HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 1 (15) Sosiaali- ja terveysviraston yksiköille YLI 65 -VUOTIAIDEN SEKÄ ALLE 65 -VUOTIAIDEN MONISAIRAIDEN SAS-TOIMINTA SSA Voimassa 01.12.2014-30.11.2024 Kumoaa Asiasanat Pysyväisohje P19 (Terke) ja Vanhusten palvelut 5.1.1. (Sosv) 31.8.2011 Ydintoiminnot, pysyväisohjeet, SAS-toiminta Sisältö 1 Tavoitteet... 2 2 Organisaatio, toimijat ja käsitteet... 2 3 Toimintaprosessin kuvaus... 3 3.1 SAP-toiminta... 3 3.2 SAS-prosessin vireillepano... 3 3.3 SAS-työparin toiminta SAS-prosessissa... 8 3.4 SAS-prosessin eteneminen SAS-ratkaisun jälkeen... 8 3.5 Arava-selvittelyt... 9 3.6 Sijoittaminen... 10 3.7 Muun kuin helsinkiläisen sijoittaminen... 12 3.8 Ympärivuorokautisen hoivapaikan tilapäiskäyttö asukkaan ollessa sairaalahoidossa... 12 4 Hoitopaikan vaihtaminen... 12 5 Päätöksenteko sijoituksesta, kirjaaminen ja arkistointi... 13 6 Asiakasmaksut... 13 7 Seuranta ja tilastointi... 13 Viitteet... 14 LIITTEET... 15
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 2 (15) 1 Tavoitteet Sosiaali- ja terveysviraston ensisijaisena tavoitteena on turvata ikääntyneille ja alle 65 v. monisairaille asiakkaille kotona asuminen niin pitkään kuin mahdollista järjestämällä kotiin palvelut, tarvittava hoito ja kuntoutus. Jos kotona hoitaminen ei enää ole mahdollista, pyritään viimesijaisena keinona SAS-toiminnalla (= Selvitys, Arviointi, Sijoitus) tasa-arvoisesti turvaamaan kullekin asiakkaalle hänen tarpeitaan vastaava ympärivuorokautinen hoivapaikka. Tässä ohjeessa asiakkaalla tarkoitetaan yli 65 -vuotiasta henkilöä tai alle 65-vuotiasta monisairasta henkilöä. 2 Organisaatio, toimijat ja käsitteet Yhdistetty sosiaali- ja terveysvirasto (sote) aloitti toimintansa 1.1.2013. Virasto muodostuu kolmesta ydintoimintojen osastosta ja kolmesta hallinnollisesta osastosta. Ydintoiminnan osastot ovat: perhe- ja sosiaalipalvelut, terveys- ja päihdepalvelut sekä sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalvelut (SKH). Yli 65 -vuotiaiden sekä alle 65-vuotiaiden monisairaiden asiakkaiden ympärivuorokautisen hoivan järjestämisestä vastaa sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalvelujen SAS-toimisto. Moniammatillisia SAP-ryhmiä (=Selvitys, Arviointi, Palveluohjaus) toimii pääasiassa kotihoidossa, arviointi- ja kuntoutusosastoilla ja sairaaloissa. Hoitaja on asiakkaan arviointihetkellä oleva vastuuhoitaja. Lääkäri on asiakasta arviointihetkellä hoitava lääkäri. Sosiaalityöntekijä on asiakkaan arviointihetkellä oleva sosiaalityöntekijä arviointi- ja kuntoutusyksikössä, sairaalassa, aikuis- tai vammaissosiaalityössä. Kotona ja yksityisissä hoitopaikoissa alueen SAP-ryhmän sosiaalityöntekijä on mukana sen arvioinnissa milloin SAS-prosessin voi aloittaa. SAS-prosessiin liittyvän sosiaalityön tekee edellä mainittujen osalta SAS-sosiaalityöntekijä. Hän vastaa SAS-prosessiin liittyvästä arviointityöstä SKH-osaston ostopalveluyksiköissä myös alle 65-vuotiaiden asiakkaiden osalta. Vastuu lyhytaikaishoitopaikoilla olevien asiakkaiden SAP-työstä on avohoidon SAP-ryhmällä.
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 3 (15) SAS-työparin muodostavat SAS-toimiston arviointipäällikkö ja hoitoketjulääkäri. Arviointipäällikköä sijaistavat SAS-toimiston sosiaalityöntekijät ja hoitoketjulääkäriä sijaistavat kaupunginsairaalan tai kuntoutuksen osaamiskeskuksen geriatrit. SAS- toimistossa työskentelevät SAS-sijoittajat hoitavat keskitetysti SAS-päätöksen saaneiden sijoittamisen laitoshoitoon ja palveluasumiseen. 3 Toimintaprosessin kuvaus SAS-prosessia tukemaan on luotu lomake arvio ympärivuorokautisen hoidon tarpeesta (ks. liite 1). Lomake sisältää asiakkaan hakemuksen (sivu 1), SAP-ryhmän lausunnot ja ehdotuksen (sivu 2), SAS-työparin tekemän ratkaisun (sivu 3), SAS-sijoittajien merkinnät (sivu 3) sekä liitesivun kiinteistöviraston asunto-osastoa varten (sivu 4). Lomaketta SAS-työparille lähetettäessä liitetään asiakirjoihin saatelehti, jota SAS-toimisto säännöllisesti päivittää. Lomake liitteineen muodostaa asiakasasiakirjan, joka sisältää sekä arkaluontoisia että salassa pidettäviä tietoja. 1 3.1 SAP-toiminta Moniammatillisten SAP-ryhmien tehtävänä on arvioida asiakkaiden toimintakykyä, hoidon ja palvelun tarvetta sekä suunnitella asiakkaan tarvitsemaa hoitoa, kuntoutusta ja palvelua kokonaisvaltaisesti, tavoitteena kotona asumisen jatkuminen. SAP-ryhmät toimivat myös valmistelu- ja asiantuntijaeliminä arvioitaessa asiakkaan tarvetta ympärivuorokautiseen hoitoon ja palveluun. 3.2 SAS-prosessin vireillepano Ennen SAS-prosessia hoitoon/hoivaan osallistuvat, eri ammattiryhmiä edustavat työntekijät, huolehtivat yhdessä siitä, että akuutit sairaudet on hoidettu ja asiakasta riittävästi kuntoutettu, pitkäaikaissairauksien diagnoosit ja hoito/hoiva ovat kohdallaan ja asiakkaan tila on vakaa. Toipumisen ollessa kesken ei ole mahdollista arvioida, tarvitseeko asiakas ympärivuorokautista hoivapaikkaa 1 Asiaan liittyvät lait: Henkilötietolaki 11 :n 4 ja 6 kohta, 12 :n 10 ja 12 kohta. Laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta 24 :n 1momentin kohta 25. Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 14 ja 15. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 2 :n 5 kohta ja 13 :n 1 momentti.
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 4 (15) tai minkälaista hoivapaikkaa hän mahdollisesti tarvitsisi. Tarvittava hoiva pyritään aina ensisijaisesti järjestämään asiakkaan yksityiskodissa kotihoidon ja muiden avopalvelujen turvin. Ympärivuorokautista hoivapaikkaa ei voida myöntää, jos avopalveluja ei ole ollut monipuolisesti käytössä. Ympärivuorokautista hoitoa haetaan SAS-toimistosta, missä hakemus tulee käsitellä viiveettä 2 vireille tulon jälkeen. SAStoimistossa tehdään hakemukseen joko myönteinen tai kielteinen perusteltu päätös. Asiakas on hakija omassa asiassaan. Asiakas tai hänelle määrätty hoidollinen edunvalvoja voi halutessaan käynnistää SAS-prosessin ottamalla yhteyttä asiakkaan sen hetkiseen sosiaalityöntekijään arviointi- ja kuntoutusyksikössä, sairaalassa, vanhus-, aikuis- tai vammaissosiaalityössä. SAS-prosessin vireille tulon päivämääräksi laitetaan lähtökohtaisesti se päivä, jolloin hakemus on otettu vastaan. Sosiaalityöntekijä kirjaa tämän päivämäärän sekä sähköiseen asiakastietojärjestelmään että asiakkaan hakemukseen. Hakemusten vastaanottamisesta on ohjeistettu tarkemmin hakemus- ja päätöksentekoohjeistuksessa. Poikkeuksena ovat tilanteet, joissa asiakas ei itse sairautensa vuoksi pysty laittamaan asiaa vireille. Prosessi voidaan laittaa vireille ilman asiakkaan allekirjoitusta, jos asiakas ei ymmärrä hakemisen merkitystä ja hakeminen on selkeästi ja tarkkaan harkiten asiakkaan edun mukaista. Jos asiakas ei pysty itse sairautensa vuoksi laittamaan asiaa vireille, on sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstön (moniammatillisen tiimin) arvioitava asiakkaan tahto ja kokonaisetu yhteistyössä hänen omaistensa/läheistensä kanssa sekä käynnistettävä tarvittaessa SASprosessi. Jos asiakas on SAS-prosessin käynnistämishetkellä hoidossa kotihoidossa, edellä mainitut viranomaiset ehdottavat SAS-prosessin vireille laittoa vanhusasiakkaiden osalta SASsosiaalityöntekijälle. SAS-sosiaalityöntekijä merkitsee hakuprosessin vireille tulon päiväksi sen päivän, jolloin sopii SAP-ryhmän kanssa prosessin käynnistämisestä. Mikäli asiakas hakee hoivapaikkaa toisesta kunnasta, käynnistetään SAS-prosessi. Mikäli asiakas hakee palveluseteliä, käynnistetään SAS-prosessi. 2 Päätöksenteosta on säädetty Hallintolaissa.
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 5 (15) SAP-ryhmän toiminta SAS-prosessissa SAP-ryhmä täyttää sosiaalityöntekijän koordinoimana lomakkeen Arvio ympärivuorokautisen hoidon tarpeesta (liite 1). SAP-ryhmän jäsenet kirjoittavat lausuntonsa käyttämäänsä sähköiseen asiakas/potilastietojärjestelmään. Lausunnot, Rava- ja MMSElomakkeet sekä muut tarvittavat asiakirjat liitetään hakemukseen paperikopioina. Kun esitys ympärivuorokautisen hoivapaikan hakemiseksi päätetään tehdä, kaikki ryhmän jäsenet tekevät lausuntonsa valmiiksi viipymättä. Jokainen SAP-ryhmän jäsen tekee lausunnon oman ammattiryhmänsä näkökulmasta välttäen samojen asioiden toistamista. Erityishuomio kiinnitetään lausuntojen johdonmukaisuuteen ja ristiriidattomuuteen. Tärkeää on kuvata ne syyt, joiden vuoksi kotona asuminen ja palvelujen tuominen/lisääminen kotona asumista turvaamaan ei onnistu. Kotihoidossa lääkäri ja hoitaja toimittavat lausuntonsa sekä yhteystiedoilla varustetut SAS-asiakirjat ja RaVa- ja MMSE - lomakkeet kotihoidon ohjaajalle, joka tarkistaa paperit ennen lähettämistä SAS-sosiaalityöntekijälle. Sosiaalityöntekijä vastaa SAS-prosessin etenemisestä. Hän lähettää paperit eteenpäin SAS-työparille ja seuraa prosessia. Sosiaalityöntekijä kertoo asiakkaalle ja läheiselle sijoitusprosessista ja sen etenemisestä, mm. siitä miten asiakas ja omainen voivat valmistautua vapautuvaa hoivapaikkaa odottaessaan tulossa olevaan sijoitukseen. SAP-ryhmän lääkärin kannanotto potilaan/ asiakkaan kykyyn toimia itse hakijana ja lausunto terveydentilasta Lääkäri ottaa kantaa hakemuslomakkeen 1. sivun kysymykseen kykeneekö potilas/asiakas toimimaan itse hakijana. Kyky toimia itse hakijana edellyttää, että asiakas ymmärtää hakemisen merkityksen, hän pystyy esimerkiksi pitämään mielessään keskustelun aiheen keskustelun ajan ja kommunikoimaan oman kantansa. Lisäksi lääkäri kirjaa SAP-ryhmän lääkärin lausunto -otsikolla sähköiseen potilas-/asiakastietojärjestelmään lyhyen yhteenvedon, jossa kuvataan lääketieteelliseltä kannalta potilaan / asiakkaan kognitiiviseen ja muuhun toimintakykyyn sekä ympäri-
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 6 (15) vuorokautisen hoivapaikan tarpeeseen johtavat merkittävät sairaudet pääasiallisine oireineen. Milloin sairaudet on diagnosoitu? Hoidon ja kuntoutuksen päälinjat ja lopputulos sekä miksi toimintakyvyn ei enää arvioida paranevan? Käytössä oleva lääkitys? Mikäli potilaan tilannetta komplisoivat toistuvat pahenemisvaiheet ja akuutit sairaudet ja tästä huolimatta päätetään epästabiilissa tilanteessa sairaalahoidon jatkumisen sijaan hakea SAS-ratkaisua, on tärkeää myös kirjata potilaan/asiakkaan tahtotila hoitonsa suhteen sekä lääkärin arvio hoitolinjauksista mahdollisessa ympärivuorokautisessa hoivapaikassa. Lääkärinlausunnossa tulee ilmetä myös sanallinen kuvaus potilaan psyykkisestä tilasta, ymmärryksestä ja kommunikaatiokyvystä. SAP-ryhmän hoitajan lausunto Asiakkaan vastuuhoitaja kuvaa hoidollisia tarpeita ja toimintakykyä arviointihetkellä. Hän kirjaa SAP-ryhmän hoitajan lausuntootsakkeella sähköiseen potilas- / asiakastietojärjestelmään asiakkaan hoitotyöhön liittyvät oleelliset asiat, kuten voimakkaat käytösoireet tai psykiatriset oireet, aikaa vievät haavahoidot, sairaalahygieenisesti merkittävät bakteerikantajuudet. Hoitaja kirjaa myös tarvitseeko asiakas/potilas jotakin erityislaitteistoa (esim. happirikastin) tai hoidollisista syistä yhden hengen huoneen ym. Hoitaja tarkistaa RaVa-arvion kiinnittäen erityistä huomiota siihen, ettei sanallisessa kuvauksessa ja Rava-arviossa ole ristiriitaa. Hän kirjaa asiakkaan RaVa- ja MMSE-pisteet hakemuslomakkeen toiselle sivulle. Mikäli MMSE-testiä ei voida tehdä, kirjataan syy lomakkeeseen. Mikäli hoitaja on muu kuin asiakkaan omahoitaja kotihoidossa, on hänen ennen SAS-prosessin käynnistämissä otettava yhteyttä kotihoitoon ja selvitettävä asiakkaan saamat aiemmat palvelut ja pärjääminen niiden turvin. Tärkeää on huomioida sitä, mitä avohoidossa on tehty ongelmien ratkaisemiseksi. SAP-ryhmän sosiaalityöntekijän lausunto Sosiaalityöntekijä kirjoittaa SAP-ryhmän sosiaalityöntekijän lausunto-otsakkeella asiakas/potilastietojärjestelmään ympärivuorokautisen hoivan tarpeeseen vaikuttavat sosiaaliset olosuhteet, asiakkaan/potilaan viimeksi käyttämät kotihoitoa tukevat palvelut, arvioidun palvelutarpeen kotona sekä omaisten merkityksen asiakkaan hoidossa ja omaishoitajan mahdollisuuden. Sosiaalityöntekijä kuulee asiakkaan tahtoa ja näkemyksiä hoivan järjestämismallista ja kirjaa kuulemisen lausuntoonsa. Kuulemisen päivämäärä ja kuulemisessa läsnä olleet henkilöt merkitään lausuntoon. Asiakasta kuullaan myös, vaikkei hän ymmärtäisi hakemisen
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 7 (15) merkitystä. Jos asiakkaalla on puoliso, sosiaalityöntekijä selvittää pariskunnan halukkuuden yhdessä asumisen jatkamiseen ja kirjaa tämän lausuntoonsa (ks. liite 2). Sosiaalityöntekijä selvittää millä kielellä asiakkaan palvelut olisi tarkoituksenmukaisinta järjestää. Mikäli asiakkaalla on edunvalvoja, sosiaalityöntekijä selvittää onko kyseessä taloudellinen vai hoidollisten asioiden edunvalvonta. Tämä kirjataan lausuntoon silloin, kun edunvalvoja toimii hakijana hoivapaikka-asiassa. SAP-ryhmän ehdotus SAP-ryhmän sosiaalityöntekijä kirjaa ryhmän ehdotuksen hoivan järjestämisestä perusteluineen sähköiseen asiakas-/ potilastietojärjestelmään. Mitkä tekijät puoltavat kotona asumista tai miksi hoitoa/hoivaa ei ole mahdollista jatkaa/täydentää kotona? Mikä on keskeisin ongelma kotihoidossa? Mikäli SAP-ryhmä ei voi tehdä yhteistä ehdotusta, kirjataan perustelut miksi ei. SAP-ryhmä kirjaa näkemyksensä hoitoyksikön asiakasprofiilista (muistisairaat, somaattisesti sairaat, mielenterveysongelmaiset, päihdeongelmaiset). Asiakkaan muut tarpeet hoitoyksikön suhteen täytetään tarvittaessa. Lomakkeeseen kirjataan lausunnon tekijöiden nimet ja puhelinnumerot. SAP-ryhmän sosiaalityöntekijä varmistaa, että lomakkeen joka kohta on oikein täytetty ja siinä on tarvittavat allekirjoitukset ja tarvittavat liitteet. Sosiaalityöntekijä varmistaa, että lausunnot ovat keskenään ristiriidattomat. Erityinen huomio tulee kiinnittää hakemussivuun (sivu 1). Siellä on oltava SAS-prosessin vireille tulon päivämäärä ja lähiomaisen tai edunvalvojan tiedot osoitteineen. Tarvittaessa liitteeksi voi laittaa muitakin kuin SAP-ryhmän lausuntoja (esim. fysioterapia, toimintaterapia, psykiatria, neurologia). Ensisijaisesti pyritään kuitenkin siihen, että tarvittavat tiedot ovat SAP-lausunnoissa. SAS-prosessin nopeuttamiseksi sosiaalityöntekijä täyttää myös hakemuksen 3. sivulle tarvittavat tiedot koskien palveluseteliä ja raha-asioiden hoitajan tiedot. SAP-ryhmän sosiaalityöntekijä selvittää onko asiakkaalla sijoituspaikkaan liittyviä toiveita, kuten toive sijoittua samaan yksikköön läheisen kanssa. Muissa tilanteissa toiveen suositellaan olevan tarkkuudeltaan aluetasoinen. Sosiaalityöntekijä kirjaa toiveet sijoituspaikan suhteen ja raha-asioiden hoitajan yhteystiedot myös asiakas/potilastietojärjestelmään. Hoitopaikkatoiveista keskusteltaessa on hyvä pitää mielessä, että asiasta keskustelu ei ole lupaus myönteisestä ratkaisusta. Edellä
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 8 (15) 3.3 SAS-työparin toiminta SAS-prosessissa mainitut tiedot kirjataan ennen hakemuksen lähettämistä SAStoimistoon. SAS-työpari antaa asiantuntijalausuntonsa ympärivuorokautisen hoivan tarpeesta eli tekee SAS-ratkaisun. Tämän lisäksi työpari suosittaa hoitotasoa ja ottaa kantaa SAP-ryhmän esittämiin asiakkaan muihin tarpeisiin hoitoyksikön suhteen. SAS-työpari kiinnittää ratkaisussaan huomiota siihen, onko asiakkaan terveydentilaa ja toimintakykyä olennaisesti heikentävät sairaudet tutkittu ja hoidettu riittävän pitkään akuutin/epästabiilin tilanteen jälkeen. Saadaanko mahdollisesti vielä asiakkaan fyysistä, psyykkistä tai sosiaalista toimintakykyä kuntouttamalla parantumaan? Samoin otetaan huomioon mm. onko asianmukaiset avopalvelut kokeiltu ja millaisia arjessa selviytymisen ongelmia asiakkaalla on stabiilissa tilanteessa kotona ollut. SAS-työparin ratkaisu voi olla koti, ympärivuorokautinen hoito, jatkokuntoutus tai lisäselvityspyyntö. 3.4 SAS-prosessin eteneminen SAS-ratkaisun jälkeen SAS-toimiston toimistosihteeri lähettää sosiaalityöntekijälle faksilla kopion saatesivusta ja hakemuksen 1. ja 3. sivusta. Jos ratkaisuna on palveluasuminen, hän faksaa myös hakemuksen 4. sivun, joka tarvitaan aravaselvitystä varten. Toimistosihteeri kirjaa ATJ:n MUIST-näytölle SAS-työparin tekemän ratkaisun. Hakemus kokonaisuudessaan siirtyy SAS-sijoittajalle päätöksentekoa varten. SAP-ryhmän sosiaalityöntekijä tiedottaa asiakkaalle/omaiselle ja hoitotiimille SAS-työparin tekemän ratkaisun. Kotihoidon asiakkaista sosiaalityöntekijä ilmoittaa SAS-ratkaisun kotihoidon ohjaajalle, joka kirjaa sen Pegasokseen KHYHT-lehdelle. SAPkokouksen/kuntoutuskokouksen alussa sosiaalityöntekijä tiedottaa SAS-ratkaisuista. Asiakkaalle tehdään muutoksenhakukelpoinen päätös sosiaaliviraston delegointisäännön mukaisesti, paitsi lisäselvityksiä pyydettäessä. Päätös muutoksenhakuohjeineen lähetetään asiakkaalle itselleen silloin, kun hän on hakijana. Muussa tapauksessa päätös lähetetään raha-asioiden hoitajalle.
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 9 (15) 3.5 Arava-selvittelyt Mikäli SAS-työpari tekee kotiratkaisun tai esittää jatkokuntoutusta, tarkoittaa se kielteistä päätöstä ympärivuorokautisesta hoivapaikasta. Jatkokuntoutusta esitettäessä SAP-ryhmä arvioi tarkoituksenmukaisimman tavan toteuttaa kuntoutus. SAS-työpari voi myös ehdottaa tiettyä jatkokuntoutuspaikkaa. Jos ratkaisuna on koti ja asiakas haluaa hakea uudelleen ympärivuorokautista hoivapaikkaa kuuden kuukauden sisällä SAS-työparin ratkaisusta, voidaan se tehdä päivittämällä aiemmat lausunnot. Jos ratkaisuna on jatkokuntoutus ja halutaan hakea uudelleen ympärivuorokautista paikkaa, riittää lausuntojen päivitys kuntoutusjakson jälkeen. Mikäli SAS-työpari pyytää lisäselvityksiä, SAP-ryhmä toimittaa pyydetyt selvitykset vastaten SAS-työparin esittämiin kysymyksiin. Lisäselvityksiä voidaan pyytää tilanteissa, joissa ratkaisua ei voida tehdä ilman lisätietoja ja selvitys on saatavissa kohtuullisen ajan kuluessa. Lisäselvityspyyntöön on hyvä merkitä mihin päivään mennessä sitä pyydetään. SAP-ryhmä toimittaa lisäselvitykset hakemuksen ja lausuntojensa liitteeksi, uutta hakemusta ei tehdä. SAS-työpari tekee ratkaisunsa saatuaan tarvittavat lisäselvitykset. Mikäli pyydettyjä lisäselvityksiä ei anneta, tehdään kielteinen ratkaisu kahden kuukauden kuluttua. Mikäli SAS-ratkaisu on ympärivuorokautinen hoito, SAS-työpari suosittaa joko palveluasumista tai laitoshoitoa. Jos asiakas on saanut myönteisen päätöksen ja haluaa hakea palveluasumispaikkaa palvelusetelin turvin, sosiaalityöntekijän lausunnon kirjoittanut sosiaalityöntekijä auttaa asiakasta prosessin käynnistämisessä. Päätöksen palvelusetelistä tekee SASsosiaalityöntekijä. Mikäli SAS-työparin hoitotasosuositus on palveluasuminen, SAPryhmän sosiaalityöntekijä toimittaa asiakkaan raha-asioiden hoitajalle palveluasuntohakemuksen (ks. liite 3) asiakkaan varallisuuden selvittämiseksi. Palveluasuntohakemuksen tietojen perusteella SAP-ryhmän sosiaalityöntekijä selvittää asiakkaan arava-kelpoisuuden. Palveluasuntojen asukkaiden valintaperusteet löytyvät kiinteistöviraston sivuilta hel.fi/kv/asunto>valvonta>palveluasuntojen asukkaiden valintaperusteet. Kiinteistövirasto päivittää ohjetta neljännesvuosittain.
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 10 (15) Jos asiakkaan varallisuus ei ylitä Arava-varallisuusrajoja eli hän on arava-kelpoinen, sosiaalityöntekijä kirjaa tiedon asiakas / potilastietojärjestelmään ja toimittaa palveluasuntohakemuksen liitteineen SAS-sijoittajalle. Mikäli asiakkaan varallisuus ylittää kulloinkin voimassa olevat Arava-varallisuusrajat, sosiaalityöntekijä vie varallisuustiedot kiinteistöviraston asunto-osaston sähköiseen ARA-järjestelmään erivapauden myöntämistä varten ja lähettää tarvittavat liitteet asunto-osastolle. Sosiaalityöntekijä toimittaa kiinteistöviraston päätöksen erivapaudesta SAS-sijoittajalle. Mikäli asiakkaan raha-asioiden hoitaja ei palauta palveluasuntohakemusta kuukauden määräajan sisällä, SAS-sijoittaja asettaa asiakkaan odottamaan ainoastaan sellaiseen hoitopaikkaan, jossa ei ole aravaehtoja, kunnes arava-kelpoisuus on selvitetty. Sosiaalityöntekijä huolehtii siitä, että arava-kelpoisuuden selvittäminen etenee viiveettä ja siitä, että asiakas on tietoinen siitä, missä vaiheessa prosessi on menossa. Palveluasunnon / Arava-erivapauden hakuprosessi on kuvattu liitteenä (ks. liite 4). 3.6 Sijoittaminen SAS-työparin ratkaisun jälkeen SAS-sijoittaja laittaa asiakkaan odottamaan hoidon ja palvelujen kannalta tarkoituksenmukaisimpiin yksiköihin huomioiden asiakkaan toiveet. Odotusajan ensimmäinen päivä (ent. jonoon tulopäivä) on SAS-työparin tekemän SAS-ratkaisun päivämäärä. Mikäli asiakkaan/potilaan toimintakyvyssä odotusaikana tapahtuu oleellisia muutoksia, omahoitajan on informoitava SAS-sijoittajaa. Asiakkaan hoivapaikansaantia voi kiirehtiä kiirehtimisviestillä. Tällä tarkoitetaan asiakasta hoitavan SAP-tiimin arvioita siitä, että vapautuvaa hoivapaikkaa odottavan asiakkaan paikansaantia on aiheellista kiirehtiä, suhteessa hänen omaan aikaisempaan tilanteeseensa ja/tai suhteessa muihin hoivapaikkaa odottaviin asiakkaisiin. Sijoituksen kiirehtimisestä tai kriisipaikan hakemisesta vastaa SAS-sosiaalityöntekijä tiimin ja lääkärin kanssa keskusteltuaan. Ympärivuorokautinen hoivapaikka osoitetaan vuorossa olevalle asiakkaalle ottaen huomioon asiakkaan hoivan tarve ja mahdollisuuksien mukaan asiakkaan toiveet. Kunnalla on kuitenkin oikeus
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 11 (15) viimekädessä päättää, miten ja missä tarpeenmukainen hoito ja huolenpito järjestetään. Hoivapaikkaa tarjotaan asiakkaalle kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun hoitotasoksi on määritelty ympärivuorokautinen hoito. Ympärivuorokautisen hoitoyksikön johtaja tai hänen delegoimansa henkilö vastaa vapautuvien paikkojen ilmoittamisesta viivytyksettä sähköpostilla erillisellä lomakkeella kaikille SAS-sijoittajille. SAS-sijoittaja valitsee vapautuneelle hoivapaikalle vuorossa olevan asiakkaan. SAS-sijoittaja selvittää asiakkaan siirtokuntoisuuden ottamalla sairaalassa ja arviointi- kuntoutusyksikössä odottavan kohdalla yhteyttä ensisijaisesti omahoitajaan ja muiden kohdalla ensisijaisesti sosiaalityöntekijään. Samalla hän ilmoittaa tarjolla olevasta paikasta. Tämän jälkeen SAS-sijoittaja toimittaa asiakkaan paperit hoitoyksikköön. Mikäli hoitopaikan edustaja toteaa, että tarjolla oleva hoivapaikka ei jostakin syystä näytä soveltuvan ehdotetulle asiakkaalle, hän ilmoittaa asiasta viipymättä SAS-sijoittajalle. Omahoitaja, sosiaalityöntekijä tai muu lähettävän tahon edustaja tiedottaa tarjolla olevasta hoivapaikasta asiakkaalle ja hänen läheiselleen. Asiakkaan tulee vahvistaa hoivapaikan vastaanottaminen 3 1 vrk:ssa, mikäli kyseessä on laitoshoito tai ryhmäkoti palveluasumisessa ja 3 vrk:ssa mikäli kyseessä on yksittäinen palveluasunto. Siirtyminen laitokseen tai ryhmäkotiin tapahtuu välittömästi hoivapaikan vastaanottamisen jälkeen ja palveluasuntoon viimeistään viikon sisällä asunnon vastaanottamisesta. Mikäli asiakas ei vahvista paikan vastaanottamista määräajassa, tulkitaan se kieltäytymiseksi hoivapaikasta ja paikka tarjotaan toiselle asiakkaalle. Mikäli asiakas kieltäytyy tarjotusta hoivapaikasta, sosiaalityöntekijä kirjaa kieltäytymisen perusteluineen asiakas/ potilastietojärjestelmään. Asiakkaan tai hänen edustajansa kieltäydyttyä paikan vastaanottamisesta, kunta ei välttämättä pysty tarjoamaan uutta hoivantarvetta vastaavaa paikkaa kolmen kuukauden määräajassa. Vastaanottava taho ilmoittaa viivytyksettä siirtopäivän SASsijoittajalle. Vastaanottava ympärivuorokautinen hoitoyksikkö ja asiakkaan asioita odotusaikana hoitava vastuuhoitaja järjestää viivytyksettä asiakkaan käytännön siirron. 3 Aika lasketaan siitä, kun asiakkaan sosiaalityöntekijä tai omahoitaja tiedottaa hoivapaikasta asiakkaalle. Hoivapaikan tarjoamisen ajankohta kirjataan asiakas/potilastietojärjestelmään. Perustelluissa tilanteissa aikarajasta voidaan joustaa. SAS-sijoittaja neuvottelee asiasta SAS-työparin kanssa.
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 12 (15) 3.7 Muun kuin helsinkiläisen sijoittaminen Kotikuntalakia ja sosiaalihuoltolakia on muutettu vuoden 2011 alusta lukien siten, että myös muu kuin helsinkiläinen on oikeutettu hakeutumaan ja saamaan sosiaalihuoltolain mukaisia ympärivuorokautisen hoivan palveluja. Asiasta on oma pysyväisohje (sote pysy039). 3.8 Ympärivuorokautisen hoivapaikan tilapäiskäyttö asukkaan ollessa sairaalahoidossa Pääperiaate on, että asiakas ei voi pitää varattuna kahta kaupungin järjestämää laitos- tai palveluasumispaikkaa. Tätä pyritään välttämään kotiuttamalla asukas mahdollisimman pian takaisin palvelutaloon esim. kotisairaalan avulla. Tarvittaessa kotiutusjärjestelyistä konsultoidaan SAS-toimiston hoitokoordinaattoreita. Hoitoyksiköllä on velvoite hoitaa omat asiakkaansa loppuun asti eikä hoidon/hoivan tarpeen lisääntyminen ole peruste hoivapaikan irtisanomiselle/vaihtamiselle. Jos paluu palvelutaloon ei merkittävästi vaikeutuneen terveydentilan vuoksi vaikuta mahdollista, sairaalan osastonlääkäri konsultoi hoitoketjulääkäriä asiasta. Laitoshoidon yksiköt huolehtivat käyttöasteestaan eli korjaavat sen vajeita antamalla pyydettäessä ylipaikkoja SAS-sijoittajien täytettäväksi ruuhkanpurkutilanteissa. 4 Hoitopaikan vaihtaminen Sijoitustoiminnan ensisijaisena tavoitteena on löytää asiakkaalle hänen tarpeitaan vastaava hoivapaikka ja välttää tarpeettomia siirtoja. On kuitenkin tilanteita, joissa hoitopaikan vaihtaminen on perusteltua. Tällainen tilanne voi syntyä esimerkiksi, kun puolisoilla on toive sijoittua samaan hoitopaikkaan tai kun halutaan helpottaa kotona asuvan iäkkään puolison vierailuja asiakkaan luona. Hoitopaikan vaihdon tulee kuitenkin olla ensisijaisesti asiakkaan toiveiden ja hänen kokonaisetunsa mukainen. Aina, kun esitetään toive hoitopaikan vaihtamisesta, on tärkeää ensin selvittää mistä tilanteessa on kyse ja voidaanko tilanne ratkaista nykyisessä hoitopaikassa. Asiakas voi hakea vaihtoa suullisesti tai kirjallisesti vapaamuotoisella hakemuksella.
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 13 (15) Mikäli hoitoyksikkö poikkeustilanteessa haluaa hakea hoitotason muutosta, hoitoyksikkö lähettää tarvittavat päivitetyt SAPlausunnot SAS-sijoittajalle, joka konsultoi SAS-työparia. 5 Päätöksenteko sijoituksesta, kirjaaminen ja arkistointi SAS-sijoittaja kirjaa asiakkaalle sosiaaliviraston asiakastietojärjestelmään päätöksen SAS-työparin ratkaisun mukaisesti. Hän lähettää päätöksen ja muutoksenhakuohjeet asiakkaalle. Poikkeuksina ovat ympärivuorokautisen hoidon/hoivan palvelusetelipäätökset, jotka on delegoitu SAS-toimiston sosiaalityöntekijälle. Sijoituspäätös voi olla kielteinen, osittain kielteinen tai myönteinen. Kielteinen päätös tehdään, kun SAS-työparin ratkaisu on koti tai jatkokuntoutus. Osittain kielteinen päätös, eli ns. odotuspäätös tehdään (ent. jonopäätös), kun SAS-työparin ratkaisu on ympärivuorokautinen hoito, ja asiakas jää odottamaan vapautuvaa paikkaa. Asiakkaan hakemus jää tällöin voimaan ja asiakkaan ollessa sijoitusvuorossa, tarjotaan hänelle hoivapaikkaa hänen sen hetkisen hoidontarpeensa mukaan. Myönteinen sijoituspäätös tehdään, kun asiakas ottaa vastaan hänelle tarjotun hoivapaikan. SAS-sijoittaja arkistoi SAS-asiakirjat. 6 Asiakasmaksut Laissa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista säädetään, mistä kunnallisista sosiaali- ja terveyspalveluista voidaan periä maksu palvelun käyttäjältä. 7 Seuranta ja tilastointi SAS-tilastoista on annettu erilliset ohjeet. Lisätiedonantajat: Sirpa Järnström (SAS-prosessi), Merja Iso-Aho (lääkärityö), Maarit Varis (hallinnollinen valmistelija) HANNU JUVONEN vs. virastopäällikkö JUHA JOLKKONEN osastopäällikkö
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 14 (15) Viitteet Sosiaalihuoltolaki 17.9.1982/710 Sosiaalihuoltoasetus 29.6.1983/607 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 3.8.1992/734 Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 9.10.1992/912 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785 Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 22.9.2000/812 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä 24.7.2009/569 Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 28.12.2012/980 Kotikuntalaki 11.3.1994/201 Henkilötietolaki 22.4.1999/523 Hallintolaki 6.6.2003/434 Laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta 21.5.1999/621 Asiakkaita koskevien tietojen salassapito, vaitiolovelvollisuus sekä tiedon antaminen ja saaminen (Pysyväisohje 1.1.1/8.12.2008 sosiaalivirasto) Pitkäaikaisen laitoshoidon ja perhehoidon asiakkailta maksukyvyn mukaan perittävät maksut (Terveyskeskuksen ohje P88/ 15.4.2010, Pysyväisohje 1.3.2.3/29.3.2010 sosiaalivirasto) Sosiaalihuoltolain mukaisesta palveluasumisesta asiakkailta perittävät maksut (Pysyväisohje 1.3.2.15/31.3.2011 sosiaalivirasto) Muutoksia tullut 1.1.2014 alkaen, maksutyöryhmän päätösten mukaisesti. Kotikunnan valintaoikeus ja palvelun hakeminen toisesta kunnasta, kun henkilö tarvitsee pitkäaikaista laitoshoitoa, asumispalveluja tai perhehoitoa (Sote pysy039/16.12.2013) Delegointisääntö 29.7.13.pdf (Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston viranhaltijoiden päätösvallan käyttämistä yksilöhuollon asioissa koskeva sääntö)
HELSINGIN KAUPUNKI PYSYVÄISOHJE PYSY076 15 (15) LIITTEET 1. Arvio ympärivuorokautisen hoidon tarpeesta, yli 65 -vuotiaat sekä alle 65 -vuotiaat monisairaat (lomake 303-530.doc) 2. Toimintaohje puolisoiden sijoittamisesta samaan hoitopaikkaan 2014 3. Palveluasuntohakemus (lomake 309-005) 4. Palveluasunnon / Arava-erivapauden hakuprosessi