Lääkäreiden näkemyksiä kuntoutuksen haasteista ja kehittämisideoista. Polku hylkäävään työkyvyttömyyseläkepäätökseen

Transkriptio

1 3 Lääkäreiden näkemyksiä kuntoutuksen haasteista ja kehittämisideoista Polku hylkäävään työkyvyttömyyseläkepäätökseen Kuntoutus tuotetaan toimintaverkostoissa

2 Kuntoutussäätiö Sisältö PÄÄKIRJOITUS Jaakko Harkko ja Mikko Henriksson Sosiaalinen osana kuntoutusta puhuttaa Euroopassa 3 tieteellinen artikkeli Juhani Julkunen, Piia Pietilä ja Mila Gustavsson-Lilius Kuntoutusryhmän koherenssin arviointi: kyselymenetelmän luotettavuus ja alustavia tuloksia validiteetista 5 KATSAUS Riikka Shemeikka, Hanna Rinne, Aurora Saares, Piitu Parmanne, Veli-Pekka Valkonen ja Erja Poutiainen Lääkäreiden näkemyksiä kuntoutuksen haasteista ja kehittämisideoista 20 Mikhail Saltychev, Katri Laimi ja Jaro Karppinen Toimintakyvyn ja suorituskyvyn käsitteet ICF-luokituksen valossa: fysiatreille tehdyn pikagallupin tulokset 31 Annika Laisola-Nuotio, Pirkko Mäkelä-Pusa ja Raija Tiainen Selvitys työssä jatkamisen onnistumiseen liittyvistä hyvistä käytännöistä 36 Jukka Kivekäs, Ismo Hiljanen ja Perttu Kantonen Polku hylkäävään työkyvyttömyyseläkepäätökseen 45 puheenvuoro Jari Lindh Kuntoutus tuotetaan toimintaverkostoissa 50 Aikakauslehtien Liiton jäsen Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. Toimitusneuvosto Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Tötterman, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Toimitus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa Toimituksen yhteystiedot PL 39, Helsinki, puhelin , timo.korpela@kuntoutussaatio.fi www-sivut Tilaushinnat Kestotilaus 49 euroa Vuosikerta 53 euroa Opiskelijat 22 euroa Irtonumero á 12 + postituskulut Julkaisija Kuntoutussäätiö 36. vuosikerta ISSN Kannen suunnittelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print Kuntoutussäätiö on kuntoutuksen tutkija, kehittäjä, arvioija, kouluttaja ja tiedottaja. Erityisiä osaamisalueita ovat kuntoutusjärjestelmän toimivuuteen, kuntoutustarpeeseen, toimintakykyyn, työhyvinvointiin sekä osallisuuteen ja syrjäytymiseen liittyvät kysymykset. Työ rakentuu vahvoille kumppanuuksille alan toimijoiden kanssa.

3 Sosiaalinen osana kuntoutusta puhuttaa Euroopassa Pääkirjoitus Jaakko Harkko Mikko Henriksson Eurooppalaisen kuntoutuksen tutkimuksen foorumin (EFRR) järjestämä tieteellinen kongressi pidettiin syyskuussa Istanbulissa. Puheenvuoroissa käsiteltiin sairausryhmäkohtaista kuntoutusta, kuntoutuksen menetelmäkehitystä sekä kuntoutuksen tuloksellisuutta. Kongressi kokosi siis yhteen monitieteellisen tutkijajoukon ja esitysten ja puheenvuorojen teemat vaihtelivat myös yleisen tason kuntoutuksen tutkimuksen tilan pohtimisesta yksittäisiin tutkimustuloksiin. Professori Luigi Tesio hahmotteli lääketieteessä dominoivan bio-medikaalisen paradigman pohjautuvan lääketieteen historiasta löytyvään mekanistiseen man as a machine -ajattelutapaan. Tesion mukaan etenkin lääketieteen geneettinen malli ihmisestä pohjautuu edelleen konemetaforaan, jossa yksilö nähdään korvattavissa olevana solujen tai ihmisten populaation yksikkönä. Psykiatriset sairaudet, akuutit ja krooniset vammat, ikääntymisen liittyvät kysymykset sekä vaikkapa lääkäri-potilas -suhteen vuorovaikutuksen analysointi sopivat huonosti edellä mainittuun paradigmaan. Useita kongressin puheenvuoroja yhdisti WHO:n ICF-luokituksen käyttö toimintakyvyn mittaamisessa. Yksilötekijöiden lisäksi luokituksessa otetaan huomioon myös yksilön toimintaympäristö. ICF:n voidaan siis tulkita edustavan muutosta kohti sosiaalisempaa paradigmaa, ja kongressissa kuultiin parhaillaan kehitettävän muiden muassa työkykyyn ja persoonallisuuteen liittyviä osiota. ICF pyrkii tarjoamaan yhteisen kielen ja toimiessaan tämä tietysti helpottaisi joidenkin kuntoutuksen tutkijoiden työtä. Toisaalta ICF:ää kohtaan esitetään edelleen kritiikkiä sen hyödynnettävyyteen liittyen. Lisäksi ammatillisen kuntoutuksen workshopissa nousi esiin havainto, että ICF:ää käytettäessä on jo tehty tietoinen valinta keskittyä toimintarajoitteiden ja toimintojen luokittelemiseen. Toinen vaihtoehto olisi keskittyä voimavaroihin. Kuntoutuksen tavoitteiden kiinnittäminen yksilön sosiaaliseen toimintaympäristöön ei sinänsä edusta uutta ajattelua. Useilla suunnilla keskustellaankin asiakkaiden kuntoutusprosessien ja palvelutarpeiden realisoitumisesta elämänlaatuun liittyviä tavoitteita vasten. Erityisesti niiden kuntoutusta saavien ryhmien kohdalla, joiden ongelmat liittyvät työuran katkoksellisuuteen tai kiinnittymistä avoimille työmarkkinoille ei ennen kuntoutusta ole tapahtunut, voidaan jopa puhua kuntoutusjärjestelmän epäonnistumisesta. Suomessa ammatillisen ja sosiaalisen kuntoutuksen alueilla onkin käynnissä laaja-alainen hallinnollinen uudistustyö. Hiljattain on uudistettu työvoimapalvelua koskeva lainsäädäntö, lähivuosina uudistetaan sosiaalihuoltolaki ja Kelan kuntoutuksen saavutettavuuteen on tulossa muutoksia. Suunnitellut Kuntoutus

4 muutokset tullaan lopulta arvioimaan sitä vasten, kuinka uudistusten kokonaisuus auttoi ongelmiin monimutkaisissa institutionaalisissa rakenteissa, paransivatko ne yhteistyötä hallinnollisten raja-aitojen yli sekä missä määrin laatu- ja tuloskriteerit huomioitiin toiminnan taloudellisessa ohjaamisessa. Helsingissä järjestettiin syyskuussa Euroopan neuvoston seminaari koskien sosiaalihallinnon roolia vajaakuntoisten työllisyyden tukemisessa. Työkeskukset ja niiden asema osana palvelujärjestelmää havainnollistavat muutoksia vajaakuntoisten palveluihin kohdistetuista tavoitteista ja tulosodotuksista. Kahdesta kolmeen miljoonaa eurooppalaista työskentelee työkeskuksissa. Läpi Euroopan nykytrendi on siirtyminen työkeskuksista kohti avoimen sektorin työpaikkoja. Seminaarissa vaihdettiin kokemuksia eri maiden käytänteistä ja todettiin, että vajaakuntoisten sosiaaliset oikeudet toteutuvat parhaiten laajaa toimenpidepalettia käyttäen. Kuinka suomalaisiin olosuhteisiin sopisi esimerkiksi Tanskan miniflexi-job, jossa niin työntekijän palkkatuki kuin työnantajien työllistämisraha on räätälöity siten, että jo alle 12 tunnin työviikko on eri osapuolille kannustava? Entä miltä kuulostaa vajaakuntoisten yhtäläinen oikeus ja velvollisuus työnhakuun työttömien kanssa? Tulisiko esimerkiksi Saksasta tutut vajaakuntoisten kiintiötyöpaikat tuoda myös Suomeen? Näin saattaa käydä Hollannissa, jossa kiintiöt otetaan käyttöön, jos työmarkkinajärjestöjen yhdessä sopimat vajaakuntoisten työllistämistavoitteet eivät toteudu. Tai tuetaan yksilöitä, ei instituutioita -ajattelumalli, joka johti Iso-Britanniassa asiakasta vuodessa palvelleen työkeskusjärjestelmän lakkauttamiseen ja painopisteen siirtämiseen työllistymispalveluihin? Yhtä kaikki, toimintakyvyn aleneman ei tulisi rajoittaa palveluiden saavutettavuutta. Molemmissa edellä mainituissa kansainvälisissä kokouksissa nousi esiin Universal Design -periaate. Se korostaa yksittäisiä toimenpiteitä laajemmin vajaakuntoisten huomioimista kaikissa toimintaympäristöissä myös työllistymistä tukevissa palveluissa. Periaatteen tasolla kaikki siis hyvin. On kuitenkin syytä olla huolissaan siitä, kuinka usein periaate unohtuu käytännön toiminnassa. Universal Designin puolestapuhujia on aivan liian vähän pitkälti yksilön toimintakyvyn vajeisiin keskittyvän kuntoutuksen kentällä. Kuntoutuksen kohteena ei ole ainoastaan yksilön vajavaisuudet vaan myös yksilön yhteisöihin liittymisen edellytykset. Paradigmapuheessa korostuu usein heiluriliike paradigmasta toiseen. Ajatus siitä, että monitieteisellä kuntoutuksella olisi yksi yhteinen paradigma, on utopia. Viime kädessä olennaisempaa on ymmärtää vammaisten ja vajaakuntoisten sosiaaliset oikeudet, toimijuus ja elämänlaatu kuntoutuksen perustana. YTM Jaakko Harkko, tutkija, Kuntoutussäätiö VTM Mikko Henriksson, tutkija, Kuntoutussäätiö 4 Kuntoutus

5 TIETEELLINEN ARTIKKELI Juhani Julkunen Piia Pietilä Mila Gustavsson- Lilius Kuntoutusryhmän koherenssin arviointi Kyselymenetelmän luotettavuus ja alustavia tuloksia validiteetista Johdanto Kuntoutusta toteutetaan nykyisin laajasti erilaisina ryhmämuotoisina toimintoina. Näitä ovat esimerkiksi monien sairauksien yhteydessä tarpeelliset neuvontaan ja tiedon jakoon painottuvat ryhmät, erilaiset liikuntaryhmät sekä toisaalta selvemmin psykoterapeuttiseen vuorovaikutukseen painottuvat keskusteluryhmät, joita sovelletaan usein sopeutumisvalmennuksen yhteydessä. Ryhmätyöskentelyyn perustuva kuntoutus on luonnollisesti taloudellisempaa kuin yksilökohtainen kuntoutus. Lisäksi ryhmätyöskentelyn kautta saatavan vertaistuen arvioidaan olevan merkittävä tuloksellisuutta parantava tekijä. Ikääntyneiden, yli 60-vuotiaiden sepelvaltimotautia sairastavien kuntoutuksen kehittämishankkeessa ryhmäkuntoutukseen perustuva interventio paransi kuntoutujien sairauteen liittyvää elämänlaatua merkitsevästi paremmin kuin yksilölliseen palautteeseen ja seurantaan perustuva ohjelma (Julkunen ym, 2012). Samoin erilaisissa terveyden edistämiseen tähtäävissä hankkeissa sovelletaan usein ryhmissä tapahtuvaa työskentelyä. Myös niissä on osoitettu ryhmän tarjoaman sosiaalisen tuen edistävän muun muassa elintapamuutoksia (Verheijden ym, 2005). Tämän perusteella voidaan hyvin olettaa, että kuntoutusryhmän sisäisellä ilmapiirillä on yhteys toiminnan tuloksellisuuteen. Vastaavasti myös ryhmäpsykoterapian tutkijat ovat kiinnittäneet huomiota tähän seikkaan ja tämän tradition piirissä puhutaan yleensä ryhmäkoheesiosta (Yalom, 1995; Pines, 1986). Koheesiolla tarkoitetaan tässä yhteydessä ryhmän koossa pitävää voimaa, joka tukee ryhmäytymiseen liittyvää aktiivista prosessia ryhmän sisäisen harmonian ja koherenssin saavuttamiseksi. Toistaiseksi on kuitenkin käytettävissä varsin vähän luotettavia menetelmiä, joiden avulla voitaisiin arvioida kuntoutusryhmän sisäistä ilmapiiriä ja ryhmän toimivuutta. Tässä artikkelissa esitellään Kuntoutussäätiössä tähän tarkoitukseen kehitetty kyselymenetelmä sekä tuloksia sen psykometrisistä ominaisuuksista ja validiteetista. Teoreettinen lähtökohta Menetelmän kehittämisen teoreettiseksi lähtökohdaksi otettiin Aaron Antonovskyn koherenssintunnetta (sense of coherence, SOC) käsittelevä malli. Antonovsky (1979) kehitti koherenssintunne-käsitteen salutogeenisen, terveyslähtöisen teoriansa pohjalta. Koherenssin tunteella tarkoitetaan yksilön kokonaisvaltaista ja suhteellisen pysyvää suhtautumistapaa, joka kuvaa, kuinka ymmärrettävinä, hallittavina ja merkityksellisinä hän kokee sisäiset ja ulkoiset ärsykkeet. Antonovskyn mukaan vahvan koherenssintunteen omaavilla henkilöillä on taipumus tulkita sekä itseään että ympäristöään haasteellisissakin elämäntilanteissa tavalla, johon Kuntoutus

6 liittyy ymmärrettävyyden, hallittavuuden ja merkityksellisyyden kokemus. Tällainen tulkintatapa puolestaan on omiaan ylläpitämään toimintakykyä ja luomaan uskoa omaan pystyvyyteen. Koherenssin tunteen onkin useissa tutkimuksissa todettu olevan terveyttä edistävä resurssi. Myös jo sairastuneet henkilöt näyttävät selviytyvän paremmin sairautensa kanssa, mikäli heillä on vahva koherenssintunne (mm. Arvidsson ym, 2011; Eriksson & Lindström 2005; Eriksson & Lindström 2007; Surtees ym, 2006; Julkunen & Ahlström, 2006; Gustavsson-Lilius ym, 2010). Antonovskyn (1987) mukaan koherenssi voisi olla myös ryhmän ominaisuus. Voidaan siis puhua ryhmäkoherenssista (group coherence, SOC-G), jota voitaisiin kuvata vastaavilla ulottuvuuksilla kuin yksilön koherenssintunne-käsitettä. Kun halutaan mitata tämän kaltaista ryhmän ominaisuutta, on se tehtävä yksittäisiltä ryhmän jäseniltä saatavan tiedon pohjalta. Ryhmän jäsenet voivat siis arvioida näkemystään ryhmän yhtenäisyydestä ja ryhmän taipumuksesta pitää maailmaa ymmärrettävänä, hallittavana ja merkityksellisenä. Antonovsky (1987) korostaa myös, että pyydettäessä ryhmän jäsentä arvioimaan ryhmän koherenssia ja omaa koherenssiaan, hän voi nähdä ne erilaisina. Yksilö voi pitää omaa koherenssin tunnettaan alhaisena, mutta siitä huolimatta uskoa, että ryhmällä kollektiivisesti on vahva koherenssi. Antonovsky olettaa kuitenkin, että yksilön henkilökohtaisen koherenssintunteen ja koetun ryhmäkoherenssin välillä vallitsee positiivinen korrelaatio, mutta korrelaatio ei ole täydellinen. Antonovskyn (1987) mukaan ryhmän yhtenäisyys ja vahvuus, toisin sanoen ryhmäkoherenssi puolestaan voi kollektiivisissa stressitilanteissa olla jopa henkilökohtaista koherenssintunnetta tärkeämpi selviytymistä edistävä tekijä. Ryhmäkoherenssiin liittyvä aikaisempi tutkimus Ryhmäkoherenssiin liittyvää tutkimusta on toistaiseksi tehty varsin vähän, vaikka ryhmämuotoisen kuntoutuksen merkittävimmät psykososiaaliset hyödyt näyttävät perustuvan suurelta osin ryhmän tarjoamaan vertaistukeen (Mikkonen, 2009). Koherenssia ryhmätason ilmiönä ovat aikaisemmin tutkineet Antonovsky ja Sourani (1988) sekä Shifra ja Antonovsky (1992). Antonovsky ja Sourani (1988) tarkastelivat koherenssia perheen ominaisuutena (family sense of coherence) ja totesivat, että puolisoiden arvio perheen koherenssista on yhteydessä siihen, kuinka tyytyväisiä he ovat perheelämäänsä. Shifra ja Antonovskyn (1992) tutkimuksessa puolestaan havaittiin, että perheen koherenssin tunne oli yhteydessä siihen, kuinka hyvin yksilö sopeutuu työelämästä eläkkeelle siirtymiseen. Ryhmäpsykoterapian tutkijoiden kiinnostuksen kohteena on ollut mm. se, miten ryhmän koheesio tai koherenssi muuttuu psykoterapiaprosessin aikana (Ezquerro ym, 2010), mutta ryhmän koherenssista ryhmäterapian tuloksellisuuden indikaattorina ei ole tiettävästi aikaisempaa julkaistua tutkimusta. Kuntoutussäätiössä on kehitetty kyselyasteikko ryhmäkoherenssin arvioimiseksi. Menetelmä kuvaillaan tarkemmin sivulla XX (nro päivitetään taittoversioon). Asteikkoon liittyviä tuloksia on raportoitu aikaisemmin ainoastaan kahdessa Kuntoutussäätiössä kerättyyn aineistoon perustuvassa opinnäytetyössä (Peltola, 2002; Väänänen, 2012). Psykologian pro gradu -työssään Peltola aluksi tarkasteli kyselyn ensimmäisen, 20 osiota käsittävän version erillisiä ulottuvuuksia sekä konfirmatorisen että eksploratiivisen faktorianalyysin avulla. Faktorianalyyttisen tarkastelun aineistona Peltola käytti Kuntoutussäätiössä kerättyä sydänpotilaiden kuntoutuksen yhteydessä kerättyä aineistoa (n=146; Julkunen ym, 2000). Tulokset eivät tukeneet teoreettisin perustein oletettua faktorirakennetta, vaan osioiden yhteisvaihtelu oli parhaiten selitettävissä yhdellä ulottuvuudella. Tässä aineistossa ryhmäkoherenssia kuvaavan, kaikkien osioiden painottamattoman summamuuttujan reliabiliteetti oli erinomainen (Cronbachin alfa=0.92). Tutkielmassaan Peltola (2002) tutki edelleen työuupuneiden ryhmähoidon vaikutta- 6 Kuntoutus

7 vuutta. Tutkimuksen aineisto koostui neljästä ryhmäanalyyttisestä ja neljästä toiminnallisesta työuupuneiden ryhmästä, jotka kokoontuivat 16 kertaa. Jokaisen hoitokerran jälkeen ryhmiin osallistuvat täyttivät ryhmäkoherenssia koskevan kyselylomakkeen. Tutkimuksessa havaittiin, että ryhmäkoherenssi vahvistui hoidon aikana molemmissa ryhmissä. Väänäsen (2012) lisensiaatin tutkimuksessa puolestaan tarkasteltiin rintasyöpäpotilaiden henkilökohtaisen koherenssintunteen ja ryhmäkoherenssin yhteyttä kuntoutusintervention aikana tapahtuneeseen elämänlaadun muutokseen. Tutkimuksessa selvitettiin myös ryhmäkoherenssin yhteyttä henkilökohtaisen koherenssintunteen muutokseen. Kuntoutusinterventio toteutettiin ryhmämuotoisena avokuntoutuksena Kuntoutussäätiön kuntoutuspalvelukeskuksen sekä tutkimusja kehittämiskeskuksen yhteistyönä vuosina (Saarinen ym, 2010). Tutkimuksessa havaittiin, että ryhmäkoherenssi ennusti elämänlaadun paranemista kuntoutuksen aikana paremmin kuin henkilökohtainen koherenssin tunne. Korkea ryhmäkoherenssi myös ennusti henkilökohtaisen koherenssin tunteen kohenemista (Väänänen, 2012). Yhdessä edellä esitellyt tulokset antoivat tukea oletukselle kehitetyn ryhmäkoherenssin arviointi-asteikon luotettavuudesta ja validiteetista. Tämän artikkelin tavoitteena on kuvata Kuntoutussäätiössä ryhmäkoherenssin arvioimiseen kehitetty kyselymenetelmä ja sen lyhennetty versio sekä raportoida niiden psykometrisiä ominaisuuksia. Lisäksi raportoidaan alustavia tuloksia asteikon validiteetista Kuntoutussäätiössä toteutettujen syöpäpotilaiden ja sydänterveyteen liittyvien kuntoutusinterventioiden pohjalta. Menetelmät Tässä artikkelissa on käytetty aineistoina neljää Kuntoutussäätiössä toteutettua kuntoutushanketta. SYKE-projekti Menetelmän ensimmäinen, 20-osioinen versio, (SOC-G-20) ryhmäkoherenssin arvioimiseksi kehitettiin alun perin Sydänkuntoutuksen tuloksellisuus (SYKE) -projektissa. Hankkeessa tutkittiin sydänkuntoutuksen vaikuttavuutta vertailemalla satunnaistetun asetelman avulla kolmea eri kuntoutusmallia (Julkunen ym, 2000). Osallistujat (n=302) olivat alle 60-vuotiaita, sydäninfarktin sairastaneita miehiä ja naisia. Kahta, noin kuuden kuukauden kestoista interventiota toteutettiin ryhmämuotoisena kuntoutuksena: laitoskuntoutus (n=104) tai avokuntoutus (n=99). Ryhmäkoherenssin arviointi suoritettiin kuntoutusintervention lopussa (noin 9 kuukautta sairastumisen jälkeen) ja toistettiin vuosiseurannan yhteydessä. Interventiot toteutettiin moniammatillisen tiimin toimesta pääasiassa 8 hengen ryhmissä. Laitoskuntoutuksessa hyödynnettiin intensiivisen laitosjakson tuomia mahdollisuuksia erityisesti valvotun fyysisen kunnon harjoittamisen sekä ryhmässä tapahtuvan vuorovaikutuksen avulla. Avokuntoutusohjelma jakautui laitoskuntoutukseen verrattuna tasaisemmin koko seuranta-ajalle, mutta oli kevyemmin resursoitu. Ryhmät kokoontuivat kaikkiaan 13 kertaa, aluksi kerran viikossa, ohjelman jälkipuoliskolla joka toinen viikko. Kukin tapaaminen kesti 23 tuntia sisällöstä riippuen. Kuntoutusohjelmien ryhmämuotoinen toiminta koostui pääasiassa liikunnallisesta harjoittelusta, rentoutusharjoituksista, terveyskasvatuksesta ja ryhmäkeskusteluista. Ryhmän yhteishengen tukemiseen ja yhteisten tavoitteiden jäsentämiseen kiinnitettiin huomiota. Toiminta pyrittiin toteuttamaan siten, että ryhmistä muodostuisi kiinteitä ja aktiivisia, jotta se tukisi jokaisen ryhmään osallistuvan henkilön sairauteen sopeutumista. Kuntoutusinterventiot ja muut menetelmät on tarkemmin kuvattu projektin muissa raporteissa (Julkunen ym, 2000; Valkonen ym, 2000). Rintasyöpäpotilaat Syöpäkuntoutusryhmän aineistona käytettiin tietoja 90 rintasyöpäpotilaasta, jotka osallistuivat Kuntoutussäätiössä toteutettuun Rin- Kuntoutus

8 ta- ja eturauhassyöpäpotilaiden avokuntoutuksen kehittäminen -hankkeeseen. Koska eturauhassyöpäpotilaiden ryhmän koko jäi varsin pieneksi, sen tuloksia ei tässä raportoida. Rintasyöpäkuntoutujat osallistuivat 10 hengen avokuntoutusryhmiin, jotka kokoontuivat viikoittain 10 kertaa. Interventio toteutettiin ohjattuna ryhmäprosessina ja erityisesti kuntoutujien tunneprosessille pyrittiin antamaan tilaa. Kurssin aikana käsiteltiin syöpäsairautta, hoitomuotoja sekä sairauteen sopeutumista. Lisäksi kuntoutujat kokeilivat erilaisia liikuntamuotoja. Ryhmäkoherenssikysely (SOC-G-20) täytettiin viimeisellä kurssikerralla. Kuntoutuskurssilaisten ikä vaihteli vuoden välillä (keskiarvo 53,7 vuotta, keskihajonta 8,2). Aineiston ja kuntoutusintervention tarkempi kuvaus ja tulokset on julkaistu aiemmin (Saarinen ym, 2010). työryhmä, johon kuului kuntoutuslääkäri, erikoissairaanhoitaja, fysioterapeutti, psykologi ja sosiaalityöntekijä. Ryhmänohjaajan koulutuksen saanut sosiaalityöntekijä oli paikalla jokaisella kurssikerralla toimien kurssiemäntänä. Ryhmien tapaamisiin sisältyi muun muassa liikuntaa ja rentoutusharjoituksia. Lisäksi käytiin läpi sydän- ja verisuonitautien keskeisiä vaaratekijöitä ja niihin vaikuttamista elämäntapojen muutosten keinoin. Tärkeimpiä teemoja olivat painonhallinta ja ravitsemus, yksilöllisesti sopivan liikunnan lisääminen, tupakoinnin lopettamisen keinot, rentoutuminen sekä työperäisen stressin hallinta. Ryhmäkoherenssikyselyn lyhennetty versio täytettiin viimeisellä kurssikerralla ja sen täytti 109 kuntoutusinterventioon osallistunutta. Kuntoutusinterventiot ja hankkeessa käytetyt menetelmät on kuvattu tarkemmin hankkeen raporteissa (Rantanen ym, 2009 A ja B). Naisen sydän -ryhmät Naisten sydänterveyden edistäminen terveysneuvonnan ja varhaiskuntoutuksen keinoin (Naisen sydän) -hankkeessa ( ) käytettiin ryhmäkoherenssin arviointimenetelmän lyhennettyä 10 osion versiota (SOC- G-10). Hankkeen kohderyhmänä oli Helsingin kaupungin palveluksessa olevat naiset, jotka osallistuivat työterveyshuolloin tarjoamiin 40-, 45-, 50- ja 55-vuotiaiden ikäryhmätarkastuksiin. Ikäryhmätarkastuksen yhteydessä osallistujille (N=755) tehtiin sydän- ja verisuonitautien riskikartoitus (Ketola, 2001; Ketola & Klockars, 1999). Riskipistesumma koostui painoindeksistä, tupakoinnista, liikunnan harrastamisesta, systolisesta ja diastolisesta verenpaineesta sekä kokonaiskolesterolista. Korkeariskisiksi todetut (29 %) ohjattiin edelleen henkilökohtaiseen terveysneuvontaan ja sydänterveyttä edistävälle kurssille Kuntoutussäätiöön. Ryhmään osallistuneiden ikä vaihteli välillä (keskiarvo 48,8 vuotta, keskihajonta 5,2). Naisen Sydän -ryhmät kokoontuivat kerran viikossa yhteensä 10 kertaa noin kaksi tuntia kerrallaan työpäivän jälkeen. Yhdessä ryhmässä oli 8 12 osallistujaa. Ryhmän toteutuksesta vastasi moniammatillinen Sydän 60+ Yli 60-vuotiaiden sepelvaltimotautia sairastavien avokuntoutuksen kehittäminen ja vaikuttavuuden arviointi (Sydän 60+) -hankkeessa käytettiin myös ryhmäkoherenssikyselyn lyhennettyä versiota (SOC-G-10). Hanke toteutettiin vuosina , ja siihen osallistui sepelvaltimotautia sairastavavia yli 60-vuotiaita henkilöitä (naisia 45,8 %), jotka asuivat Helsingin ja Vantaan seudulla. Hankkeeseen osallistui 312 henkilöä, jotka satunnaistettiin kuntoutusryhmään (n=192) ja vertailuryhmään (n=120). Kuntoutusryhmään satunnaistetuille tarjottiin mahdollisuus osallistua iäkkäille sepelvaltimotautipotilaille räätälöidylle avokuntoutuskurssille. Kuntoutusryhmiä toteutettiin yhteensä 16. Kuntoutusryhmät kokoontuivat kerran viikossa yhdeksän kertaa, lisäksi järjestettiin yksi seurantatapaaminen kolmen kuukauden kuluttua kurssin loppumisesta. Yhteen ryhmään valittiin kuntoutujaa ja ryhmät kokoontuivat päiväaikaan noin 5 6 tuntia kerrallaan. Kuntoutusohjelman toteutti työryhmä, johon kuuluivat sisätautilääkäri, kuntoutuslääkäri, erikoissairaanhoitaja, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä ja psykologi. Ohjelma piti sisällään 8 Kuntoutus

9 ohjattua liikuntaa ja rentoutusta sekä neuvontaa sydänystävällisestä ravinnosta, painonhallinnasta, sosiaaliturvasta ja elintapojen vaikutuksesta sepelvaltimotautiin. Intervention aikana tuettiin osallistujien fyysisen suorituskyvyn kohentumista, kognitiivista vireyttä, sosiaalisuutta ja psyykkistä hyvinvointia. Ryhmäkoherenssikysely täytettiin kuntoutusintervention päättyessä ja siihen vastasi 166 kuntoutujaa, joiden ikä vaihteli vuoden välillä (iän keskiarvo 69,1 vuotta, keskihajonta 5,6). Hankeen osallistujat sekä menetelmät on kuvattu tarkemmin projektin pääraportissa (Julkunen ym, 2012). Kolmessa aineistossa (SYKE, rintasyöpäpotilaat ja Sydän 60+) oli kyse vakavaan fyysiseen sairauteen liittyvästä kuntoutuksesta. Yksi aineistoista (Naisen sydän) oli terveyden edistämisen hanke. Tämän hankkeen osallistujilla ei ollut todettua sydänsairautta, ainoastaan kohonnut riski sairastua sydän- ja verisuonisairauteen. Ryhmätyöskentelyssä ei muista hankkeista poiketen käsitelty sairauteen sopeutumista, vaan painopisteenä oli osallistujien informointi ja kannustaminen kohti sydänterveellisiä elintapoja. Kaikki interventiot perustuivat kuitenkin moniammatillisen tiimin vetämään, ohjattuun ryhmämuotoiseen työskentelyyn. Arviointimenetelmät Ryhmäkoherenssin arvioinnissa käytettiin kahdessa ensin mainitussa projektissa (SYKE ja Rintasyöpäpotilaat) 20 osioista (SOC G-20) kyselyä ja kahdessa seuraavassa (Naisen sydän ja Sydän 60+) kyselyn lyhennettyä, 10-osioista (SOC-G-10) versiota. Ryhmäkoherenssiasteikko kehitettiin Kuntoutussäätiössä alun perin sydäninfarktipotilaiden kuntoutustutkimusta varten yksilön koherenssintunnetta mittaavan kyselylomakkeen (Orientation to Life Questionnaire, Antonovsky, 1987) pohjalta. Ryhmäkoherenssia mittaava 20-osioinen asteikko koostuu ryhmän toimivuutta ja ilmapiiriä kuvaavista väittämistä (taulukko 1). Kysymysten avulla arvioidaan ryhmän toimintaa kokonaisuutena, ei niinkään yksittäisen henkilön viihtyvyyttä ryhmässä. Kyselylomakkeen osioiden arviointiasteikko on viisiportainen (1=ei lainkaan pidä paikkaansa, 5=pitää täysin paikkansa). Ryhmäkoherenssin tasoa kuvaava muuttuja muodostetaan laskemalla 20-osion painottamaton summa. Asteikko sisältää kahdeksan käännettävää osiota (katso taulukko 1). Kokonaissumman lisäksi voidaan muodostaa neljä alasummaa, joista alasummat 1 3 vastaavat yksilön koherenssintunnetta mittaavan kyselyn ala-asteikkoja: 1. ryhmän toiminnan selkeys ja ymmärrettävyys (osiot 7, 10, 12, 18) 2. ryhmän toiminnan mielekkyys ja merkitys (osiot 5, 13, 16, 19) 3. ryhmän kyky hallita toimintaansa ja ongelmia (osiot 3, 4, 9, 14, 15, 20) Neljäs alasumma (osiot 1, 2, 6, 8, 11, 17) kuvaa ryhmän yleistä ilmapiiriä sekä ryhmän jäsenilleen antamaa tukea. Aiemmin mainitussa Peltolan (2002) tutkimuksessa konfirmatorisen faktorianalyysin tulokset eivät kuitenkaan tukeneet teoreettisin perustein oletettua faktorirakennetta. Sen sijaan Peltola totesi eksploratiivisessa faktorianalyysissä osioiden latautuvan pääsääntöisesti yhdelle faktorille, joka selitti 41,4 prosenttia osioiden yhteisvaihtelusta loppujen kolmen faktorin selitysosuuksien ollessa 7, 6 ja 5,2 prosenttia. Ryhmäkoherenssia kuvataan näin ollen tässä raportissa yhden painottamattoman summamuuttujan avulla. Menetelmästä on myöhemmin laadittu 10 osiota käsittävä lyhennysversio (taulukko 2), jota on käytetty kahdessa tässä raportoitavassa tutkimuksessa (Naisten sydänterveyden edistäminen ja Sydän 60+ -projektit). Osiot lyhennysversioon valittiin edellä mainitulle ensimmäiselle faktorille voimakkaimmin latautuvista osioista niin, että kuitenkin kaikki oletetut perusulottuudet tulivat edustetuiksi. Ryhmäkoherenssin 20-osioisen version validiteettia selvitettiin alustavasti SYKE-projektin aineistossa. Oletuksena oli, että vahva ryhmä koherenssi olisi yhteydessä kuntoutuksen vaikuttavuuteen, jota arvioitiin seuraavin menetelmin. Vaikuttavuutta kuvaaviksi vastemuuttujiksi valittiin koetut rintakivut sekä Kuntoutus

10 Taulukko 1. Ryhmäkoherenssikysely (SOC-G-20) Kun ajattelet omaa kuntoutusryhmääsi, miten arvioit sen toimineen kokonaisuutena ja millainen tunnelma ryhmässä yleensä vallitsi? Ympyröi mielestäsi sopivin vaihtoehto. 1. Ryhmässä jokainen saattoi puhua ongelmistaan Ryhmään muodostui hyvä yhteishenki * Ryhmässä oli yleensä vallalla luopumisen tunnelma * Arvelen, että moni oli pettynyt ryhmän toimintaan Uskon, että ryhmän tarkoitus oli kaikille selvä Tuntui yleensä mukavalta kun ryhmä kokoontui tauon jälkeen * Ryhmän toiminta tuntui usein aika sekavalta * Ryhmän tunnelma oli enimmäkseen varsin kireä Ryhmässä löytyi aina jokin ratkaisu vaikeisiinkin pulmiin Uskon että ryhmässä opittiin ymmärtämään paremmin yhteistä sairautta Ryhmässä oli turvallinen ilmapiiri * Tuntui, että ryhmäläiset jäivät vieraiksi toisilleen * Joillekin ryhmään osallistuminen tuntui olevan aika merkityksetöntä * Ryhmä näki edessä olevat vaikeudet ylivoimaisina Yhteistyö ryhmässä sujui erinomaisesti * Joskus näytti siltä, että kukaan ei välittänyt mitä ryhmässä tapahtui Ryhmä antoi tukea kaikille jäsenilleen Ryhmässä oli sellainen tunne, että ihmiset ymmärsivät toisiaan Arvelen, että ryhmään osallistuminen tuntui kaikista olevan mielekästä Ryhmässä syntyi tunne, että ei lainkaan pidä paikkaansa ei juuri pidä paikkaansa en osaa sanoa pitää melkolailla paikkansa pitää täysin paikkansa sairauden kanssa pärjätään * käännettävät osiot 10 Kuntoutus

11 Taulukko 2. Lyhennetty ryhmäkoherenssikysely (SOC-G-10) Kun ajattelet omaa kuntoutusryhmääsi, miten arvioit sen toimineen kokonaisuutena ja millainen tunnelma ryhmässä yleensä vallitsi? Ympyröi mielestäsi sopivin vaihtoehto. 1. Ryhmään muodostui hyvä yhteishenki 2.* Ryhmän toiminta tuntui usein aika sekavalta 3. Uskon, että ryhmän tarkoitus oli kaikille selvä 4. Ryhmässä oli turvallinen ilmapiiri 5.* Tuntui, että ryhmäläiset jäivät vieraiksi toisilleen 6. Ryhmä antoi tukea kaikille jäsenilleen 7.* Arvelen, että moni oli pettynyt ryhmän toimintaan 8.* Ryhmän tunnelma oli enimmäkseen varsin kireä 9. Yhteistyö ryhmässä sujui erinomaisesti 10. Arvelen, että ryhmään osallistuminen tuntui kaikista olevan mielekästä *käännettävät osiot: 2, 5, 7 ja 8. Vastausvaihtoehdot: 1=ei lainkaan pidä paikkaansa 2=ei juuri pidä paikkaansa 3=en osaa sanoa 4=pitää melko lailla paikkansa 5=pitää täysin paikkansa psyykkistä kuntoutumista kuvaavia muuttujia. Koettuja rintakipuja kartoitettiin Kuntoutussäätiössä kehitetyllä (Julkunen ym, 2000) 24-osioisella kyselyllä. Kyselyssä on esitetty asioita ja tilanteita, jotka toisinaan aiheuttavat rintakipuja tai hengenahdistusta sepelvaltimotautiin sairastuneissa henkilöissä. Vastaaja arvioi asian tai tilanteen aiheuttavan oireita asteikolla 1=ei lainkaan, 5=hyvin paljon. Rintakipu-asteikko on todettu validiksi ja reliaabeliksi aikaisemmissa tutkimuksissa (Julkunen ym, 2012; Rantanen ym, 2009; Julkunen ym, 2000). Depressio-oireita mitattiin SYKE-aineistossa Beckin depressioasteikon (BDI) 14-osion lyhennetyllä versiolla (Beck ym, 1988). Alkuperäinen 21-osion asteikko on yleisimmin käytetty depressiota kartoittava kyselymenetelmä ja se on todettu psykometrisiltä ominaisuuksiltaan luotettavaksi ja validiksi (Beck ym, 1988). Suomessa asteikon lyhytversiota on käytetty laajasti mm. sepelvaltimotauti- ja sydäninfarktipotilaita sekä syöpäpotilaita koskevissa tutkimuksissa (Julkunen ym, 2012; Gustavsson-Lilius ym, 2007; Julkunen ym, 2000). Ahdistuneisuutta arvioitiin SYKE-aineistossa Endlerin työryhmineen (Endler ym, 1991) kehittämän EMAS-mittariston (The Endler Multidimensional Anxiety Scales) tilanneahdistuneisuus-asteikolla. Asteikon kokonaissumma koostuu 20 väittämästä, joista voidaan erottaa kaksi 10 osiota sisältävää ala-asteikkoa. Kokonaisasteikon summamuuttujan pistemäärän vaihteluväli on , ala-asteikkojen Mittari on osoittautunut sydänpotilaita koskeneissa tutkimuksissa käyttökelpoiseksi ja luotettavaksi menetelmäksi (esim. Gustavsson-Lilius ym, 2007; Julkunen, 1996). Ei-adaptiivista selviytymiskeinoa, depressiivistä luopumista arvioitiin SYKE-aineistossa Julkusen (1996) kehittämän Coping with Illness (CILL) -asteikon avulla, joka on suunniteltu nimenomaan suomalaisia sepelvaltimotautipotilaita varten. Julkunen (1996) on jaotellut selviytymiskeinot kahdella akselilla, joiden ulottuvuudet ovat toisaalta luopuminen vs. optimismi sekä toisaalta välttäminen vs. lähestyminen. Depressiivinen luopuminen kuvaa pessimististä suhtautumista tulevaisuuteen, jolloin huoli painaa jatkuvasti, oireita ei voi unohtaa ja yksilö tuntee itsensä avuttomaksi ja epätoivoiseksi. Asteikon sisäinen yhtäpitävyys on aiemmissa tutkimuksissa todettu hyväksi (Cronbachin alfa=0.81) ja sen on raportoitu tilastollisesti merkitsevästi ennustavan sydäninfarktipotilaiden työkyvyttömyyttä sekä huonoa koettua terveyttä vuoden seurannassa (Julkunen ja Saarinen, 1994). Ryhmäkoherenssi-asteikon lyhyen version validiteettia selvitettiin alustavasti Naisten sydänterveyden edistäminen -projektissa. Vastemuuttujana käytettiin hankkeessa sovellettua Kuntoutus

12 Taulukko 3. SOC-G-20 ja SOC-G-10 -asteikkojen keskiarvot (keskihajonnat), vaihteluvälit ja Cronbachin α-kertoimet neljässä eri aineistossa Aineisto SOC-G20 n ka (kh) vaihtelu- vinous huipuk- Cronbach väli kuus α SYKE (alle 60-v. sydänkuntoutujat) (9.4) Rintasyöpäkuntoutujat (8.9) Aineisto SOC-G10 Naisten sydänterveyden edistäminen (4.6) Sydän 60+ (yli 60-v. sydänkuntoutujat) (4.2) Tässä tutkimuksessa selvitettiin alustavasti ryhmäkoherenssin mahdollisia muokkaavia vaikutuksia sovellettujen interventioiden tuloksellisuutta kuvaavien vasteiden muutoksydäntautien vaaraa kuvaavaa riski-indeksiä, jossa otettiin huomioon seerumin kokonaiskolesteroli, systolinen ja diastolinen verenpaine, tupakointi ja liikunta-aktiviteetti sekä painoindeksi (BMI). Kahta viimeksi mainittua tarkasteltiin lisäksi erillisinä muuttujina. Liikunta-aktiviteettia arvioitiin yhdellä 5-portaisella kysymyksellä. Menetelmät on tarkemmin kuvattu hankkeen raporteissa (Rantanen ym, 2009A; 2009B). Tässä käytetyt vastemuuttujat eivät muodosta systemaattista tai edustavaa otosta kyseisissä hankkeissa sovelletuista menetelmistä, vaan ne otettiin kuntoutuksen vaikuttavuutta kuvaavina esimerkkeinä tähän alustavaan validiteetin tarkasteluun. Tulokset Ryhmäkoherenssikyselyn kahden eri version (20- ja 10-osion) keskeiset kuvailevat tunnusluvut neljässä eri aineistossa on esitetty taulukossa 3. SYKE-aineiston laitos- ja avokuntoutusryhmissä arvioitiin sekä henkilökohtaista koherenssin tunnetta (SOC) että ryhmäkoherenssia (SOC-G-20) intervention lopussa. Asteikkojen välinen positiivinen korrelaatio oli tilastollisesti merkitsevä (r=0.24, p=0.004), mutta yhteisen varianssin määrä oli kuitenkin suhteellisen pieni. Avo- ja laitoskuntoutusryhmien välillä oli noin kahden pisteen suuruinen ero laitosryhmien hyväksi. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (p=0.146). Taustatekijöihin (ikä, sukupuoli, koulutustaso) ryhmäkoherenssiasteikon summapistemäärällä ei ollut tilastollisesti merkitseviä yhteyksiä. SYKE-aineiston osalta voitiin tehdä ryhmäkoherenssin toistomittaus vuosiseurannan yhteydessä (n=120). Mittausten väli kurssin päättymisestä vuosiseurantaan oli noin kolme kuukautta. Toistomittausreliabiliteetti osoittautui varsin hyväksi: r=0.79 (p < 0.001; eikä summapistemäärän keskiarvossa tapahtunut mainittavaa muutosta (t(119)=0.400, p=0.690). Asteikon sisäinen konsistenssi oli 20-osion versiolle erinomainen ja lyhennysversionkin osalta vähintään tyydyttävä. Summamuuttujan jakauman vinousluvut osoittivat lyhyen version osalta suotuisampaa, lähempänä normaalia olevaa jakaumaa. Myöskään lyhyen version summapistemäärällä ei voitu todeta merkitseviä yhteyksiä taustamuuttujiin (ikä, sukupuoli, peruskoulutus). Ryhmäkoherenssi kuntoutuksen tuloksellisuuden muokkaajana 12 Kuntoutus

13 siin. SYKE-aineistossa käytettiin vastemuuttujina depression, ahdistuneisuuden sekä luopumiseen painottuvan selviytymistyylin (resignaation) muutoksia kuntoutuksen ja seurannan aikana (kuntoutuksen alussa, lopussa ja vuosiseurannassa). Lisäksi Naisen sydän -hankkeen aineistossa selvitettiin asteikon lyhyen version avulla arvioidun ryhmäkoherenssin yhteyksiä sydän- ja verisuonitautien riskipisteindeksiin ja erikseen painoindeksin muutoksiin. Tilastollisena menetelmänä oli toistomittausten varianssianalyysi, jossa ryhmittelijänä käytettiin SOC-G-10 summan kolmanneksia. Depression osalta tulokset osoittivat, että ryhmien välillä oli odotusten suuntainen, tilastollisesti merkitsevä tasoero. Vahvimman koherenssin kolmannekseen kuuluvissa ryhmissä kuntoutujien depressiota kuvaavat BDI-arvot olivat matalimmat (F(2, 131)=4.6, p=0.012). Koko aineistossa depressio-oireet vähenivät merkitsevästi (F(2, 131)=6.5, p=0.002), mutta muutos tapahtui kaikissa kolmessa ryhmässä samansuuntaisesti interaktiotermien jäädessä tilastollisesti ei-merkitseviksi. Ryhmien väliset taso-erot olivat vastaavanlaiset kun tarkasteltiin EMAS-asteikolla arvioituja ahdistuneisuuden keskiarvoja (F(2, 131)=3.2, p=0.046). Muutoksia tarkasteltaessa sen sijaan voitiin todeta koko aineistossa kuntoutuksen aikana tilastollisesti merkitsevä ahdistuneisuuden väheneminen F(1, 131)=5,3, p=0.022), joka 12 kuukauden seurantajakson aikana muuttui oireiden lisääntymiseksi (F(1,131=5,6, p=0,019). Masentuneisuus- ja ahdistuneisuusoireisiin liittyvät tulokset on esitetty kuvissa 1 ja 2. Kuvassa 2 havainnollistettu ryhmien ahdistuneisuus-arvojen muutostrendi näyttäisi viittaavan matalimman koherenssin ryhmän muita huonompaan kehitykseen, mutta muutos x ryhmä -interaktio jäi ei-merkitseväksi (p=0.185). Depressio / BDI-pistemäärä (ka) Ryhmäkoherenssin kokemus matala keskivahva vahva kuntoutuksen alku kuntoutuksen loppu vuosiseuranta Seuranta-aika Kuva 1. Depressio-oireiden muutos SYKE-aineistossa kuntoutuksen aikana ja 12 kuukauden seurannassa ryhmäkoherenssin matalana (n=44), keskivahvana (n=41) ja vahvana (n=49) kokeneiden kuntoutujien ryhmissä Kuntoutus

14 Ahdistuneisuus / EMAS-pistemäärä (ka) kuntoutuksen alku kuntoutuksen loppu Seuranta-aika vuosiseuranta Ryhmäkoherenssin kokemus matala keskivahva vahva Kuva 2. Ahdistuneisuusoireiden muutos SYKE-aineistossa kuntoutuksen aikana ja 12 kuukauden seurannassa ryhmäkoherenssin matalana (n=45), keskivahvana (n=41) ja vahvana (n=49) kokeneiden kuntoutujien ryhmissä Kun vastemuuttujaksi otettiin koettujen rintakipujen määrän muutokset, voitiin sen sijaan todeta, että ryhmäkoherenssin muutosta muokkaava vaikutus oli tilastollisesti lähes merkitsevä (F(4,128)=2.7, p=0.039). Matalim- Rintakipuoireet / RIKI-pistemäärä (ka) kuntoutuksen alku kuntoutuksen loppu Seuranta-aika man ryhmäkoherenssin kolmanneksessa rintakivut lisääntyivät vuosiseurantaan mennessä ja korkeimmassa kolmanneksessa ne vähenivät lineaarisesti selvimmin (kuva 3). Kun tarkasteltiin CILL-asteikolla arvioidun vuosiseuranta Ryhmäkoherenssin kokemus matala keskivahva vahva Kuva 3. Rintakipuoireiden muutos SYKE-aineistossa kuntoutuksen aikana ja 12 kuukauden seurannassa ryhmäkoherenssin matalana (n=44), keskivahvana (n=41) ja vahvana (n=46) kokeneiden kuntoutujien ryhmissä 14 Kuntoutus

15 13 Ryhmäkoherenssin kokemus Depressiivinen luopuminen / CILL-pistemäärä (ka) kuntoutuksen alku kuntoutuksen loppu Seuranta-aika vuosiseuranta matala keskivahva vahva Kuva 4. Depressiivisen luopumisen muutos SYKE-aineistossa kuntoutuksen aikana ja 12 kuukauden seurannassa ryhmäkoherenssin matalana (n=45), keskivahvana (n=41) ja vahvana (n=49) kokeneiden kuntoutujien ryhmissä ei-adaptiivisen sopeutumistyylin (resignaatio, depressiivinen luopuminen) muutoksia kuntoutuksen alusta 12 kuukauden seurantaan voitiin puolestaan todeta, että kuntoutuksen aikana matalimman ryhmäkoherenssin kolmanneksessa depressiivinen luopuminen vain vahvistui kun taas kahdessa muussa ryhmässä se väheni: muutos x ryhmä -interaktio oli tilastollisesti merkitsevä, F(2,131)=4,3, p= Kuntoutuksen päättymisestä vuosiseurantaan ryhmien väliset erot säilyivät samoina ja matalimman koherenssin ryhmien depressiivisen luopumisen keskiarvo jäi selvästi muita korkeammalle tasolle (ks. kuva 4). Naisten sydänterveyden edistäminen -hankkeessa tarkasteltiin ryhmäkoherenssin mahdollisia muokkaavia vaikutuksia hankkeessa käytetyn sydän- ja verisuonitautien riskipisteindeksin muutoksiin. Esille ei tullut viitteitä merkitsevästä interaktiosta. Myöskään hankkeessa todettu liikunta-aktiivisuuden lisääntyminen ei ollut yhteydessä raportoituun kuntoutusryhmän koherenssiin. Sen sijaan kun tarkasteltiin painoindeksin (BMI) muutoksia, voitiin todeta suuntaa antavasti, että korkean ryhmäkoherenssin ryhmissä BMI-arvot alenivat enemmän kuin muissa ryhmissä (interaktion merkitsevyys p=0.028). Pohdinta Tässä tutkimuksessa on arvioitu kuntoutusryhmän koherenssin arvioimiseen kehitettyä kyselymenetelmää Kuntoutussäätiössä toteutettujen sydän- ja syöpäkuntoutusinterventioiden tulosten pohjalta. Neljän eri aineiston tarkastelun perusteella voidaan todeta, että kuntoutusryhmän koherenssin arvioimiseen tarkoitetun kyselymenetelmän psykometriset ominaisuudet ovat varsin hyvät. Asteikon sisäinen yhtäpitävyys on alkuperäisen, 20-osioisen version osalta erinomainen. Kymmenen osiota käsittävän lyhennysversion (SOC-G-10) reliabiliteetti oli alkuperäistä versiota jonkin verran alhaisempi, mutta kuitenkin hyväksyttävällä tasolla. Yhteen osa-aineistoon (SYKE, n=120) perustuvan pysyvyyden tarkastelun antama kolmen kuukauden toistomittauksen tulos viittasi asteikon summan varsin hyvään pysyvyyteen. Tässä tarkasteltujen aineistojen ryhmäkoherenssin summamuuttujan frekvenssijakauma oli varsin voimakkaasti positiivisesti vino. Asteikon vinous on mahdollisesti ymmärrettävissä positiivisen vertaistuen kautta. Tutkimusten aineistoista kolme muodostui se- Kuntoutus

16 pelvaltimotautiin tai rintasyöpään sairastuneiden kuntoutusryhmistä ja on syytä olettaa, että kuntoutujat olivat kaikki hyvin motivoituneita ja kokivat jo yhteisen sairauden vuoksi yhteenkuuluvuutta ja kohtalotoveruutta. Mahdollisesti toisentyyppisissä ryhmissä ryhmäkoherenssin hajonta saattaisi olla suurempi ja sen ennustusarvoa intervention tuloksellisuuden kannalta voisi olla helpompi arvioida. Tätä olettamusta tukee myös se tulos, että terveiden naisten aineistossa (Naisten sydänterveyden edistäminen -projekti, Rantanen ym, 2009B) vinousluku oli pienin sekä osiokohtainen keskiarvo matalin. Siitä huolimatta, että asteikon jakauma on positiivisesti vino, näyttää asteikko erottelevan hyvin erityisesti heikon ryhmäkoherenssin raportoivat henkilöt. Asteikon avulla on täten mahdollista tunnistaa oman ryhmänsä koherenssin heikoksi kokevat henkilöt tai kokonaiset huonosti toimivat ryhmät ja tarjota näille erityistä tukea. Kansainvälisesti ryhmän koherenssia on tietääksemme aikaisemmin tarkasteltu vain perheen kontekstissa (Antonovsky & Sourani, 1988; Shifra & Antonovsky, 1992). Näyttöä ryhmäkoherenssista kuntoutuksen tuloksellisuuden ennustajana on ollut toistaiseksi vain kahdesta aikaisemmasta kotimaisesta tutkimuksesta. Väänäsen (2012) tutkimuksessa ryhmäkoherenssi ennusti elämänlaadun muutosta kuntoutuksen aikana. Korkeaksi arvioitu ryhmäkoherenssi oli yhteydessä avokuntoutukseen osallistuvien rintasyöpäpotilaiden terveyteen liittyvän elämänlaadun kokemukseen kuuden kuukauden seurannassa. Lisäksi ryhmäkoherenssin korkeaksi kokeneiden kuntoutujien henkilökohtainen koherenssintunne koheni, kun taas ryhmäkoherenssin alhaiseksi arvioineiden henkilökohtainen koherenssintunne näytti lievästi heikkenevän, vaikkakaan muutos ei ollut heidän osaltaan tilastollisesti merkitsevä (Väänänen, 2012). Johtopäätöksissään Väänänen toteaakin, että erityistä huomiota ryhmän toimivuuteen tulisi kiinnittää niiden yksin elävien kuntoutujien kohdalla, joiden henkilökohtainen koherenssintunne kuntoutuksen alussa on heikko. Heidän kohdallaan alhaiseksi koettu ryhmäkoherenssi on vaarassa heikentää merkitsevästi jo entuudestaan heikkoa henkilökohtaista koherenssintunnetta ja mahdollisesti välillisesti myös koettua elämänlaatua (Väänänen, 2012). Peltola (2002) on puolestaan tutkinut ryhmäkoherenssin käsitteen soveltuvuutta työuupuneiden ryhmähoidon vaikuttavuuden arviointiin. Hänen mukaansa ryhmäkoherenssin taso näytti nousevan lineaarisesti, minkä katsottiin heijastavan ryhmien toimivuuden paranemista hoidon aikana. Tutkimuksen perusteella todettiin, että ryhmäkoherenssin muutokset hoidon aikana sopivat kuvaamaan työuupumushoidon toimivuutta, erityisesti ryhmämuodoltaan analyyttisesti painottuneessa ryhmässä. Peltola totesi myös, että ryhmäläisten arvioon ryhmän toimivuudesta saattoi vaikuttaa heidän oma toipumisprosessinsa, joka on hyvä huomioida jos ryhmäkoherenssin käsitteellä pyritään arvioimaan hoitoryhmää kokonaisuutena. Validiteettia koskevat alustavat tulokset tässä tutkimuksessa tukevat ainakin osittain oletusta siitä, että hyvä ryhmäkoherenssi on yhteydessä myönteisiin muutoksiin kuntoutumista kuvaavissa vastemuuttujissa. Tulokset itse asiassa viittaavat siihen, että ryhmäkoherenssiasteikon summamuuttujan alin kolmannes erottelee ne, jotka näyttävät hyötyvän vähiten kuntoutuksesta. Toisaalta naisten sydänterveyttä edistävässä hankkeessa voitiin todeta viitteitä siitä, että erityisesti korkea ryhmäkoherenssi oli yhteydessä onnistuneeseen painonhallintaan. Tiedossamme ei ole muita vastaavia tuloksia ja näyttöä menetelmän muokkaavasta vaikutuksesta kuntoutuksen vaikuttavuuteen on kuitenkin tässä vaiheessa pidettävä vain lupaavasti suuntaa antavana. Tässä esitettyjä alustavia tuloksia on täsmennettävä kyseisten aineistojen vastemuuttujien tarkemmalla ja systemaattisella analysoinnilla sekä tarkasteltava menetelmän käyttökelpoisuutta myös muiden kuntoutusryhmien, kuten mielenterveys- ja ammatillisen kuntoutuksen osalta. 16 Kuntoutus

17 Johtopäätökset ja suositukset Kuntoutusryhmän sisäiseen ilmapiiriin ja yhteistyön sujuvuuteen ja sen luotettavaan arviointiin on tämän tutkimuksen perusteella syytä kiinnittää huomiota. Sen kautta voidaan tarvittaessa vahvistaa hyvän ryhmäkoherenssin muodostumista ja tukea kuntoutuksen tuloksellisuutta. Kliinisenä sovelluksena ryhmäkoherenssin mittaaminen voisi olla suositeltavaa myös jo intervention alkuvaiheessa, jolloin on mahdollista identifioida mahdolliset ryhmäytymisen haasteet ja tarjota siihen erityistä tukea. Tässä esitelty kyselyasteikko ryhmän koherenssin ja toimivuuden arvioimiseksi on osoittautunut psykometrisilta ominaisuuksiltaan luotettavaksi ja validiteetiltaan lupaavaksi arviointimenetelmäksi. Tulosten perusteella myöskään sosioekonomiset taustamuuttujat eivät näytä vaikuttavan ryhmäkoherenssin tasoon, eikä osallistujien sukupuolella havaittu yhteyttä ryhmäkoherenssiin. Kysely on helppo ja nopea täyttää ja alkuperäisen asteikon pohjalta kehitetty 10-osion lyhennysversio on erityisen käyttäjäystävällinen. Myös se on psykometrisilta ominaisuuksiltaan luotettava asteikko ja soveltuu hyvin ryhmän koherenssin arvioimiseen. Tiivistelmä Artikkelissa kuvataan kuntoutusryhmän sisäisen ilmapiirin ja toimivuuden, ryhmäkoherenssin, arvioimiseksi kehitetty kyselymenetelmä sekä raportoidaan asteikon psykometrisiä ominaisuuksia. Lisäksi esitellään alustavia tuloksia asteikon validiteetista sydän- ja syöpäpotilaiden kuntoutusinterventioiden pohjalta. Asteikon molempien versioiden (20 ja 10 osiota) sisäinen konsistenssi oli neljässä aineistossa hyvä tai erinomainen. Myös korkea toistomittausreliabiliteetti tuki käsitystä mittarin luotettavuudesta. Validiteettia koskevat alustavat tulokset viittasivat siihen, että vahva ryhmäkoherenssi olisi yhteydessä kuntoutusintervention tuloksellisuuteen. Näyttöä ryhmäkoherenssin tuloksellisuutta muokkaavasta vaikutuksesta on kuitenkin pidettävä vain suuntaa antavana ja vaatii lisätutkimuksia. Menetelmä soveltuu hyvin kuntoutusryhmän sisäiseen ilmapiiriin ja yhteistyön sujuvuuden arviointiin. Sen avulla voidaan seurata ryhmäkoherenssin muodostumista ja tarvittaessa tukea sen vahvistumista ja sitä kautta kuntoutuksen tuloksellisuutta. Abstract In this article a new questionnaire for evaluating group sense of coherence (SOC- G) is introduced. Psychometric properties of the scale were analyzed using data collected from four rehabilitation interventions. The inner consistency of the 20-item original and the 10-item short version was good or excellent. The reliability of the scale was also supported by a high test - re-test correlation. Preliminary results concerning validity indicated that strong group sense of coherence associated with beneficial changes in different out-come measures. However, these results should be taken as preliminary and validation of the scale needs further research. The results indicate that SOC-G is a promising method to evaluate inner coherency and cooperation of an intervention group. It helps to identify possibly poorly functioning groups which may need special support to work effectively. FT Juhani Julkunen, erikoistutkija, Kuntoutussäätiö terveyspsykologian professori (emeritus), Helsingin yliopisto PsM Piia Pietilä, tutkija, Kuntoutussäätiö PsT Mila Gustavsson-Lilius, erikoistutkija, Kuntoutussäätiö Kuntoutus

18 Lähteet Antonovsky A (1979) Health, stress and coping. San Francisco: Jossey-Bass. Antonovsky A (1987) Unraveling the Mystery of Health. San Francisco: Jossey-Bass. Antonovsky A & Sourani T (1988) Family Sense of Coherence and Family Adaption. Journal of Marriage and the Family 50, Arvidsson S, Arvidsson B, Fridlund B & Bergman S (2011) Factors promoting health-related quality of life in people with rheumatic diseases: a 12 month lognitudial study. BMC Musculoskeletal Disorders 12,102. Beck AT, Steer RA, Garbin MG (1988) Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review, 8(1), Endler NS, Parker JDA, Bagby RM, Cox BJ (1991) Multidimensionality of state and trait anxiety: Factor structure of the Endler Multidimensional Anxiety Scales. Journal of Personality and Social Psychology 60, Eriksson M, Lindstrom B (2005) Validity of Antonovsky s sense of coherence scale: A systematic review. Journal of Epidemiology and Community Health 59(6), Eriksson M, Lindström B (2007) Antonovsky s sense of coherence scale and its relation with quality of life: a systematic review. Journal of Epidemiology and Community Health 61, Ezquerro A (2010) Cohesion and Coherency in Group Analysis. Group Analysis 43, Gustavsson-Lilius M (2010) Psychological Consequences of Cancer from the Salutogenic and Dyadic Perspective. University of Helsinki, Institute of Behavioural Sciences. Studies in Psychology 73, Gustavsson-Lilius M, Julkunen J, Keskivaara P, Hietanen P (2007) Sense of Coherence and Distress in Cancer Patients and Their Partners. Psycho-Oncology 16, Julkunen J (1996) Risk and prognosis of coronary heart disease. Studies of psychological risk factors in samples of healthy subjects and post-infarction patients. Rehabilitation Foundation, Helsinki. Research Reports 53/1996. Helsinki. Julkunen J, Ahlstrom R (2006) Hostility, anger, and sense of coherence as predictors of health-related quality of life. Results of an ASCOT substudy. Journal of Psychosomatic Research 61(1), Julkunen J, Pietilä P, Gustavsson-Lilius M, Sala R, Sauliala T, Notkola V (2012) Yli 60-vuotiaiden sepelvaltimotautia sairastavien avokuntoutuksen kehittäminen ja vaikuttavuuden arviointi (Sydän 60+). Kuntoutussäätiön tutkimuksia 85/2012. Helsinki. Julkunen J, Saarinen T (1994) Psychosocial predictors of recovery after myocardial infarction: Development of a comprehensive assessment method. Irish Journal of Psychology 15, Julkunen J, Saarinen T, Idänpään-Heikkilä U, Sala R (2000) Sydänkuntoutuksen tuloksellisuus. Kontrolloitu seurantatutkimus. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 63/2000. Helsinki. Ketola E (2001) Cardiovascular disease risk factors challenging primary care. The quality of risk factor recording and early prevention in primary care. Academic dissertation, University of Helsinki, Hakapaino Oy. Ketola E, Klockars M (1999) Computer-assisted telephone interview (CATI) in primary care. Family Practise 16, Mikkonen I (2009) Sairastuneen vertaistuki. Kuopion yliopiston julkaisuja E.Yhteiskuntatieteet 173. Kuopio. Peltola SK (2002) Ryhmäkoherenssi työuupumuksen ryhmähoidon toimivuuden indikaattorina. Psykologian pro-gradu tutkielma. Helsingin yliopisto. Pines M (1986) Coherency and its disruption in the development of the self. British Journal of Psychoterapy 2, 3, Rantanen P, Julkunen J, Vanhanen H (2009A) Promoting women s heart health by screening for vascular risk factors among middle-aged women: Methods and baseline results from a preventive trial. Vascular disease prevention 6, Rantanen P, Julkunen J, Vanhanen H (2009B) Naisten sydänterveyden edistäminen terveysneuvonnan ja varhaiskuntoutuksen keinoin. Satunnaistettu vaikuttavuustutkimus. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 82/2009. Helsinki. Saarinen T (1992) Sepelvaltimotautipotilaiden sairauteen sopeutuminen ja työhönpaluu. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 35/1992. Helsinki. Saarinen T, Julkunen J, Nilson-Niemi E, Turunen H (2010) Rinta- ja eturauhassyöpäpotilaiden avokuntoutuksen kehittäminen. Kuntoutus 1, Shifra S, Antonovsky A (1992) The family sense of coherence and the retirement transition. Journal of Marriage and the Family 54, Surtees PG, Wainwright NW, Khaw KT (2006) Resilience, misfortune, and mortality: Evidence that sense of coherence is a marker of social stress adaptive capacity. Journal of Psychosomatic Research 61, 2, Valkonen J, Julkunen J, Saarinen T (2000) Sykettä 18 Kuntoutus

19 ryhmässä. Polikliininen sydänkuntoutus Kuntoutussäätiössä. Kuntoutus 1/2000, Verheijden MW, Bakx JC, van Weel C, Koelen MA, van Staveren WA (2005) Role of social support in lifestyle-focused weight management interventions. European Journal of Clinical Nutrition 59, Väänänen T (2012) Henkilökohtaisen koherenssin ja kuntoutusryhmän koherenssin yhteys elämänlaadun muutokseen rintasyöpäpotilaiden avokuntoutuksessa. Terveyspsykologian lisensiaatintutkimus. Käyttäytymistieteiden laitos. Helsingin yliopisto Yalom ID (1995) The theory and practice of group psychotherapy (4th ed.). New York: Basic Books. kuntoutusportti.fi Seuraa uutisia, tutkimuksia, näkökulmia ja tapahtumia. Löydät tietokannasta hankkeet, julkaisut ja artikkelit. Tee haku! Tilaa uudistunut uutiskirje (anni.reuter@kuntoutussaatio.fi) Kuntoutus

20 KATSAUS Riikka Shemeikka Hanna Rinne Aurora Saares Piitu Parmanne Veli-Pekka Valkonen Erja Poutiainen Lääkäreiden näkemyksiä kuntoutuksen haasteista ja kehittämisideoista Tausta Kuntoutusjärjestelmän haasteet ja kehittämisen tarve on todettu sekä selvityksissä että poliittisissa ohjelmissa. Esimerkiksi monitahoisen kuntoutusjärjestelmän vaatimaa eri toimijoiden saumatonta yhteistyötä korostetaan valtioneuvoston kuntoutusselonteossa (Kuntoutusselonteko 2002). Monimutkaisen järjestelmän yhteistyöongelmiin ja niiden mahdollisesti aiheuttamaan palveluketjun katkeamiseen kiinnitettiin huomiota Valtiontalouden tarkastusviraston lääkinnällistä kuntoutusta koskevassa raportissa (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2009). Nykyisessä hallitusohjelmassa todetaan esimerkiksi tarve työterveyshuollon, perusterveyshuollon, erikoissairaanhoidon ja kuntoutuksen välisen yhteistyön selkeyttämisestä ja tehostamisesta, lisäksi korostetaan esimerkiksi kuntoutuksen järjestämis- ja rahoitusvastuiden ja kuntoutusprosessin selkiyttämistä kuntoutujan näkökulmasta (Valtioneuvoston kanslia 2011). Saumatonta yhteistyötä korostetaan myös sosiaali- ja terveyspoliittisessa strategiassa Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020, ja hajanaista kuntoutusjärjestelmää on tarkoitus kehittää muun muassa kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelurakenneuudistuksen yhteydessä (STM 2011; Valtioneuvoston kanslia 2011; Välimäki 2011). Kuntoutukseen kohdistuu suuria odotuksia esimerkiksi työurien pidentämisessä ja kuntoutus nähdään yhtenä tärkeänä keinona syrjäytymisen ehkäisyssä ja väestöryhmien välisten terveys- ja hyvinvointierojen kaventamisessa. Nykyisessä hallitusohjelmassa todetaan, että kuntoutuksen onnistumisen kannalta on tärkeää oikea-aikainen ja viivytyksetön kuntoutuksen toteutuminen ja varhaisvaiheen ennakoivan kuntoutustarpeen tunnistaminen (Valtioneuvoston kanslia 2011). Sama todetaan myös muun muassa valtioneuvoston Kuntoutusselonteossa 2002, jossa myös huomautetaan, että kuntoutukseen pääsy ei käytännössä aina toteudu, vaikka tarve siihen olisi todellinen (Kuntoutusselonteko 2002). Lääkäri on usein keskeisessä asemassa kuntoutusprosessin käynnistymisessä, ja tehokas kuntoutukseen ohjaaminen edellyttää, että lääkärit tuntevat kuntoutuksen tavoitteet ja periaatteet (vrt. Lindholm 2008). Vuoden 2002 kuntoutusselonteossa todetaan kuntoutusta koskevan tiedon vähäisyys terveydenhuollon ammattihenkilökunnan koulutuksessa ja korostetaan erityisesti lääkärien tietämyksen lisäämisen tärkeyttä (Kuntoutusselonteko 2002). Aiempi lääkäreiden kuntoutuskokemuksia ja käsityksiä koskeva tutkimus- ja selvitystyö on ollut vähäistä, mutta se on osoittanut, että esimerkiksi työterveyslääkärit kokevat itsellään olevan lisäkoulutuksen tarvetta kuntoutusjärjestelmään, kuten työeläkekuntoutukseen, liittyen (ks. esim. Lindholm 2008). Tästä taustasta lähtien Suomen Lääkäriliitto, Kuntoutussäätiö ja Avire-yhtiöt kartoittivat keväällä 2013 toteutetun sähköisen kyselyn avulla lääkäreiden kuntoutukseen liittyviä käsityksiä ja kokemuksia. Tässä katsauksessa esitellään lääkäreiden näkemyksiä kuntoutukseen liittyvän tiedon saatavuudesta ja kuntoutuksen kehittämiskeinoista sekä heidän koke- 20 Kuntoutus

21 muksiaan kuntoutukseen ohjauksesta ja kuntoutuksen tulosten seurannasta. Tavoite Katsauksen tavoitteena on tarkastella lääkäreiden käsityksiä nykyisen kuntoutusjärjestelmän haasteista ja kehittämistarpeista. Tavoitteena on myös tarkastella, eroavatko nämä näkemykset eri lääkäriryhmien, kuten sairaalalääkäreiden, terveyskeskuslääkäreiden, yksityislääkäreiden ja työterveysasemilla työskentelevien lääkäreiden välillä. Tarkempina osatavoitteina on tarkastella eri lääkäriryhmien käsityksiä seuraavista aiheista: 1) kuntoutukseen liittyvän tiedon saatavuus ja riittävyys sekä 2) kehittämisideat eli keinot kuntoutuksen kysynnän ja tarjonnan kohtaamisen parantamiseksi, kuntoutuksesta saatavien tulosten parantamiseksi sekä Kelan kuntoutuksen hyödyntämisen tehostamiseksi. Lisäksi tarkastellaan lyhyesti potilaiden kuntoutukseen ohjausta sekä kuntoutuksen tulosten seurannan käytäntöjä. Aineisto Kyselyn toteuttivat maaliskuussa 2013 yhteistyössä Suomen Lääkäriliitto, Kuntoutussäätiö ja Avire-yhtiöt. Surveypal-ohjelmistolla toteutettu sähköinen kysely lähetettiin :lle Suomen Lääkäriliiton jäsenelle, eli kaikille joiden sähköpostiosoite oli Lääkäriliiton tiedossa. Kyselyyn saatiin vastausta, vastausprosentti oli 14,5. Vastaajista 64 prosenttia oli naisia. Kaksi kolmasosaa vastaajista oli yli 45-vuotiaita. Erikoistumisaloista yleisimmät olivat yleislääketiede ja työterveyshuolto, konservatiiviset alat, operatiiviset alat sekä psykiatriset alat. Kolmannes vastaajista työskenteli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueella, seuraavaksi yleisimpiä olivat Pirkanmaan ja Varsinais-Suomen ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirit. Tässä katsauksessa tarkastellaan lääkäreiden käsityksiä kuntoutuksesta heidän työpaikkansa mukaan eroteltuna. Vastaajien yleisimmät työskentelypaikat olivat yliopistollinen keskussairaala, yksityinen lääkäriasema ja keskussairaala (taulukko 1). Vastanneista lääkäreistä 16 % työskenteli useammassa kuin yhdessä työpaikkatyypissä. Heitä tarkastellaan omana ryhmänään analyyseissa, jotka tehdään lääkärien työskentelypaikan mukaan jaoteltuna. Useammassa kuin yhdessä työpaikassa työskentelevien vastaajien keskuudessa yleisimmät kombinaatiot olivat yliopistollinen keskussairaala ja yksityinen lääkäriasema sekä terveyskeskus ja yksityinen lääkäriasema, mutta kombinaatioiden kirjo oli hyvin laaja. Työskentelypaikan mukaan tehdyissä analyyseissa yhdistettiin vastausvaihtoehdot muu sairaala ja ei-yliopistolliset keskussairaalat. Valtion virastoissa ja laitoksissa, säätiössä, yhdistyksissä ja järjestöissä, yliopistoissa ja muualla työskentelevät yhdistettiin luokkaan muu. Muutamissa tarkasteluissa yhdistettiin samaan luokkaan julkisen terveydenhoidon parissa työskentelevät eli luokat yliopistolliset keskussairaalat, ei-yliopistolliset keskussairaalat, muut sairaalat ja terveyskeskukset. Tieto työpaikasta puuttui 29 vastaajalta, he eivät ole mukana työpaikan mukaan tehdyissä tarkasteluissa. Taulukko 1. Vastaajat työpaikan mukaan Työpaikka N % Yliopistollinen keskussairaala Keskussairaala Muu sairaala Terveyskeskus Työterveysasema Valtion virasto/laitos 36 2 Yliopisto 15 1 Yksityinen lääkäriasema Säätiö/yhdistys/järjestö 73 3 Muu 96 4 Useita työpaikkoja Puuttuvat tiedot 29 1 Yhteensä Kuntoutuskyselyn edustavuutta arvioitiin vertaamalla kyselyyn vastanneiden lääkärien taustamuuttujakohtaisia jakaumia Lääkäriliiton rekisterin mukaan päätoimisesti työskenteleviin lääkäreihin, joiden sähköpostiosoitteet olivat Lääkäriliiton tiedossa, ja Lääkäri- Kuntoutus

22 Julkinen terveydenhuolto Yksityinen lääkäriasema Työterveysasema % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Tietoa ei saa juuri mistään. Tietoa saa kohtuudella, mutta se ei ole sovellettavaa. Tiedon etsiminen on työlästä. Tietoa saa helposti. Minulla itselläni on tarvitsemani tiedot Kuvio 1. Kuntoutuspalveluihin liittyvän tiedon riittävyys ja sovellettavuus julkisen sektorin terveydenhuollossa, yksityisellä lääkäriasemalla ja työterveysasemalla työskentelevien lääkäreiden arvioimana, % liiton vuositilastoon työikäisistä, alle 65-vuotiaista ja Suomessa asuvista laillistetuista lääkäreistä. Naiset vastasivat kyselyyn miehiä aktiivisemmin. Vastanneiden ikäjakaumassa oli enemmän yli 46-vuotiaita kuin lääkärikunnassa keskimäärin. Vastanneiden jakaumat toimipaikan, erikoisalan ja sairaanhoitopiirin suhteen vastasivat perusjoukkoa (ks. liitetaulukko). Tulokset Kuntoutukseen liittyvän tiedon saatavuus Lääkäreiden enemmistön (60 %) mielestä tiedon etsiminen kuntoutuspalveluista oli työlästä. Kolme prosenttia totesi, ettei tietoa saa lähes mistään. Kolmasosa kertoi tiedon löytyvän kohtuudella tai helposti ja kuusi prosenttia vastaajista arvioi jo omaavansa tarvittavat tiedot. Julkisen terveydenhoidon piirissä työskentelevistä lääkäreistä 65 prosenttia piti kuntoutuspalveluja koskevan tiedon etsimistä työläänä ja lisäksi neljän prosentin mielestä tietoa ei saanut juuri mistään (kuvio 1). Erityisen hankalana tiedon etsimistä pitivät terveyskeskuslääkärit, joista 71 prosenttia totesi, että tiedon etsiminen on työlästä. Neljä prosenttia totesi, ettei tietoa saa juuri mistään. Myös yksityisillä lääkäriasemilla työskentelevistä huomattava enemmistö (62 %) piti tiedon etsimistä työläänä. Työterveysasemilla työskentelevät kokivat tiedon etsimisen muita helpommaksi. Yli puolet heistä oli sitä mieltä, että kuntoutuspalveluista saa tietoa kohtuudella tai helposti ja joka kymmenes kertoi jo omaavansa tarvitsemansa tiedot. Kyselyssä tärkeintä lähdettä, josta pyydettiin nimeämään kolme tärkeintä lähdettä, josta vastaaja saa tietoa kuntoutuspalveluista. Vastaajien tärkein tietolähde oli Kela, jonka mainitsi 44 prosenttia vastaajista. Seuraavaksi tärkeimmät tiedonlähteet olivat kollegat (40 %), erikoistumiskoulutus (30 %) ja kuntoutuspalvelujen tarjoajat (29 %). Eri työpaikoilla työskentelevien lääkäreiden tietolähteissä oli selviä eroja. Sekä yliopistollisissa keskussairaaloissa että muissa sairaaloissa työskentelevien tärkeimpiä tietolähteitä olivat kollegat ja seuraavaksi tärkein työpaikan kuntoutusryhmä. Terveyskeskuslääkärit saivat eniten tietoa Kelasta ja toiseksi eniten kollegoilta. Työterveysasemilla ja yksityisillä lääkäriasemilla työskentelevien tärkein tietolähde oli Kela ja toiseksi tärkeimmäksi lähteeksi nousi kuntoutuspalvelujen tarjoajat. Kyselyllä haluttiin selvittää myös, ovatko lääkärit tietoisia viimeaikaisista lainsäädäntömuutoksista ja kuinka nämä ovat vaikutta- 22 Kuntoutus

23 neet heidän toimintaansa. Monen uudistuksen osalta tiedotus ei näytä olleen tehokasta: Lähes puolet vastaajista kertoi kuulevansa ensimmäistä kertaa kuntoutuspsykoterapian järjestämisvastuun muutoksesta, ja ilmeni että yli kolmannes ei ollut aiemmin kuullut niin sanotusta säännöstä tai pitkäaikaistyöttömien aktivointivelvollisuudesta. Neljännes vastaajista kertoi kuulevansa ensimmäistä kertaa nuorten yhteiskuntatakuusta eli nuorisotakuusta ja kymmenesosa osasairauslomaa koskevista säännöksistä. Työterveysasemilla työskentelevät lääkärit tunsivat muualla työskenteleviä lääkäreitä paremmin kuntoutuspsykoterapian järjestämisvastuun muutoksen, säännön ja osasairauslomaa koskevat säännökset, terveyskeskuslääkärit puolestaan pitkäaikaistyöttömien aktivointivelvollisuutta koskevat uudistukset ja nuorisotakuun. Kuntoutuspalveluihin ohjaaminen ja tulosten seuranta Kyselyyn vastanneista lääkäreistä lähes kaikki, 95 prosenttia, kertoi ohjaavansa potilaita joskus kuntoutukseen. Kyselyllä selvitettiin, kuinka usein sekä mihin tai kenen luokse lääkäri ohjaa potilaan, kun arvioi tämän tarvitsevan kuntoutusta. Kun yhdistetään vastausten luokat silloin tällöin, usein ja aina, eniten mainintoja saivat erikoissairaanhoito (57 %) sekä Kelan virkailijat (54 %) ja sosiaalityöntekijät (54 %). Eri työpaikoissa työskentelevien lääkärien välillä oli eroa siinä, kenen luokse he ohjaavat kuntoutusta tarvitsevan potilaan. Sairaaloissa potilas ohjattiin useimmin sosiaalityöntekijälle ja toiseksi useimmin erikoissairaanhoitoon. Terveyskeskuksessa työskentelevät lääkärit ohjasivat potilaan useimmin Kelan virkailijalle, erikoissairaanhoitoon ja apuvälinekeskukseen. Työterveysasemilla ja yksityisillä lääkäriasemilla työskentelevät lääkärit ohjasivat potilaat useimmin työterveyshoitajalle ja Kelan virkailijalle, yksityisellä lääkäriasemalla myös erikoissairaanhoitoon. Kuntoutusmuodoista useimmin käytetty oli fysioterapia, jota 92 prosenttia vastanneista lääkäreistä oli käyttänyt potilailleen vähintään joskus. Seuraavaksi käytetyimpiä olivat ammatillinen kuntoutus (74 %), toimintaterapia (71 %) ja sopeutumisvalmennus (68 %). Yli puolet vastaajista oli käyttänyt potilaidensa kuntoutusmuotoina myös päihdekuntoutusta, psykoterapiaa, kuntoutustarveselvityksiä, mielenterveyskuntoutusta, neuropsykologista kuntoutusta, työkokeiluja, Tules- ja Aslakkuntoutusta sekä sotainvalidien ja rintamaveteraanien kuntoutusta. Lääkäreiltä tiedusteltiin myös, kuinka he seuraavat kuntoutuksen tuloksia yksittäisten potilaiden osalta. Vastausten tarkastelu rajattiin niihin lääkäreihin, jotka aiemmassa kysymyksessä kertoivat ohjaavansa potilaita kuntoutukseen. Yleisimmin kuntoutuksesta saatavia tuloksia seurattiin potilaan seurantakäynneillä ja kuntoutusta antaneen tahon kuntoutusselosteesta (kuvio 2). Työterveysasemilla tärkeässä asemassa olivat myös tapaamiset potilaan ja hänen työnantajansa kanssa. Lisäksi kuntoutujan lähiesimiehiltä saatua tietoa hyödynnettiin seurannassa. Terveyskeskuksissa työskentelevillä kuntoutussuunnitelman päivittämisen yhteydessä tapahtuva seuranta oli tärkeämmässä asemassa kuin muualla työskentelevillä. Pieni osa vastaajista vastasi, etteivät seuraa yksittäisen potilaan kuntoutuksen tuloksia. Tämä oli muita ryhmiä jonkin verran yleisempää sairaalalääkäreillä. Kehittämisideat Kyselyyn osallistuvilta lääkäreiltä pyydettiin kannanottoa erilaisiin kuntoutuksen kehittämisideoihin. Kysyttiin esimerkiksi minkä tahojen tietämystä eri kuntoutusvaihtoehdoista tulisi parantaa kuntoutuksen kysynnän ja tarjonnan kohtaamisen parantamiseksi. Eniten kannatusta sai lääkäreiden tietämyksen parantaminen, jonka mainitsi 73 prosenttia vastaajista. Seuraavaksi yleisimmin toivottiin perusterveydenhuollon henkilöstön (54 %) ja potilaiden (51 %) tietämyksen parantamista. Työterveyslääkärit poikkesivat muista ryhmistä: he pitivät tärkeimpänä työnantajien kuntoutustietämyksen lisäämistä (76 %) ja toiseksi tärkeimpänä potilaiden tietämyksen Kuntoutus

24 Potilaan seurantakäynneillä Kuntoutuksen antaneen tahon kuntoutusselosteesta Kuntoutussuunnitelmaa päivitettäessä Kuntoutujan lähipiiriltä Tapaamisissa potilaan ja hänen työnantajansa kanssa Kuntoutujan lähiesimieheltä Tuloksia ei seurata Osuus (%) Yo keskussairaala Muu sairaala Terveyskeskus Työterveysasema Yksityinen lääkäriasema Kuvio 2. Kuntoutuksesta saatavien tulosten seuraaminen kyselyyn vastanneiden lääkäreiden mukaan, työpaikoittain % (95 %:n luottamusvälit). Mukana vain ne lääkärit, jotka ilmoittivat lähettävänsä potilaita kuntoutukseen. parantamista (58 %) (kuvio 3). Julkisessa terveydenhuollossa (sairaaloissa ja terveyskeskuksissa) työskentelevät pitivät lääkäreiden tietämyksen lisäämisen jälkeen toiseksi tärkeimpänä perusterveydenhuollon henkilöstön kuntoutustietämyksen lisäämistä, kun taas yksityisellä lääkäriasemalla työskentelevät mainitsivat toiseksi tärkeimmäksi ryhmäksi työnantajat. Muista kuntoutuksen kysynnän ja tarjonnan kohtaamista parantavista ideoista vallitsi huomattava yksimielisyys eri työpaikkatyypeissä työskentelevien lääkäreiden välillä (kuvio 4). Ylivoimaisesti eniten kannatusta 24 Kuntoutus

25 Lääkärit Perusterveydenhuollon henkilöstö Potilaat Työnantajat Työterveyshuollon henkilöstö Erikoissairaanhoidon henkilöstö Osuus (%) Julkinen Yksityinen Työterveysasema Kuvio 3. Tahot, joiden kuntoutustietämyksen lisääminen parantaisi kyselyyn vastanneiden lääkärien mielestä kuntoutuksen kysynnän ja tarjonnan kohtaamista (valittiin 3 5 tärkeintä), työpaikoittain % (95 %:n luottamusvälit). Mukana vain tahot, jotka yli 40 % vastaajista mainitsi. sai ehdotus, että kuntoutuspalveluista pitäisi saada kaikki tieto helposti yhdestä paikasta. Tämän mainitsi yli 80 prosenttia vastaajista. Myös toiseksi tärkeimmästä parannuksesta oltiin yksimielisiä työpaikasta riippumatta: erityisten kuntoutuskoordinaattoreiden arvioitiin parantavan kuntoutuksen kysynnän ja tarjonnan kohtaamista. Laajaa kannatusta kaikkien ryhmien keskuudessa saivat myös lainsäädännön ja järjestämisvastuiden selkeyttäminen ja yhteistyön lisääminen kuntoutusprosessin eri toimijoiden välillä. Vähiten mainintoja sai kaikkien vastaajaryhmien keskuudessa kuntoutuksen palveluntuottajien lisääminen. Myöskään rahoituksen lisääminen ei ollut lääkäreiden mielestä keskeisimpiä kuntoutuksen kysynnän ja tarjonnan kohtaamisen kehittämiskeinoja. Kysyttäessä, miten kuntoutuksen tuloksellisuus paranisi, noin puolet vastaajista valitsi yhdeksi tärkeimmäksi tekijäksi sen, että kuntoutuja olisi sitoutuneempi kuntoutukseen. Seuraavaksi suosituimpina parannusvaihtoehtoina pidettiin sitä, että reagointi olisi oikeaaikaisempaa, että eri tahojen välinen yhteistyö toimisi paremmin ja että kuntoutusjärjestelmän byrokraattisuus olisi vähäisempää. Rahoituksen lisääminen ei ollut vastaajien mielestä keskeistä: sekä julkisen sektorin että vakuutusjärjestelmän kautta tuleva lisärahoitus olivat keinolistan loppupäässä. Vastaajien näkemykset olivat varsin samankaltaisia työpaikasta riippumatta (kuvio 5). Erikseen kysyttiin myös, millaisin keinoin Kelan rahoittaman kuntoutuksen hyödyntäminen paranisi. Vastaaja sai valita kolme mielestään parasta vaihtoehtoa. Tehokkaimmiksi keinoiksi arvioitiin eri toimijoiden osaamisen lisääminen potilaiden kuntoutustarpeiden tunnistamisessa (57 % mainitsi), Kelan rahoittamasta kuntoutuksesta saatavan tiedon lisääminen (55 %) sekä Kelan neuvonta- ja ohjausvastuun lisääminen kuntoutuksen käynnistämisessä (52 %). Eri työpaikkatyypeissä työskentelevien lääkäreiden näkemysten välillä oli jonkin ver- Kuntoutus

26 Kuntoutuspalveluista kaikki tieto yhdestä paikasta Tarvitaan erityisiä kuntoutuskoordinaattoreita Lainsäädännön ja järjestämisvastuiden selkeyttäminen Lisäämällä kuntoutusprosessissa yhteistyötä eri toimijoiden kanssa Kuntoutus osaksi koulutusohjelmiin Tarvitaan asennemuutosta Tarvitaan lisää rahoitusta Tarvitaan yhteiskunnallista keskustelua Tarvitaan lisää palveluntuottajia Osuus (%) Kuvio 4. Keinot, joilla kuntoutuksen kysyntä ja tarjonta saadaan kyselyyn vastanneiden lääkäreiden mukaan kohtaamaan paremmin (valittiin 3 5 tärkeintä), % (95 %:n luottamusvälit) Kuntoutuja sitoutuneempi kuntoukseen Reagointi oikea-aikaisempaa Eri tahojen välinen yhteistyö parempaa Kuntoutusjärjestelmän byrokraattisuus vähäisempää Terveydenhuolto-työterveyshuoltokuntoutus-yhteistyö parempaa Kuntoutujalle löytyisi sopivampi kuntoutusvaihtoehto Yhteistyö kuntoutujan kanssa parempaa Kuntoutus yksilöllisempää Selkeämpi kuntoutuksen rahoitusjärjestelmä Enemmän tietoa eri kuntoutuspalveluiden tuottajista Osuus (%) Kuvio 5. Tekijät, joilla kuntoutuksen tulokset kyselyyn vastanneiden lääkäreiden mukaan paranisivat (valittiin 3 5 tärkeintä), % (95 %:n luottamusvälit). Kuviossa mukana vain tekijät, jotka yli 20 % vastaajista mainitsi. 26 Kuntoutus

27 Lisäämällä osaamista kuntoutustarpeen tunnistamisessa Lisäämällä tietoa Kelan kuntoutuksesta Lisäämällä Kelan neuvonta- ja ohjausvastuuta kuntoutuksen käynnistämisessä Kehittämällä Kelan kuntoutusvalikoimaa vastaamaan paremmin potilaiden tarpeisiin Madaltamalla Kelan kuntoutukseen pääsyn kriteereitä Tehostamalla kuntoutus- ja palvelusuunnitelman käyttöä Lisäämällä Kelan mukanaoloa asiakasyhteistyössä Osuus (%) Yo keskussairaala Muu sairaala Terveyskeskus Työterveysasema Yksityinen lääkäriasema Kuvio 6. Miten Kelan kuntoutusta voisi hyödyntää nykyistä paremmin (valittiin 3 tärkeintä) kyselyyn vastanneiden lääkärien mukaan, työpaikoittain % (95 %:n luottamusvälit) ran hajontaa (kuvio 6). Terveyskeskuslääkärit toivoivat muita ryhmiä enemmän Kelalta lisää ohjausta ja neuvontaa kuntoutuksen käynnistämisessä. Yliopistollisissa keskussairaaloissa työskentelevät lääkärit painottivat muita ryh- miä enemmän Kelan rahoittamasta kuntoutuksesta saatavan tiedon lisäämistä. Työterveysasemilla työskentelevät lääkärit korostivat kuntoutustarpeen tunnistamisen osaamisen parantamista ja pitivät tiedon lisäämistä Ke- Kuntoutus

28 lan rahoittamasta kuntoutuksesta vähemmän tarpeellisena kuin muissa työpaikoissa työskentelevät lääkärit. Yhteenveto ja johtopäätökset Aiempi tutkimus on osoittanut, että työterveyslääkärit kokivat itsellään olevan lisäkoulutuksen tarvetta työeläkekuntoutukseen liittyen (Lindholm 2008). Tämäkin kysely osoitti, että lääkärit kokivat riittävän tiedon saannin ongelmalliseksi. Lisäksi havaittiin, että julkisessa terveydenhoidossa ja yksityissektorilla työskentelevät lääkärit kokivat selkeästi työterveysasemilla työskenteleviä lääkäreitä suurempia puutteita tiedon saannissa. Kyselyn mukaan lääkäreiden mielestä tietoa tarvittaisiin lisää erityisesti lääkäreille, mutta myös muille toimijoille, kuten potilaille ja perusterveydenhuollon henkilöstölle. Työterveysasemilla toimivat lääkärit toivoivat myös työnantajien tietämyksen lisäämistä, mikä oli linjassa aiemman tutkimuksen kanssa (Lindholm 2008). Se, että kaikki tieto olisi saatavilla yhdestä paikasta tai että käytössä olisi erityisten kuntoutuskoordinaattoreiden palveluja, parantaisi lääkäreiden mielestä kuntoutuspalvelujen kysynnän ja tarjonnan kohtaamista. Tuloksellisuuden parantamisen keinoista keskeisimmiksi nousivat kuntoutujan voimakkaampi sitoutuneisuus ja terveydenhoidon oikea-aikaisempi reagointi. Myös kuntoutusjärjestelmän byrokraattisuus koettiin ongelmaksi ja toivottiin parempaa yhteistyötä terveydenhuollon, työterveydenhuollon ja kuntoutuksen välille. Lääkärien mukaan Kelan rahoittaman kuntoutuksen hyödyntämistä parantaisivat kuntoutustarpeiden parempi tunnistaminen, Kelan kuntoutustarjonnan parempi tunteminen ja Kelan neuvonta- ja ohjausvastuun lisääminen kuntoutukseen ohjauksessa. Kuntoutuksen tuloksia seurattiin eniten potilaan seurantakäynneillä ja kuntoutusta antaneen tahon kuntoutusselosteesta. Lääkäreiden käsitykset kuntoutuksen haasteista ja kehittämistarpeista näyttävät suurelta osin vastaavan niitä kuntoutuksen kehittämisen poliittisia linjauksia, jotka on nostettu esiin esimerkiksi hallitusohjelmassa, kuten kuntoutusjärjestelmän selkiinnyttäminen ja yhteistyön tukeminen. Haasteeksi nouseekin se, kuinka nämä uudistukset saataisiin toteutettua. Lisäksi kuntoutukseen liittyvän selkeän informaation ja tietämyksen lisäämiseen tulisi vastata sekä koulutuksella että kehittämällä edelleen kuntoutusta koskevan tiedon jakelujärjestelmiä. VTT, Riikka Shemeikka, erikoistutkija, Kuntoutussäätiö VTM Hanna Rinne, tutkija, Kuntoutussäätiö VTK Aurora Saares, tutkimusavustaja, Kuntoutussäätiö ( asti) VTM Piitu Parmanne, vt. tutkimusjohtaja, Lääkäriliitto Fysiatrian erikoislääkäri, LL Veli-Pekka Valkonen, ylilääkäri, Avire-yhtiöt Dosentti, FT Erja Poutiainen, tutkimusjohtaja, Kuntoutussäätiö Lähteet Kuntoutusselonteko (2002) Valtionneuvoston selonteko eduskunnalle. Sosiaali- ja terveysministeriö, julkaisuja 2003:19. STM, Helsinki. Lindholm A (2008) Työeläkekuntoutuksen käynnistämisen ongelmat ja kehittämistarpeet työterveyslääkärin näkökulmasta. Pro gradu -tutkielma, Tampereen yliopisto, Oikeustieteiden laitos, vakuutustiede. STM (2011) Sosiaalisesti kestävä Suomi Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategia. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. Valtioneuvoston kanslia (2011) Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelma. Valtiontalouden tarkastusvirasto (2009) Lääkinnällinen kuntoutus. Valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomukset 1993/2009. Helsinki. Välimäki K (2011) Kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta. Kuntoutus 34, 4, 3-4. Liitetaulukko. Tutkimuksen kutsutut, vastanneet ja työikäiset (alle 65-vuotiaat) Suomessa asuvat lääkärit taustamuuttujien mukaan. 28 Kuntoutus

29 Liitetaulukko. Tutkimuksen kutsutut, vastanneet ja työikäiset (alle 65 vuo Liitetaulukko (1/2). Tutkimukseen kutsutut, vastanneet ja työikäiset (alle 65-vuotiaat) Suomes- taustamuuttujien mukaan. sa asuvat lääkärit taustamuuttajien mukaan. Kysely lähetetty Vastanneet Työikäiset Suomessa asuvat lääkärit Sukupuoli, % n = n = n = miehet naiset Yhteensä Ikäryhmä, % Kysely lähetetty Vastanneet Työikäiset Suomessa asuvat lääkärit Yhteensä Suomen Lääkäriliiton Toimipaikka, % Vastanneet työmarkkinatutkimus 1 sairaala 38 (46) 44 terveyskeskus 16 (20) 21 työterveysasema 7 (9) valtion virasto/laitos 2 (2) 3 yliopisto 1 (1) 5 yksityinen lääkäriasema 11 (14) 18 säätiö, yhdistys, järjestö 3 (4) 2 muu 4 (5) 5 useita 16 Yhteensä 100 (100) Toimipaikkaluokituksesta puuttuu työterveysasema ja luokitus koskee ainoastaan päätoimea. Suluissa kyselyyn vastanneiden kaikki toimipaikat eli useissa työpaikoissa työskentelevät vastaajat ovat mukana useissa ryhmissä. Erikoisala, % Kysely lähetetty Vastanneet Työikäiset Suomessa asuvat lääkärit, viimeisin erikoisala operatiivinen konservatiivinen diagnostinen psykiatrinen yleis/työterveys ei erikoistunut useita 4 4 Yhteensä Suomen Lääkäriliiton Sairaanhoitopiiri, % Vastanneet työmarkkinatutkimus Helsingin ja uudenmaan Kuntoutus

30 säätiö, yhdistys, järjestö 3 (4) 2 muu 4 (5) 5 useita 16 Yhteensä 100 (100) Toimipaikkaluokituksesta puuttuu työterveysasema ja luokitus koskee ainoastaan päätoimea. Liitetaulukko Suluissa kyselyyn (2/2). vastanneiden Tutkimukseen kaikki kutsutut, toimipaikat vastanneet eli useissa ja työikäiset työpaikoissa (alle 65-vuotiaat) työskentelevät Suomessa vastaajat asuvat lääkärit ovat mukana taustamuuttajien useissa ryhmissä. mukaan. Erikoisala, % Kysely lähetetty Vastanneet Työikäiset Suomessa asuvat lääkärit, viimeisin erikoisala operatiivinen konservatiivinen diagnostinen psykiatrinen yleis/työterveys ei erikoistunut useita 4 4 Yhteensä Sairaanhoitopiiri, % Vastanneet Suomen Lääkäriliiton työmarkkinatutkimus Helsingin ja uudenmaan Varsinais Suomen Satakunnan 3 3 Kanta Hämeen 3 3 Pirkanmaan Päijät Hämeen 3 3 Kymenlaakson 2 2 Etelä Karjalan 2 2 Etelä Savon 2 2 Itä Savon 1 1 Pohjois Karjalan 2 2 Pohjois Savon 6 6 Keski Suomen 4 4 Etelä Pohjanmaan 3 3 Vaasan 2 2 Keski Pohjanmaan 1 1 Pohjois Pohjanmaan 9 8 Kainuun 1 1 Länsi Pohjanmaan 1 1 Lapin 2 2 Ahvenanmaan 0 0 Yhteensä Kuntoutus

31 KATSAUS Mikhail Saltychev Katri Laimi Jaro Karppinen Toimintakyvyn ja suorituskyvyn käsitteet ICF-luokituksen valossa Fysiatreille tehdyn pikagallupin tulokset Johdanto Toimintakyvyn häiriön kartoituksessa on yleensä etsitty eri toimijoille yhteisiä mittareita ja yhteistä kieltä. Tässä mielessä pisimmälle kansainvälisten luokitusten kehittämisessä on mennyt Maailman Terveysjärjestö (WHO), joka julkaisi tautidiagnoosiluokituksen (ICD-10) rinnalle vuonna 2001 uuden version ICF:stä (International Classification of Functioning, Disability and Health) eli Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisestä luokituksesta. WHO:n jäsenmaat hyväksyivät ICF:n käytettäväksi toiminnallisuuden ja toiminnan vajavuuden yleisenä standardina (WHO 2008; WHO 2012). ICF hyväksyttiin myös YK:n sosiaaliluokitusten piiriin ja siihen viitataan YK:n vammaisten henkilöiden yhdenvertaistaimista koskevissa yleisohjeissa. ICF:n käyttö ICD-10:n rinnalla antaa laajemman käsityksen yksilön ja väestön terveydestä päätösten teon pohjaksi, kun jaetaan yhteiskunnan hoito- ja kuntoutusresursseja. Yhteisten koodien avulla ICF tarjoaa myös tieteellisen perustan toiminnallisuuden tutkimiselle ja eri maiden ja alojen toiminnan ja tuloksellisuuden arvioinnille (WHO 2002; WHO 2012). Poiketen perinteisestä biolääketieteellisestä käsityksestä ICF edustaa biopsykososiaalista kokonaisvaltaista näkökulmaa toimintakyvyn arviossa. Biolääketieteellinen malli pitää toimintarajoitetta henkilön ominaisuutena, johon vaikutetaan hoitamalla sairautta tai vammaa (Barnes and Mercer 2010; Oliver and Barnes 2012). Sen sijaan biopsykososiaalinen malli määrittelee toimintarajoitteen epäsuhtana henkilön terveyden ja konkreettisen elämäntilanteen vaatimusten välillä. Tätä epäsuhtaa pyritään minimoimaan huomioimalla paitsi henkilön terveydentila myös ympäristö- ja yksilötekijöiden vaikutus, kuten työtilanne, perhe, harrastukset, motivaatio, uskonto ja niin edelleen. Tämä ajattelumalli vaatii erilaisia mittareita kuin pelkät biolääketieteen laboratoriomittarit (Peterson 2005), esimerkiksi ICF-kriteeristön. ICF tarjoaa suoritus- ja toimintakykyarvioon yhtenevät kriteerit sisältäen myös kvantitatiivisen asteikon (WHO 2008; Boonen, Stucki et al. 2009; WHO 2012). ICF:ää käyttämällä henkilön toiminnan kuvaus on vertailukelpoinen eri laitosten, erikoisalojen, asuinpaikkojen ja maiden välillä (Jelsma 2009; Cerniauskaite, Quintas et al. 2011; Wiegand, Belting et al. 2012). ICF-luokituksen käyttöönottoa on viivästyttänyt (Stucki, Ewert et al. 2002) ehkä luokituksen monimutkaisuus (ICF sisältää yli tuhat eri koodia) ja toisaalta kuntoutusammattilaisten ja kirjallisuuden vakiintuneet käsitteet toimintakyvystä ja suorituskyvystä. Suomeksi ICF julkaistiin vuonna 2004 (WHO 2011). Kymmenen vuotta on toteutettu erilaisia hankkeita, koulutuksia ja projekteja ICF:stä. Tarkasti ei tiedetä, kuinka laajalle ICF on yleistynyt terveydenhuollon ammattilaisten käytössä. Tutkimuksemme suoritettiin pikagallupina Suomen Fysiatriyhdistyksen vuosisymposiumissa Kuntoutus

32 helmikuussa 2013, jossa käsiteltiin ICF:n käyttöä. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, missä määrin fysiatrit ovat jo siirtyneet perinteisistä toimintakyvyn ja suorituskyvyn käsitteistä ICF:n mukaisiin käsitteisiin. Aineisto ja menetelmät Suomen fysiatriyhdistyksen vuosisymposiumiin helmikuussa 2013 osallistui 54 Suomen 174 fysiatrista (Lääkäriliitto 2013). Kyselylomake jaettiin ennen luentojen alkua jokaiselle osallistujalle. Vastaamiseen annettiin aikaa viisi minuuttia ja lomakkeet kerättiin ennen luentoa pois. Vastausprosentti oli 81 % (44/54). Analysoitavaksi hyväksyttiin 42/44 lomaketta (ICF-luokituksesta puhuvan luennoitsijan lomake ja yksi luennon jälkeen palautettu lomake hylättiin). Kyselyssä kartoitettiin vastaajan pääasiallinen työpaikka (yliopistollinen sairaala, muu julkinen erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto, yksityissairaala, kuntoutuslaitos, Kela tai vakuutusyhtiö, yksityisvastaanotto), koulutus (fysiatrian erikoislääkäri/erikoistuva), työkokemus (erikoistumisvuosi tai erikoistuvan erikoistumisen aloitusvuosi). Vastaajilta pyydettiin mielipidettä siitä, mitä tarkoittaa toimintakyky, suorituskyky ja millä mittarilla niitä voi mitata. Tulosten analysointiprosessi Kaksi tutkijaa arvioi itsenäisesti vastaukset käyttäen asteikkoa nollasta kahteen, jossa 2 tarkoitti ICF -luokituksen mukaista vastausta, 1 lähellä ICF-luokituksen mukaista vastausta ja 0 muuta määritelmää tai vastauksen puuttumista. Arviointien yhtenäisyys (inter-rater agreement) tarkistettiin Cohenin kappa-kertoimella. Cohenin kappa-kertoimen laskentaa varten arvot 2 ja 1 yhdistettiin. Toiminta- ja suorituskyvyn käsitteet Käsitteet määriteltiin ICF-luokituksen mukaisesti seuraavasti (WHO 2011): Toimintakyky (functioning) on yläkäsite kattaen kaikki ruumiin ja kehon toiminnot ja rakenteet, suoritukset sekä osallistumisen. Sillä tarkoitetaan yksilön, terveydentilan ja yksilöön liittyvien ympäristö- ja yksilötekijöiden välistä vuorovaikutusta. Suorituskyky on yksilön kyky toteuttaa jokin tehtävä tai toimi vakioidussa ympäristössä kuvaten korkeinta todennäköistä suoritustasoa, jonka henkilö voi saavuttaa tietyllä hetkellä tietyssä toiminnassa. ICF erottaa suorituskyvystä suoritustason käsitteen, joka kuvaa mitä yksilö tekee nyky-ympäristössään. Suorituskyky ja suoritustaso ovat arvioitavissa myös kvantitatiivisella asteikolla. Jos suorituskyky on potentiaali eli maksimaalinen suoritus täydellisissä olosuhteissa, on suoritustaso konkreettisessa elämäntilanteessa realisoitunut suorituskyky. Tähän realisointiin vaikuttavat terveyden lisäksi ulkoiset ja yksilötekijät. Suorituskykyä ja suoritustasoa voi mitata eri elämän toiminnoista, eikä pelkästään fyysisestä toiminnasta. Ajatus ei ole uusi. Toimintakyvyn ja suorituskyvyn suhdetta voi esittää matemaattisella kaavalla mukaillen sosiaalipsykologian oppikirjaa vuodelta 1980 (Darley and Goethals 1980): Toimintakyky = Suorituskyky yksittäisissä tehtävissä + Suoritustaso yksittäisissä tehtävissä + Ulkoiset tekijät + Yksilötekijät + Sattuma/Onni Tässä kaavassa + merkit muuttuvat merkeiksi, jos ulkoisten ja yksilötekijöiden vaikutus on toimintakykyä heikentävä. Kaava sisältää myös ICF-luokituksen ulkopuolelle jääneen sattuman/onnen vaikutuksen. Tilastoanalyysi Kyselyyn vastanneiden prosenttijakauma laskettiin koulutuksen, työpaikan ja fysiatrian alan työskentelyvuosien perusteella. Työkokemusvuosista laskettiin keskiarvo ja standardihajonta. Kahden tutkijan arvioimista vastauksista toiminta- ja suorituskysymyksiin laskettiin keskiarvot, niin että eriävän mielipiteen tapauksissa arvoksi muodostui 0,5 tai 1,5 pistettä. Arvot 1,5 2 käsiteltiin vastauksina jot- 32 Kuntoutus

33 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 12 % 15 % 83 % Toimintakyvyn määritys 43 % 33 % 24 % Suorituskyvyn määritys Toimintakyvyn mittareiden esimerkit Suorituskyvyn mittareiden esimerkit Kuvio 1. ICF:n mukaisten, lähellä ICF:ää olevien ja muiden vastausten prosenttijakauma 21 % 21 % 57 % 12 % 7 % 81 % Vastaus on annettu ICF:n mukaan Ei Osittain Kyllä ka ovat ICF:n mukaiset, arvot 1 epävarmoina vastauksina, ja arvot 0 0,5 ei ICF:n mukaisina vastauksina. Arviot vastauksista esitettiin prosenttijakaumana. Analyysit tehtiin MS Office ja MS Office ohjelmistoilla. Tulokset Kahden tutkijan arviointien keskinäinen yhteneväisyys oli 83 % (Cohenin kappa 0,79). Kyselyyn vastasi 40 (95 %) fysiatrian erikoislääkäriä ja 2 (5 %) fysiatriaan erikoistuvaa lääkäriä. Kaksi kolmasosaa vastanneista (N=26 eli 66 %) työskenteli julkisessa erikoissairaanhoidossa, heistä 13 (31 %) yliopistollisessa sairaalassa. Perusterveydenhuollossa työskenteli yksi (2 %), kuntoutuslaitoksissa kuusi (14 %), vakuutusyhtiön tai Kelan palveluksessa kaksi (5 %) ja yksityisvastaanotolla viisi (12 %). Yksi vastannut ei kertonut työpaikkaansa. Fysiatrian erikoislääkärin työkokemusta oli kertynyt vastanneilla keskimäärin 16,9 vuotta (vaihteluväli 0 39, standardi hajonta [SD] 10,2). Vastausten jakauma näkyy kuviossa 1. Yli 80 % antoi ICF:n mukaisia esimerkkejä suorituskyvyn mittareista. Pienempi osuvuus ICF:ään oli toimintakyvyn mittareissa 57 % vastasi ICF:n mukaisesti ja 21 %:lla vastaus oli lähellä ICF:n käsitystä. Valtaosa vastanneista määritteli toimintakyvyn käsitteen ICF-viitekehyksen mukaisesti (83 %, jonka lisäksi 5 % vastauksista oli lähellä ICF -luokitusta). Sen sijaan vain 24 % määritteli suorituskyvyn käsitteen ICF:n mukaisesti ja 40 % vastanneista antoi tähän kysymykseen täysin ICF-viitekehyksestä poikkeavat vastaukset. Ehdotettujen toiminta- ja suorituskyvyn mittareiden esimerkkien kirjo oli laaja eikä suosikkitestejä pysty vastauksista erottamaan. Neljä mainitsi toimintakyvyn mittareiden joukossa myös ICF luokituksen. Vastauksissa kysymykseen suorituskyvystä korosti 40 % vastanneista suorituskyvyn fyysistä puolta. Pohdinta Suuri osa kyselyyn vastanneista fysiatreista piti toimintakykyä laajana biopsykososiaalisena kokonaisuutena ja suorituskykyä kapeampana fyysispainotteisena kapasiteettina. Tämä vastaa kuntoutuskirjallisuudessa vakiintunutta perinnettä, vaikka poikkeaakin ICF-viitekehyksestä, jossa toimintakyky on kyllä laaja käsite, mutta suorituskyky kertoo suoriutumi- Kuntoutus

34 sesta ideaaliolosuhteissa. ICF:n mukaan toimintakyky kuvaa henkilön kokonaisvaltaista biopsykososiaalista kykyä suoriutua elämänsä haasteista konkreettisissa elämäntilanteissa. Tutkimus toteutettiin pikagallupina ilman johdattelua tutkimuksen syystä. Tässä piilee sekä tutkimuksen heikkous että vahvuus. Vastaukset olisivat voineet olla enemmän ICF:n mukaisia, jos olisi kysytty ICF:n määritelmää eikä lääkärin omaa mielipidettä. Toisaalta vastauksiin vaikutti myös lyhyt vastausaika. Tutkimuksen tavoitteena ei ollut tarkistaa fysiatrien ICF-oppia vaan selvittää, mitä ovat spontaanit selkäytimestä tulleet arviot ja kuinka lähellä ne ovat ICF -viitekehystä. Näitä nopeita arvioita todennäköisesti käytetään myös käytännön arkityössä. Fysiatrit kuntoutuksen erikoislääkäreinä edustavat hyvin suomalaisia kuntoutusalalla työskenteleviä lääkäreitä. Tutkimusaineisto edusti noin neljäsosaa Suomen fysiatreista ja työpaikkajakauma vastasi myös fysiatrien työpaikkajakoa Suomessa. Arvelemme tutkimuksen tulosten olevan yleistettävissä koko fysiatrien ammattikuntaan, varsinkin kun vastausprosentti oli korkea. Vastausten analysoinnissa myös kahden tutkijan itsenäiset arviot vastauksista olivat yhtenevät. Fysiatrit valittiin tutkimuksen kohderyhmäksi, koska tämän pienen erikoisalan erityisosaamisalueena on erityisesti toimintakykyarvio ja sen pohjalta tehty kuntoutussuunnittelu, jonka takia fysiatrit edustavat hyvin myös muita kuntoutukseen ja toimintakykyarvioihin perehtyneitä lääkäreitä. Tutkimuksen löydökset vastasivat suurelta osin odotuksiamme. Tiettävästi vastaavia gallupeja ei ole aiemmin tehty. Oli odotettavissa, että fysiatrit määrittelevät toimintakyvyn melko yhtenäisesti ja että tämä määritelmä vastaa ICF-viitekehystä. Toimintakykyä on muussakin kuntoutuskirjallisuudessa pidetty henkilön biopsykososiaalisena kykynä toimia konkreettisissa elämäntilanteissa. Ainoa ero niillä ja ICF:llä on se, että poiketen ICF-viitekehyksestä perinteinen kirjallisuus jakaa toimintakyvyn sosiaaliseen, psyykkiseen ja fyysiseen. ICF:ssä taas nämä kaikki puolet huomioidaan, mutta ne muodostavat saumattoman kokonaisuuden, eivät kolmea erillistä kokonaisuutta. Suorituskyvystä ei puolestaan yhtenäisiä määritelmiä ole. Suomenkielisessä kirjallisuudessa suorituskyky määritellään yleensä toimintakykyä kapeampana, mitattavissa olevana käsitteenä, joka kuvaa henkilön yksittäisiä fyysisiä tai psyykkisiä ominaisuuksia. Esimerkiksi Fysiatria-oppikirjassa löytyy fyysisen suorituskyvyn testejä (Viikari-Juntura 2009). Psyykkisestä suorituskyvystä on vähemmän kotimaisia julkaisuja. Sosiaalinen suorituskyky -käsitettä ei yleensä käytetä vaan puhutaan esimerkiksi voimavaroista. Esimerkiksi Google Scholar -haku tuo 420 osumaa haulla fyysinen suorituskyky, 60 osumaa haulla henkinen suorituskyky, 30 haulla psyykkinen suorituskyky ja vain 10 haulla sosiaalinen suorituskyky. Myös tässä fysiatrien pikagallupissa keksittiin nopeasti fyysiseen suoritukseen painottuvia suorituskyvyn mittareita. Sen sijaan toimintakyvyn mittareiden ehdottaminen oli vaikeampaa, kun toimintakykyä ei pysty tutkimaan yhdellä lyhyellä laboratoriotestillä. On vaikea ajatella, että viiden minuutin testissä ehtisi luetella kattavasti toimintakykymittarit varsinkin kun kyseessä on synteesi eri suorituskykyosioista huomioiden lisäksi ulkoiset ja sisäiset tekijät sekä onnen/sattuman. Erilaisia suorituskykymittareita on opetettu myös Suomessa käyttämään toiminta- ja työkykyarvioissa: esimerkiksi Facultas-hankeessa ja Kelan kuntoutuksen standardeissa (Duodecim and TELA 2008; Kela 2011). Varmasti toimintakykyarvioissa on parempi käyttää suorituskykymittareita kuin jättää kaikki mittarit pois, mutta toimintakykyarvio käsittää myös asiantuntijan pohdinnan kaikkien saatavissa olevien tietojen pohjalta. Fysiatreillekin tuli toimintakykyarviosta mieleen suorituskykymittarit, joita täydennetään potilashistorialla ja kliinisellä tutkimuksella. Neljä vastannutta ehdotti myös toimintakykyarviota ICF:llä. Tuloksemme vastaavat sekä kotimaassa että Suomen ulkopuolella yleiseksi todettu ilmiötä: ICF-luokitus koetaan tarpeelliseksi, mutta sen käyttöönotto vaikeaksi. Huolimatta ICF:n yli 10 vuoden iästä sen käyttöönotto on viivästynyt ja ICF on jäänyt enemmänkin tutkijoiden työkaluksi. Kun käyttöönotto koetaan vaikeaksi, perustavat yksittäiset organisaatiot 34 Kuntoutus

35 ja laitokset kuntoutustoimintansa ICF:n viitekehykseen, jättäen kuitenkin käyttämättä varsinaisen ICF-luokituksen ja termistön tai luovat muita ICF-tyyppisiä kuntoutusmittareita. Tällöin WHO:n toive kuntoutusalan yhtenäisen kielen luomisesta jää toteutumatta. Toimintakyky ja suorituskyky muuttuisivat ICF:n kautta helpommin mitattaviksi suureiksi. Tulevaisuus näyttää ICF:n kannalta hyvältä. Kokonaisvaltaista toimintakykyarviota pystytään hyödyntämään potilaskäytössä kaikki elämänalueet huomioiden, jolloin saadaan uusia työkaluja hoidon, kuntoutuksen vaikuttavuuden ja eri tutkimusaineistojen vertailuun. Yhteenveto Tässä galluptutkimuksessa ei etsitty oikeita tai vääriä vastauksia. Kun päätöksiä alueellisissa hoitoketjuissa ei voi perustaa pelkkiin sairausdiagnooseihin, perustuslain vaatima yhdenvertaisuus hoidossa ja kuntoutuksessa voi vaatia toimintakyvyn aiempaa tarkempaa kartoitusta, jotta päätökset ovat oikeudenmukaisia ja perusteltavissa. Kuntoutusalalla työskentelevät lääkärit pohtivat toimintakykyä päivittäin. ICF-viitekehyksen mukaisen käsitteistön käyttö voi helpottaa ja tarkentaa hoitoja kuntoutussuunnitelman tekoa. Keskustelua toimintakyvystä voisi olla hedelmällistä käydä kaikkien erikoisalojen toimijoiden kesken yhteisen kielen luomiseksi. Tärkeiden käsitteiden yhtenäistämisestä toivottavasti syntyy yli erikoisalojen rajojen ulottuva keskustelu. Siihen ICF-luokitus tarjoaa systemaattiset ja maailmanlaajuisesti standardoidut työkalut. LT Mikhail Saltychev, fysiatrian vastuualueen johtaja, Tules-hoitoalue, Turun yliopistollinen keskussairaala ja Turun yliopisto LT Katri Laimi, kliininen opettaja, fysiatria, kliininen laitos, Turun yliopisto LT Jaro Karppinen, fysiatrian professori, fysiatrian klinikka, Oulun yliopisto ja Oulun yliopistollinen keskussairaala Lähteet Barnes, C. and G. Mercer (2010). Competing models and approaches. Exploring Disability. Cambridge, Polity Press: Boonen, A., G. Stucki, et al. (2009). The OMERACT- ICF Reference Group: integrating the ICF into the OMERACT process: opportunities and challenges. J Rheumatol 36(9): Cerniauskaite, M., R. Quintas, et al. (2011). Systematic literature review on ICF from 2001 to 2009: its use, implementation and operationalisation. Disabil Rehabil 33(4): Darley, J. M. and G. R. Goethals (1980). People s analyses of the causes of ability-linked performances. Advances in experimental social psychology. L. Berkowitz. Orlando, FL, Academic Press: Duodecim and TELA (2008). Facultas toimintakyvyn arviointi. Helsinki, Työeläkevakuuttajat TELA. Jelsma, J. (2009). Use of the International Classification of Functioning, Disability and Health: a literature survey. J Rehabil Med 41(1): Kela (2011). Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi. Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen (ASLAK) palvelulinja (Voimassa alkaen), Kela. Lääkäriliitto, S. (2013). Lääkärilaskuri. Retrieved , from Oliver, M. and C. Barnes (2012). The Importance of Definitions in the Disability Debate. The New Politics of Disablement. Basingstoke, Palgrave Macmillan: Peterson, D. B. (2005). International Classification of Functioning, Disability and Health: An Introduction for Rehabilitation Psychologists. Rehabilitation Psychology 50(2): Stucki, G., T. Ewert, et al. (2002). Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disabil Rehabil 24(17): WHO (2002). Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health. Geneva, World Health Organisation. WHO (2008). International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneve, World Health Organisation. WHO (2011). Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Helsinki, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. WHO. (2012). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Homepage. 2012, from Wiegand, N. M., J. Belting, et al. (2012). All Talk, No Action?: The Global Diffusion and Clinical Implementation of the International Classification of Functioning, Disability, and Health. Am J Phys Med Rehabil 91(7): Viikari-Juntura, E., Ed. (2009). Fysiatria. Helsinki, Kustannus oy Duodecim. Kuntoutus

36 KATSAUS Annika Laisola- Nuotio Pirkko Mäkelä-Pusa Raija Tiainen Selvitys työssä jatkamisen onnistumiseen liittyvistä hyvistä käytännöistä On kiva mennä aamulla töihin ku hymyilyttää Johdanto Työurien pidentämisen tarpeen myötä työkyky on saanut lisää positiivista ulottuvuutta: menetetyn sijaan korostetaan jäljellä olevaa työkykyä. Samalla työssä jatkamisen edistämiseen tarvittavat keinot ovat tulleet ajankohtaisiksi. (Ilmarinen ym. 2006, 21.) Hallitusohjelmassa (2011) painotetaan työkyvyttömyyden ehkäisemistä ja osatyökykyisten työmahdollisuuksien parantamista. Tämä edellyttää etenkin terveyden edistämisen sekä työterveyshuollon, kuntoutuksen ja työelämän kehittämistä. Muun muassa työtä ja työaikoja tulee järjestää vastaamaan työntekijän työkykyä ja kuntoutumista. Työnantajalla on jo yhdenvertaisuuslain ja työturvallisuuslain nojalla velvollisuus edistää osatyökykyisten työntekijöiden työssä pysymistä (Osatyökykyisten työllistymisen edistäminen 2013, 34). Kuntoutussäätiö ja Tampereen yliopiston Tutkimus- ja koulutuskeskus Synergos toteuttavat vuosina Euroopan sosiaalirahaston ja sosiaali- ja terveysministeriön rahoittaman Työurien jatkamisen tuki (Jamit) -kehittämishankkeen. Sen tavoitteina on saada työpaikat työkyvyn tukijoiksi, saada osatyökykyiset jatkamaan työuraansa ja kehittää kunnallisten työterveyshuoltojen ja muiden toimijoiden yhteistyötä työkyvyn tukemisessa. Osana hanketta haastateltiin työntekijöitä, heidän esimiehiään ja työterveyshuoltojen ammattilaisia siitä, miten työelämässä on voinut jatkaa osittaisellakin työkyvyllä. Yleistä Yhteensä 16 haastattelua toteutettiin kahdella paikkakunnalla tammi-huhtikuussa Haastatellut työntekijät olivat vuotiaita. Kaikissa tapauksissa oli yhteisinä piirteinä kuntatyönantajan lisäksi se, että tehtiin työjärjestelyjä fyysisen sairauden useimmin tuki- ja liikuntaelinsairauden perusteella ja että työkokeilun kautta työllistyttiin yleensä kaupungin toiseen yksikköön. Yleisin työn muutos oli siirtyminen fyysisesti kuormittaneesta työstä kevyempään: liikuntapaikkojen hoitamisesta kiinteistöhuoltoon ja vanhusten tai lasten hoidosta sosiaalialan ohjaajaksi, puhelinvaihteenhoitajaksi tai koulusihteeriksi. Lisäksi kahdessa tapauksessa kevennys toteutettiin tehtävän tai toimipaikan vaihdon ohella osa-aikaratkaisulla, johon yhdistyi kuntoutustuki. Haastatellut esimiehet olivat joko työntekijöiden lähiesimiehiä tai työjärjestelyistä vastanneita ylemmän tason esimiehiä. Alaisten määrä vaihteli asuntoyksikön päällikön kahdesta alaisesta kansliapäällikön noin kolmeensataan. Muiden esimiesten toimialat olivat ruokapalvelu, liikuntapalvelu, asumispal- 36 Kuntoutus

37 velu ja päivähoito. Vaikka esimiehet tunnistivat usein omilla toimialoillaan vaihtelevia fyysisiä kuormitustekijöitä, etusijalle nostettiin psyykkinen kuormitus, jota aiheuttavat mm. kiire, tarkkuutta vaativat työt ja lisääntyneet työn muutokset. Erityisiä haasteita työntekijöiden jaksamisessa ei kuitenkaan nähty olevan. Eri tahojen roolit työjärjestelyissä Työterveyslääkärillä on liikkeelle paneva rooli Työhön liittyvissä järjestelyissä yleensä suurin ja liikkeelle paneva rooli oli työntekijöiden mukaan työterveyslääkärillä, joka huomasi vammojen vakavuuden ja oli mukana palavereissa pohtimassa tilannetta. Lääkärillä oli usein työterveyshoitajan ohella prosessia vauhdittava ja työntekijää ohjaava rooli. Muilla hoitotahoilla ei yleensä ollut erityistä roolia työjärjestelyissä, paitsi yhden työntekijän tapauksessa, jossa hän sai tarvitsemansa avun oman työterveyshuollon sijaan hoitavan sairaalan sosiaalihoitajalta ja Kelasta. Esimiehet katsoivat työterveyshuollolla olevan varsinainen rooli vasta, jos työpaikka ei pysty suoraan tarjoamaan ratkaisua työkykyhaasteeseen. Työterveyshuollon on hyvä johtaa prosessia, jos mukana on useita osapuolia. Toisaalta esimiehet toivat esiin työterveyshuollon tärkeän roolin ongelmien havaitsijana: Työterveyshuollon kuuluu selvittää onko takana jotain muutakin ongelmaa, kun haetaan sairauslomaa työnantaja ei voi tällaista nähdä lääkärintodistuksesta. Työntekijöiden nimeämistä työterveyshuoltotahoista työterveyslääkärit kuvasivat omaa rooliaan prosessissa aloitteentekijäksi ja työterveyshoitajat koordinoijaksi ja yhteydenpitäjäksi. Kaikki tahot arvioivat työterveyshuollon roolin yleensä osatyökykyisyyteen liittyvissä järjestelyissä aivan keskeiseksi: työterveyshuollossa tunnetaan työpaikan oloja ja siellä on tarvittavat henkilöyhteydet ja luottamussuhde työnantajaan. Yhteistyön pohjalta voidaan arvioida, mitä mahdollisuuksia on muokata työtä ja miten työntekijä selviytyy siinä. Yksi työterveyshuollon edustaja kuvasi työterveyshuoltoa puolueettomaksi tahoksi, joka kokoaa yhteen eri tiedot ja tukee työntekijää neuvotteluissa työnantajan kanssa. Esimiehellä on keskeinen vastuu Työntekijöiden arvioissa lähiesimiesten osuus työjärjestelyissä vaihteli. Lähiesimies saattoi olla koko hoito- ja työjärjestelyprosessin alkuunpanija ja aktiivisesti työntekijän tukena. Tavallisempaa oli kuitenkin, että lähiesimies oli hengessä mukana mutta lähinnä kuuntelevana osapuolena, jolle työntekijä informoi prosessin vaiheista. Jotkut työntekijät kuvasivat lähiesimiehensä roolia passiiviseksi ja moittivat tätä asiansa hoitamisen laiminlyömisestä. Näissä tapauksissa lähiesimies saattoi suhtautua torjuvasti työntekijän omiin ratkaisuehdotuksiin, ja työjärjestelyt saivat vauhtia vasta, kun asian hoito siirtyi korkeammalle esimiestasolle tai mukaan neuvotteluihin tuli henkilöstöhallinnon vastuuhenkilö, kaupungin koordinaattori tai työntekijän mukaan kutsuma työsuojeluvaltuutettu. Työntekijälle jäi kokemus, ettei hän itse voinut vaikuttaa asioihin millään lailla, vaikka oli ehkä yrittänyt paljonkin parantaa yhteisiä työoloja. Kun esimiehiltä kysyttiin näkemystä eri osapuolten rooleista työkykyyn liittyvissä tilanteissa, esimiehen roolia pidettiin ratkaisevana. Esimiehen tulee olla kiinnostunut työntekijöistään, havaita ongelmat ja käydä varhaisen tuen keskustelut. Ellei lähin esimies tai esimiehen esimies pysty reagoimaan, niin kyllä sen kierroksen katkaiseminen on henkilölle itselleen aika haastavaa. Se johtaa sitten monta kertaa pitkäaikaisiin sairauslomiin. (ta2) Tavallaan se nollatoleranssi, että jos huomaa niin sitten ei odota, vaan lähtee liikkeelle. (ta1) Esimiehet näkivät tehtäväkseen tukea ja ohjata eteenpäin, olla vierellä kulkemassa. Esimiehen vastuulla on etsiä oikeasti ratkaisu, jos joku ei pärjää, eikä pitkittää tilannetta, muu- Kuntoutus

38 ten tilanne kuormittaa muitakin työntekijöitä. Yhtä lailla esimiehellä on oltava uskallusta ottaa vastaan muualta sijoitettava työntekijä ihmiselle on annettava mahdollisuus. Toisaalta tuotiin esiin hyvän yhteistyön merkitys: Ilman yhteistyötä ei saavuteta ratkaisua varsinkaan eri sektoreiden tai eri työtehtävien välillä. Työntekijä nähdään tiedonvälittäjän roolissa Kaksi haastatelluista työntekijöistä tunsi olevansa prosessin pääroolissa. He olivat hyvin tyytyväisiä eri osapuolten toimintaan ja saamaansa tukeen mutta näkivät ratkaisevina tekijöinä oman halunsa kuntoutua sekä oman pohtimisensa ja päätöksentekonsa. Kuitenkin useammin oma aktiivisuus oli tarkoittanut tiedonvälittäjän rooliin joutumista ja itsenäistä avun hankintaa tilanteessa, jossa prosessi ei tuntunut olevan kunnolla minkään tahon hallussa (ks. myös Saari 2012, 32 ja 2013, 34). Mä yritin kysyä lähimmältä esimieheltä, hän käski kysyä hänen esimieheltä ja minä pistelin sähköpostia ees taas ja kyselin ja kyselin. Sitten lääkäri kyseli multa ja minä sanoin että ei mitään tapahdu, ja semmosta. - - En mä tiedä mikä tässä mun jutussa oli. Se on jääny ikuiseksi kysymysmerkiksi, että miksi sitä ei kukaan halunnu hoitaa. (tt5) Esimiehet odottivat, että työntekijät tunnustaisivat rehellisesti ongelmat, kertoisivat niistä ja toisivat omia ratkaisuehdotuksia. Ratkaisut voivat olla pieniäkin käytännön asioita, vaikkapa vaunu, jolla kuljettaa tavaroita kantamisen sijaan. Työntekijöiltä toivottiin myös malttia keskittyä kuntoutumiseen, etteivät he yritä liian nopeasti siirtyä takaisin työhön taloudellisen turvan takia. Työntekijän on luovuttava vanhasta ja löydettävä innostus uuteen, mikä voi olla kovan työn takana: Näiden tarinoiden sankareita ovat työntekijät itse. Työyhteisöllä on osuutensa järjestelyiden onnistumiseen Kaikkien haastateltujen työntekijöiden työtoverit antoivat tukensa ja apunsa henkilön työkyvyn heiketessä. Tilanne on hankala, koska työtehtäviä ei voi pitkään ottaa hoitaakseen toisen puolesta. Haastatellut saattoivat myös hävetä omaa avuntarvettaan ja sitä, ettei pysty tekemään täysillä. Toisinaan tärkein tuki tuli läheisiltä, että ne edes usko sitte kun tuntuu et kukaan muu ei usko. Jotkut haastatellut loivat aktiivisesti uusia tukiverkostoja kuntoutumisensa tueksi ja pitivät yhteyttä työtovereihinsa sairausloman aikana pysyäkseen ajan tasalla työpaikan asioista. Esimiehet näkivät myös työtovereiden olevan avainasemassa. Työyhteisön hyvä henki edistää työjärjestelyjen onnistumista. Työyhteisöltä vaaditaan joustavuutta ja jaksamista. Työtovereiden on hyväksyttävä, ettei jonkun tarvitse suoriutua samasta kuin muiden. Tämä taas vaatii esimieheltä kykyä suunnitella osatyökykyisen työtehtävät yksilöllisesti niin, että poistettujen työvaiheiden tilalle on sovittu muita tehtäviä. Hyvän yhteishengen katsottiin onnistuvan parhaiten, kun keskitytään olennaiseen eli itse työhön ja mietitään miten se tulee parhaiten suoritetuksi. Keinoja ovat avoin keskustelu ja se, että jokainen saa vaikuttaa työnkuviin ja että kaikkia töitä kohdellaan samanarvoisina. (Vrt. Träskelin 2011a, 30.) Kokemukset järjestelyistä Prosessin sujuvuudessa on parantamisen varaa Tuki- ja liikuntaelinsairailla oli tyypillisesti takanaan useiden vuosien ajan pahentuneet vaivat, ja sairauslomia oli kertynyt, kun he ottivat asian puheeksi työterveyshuollossa ja esimiehen kanssa. Yleensä työn järjestelyihin ryhdyttiin puolen vuoden sisällä puheeksi otosta. Prosessia arvioidessaan työntekijät kokivat sen enimmäkseen liian pitkäksi ja hankalaksi. Ihmisen on yksinään haettava apua useilta eri tahoilta, ja monien vaativien lomakkeiden täyttäminen ja lisälausuntojen hankkiminen 38 Kuntoutus

39 saattoi turhauttaa. Parissa tapauksessa prosessissa oli työntekijöiden kannalta täydellinen pysähtyneisyyden vaihe. Tää on tosi väsyttävää ja tosi hankalaa. Täs on kuitenki niin monta tahoo, mistä pitää sitä apua saada ja välillä tuntuu et tarviinko mä sitä apua, ja sitte mä huomaan et kyllä mä tarviin. Ja mun on hirveen vaikee pyytää sitä apua. Ennen ku tilanne on sitte niin vaikee et se on pakko. Ja mä haluisin et tää kaikki ois ohi mut ei tää nyt vaan tunnu menevän ohi. (tt1) Täähän ois menny paljon nopeemmin jos olis voitu hoitaa kokonaisvaltasesti. - - Vois suoraviivaistaa ehkä vähän. (tt4) Että se oli sitten viimenen se että mä aattelin että hitsi vie, mä kysyn siltä [työsuojeluvaltuutetulta], että mitkä oikeudet mulla on ja onko mulla oikeuksia vai velvollisuuksia vai mitä mulla tässä tilanteessa on? Että kun en mä tiedä. Että voidaanko mut heittää pois töistä kokonaan vaikka? Kun oli sitten semmonen olo että apua, että mitä ne mulle tekee. (tt5) Haastatteluissa työntekijä ja esimies tai työnterveyshuollon edustaja eivät aina arvioineet prosessin sujuvuutta samalla tavalla. Työntekijä tunsi joskus jääneensä yksin tai piti prosessia hajanaisena, vaikka muiden osapuolten haastatteluissa tällaista ei tullut esiin. Kahdella työntekijällä kokonaiskuva prosessista oli täysin myönteinen. Näissä tapauksissa uusi työ löytyi nopeasti sattuman kautta, ja muutosta pehmensi työterveyshuollon tuen jatkuminen sekä niin entisen kuin uuden työyhteisön aktiivinen tuki. Uusi mahdollisuus herätti kiitollisuutta. Kyllä tää semmonen jumalaton sauma on ollu, ja kun ihmiset ymmärtäs käyttää tän hyväksi, mikä mahdollisuus se on. Ehkä täst ei tiedetä kun tää räiskähtää eteen, en mäkään tienny. (tt6) Muutokseen tarvitaan tukea Työn vaihtaminen terveyden kannalta sopivampaan ja yleensä kokonaan erityyppiseen tehtävään oli usein suuri muutos ihmisten elämässä. Kaikilla haastatelluilla oli pitkä työura takanaan siinä tehtävässä, jossa työkyvyn ongelmat tulivat esiin. Tyypillisesti työssä selviytymisessä oli ollut vaikeuksia jo useiden vuosien ajan. Vanhasta ja myös sinnittelystä irrottaminen saattoi olla vaikea, joskin lopulta helpottava ja välttämätön oma päätös. Kyllä se oli kova työ. Kyllä mä sen sanon että kyllä mä sen tein pohjamutia myöten ja pitkän kautta sen irrottamisen sitten. - - Mä tein tavallansa vähän vaihtokauppaa. Mul ei oo kipuja, ja must on vielä hyötyä, sitten mä taas saan uutta, kun mä päästän vanhasta irti. (tt6) Työkokeiluun lähteminen arvelutti, jos työntekijä oli huolissaan terveytensä kestämisestä. Tällöin ratkaisevan tärkeitä voivat olla esimerkiksi työterveyshuollon yhteydenpito ja oikeat sanat oikeaan aikaan. Myös työkulttuurin muutos ja uusi työ saattoivat tuottaa aluksi epävarmuutta omasta osaamisesta. Tällaisessa tilanteessa korostuu se, miten sijoitettu otetaan vastaan uudessa paikassa (ks. myös Koskela & Virtanen 2010, 37). Uusi esimies ja työyhteisö saivat haastatelluilta poikkeuksetta kehuja antamastaan tuesta. Pienil askeleil alottelin tätä, ja sitte sain kuitenki semmosia hyviä elämyksiä täällä sen työkokeilun aikana et hei, mähän pärjäänki ja näin. Ja sitten mun mielestä täällä lähin esimies tässä uudes paikas ja työtoveri on ollu niin superhyviä, et mul ei oo ollu missään vaihees sitä tunnetta että he epäilis tai näin. Ja sehän on kannustanu mua kyl hirveen paljon. Ja voinu puhuu suoraan ja helposti heidän kanssaan tästä ja, kuunnelleet. - - Se ahdistus ja masentuneisuus on täysin, voi sanoo, poistunu. (tt4) Esimies on kannustanu ja ollu koko aika Kuntoutus

40 sitä mieltä, et hei, me halutaan pitää sut, me ei päästetä sua mihinkään täältä, sä oot just hyvä tollasena ku sä oot. (tt3) Työjärjestelyillä saadaan lisää työvuosia ja työmotivaatiota Työssä jatkamisen näkökulmasta työn järjestelyt olivat erittäin onnistuneita. Kaikki haastatellut työntekijät palkattiin työkokeilun jälkeen uuteen työhön ja he kokivat selviytyvänsä hyvin, tosin yhden tilanne mutkistui myöhemmin. Useimmat arvioivat voivansa jatkaa työelämässä vanhuuseläkeikään asti. Kaikki työntekijät katsoivat, etteivät olisi voineet jatkaa työssä ilman järjestelyjä. Haastateltujen käsitys itsestään työntekijänä oli muuttunut myönteisesti, kun ei enää tarvinnut sinnitellä vaivojen kanssa ja tuntea itsensä niiden takia huonommaksi. Myös uuden oppimisen kykyä pidettiin mukavana yllätyksenä. Työmotivaatio vahvistui entisestään työnvaihdoksen myötä. Työ nähtiin tärkeäksi paitsi rahan ansaitsemiseksi myös oman hyvinvoinnin ja muille hyödyksi olemisen vuoksi: Työ pitää ihmisenä ja täyspäisenä, se tuottaa iloa ja saa ihmisen kuulumaan johonkin. Ehdottomasti järjestelyt kehiin vaan Kaikki esimiehet olivat tyytyväisiä tehtyihin ratkaisuihin ja olivat valmiita suosittelemaan niitä muillekin. Esimiehet, jotka ottivat vastaan uudelleensijoitettavan työntekijän, luottivat siihen, että ihminen oppii ja saa varmuutta uudessa työssä vähitellen. Vaikka esimies ottaa riskin järjestelyissä eivätkä järjestelyt aina onnistu, työssä jatkaminen vähänkin pidempään katsottiin riskin arvoiseksi. Todettiin myös, että mitä kauemmin työjärjestelyjä on organisaatiossa tehty, sitä helpommin ratkaisuja löydetään. Esimiehet kokivat osatyökykyisten työjärjestelyjen tuovan paljon hyvää omalle työyksikölle. Työntekijän ja työnantajan edut kohtasivat osa-aikajärjestelyissä, kun osa-aikaisuus ajoittui työn ruuhka-aikaan (vrt. Lehto 2011, 59). Uudelleensijoitus vastasi lisätyövoiman tarpeeseen vastaanottavissa yksiköissä, jotka olivat myös valmiit ratkaisun räätälöimiseen niin, että sillä ihmisellä menee sitten hyvin. Muualta tuleva työntekijä tuo työpaikalle uutta tietoa ja pitkää kokemusta. Hyödyksi katsottiin myös ylpeys yhteisestä onnistumisesta, kun työkokeilija saadaan otettua mukaan, sekä kasvanut tietoisuus terveydestä ja työkyvystä. Näiden seikkojen arveltiin voivan tiivistää työyhteisöä entisestään. Yleisesti työelämässä jatkamisen nähtiin tekevän normaalin arjen mahdolliseksi ja ehkäisevän syrjäytymistä. Esimiehet saavat tukea ja tietoa yleensä riittävästi Osa esimiehistä oli saanut työjärjestelyjen yhteydessä mielestään hyvin tukea työterveyshuollosta. Osan mielestä olisi tarvittu enemmän yleistä tietoa esimiehen omasta roolista, käytettävissä olevista keinoista tai prosessin kulusta. Nyt esimiehen piti kysyä näistä asioista työntekijältä, eikä hän voinut olla mielestään tarpeeksi työntekijän tukena. Kaupungin ja Kevan tarjoamista työssä jatkamisen tuen mahdollisuuksista haluttiin saada enemmän tietoa, jotta ei jäätäisi liikaa työpaikan omien mahdollisuuksien varaan. Kaikki esimiehet arvelivat, että tietoa yhteiskunnan tukimuodoista työssä jatkamisen tukemiseksi on hyvin saatavilla, jos sitä etsii. Kokonaiskuva prosessista puuttuu Työterveyshuoltojen edustajien mukaan järjestelyprosessit sujuivat hyvin eikä niissä yleensä nähty olleen ongelmia ratkaistavaksi tai mitään sellaista, minkä olisi toivottu menneen toisin. Konsultaatioapua muualta ei paljoa tarvittu. Kyseisten työntekijöiden tulevaisuus työelämässä nähtiin lupaavana. Joitain varauksia esitettiin: Päätösten saaminen hakemuksiin on hidasta, eikä kokonaiskuvaa eri tukivaiheista koostuvasta prosessista ole missään. On monta toimijaa, jotka tekevät kukin omaa osaansa, ja tiedon kerääminen yhteen on hankalaa. Samalla nähtiin, miten asiakas roikkuu löysässä hirressä koko ajan. 40 Kuntoutus

41 Onnistumisen edellytykset Hyvään ratkaisuun pääseminen vaatii omaa aktiivisuutta Työntekijöiden mielestä heidän oma aktiivisuutensa ja tilaisuuteen tarttuminen edistivät eniten ratkaisua. Se, että on itse ollut hyvä työntekijä, on edesauttanut sitä, että työnantaja luottaa alaiseensa ja antaa tälle mahdollisuuden jatkaa ja kokeilla uutta työtä. Tosin joskus oma aktiivisuuskaan ei auttanut, vaan ratkaisevaa oli vaikutusvaltaisemman tahon tuleminen mukaan neuvotteluihin. Lisäksi ratkaisuun pääseminen edellytti aina sopivasti vapautuvaa paikkaa, johon työkokeilija voitiin sijoittaa ja myöhemmin palkata. Valmiit toimintamallit ja asioista puhuminen auttavat työkyvyn haasteissa Esimiehiltä kysyttiin, miten työyksikössä toimitaan, jos työntekijällä on työkyvyn haasteita. Tärkeänä pidettiin sitä, että esimies seuraa työoloja ja ottaa tarvittaessa napakasti puheeksi se on oikeaa välittämistä. Ongelmien havaitsemista ja työtehtävien muokkaamista helpottaa, kun esimies tuntee työntekijät henkilökohtaisesti. Olennaisena pidettiin myös sitä, että esimiestä on helppo lähestyä ja hänelle tullaan puhumaan. Toimintaa työkykyasioissa ohjaavat kaupungin ohjeet ja mallit. Isommissa työpaikoissa on selkeä toimenpideohjelma, jonka toimivuuteen kiinnitetään jatkuvaa huomiota ja jota käsitellään myös yksikkökokouksissa (vrt. Träskelin 2011b, 36). Pienemmissä yksiköissä korostui välitön vuorovaikutus ja joustavat työkäytännöt. Se on keskustelun paikka. Jos se nyt joltakin on tuntunut vähän vaikeelta vuosien varrella, niin kyllä me aina sitten ollaan istuttu alas ja puhuttu. Mä olenkin aina sanonut että puhumattomuus on se kaikista pahin juttu. (ta4) Mä luotan mun työntekijöihin siinä mieles et kukaan ei huvikseen keksi jotain että voi olla työpaikalta pois. Kaikki on aikuisii ihmisii, hyvin motivoituneita, hyvin lojaaleita. Mä en kyttää ikinä et miten ne tulee tai menee, kuhan ne hommat hoituu. Ja se on ainaki toiminu ja kukaan ei oo käyttäny sitä hyväkseen. (ta3) Onnistuneisiin ratkaisuihin pääsemistä on esimiesten mukaan edistänyt ennen kaikkea työntekijän oma aktiivinen asenne ja halu jatkaa työssä, jolloin hänellä on myös edellytykset kokeilla uusia ratkaisuja. Yhteyden säilyttäminen työelämään ja kaikenlaisen avun ottaminen vastaan voivat edistää merkittävästi järjestelyiden onnistumista. Korostettiin saumatonta yhteistyötä sekä jokaisen osapuolen avoimuutta ja rehellisyyttä. Yksi esimies kuvasi, että onnistuneiden ratkaisujen takana on pitkäjänteinen puurtaminen. Työkokeilijan palkanneet esimiehet tähdensivät omaa ennakkoluulotonta päätöstään ja sitä, että tulokkaan pärjääminen nähdään työyhteisössä yhteisenä asiana, josta jokainen kantaa vastuun. Tärkeänä edellytyksenä mainittiin Kevan ja kaupungin tuki työkokeilulle. Työkykyasiat tehostuisivat keskittämällä Työterveyshuollot kuvasivat yhteistyötä työpaikkojen kanssa poikkeuksetta erittäin hyväksi ja kiittivät aitoa tahtoa löytää ratkaisu sekä työkokeilijan saamaa hyvää vastaanottoa. Nämä seikat sekä työntekijän oma motivaatio edistivät työterveyshuoltojen mukaan parhaiten järjestelyiden onnistumista. Olennaisena pidettiin myös sitä, etteivät vastuuhenkilöt vaihtuneet työkokeilun aikana, prosessin henkilöiden pysyvyyttä ja mahdollisuutta puhua avoimesti. Säännöllisiä työterveysneuvotteluja pidettiin hyvänä käytäntönä. Katsottiin, että välineitä työkyvyn tukemiseen on nyt hyvin olemassa, kuten työkokeilu, kaupungin koordinaattori, Kevan tuki ja päivän sääntö. Oman työterveyshuollon osaamisen ja resurssien riittävyys arvioitiin yleensä hyväksi. Kuitenkin osaamisaluetta pidettiin niin laajana, että työterveyshuoltoon kaivattiin henkilöä, joka keskittyisi kuntoutusasioihin ja uudelleensijoituksiin. Kuntoutus

42 Haastateltujen terveisiä Työntekijät neuvovat pitämään puoliaan Työntekijöiltä kysyttiin, mitä toiveita tai neuvoja he antaisivat työssä jatkamisen edistämiseksi eri tahoille. Henkilöä, joka on menettänyt osan työkyvystään, he neuvoivat olemaan itse aktiivinen, ottamaan asioista selvää ja pitämään puoliaan tai ottamaan avuksi tukihenkilön. On otettava vastaan kaikki tarjolla oleva apu ja oltava täysillä mukana, itse tehtävä lopputyö. Myös kärsivällisyyttä tarvitaan ja uskallusta sanoa, jos ei johonkin kykene. Esimiesten toivottiin ottavan paremmin huomioon työn olosuhteet ja työntekijöiden ikääntyminen sekä puuttuvan ongelmiin aikaisessa vaiheessa. Heidän toivottiin myös ottavan enemmän selvää työntekijän prosessista ja pitävän yhteyttä eri osapuoliin. Työjärjestelyjen kokonaisvaltainen miettiminen olisi tehokkaampaa kuin keskittyminen siihen, miten yksittäinen työ saadaan hoidettua. Työkykyneuvotteluihin olisi hyvä valmistautua miettimällä yhdessä työntekijän vahvuuksia. Työyhteisöltä toivottiin ymmärrystä, etteivät kaikki ihmiset ole samalla tavalla vahvoja samoissa asioissa, mutta jokainen kuitenkin yrittää tehdä parhaansa. Tärkeänä pidettiin sellaista yhteishengen luomista, jossa uudet työntekijät otetaan hyvin vastaan ja vanhoja työntekijöitä arvostetaan ja jossa yhdessä huolehditaan työturvallisuudesta. Tärkeää on myös saada työjärjestelytilanteissa oikeaa tietoa huhupuheiden tilalle, ylipäänsä lisätä aitoa kommunikointia. Vaikka työterveyshuoltoon oltiin yleensä hyvin tyytyväisiä, joissain tapauksissa toivottiin lisää ammattitaitoa ja työoloihin tutustumista sekä henkistä tukea. Esimerkiksi sairauslomalla oleva tarvitsee yhteydenpitoa ja kannustusta. Hoitopaikan ja työterveyshuollon välille toivottiin parempaa tiedonkulkua. Vakuutuslääkäreitä haluttiin muistuttaa siitä, että osatyökyvyttömyyseläkkeillä voidaan pidentää työuria, ei eläkkeiden hylkäyksillä. Yhtä haastateltua ihmetytti se, että eläkeyhtiöstä kehotettiin hakemaan eläkettä heti kun sairauspäivät olivat täysiä, vaikkei vielä ollut tietoa tulevasta työkunnosta. Sen sijaan työkokeilumahdollisuus voisi olla enemmän esillä. Kuntoutuksesta toivottiin enemmän tietoa jo ennakkoon, jotta työntekijä tietää, mihin suostuu ja mikä on kuntoutuksenaikainen toimeentulo. Hakemuslomakkeissa tulisi esittää käsitteet selkeämmin, nyt lomakkeissa menevät sekaisin osakuntoutus, osaeläke ja osatyökyvyttömyyseläke. Lisäksi olisi tarpeen sellainen taho, joka esittelisi kussakin tapauksessa kyseeseen tulevat vaihtoehdot ja auttaisi hakemuksissa (vrt. Saari 2012, 32 ja Risikko 2013). Ehdotettiin myös, että työnkiertoa voisi tarjota mahdollisuutena kaikille työntekijöille, ei vasta sitten, kun työn vaihtaminen on pakko. Työssä jatkamiselle lisää myönteistä näkyvyyttä Kaikilla esimiehillä oli kehittämisehdotuksia osatyökykyisten työssä jatkamisen tueksi. Haluttiin asian tuomista näkyvämmin ja positiivisessa valossa julkiseen keskusteluun ja työnantajien kannustamista osatyökykyisten palkkaamiseen. Osa-aikainen työnteko tulisi tehdä helpommaksi ja taloudellisesti houkuttelevammaksi. Kaupungin organisaation sisällä pitäisi madaltaa kynnystä siirtyä muihin tehtäviin. Toivottiin tiedottamista tähän asti kootusta tiedosta ja keskittymistä olemassa olevien keinojen jalkauttamiseen. Työterveyshuoltoyhteistyön kehittämistä pidettiin ajankohtaisimpana asiana. Eläkeiän rajan miettimistä olennaisempana pidettiin huomion keskittymistä työelämän laadun parantamiseen. Työterveyshuoltopalvelujen kohdentuminen puutteellista Kehittymisehdotuksina työterveyshuoltojen haastateltavat toivat esiin muun muassa tarpeen kehittää välineitä henkisen jaksamisen ja masennuksen tuomiin haasteisiin. Nähtiin tärkeänä puuttua myös työkykyongelmiin vielä varhaisemmassa vaiheessa ja tavoittaa ne, jotka todella tarvitsevat työterveyshuoltoa. Nyt työterveyshuoltoon tullaan usein vasta, kun on oltu jo pitkään vajaakuntoisena työssä ja ehkä pitkään sairauslomalla. Hyvänä käy- 42 Kuntoutus

43 täntönä pidettiin sitä, että työterveyshuollosta tulee joku valmistelemaan työyksikköä sijoitettavan työntekijän tuloon, silloin tulija on yleensä tervetullut. Ylipäänsä nähtiin vielä työsarkaa asenteiden muuttamisessa työn räätälöinnille suotuisaksi, ja muistutettiin, että on yritystenkin etu, että työntekijät pysyvät työssään mahdollisimman pitkään. Hyvinä käytäntöinä korostuivat: ison organisaation edut: valmiit toimintamallit, uudelleensijoitusten koordinointi, monet tehtävänimikkeet Kevan ja kaupungin tuki työkokeilulle työkokeilu sellaiseen paikkaan, jossa on myös mahdollisuus työllistyä rohkea puuttuminen ja kommunikoiva kulttuuri työpaikoilla työyksikön valmisteleminen työkokeiluun tulevan työntekijän tuloon työyhteisön tuki järjestelyille, onnistuminen on yhteinen asia. Lopuksi Työntekijöiden, esimiesten ja työterveyshuoltotahojen haastatteluissa selvitettiin, mitä kokemuksia työjärjestelyistä ja edeltävästä prosessista heillä on ja mitkä seikat ovat heidän mielestään edistäneet järjestelyjen onnistumista. Hyvän lopputuloksen edellytyksenä kaikkien kolmen tahon haastatteluissa korostui työntekijän oma aktiivisuus, motivoituneisuus ja uskallus lähteä muutokseen. Ratkaisevia ovat myös työantajan myönteinen asenne ja valmius järjestää asioita sekä se, että sopivia työpaikkoja vapautuu. Kaupungin koordinaattori nähtiin erittäin tärkeäksi. Oman aktiivisuuden korostumisen kääntöpuolena työntekijöiden itsensä varaan jäi usein liikaakin silloin, kun prosessin kulussa oli ongelmia. Vaikka työntekijät olivat tyytyväisiä lopputulokseen, prosessissa oli usein moitteen sijaa: se venyi liian pitkäksi, esimies ei hyväksynyt työntekijän omia ratkaisuehdotuksia ja tieto oli hajanaista. Viimeksi mainitun puutteen toivat esiin myös työterveyshuollot: missään ei ole kokonaiskuvaa eri tukijaksoista koostuvasta prosessista. Yhteenvetona voidaan todeta, että onnistuneiden työssä jatkamisen ratkaisujen takaa ei löytynyt niinkään erityisiä uusia käytäntöjä vaan tutut perusasiat, motivaatio ja yhteistyö. Selvityksen päällimmäisenä tuloksena on näkemys siitä, että työhön liittyvien ratkaisujen etsiminen on yhteistyötä. Haastatteluissa tuli selkeästi esiin työntekijöiden vahvan työmotivaation lisäksi työnantajan edustajien voimakas sitoutuminen työkyvyn edistämiseen ja työssä jatkamisen mahdollistamiseen. Jo pienimuotoinen haastatteluselvitys osoitti, että kun on saatavilla tukea sekä taho, joka paneutuu asiaan, osatyökykyisenä työssä jatkamiseen voidaan löytää työntekijöiden ja työnantajien kannalta hyviä ratkaisuja. VTM Annika Laisola-Nuotio, tutkimussihteeri, Kuntoutussäätiö FL Pirkko Mäkelä-Pusa, johtava projektipäällikkö, Kuntoutussäätiö YTM Raija Tiainen, projektipäällikkö, Kuntoutussäätiö Tarpeina ja ehdotuksina tulivat esiin: työntekijän tarvitsema monenlainen tuki: yhteydenpito, kannustus, hyväksyvä vastaanotto ja perehdytys uudessa työssä työntekijöiden tarve koordinaattorille, joka selvittäisi vaihtoehdot ja auttaisi hakemuksissa esimiehen tarvitsema tuki ja roolin selkiyttäminen olemassa olevan tiedon kokoaminen ja keinojen jalkauttaminen työterveyshuolloille mahdollisuus puuttua vielä varhemmin, keinoja mielenterveysongelmien tuomiin haasteisiin kuntoutusasioiden keskittäminen yhdelle henkilölle työterveyshuolloissa. Kuntoutus

44 Lähteet Hallitusohjelma (2011) Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelma. Valtioneuvoston kanslia. Ilmarinen J, Gould R, Järvikoski A, Järvisalo J (2006) Työkyvyn moninaisuus. Teoksessa Gould R, Ilmarinen J, Järvisalo J, Koskinen S (toim.) Työkyvyn ulottuvuudet. Terveys tutkimuksen tuloksia. Koskela S, Virtanen P (2010) Henkilöstön uudelleensijoittaminen työelämän muutostilanteessa case Helsingin kaupunki. Työpoliittinen Aikakauskirja 3, Lehto M (2011) Kaikki mukaan! Osatyökykyiset työmarkkinoilla. Selvityshenkilön raportti. Sosiaalija terveysministeriön selvityksiä 5. Osatyökykyisten työllistymisen edistäminen. Toimintaohjelmaa valmistelevan työryhmän välimietintö (2013). Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 6. Risikko P (2013) Kuntoutuksella työurat pidemmiksi. Puheenvuoro. Kuntoutus 2, Saari P (2012) Onnistuneesti takaisin työhön ammatillisella kuntoutuksella. Työntekijöiden ja työnantajien näkemyksiä onnistuneesta työhön paluusta. Kevan tutkimuksia 2. Saari P (2013) Työhön paluuseen liittyvät haasteet ja ratkaisukeinot pitkältä sairauslomalta. Julkisen sektorin työntekijöiden ja työnantajien näkemyksiä. Kuntoutus 1, Träskelin M (2011a) Edelleen työkykyinen. Kokemuksia osatyökyvyttömyyseläkkeiden käytöstä, niiden haasteista ja mahdollisuuksista kunta-alalla. Kevan tutkimuksia 1. Träskelin M (2011b) Strategiat ja toimintamallit osatyökykyisten työssä jatkamisen tukeminen viidessä organisaatiossa. Kevan tutkimuksia Valtakunnalliset kuntoutuspäivät Helsingin Messukeskus, kongressisiipi Teema: Kuntoutusta arjen tukiverkoissa Alustuksia ja keskustelua seuraavista aiheista: Työn ja pään tuunaus Kuntoutus hoitosuositusten valossa Kolmannen ja julkisen sektorin kuntoutuskumppanuus Eettisyys asiakastyössä Kuntoutus elinkeinotoimintana Nuorten kuntoutus ja tukipalvelut Sosiaalinen kuntoutus tänään Lasten ja nuorten kuntoutus (englanninkielinen työryhmä) Lisätiedot koulutuspäällikkö Matti Tuusa matti.tuusa@kuntoutussaatio.fi Lisää Kuntoutussäätiön järjestämistä koulutuksista osoitteesta 44 Kuntoutus

45 KATSAUS Jukka Kivekäs Ismo Hiljanen Perttu Kantonen Polku hylkäävään työkyvyttömyyseläkepäätökseen Johdanto Vuonna 2012 yksityisellä sektorilla hylättiin 28 prosenttia uusista työkyvyttömyyseläkehakemuksista. Hylkäävä päätös on saajalle usein suuri henkilökohtainen pettymys, onhan hän yleensä itse vakuuttautunut työkyvyttömyydestään. Terveydenhuoltojärjestelmälle hylkäävistä päätöksistä aiheutuu usein lisäkuluja uusien lausuntojen ja tutkimusten myötä. Kuntoutuksessa hylätty työkyvyttömyyseläkehakemus on vaikea lähtökohta, ja kuntouttajat toivoisivatkin pääsevänsä aloittamaan kuntoutusohjelman jo ennen työkyvyttömyyseläkkeen hakemista. Viimeisen 10 vuoden aikana myönteisten työkyvyttömyyspäätösten lukumäärä yksityisellä sektorilla on pudonnut :sta :een. Samanaikaisesti hylkäyspäätösten lukumäärä on vaihdellut 4 500:n molemmin puolin (kuva 1). Voidaanko työkyvyttömyyseläkepäätösten hylkäämisiä ennakoida ja voidaanko niiden määrään vaikuttaa puuttumalla työkyvyttömyyden kehittymiseen jo aiemmassa vaiheessa? Halusimme selvittää, millaisissa tilanteissa henkilölle on myönnetty täysi 300 päivän sairausvakuutuskausi ja sen jälkeen hakemus työkyvyttömyyseläkkeestä on hylätty. Kohdensimme selvityksen vain työttömiin, koska työsuhteessa olevien pitkittyneisiin työkyvyttömyystilanteisiin on pyritty vaikuttamaan viime vuonna voimaan tulleella lainsäädännöllä. Aiemmista selvityksistä tiedetään, että työkyvyttömyyseläkehakemusten hylkäys Myöntö Hylkäys Lähde: Eläketurvakeskus Kuva 1. Yksityisen sektorin työkyvyttömyyseläkeratkaisut , uudet hakijat Kuntoutus

46 osuus on työttömillä noin kolmanneksen suurempi kuin työssä olleilla (Gould ja Nyman 2012). Halusimme myös selvittää, minkä verran työkyvyttömyyseläkehylkäyksen saaneissa on henkilöitä, jotka ovat ohjautuneet Kelan työkykyneuvontaan. Työkykyneuvonta on Kelan palvelu, jolla pyritään vastaamaan niiden asiakkaiden tarpeisiin, joilla on riski menettää työkyky pitkäaikaisesti. Asiakaita pyritään tukemaan työhön tai työmarkkinoille palaamisessa tarjoamalla heille kokonaisvaltaista, elämäntilanteen huomioivia tukimuotoja. Työkykyneuvontaa tekevät koulutetut työkykyneuvojat ja asiantuntijalääkärit. Selvityksen aineisto ja menetelmät Otokseen valittiin 40 ensimmäistä kertaa työkyvyttömyyseläkettä työeläkevakuutusyhtiö Varmasta hakenutta henkilöä, jotka saivat hylkäävän päätöksen heinä joulukuussa 2012, joille oli myönnetty täysi sairausvakuutuksen päivärahakausi ja joilla ei työsuhderekisterin mukaan ollut voimassa olevaa työsuhdetta eläkehakemuksen tekohetkellä. Aineistoon poimittiin valikoiden sekä pidempään työttömänä olleita että vuosina työttömäksi jääneitä. Viimeksi mainitulla ryhmällä saattoi työhistorian perusteella olla oikeus työeläkekuntoutukseen. Varman eläkeratkaisija kokosi taulukkoon tiedot asiakkaiden iästä, ammatista, koulutuksesta, viimeisimmästä työnantajasta ja työsuhteen kestosta, työttömyyden kestosta sekä eläkepäätöksestä. Asiantuntijalääkäri arvioi hakemukseen liitettyjen lääkärinlausuntojen perusteella terveydenhuollon työkyvyn arvioinnin toimivuutta, kuntoutukseen ohjaamista sekä myös Varman ja Kelan toimintaa ratkaisuprosessissa. Kelassa selvitettiin samojen asiakkaiden sairauspäivärahaprosessin kulku ensimmäisestä etuusratkaisusta enimmäisaikapäätökseen. Kelan asiantuntijalääkäri arvioi päivärahaprosessin aikana toteutuneiden asiantuntijalääkärikonsultaatioiden toimivuutta ja asiakkaan ohjausta työhön paluuta tukeviin toimenpiteisiin. Taulukko 1. Hakijoiden taustatiedot Sukupuoli Tulokset lkm mies 19 nainen 21 Ikä alle 40 v v v tai yli 11 Koulutus peruskoulu 14 ammattitutkinto 16 muu 10 Viimeisen työsuhteen kesto alle 1 v v v 1 yli 10 v 11 Työkykyä alentava ensisijainen sairaus mielenterveyden häiriö 15 tuki- ja liikuntaelinsairaus 13 tapaturma 4 keuhkosairaus 3 Havainnot eläkehakemuksista Otokseen valittujen asiakkaiden taustatiedot on koottu taulukkoon 1. Työkyvyttömyyttä aiheuttanut sairaus oli useimmiten mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriö, joka oli ensimmäisenä diagnoosina 15:llä ja toisena diagnoosina neljällä hakijalla. Toinen suuri ryhmä oli tuki- ja liikuntaelinsairaudet. Masennusdiagnooseja oli eniten lyhyen aikaa työttömänä olleilla asiakkailla. Valtaosassa lääkärinlausunnoista oli mainittu useita sairauksia. Erityisesti pitkään työttömänä olleilla oli useita sairauksia ja mainintoja myös haitallisesta alkoholin käytöstä. Vaikka aineistossa ei ollut ainuttakaan tapausta, joissa alkoholisairaus olisi kirjattu työkyvyttömyyden ensimmäiseksi tai toiseksi sairaudeksi, lääkärinlausuntojen perusteella asiakkaan alkoholinkäyttö nähtiin työhön paluuta ja kuntoutumista vaikeuttavaksi yhdeksän asiakkaan kohdalla. Eläkehakemuksiin oli liitetty yhteensä 190 lääkärinlausuntoa, mikä tarkoittaa keskimäärin 4,8 lausuntoa hakemusta kohden. Lausunnoista 60 oli yleislääkärin, 57 psykiatrin ja Kuntoutus

47 kirurgin, ortopedin tai käsikirurgin laatimia. Työterveyslääkärin kirjoittamia lausuntoja oli 15. Kuntoutuslääkärin tai päihdelääkärin kirjoittamia lausuntoja ei ollut lainkaan. Psykiatrin lausuntoja oli erityisesti lyhyen aikaa työttömänä olleiden hakijoiden hakemuksissa. Lääkärinlausuntojen mukaan 12 asiakasta oli saanut fysioterapiaa, yhdeksän oli ollut laitoskuntoutuksessa ja kolme jossakin ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteessä. Lisäksi yksi asiakas oli ollut päihdekuntoutuksessa ja yksi oli saanut neuropsykologista kuntoutusta. Eniten kuntoutusta olivat saaneet pitkään työttömänä olleet ja vähiten viimeisenä työsuhteenaan suuren työnantajan palveluksessa olleet. Yhdenkään asiakkaan kohdalla ei ollut mainintoja työ- ja elinkeinotoimiston kuntoutustoimenpiteistä. Jälkikäteen oli arvioitavissa, että vuosina työttömäksi jääneestä 25 asiakkaasta 13:lla olisi työsuhteen päättymisen aikaan ollut työhistoriansa ja terveydentilansa perusteella oikeus työeläkekuntoutukseen. Asiakirjoista ei selviä, kuinka monta asiakasta oli kehotettu hakemaan kuntoutusta ennen työsuhteen päättymistä, mutta vain kolme asiakasta oli hakenut työeläkekuntoutusta. He olivat suurten yritysten työntekijöitä. Varman asiantuntijalääkärit arvioivat, että 13 asiakkaan kohdalla oli jo sairauspäivärahakauden aikana nähtävissä, että eläkehakemus tultaisiin todennäköisesti hylkäämään. Taulukko 2. Keskeiset havainnot kelan sairauspäivärahaprosessista Päivärahan myöntöjaksot lkm yli 8 5 Asiantuntijalääkärin konsultaatiot päivärahakaudella yli 3 14 Asiakasta kontaktoitu puhelimitse asiakasmäärä 16 Asiakkaan ohjaukset päivärahakaudella työkykyneuvonta 14 työ- ja elinkeinotoimisto 2 kuntoutuksen asiakasryhmä 1 Havainnot sairauspäivärahakaudelta Asiakkaiden sairauspäivärahakausi oli usein katkonainen. Yhteensä 24 asiakkaan päivärahakausi koostui vähintään kahdesta sairaslomajaksosta. Sairauspäivärahakausi oli useimmiten myönnetty kuudella kahdeksalla päätöksellä. Aineistossa ei ollut ainuttakaan asiakasta, jonka kohdalla koko päivärahakausi olisi myönnetty yhdellä tai kahdella päätöksellä (taulukko 2). Etuuskäsittelijät olivat konsultoineet Kelan asiantuntijalääkäriä tyypillisimmin 1 3 kertaa päivärahakauden aikana. Neljän asiakkaan kohdalla asiantuntijalääkäriä ei ollut konsultoitu kertaakaan, ja 14 asiakasta sai konsultaatiota vähintään neljä kertaa. Kelan toimintaa asiakkaan päivärahakaudella luonnehdittiin passiiviseksi. Asiakkaita lähestytään pääsääntöisesti kirjeitse. Aineistossa oli kuitenkin 16 asiakasta, joihin oli otettu yhteyttä myös puhelimitse. Asiantuntijalääkärin jälkikäteen tekemän arvion mukaan Kela olisi voinut toimia 21 asiakkaan päivärahakaudella aktiivisemmin työhön paluun ja kuntoutuksen tukemisessa. Sekä etuuskäsittelijöiden että asiantuntijalääkäreiden ohjauksen aktiivisuudessa oli puutteita. Joissain tapauksissa asiantuntijalääkäri oli esittänyt etuuskäsittelijälle kuntouttavia toimenpiteitä, mutta toimenpiteisiin ei ryhdytty. Asiantuntijalääkäreiden arvion mukaan kuntoutustarpeen selvittämisessä päivärahakaudella oli ollut puutteita tai selvitys oli tehty hyvin kevyesti. Osassa tapauksista tämä johtui hoidon ja tutkimusten keskeneräisyydestä tai että hakija odotti jotain hoidollista toimenpidettä. Kela on alkanut lisätä työkykyneuvontaa sairauspäivärahaprosessissa. Päivärahakauden aikana 14 asiakasta oli ohjattu työkykyneuvontaan, kaksi työ- ja elinkeinotoimistoon ja yksi kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmään. Työkyvyttömyyseläkehakemuksen hylkäämisen jälkeen 27 asiakasta oli palannut työnhakijaksi. Kuntoutus

48 Pohdinta Tämän selvityksen aineisto on pieni eikä pyri edustamaan kaikkia työkyvyttömyyseläkehylkäyksen saaneita. Se on kuitenkin kohdennettu asiakasryhmään, jolle ei työkyvyttömyysprosessin aikana ole tarjolla työterveyshuollon kaltaista, työhön paluun vaihtoehtoja aktiivisesti miettivää tahoa. Selvityksen tarkastelu perustuu kahden työkyvyttömyysprosessissa peräkkäin toimivan tahon asiakirjojen analyysiin. Juuri tämä arvioinnin pitkittäisyys antaa selvitykseen ainutlaatuisen tarkastelukulman. Tämän selvityksen perusteella voidaan hahmottaa hylkäävän työkyvyttömyyseläkepäätöksen saavan työttömän profiili, jolle tyypillistä ovat sairauspäivärahakauden katkonaisuus, niin sanottu oirediagnoosi, hoitavan lääkärin lausuntojen osittaiset puutteet, kuntoutumista estävä päihteiden käyttö, työeläkekuntoutukseen ohjaamattomuus ja asiakkaan kokonaistilanteen koordinoinnin puute. Hyvin usein työkyvyttömyyden perusteena olleet sairaudet muuttuivat päivärahakauden aikana tai alkuperäisen työkyvyttömyyden aiheuttaneen sairauden lisäksi ilmeni uusia sairauksia. Selvityksessä tuli esiin etenkin pidempään työttömänä olleiden haitallinen päihteiden käyttö. Joissakin tilanteissa päihteiden käyttö on kuvattu lääkärinlausunnossa esimerkiksi sairauslomajakson yhteydessä, mutta se ei välttämättä ole tullut ilmi myöhemmin uudelleen. Monessa tapauksessa päihdeongelman katsottiin merkittävästi vaikeuttaneen muista sairauksista toipumista ja kuntoutumista, vaikkei se itsenäisenä sairautena aiheuttaisikaan työkyvyttömyyttä. Eläkehakemuksiin oli liitetty keskimäärin viisi lääkärinlausuntoa, mikä vastaa hyvin aiemmin todettua työsuhteisten lausuntojen määrää (Kivekäs ym, 2012). Osassa lääkärinlausuntoja asiakkaan ajankohtainen toimintakyky oli puutteellisesti kuvattu. Etenkin moniongelmaisten asiakkaiden kohdalla hoitavan lääkärin johtopäätöksissä oli epäselvyyksiä, eikä lääkärinlausunnoista aina ilmennyt asiakkaan sairauden tila kokonaisvaltaisesti. Asiakkaan elämäntilanteen ongelmien korostaminen johti joissain tilanteissa lausunnon ja sen johtopäätösten lääketieteellisen logiikan puutteellisuuksiin. Päivärahakauden jälkeiset työkyvyttömyyseläkkeen hylkäykset selittyvät osin sairausvakuutuslain ja työntekijän eläkelain työkyvyttömyysmääritelmien erolla. Sairausvakuutuslaissa työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa. (SVL 8luku 4 ). Sairausvakuutuslaissa asiakkaan työkykyä verrataan hänen mahdollisuuksiinsa tehdä omaa työtään, kun taas työntekijän eläkelaissa työkyvyttömyyden määritelmä on yleinen, jolloin siinä huomioidaan tietyin ehdoin myös muut saatavilla olevat työt: Työkyvyn heikentymistä arvioitaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota työntekijän voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Tällöin otetaan huomioon myös työntekijän koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja muut näihin rinnastettavat seikat (Tyel 35 ). Asiakkaan kannalta tämä lainsäädännön erilaisuus voi olla vaikeasti ymmärrettävä. Hän voi joutua tilanteeseen, jossa ei enää enimmäismäärän jälkeen voi saada sairauspäivärahaa eikä hänellä myöskään ole oikeutta työkyvyttömyyseläkkeeseen. Näissä tilanteissa sekä terveydenhuollon että sosiaalivakuutuksen toimijoiden tulee tiedostaa tilanne ja ohjata asiakas aikaisemmassa vaiheessa kuntoutukseen. Asiakkaan kannalta on kohtuutonta, jos hänelle ei missään vaiheessa etukäteen kerrota, että työkyvyttömyyseläkehakemus tullaan todennäköisesti hylkäämään. Selvityksen perusteella keskeiseksi oppimishaasteeksi nouseekin hahmottaa, missä määrin mahdollinen hylkäävä työkyvyttömyyseläkepäätös olisi ennakoitavissa ja miten eri toimijoiden tulisi siihen tai kuntoutukseen ohjaamiseen suhtautua. Työkyvyttömyysprosessi on tunnetusti monitahoinen, ja siinä on monta toimijaa, joiden yhteistyön toimivuus vaikuttaa asiakkaan suuntautumiseen eläkkeelle tai takaisin työelämään (Kuuva 2011). 48 Kuntoutus

49 Osalla vuosina työttömäksi jääneillä voitiin jälkikäteen tarkasteltuna arvioida olleen oikeus työeläkekuntoutukseen ennen työsuhteen päättymistä. Työterveyshuolto eikä työnantaja kuitenkaan ohjannut tässä vaiheessa hakemaan työeläkekuntoutusta. Hakemiseen ei ohjannut TE-toimistokaan. Sen sijaan asiakas haki tyypillisesti työkyvyttömyyseläkettä ansiosidonnaisen päivärahakauden päätyttyä. Tässä vaiheessa osalla asiakkaista työeläkekuntoutuksen työssäoloehto ei enää täyttynyt. Työeläkekuntoutuksella saadaan puolet työttömistä kuntoutuksen hakijoista työelämään. (Kivekäs ja Uola 2010.) Myöskään Kelassa ei selvityksen perusteella osattu ennakoida tulevaa työkyvyttömyyshylkäystä tai ainakaan tilanteeseen ei reagoitu millään tavalla. Kelan tehtävä on huolehtia omien etuuksiensa myöntämisestä lainmukaisesti. Asiakkaan kokonaistilanteen ymmärtämisen ja myös viranomaisen neuvontavelvoitteen mukaisesti Kela voisi kuitenkin nykyistä paremmin tunnistaa tilanteita, joissa työkyvyttömyyseläkehakemuksen hylkääminen on todennäköistä. Asiakkaan tiedottaminen ja kuntoutukseen ohjaaminen olisi vastuullista välittämistä. Tämän haasteellisen asiakasryhmän kohdalla on kuitenkin ymmärrettävä, että neuvonnalla voidaan auttaa vain osaa asiakkaista. Selvityksen perusteella Kelan käynnistämälle työkykyneuvonnalle on selvä tilaus ainakin työttömänä oleville asiakkaille. Asiakkaan tilanteeseen perehtyminen, henkilökohtaiseen kontaktiin perustuva asiakasohjaus ja viranomaisyhteistyön käynnistäminen ajoissa ovat työkykyneuvonnan kulmakiviä. Työkykyneuvontaa lisäämällä ja tehostamalla voidaan työkyvyttömyyseläkehylkäyksiä vähentää luontevalla tavalla: Asiakas pääsee kuntoutukseen tai tilalle löytyy ajoissa jokin muu ratkaisu eikä todennäköisesti hylkäämiseen johtavaa eläkehakemusta koskaan tehdäkään. Ylilääkäri, dosentti Jukka Kivekäs, Keskinäinen työeläkevakuutusyhtiö Varma YTM Ismo Hiljanen, suunnittelija, Kansaneläkelaitos YTM Perttu Kantonen, suunnittelija, Kansaneläkelaitos Lähteet Gould R. ja Nyman H: Työkyvyttömyyseläkepäätökset Eläketurvakeskuksen keskustelualoitteita 2012:3. Kivekäs J, Hannu T, Rokkanen T. ja Ropponen T (2012): Pitkäaikaisen työkyvyttömyyden arviointi kannattaa keskittää työterveyshuoltoon. Suomen Lääkärilehti 67: (33)/2012: Kivekäs J, Uola T: Työeläkekuntoutuksen kohdentuminen. Kuntoutus 2010;1: Kuuva N: Takaisin työhön vai työkyvyttömyyseläkkeelle? Työkykyä palauttavat prosessit. Eläketurvakeskuksen keskustelualoitteita 2011:5 Kuntoutus

50 Puheenvuoro Jari Lindh Kuntoutus tuotetaan toimintaverkostoissa Johdanto Yhteiskunnan ja erityisesti työn muutos haastaa kehittämään sekä ammatillisen kuntoutuksen käytäntöjä että teoreettista itseymmärrystä verkostomaisempaan suuntaan (Ala- Kauhaluoma 2007; Järvikoski & Karjalainen 2008). Verkostomaisuus sinänsä ei ole itseisarvo, vaan on ymmärrettävä pikemminkin yhdeksi tulkinnalliseksi mahdollisuusrakenteeksi laaja-alaistaa siiloutuneen kuntoutusjärjestelmän toimintaperiaatteita ja siitä esitettäviä tulkintoja. Keskityn tässä puheenvuorossa erityisesti kuntoutuksen yhteiskuntateoreettiseen ymmärtämiseen, jossa painotan kuntoutuksen toimintateoreettista käsitteellistämistä ja hahmottelen tulkintaa kuntoutuksesta toimintaverkostona. Puheenvuoro perustuu väitöstutkimukseeni Kuntoutus työn muutoksessa: yksilön vajavuuden arvioinnista toimintaverkostojen rakenteistumiseen (Lindh 2013). Olen tarkastellut tutkimuksessa kuntoutusta suhteessa työn muutokseen sekä siihen liittyen analysoinut kuntoutuksen käytäntöjä ja kehittämisen ulottuvuuksia yksilön ja yhteiskunnan vuorovaikutuksessa toimintaverkostona. Näkemykseni mukaan kuntoutustoiminnassa voidaan erottaa tiede-, teoria- ja ideologiaperustaltaan ainakin kolme tulkintamallia: yksilömalli, yhteiskuntamalli ja toimintaverkostomalli, jotka kaikki vaikuttavat omalla tavallaan kuntoutuksen tulkintaan, sisältöön, ajattelu- ja toimintatapoihin ja niiden kehittämiseen (ks. Shakespeare 2006; Suikkanen & Lindh 2008; Smart 2009). Pelkistetysti yksilömalli on henkilökohtaisen tragedian teoria, kun taas yhteiskunnallinen malli on yhteiskunnallisen alistamisen teoria. Yksilömallissa vammaisuuteen liittyvät tekijät ja ongelmat on pelkistetty yksilöön ja yhteiskunnallisessa mallissa yhteiskunnan asenteisiin, rakenteisiin sekä kielellisiin ja kulttuurisiin käytäntöihin liittyviksi. Yksilömallin mukaan vajaakuntoisuus ja vammaisuus ovat seurausta yksilön biologisista ominaispiirteistä, vioista tai sairauksista. Vajaakuntoisuus ja vammaisuus voidaan myös nähdä seurauksena yksilön omasta kokemuksesta ja siitä, miten hän suhteuttaa toimintakykynsä, -tapansa ja identiteettinsä muihin ihmisiin ja vajaakuntoisuudesta ja vammaisuudesta vallitseviin käsityksiin. Vajaakuntoisuutta ja vammaisuutta koskevat kuntoutusinterventiot onkin perinteisesti kohdistettu yksilöön, jonka ei-toivottavia ominaisuuksia on pyritty ehkäisemään, parantamaan ja korjaamaan. Yhteiskuntalähtöisen mallin mukaan vajaakuntoisuus ja vammaisuus määrittyvät yhteiskunnan käytäntöjen, ideologian ja kulttuurin kautta. Fyysisen tai psyykkisen erilaisuuden perusteella ihmiset voidaan määrittää kuuluvan tiettyyn ryhmään, jonka yhteiskunnallinen asema voi vaihdella alisteisesta vähemmistöön. Näkökulma korostaa yhteiskunnan vastuuta vajaakuntoisuudesta ja vammaisuudesta: se erottaa vammaisuus-käsitteessä toisistaan biologisen vamman ja sen ilmenemisen sosiaalisena vammaisuutena, joka siis on yhteiskunnallisesti tuotettua. Toimintaverkostoajattelussa kuntoutus pyritään ymmärtämään yksilö- ja yhteiskuntamalleja moniulotteisemmin toimintaverkos- 50 Kuntoutus

51 tojen rakentamisena. Toimintaverkostojen rakentamisen idea perustuu Giddensin rakenteistumisteorian (1984) ja Latourin (2005) ja Callonin (1986) kehittämän toimijaverkostoteorian integroimiseen ja soveltamiseen kuntoutuksen kontekstissa. Toimintaverkostoajattelussa korostan näkökulmaa, jonka mukaan lähtökohtaisesti kuntoutus itsessään on tyhjä käsite ja se muotoutuu ja saa sisältönsä aina suhteessa muihin toimijoihin tietyssä toimintatilanteessa. Käytännössä kuntoutus on erilaisten toimintojen ja toimijoiden ikuisen yhteensovittamisen ja yhteistoiminnan prosessi ja areena. Tarkastelen ensin lyhyesti toimijaverkostoteorian ja rakenteistumisteorian keskeisiä piirteitä ja periaatteita, jonka jälkeen sovellan käsitteellisesti niiden pohjalta kehitettyä toimintaverkostoajattelua kuntoutuksen tulkintaan. Lopuksi tarkastelen toimintaverkostoajattelun valossa sosiaalisen käsitettä yhteenkytkeytymisenä ja mitä se voisi tarkoittaa kuntoutuksen kontekstissa. Rakenteistumisteorian ja tomijaverkostoteorian integraatio Toimijaverkostoteorian (Law & Hassard 1999; Latour 2005) ja rakenteistumisteorian (Giddens 1984) integroimista on sovellettu erityisesti yhteiskuntatieteellisessä teknologian tutkimuksessa ja terveydenhuollon tietojärjestelmien käyttöönoton tutkimuksessa (Johnston 2001; Stones 2005; Brooks ym. 2008; Greenhalgh & Stones 2010). Kuntoutuksen yhteiskuntatieteellisessä tutkimuksessa rakenteistumisteorian ja toimijaverkostoteorian mahdollisuuksia ei sen sijaan ole juurikaan sovellettu (ks. Suikkanen & Lindh 2008; Järvikoski & Karjalainen 2008, 87). Teorioiden yhteisiä (niiden merkittävistä eroista huolimatta) vahvuuksia ovat sosiaalisen rakenteen ja toimijuuden tasavertainen käsittely, sosiaalisten rakenteiden dynaamisuuden käsittely tilannekohtaisten käytäntöjen ja verkostojen kautta sekä kattava erilaisten sosiaalisten prosessien, käytäntöjen ja suhteiden ymmärtäminen. Toimijaverkostoteoriassa yhteiskunnan ajatellaan koostuvan erilaisista verkostoista. Nimestään huolimatta toimijaverkostoteoria ei ole varsinaisesti perinteinen tieteellinen selittävä teoria, vaan enemmänkin teoreettis-metodologinen keino jäsentää tutkimuskohdetta ja kiinnittää analyysissä huomioita erilaisten toimijoiden välisiin suhteisiin. Toimijaverkkoteoriaan suhtaudutaan tässä varteenotettavana yhteiskuntateoreettisena vaihtoehtona siitäkin huolimatta, että kysymyksessä on varsin kiistanalainen keskustelu moniulotteisessa yhteiskuntatieteellisessä diskurssissa (toimijaverkostoteorian sovelluksista yhteiskuntapolitiikassa ja sosiologiassa ks. Joutsenoja 1996; Kivelä ym. 2007; Demant 2009; Kaisto 2010, oikeustieteessä Viljanen 2010 ja sosiaalityössä Stanley 2010; Stanley ym. 2011). Toimijaverkostoteorian ajattelussa verkostot muodostuvat sekä ihmisistä että materiaalisista tekijöistä (Callon 1986; Latour 1987; 2005). Tämä ihmisten ja esineiden annettujen ominaisuuksien samanlaisuus/erilaisuus ei kuitenkaan ole keskeisin kiinnostuksen kohde toimijaverkostoteoriassa. Se, mikä ihmisistä ja esineistä muodostuu, riippuu heidän asemastaan/positiostaan verkostossa (relationaalinen ontologia) sekä vallasta, joka ilmenee inhimillisten ja ei-inhimillisten toimijoiden dynaamisista kokoonpanoista. Verkostojen luominen tai synnyttäminen on järjestäytymisen prosessi, jossa tarjolla olevista materiaaleista muodostetaan sekamuotoisia kokonaisuuksia, hybridejä. Materiaaliksi sopivat sosiaaliset, tekniset, taloudelliset, tieteelliset, poliittiset ja luonnonmateriaaliset ainekset. Toimijaverkkoteoreettista tutkimusta on kiinnostanut toimijoiden järjestäytyminen ja verkostojen purkautumisen prosessit. (Lehtonen 2004; Kaisto 2010, ). Toimijaverkostoteoriaa luonnehditaan tutkimusotteena usein käännöksen sosiologiana (Callon 1986). Käännös tarkoittaa toimijaverkostoteorian terminologiassa tulkintaa, jossa tosiasioiden verkostoa rakentavat toimijat tuottavat omista intresseistään sekä niiden intresseistä, joita he värväävät mukaan rakentamaansa verkostoon. Käännös luo siten yhteisen intressin sinne, missä aiemmin oli useita erillisiä intressejä, ja sen seurauksena vakiinnuttaa ja tiivistää yhteyttä toimijoiden välil- Kuntoutus

52 lä (ks. Haila & Lähde 2003, 67 68). Yksinkertaistettuna kyse on määrittelyprosessista. Se, miten käännökset luovat vakautta erilaisten ilmiöiden välisiin suhteisiin, on ollut erityisesti toimijaverkostoteoreettisen tutkimuksen kiinnostuksen kohde. Toimijaverkostoteoria poikkeaa perinteisen sosiologian lähtökohdista, jossa sosiaalisen nähdään ulottuvan ainoastaan ihmisten väliseen toimintaan. Tämä on herättänyt runsasta kriittistä keskustelua toimijaverkostoteoriasta teoriana ja menetelmänä, jossa sen pyrkimykset irtautua sosiologisten teorioiden ja käsitteiden taakasta ovat jättävät tutkijan ilman teoreettisia ja menetelmällisiä työkaluja. Toimijaverkostoteoriasta esitetyn kritiikin mukaan se ei täytä teorian määritelmää. Taustalla on toimijaverkostoteorian pyrkimys irtautua sosiologisen tutkimuksen kohdetta ennalta määrittelevistä käsitteistä ja teoriasta (ks. Latour 2005). Toimijaverkostoteoria ei sisällä teoreettisia rakennelmia tai tieteellisiä väittämiä asioista tai ilmiöistä, sillä sen näkökulmasta jokainen tutkittava ilmiö on tapauskohtainen (Viljanen 2010). Ylikosken (2000, 300) mukaan toimijaverkostoteoria on käsitteistö, tai pikemminkin omanlaisensa ja vaikeasti avautuva sanasto tutkimuskohteen kuvausta tai analyysia varten. Kritiikki kohdistuu myös toimijaverkostoteoriaan tutkimusmenetelmänä. Toimijaverkostoteoriaa kritisoidaan siitä, että toimijaverkostoteoria ei tarjoa tutkijalle apuvälineitä tutkimuksen tekemiseen. (Toimijaverkostoteorian kritiikistä ks. Collins & Yearley 1992; Ylikoski 2000; Roos 2003.) Rakenteistumisteoria on puolestaan yleinen ja abstrakti sosiaalisen organisoitumisen teoria. Keskeistä rakenteistumisteoriassa on yksilöiden ja yhteisön välinen suhde. Siinä sosiaaliset ilmiöt ja käytännöt eivät määräydy objektiivisten sosiaalisten rakenteiden seurauksena eivätkä yksityisten autonomisten toimijoiden toiminnan seurauksena, vaan Giddensin (1984) mukaan sekä rakenne että toimijuus ovat toisiaan vastavuoroisesti määrittävä dualiteetti (kaksinaisuus). Rakenteistumisteorian ydinajatus on siinä, että yhteiskunnallinen todellisuus muodostuu rakenteista, jotka ovat olemassa yhteiskunnallisten toimijoiden tai tekijöiden tajunnassa. Rakenteet ovat riippumattomia kustakin yksittäisestä tekijästä siten, että yksittäinen tekijä ei voi toivoa niitä pois. Samalla ne ovat kuitenkin täysin riippuvaisia tekijöistä kokonaisuutena, sillä vain rakenteiden rutiininomainen toisto pitää niitä yllä. Tällä kehyksellä voidaan tarkastella sekä rakenteiden pakottavuutta yksittäisen tekijän näkökulmasta että rakenteiden muuttumista niin tietoisesti kuin tiedostamatta (Giddens 1984). Analyyttisiä tarkoituksia varten Giddens (1984; 1997) tunnistaa rakenteen kolme dimensiota (merkityksenanto, dominointi ja legitimointi), jotka ovat peräisin sellaisilta sosiaalisten rakenteiden klassikoilta kuin Durkheim, Marx ja Weber. Vastaavat vuorovaikutuksen dimensiot kuvataan kommunikointina, valtana ja määräyksinä (sanktioina), jotka vastaavasti liittyvät rakenteen dimensioihin kolmen modaliteetin (tulkintakehysten, fasiliteettien ja normien) kautta. Giddens (1984) määrittelee rakenteen säännöiksi ja käytettävissä oleviksi resursseiksi, jotka ovat järjestäytyneet yhteiskunnallisten järjestelmien ominaisuuksiksi. Rakenne on sekä yhteiskunnallisten ja sosiaalisten käytäntöjen uusintamisen väline että lopputulos. (Ks. myös Kotkas 2010; Stones 2005.) Stones (2005) korostaa rakenteistumisteorian orientaation olevan erityisesti ontologinen ja sen ytimessä on rakenteellis-hermeneuttinen tulkinta rakenteen ja toiminnan vuorovaikutuksesta. Rakenteistumisteoriaa on krititsoitu, että siinä painottuu liiaksi rakenteiden toiminnan mahdollistava ulottuvuus ja rakenteiden toimintaa rajoittava ulottuvuus jää liian vähälle huomiolle. Teoriaa on myös kritisoitu sen huonosta soveltuvuudesta empiirisen tutkimukseen johtuen sen abstraktista ja metateoreettisesta luonteesta (rakenteistumisteorian kritiikistä ks. Ilmonen 1994; Archer 1995; Bryant & Jary 1997; Mouzelis 2000). Kuntoutuksen tulkintaan sovelletun toimintaverkostoajattelun vahvuus on sen sisältämän näkemyksen laaja-alaisuus. Toisaalta tämä sama vahvuus on sen heikkous. Toimintaverkostoajattelu auttaa ymmärtämään kuntoutustoiminnan moniulotteisuutta ja kietou- 52 Kuntoutus

53 tuneisuutta, mutta se ei yleisluontoisuudessaan ja abstraktiudessaan tarjoa kovin selkeitä ja konkreettisia metodologisia ja empiiristä tutkimusta suuntaavia välineitä. Toimintaverkostoajattelua voidaan ajatella enemmänkin ikään kuin metateoriana, joka tarjoaa tulkinnallisen kehikon ymmärtää kuntoutuksen moninaisia kytköksiä ja sidoksia. Kuntoutuksen ymmärtäminen toimintaverkostona Kuntoutuksen yksilöllisen ja yhteiskunnallisen tulkintamallin rinnalla ja niiden välittäjänä kolmas vaihtoehto olisi ymmärtää kuntoutus vuorovaikutuksellisena ja toiminnallisena toimintaverkoston rakentamisena. Tavoitteena ei ole esittää, että toimintaverkostoteoreettinen tulkinta olisi lähtökohtaisesti parempi tai ainut mahdollinen tapa tulkita kuntoutuksen monialaista luonnetta. Päinvastoin, pyrkimyksenä on tuottaa suhteessa aikaisempaan keskusteluun ja kuntoutuksen itseymmärrykseen yksilön ja yhteiskunnan vuorovaikutusta välittävää tulkintaa. Oletuksena kuitenkin on, että kuntoutuksen yksilöllisessä tai yhteiskunnallisissa tulkintamalleissa ei ole riittävästi otettu huomioon eri toimijoiden vuorovaikutusta ja toiminnan verkostollista muotoutumista erityisesti muuttuvan työn kontekstissa. Toimintaverkostollinen kuntoutuksen tulkinta on luonnollisesti todellisuuden kompleksisuutta yksinkertaistava ja paikoin normatiivinenkin tarkastelultaan. Toimintaverkostollisessa tulkinnassa lähtökohtana ovat kuntoutuksen toimintatilanteet tietyssä rakenteistuneessa järjestyksessä. Näkökulmana ja analyysitasona pelkän rakennetason ja toimijatason lisäksi on verkostoitumisen taso ja sen kannalta relevantti käsitteellistäminen ja tutkimuskohteet. Kuntoutusta, niin kuntoutujan muutosprosessin kuin myös kuntoutusjärjestelmän toiminnan kannalta, tarkastellaan tällöin eri osapuolten välisenä verkostoitumisprosessina kussakin kuntoutustilanteessa. Kuntoutus voidaankin tässä yhteydessä tulkita pikemmin verbiksi kuin substantiiviksi. Tällöin oleellista on hahmottaa kulloinenkin kuntoutuksen toimintatilanne tietynlaisena toimijan ja rakenteen välisenä rakenteistuneena järjestyksenä ja korostaa kuntoutuksen toimija-rakenne -suhteen verkostoitunutta luonnetta ja sitä, kuinka kuntoutus voisi toimia yksilön ja yhteiskunnan välisen vuorovaikutuksen välittäjäinstituutiona (kuvio 1). (Suikkanen & Lindh 2008.) Jos kuntoutus ymmärretään alati rakenteistuvana toimintaverkostona (kuvio 1), voidaan lähteä siitä, että kunkin kuntoutustilanteen lähtökohtana vallitsee tietyn toimintaverkon hallinta-, legitimaatio- ja merkitysrakenteen järjestys, jonka toimijat ovat sisäistäneet ja joka määrittää heidän toimintaansa ja uusintaa rakenteistunutta järjestystä. Kun- Kuntoutuksen merkitysrakenne Kuntoutuksen tulkintatavat ja -kehykset Kuntoutuksen kommunikaatio Kuntoutuksen legitimitaatiorakenne Kuntoutuksen normit, oikeudet, velvollisuudet Kuntoutuksen sanktiot Kuntoutuksen hallintarakenne Kuntoutuksen resurssit Kuntoutuksen asiantuntijavalta Rakenteistunut toimintaverkosto Rakenteistunut toimintatapa Rakenteistunut vuorovaikutus ja toimijuus Kuvio 1. Kuntoutuksen toimintaverkoston rakenteistunut järjestys (vrt. Giddens 1984; Suikkasta ja Lindhiä 2008 soveltaen) Kuntoutus

54 toutuksen rakenteistunut järjestys sisältää kulloisenkin toimintaverkoston rakenteet, tavat ja toiminnan sekä näiden välisen vuorovaikutuksen. Voidaan hahmottaa ensinnäkin, että kuntoutuksen merkitysrakenne ilmenee tiettyinä tulkintatapoina ja kommunikaationa. Toiseksi kuntoutuksessa vallitsee tietty legitimaatiorakenne, joka puolestaan ilmenee tapojen ja toiminnan tasoilla normeina, oikeuksina, velvollisuuksina ja sanktioina. Kolmanneksi kuntoutuksen toimintaverkossa vallitsee aina tietty hallintarakenne, joka ilmenee sekä viranomais- ja asiantuntijavallan tapoina ja käytäntöinä että allokatiivisten ja auktoritatiivisten resurssien hyödyntämisenä ja jakamisena. Tietynlainen toiminta tuottaa tietynlaisen toimijuuden ja toimintaverkko tuottaa aina tietynlaisen rakenteistuneen järjestyksen ja päinvastoin. Toimintaverkostoajattelussa lähdetään siitä ontologisesta oletuksesta, että kuntoutuskäsitteen sisältö heijastaa aina tiettyä tapaa ymmärtää tapaa toiminnan ja rakenteen suhde. Jos kuntoutusjärjestelmää ja sen toimintaa (toimeenpanoa, käytäntöjä, prosesseja ja verkostoja) tarkastellaan yhteiskuntateoreettisesti, liittyvät monet kuntoutuksen ongelmat ja pullonkaulat rakenteen ja toiminnan väliseen suhteeseen. Kuntoutusjärjestelmälle leimallisia ovat rakenteiden monimutkaisuus, byrokraattisuus sekä hajanaisuus ja toimijuus koetaan niin työntekijöiden kuin asiakkaiden näkökulmasta haasteellisena käsitteenä (Koukkari 2010; Järvikoski ym. 2011). Giddensin tulkintaa suhteuttaen rakenne voidaan ymmärtää kuntoutuksen toimintaverkostollisessa rakentumisessa sekä rajoittavana että mahdollistavana tekijänä. Toimijaverkostoteoria toimii käsitteellisesti tässä tulkintakehyksessä edellä mainittujen dimensioiden ja rakenteen ja toiminnan vuorovaikutusta välittävänä tekijänä. Kuntoutus ymmärretään kyseisiä teorioita soveltaen toimintaverkostona. Ajattelun taustalla on yleisempi tulkinta siitä, että yksilön ja yhteiskunnan suhde rakenteistuu toimijaverkostojen välityksellä. Kuntoutujan kuntoutumisverkosto vaihtelee tarpeiden mukaan Toimintaverkostotulkinnassa muutoksen aikaansaaminen kuntoutuksessa edellyttää, että vallitseva rakenteistunut järjestys tai sen tietty osa havaitaan ongelmalliseksi. Se ikään kuin problematisoituu tai pikemminkin se problematisoidaan nostamalla esiin sen epäkohtia ja uusia tavoitteita. Juuri tähän liittyy (uuden) toimintaverkon rakentaminen ja mobilisointi, toimijoiden sitouttaminen uusiin tavoitteisiin ja toimintatapoihin. Toimijaverkostoteoriaa mukaillen voidaan puhua käännöksen prosessista, jossa oleellista on pyrkiä luomaan sellainen toimintatilanne ja toimintaverkosto, johon kuntoutuksen eri osapuolet haluavat sitoutua ja toimia yhteisten tavoitteiden mukaisesti (vrt. Habermas 1984, 281). Oleellista on onnistua ikään kuin kääntämään eri intressit (yksilölliset, yhteiskunnalliset, taloudelliset ja sosiaaliset) samansuuntaiseksi, samanääniseksi kollektiiviksi. Näin voidaan saada aikaan haluttu muutos, uusi toimintaverkosto, joka puolestaan ilmenee uutena, vahvistuneena ja valtaistuneena (ja vakiintuneena) rakenteistuneena järjestyksenä. Toimintaverkoston rakenteistunut järjestys on kuitenkin aina väliaikainen (Callon & Law 1982; Stanley ym. 2010, 53) ja jokaisessa toimintatilanteessa uudelleenrakennettava. Uuden näkökulman ja tulkintatavan tehtävänä on saada esiin erityisesti kuntoutumisen mahdollistavat ja estävät tekijät erilaisissa toiminnallisissa tilanteissa ja konteksteissa. Voidaan puhua mahdollistavasta kuntoutuksesta. Toimintatilanteessa tapahtuvaa käännöksen prosessia voidaan havainnollistaa esimerkiksi erottamalla käsitteellisesti kuntoutussuunnittelussa purkamisen ja kokoonpanemisen vaiheet. Niissä korostuvat lukuisten inhimillisten ja aineellisten tekijöiden hallinta ja yhteensovittaminen. Purkamisen vaiheessa kuntoutuksen asiantuntijatyössä keskitytään työkyvyn arviointiin liittyvään tiedontuotantoon, asiakkaan luokitteluun ja kategorisointiin (Bowker & Star 1999) ja niin sanottuihin objektiivisiin löydöksiin ja näyttöihin (Metteri 2012, 167). Siinä ihmisen työ- ja toimintakyky ikään kuin puretaan osiin eri asiantuntijoiden 54 Kuntoutus

55 (lääkäri, psykologi, sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti, ammatillinen kuntoutusohjaaja) toimesta. Kokoonpanemisen vaiheessa pyritään liittämään yhteen sellaisia (aiemmin osiin purettuja) kokonaisuuksia kuin esimerkiksi selkäkivut, kansakoulupohja, kognitiivinen taso, keskivaikea masennus, kuntoutustuki, paikalliset työmarkkinat, lääketieteelliset löydökset, Kelan standardi, vakuutuslääkäri, palkkatyö ja asiakkaan motivaatio. Kokoonpanemisen vaiheessa on keskeistä yksilöllisen interventiosuunnitelman ja siihen sisältyvän kuntoutumisodotteen ja mahdollisuuskontekstin muodostaminen (vrt. Nokso-Koivisto 2001). Kuntoutumisodotteella tarkoitan kuntoutujalle muodostettavaa ja suunnitelmiin kirjattavaa kuntoutuksen odotettua vaikuttavuutta ja siihen sisältyvää kuntoutumisen mahdollisuuskontekstia. Oleellista on myös kuntoutussuunnittelun materiaalisuus (vrt. Demant 2009). Purkaminen materialisoituu erilaisiksi testeiksi, mittaamiseksi, menetelmiksi, tuloksiksi ja viime kädessä diagnoosiksi. Kokoonpaneminen puolestaan materialisoituu teksteiksi, dokumenteiksi, lausunnoiksi ja suosituksiksi (vrt. Stanley ym. 2010). Suorittaessaan työkyvyn arviointia ja laatiessaan asiantuntijalausuntoja kuntoutussuunnitelmaan kuntoutustiimillä on määrittely- ja luokitteluvalta ja se hallitsee kuntoutusprosessia (Kokko 2003, 71; Nikkanen 2010, 24 26; Metteri 2012). Kokoonpano on kuitenkin vaarassa purkautua, mikäli kuntoutussuunnitelmiin kirjatut suositukset eivät toteudu. Kuntoutussuunnitelma muotoutuu niiden purkamisen ja kokoonpanemisen tulkintakehyksien ja toimintamahdollisuuksien valossa, joita kuntoutusasiantuntijat pitävät suunnitelman toimeenpanon kannalta merkityksellisinä ja mahdollisina. Toimijaverkostoteorian käsitteitä soveltaen kuntoutus voidaan tulkita käännöksen prosessina, jossa subjektiiviset ongelmat ja kokemukset käännetään ja luokitellaan ensin objektiivisiksi löydöksiksi, jonka jälkeen ne käännetään kuntoutussuunnitelmiksi ja niihin liittyviksi lausunnoiksi ja suosituksiksi, joiden avulla pyritään kiinnittämään eri toimijoita kuntoutusprosessiin (ks. Stanley ym. 2010). Toimintaverkostoajatteluun perustustuvassa kuntoutuksessa toimintatilanteet suhteutetaan yksilötasolla (esimerkiksi kuntoutuksen tavoitteet) mahdollisuuksiin työmarkkinoilla tai yleisiin toimintamahdollisuuksiin, ja kuntoutuksen toteutumista tarkastellaan situationaalisena, ei universaalina tekijänä. Toimintaverkostoituneessa kuntoutuksen mallissa rakenteet näyttäytyvät Giddensin (1984) tapaan kaksoismerkityksessä sekä rajoittavina että mahdollistavina elementteinä. Tämä merkitsee, että kuntoutuksen kompensaatiolähtöinen ajattelu korvataan tarjoamalla yksilölle vaihtoehtoja sosiaalisten oikeuksien lisäulottuvuutena. Tällöin asiakkuuden toimijuus ja autonomia korostuvat. Rakenteiden ja sosiaalisten tilanteiden määrittelyjä arvioidaan suhteessa siihen, miten ne mahdollistavat asiakkaiden toimijuuden ja autonomian vahvistamisen. Rakenteellisella tasolla kysymys on kuntoutusjärjestelmän uudistumiskyvystä ja siitä, että painopisteen tulisi siirtyä kuntoutuspolitiikasta kuntoutumisen politiikan kehittämiseen. Toimintaverkostoajattelussa keskeistä on se, että kuntoutusjärjestelmä koostuu useanlaisista ja erityyppisistä toimintaverkostoista (vrt. Sipari & Mäkinen 2012). Kuntoutujan kuntoutumisverkosto vaihtelee hänen ongelmiensa, tarpeidensa ja resurssiensa mukaan. Oleellista on pystyä tunnistamaan kunkin toimintaverkoston toimintakulttuurit sekä ohjaus- ja vuorovaikutusmekanismit ja pystyä kehittämään kuhunkin toimintaverkostoon sopivaa kuntoutumisen asiantuntijuutta. Tarkasteltaessa yksilö-yhteiskuntasuhteen muutosta kuntoutuksen teorioissa ja käytännöissä toimintaverkoston käsite avaa osittain uuden perspektiivin kuntoutukseen (kuvio 2). Voidaan ajatella, että juuri toimintaverkoston alueille kuntoutuksen yksilölliset ja yhteiskunnalliset sekä rakenteelliset ja toiminnalliset ulottuvuudet tiivistyvät ja välittyvät. Tällöin vammaisuuden ja työhön kuntoutumisen kysymykset sisäistyvät spesifien, situationaalisten ja kontekstuaalisten toimintatilanteiden kautta ja kysymystä kuntoutuskäytännöistä ja kuntoutuksen kohtaannosta voidaan lähestyä uudenlaisesta näkökulmasta, jossa yksilöllisiä Kuntoutus

56 sairauksia, vikoja ja vammoja ei tarkastella normatiivisesti universaaleja, standardoituja työyhteiskunnan asettamia tavoitetiloja vasten eikä kysymystä vammaisuudesta selitetä yksisuuntaisesti yhteiskunnan ja politiikan ideologiselta tasolta (vrt. Oliver 1990; Shakespeare 2006). Toimintaverkostojen käytännöissä korostuvat kunkin spesifin yhteiskunnallisen ja yksilöllisen tilanteen muodostava toimintaverkosto, joka määräytyy ja rakennetaan aina paikallisesti ja situationaalisesti, ja on aina yhtä aikaa yksilöllisesti ja yhteiskunnallisesti määräytynyttä ja kietoutunutta (Suikkanen & Lindh 2008). Toimintaverkosto voidaan laajasti ottaen ymmärtää tarkoittavan toimijuuden ja rakenteen välistä yhteyttä ja vuorovaikutussuhdetta. Olennaista on, ettei kuntoutuksen tulkinnassa jäädä joko yksilön tai hänen toimintaympäristönsä & Lindh 2008). rajaamaan perspektii- viin, vaan otetaan tarkastelun kohteeksi näiden keskinäisen ja samanaikaisen muokkaantumisen prosessit. Toimintaverkostonäkökulmassa sekä yksilöt että kuntoutusorganisaatiot ja työmarkkinoiden dynamiikka nähdään osana niiden toimintaa määrittävää yhteistä verkostollista kokonaisuutta. Tämä kokonaisuus organisoituu jatkuvasti myös uudelleen yksilöiden ja eri organisaatioiden omien päätösten ja toimintastrategioiden toteuttamisen myötä. Kuntoutuksen toimintaverkostot organisoituvat hyvin pitkälti niin sanottujen kuntoutuksen sopimuksellisten käytäntöjen että kuntoutuksen toimintakulttuurien muodostamien mekanismien pohjalta (ks. Piirainen 1995). Toimintaverkostojen rakentaminen sopimuksellisten uudenlaisesta näkökulmasta, jossa yksilöllisiä sairauksia, vikoja ja vammoja ei tarkastella normatiivisesti universaaleja, standardoituja työyhteiskunnan asettamia tavoitetiloja vasten eikä kysymystä vammaisuudesta selitetä yksisuuntaisesti yhteiskunnan ja politiikan ideologiselta tasolta (vrt. Oliver 1990; Shakespeare 2006). Toimintaverkostojen käytännöissä korostuvat kunkin spesifin yhteiskunnallisen ja yksilöllisen tilanteen muodostava toimintaverkosto, joka määräytyy ja rakennetaan aina paikallisesti ja situationaalisesti, ja on aina yhtä aikaa yksilöllisesti ja yhteiskunnallisesti käytäntöjen määräytynyttä ja avoimeen ja kietoutunutta vuorovaikutukseen (Suikkanen perustuvaan toimintakulttuuriin edellyttää kuitenkin toimijoiden välistä luottamusta ja TYÖELÄMÄTOIMIJUUS Yksilö fyysisenä, psyykkisenä ja ja sosiaalisena kokonaisuutena, työkyky työkyky Yksilön suhde palkkatyöhön KUNTOUTUS JÄRJESTELMÄNÄ KUNTOUTUS JÄRJESTELMÄNÄ Kuntoutuksen organisatoriset Kuntoutuksen ja organisatoriset institutionaaliset ja institutionaaliset resurssit ja säännöt resurssit ja säännöt Kuntoutus toiminta-verkostona toimintaverkostona KUNTOUTUKSEN TOIMINTATILANTEET KUNTOUTUKSEN Asiakas-asiantuntija TOIMINTATILANTEET - Asiakas-asiantuntija vuorovaikutus - vuorovaikutus Kuntoutuksen käytännöt ja ja prosessit TYÖMARKKINAT Työmarkkinoiden rakenne ja dynamiikka Työpaikat, työyhteisöt Kuvio Kuvio Kuntoutus toimintaverkostona Toimintaverkosto voidaan laajasti ottaen ymmärtää tarkoittavan toimijuuden ja rakenteen 56 Kuntoutus välistä yhteyttä ja vuorovaikutussuhdetta. Olennaista on, ettei kuntoutuksen tulkinnassa jäädä joko yksilön tai hänen toimintaympäristönsä rajaamaan perspektiiviin, vaan otetaan

57 avointa tiedon vaihtoa ja sitä kautta yhteistä toimijuutta (ks. Väyrynen & Lindh 2013). Sosiaalisen käsite toimintaverkostoajattelussa Sosiaalipoliittisessa tutkimuksessa ja keskustelussa (Kotiranta ym. 2011; Palola & Karjalainen 2011) on viime vuosina oltu huolissaan sosiaalisen käsitteestä. Yhtäältä on korostettu, että sosiaalipolitiikka on jäänyt talouden ja muiden politiikkasektoreiden varjoon, toisaalta on tuotu esiin, että itse käsitteen sisältö on myös tutkimuksellisesti hämärtynyt ja murroksessa. Sosiaalisen käsite on kuitenkin aina ollut monimerkityksellinen (Pyyhtinen 2009). Vahvimmin sosiaalinen on yleensä liitetty yhtäältä yhteisön ja yhteisöllisyyden käsitteisiin ja toisaalta sosiaalinen on kiinnitetty tiettyyn ei-taloudelliseen näkökulmaan ja sosiaalialan asiantuntijuuteen, jossa on painotettu sosiaalisia ongelmia ja heikompiosaisten auttamista ja tukemista sosiaalipolitiikan ja sosiaalityön keinoin. Kuntoutuksen kentässä sosiaalisen käsite (vrt. Vilkkumaa 2004) liitetään yleensä sosiaaliseen kuntoutukseen. Sillä on perinteisesti tarkoitettu sitä, että vaikeasti syrjäytyneiden henkilöiden paluuta yhteiskunnalliseen osallisuuteen tuetaan vahvistamalla kuntoutettavan sosiaalista toimintakykyä ja sosiaalisen vuorovaikutuksen edellytyksiä. Yhteiskuntatieteellisten kuntoutuksen tutkijoiden huoli sosiaalisen kohtalosta on liittynyt ennen kaikkea sosiaalisen näkökulman riittävään huomioimiseen monitieteisen kuntoutuksen kentällä, jota lääketiede, psykologia ja terveystieteet ovat perinteisesti dominoineet. Sosiaalisen käsite on kuntoutuksessa rajattu omaksi asiantuntijuuden alueeksi, jota moniammatillisissa kuntoutustiimeissä yleisesti edustaa yhteiskuntatieteellisen koulutuksen saanut sosiaalityöntekijä. Toimintaverkostoajattelussa sosiaalisen käsite käännetään kuitenkin ikään kuin toisinpäin. Hammersleyn (1992, 171) mukaan niin tutkimuksen epistemologiassa kuin metodologiassakin erilaiset dikotomiat hämärtävät mahdollisuuksien valikoimaa. Rakenteistumisteorian ja toimijaverkostoteorian yhteennivomisella toimintaverkostoajatteluksi pyritään ylittämään rakenteen ja toiminnan sekä yksilön ja yhteiskunnan välisen sosiaalisen vuorovaikutuksen dikotomista vastakkainasettelua. Tähän liittyy myös tarve tulkita uudelleen ja ymmärtää sosiaalisen käsite yhteenkytkeytymisenä ontologisesti niin, että se on samaan aikaan reaalinen ja konstruoitu, materiaalinen ja kulttuurinen, prosessuaalinen ja aktuaalinen (ks. Latour 2005; Halewood & Michael 2008). Tätä ajattelua soveltaen sosiaalisen näkökulma kuntoutuksessa löytyy siis yksilön ja yhteiskunnan vuorovaikusta välittävistä heterogeenisistä toimintaverkoista. Tällöin sosiaalinen ymmärretään ikään kuin toiminnassa olevaksi ja aina uudelleen rakennettavaksi käsitteeksi (vrt. oleminen on tulemista Halewood 2005). Latourin (2005) tavoin sosiaalinen voidaan tulkita eri asioiden ja toimijoiden välisinä kytköksinä ja yhteyksinä. Mikäli yhteyksiä ja kytköksiä eri asioiden ja toimijoiden välillä muodostuu, voidaan puhua sosiaalisesta, Latourin käsittein toimijaverkosta (Lehtonen 2004). Sosiaalista ei siis ymmärretä erillisenä adjektiivina, sektorina tai osaamisalueena, vaan liitoksien ja kytköksien heterogeenisena verkostona. Sosiaalista ei kannata tänä päivänä etsiä enää pelkästään sosiaalisesta vuorovaikutuksesta, vaan myös muun muassa talouden, politiikan ja teknologian välittämistä verkoista. Kuntoutuksen toimintaverkostoajattelun filosofiaa voisi kuvata renessanssihenkiseksi sekä että-ajatteluksi modernin joko taimallintamisen ja luokittelun sijaan (ks. Law & Hassard 1999; Joutsenoja & Lindh 2004). Toimijaverkostoteorian kaltaisesti ytimessä on ajatus, että sosiaalinen ja yhteiskunnallinen eivät sinänsä ole selittämisen lähtökohta, vaan osa laajempaa tutkimusstrategiaa ja miltei aina monien, esimerkiksi talouteen, teknologiaan ja luontoon viittaavien tekijöiden yhteiskehityksen (co-evolution) tulosta. Sosiaalinen ei esiinny irrallaan, kuten durkheimilaisissa sosiaalisen sui generis -ajattelussa, vaan on palauttamattomasti ja verkostomaisesti kietoutuneena esimerkiksi talouteen, Kuntoutus

58 fyysiseen, psyykkiseen ja teknologiaan. Sosiaalinen siis esiintyy lähes aina enemmän tai vähemmän tasa-arvoisesti epäsosiaalisen aineksen kanssa. Nämä ainekset ovat myös sosiaalisia siinä merkityksessä, että esimerkiksi kuntoutussuunnitelman realisoituessa nämä kaikki ovat liittoutuneina toisensa kanssa. Kuntoutuksen perinteistä tapaa käsitteellistää sosiaalinen voidaan tulkita myös systeemimetaforalla (vrt. Luhmann 1995; Mikhailikis 2003; Jalava 2008; 2013). Systeemisen ajattelumallin tuottama tulkinta sosiaalisesta korostaa sosiaalisen eristyneisyyttä ja lokeroitumista kuntoutussysteemissä. Sosiaalista vaaliva sosiaalitiede on sovitettu modernin tieteenalajärjestelmän rajariidoissa jo kauan sitten tuotetun asiantuntijajärjestelmän sisälle. Kuntoutusjärjestelmän tasolla tämä viittaa systeemiseen tasapainoon, jossa sosiaalisen haaste kohdentuu kuntoutusjärjestelmän jo valmiiksi rakennetulle osalle eikä näin nosta esiin erityisiä sisällöllisiä ja rakenteellisia kehittämistarpeita. Kuntoutusjärjestelmän laajentamisen näkökulmasta kysymys on niin sanotun sosiaalisen elementin ja sitä edustavan virallisen osaamisperustan (sosiaalipolitiikka, sosiaalityö) nostamisesta ja vahvistamisesta lääketiedekeskeisen kuntoutusjärjestelmän rinnalle. Ajattelumallin taustalla on (luhmannilainen) näkemys valmiin systeemin itseohjautuvuudesta ja sen reagoinnista toimintaympäristön muutokseen. Tämän ajattelumallin mukaan kuntoutusjärjestelmä on valmiiksi kartoitettu, kuntoutuspoliittisesti lokeroitu ja kypsä kokonaisuus, jossa esiin tulevia ongelmia voidaan ratkaista paikantamalla ja aktivoimalla järjestelmän latentteja osia. Toimijaverkostoteoreettisen ajattelun mukainen co-evolution -lähestymistapa tuottaa puolestaan toisenlaisen näkemyksen yhteiskunnasta ja kuntoutusjärjestelmästä. Siinä sosiaalinen ei pelkisty ja typisty järjestelmälogiikan alaisuuteen, vaan sosiaalinen on ymmärrettävissä pikemminkin monien eri tekijöiden yhteisvaikutteisena fuusiona tai latourilaisittain hybridinä (Latour 2006). Kuntoutusjärjestelmän näkökulmasta sosiaalinen ei palaudu pelkästään perinteisen yhteiskuntatieteellisen ja sosiaalipoliittisen toimintakentän kysymykseksi, vaan kuntoutus on aina sosiaalisten, taloudellisten, juridisten, fyysisten, psyykkisten tekijöiden yhteenkietoutuma. Tällöin sosiaalinen ei palaudu mihinkään tiede- ja tutkimusjärjestelmän osaan vaan paikantuu yhteiselle, ei-kenenkään maalle, rajavyöhykkeelle (vrt. Star & Griesemer 1989). Yhteiskunta ja sosiaalinen ei itsessään selitä mitään, vaan yhteiskunta ja sosiaalinen löytyvät eri tekijöiden välisten suhteiden liikkuvasta verkostosta. Tällöin korostuu uudentyyppinen sosiaalisen käsitteellistäminen, joka vaikuttaa kuntoutuksen ja sen tutkimuksen itseymmärrykseen ja toimintakulttuuriin, jossa varmuuden tilalla on kompleksisuus, hallinnan tilalla refleksiivisyys ja systeemien tilalla hybridit verkostot. Kuntoutusprosessit edellyttävät raja-aitojen kaatamista Yhteenvetona voidaan tiivistää, että kuntoutus-käsitteen teoreettis-metodologinen tulkintani toimintaverkostoksi kytkeytyy yleisemmin ontologis-epistemologiseen näkemykseen, jonka mukaan oleminen on tulemista (Halewood 2005, 63). Tämän tulkinnan mukaan kuntoutus ei lähtökohtaisesti ole mitään valmista, vaan se tuotetaan erilaisissa kuntoutustoimenpiteissä, kuntoutuksen käytännöissä, vuorovaikutuksessa, puheissa, teksteissä ja artefakteissa (toimintaverkostoissa). Tältä osin toimintaverkostoajattelua voi luonnehtia konstruktionistiseksi, erityisesti kuntoutuksen ymmärtämisen suhteen. Voidaan puhua myös ontologisesta politiikasta (Mol 1999, 74), joka tarkoittaa, ettei todellisuus determinoi toimintamahdollisuuksia, vaan todellisuus muotoutuu aina toiminnassa, jolloin oleminen on tulemista. Tämä jättää tilaa tulkinnalle, että kuntoutuksen todellisuus on prosessimainen sekä monitahoinen ja -toimijainen (ks. Piirainen 1995). Kyse on kuntoutuksen määrittelystä toimintaverkostona, jossa rakenteen ja toiminnan vuorovaikutuksen luonne ja merkitys eivät ole ennalta määrätty, vaan se tuotetaan toiminnassa. Käsitys todellisuudesta ei siis ole pysyvä, vaan etnometodologian tapaan jaettu tulkinta tilanteista saavutetaan vasta sil- 58 Kuntoutus

59 loin, kun itse toimintatilanne on käsillä. Tilanteeseen osallistuvat ihmiset tuottavat tilanteenmäärittelyt toiminnassaan. Callonin (1986) ajattelua soveltaen kuntoutuksen todellisuus muodostuu kuntoutuksen tilanteissa, käytännöissä ja suunnitelmissa luoduista toimijamaailmoista, jotka ovat heterogeenisiä ja kompleksisia. Kuntoutussuunnitelmien ja -prosessien toteutuminen riippuu paljolti siitä, miten todellisuus onnistutaan kääntämään suunnitelmien mukaiseksi ja liittämään eri toimijat haluttuun verkostoon. Kuntoutuspalvelut ovat tuotteistettu määrämittaisiksi palvelutuotteiksi ja ovat hajallaan monituottajamalleihin perustuvassa palvelujärjestelmässä ja usein kuntoutuksen asiakkaat ovat samanaikaisesti monijärjestelmäasiakkaita (vrt. Karjalainen 1996; Karjalainen & Vahtera 2000; Kokko 2003; Normann ym. 2004; Saikku 2006). Kuntoutusprosessit toimivat harvoin yhden palvelun tai toimenpiteen periaatteella vaan ne edellyttävät integroitua palvelukokonaisuutta, verkostomaista työotetta ja institutionaaliset raja-aidat ylittävää koordinoitua yhteistoimintaa (Jakobsson 2008). Toimintaverkostoajattelussa kuntoutuksen eri toimijoiden väliset suhteet muodostuvat yhteenkytkeytymisen ja yhteensovittamisen tuloksena. Näitä yhteenkytkettäviä tekijöitä on muun muassa lääketieteen, psykologian, sosiaalityön, sosiaalivakuutuksen, työeläkejärjestelmän, koulutusjärjestelmän, sosiaalipolitiikan ja työnantajien intressit ja ajattelu- ja toimintalogiikat. Vastauksena näihin yhteenkytkeytymisen ongelmiin ja haasteisiin olen kehittänyt toimintaverkoston ideaan nojaavaa ajattelutapaa ylittää vallitseva dikotominen tulkinta kuntoutuksen yksilö yhteiskunta-suhteesta. Toimijaverkostoajattelua ja rakenteistumisteoriaa soveltaen tutkimuksessa on tulkittu ja käsitteellistetty kuntoutuksen yksilö-yhteiskuntasuhteen ymmärtämistä ja ylittämistä erityisesti kuntoutuksen työkytkennän vahvistamisen kontekstissa. Oleellista on tällöin edetä vallitsevista dikotomioista yhtyeenkytkeytymisten ja yhtyeenkietoutumisten havaitsemiseen ja ymmärtämiseen. Kuntoutus voidaan siten tulkita rakenteen ja toiminnan vuorovaikutuksessa rakenteistuvaksi toimintaverkostolliseksi prosessiksi, jolla on systeemisiä ominaisuuksia. YTT Jari Lindh, yliopistonlehtori, Lapin yliopisto Lähteet Archer M (1995) Realist Social Theory: the Morphogenetic Approach. Cambridge. Cambridge University Press. Ala-Kauhaluoma M (2007) Toimeenpanon ratkaisuja ja arvioinnin haasteita. Tutkimus uusista työllistymisen tukemisen tavoista. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 76. Kuntoutussäätiö. Helsinki. Bowker G, Star SL (1999) Sorting Things Out: Classification and Its Consequences, Cambridge, MA. MIT Press. Brooks L, Atkinson C, Wainwright D (2008) Adapting structuration theory to understand the role of reflexivity: Problematization, clinical audit and information systems. International Journal of Information Management 28 (6), Bryant C, & Jary D(1997) Giddens Theory of Structuration: A Critical Appreciation. Routledge. London. Callon M (1986) Some Elements of Sociology of Translation: Domestication of the Scallops and the Fishermen of Saint Brieuc Bay. Teoksessa Law J (toim.) Power, Action and Belief: a new Sociology of Knowledge? Sociological Review Monograph. London. Routledge and Kegan Paul, Callon M, & Law Jm(1982) On Interests and Their Transformation: Enrolment and Counter-Enrolment. Social Studies of Science 12 (4), Collins HM, Yearley S (1992) Epistemological Chicken. Teoksessa Pickering A (toim.) Science as Practice and Culture., University of Chicago Press. Chigago, IL. Demant J (2009) When Alcohol Acts: An Actor-Network Approach to Teenagers, Alcohol and Parties. Body & Society 15 (1), Giddens A (1984) The Constitution of Society. Outline of the Theory of Structuration. Polity Press. Cambridge. Giddens A (1997) Structuration theory: past, present and future. Teoksessa Bryant C, Jary, D (toim.) Giddens Theory of Structuration: A Critical Appreciation. Routledge. London. Greenhalgh T, Stones R (2010) Theorising big IT programmes in healthcare: strong structuration theory meets actor-network theory. Social Science & Medicine 70 (9), Kuntoutus

60 Habermas J (1984) Theory of Communicatice Action. Volume 1. Boston. MA, Beacon. Haila Y, Lähde, V (2003) Luonnon politiikka. Vastapaino. Tampere. Halewood M (2005) A.N Whitehead, Information and Social Theory. Theory, Culture & Society 22 (6), Halewood M, Michael M (2008) Being a Sociologist and Becoming a Whiteheadian. Toward a Concrescent Methodolohy. Theory, Culture & Society 25 (4), Hammersley M (1992) What s Wrong With Ethnography? Methodological Explorations. London. Routledge. Heiskala R (2000) Toiminta, tapa, rakenne. Kohti konstruktionistista synteesiä yhteiskuntateoriassa. Gaudeamus. Helsinki. Ilmonen K (1994) Anthony Giddensin rakenteistumisteoria ja sen kritiikki. Teoksessa Heiskala R (toim.) Sosiologisen teorian nykysuuntauksia. Gaudeamus. Helskinki. Jakobsson B (2008) Co-operation in vocational rehabilitation: methods in multiprofessional crosssector group meetings and effects on employment. Karolinska institutet. Stockholm. Jalava J (2008) Kuntoutuskumppanuuden mahdollisuudet ja haasteet Systeemiteoreettinen lähestymistapa. Janus 16 (4), Jalava J (toim.) (2013): Yhteiskunnan järjestelmät. Niklas Luhmannin ajattelu. Gaudeamus. Helsinki. Johnston R (2001) Situated Action, Structuration and Actor-Network Theory: an integrative theoretical perspective. The 9th European Conference on Information Systems Bled, Slovenia, June 27 29, Joutsenoja M (1996) The calling of sociology: Early Talcott Parsons and the construction of a disciplinary ship. Acta Universitatis Lapponiensis 11. Lapin yliopisto. Joutsenoja M & Lindh J (2004) Sosiaaliset innovaatiot: mobilisaatioharjoitus. Teoksessa Honkanen P, Lemola T (toim.) Innovaatiopolitiikka Kenen hyväksi, keiden ehdoilla. Gaudeamus. Helsinki. Järvikoski A, Karjalainen, V (2008) Kuntoutus monitieteisenä ja alaisena prosessina. Teoksessa Rissanen, Paavo & Kallanranta, Tapani & Suikkanen, Asko (toim.) Kuntoutus. Duodecim. Helsinki. Järvikoski A, Lindh J, Suikkanen A (toim.) (2011) Kuntoutus muutoksessa. Lapin yliopistokustannus. Rovaniemi. Kaisto J (2010) Kääntämisen sosiologia hallinnan analytiikan työkaluna. Teoksessa Kaisto J, Pyykkönen M (toim.) Hallintavalta. Sosiaalisen, politiikan ja talouden kysymyksiä. Gaudeamus. Helsinki. Karjalainen V (1996) Verkoston lupaus. Tutkimus aikuisasiakkaan palveluverkoston rakentumisesta. Tutkimuksia 68. Stakes. Helsinki. Karjalainen V, Vahtera, Eeva (toim.) (2000) Yhteiset asiakkaat ja aktiivinen yhteistoiminta. Sosiaalija terveysministeriö, Työministeriö, Stakes. Jyväskylä. Kivelä P, Kolehmainen J, Siisiäinen M (2007): Työllisyysprojekti toimijaverkkona. Sosiologia 44 (1), Kokko R-L (2003) Asiakas kuntoutuksen yhteistyöryhmässä. Institutionaalisen kohtaamisen jännitteitä. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 73. Kuntoutussäätiö. Helsinki. Kotkas T (2010) Anthony Giddensin rakenteistumisteoria ja oikeus. Teoksessa Kotkas T, Lindroos-Hovinheimo S (toim.) Yhteiskuntateorioiden oikeus. Episteme-sarja. Tutkijaliitto. Helsinki. Kotiranta T, Niemi P, Haaki R (toim.) (2011) Sosiaalisen toiminnan perusta. Gaudeamus. Helsinki. Koukkari M (2011) Tavoitteena kuntoutuminen. Kuntoutujien käsityksiä kokonaisvaltaisesta kuntoutuksesta ja kuntoutumisesta. Lapin Yliopistokustannus. Rovaniemi. Latour B (1987) Science in Action: How to Follow Scientist and Engineers through Society. Harvard University Press. Cambridge, MA. Latour B (2005) Reassembling the Social. An Introduction to Actor-Network-Theory. Oxford University Press. Oxford. Law J (1992) Notes on the Theory of the Actor Network: Ordering, Strategy and Heterogeneity. Systems Practice 5, Law J, Hassard J (toim.) (1999) Actor Network Theory and After. Oxford and Keele. Blackwell and the Sociological Review. Lehtonen T-K (2004) Yhteiskunta välityksinä ja koetuksina. Bruno Latour ja kollektiivin kokoonpaneminen. Teoksessa Rahkonen K (toim.) Sosiologisia nykykeskusteluja. Gaudeamus. Helsinki. Lindh J (2013) Kuntoutus työn muutoksessa. Yksilön vajavuuden arvioinnista toimintaverkostojen rakenteistumiseen. Acta Universitatis Lapponiensis 259. Lapin yliopistokustannus. Rovaniemi. Metteri A (2012) Hyvinvointivaltion lupaukset, kohtuuttomat tapaukset ja sosiaalityö. Acta Universitatis Tamperensis Tampereen yliopisto, Yhteiskunta- ja kulttuuritieteiden yksikkö. Mikhailakis D (2003) The Systems Theory Concept of Disability: One is not born a disabled, one is observed to be one. Disability & Society 18, Mol A (1999) Ontological Politics: a Word and Some 60 Kuntoutus

61 Questions. teoksessa Law J, Hassard J (toim.) Actor Network Theory and After. Oxford and Keele. Blackwell and the Sociological Review, Mouzelis N (2000) The Subjectivist Objectivist Divide: Against Transcendence. Sociology 34 (4), Nikkanen P (2010) Vaikeavammaisen henkilön kuntoutussuunnitelman rakentumisen käytännöt. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 71. Kela. Helsinki. Normann T, Sandvin J T, Thommesen H(2004) A Holistic Approach to Rehabilitation. Kommuneforlaget. Oslo. Oliver M (1990) The Politics of Disablement. Critical Texts in Social Work and the Welfare State. Macmillan. Basingstone. Palola E, Karjalainen V (toim.) (2011) Sosiaalipolitiikka. Hukassa vai uuden jäljillä? Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Unigrafia Oy Yliopistopaino. Helsinki. Piirainen K (1995) Kuntoutussopimus. Tutkimus asiantuntija-asiakas -suhteen sosiaalisesta ylläpidosta. Acta Universitatis Lapponiensis 7. Lapin yliopisto. Rovaniemi. Pyyhtinen O (2009) Bringing the Social Alive. Essays on Georg Simmel s Social Theory. Annales Universitatis Turkuensis B 316. Turun yliopisto. Turku. Roos JP (2003) The Social Compositionism of What? Bruno Latour ja uhanalainen konstruktionismi. Teoksessa Puhakka A, Suutari M, Tedre S (toim.) Notkea liike - Pirkkoliisa Ahposen juhlakirja. Yhteiskuntapolitiikan tutkimuksia. Joensuun yliopisto. Joensuu, Saikku P (2006) Asiakasyhteistyötä uudella lailla? Kuntoutuksen asiakasyhteistyön arviointia. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 47. Helsinki. Shakespeare T (2006) Disabililty Rigths and Wrongs. Routledge. Oxon. Sipari S, Mäkinen E (2012) Yhdessä rakentuva kuntoutusosaaminen. Metropolia ammattikorkeakoulun julkaisusarja. Aatos-artikkelit 6. Metropolia ammattikorkeakoulu. Helsinki. Smart J F (2009) The Power of Disability Models. Journal of Rehabilitation 75 (2), Stanley T (2010) Child in Need Plans: Tools for Family Empowerment. Practice: Social Work in Action 22 (3), Stanley T, Du Plessis R, Austrin T (2011) Making Networks Work. Social Work Action and Children At Risk. Qualitative Social Work 10 (1), Star SL, Griesemer JR. (1989) Institutional ecology, translations and boundary objects: amateurs and professionals in Berkeley s Museum of Vertebrate Zoology Social Studies in Science 19 (3), Stones R (2005) Structuration Theory. Palgrave Macmillan. New York. Suikkanen A, Lindh J (2008) Yksilön ja yhteiskunnan vuorovaikutus kuntoutuksessa. Teoksessa Kallanranta T, Rissanen P, Suikkanen A (toim.) Kuntoutus. Duodecim. Helsinki. Viljanen M (2010) Bruno Latour antaa oikeuden olla sitä mitä se on. Teoksessa Kotkas T, Lindroos-Hovinheimo S (toim.): Yhteiskuntateorioiden oikeus. Episteme-sarja. Tutkijaliitto. Helsinki. Vilkkumaa I (2004) Kolme tapaa nähdä sosiaalinen kuntoutuksessa. Teoksessa Karjalainen V, Vilkkumaa I (toim.) Kuntoutus kanssamme: ihmisen toimijuuden tukeminen. Stakes. Helsinki. Väyrynen S, Lindh J (2013) Yhteistoimijuuden rajakohteet päihde- ja mielenterveyskuntoutukseksessa. Teoksessa Laitinen M, Niskala A (toim.) Asiakkaat toimijoina sosiaalityössä. Vastapaino. Tampere. Ylikoski P (2000) Bruno Latour ja tieteentutkimus. Tiede & edistys: monitieteinen aikakauslehti 25 (4), Kuntoutus

62 Kuntoutussäätiö kouluttaa Kuntoutuksen tiekartta Kuntoutumista tukevan työotteen rakennusaineet Nuorten ja aikuisten oppimivaikeuksien moniammatillinen ohjaus ja tuki Psyykkisen työkyvyn arviointi Kuntoutus

63 LYHYET Työkykyyn tukea myös vuokratyöntekijöille Vuokratyö on vakiintunut osaksi suomalaista työelämää. Henkilöstöpalveluyritysten liiton arvion mukaan runsas prosentti Suomessa tehtävästä työstä on tällä hetkellä vuokratyötä. Tilastokeskuksen lokakuussa 2012 julkaiseman tiedon mukaan vuokratyön määrä on viime vuoden aikana lisääntynyt selvästi. Vuokratyössä on kolme osapuolta: vuokratyöntekijä, henkilöstöpalveluyritys ja käyttäjäyritys. Tämä vuokratyön erityisluonne luo omat haasteensa mm. esimiestyölle ja työterveyshuollon järjestämiselle. Vuokratyössä on myös jaettu työsuojeluvastuu henkilöstöpalveluyrityksen ja käyttäjäyrityksen välillä. Tämän vuoksi yhteistyö yritysten välillä on ensiarvoisen tärkeää, jotta kaikki perehdytykseen ja työturvallisuuteen liittyvät asiat, kuten suojavarusteet hoidetaan lainmukaisesti ja työsuojelu huomioon ottaen. Oppaasta apua henkilöstöpalveluyrityksille ja vuokratyöntekijöille Kuntoutussäätiön toteuttamassa ja pääosin Työsuojelurahaston rahoittamassa Työkyvyn tuki vuokratyössä -hankkeessa ( ) tavoitteena oli edistää henkilöstöpalveluyritysten ja työterveyshuollon yhteistyötä, parantaa esimiestyötä vuokratyössä sekä kehittää organisaatioiden käytäntöjä työkyvyn tukemisessa ja työsuojelussa. Tämä kaikki omalta osaltaan parantaa vuokratyöntekijöiden hyvinvointia ja jaksamista työssä. Hankkeen keskeisiä tavoitteita oli työkyvyn tuki -mallin rakentaminen vuokratyöhön. Kehittämistyöpajoissa kehitettiin jo aikaisemmin yhteistyöyrityksissä rakennettuja malleja ja täsmennettiin eri toimijoiden vastuita niin, että ne vastaavat esimerkiksi Kelan nykyisiä vaatimuksia (niin sanottu sääntö). Hankkeen aikana rakennettiin myös Työpaikan lyhyt riskien ja vaarojen kartoitus -lomake, jonka avulla henkilöstöpalveluyritys voi kartoittaa työolosuhteita yhdessä asiakasyrityksen kanssa jo asiakassopimuksen tekovaiheessa. On tärkeää, että henkilöstöpalveluyritys saa tiedon asiakasyrityksen työntekopaikasta ja työolosuhteista, jotta se voi varmistaa, että työntekijä täyttää tehtävän asettamat terveydelliset ja muut vaatimukset. Kerätyn tiedon ja kehittämistyön perusteella rakennettiin Työkyvyn tuki vuokratyössä -opas, jonka pohjalta henkilöstöpalveluyritys voi kehittää omaa työkykyjohtamistaan. Konkreettisen oppaan avulla henkilöstöpalveluyritys voi rakentaa sairauspoissaolojen seurantamalleja, jotka vastaavat mm. Kelan uusimpiin vaatimuksiin (30 päivän sairauslomasta ilmoitus työterveyshuoltoon jne). Myös vuokratyöntekijälle rakennettiin oma lyhyt oppaansa, johon on koottu ne keskeiset työhyvinvointiin, työkykyyn ja työturvallisuuteen liittyvät asiat, jotka vuokratyöntekijän olisi tiedettävä työsuhteensa alkaessa. Oppaat löytyvät Kuntoutussäätiön verkkosivuilta osoitteesta Painettuja versioita voi tilata projektipäällikkö Kimmo Terävältä. Lisätiedot Kimmo Terävä p Kuntoutus

64 Lukivaikeus koskettaa myös korkeasti koulutettuja Kuntoutussäätiössä on kuntoutettu elokuusta alkaen vuotiaita, joilla on lukivaikeus. Maksuton kuntoutus on osa Kelan rahoittamaa tutkimushanketta, jossa selvitetään lukivaikeuden kuntoutuksen vaikutuksia. Halukkaita on ilmoittautunut 151, joista kuntoutukseen on valikoitunut tähän mennessä 41. Lähes puolet kuntoutuksessa olevista opiskelee ammattikorkeakoulussa tai yliopistossa. Lisäksi suurin osa alle korkeakouluikäisistä käy lukiota. - Emme kuitenkaan kehitä kuntoutusta erityisesti korkeasti koulutetuille, vaan kuntoutuksestamme hyötyvät samalla lailla kaikki muutkin, kertoo neuropsykologian erikoispsykologi Johanna Nukari Kuntoutussäätiöstä. Tarve lukikuntoutukselle on selkeästi olemassa. Tietoa kuntoutusmahdollisuuksista ja helpompia reittejä hakeutua kuntoutukseen tarvitaan kuitenkin enemmän. Kuntoutuksessa käsitellään lukivaikeuteen liittyviä ongelmia muun muassa lukemisen, kirjoittamisen, vieraiden kielten ja muistin alueilla. Osallistujat voivat myös kuulla muiden kokemuksista ja jakaa omiaan. Lisätiedot Neuropsykologian erikoispsykologi Johanna Nukari p johanna.nukari@kuntoutussaatio.fi ASKEL: Maksuton kuntoutuskurssi vuotiaille ASKEL on kuntoutuskurssi vuotiaille nuorille. Kurssi on tarkoitettu pääkaupunkiseudulla asuville nuorille, joilla on diagnosoitu lievä tai keskivaikea masennus-, paniikkitai ahdistuneisuushäiriö. Nuori voi olla opiskelija, työtön, työelämässä tai palaamassa työelämään. Kurssit tukevat masennuksesta, paniikkihäiriöstä tai ahdistuneisuudesta toipumista ja auttavat ehkäisemään sairauden uusiutumista. Tavoitteena on itsetuntemuksen ja -arvostuksen vahvistaminen, arvojen ja valintojen pohtiminen, sosiaalisten valmiuksien vahvistaminen ja lisääminen sekä hyvinvoinnin ja liikunnallisen aktiivisuuden lisääminen. Kurssilta saa apua asiantuntijoilta ja vertaistukea samassa tilanteessa olevilta nuorilta. Kurssien järjestämisestä vastaa työryhmä, johon kuuluvat psykiatri, psykologi, fysioterapeutti, sosionomi ja nuorisotyöntekijä. Ensimmäiset kurssit alkavat syksyllä 2013 ja kullekin kurssille otetaan mukaan 10 nuorta. Kurssien aikana on mahdollista käydä töissä tai opiskella. Kurssi kestää noin vuoden. Lisätiedot kuntoutussuunnittelija Eeva Liuska p eeva.liuska@kuntoutussaatio.fi 64 Kuntoutus

65 Kuntoutus Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kirjoituksia kuntoutuksesta ja sitä sivuavista tieteenaloista. Kirjoitukset voivat olla esimerkiksi vertaisarvioituja tieteellisiä artikkeleja, katsauksia, puheenvuoroja, hanke-esittelyitä tai kirja-arvioita. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntoutussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Taulukot ja kuvat Grafiikat liitetään kirjoituksen oheen omina tiedostoinaan. Niiden paikka merkitään tekstiin. Taulukoiden ja kuvien otsikoiden on kerrottava mahdollisimman osuvasti olennainen sisältö. Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava. Taulukot ja kuvat tulee tehdä mieluiten Excelillä. Yleistä Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispituus on välilyönnit mukaan laskien merkkiä, muun kirjoituksen merkkiä. Kirjoituksissa käytetään 1,5 pisteen riviväliä ja 12 pisteen kirjasinkokoa. Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, tasata, alleviivata tai tavuteta. Teksti lähetetään sähköpostitse (mieluiten Word-tiedostona) toimitussihteerille: Jos tiedosto on liian iso sähköpostitse lähetettäväksi, voi käyttää myös muistitikkua tai cd-rom -leyvä. Lähetteessä mainitaan, onko lehteen tarjottava käsikirjoitus tieteellinen artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) sekä toimipaikka. Tieteellinen artikkeli Artikkelikäsikirjoituksen tulee noudattaa rakenteeltaan tavanomaista tieteellisen artikkelin jäsennystä. Kuntoutus-lehden toimitus päättää soveltuvuudesta vertaisarviointiin. Toimitussihteeri lähettää käsikirjoituksen arvioijille nimettömänä. Lausunto artikkelista toimitetaan kirjoittajalle mahdollisia korjauksia varten. Artikkelin julkaisemisesta päättää päätoimittaja. Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää myös suomen- ja englanninkieliset tiivistelmät, joiden pituus on välilyönnit mukaan laskien enintään 1500 merkkiä. Tiivistelmässä kiteytetään tavoitteet, keskeiset menetelmät, aineisto ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset. Kieliasu Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Lyhenteiden ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita. Lähteet Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuusluettelo, jossa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajärjestyksessä, vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyvät lähteet. Viitteiden määrän on pysyttävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paikkansapitävyydestä ja täsmällisyydestä. Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mukaisesti: Elo AL, Leppänen A (1999) Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J Occup Health Psychology 4, 2, Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic. Teoksessa European foundation for the improvement of living and working conditions. Linking welfare to work. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communities Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S (2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsinki. Työministeriö (2002) poimittu Kuntoutus

66