudellisista syistä Haydomin sairaalan vierailevat lääkärit tulevat pääosin Norjasta. Oma jakson aikana siellä työskenteli pidemmän tai lyhyemmän ajan urologi, tartuntatautien erikoislääkäri, neurologi, kirurgi, ortopedi, lastenlääkäri kaikki Norjasta paitsi lastenlääkäri Saksasta ja yleensä yhdessä perheiden kanssa. Paljon oli myös sairaanhoitajia ja muuta lääkinnällistä henkilökuntaa, joka työskenteli ja harjoitteli eri yksiköissä, myös lääkäriopintojen loppuvaiheissa olevia niin Norjasta kuin muista EU maista, mutta myös Yhdysvalloista ja Australiasta. Varsin kansainvälinen joukko ja parhaimpina päivinä oli meitä vapaaehtoisia terveydenhuoltohenkilöstön ihmisiä parisen kymmentä. Toukokuun viime viikkoina jäin lääkäreistä vain minä ja täydennystä Norjasta ortopedin muodossa oli odotettavissa vasta elokuussa. Paikallisilta kuullun tiedon mukaan vierailevia lääkäreitä oli enemmän juuri vuoden ensimmäisen 3 kuukauden aikana, luultavasti kylmä ja pimeä aika Euroopassa lisää vierailevien lääkäreiden halua olla tuolloin lämpimässä ilmastossa. Saapumispäivänä tapasin ylilääkäri Olavi Espegrenin, joka tunsi kiinnostusta lääkärinkokemuksiini ja oleskeluni syihin sekä mahdollisuuksiini olla sairaalalle hyödyksi. Sovimme, että minun työpisteekseni tulee Old Ward sisätautien puolella, jossa hoidan ja otan vastaan osastolla olevia potilaita ja työ ohessa opetan harjoittelijoita ja sairaanhoitajia, ns. kliininen a bed side opetus. Nivel ja reumaattisista sairauksista kärsivät potilaat ohjataan minun vastaanotolleni ja mahdollisuuksien mukaan otan vastaan potilaita myös poliklinikalla. Samalla sain nopean ja laajan yleiskuvan sairaalan toiminnasta, rakenteesta ja sen tarjoamista palveluista. Teimme kierroksen sairaalan osastoilla, poliklinikalla, esiteltiin organisaatio ja minut esiteltiin paikallisille työntekijöille. Majoitus oli pienessä, mukavuuksin varustetussa yhden perheen talossa, jossa käytössäni oli 2 huonetta, keittiö ja kylpyhuone. Ateriointi tapahtui joko 3 kertaa päivässä sairaalan vierastalossa tai sitten itse valmistaen tai tähän tarkoitukseen palkatun apulaisen avulla. Minä käytin viimeistä vaihtoehtoa; se oli huomattavasti halvempaa kuin syöminen vierastalossa. Norjan lääkäreiden avulla tapahtui perehdytys sairaalaan nopeasti ja kivuttomasti. Erityisesti kiitos neurologi Randi Eikelund ille, joka työskenteli Old Ward yleislääkärinä ja oli viikon kuluttua lopettamassa 2 kk tehtäväänsä. Olin hänen alaisenaan Haydomissa oleskeluni I viikolla, tutustuin hänen vastuullaan olevien potilaisiin ja toisella viikolla aloin hoitaa vastaanottoa itsenäisesti. Paremman käsityksen saamiseksi siitä, miltä työpäiväni näyttivät, kuvailen yhtä niistä. Klo 07.30 aamulla lääkäreiden ja harjoittelijoiden kokous, jossa esitettiin edellisen vuorokauden aikana sairaalan osastoille sisäänkirjoitettujen potilaiden määrä, kuolemat ja niiden syyt, keskustelut vaikeimmista tapauksista ja muista sairaalan työhön vaikuttavista vakavammista ongelmista. Kolmasti viikossa osallistui kokoukseen myös ylilääkäri. Klo 08.00 aamulla jumalanpalvelus "salas" koko sairaalan henkilökunnalle. Siellä esiteltiin myös uusia tulijoita, niin vierailevia lääkäreitä kuin muitakin vieraita, jotka eri syistä kävivät Haydomissa. Lähdössä olevat saivat tilaisuuden kiittää isäntiä täällä vietetystä ajasta. Tarvittaessa toimitettiin myös tärkeitä sairaalan uutisia. Myös minä esittelin itseni saapuessani ja pidin lyhyen kiitospuheen lähtiessäni.
Klo 08.30 radiologian kokous lääkäreille ja harjoittelijoille, jossa yhdessä tutkittiin kaikki edellisen vuorokauden röntgenkuvat, esitettiin näkemyksiä mahdollisen patologian suhteen sekä annettiin yleiset suositukset joko lisätutkimusta tai hoitoa koskien. Tämä oli yleensä hyvin opettavaista ja hyödyllistä erityisesti harjoittelijoille, mutta myös lääkäreille. Sairaalalla on myös CT Laite, joka valitettavasti oli remontissa minun työjaksoni aikana. Kello 09.30 aloitettiin työ vierailuilla vuodeosastoilla. Vierailu tapahtui yhdessä osastonhoitajan ja harjoittelijan/harjoittelijoiden kanssa, ja minun vastuullani oli keskimäärin 16 18 potilasta. Jokaisen potilaan kohdalla tutustuttiin hänen tautihistoriaansa, tehtiin lyhyt anamneesi, määritettiin tarvittavat tutkimukset, analyysit ja hoidot. Viestintä oli englanniksi, eli minä esitin kysymyksiä ja sairaanhoitaja tai harjoittelija käänsi ne potilasta varten swahilin kielelle ja potilaan vastaukset käännettiin puolestaan minulle englanniksi. Keskustelu ja harjoittelijan ja sairaanhoitajan opetus tapahtui potilaan sängyn vieressä ja usein potilaan sukulaisten läsnäollessa. Uusien potilaiden malariatestin teimme vierailun aikana Malaria Rapid Testin avulla. Monimutkaisemmat, aikaavievemmät tai erityisolosuhteita vaativat tutkimukset lumbaali, askites, pleura ja sternaalipunktiot, trepanobiopsiat, nivelpunktiot/ injektiot tein yleensä vierailun jälkeen. Myös ultraääni ja gastroskopia olivat sairaalassa mahdollisia. Valitettavasti sairaalalla ei ollut asiantuntijaa histopatologisten tutkimusten osalta ja analysointi oli lähetettävä tehtäväksi suuremmassa sairaalassa, mikä merkitsi 1 2 viikon viivettä vastauksen saamisessa. 12 14.00 lounas kotona tai vierastalossa. 14.00 Työ jatkui sairaalassa, uusien potilaiden vastaanotto, tarvittaessa neuvottelut muissa yksiköissä, avohoidon potilaiden kuuleminen ja muu lääkärin toiminta. Minulle oli tavallista, että työpäivän pituus oli 10 12 tuntia. Työskentelin vapaaehtoisesti myös viikonlopun päivinä ja osaston kanssa tehdyn sopimuksen mukaisesti olin tarvittaessa päivystyksessä 24/7, mitä onneksi ei käytetty kovasti väärin. Suhteellisen suuri kuormitus osui paikallisille harjoittelijoille, jotka päivystivät ja työskentelivät osastoilla vuorottelu periaatteella. Tiivistelmä töistä ja tekemisistä: 1. Työjakson aikana opastin kolmea harjoittelijaa kahta paikallista ja yhtä Hollannista 2. sairaalassa hoidettujen potilaiden määrä 219 3. exitus lethalis 7 4. avohoitopotilaat 146 5. nivelpunktiot/ injektiot 40 6. sternaalipunktiot 5 7. lumbaalipunktiot 21 8. askitespunktiot 9
9. pleurapunktiot 5 10. perikardiosenteesi (blind) 1 11. virtsarakon katetrointi 16 12. SPC 1 (suprapubic epicystostoma) Erilaisia vammoja ja luunmurtumia näkee paljon syyllinen on kaoottinen liikennekulttuuri ja alkoholin tai muiden huumaa aiheuttavien aineiden liikakäyttö. Potilaiden tai sairauksien profiili on tosin kirjava ja hyvin erilaisia potilaita oli hoidettava malaria, keuhkokuume ja COPD, pleuriitti, meningiitti, enkefaliitti, epilepsia, stroke, aids ja tuberkuloosi, bruselloosi, salmonelloosi, puna ja lavantauti, sydamen vajaatoiminta ja korkea verenpaine, sydämen iskeemiset sairaudet ja infarkti, perikardiitti, pleuriitti, sukupuolitaudit, munuais ja virtstieden sairaudet, ruoansulatuskanavan sairaudet, psyykkiset ongelmat ja skitsofrenia, hematologiset sairaudet, reaktiiviset artriittit ja nivelreuma, kihti, systeemiset sidekudostaudit jne, kaikki ei tule mieleen.., myös yksi rabies ja nuori miespotilas menehtyi nopeasti, 16 tunnin sisällä. Epäilin myös yhtä polio tapausta...? Yhdessä eurooppalaisten kollegoiden kanssa käynnistimme toukokuussa viikoittaisen luentojen sarjan tavoitteena kouluttaa lääkäriksi opiskelijoita, harjoittelijoita ja myös paikallisa lääkäreitä sairauksien diagnosoinnissa ja hoidossa. Luennot pidettiin joka torstai virallisen työpäivän päätyttyä alkaen kello 16.00. Osallistuminen oli vapaaehtoista ja sai hyvää palautetta runsaan osallistumisen muodossa. Luennolle osallistuivat yleensä kaikki vierailevat lääkärit ja päivätyöstä vapaana olevat harjoittelijat ja paikalliset lääkärit, keskimäärin 15 20 henkilöä. Oman oleskeluni aikana järjestettiin luentoja aiheista: Vastasyntyneiden teho ABC Antibioottien käytön periaatteet infektioiden yhteydessä Tiettyjen tuki ja liikuntaelimistön sairauksien hoidon suuntaviivoja Haydomi sairaalassa tämä oli minun esitykseni, jossa pyritään ottamaan käyttöön yksiselitteisiä hoidon suuntaviivoja huomioden nivelsairauksien profiilia sekä paikalliset olosuhteet ja mahdollisuudet (Treatment guidelines for musculo sceletal and joint disease conditions). Esitykset kestivät yleensä 30 40 min, jonka jälkeen vilkasta keskustelua ja kysymyksiin vastaaminen. Toivottavasti tästä tapahtumasta tulee hyvä perinne Haydomin sairaalassa; siitä on kiistatta hyötyä sekä sairaalan henkilökunnalle että vieraileville lääkäreille. Opetuksen ja lääkärintyön prosentuaalinen suhde oli n. 50:50. Sekä henkilöstön että potilaiden suhtautuminen lääkärin varmaa 5 (asteikolla 0 5). Lääkäreiden puute ja juuri erikoislääkärien puute sekä potilaiden ja sairaalan palvelualueen suuri asukasmäärä aiheuttaa siellä työskenteleville lääkäreille taakan. Jäi vaikutelma, että juuri vierailevien lääkäreiden ansiosta sairaala on saavuttanut hyvän maineen paikallisten ihmisten keskuudessa sekä ns. referral hospital aseman muiden alueellisten sairaaloiden joukossa. Oman lyhyen kokemuksen perusteella voin sanoa, että hoito ja tutkimusmahdollisuuksien (myös lääkkeiden) puute edellyttää vierailevalta lääkäriltä etukäteen pidempää kokemusta lääkärinä
työskentelystä, hyvää stressin sietokykyä ja nopeaa sopeutumista. Olla lääkäri Tansaniassa merkitsee kirjaimellisesti lääkitsemisen taitoa on oltava etukäteen kliinistä kokemusta, joka antaa loogista ajattelua, intuitiota ja kykyä ottaa vastuuta ja riskejä diagnoosin asettamisessa ja hoidossa. Et voi tukeutua vaikeisiin tutkimuksiin ja moniin hoitomuotoihin, joihin omassa maassa olet tottunut. Siksi nuorella tai vastikään yliopistosta valmistuneella lääkärillä voi olla vaikea olla hyödyksi vain teoreettisten tietojen pohjalta lyhyen oleskelun aikana. Koin yhdeksi pullonkaulaksi sairaalassa liikuntaesteisille suunnatun kuntoutuksen puutteen. Suuri vammojen määrä onnettomuuksien vuoksi eli korkea traumatisaatio, ortopedisten, neurologisten ja tuki ja liikuntaelimistön potilaiden suuri määrä merkitsee akuuttia kuntoutuksen tarvetta. Keskusteluissa sairaalan suunnitelmista ja kehityksestä ylilääkärin kanssa esitin toiveen ja tahdon sinne pian palata. Ylilääkäri suhtautui tähän hyvin myönteisesti ja ehdotti jopa, että voisin tulevaisuudessa opettaa siellä myös sairaanhoitajien koulussa. Ehdotus kuntoutusosaston luomisesta otettiin erittäin myönteisesti vastaan ja toivoa on, että uusi yksikkö aloittaa toimintansa parin vuoden kuluttua. Kaikkiaan oli kyseessä vaikea, mutta hyvin palkitseva ja positiivista palautetta ja uusia kokemuksia tarjoava aika. Näennäisesti toivottomasti sairaan paraneminen tai kärsimyksen lievittäminen, paikallisten ihmisten hyväksymäksi tuleminen oli paras palkkio, jonka osakseni sain. Uskon (ainakin toivon), että oli kehitystä niin ihmisenä ja lääkärinä. Kiitän Rotary Lääkäripankkia ja erityisesti koordinaattori Mårten Kvistiä jakson toteutumisesta ja onnistuneista järjestelyistä. Ystävällisesti, Andrus Sonnenberg sonnenb9@gmail.com
Lumbaalipunktio tulossa Kollegojen kanssa
Randi Eikelund Norjasta HLH