Neljän vuoden seurantatutkimus helsinkiläisistä ja espoolaisista muistisairaista

Transkriptio

1 Tieteessä terveydenhuolto Ari Rosenvall LL, yleislääketieteen erikoislääkäri Mehiläinen Hanna Rättö VTM, tutkija Harriet Finne-Soveri tutkimusprofessori THL, Ikäihmisten palvelut -yksikkö Unto Häkkinen tutkimusprofessori Merja Juntunen FM, erikoissuunnittelija Jutta Järvelin LT, MSc, erikoistutkija Ismo Linnosmaa tutkimusprofessori, yksikön päällikkö Anja Noro tutkimusprofessori THL, Ikäihmisten palvelut -yksikkö Mikko Kuronen FM, suunnittelija Antti Malmivaara dosentti, ylilääkäri Neljän vuoden seurantatutkimus helsinkiläisistä ja espoolaisista muistisairaista Palvelujen käyttö, pitkäaikaishoito ja kuolleisuus Lähtökohdat Muistisairaudet ovat tärkein ikääntyvien toimintakykyä heikentävä sekä avun ja palvelun tarvetta lisäävä sairausryhmä Suomessa. Muistisairauksien hoidossa tarvittavat palvelut voidaan toteuttaa eri tavoin, mutta tieto niiden arkivaikuttavuudesta puuttuu. Menetelmät Tutkimuksen aineisto pohjautuu Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) Peruspalveluhankkeeseen. Tähän PERFECT Memory -hankkeeseen on sisällytetty kaikki helsinkiläiset ja espoolaiset, jotka ovat vuonna 2007 ostaneet ensimmäisen muistisairauslääkityksensä ja joilla on ollut siihen Kelan rajoitettu peruskorvausoikeus. Potilaiden perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelujen sekä eräiden sosiaalipalvelujen käyttö on kuvattu, ja pitkäaikaishoidon alkamista ja kuolleisuutta on seurattu neljä vuotta. Seuranta on toteutettu yksilöittäin yhdistäen kuntien rekisteritietoa Kelan ja Tilastokeskuksen rekisteritietoihin. Tulokset Palvelujen käytössä oli eroja siten, että espoolaiset käyttivät enemmän avohoidon palveluja, kun taas helsinkiläisillä oli enemmän laitoshoitopäiviä ja erikoissairaanhoidon poliklinikkakäyntejä. Neljän vuoden kuluttua seurannan alusta pitkäaikaishoidossa oli helsinkiläisistä muistisairaista 30 % ja espoolaisista 24 %. Helsinkiläisistä muistisairaista oli tuolloin kuollut 37 % ja espoolaisista 42 %. Kaupunkien väliset erot pitkäaikaishoidon alkamisessa ja kuolleisuudessa eivät Coxin mallinnuksessa olleet tilastollisesti merkitseviä. Pitkäaikaishoidon riskiä lisäsi yksinasuminen ja kuolleisuuden riskiä tietyt liitännäissairaudet. Päätelmät Helsingissä käytetään kotihoitoa enemmän, Espoossa perusterveydenhuollon vastaanottokäyntejä. Espoossa kuolleisuus näytti olevan suurempaa ja pitkäaikaishoidon käyttö vähäisempää, mutta erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä. Vastedes tulisi saada tietoa myös taudin vaikeusasteesta, jotta voitaisiin arvioida, missä määrin erot selittyvät järjestelmään liittyvistä ja missä määrin potilaskohtaisista tekijöistä sekä miten palveluja tulisi kehittää. Sosiaali- ja terveydenhuollon arkivaikuttavuuden selvittämiselle muistisairauksissa on suuri tarve myös muualla Suomessa. Vertaisarvioitu Muistisairaudet ovat yksi merkittävimpiä kansanterveysongelmia maassamme ja tärkein laitoshoitoon johtava sairausryhmä niin Euroopassa, Yhdysvalloissa kuin Suomessakin (1,2,3). Tämän sairausryhmän taloudellisten vaikutusten laskettiin olleen koko maailmassa yli 600 miljardia euroa vuonna 2010 (4). Valtaosan muistisairauksien kustannuksista arvioidaan syntyvän ympärivuorokautisesta hoidosta laitoksessa tai vastaavassa asumismuodossa, mutta muistisairauden vaikeusaste ja käytösoireet ovat yhteydessä kustannusten suuruuteen (5,6,7). Muistisairaudet ovat jo nyt tärkein ikäänty vien toimintakykyä heikentävä sekä avun ja palvelun tarvetta lisäävä sairausryhmä Suomessa. Koska väestömme ikääntyy lähivuosikymmeninä nopeasti, on hyvinvointiyhteiskunnan selviytymisen kannalta keskeistä, miten pystymme huolehtimaan tästä ihmisjoukosta. Suomessa on arvioitu vuonna 2010 olleen keskivaikeasti tai vaikeasti muistisairasta henkilöä ja noin 2332

2 Kirjallisuutta 1 Einiö EK. Determinants of institutional care at older ages in Finland. Finnish Yearbook of Population Research XLV 2010 Supplement. Väestöliitto. ISBN (PDF); Luppa M, Luck T, Weyerer S, König H-H, Brähler E, Riedel-Heller S. Prediction of institutionalization in the elderly. A systematic review. Age and ageing 2010;39; Gaugler JE, Duval S, Anderson KA, Kane RL. Predicting nursing home admission in the U.S: a metaanalysis. BMC geriatrics 2007;7:13 doi: / Alzheimer s Disease International. World Alzheimer Report 2010: The global economic impact of dementia. research/files/worldalzheimerreport2010.pdf (2010). Assessed 07/07/ Jonsson L, Wimo A. Determinants of costs of care for patients with Alzheimer s disease. International Journal of Geriatric Psychiarty 2006;21: Quentin W, Riedel-Heller SG, Luppa M, Rudolph A, König HH. Cost-of-illness studies of dementia: a systematic review focusing on stage dependency of costs. Acta Psychiatr Scand 2010;121: doi: /j x. Epub 2009 Aug Wuckber A, Zwakhalen SMG, Challis D ym. Costs of care for people with dementia just before and after nursing home placement: primary data from eight European countries. Eur J Health Econ DOI / s Andersen K, Launer LJ, Dewey ME ym. Gender differences in the incidence of AD and vascular dementia. The EURODEM studies. Neurology 1999;53: Neuropathology Group. Medical Research Council. Cognitive function and aging study. Pathological correlates of late onset dementia in a multicenter community based population in England and Wales. MRC CFAS. Lancet 2001;357: henkilöä, jotka sairastavat lievää muistisairautta. Keskivaikeaa ja vaikeaa muistisairautta sairastavia on ennusteen mukaan vuonna 2040 noin (8). Heistä %:lla on diagnoosina Alzheimerin tauti (9). Muistisairauksien hoidon välittömät kustannukset ovat Suomessa nykyisin yhteensä lähes miljardi euroa. Jos mukaan lasketaan omaishoidon kustannukset, kokonaiskustannuksiksi arvioidaan 1,5 2,5 miljardia euroa. Sairauden vaikeutuessa hoidon kustannukset kasvavat. Vaikeassa vaiheessa laitoksessa asuvan muistisairaan hoidon kustannukset ovat noin kaksinkertaiset kotona asuvan kustannuksiin verrattuna. Lievässä tai keskivaikeassa vaiheessa ero on noin kolminkertainen. Kotona asuvan potilaan sairauden vaikeutuminen lievästä tai keskivaikeasta vaiheesta vaikeaan vaiheeseen suurin piirtein kaksinkertaistaa hoidon kustannukset. Omaisten käyttämä aika muistisairaan hoitamiseen lisääntyy lievän muistisairauden (MMSE 26 30) 2 tunnista päivässä vaikean vaiheen (MMSE 0 9) yli 9 tuntiin. Kun siis halutaan vaikuttaa muistisairauksien hoidon kustannuksiin, kannattaa pyrkiä varhaiseen diagnostiikkaan ja hoidon aloitukseen, jos näin voidaan hidastaa muistisairauden etenemistä. Lisäksi kannattaa tukea kotona selviytymistä ja hoitavia omaisia, niin että ympärivuorokautista hoitoa laitosmaisissa oloissa tarvitaan mahdollisimman vähän. Muistisairauksien hoidolla on yksilön hyvinvoinnin lisäksi laaja yhteiskunnallinen merkitys. Hallituksen keväällä 2014 vahvistaman rakennepoliittisen linjan toimeenpano edellyttää ikääntyneiden laitoshoidon radikaalia vähentämistä siten, että vuoteen 2017 mennessä saavutettaisiin yhteensä 300 miljoonan euron säästö (10). Laitoshoidon asiakkaista noin 70 % sairastaa muistisairauksia ja lähes kaikilla on kognition vajausta (11). Siksi laitoshoidon onnistunut Espoolaiset käyttivät enemmän avohoidon palveluja kuin helsinkiläiset. vähentäminen riippuu oleellisesti siitä, miten hyvin entistä suurempi joukko muistisairaita kyetään hoitamaan kodinomaisessa hoidossa, ja viime kädessä siitä, miten hyvin muistisairauksia pystytään tulevaisuudessa ehkäisemään. Onnistuminen edellyttää, että käyttöön otetaan kaikki kustannusvaikuttavat keinot, joilla muistisairaudesta aiheutuvia haittoja voitaisiin vähentää ja palvelujärjestelmää kehittää, niin että muistisairas henkilö voisi asua kotona. Vuonna 2010 päivitetty Käypä hoito -suositus käsittelee lähinnä eteneviä muistisairauksia: Alzheimerin tautia (AT), aivoverenkiertohäiriöön liittyvää muistisairautta, Lewyn kappale -tautia, Parkinsonin taudin muistisairautta ja otsaohimolohkorappeumatauteja (12). Viimeksi mainittujen hoidossa ei tule käyttää muistisairauslääkitystä, ja aivoverenkiertohäiriöön liittyvän muistisairauden hoidossa sitä tulee käyttää vain, kun mukana on myös Alzheimerin taudin piirteet. Muissa tapauksissa lääkehoitoa on aina harkittava. Muistisairauslääkkeiden käytön aloittamisajankohtaa voidaan käyttää potilasjoukon määrittelyssä seurantatutkimuksissa. Muistisairauden kesto oireiden alkamisesta kuolemaan on eri tutkimusten mukaan 3 12 vuotta ja taudin diagnosoinnista 2 7 vuotta (13). Elinaika diagnoosin jälkeen riippuu siitä, missä vaiheessa sairautta diagnoosi tehdään. Potilaan korkea ikä diagnoosivaiheessa, miessukupuoli, sairauden edenneisyys ja toiminnanvajaus lisäävät kuolemanvaaraa (14). Sosioekonomisten tekijöiden, kuten korkean koulutustason, on osoitettu vaikuttavan sairauden kulkuun vähentämällä muistisairauden riskiä, lykkäämällä sen alkamista ja parantamalla jäljellä olevaa elinaikaa (15,16). Tiedossamme ei ole suomalaisia tai ulkomaisia tutkimuksia, joissa potilaat olisivat olleet seurannassa muistisairauslääkityksen alkamisesta ja joissa olisi määritetty sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttöä, pitkäaikaishoidon alkamista sekä kuolleisuutta ja näiden riskitekijöitä. Liioin ei liene julkaistu tutkimuksia palvelujen arkivaikuttavuudesta asuinpaikan mukaan arvioituna. Arkivaikuttavuudella tarkoitetaan vaikuttavuutta tavanomaisissa terveydenhuollon olosuhteissa. Tavoitteet Tämän tutkimuksen tavoite on kuvata helsinkiläisten ja espoolaisten juuri muistilääkityksen saaneiden potilaiden ominaisuuksia, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja eräiden sosiaalipalvelujen käyttöä sekä pitkäaikaishoidon alkamisen ajankohtaa ja kuolleisuutta. 2333

3 10 Hallituksen päätös rakennepoliittisen linjan toimeenpanosta julkinen/kehysneuvottelut-2014/ paatos/fi.pdf 11 Finne-Soveri H, Heikkilä R, Mäkelä M ym. Mitä on huomioitava vanhusten laitoshoitoa vähennettäessä. Kirjassa: Noro A, Alastalo H, toim. Vanhuspalvelulain 980/2012 toimeenpanon seuranta. Tilanne ennen lain voimaantuloa THL 2014;13: Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2010 ( 13 Todd S, Barr S, Robets M, Passmore AP. Survival in dementia and predictors of mortality: a review. Int J Ger Psychiatry 2013;28: Basu R. Education and dementia risk: Results From the Aging Demographics and Memory Study. Research on Aging 2013;35: Yaffe K, Falvey C, Harris TB ym. Effect of socioeconomic disparities on incidence of dementia among biracial older adults: Prospective study. BMJ 2013;347:f Mäkelä M, Finne-Soveri H, Noro A. Kun laitoshoitoa on saatavilla runsaasti, laitoksissa hoidetaan myös vanhuksia, jotka voisivat asua kotona. Tutkimuksesta tiiviisti 2014_28, marraskuu Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. 17 Russ TC, Stamatakis E, Hamer M, Starr JM, Kivimäki M, Batty GD. Socioeconomic status as a risk factor for dementia death: individual participant metaanalysis of men and women from the UK. Br J Psychiatry 2013;203: Häkkinen U, Malmivaara A. [Guest editors]. The PERFECT project: measuring performance of health care episodes. Ann Med 2011;43(Suppl1). 19 Malmivaara A, Roine RP. Hoidon arkivaikuttavuuden seuranta ja edistäminen. Suom Lääkäril 2013;68: Malmivaara A. Real-effectiveness medicine-pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45: Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies. Annals of Medicine 2015;47: Lisäksi tavoitteena on verrata alkutilanteessa kotona tai palveluasumisen piirissä olevien muistisairaiden pitkäaikaishoidon alkamisen ajankohtaa ja kuolleisuutta sekä niitä ennustavia tekijöitä neljän vuoden seurannassa helsinkiläisten ja espoolaisten välillä. Aineisto ja menetelmät Hankkeen aineisto on muodostettu tiedoista, jotka on kerätty THL:n Terveys- ja sosiaalitalouden yksikön Peruspalveluhankkeessa (Peruspalvelujen toimivuus, vaikuttavuus ja kustannukset). Peruspalveluhankkeen aineistot on kerätty neljän kunnan (Helsinki, Espoo, Vantaa ja Kouvola) asukkaista, ja ne sisältävät tietoja kuntalaisten perusterveydenhuollon ja eräiden sosiaali palvelujen, kuten kotihoidon, käytöstä vuosilta täydennettynä THL:n rekistereistä saatavilla laitos- ja erikoissairaanhoitoa koskevilla tiedoilla. Lisäksi kuntalaisille on poimittu Kelan yksityisten lääkäripalvelujen korvauksia, lääkekorvauksia ja muita etuuksia koskevia tietoja. Aineistoon on liitetty kuntien asukkaiden kuolleisuutta ja koulutustasoa koskevia tietoja Tilastokeskuksen tiedoista. Eri lähteistä poimitut tiedot on yhdistetty henkilötunnusten avulla. Potilasjoukon muodostaminen Peruspalveluhankkeesta muodostetussa muistipotilaiden aineistossa (PERFECT Memory Health and Wellbeing -hanke) on tiedot helsinkiläisistä ja espoolaisista. Muistisairauspotilaiden määrittelyssä käytettiin kahta pääkriteeriä: potilaat ovat ostaneet muistisairauslääkettä (ATC-luokka N06D alaluokkineen) vuonna 2007, ja heillä on ollut niihin Kelan myöntämä rajoitettu peruskorvausoikeus (luokka 307) lääkkeen ostohetkellä tai viimeistään 6 kuukautta sen jälkeen. Nämä kriteerit valittiin hoitoilmoitusrekistereistä saatavien, muistisairauteen liittyvien diagnoosien sijasta sen varmistamiseksi, että mukaan saataisiin myös yksityissektorin diagnosoimat tapaukset. Lisäksi Kelan peruskorvausoikeus edellytti tutkimusajankohtana suositusten mukaisten diagnostisten menetelmien käyttöä (12). Potilaan seuranta alkaa ensimmäisestä nämä kriteerit täyttävästä hetkestä, eli sama henkilö esiintyy aineistossa vain kerran. Vertailukelpoisuuden parantamiseksi joukosta on poistettu potilaat, jotka ovat ostaneet muistisairauslääkettä lääkeostoa edeltäneiden 365 vuorokauden aikana, ja potilaat, joiden erityiskorvausoikeus on myönnetty yli 365 vuorokautta ennen lääkkeen ostopäivää. Näin on pyritty löytämään ensimmäistä kertaa muistisairauslääkettä ostaneet henkilöt. Tutkimusjoukon potilaille on liitetty Peruspalvelu-hankkeessa kerättyjä perusterveydenhuoltoa ja eräitä sosiaalipalveluja koskevia tietoja sekä hoitoilmoitusrekisterin tiedot erikoissairaanhoidosta (sisältää myös tiedot erikoissairaanhoidon avohoidosta) lääkeostoa seuraavien neljän vuoden ajalta. Tiedot kattavat kaupunkien järjestämät palvelut julkisissa tai yksityisissä palvelutaloissa ja hoitopaikoissa. Lisäksi potilaisiin on liitetty Kelan rekistereistä tiedot siviilisäädystä ja lääkkeiden ostoista sekä Tilastokeskuksen tutkintorekisteristä tiedot koulutuksesta. Tilastolliset menetelmät Muistisairaita potilaita Helsingissä ja Espoossa tarkasteltiin aluksi kuvailevien tilastollisten menetelmien avulla. Erityinen kiinnostus kohdistui mahdollisiin eroihin laitostumisen ja kuoleman todennäköisyyksissä kaupunkien välillä. Lisäksi tarkasteltiin eroja helsinkiläisten ja espoolaisten ikä- ja sukupuolijakaumissa, liitännäissairauksissa sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen käytössä. Laitoshoidon alkamisen ja kuoleman todennäköisyyttä mallinnettiin Coxin regressiolla. Mallin avulla tarkasteltiin kuntien eroja laitoshoidon alkamisen ja kuoleman todennäköisyydessä, kun otettiin huomioon merkittäviä muistisairaiden ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä. Mallinnuksessa vakioitavina tekijöinä oli ikä (5-luokkaisena), sukupuoli, koulutus, asuinkunta, parisuhde sekä liitännäissairauksista verenpainetauti, sepelvaltimotauti, eteisvärinä, sydämen vajaatoiminta, diabetes, keuhkoahtaumatauti ja astma, depressio sekä aivohalvaukset. Laitostumisen todennäköisyyden mallintamiseen käytettiin kilpailevien riskien mallia (competing risk model), jonka avulla on mahdollista ottaa huomioon kuolleisuuden vaikutus laitostumisen riskiin. Tulokset Alkutilanteessa tutkimuksessa oli yhteensä 924 keskimäärin 80-vuotiasta henkilöä, jotka olivat ostaneet muistisairauslääkettä ensi kertaa vuon 2334

4 na Helsinkiläisten (n = 688) ja espoolaisten (n = 236) ikäjakaumat olivat varsin samanlaiset (taulukko 1). Espoolaisista hieman suurempi osuus oli miehiä ja naimisissa kuin helsinkiläisistä. Liitännäissairauksissa potilasjoukoilla ei ollut selviä eroja. Helsinkiläisistä 52 % ja espoolaisista 62 % asui kotona ilman kotihoidon palveluja tai omaishoidon tukea. Molemmissa ryhmissä runsaat 10 % asui ympärivuorokautisten palvelujen piirissä. Vakioimattomassa aineistossa todettiin seurannan aikana selviä eroja palvelujen käytössä siten, että espoolaiset käyttivät enemmän avohoidon palveluja ja helsinkiläiset enemmän laitoshoitoa ja erikoissairaanhoidon poliklinikkakäyntejä (taulukko 2). TAULUKKO 1. Uudet helsinkiläiset ja espoolaiset muistisairaat potilaat vuonna 2007 sekä palvelukäyntien ja hoitopäivien keskiarvot edeltävän vuoden aikana. Taustatiedot henkilöstä Koko aineisto Helsinki Espoo Lukumäärä, n (%) Kaikki Miehet 294 (31,8) 201 (29,2) 93 (39,4) Naiset 630 (68,2) 487 (70,8) 143 (60,6) Ikä, ka. Kaikki Miehet Naiset Naimisissa, n (%) Kaikki 353 (38,2) 243 (35,3) 110 (46,6) Miehet 195 (66,3) 128 (63,7) 67 (72,0) Naiset 158 (25,1) 115 (23,6) 43 (30,1) Koulutusaste n (%) Keskiaste 165 (17,9) 124 (18,0) 41 (17,4) Vähintään alempi korkea-aste 229 (24,8) 158 (23,0) 71 (30,1) Koulutusaste muu tai tuntematon 530 (57,4) 406 (59,0) 124 (52,5) Seurannan 1. päivän Koko aineisto Helsinki Espoo SIDONNAISUUDET Sidonnaisuudet Ari Rosenvall: konsultointipalkkio (THL, osana Perfect Memory -hanketta, Kaufmann Agencies, Luustoliiton hankkeen yhteydessä), luentopalkkiot (Novartis, Amgen, Orion, Suomen Psykologinen instituutti ry), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Duodecim, Muistisairaudet ja muistisairaan kuntoutus -kirjat), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Eli Lilly, osteoporoosikongressi), Suomen Alzheimer-tutkimusseuran hallituksen jäsen, Muistisairaudet Käypä hoito -työryhmän jäsen, Helsingin Alzheimer-yhdistyksen hallituksen jäsen 2014 loppuun asti. Ei sidonnaisuuksia: Hanna Rättö, Harriet Finne-Soveri, Unto Häkkinen, Merja Juntunen, Jutta Järvelin, Ismo Linnosmaa, Anja Noro, Mikko Kuronen, Antti Malmivaara. Kotona, ei kotihoitoa eikä omaishoidon tukea, n (%) Kaikki 507 (54,9) 360 (52,3) 147 (62,3) Miehet 196 (66,7) 130 (64,7) 66 (71,0) Naiset 311 (49,4) 230 (47,2) 81 (56,6) Kotona, kotihoitoa/omaishoidontukea, n (%) Kaikki 320 (34,6) 254 (36,9) 66 (28,0) Miehet 82 (27,9) 61 (30,3) 21 (22,6) Naiset 238 (37,8) 193 (39,6) 45 (31,5) Ympärivuorokautinen palveluasuminen, n (%) Kaikki 82 (8,9) 62 (9,0) 20 (8,5) Miehet 11 (3,7) 7 (3,5) 4 (4,3) Naiset 71 (11,3) 55 (11,3) 16 (11,2) Perusterveydenhuollon vuodeosasto/vanhainkoti/erikoissairaanhoidon vuodeosasto, n (%) Kaikki 15 (1,6) 12 (1,7) 3 (1,3) Miehet 5 (1,7) 3 (1,5) 2 (2,2) Naiset 10 (1,6) 9 (1,8) 1 (0,7) 2335

5 Taustatiedot henkilöstä Koko aineisto Helsinki Espoo Seurannan alkua edeltävä vuosi, käyntejä/päiviä ka. (keskihajonta) Kotona, ei kotihoitoa eikä omaishoidon tukea, käyntejä ka. Kaikki 262,3 (125,7) 256,9 (128,1) 277,9 (117,2) Miehet 286,4 (116,3) 282,7 (121,1) 294,5 (105,4) Naiset 251,1 (128,4) 246,3 (129,5) 267,2 (123,5) Koti, kotihoitoa/omaishoidontukea, käyntejä ka. Kaikki 65,5 (98,9) 71,0 (103,3) 49,5 (83,2) Miehet 55,5 (98,7) 62,3 (106,2) 40,7 (78,5) Naiset 70,2 (98,8) 74,6 (101,9) 55,2 (85,9) Ympärivuorokautinen palveluasuminen, päiviä ka. Kaikki 17,1 (66,3) 16,7 (67,4) 18,1 (63,0) Miehet 5,9 (34,3) 3,2 (16,9) 11,9 (55,5) Naiset 22,3 (76,2) 22,3 (78,7) 22,2 (67,3) Perusterveydenhuollon vuodeosasto/vanhainkoti vuodeosasto, päiviä ka. Kaikki 17,7 (42,0) 18,2 (43,6) 16,2 (37,1) Miehet 14,2 (32,8) 14,4 (32,7) 13,8 (33,2) Naiset 19,4 (45,6) 19,8 (47,3) 17,7 (39,5) Erikoissairaanhoidon vuodeosasto, päiviä ka. Kaikki 2,4 (6,5) 2,1 (6,0) 3,3 (7,5) Miehet 3,0 (7,1) 2,4 (5,5) 4,2 (9,7) Naiset 2,1 (6,1) 2,0 (6,3) 2,7 (5,7) Kotipalvelukäyntien ja kotisairaanhoidon käynnit, ka. Kaikki 86,9 (171,6) 95,2 (181,5) 62,7 (136,5) Miehet 55,2 (147,1) 63,8 (160,2) 36,4 (112,3) Naiset 101,7 (180,1) 108,1 (188,2) 79,7 (148,0) Avoterveydenhuollon vastaanottokäynnit lääkärillä, ka. Kaikki 7,8 (9,1) 6,1 (6,8) 13,0 (12,4) Miehet 8,1 (8,5) 6,5 (6,6) 11,5 (10,8) Naiset 7,7 (9,4) 5,9 (6,9) 14,0 (13,3) Avoterveydenhuollon vastaanottokäynnit hoitajalla, ka. Kaikki 9,0 (19,0) 6,9 (14,9) 15,1 (26,9) Miehet 11,5 (22,4) 8,0 (14,6) 19,2 (32,4) Naiset 7,8 (17,1) 6,5 (15,1) 12,4 (22,3) Kuntoutuskäynnit avoterveydenhuollossa, ka. Kaikki 5,8 (18,8) 2,0 (4,4) 16,6 (34,3) Miehet 7,6 (23,5) 2,1 (4,6) 19,5 (38,7) Naiset 4,9 (16,2) 2,0 (4,4) 14,8 (31,1) Poliklinikkakäynnit erikoissairaanhoidossa, ka. Kaikki 13,8 (12,5) 15,2 (13,0) 9,8 (10,0) Miehet 14,1 (11,6) 15,8 (11,9) 10,4 (10,2) Naiset 13,7 (12,9) 14,9 (13,5) 9,5 (9,8) Liitännäissairaudet, n (%) Verenpainetauti 604 (65,4) 442 (64,2) 162 (68,6) Sepelvaltimotauti 209 (22,6) 140 (20,3) 69 (29,2) Eteisvärinä 137 (14,8) 102 (14,8) 35 (14,8) Sydämen vajaatoiminta 98 (10,6) 68 (9,9) 30 (12,7) Diabetes 142 (15,4) 112 (16,3) 30 (12,7) COPD ja astma 110 (11,9) 76 (11,0) 34 (14,4) Masennus 317 (34,3) 243 (35,3) 74 (31,4) AVH 96 (10,4) 62 (9,0) 34 (14,4) 2336

6 TAULUKKO 2. Vuoden 2007 helsinkiläiset ja espoolaiset muistisairaat potilaat 2 vuoden ja 4 vuoden seurannassa sekä palvelukäyntien ja hoitopäivien keskiarvot seurantajakson loppupäivää edeltävän vuoden aikana. Koko aineisto, 2 v kuluttua Helsinki, 2 v kuluttua Espoo, 2 v kuluttua Koko aineisto, 4 v kuluttua Helsinki, 4 v kuluttua Espoo, 4 v kuluttua Kotona, ei kotihoitoa eikä omaishoidon tukea, lkm (%) 272 (29,4) 184 (26,7) 88 (37,3) 151 (16,3) 99 (14,4) 52 (22,0) Kotona, kotihoitoa/omaishoidontukea, lkm (%) 224 (24,2) 185 (26,9) 39 (16,5) 133 (14,4) 109 (15,8) 24 (10,2) Ympärivuorokautinen palveluasuminen, n (%) 139 (15,0) 96 (14,0) 43 (18,2) 171 (18,5) 129 (18,8) 42 (17,8) Perusterveydenhuollon vuodeosasto/vanhainkoti/ 131 (14,2) 105 (15,3) 26 (11,0) 116 (12,6) 96 (14,0) 20 (8,5) erikoissairaanhoidon vuodeosasto, n (%) Kuollut lkm (%) 158 (17,1) 118 (17,2) 40 (16,9) 353 (38,2) 255 (37,1) 98 (41,5) Seurantajakson loppupäivää edeltävän vuoden aikana käyntejä/päiviä, keskiarvot (keskihajonta) Kotipalvelukäyntien ja kotisairaanhoidon käynnit, ka. 115,2 (223,9) 132,7 (244,5) 64,4 (137,0) 104,7 (235,8) 117,5 (253,0) 64,5 (165,5) Avoterveydenhuollon vastaanottokäynnit lääkärillä, ka. 4,4 (6,4) 3,6 (5,5) 6,8 (8,1) 3,0 (4,9) 2,5 (4,6) 4,3 (5,6) Avoterveydenhuollon vastaanottokäynnit hoitajalla, ka. 3,7 (10,2) 3,4 (10,8) 4,3 (8,2) 2,8 (9,1) 2,7 (10,0) 3,4 (5,4) Kuntoutuskäynnit avoterveydenhuollossa, ka. 2,8 (9,9) 1,6 (4,2) 6,5 (17,8) 2,1 (6,6) 1,2 (2,7) 5,1 (12,2) Poliklinikkakäynnit erikoissairaanhoidossa, ka. 6,8 (9,5) 7,1 (9,4) 5,9 (9,8) 5,0 (9,1) 5,5 (10,0) 3,6 (5,6) Kotona, ei kotihoitoa eikä omaishoidon tukea, päiviä, ka. 154,6 (160,7) 144,8 (159,6) 183,1 (161,0) 108,1 (152,1) 95,2 (146,6) 148,4 (162,2) Kotona, kotihoitoa/omaishoidontukea, päiviä, ka. 105,3 (138,2) 115,1 (143,4) 76,9 (117,8) 94,2 (138,0) 103,6 (143,4) 64,7 (115,1) Ympärivuorokautinen palveluasuminen 54,9 (121,6) 51,0 (119,1) 66,1 (128,0) 94,7 (149,7) 92,4 (148,1) 101,7 (155,0) Laitospäivät (vanhainkoti, terveyskeskuksen 48,7 (100,4) 53,2 (104,1) 35,6 (87,8) 67,4 (125,8) 73,3 (128,7) 49,1 (114,9) vuodeosasto), ka. Erikoissairaanhoidon vuodeosastohoitopäivät, ka. 1,6 (11,2) 1,0 (9,1) 3,3 (15,7) 0,6 (3,0) 0,5 (2,2) 1,1 (4,7) Kahden vuoden seurannan jälkeen helsinkiläisistä enää 27 % asui kotona ilman palveluja ja espoolaisista 37 %. Neljän vuoden kuluttua vastaavat luvut olivat 14 % ja 22 %. Helsingissä käytettiin enemmän laitoshoitoa (perusterveydenhuollon vuodeosasto, vanhainkoti, erikoissairaanhoidon vuodeosasto), kun taas Espoossa ympärivuorokautinen hoito painottui selvemmin tehostettuun palveluasumiseen. Helsinkiläiset käyttivät enemmän laitoshoitoa kuin espoolaiset. Pitkäaikaishoidon alkamisen todennäköisyys on kuvattu kuviossa 1. Neljän vuoden seurannan jälkeen pitkäaikaishoidossa (vähintään 90 päivää yhtäjaksoisesti tehostetussa palveluasumisessa tai laitoshoidossa) oli helsinkiläisistä muistisairaista 30 % ja espoolaisista 24 %. Coxin kilpailevan riskin mallin perusteella laitostumisen riski oli Helsingissä asuvilla 1,2-kertainen (HR, hazard ratio 1,23) Espoossa asuviin verrattuna, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (95 %:n luottamusväli, LV, 0,95 1,58). Laitostumisriskiä pienensi avioliitossa eläminen (HR 0,62; 95 %:n LV 0,49 0,79). Neljän vuoden jälkeen helsinkiläisistä muistisairaista oli kuollut 37 % ja espoolaisista 42 % (kuvio 2). Kuolleisuutta koskevassa Coxin mallissa potilaiden taustatiedoista riskiä lisäsi vähintään 90 vuoden ikä (HR 5,76; 95 %:n LV 1,76 18,9), miessukupuoli (HR 1,61; 95 %:n LV 1,24 2,09) sekä liitännäissairauksista eteisvärinä (HR 1,45; 95 %:n LV 1,07 1,96), keuhkosairaus (COPD tai astma) (HR 1,66; 95 %:n LV 1,21 2,28) ja sydämen vajaatoiminta (HR 1,65; 95 %:n LV 1,17 2,34). Sen sijaan verenpainetaudin, aivohalvauksen ja diabeteksen yhteys kuolleisuuteen ei ollut tilastollisesti mer 2337

7 kuvio 1. Muistisairaiden potilaiden pitkäaikaishoidon alkaminen Helsingissä ja Espoossa neljän vuoden seurannassa. Seuranta on alkanut muistisairauslääkityksen ostopäivästä. Kilpailevan riskin Cox-mallinnus. Pitkäaikaishoidon alkamisen kumulatiivinen ilmaantuvuus, %-yksikköä kuvio 2. Helsinki Espoo Aika, vrk KUVIO 2. Elossaolo, %-yksikköä kitsevä. Helsingissä asuvien kuolleisuusriski (HR) espoolaisiin verrattuna oli 0,86, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (95 %:n LV 0,67 1,11). Muistisairaiden potilaiden kuolleisuus Helsingissä ja Espoossa neljän vuoden seurannassa. Seuranta on alkanut muistisairauslääkityksen ostopäivästä. Cox-mallinnus. Helsinki Espoo Aika, vrk Pohdinta Kaupunkien väliset erot olivat selvät siinä, miten muistisairaat käyttivät palveluja, samoin pitkäaikaishoidon alkamisessa ja kuolleisuudessa. Laitoshoidossa asuvien osuus oli Helsingissä suurempi kuin Espoossa: neljän vuoden seurannassa 6 prosenttiyksikköä. Kuolleisuus oli Espoossa 5 prosenttiyksikköä suurempi kuin Helsingissä. Ympärivuorokautisen hoidon alkamista ennusti yksinasuminen ja kuolleisuutta korkea ikä, miessukupuoli sekä liitännäissairaudet. Eroja kotipalvelujen käytössä selittänevät palvelujärjestelmien erot. Laitosvaltaisissa kunnissa laitokseen tai tehostettuun palveluasumiseen päästään lievemmin muistisairauden vaikeusasteen kriteerein kuin niissä kunnissa, joissa ympärivuorokautista hoitoa on vähän riippumatta tarjolla olevan kotihoidon määrästä (17). Pitkäaikaishoidon alkamisen todennäköisyys liittynee ainakin osittain palvelujen tarjontaan. Helsingin ja Espoon hoitojärjestelmien mahdollisesta vaikutuksesta eroihin kuolleisuudessa on vaikea vetää johtopäätöksiä. On mahdollista, että kuolleisuuden erot selittyvät siitä, että espoolaiset muistisairaat hakeutuivat hoitoon ja palveluihin myöhemmin kuin helsinkiläiset. Myös muut syyt, kuten erot hoidon sisällössä tai tulotasoerot, ovat mahdollisia. Alkutilanteen tekijät vakioitiin rekisteritiedosta saatavissa olevilla potentiaalisesti ennusteeseen vaikuttavilla muuttujilla, mutta esimerkiksi taudin vaikeusasteesta ei ollut lainkaan tietoa ja sosioekonomisesta asemasta vain puutteellista koulutustaustatietoa. Potilasjoukkomme sisälsi kaikki Espoon ja Helsingin asukkaat, jotka olivat saaneet muistisairauslääkityksen vuonna Siten aineistomme ei sisältänyt moniin muihin tutkimusasetelmiin usein liittyvää valikoitumisen harhaa (18). Koska kyseessä on rekisteritutkimus, havaintomme perustuvat takautuvaan aineistoon. Se ei mahdollista yhtä hyvää ja kattavaa tutkittavien henkilöiden luonnehdintaa kuin etenevä tutkimusasetelma, joka on suunniteltu juuri tiettyyn tutkimuskysymykseen vastaamiseen. Olemme siis riippuvaisia siitä, miten hyvin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon rekistereihin on tietoja kirjattu. Tutkimuksen sisäänottokriteerinä oli Kelan rajoitetun peruskorvausoikeuden saaminen, ja seuranta alkoi siitä päivästä, jolloin potilas lunasti ensi kerran lääkkeen apteekista. Koska 2338

8 Muistisairaiden hoidosta tarvitaan huomattavasti nykyistä enemmän tietoa. käytettävissämme ei lähtötilanteessa ollut tietoa taudin vaikeusasteesta, kuten kognition vajauksesta tai toimintakyvystä, on mahdollista, että helsinkiläiset ja espoolaiset potilaat ovat olleet seurannan alussa taudin eri vaiheissa. Paransimme kuitenkin potilaiden alkutilanteen vertailukelpoisuutta kahdella tavalla. Ensinnäkin suljimme pois potilaat, joille oli kirjattu aiempi muistisairausdiagnoosi. Toiseksi vakioimme tilastollisesti Helsingin ja Espoon potilasaineistojen alkutilanteiden erot useilla tärkeillä ennusteellisilla muuttujilla, muun muassa muiden kroonisten sairauksien esiintymisellä. Käytettävissämme oli tietoa myös ajalta ennen muistisairauslääkitystä, ja kuvailimme alkutilanteessa terveydenhuollon palvelujen käytön edellisen vuoden aikana. Potilaiden sosioekonomisesta asemasta meillä oli tietoa koulutustasosta. Tutkimuksemme vahvuutena on seurantatiedon kattavuus. Elinaikamallilla otettiin huomioon espoolaisten ja helsinkiläisten erot kuolleisuudessa, kun arvioitiin pitkäaikaishoidon alkamista. Potilaskohtaiset tekijät pyrittiin ottamaan huomioon vakioimalla ikä, sukupuoli, koulutus ja liitännäissairaudet. Meiltä kuitenkin puuttui tieto taudin vaikeusasteesta alkutilanteessa, muistisairauden etenemisestä, kognitiivisista kyvyistä tai elämänlaadusta sekä muistisairauslääkkeen käyttötieto. Meillä ei myöskään ollut tietoa omaisten kokemuksista eikä tutkittavien elämäntavoista, kuten alkoholinkäytöstä, tupakoinnista ja liikunnasta. Tilastoanalyysissa emme huomioineet mahdollista yleistä elinajanodotteen eroa helsinkiläisten ja espoolaisten välillä. Kun helsinkiläisille ja espoolaisille muistisairautta sairastaville kehitetään sosiaali- ja terveyspalveluja, on tärkeää pyrkiä arvioimaan, missä määrin tämän tutkimuksen havainnot selittyvät järjestelmään liittyvistä ja missä määrin potilaskohtaisista tekijöistä. Kun kyse on ensin mainituista tekijöistä, tulisi harkita järjestelmätason kehittämistoimintaa, ja jälkimmäisessä tapauksessa diagnostiikkaan ja hoitoon kohdistuvaa kehittämistoimintaa. Pelkästään tämän tutkimuksen aineiston pohjalta ei tällaisia johtopäätöksiä ole mahdollista tehdä. Muistisairaiden hoidosta ja sen arkivaikuttavuudesta tarvitaan huomattavasti nykyistä enemmän tietoa (19). Tiedon keruun tulisi olla säännöllistä ja kattaa muistisairauksia hoitavat yksiköt valtakunnallisesti. Tämä mahdollistaisi myös vertaiskehittämisen (20,21). Kiitokset STM on myöntänyt THL:lle rahoitusta Kansallisen muistiohjelman toimeenpanoohjelmaan, johon tämä artikkeli sisältyy. TÄSTÄ ASIASTA TIEDETTIIN Muistisairaudet ovat tärkein ikääntyvien toimintakykyä heikentävä sekä avun ja palvelun tarvetta lisäävä sairausryhmä. Ne ovat myös merkittävin pitkäaikaishoitoon johtava sairausryhmä Suomessa. Tutkimuksia, joissa potilaat olisivat olleet seurannassa muistisairauslääkityksen alkamisesta lähtien ja joissa olisi määritetty sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen käyttöä, pitkäaikaishoidon alkamista, kuolleisuutta ja sen riskitekijöitä, ei tietääksemme ole julkaistu. TÄMÄ TUTKIMUS OPETTI Helsingissä kotihoitoa käytetään enemmän, Espoossa vastaanottokäyntejä. Espoossa kuolleisuus saattaa olla suurempaa ja pitkäaikaishoidon käyttö vähäisempää, mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. English summary in english Use of health and social care services, long-term care, and mortality among patients with memory disorders in two major Finnish cities (Helsinki and Espoo) a 4-year follow-up study 2339

9 English summary Ari Rosenvall Hanna Rättö Harriet Finne-Soveri Unto Häkkinen Merja Juntunen Jutta Järvelin Ismo Linnosmaa Anja Noro Mikko Kuronen Antti Malmivaara Adjunct Professor, Chief Physician Institute for Health and Welfare, Centre for Health and Social Economics (CHESS) Use of health and social care services, long-term care, and mortality among patients with memory disorders in two major Finnish cities (Helsinki and Espoo) a 4-year follow-up study Background Memory disorders are already the most important group of diseases which affect functional capacity and independence and increase the need for services amongst elderly people in Finland. As our population will be rapidly growing older within the next decades, it is of utmost importance for the survival of our welfare society to be able to take care of these people. The services needed in the care of people with memory disorders can be provided in many different ways but we do not have enough information on the content and effectiveness of these services in ordinary settings. Methods We collected information from the database of Peruspalveluhanke within the Centre for Health and Social Economics at the National Institute of Health and Welfare in Finland. The material in this PERFECT Memory Health and Wellbeing project was created from the administrative registries of two cities in the Capital Region of Finland (Helsinki, Espoo), and includes information on the use of social and healthcare services during the years This information was complemented with registry information on institutional care from the National Institute of Health and Welfare in Finland. Information on reimbursement of private healthcare visits, reimbursement of medical expenses and benefits from the Social Insurance Institution in Finland was added to the material. Statistics Finland provided us with information on mortality and educational status of the inhabitants. Information from the different sources was combined using encrypted social security numbers. Descriptive statistics and Cox proportional hazards modelling were used in the data analysis. Results During the four-year follow-up we could see distinctive differences in the use of services between the two cities. In Espoo, people used more open care services, and in Helsinki more institutional care and ambulatory visits to secondary care facilities. After 4 years 30% of the people in Helsinki with memory disorder were in long term care and 24% of those in Espoo. In Helsinki 37% of the population with memory disorder had died, in Espoo 42%. Conclusions In Helsinki, more institutional care and ambulatory visits in secondary care units were used and in Espoo there were more ambulatory visits to health and social care professionals in primary care settings. Morbidity was higher in Espoo and the use of long term care lower; however, after baseline adjustment the differences were not statistically significant. There is a huge need to better determine the content and effectiveness of social and health care of people with memory disorder in the ordinary setting. 2339a