Katsaus tieteessä Timo Partonen psykiatrian dosentti, tutkimusprofessori THL, Mielenterveys ja päihdepalvelut timo.partonen@thl.fi Unettomuuden diagnostiikka Unettomuuden syytä tulee etsiä aktiivisesti. Yöunen pituus ja univaikeuksia aiheuttavat syyt muuttuvat iän myötä. Vastaanotolla kerätään esitiedot ja tutkitaan sekä psyykkinen että somaattinen status. Potilasta kehotetaan pitämään uni-valvepäiväkirjaa, joka tarkistetaan yhdessä. Unilääkehoidon aloittamisella on harvoin kiire, mutta lääkkeillä voidaan taustasyystä riippumatta lievittää rajuoireista unettomuutta. Vertaisarvioitu VV Terve aikuinen nukahtaa tavallisesti alle puolessa tunnissa, ja on yöunensa aikana lyhyet hereille havahtumiset yhteen laskien valveilla vajaat puoli tuntia (1). Unettomuus tarkoittaa kyvyttömyyttä nukkua, vaikka henkilöllä on niin halutessaan mahdollisuus nukkua tarpeeksi pitkään. Unettomuus ei johda ylenmääräiseen päiväaikaiseen uneliaisuuteen ja pakonomaiseen nukahteluun, tosin uniapneassa tämäkin on mahdollista (2). Ylenmääräisen päiväaikaisen uneliaisuuden syy on tietenkin myös aina selvitettävä (3). Unettomuus on hyvin tavallista. Joka yö sadat miljoonat ihmiset eri puolilla maapalloa ovat unettomia (4). Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että jokainen heistä tarvitsisi hoitoa. Tavallisesti unettomuus ilmaantuu herkästi esimerkiksi huolten painamana, mutta myös häviää nopeasti huolten hälvennyttyä. Ohimenevänä unettomuus on epidemiologisen tutkimuksen näkökulmasta riskitön (5). Unettomuus on kuitenkin nähtävä terveyden vaaratekijänä silloin, kun se heikentää toimintakykyä, pitkittyy tai toistuu seurannan aikana (6). Sairaudenasteisena unettomuus, yksin tai muiden oireiden ohella, aiheuttaa huomattavaa kärsimystä tai se haittaa päivittäisistä toiminnoista suoriutumista (7). Tällöin unettomuus vaatii hoitoa, joka tulisi kohdistaa unettomuutta aiheuttaviin sairauksiin tai syihin. Silloin, kun mitään sairautta tai syytä ei ole osoitettavissa, on kyseessä primaarinen ei-elimellinen unettomuus, joka on tavallisesti alkanut jo lapsuusiässä (8). Miten tutkin unettoman potilaan? Vastaanotolla keskeisintä ovat hyvät esitiedot ja tarkka status. Se sisältää paitsi somaattisen myös psyykkisen tutkimuksen. Aluksi on selvitettävä, kuinka paljon ja mihin aikaan vuorokaudesta potilas nukkuu sekä paljonko hän on aiemmin tarvinnut unta virkistyäkseen ja toimiakseen päivittäisissä askareissaan. Tätä arvioitaessa on otettava huomioon potilaan ikä, sillä niin yöunen pituus kuin univaikeuksia tavallisimmin aiheuttavat syyt muuttuvat iän myötä (9,10). On myös pidettävä mielessä yksilöllinen vaihtelu niin yöunen pituuden kuin sen ajoittumisen suhteen. Riittävän yöunen pituus aikuisilla on tavallisesti 6 9 tuntia, ja säännöllistä päivätyötä tekeville yöunille nukahtaminen on tavallisesti helpointa kello 22 24 (7). Se, että ihminen ei ehdi tai halua nukkua tarpeeksi, vaan kerää univelkaa ja kärsii tämän takia univajeesta, ei ole unettomuutta. Unetonta vaivaa vaikeus nukahtaa tai heräily kesken unien. Uneton nukkuu vuorokauden aikana, tunneissa ja minuuteissa mitaten, tavallista vähemmän ja on tavallista väsyneempi. Unettoman uni ei virkistä tarpeeksi ja uneton on tyytymätön unensa määrään tai laatuun (1). Keskeistä on siten arvioida paitsi unettomuuden takia koettu kärsimys myös unettomuuden aiheuttama toimintakyvyn heikkeneminen ja päivittäisiin toimintoihin aiheutunut haitta. Elintavat ja elämäntilanteen muutokset voivat olla osaltaan haitaksi yöunelle ja siten selittää unettomuutta. Yleisimmät ongelmat ovat stressaava ajatustyö ennen nukkumaanmenoa, epäsäännölliset nukkumaanmenoajat, liian pitkät tai liian myöhäiset päiväunet, alkoholin tai kofeiinipitoisten juomien runsas käyttö, liian pitkä ruutuaika, toisaalta niukat liikuntatottumukset ja toisaalta liian rasittava liikunta (kuntoliikunta tai urheilu) myöhään illalla. Myös asuinpaikan, makuuhuoneen tai luonnon olosuhteet, kuten ympäristön meluisuus, huoneen valoisuus tai ilmanalan helle, voivat haitata nukkumista (7). Jos elintavoista tai elämäntilanteen muutoksista ei löydy selitystä, seuraavat keskeiset selvi 395
Katsaus Taulukko 1. Unettomuutta aiheuttavia sairauksia ja syitä. Unettomuuden syy Psykiatrinen Neurologinen Muu unihäiriö Sydänperäinen Keuhkoperäinen Endokriininen Gastroenterologinen Tuki- ja liikuntaelinperäinen Urologinen Lisääntymisterveydellinen Taulukko 2. Oireet ja sairaudet Masentuneisuus, traumaperäinen stressihäiriö, tarkkaavuusja yliaktiivisuushäiriö, syömishäiriöt, persoonallisuushäiriöt, päihdehäiriöt Aivohalvaus, aivoinfarkti, aivoverenvuoto, muistisairaudet, Parkinsonin tauti, epilepsia, päänsärky, aivovamma, ääreishermotaudit Uniapnea, uni-valverytmin häiriöt, levottomat jalat, unenaikaiset liikehäiriöt, parasomnia Sydänlihassairaus, sydämen rytmihäiriö Astma, keuhkoahtaumatauti, keuhkolaajentumatauti Kilpirauhassairaudet, diabetes Ruokatorven refluksitauti, mahahaava, sappikivitauti, ärtyvä paksusuoli Nivelreuma, nivelrikko, fibromyalgia Virtsankarkailu, tihentynyt virtsaamistarve yöllä Raskaus, vaihdevuodet Poissuljettavia sairauksia ja syitä unettomuuden taustalta. Mitä menetelmiä käytän? Esitiedot, uni-valvepäiväkirja, aktigrafia (tarvittaessa) Esitiedot, uni-valvepäiväkirja, status, laboratoriokokeet (tarvittaessa), puhalluskoe Esitiedot, uni-valvepäiväkirja, lääkeainepitoisuudet (tarvittaessa) Esitiedot, status, huumausainepitoisuudet (tarvittaessa) Esitiedot, status Esitiedot, status, laboratoriokokeet Esitiedot, status, yöpolygrafia Esitiedot, status, uni-valvepäiväkirja, aktigrafia (tarvittaessa), laboratoriokokeet, unipolygrafia Mitä poissuljen? Univaje (univelka) Alkoholin käytön aiheuttama unettomuus Lääkkeiden käytön aiheuttama unettomuus Huumeiden käytön aiheuttama unettomuus Mielenterveyden häiriöön liittyvä unettomuus (taulukko 1) Elimelliseen sairauteen liittyvä unettomuus (taulukko 1) Uniapneasta johtuva unettomuus Unettomuutena ilmenevä muu unihäiriö (taulukko 1) tettävät asiat ovat sairaudet ja muut unettomuuteen johtavat syyt (taulukko 1) sekä lääkehoidot (11). Esimerkiksi masennus tai unenaikainen hengityshäiriö voivat haitata nukahtamista tai unessa pysymistä. Myös kaikki kipua aiheuttavat tilat, sairaudet ja vammat häiritsevät herkästi unta. Psykoosioireiset sairaudet vuorostaan johtavat usein äkilliseen unettomuuteen ja selvästi poikkeavaan uni-valverytmiin jopa siten, että vuorokausirytmi kääntyy päälaelleen. Lääke hoidoista on huomattava, että nukahtamis- tai unilääkkeinä käytetyt bentsodiatsepiinit ja niiden johdokset voivat pitkäaikaiskäytössä alkaa aiheuttaa unettomuutta (7). Myös eräät masennuslääkkeet (mirtatsapiini, SSRI-lääkkeet, tratsodoni) saattavat suurina päiväannoksina aiheuttaa unettomuutta (8). Diagnostiikassa tulee havaita ja voi edetä sulkemalla pois unettomuuden tavallisimmat syyt (taulukko 2). Niitä ovat psykiatriset sairaudet, lääkkeistä tai päihteistä johtuva unettomuus, unenaikaiset hengityshäiriöt ja muut elimelliset sairaudet (7). Unettomuuden syistä jäävät usein diagnosoimatta nimenomaan masennus ja psyko aktiivisten aineiden käyttö, minkä takia näihin tulee kiinnittää erityistä huomiota. Ennen statusta, osana esitietojen keräämistä, voi nukkumistottumuksista, oireista ja unihäiriöistä kyselevistä lomakkeista olla apua. Kyselylomakkeiden käyttö ei kuitenkaan saa korvata potilaan tutkimista tai supistaa statuksen tekemiseen tarvittavaa aikaa. Lääkärin on tutkittava uneton potilas (taulukko 3). Status tulee tehdä niin psyykkisen kuin fyysisen tilan osalta. Haastatteluun ja havainnointiin perustuvan psyykkisen tutkimuksen ohella kliinisessä tutkimuksessa tulee muistaa somaattinen tutkimus. Jos esitiedot antavat aiheen olettaa, että unettomuuden syynä on elimellinen sairaus, on harkinnan mukaan suoritettava verenpaineen mittaus, sydämen ja keuhkojen auskultointi, vatsan palpointi ja neurologinen tutkimus. Allergian oireet, kutina ja sydämen vajaatoimintaan liittyvä yöllinen virtsanerityksen lisääntyminen on huomioitava ja hoidettava asianmukaisesti. Tällöin on kuitenkin muistettava, että unettomuuden syynä voi samaan aikaan olla sekä mielenterveyden häiriö että elimellinen sairaus (8). Mahdollisen uniapnean toteamiseksi on syytä punnita potilas, mitata pituus, vyötärönympärys ja kaulanympärys sekä määrittää leuanalusrasvan paksuus. Ylipaino ei ole välttämätön edellytys uniapnealle, sillä kolmasosa uniapneaa sairastavista ei ole ylipainoisia (12). Tähystettäessä nielua potilaan ollessa selinmakuulla saatetaan paljain silmin nähdä ylähengitysteiden ahtaus. 396
tieteessä Taulukko 3. Unettomuuden tutkimusmenetelmiä diagnoosia varten. Menetelmä Mitä mittaa? Missä ja milloin? Status Psyykkiset ja fyysiset löydökset Kaikilla vastaanotoilla heti aluksi ja seurannassa Uni-valvepäiväkirja Laboratoriokokeet Lääkeainepitoisuudet Aktigrafia Yöpolygrafia Unipolygrafia Kirjallisuutta 1 Harvey AG, Spielman AJ. Insomnia: diagnosis, assessment, and outcomes. Kirjassa: Kryger MH, Roth T, Dement WC, toim. Principles and practice of sleep medicine, 5. painos. St. Louis: Saunders 2011;838 49. 2 Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540 5. 3 Himanen SL, Alakuijala A. Onko minulla narkolepsia? päiväväsymysoireen tutkiminen. Suom Lääkäril 2013;68:53 61. 4 Soldatos CR, Allaert FA, Ohta T, Dikeos DG. How do individuals sleep around the world? Results from a single-day survey in ten countries. Sleep Med 2005;6:5 13. 5 Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002;6:97 111. 6 Morin CM, Bélanger L, LeBlanc M ym. The natural history of insomnia: a population-based 3-year longitudinal study. Arch Intern Med 2009;169:447 53. Merkinnät uni-valverytmistä ja yöunen laatuun vaikuttavista tekijöistä 1 3 viikon ajalta. Perusverikokeet, EKG, thorax-röntgen (tarvittaessa) Huumeet ja lääkkeet virtsasta tai verestä Kehon liikkeet kiihtyvyysanturilla Kehoaktigrafit mittaavat ympäri vuorokauden, vuodeaktigrafit vuoteessa olon aikana Nukkumisasento, hengitysliikkeet, hengitysilmavirta, veren happikyllästeisyys, syke Nukkumisasento, hengitysliikkeet, hengitysilmavirta, veren happikyllästeisyys, pulssi, EEG, EMG, EOG Tarvittaessa äänen ja kuvan jatkuva taltiointi Kaikilla vastaanotoilla heti aluksi ja seurannassa Kaikilla lääkärin vastaanotoilla heti aluksi ja tarvittaessa seurannassa Kaikilla lääkärin vastaanotoilla tarvittaessa Terveyskeskus, työterveyshuolto, erikoissairaanhoito Tarvittaessa tehtävä mittaus, joka kestää yhtäjaksoisesti 1 2 viikkoa Terveyskeskus, työterveyshuolto, erikoissairaanhoito Tarvittaessa tehtävä mittaus, joka kestää yön yli ja tehdään yleensä kotona Erikoissairaanhoito Tarvittaessa tehtävä mittaus, joka tehdään 1 2 yönä yleensä unitutkimushuoneessa Status voi yhdessä esitietojen kanssa tukea epäilyä uniapneasta, jolloin lisäksi tarvitaan yöpolygrafia uniapnean toteamiseksi. Uni-valvepäiväkirja antaa paljon tietoa. Pitämällä uni-valvepäiväkirjaa 1 3 viikkoa on tarkoitus selvittää, kuinka säännölliset nukkumaanmeno- ja heräämisajat ovat. Uni-valvepäiväkirjan avulla saa myös tietoa, mitkä seikat huonontavat ja mitkä parantavat yöunen laatua. Se voi myös selittää alkoholin tai lääkkeiden merkityksen huonosti nukutuille öille. Lopuksi merkinnät tarkistetaan yhdessä potilaan kanssa. Uni-valvepäiväkirjaa apuna käyttäen on aktiivisesti pyrittävä selvittämään univaikeuksien luonne ja etsimään yhdessä potilaan kanssa syitä, jotka voisivat olla unettomuuden taustalla. Uni-valvepäiväkirja aikuispotilaille on julkaistu unettomuuden Käypä hoito -suosituksen sähköisessä tausta-aineistossa (13). Unenseurantataulukot vauvoille ja leikki-ikäisille sekä koululaisille löytyvät Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaiseman oppaan viimeisiltä sivuilta liitteiden jälkeen (14). Mitä tutkimuksia pyydän laboratoriosta? Unettomuuden selvittelyssä laboratoriokokeita tulee tehdä harkiten lähinnä yleissairauksien poissulkemiseksi. Alkoholin käytöstä aiheutuvan unettomuuden toteamiseksi useimmiten riittävät esitiedot ja uni-valvepäiväkirjan merkinnät, mutta tarvittaessa tulee harkita laboratoriokokeita, joista nähdään alkoholin runsas käyttö. Huumeiden tai lääkkeiden käytöstä aiheutuvan unettomuuden poissulkemiseksi pitoisuusmääritykset virtsasta tai verestä voivat olla avuksi. Potilaan statuslöydösten perusteella on edelleen pyydettävä tarpeelliset laboratoriokokeet ja kuvantamistutkimukset, kuten verinäytteet, EKG ja keuhkojen röntgenkuvaus. Unihäiriön kääntöpuolena esiintyvän uupumuksen tai ärtyisyyden vuoksi voi olla aiheellista tutkia esimerkiksi verensokeri (diabetes), perusverenkuva (anemia) ja tyreotropiinin tai vapaan tyroksiinin seerumipitoisuus (kilpirauhasen toiminta). Kotioloissa tehtävä, 1 2 viikon kestoinen, lepoa ja liikeaktiivisuutta mittaava aktigrafia auttaa unen määrän ja laadun arvioinnissa sekä unettomuuden syyn selvittelyssä. Aktigrafia täydentää uni-valvepäiväkirjan merkintöjä ja voi todentaa univajeen. Aktigrafian avulla voidaan myös todeta uni-valverytmin häiriöt ja saada vihje mahdollisista muista unihäiriöistä (7). Unirekisteröintiä ei tavallisesti tarvita unettomuuden selvittelyssä. Poikkeuksen tässä tekee uniapnean todentamiseksi tarvittava suppea yöpolygrafia. Lisätutkimuksia voidaan tämän jälkeen tarvita taustaltaan epäselvässä tai pitkittyvässä unettomuudessa. Unitutkimushuoneessa tehtävä laaja unipolygrafia saattaa tällöin tulla kyseeseen unettomuuden syiden selvittämiseksi (7). Jotta tarvittava hoito ei viivästyisi, epäselvissä tapauksissa tulisi jo varhain konsultoida psykiatria tai neurologia tai muulta erikoisalalta unilääketieteeseen perehtynyttä lääkäriä (7). Tätä varten on jo etukäteen hyvä ottaa selville, miten hoitopolusta ja työnjaosta on paikallisesti sovittu. Suomessa on tällä hetkellä 27 lääkäriä, joilla on Suomen Lääkäriliiton myöntämä unilääketieteen erityispätevyys. 397
katsaus 7 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Unettomuus, Käypä hoito -suositus (päivitetty 23.8.2008, uusi päivitys valmistuu 2014). www.kaypahoito.fi/web/kh/ suositukset/naytaartikkeli/tunnus/ hoi50067 8 Partonen T, Lauerma H. Unihäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011;326 45. 9 Paavonen EJ, Saarenpää-Heikkilä O. Lapsuuden unihäiriöiden arviointi kliinisessä työssä. Suom Lääkäril 2012;67:2805 11. 10 Urrila AS, Pesonen AK. Nuorten unen erityispiirteet ja ongelmat. Suom Lääkäril 2012;67:2827 33. 11 Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C ym. American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 2006;29:1415 9. 12 Himanen SL, Rauhala E, Saaresranta T. Kansantauti uniapnea pitäisikö sitä seuloa? Suom Lääkäril 2012;67:2293 7. 13 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Uni-valvepäiväkirja (päivitetty 23.8.2008). www. terveysportti.fi/xmedia/hoi/ hoi50067a.pdf 14 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri. Unen ja unirytmin häiriöt (päivitetty 14.2.2008). www.pshp.fi/download. aspx?id=658&guid=fe07be7da02d-40ff-b2e8-7799c01e6fb6 15 THL. Tautiluokitus ICD-10, 3. painos (päivätty 10.2.2011). www.thl.fi/thl-client/ pdfs/15c30d65-2b96-41d7-aca8-1a05aa8a0a19 16 THL. Psykiatrian luokituskäsikirja: suomalaisen Tautiluokitus ICD-10:n psykiatriaan liittyvät diagnoosit, 2. painos. http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-245-549-9 17 Thorpy MJ. Classification of sleep disorders. Neurotherapeutics 2012;9:687 701. 18 American Medical Association. ICD-10-CM 2014: the complete official draft code set. Chicago: American Medical Association 2014. sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Timo Partonen: Luentopalkkiot (Nordea Rahoitus Suomi, Servier Finland, YTHS), lisenssitulot ja tekijänoikeuspalkkiot (Kustannus Oy Kotimaa, Oxford University Press, Sanoma News, Kustannus Oy Duodecim). Taulukko 4. Unettomuuden luokittelu ICD-10- tautiluokituksen mukaan. Unettomuus ICD-10 koodi Ei-elimellinen unettomuus F51.0 Muu ei-elimellinen unihäiriö F51.8 Unen alkamisen ja ylläpitämisen häiriö G47.0 Muu elimellinen unihäiriö G47.8 Miten koodaan diagnoosin? ICD-10-luokituskoodit Unettomuuden diagnoosi merkitään potilasasiakirjoihin tautiluokituksen koodein (taulukko 4). ICD-10-luokitus jakaa unihäiriöt joko eielimellisiin tai elimellisiin (15,16). Ei-elimelliset unihäiriöt (koodi F51) lukeutuvat mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöihin, elimelliset unihäiriöt hermoston sairauksiin (koodi G47). Kuukautisten päättymiseen (menopaussiin) ja vaihdevuosiin liittyvä unettomuus huomioidaan osana vaihdevuosioireita (koodi N95.1). Ei-elimellinen unettomuus (koodi F51.0) tarkoittaa, että potilaan vaivana on vähintään kuukauden ajan ollut nukahtamisvaikeus tai unen katkonaisuus tai virkistämätön uni vähintään kolme kertaa viikossa ja että unettomuus aiheuttaa hänelle huomattavaa ja kliinisesti merkittävää kärsimystä tai haittaa päivittäisissä toiminnoissa (sosiaalisilla, ammatillisilla tai muilla tärkeillä toiminnan alueilla). Jos nämä diagnostiset kriteerit täyttyvät muutoin paitsi unettomuuden keston tai sen useuden osalta, niin silloin kyseessä on muu ei-elimellinen unihäiriö (koodi F51.8). Nämä unettomuusdiagnoosit merkitään päädiagnoosin lisäksi, jos unettomuus hallitsee kliinistä kuvaa ja edellyttää hoitoa. Unen alkamisen ja ylläpitämisen häiriön (koodi G47.0) yhteyteen on muistettava koodata myös unettomuutta aiheuttava elimellinen sairaus. Jos elimelliseen sairauteen liittyvä unettomuus ilmenee pelkästään joko unen alkamisen tai ylläpitämisen häiriönä, niin kyseessä on muu elimellinen unihäiriö (koodi G47.8). Uusi merkintätapa ICD-10:stä on Yhdysvaltojen lääkäriliitto yhdessä WHO:n kanssa muokannut ICD-10-CM:n (ICD-10 Clinical Modification). Siinä esitetty unettomuuden luokittelu auttaa tarkemmin suuntaamaan unettomuuden syiden etsintää, vaikka näillä koodeilla ei virallista asemaa vielä olekaan (17,18). Primaarinen unettomuus (koodi F51.01) alkaa vähitellen murrosiässä tai jopa sitä ennen, jatkuu kulultaan aaltoilevana, eikä sille ole osoitettavissa mitään erityistä taustalla olevaa sairautta tai syytä. Sopeutumisunettomuus (koodi F51.02) johtuu tietystä, tunnistettavissa olevasta stressitekijästä. Se kestää enintään muutaman viikon ja tavallisesti häviää, kun stressitekijä väistyy. Paradoksaalinen unettomuus (koodi F51.03) tarkoittaa ristiriitaa, jossa potilas kokee nukkuvansa öisin joko hyvin vähän tai ei lainkaan, mutta toimintakyky ei ole vastaavassa määrin heikentynyt eikä unettomuutta potilaan kuvaamassa mittakaavassa voida todentaa. Psykofysiologista unettomuutta (koodi F51.04) leimaa ylivireys, nukahtamista häiritsevä toiminta ja huoli kyvyttömyydestä nukkua. Se vaivaa useimpina öinä viikossa vähintään kuukauden, useimmiten kuukausia tai jopa vuosia. Mielenterveyden häiriöön liittyvä unettomuus (koodi F51.05) tarkoittaa unettomuuden olevan kliinisessä kuvassa hallitseva oire ja edellyttävän hoitoa. Sen lisäksi kyseessä olevaa mielenterveyden häiriötä, johon unettomuus oireena liittyy, on tietenkin hoidettava asianmukaisesti. Vaikka alkoholin, lääkkeiden, huumeiden tai muiden psykoaktiivisten aineiden käytön aiheuttama unettomuus luetaan mielenterveyden häiriöksi, se merkitään ei-elimellisestä unettomuudesta erilleen (koodit F10.8 jne. F19.8). Milloin aloitan hoidon? Unettomuuden syitä on aktiivisesti etsittävä. Kun nämä syyt on tunnistettu, unettoman potilaan hoito perustuu unettomuutta aiheuttavan syyn hoitoon. Usein näitä syitä on samaan aikaan useampia kuin yksi. Diagnoosi ohjaa hoitoa. Hoitosuunnitelma yksilöi tarvittavan hoidon ja antaa sille aikajänteen. Hoito voi olla lääkkeetöntä tai lääkehoitoa (7). Jos unettomuuden hoitoon tarvitaan lääkehoitoa, valitaan lääke syynmukaisesti. Unilääkkeet eivät esimerkiksi ole masennuksen eivätkä uniapnean käypää syynmukaista hoitoa. Sen sijaan, jos lääkehoitoa tarvitaan, masennukseen liittyvä unettomuus hoidetaan masennuslääkkeellä, ja obstruktiivinen uniapnea hoidetaan tarvittaessa esimerkiksi kasvomaskin avulla ylläpidetyllä jat 398
tieteessä Kolmasosa uniapneaa sairastavista ei ole ylipainoisia. kuvalla positiivisella hengitystiepaineella eli CPAP-hoidolla. Jos unettomuuden syynä tai taustalla ei ole välitöntä hoitoa vaativaa tilaa, unilääkehoidon aloittamisella ei ole kiire. Bentsodiatsepiinit ja niiden johdannaiset, käytettiinpä niitä sitten nukahtamislääkkeinä tai unilääkkeinä, ovat oireenmukaista eivät syynmukaista hoitoa. Näillä lääkkeillä voidaan kuitenkin taustasyystä riippumatta lievittää rajuoireista unettomuutta, kun siihen on tarve potilaan rauhoittamiseksi (8). Lopuksi Unettomuutta aiheuttavia sairauksia ja syitä tulee aktiivisesti etsiä. On hyvä pitää mielessä, että saman potilaan unettomuudelle voi olla samanaikaisesti useampiakin syitä ja että psyykkiset ja somaattiset syyt voivat olla läsnä samaan aikaan. Vastaanotolla ennen hoidon aloittamista tulee kerätä esitiedot ja lääkärin on tutkittava sekä psyykkinen että somaattinen status. Potilaan on hyvä pitää uni-valvepäiväkirjaa 1 3 viikkoa, minkä jälkeen siihen tehdyt merkinnät tarkistetaan yhdessä potilaan kanssa. Sairaudenasteista unettomuutta, eli toimintakyvyn heikkenemistä tai päivittäisille toiminnoille haittaa aiheuttavaa unettomuutta, on aiheellista hoitaa aktiivisesti ja syynmukaisesti. Unettomuuden syiden selvittyä potilaan hoidon tulee toteutua syynmukaisesti noudattaen perushäiriön käypää hoitoa. Unilääkehoito ei ole unettomuuden ensisijainen hoitokeino, mutta jos sitä tarvitaan, sen aloittamisella on harvoin kiire. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Diagnosis of insomnia Ota tavaksi uutiskirje torstaisin! Seuraavan Lääkärilehden ajankohtaisimmat artikkelit ja uutiset näet Lääkärilehden uutiskirjeestä jo torstaina. Lue myös kollegasi kommentti ja liity mukaan keskustelemaan! Uutiskirje on samalla kätevä linkki lehden kaikkeen sisältöön. Voit tilata uutiskirjeen haluamaasi sähköpostiosoitteeseen, kun täytät yhteystietosi nettisivulla www.laakarilehti.fi/uutiskirje. Tilaamiseen tarvitaan FiMnet tunnukset. PS. Palautteesi tavoittaa toimituksen osoitteella palaute@laakarilehti.fi 399
english summary Timo Partonen Research Professor National Institute for Health and Welfare, Department of Mental Health and Substance Abuse Services timo.partonen@thl.fi Diagnosis of insomnia Insomnia is a very common symptom. Insomnia is also the most common sleep disorder. Potential causes of insomnia must be actively sought in clinical practice, in order to be able to initiate treatment without any unnecessary delay. Comorbid conditions are common, and it is of note that a patient may have more than just one cause of insomnia. At the visit, before prescribing any treatment, the doctor should follow a quick assessment guide to record the medical history, and check the psychiatric status as well as the somatic status. After the visit, the patient should keep a sleep diary, e.g. for 2 3 weeks, after which it should be checked through together. When the causes of insomnia have been identified, treatment should be targeted at the causative conditions and follow the current practice guidelines for each condition. For example, for insomnia due to depressive disorder, treatment will consist of psychotherapy and antidepressant medication. For chronic insomnia, such as primary insomnia or psychophysiological insomnia, stimulus restriction and short-term cognitivebehavioural therapy are recommended. Sleeping pills (i.e. benzodiazepines and their derivatives) are not the treatment of choice, but if they are needed, there is seldom any hurry to prescribe them. 399a