viesti Maaliskuu 2008 Kivun hoitotakuu Kivun hoidon ja tutkimuksen etiikka Naisten kipu

Transkriptio

1 KIPUNo 1 viesti Maaliskuu 2008 S U O M E N K I V U N T U T K I M U S Y H D I S T Y K S E N J Ä S E N L E H T I Kivun hoitotakuu Kivun hoidon ja tutkimuksen etiikka Naisten kipu KIPUviesti

2 KIPU viesti KIPU No 1 Maaliskuu 2008 ISSN Julkaisija: Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry Päätoimittaja: Nora Hagelberg paatoimittaja@ suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Toimituskunta: Soile Haakana, soile.haakana@hus.fi Vuokko Hägg, vuokko.hagg@hus.fi SannaSalanterä, sanna.salantera@utu.fi Kansikuva: Vesa Kontinen Ulkoasu ja taitto: Veikko Viljanen puh tai sähköposti: viljanen.veikko@mbnet.fi Paino: Suomen Graafiset Palvelut Oy Ltd, puh /Lassi Jalonen os. Jynkänkatu 8, Kuopio, sähköposti: aineisto@graafisetpalvelut.com Osoiterekisteri: Henna Virrasoja, Turun Tilikeskus Oy PL 1234, Turku, puh henna.virrasoja@turuntilikeskus.fi Sisällysluettelo Puheenjohtajalta Soinila Seppo s. 5 Päätoimittajalta Hagelberg N. s. 6 Sihteeriltä Haakana S. s. 7 Pääkirjoitukset Eettiset periaatteet velvoittavat hoitamaan kipua Veikko Launis s. 8 Hyvää hoitoa kipuun julkaisen vallan takaamana? Maija Haanpää s. 9 Hoitotakuu Sosiaali- ja terveysministeriön näkökulma hoitotakuuseen Seppo Soinila Timo Pohjolainen s. 10 Kivun hoidon ja tutkimuksen etiikkaa Lumevaste tutkimuksessa ja kliinisessä työssä Eija Kalso s. 12 Eettisiä näkökohtia sairaan vastasyntyneen kipututkimukseen Anna Axelin Sanna Salanterä s. 14 Toteutuuko päihdeongelmaisen hyvä kivun hoito? Antti Holopainen s. 17 Palliatiivinen sedaatio anestesiologin näkökulma Katri Hamunen s. 20 Muut artikkelit Keski-ikäinen nainen fibromyalgian diagnostinen kriteeri? Pekka Hannonen s. 23 Facultas tuo suositukset toimintakyvyn arviointiin Timo Kauppila s. 26 Kuntien Eläkevakuutus kuntatyöntekijöiden ammatillisen kuntoutuksen ja toimeentulon turvaajana Eevi Apponen Maija Haanpää s. 28 Kivun hoidon ja hoitotyön kehittäminen kiinnostaa Marja Kiuru ym. s. 32 Kivuton sairaala -projekti vuonna 2007 Anna-Maija Koivusalo s. 34 Akuutin toimenpiteeseen liittyvän kivun arviointi lyhyt oppimäärä Sanna Salanterä s. 38 Lasten ja nuorten krooninen kipu osaammeko kuntouttaa? Hanna Vuorimaa Sakari Vuoristo s. 40 Ensitietoa kipupotilaille Anne Lyytinen ym. s. 44 Opioidin akuuttivaikutukset ihmisaivoissa funktionaalisella magneettikuvauksella tutkittuna Mika Leppä s. 47 Laaja-alainen kipu kroonisessa epikondyliitissa Tuomo Pienimäki s. 49 Kivuntutkimusyhdistyksen jäsenet voitokkaina s. 52 Ajankohtaista kivuntutkimuksesta Uutta tietoa ihmisen kivunsäätelyjärjestelmästä Ilkka Martikainen s. 54 Väitöskirjakatsauksia Hoitoon jonottamisen vaikutukset terveydentilaan sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöön Johanna Hirvonen s. 56 Kevyt ja kuntouttava avustaminen vähentää kuormitusta Leena Tamminen-Peter s. 60 Matkakertomuksia Eero Vuorinen s. 66 Sanna Pirttisalo s. 68 S U O M E N K I V U N T U T K I M U S Y H D I S T Y S R Y Puheenjohtaja Seppo Soinila,HYKS Neurologian klinikka, Biomedicum B408b, PL 700, HUS, Sähköposti: seppo.soinila@hus.fi, Varapuheenjohtaja Matti Närhi, Fysiologian osasto, Kuopion yliopisto, PL 1627, Kuopio, Sähköposti: matti.narhi@uku.fi, Sihteeri Soile Haakana, HYKS Kipuklinikka, PL 140, HUS, Sähköposti: soile.haakana@hus.fi, Rahastonhoitaja Maija-Liisa Vuento-Lammi, Pirkanmaan Erikoiskuntoutus, Itsenäisyydenkatu 2, Tampere, Sähköposti: maijaliisa.vuentolammi@erikoiskuntoutus.com Kipuviesti-lehden tilaus: Tilaukset toimitetaan osoitteeseen Turun Tilikeskus Oy, Kipuviesti-lehden tilaus, PL 1234, Turku tai tilitoimisto@turuntilikeskus.fi. Tilauksen yhteydessä ilmoitettava tilattava tuote sekä toimitus- ja laskutusosoitteet. Vuosikerran hinta on 25 euroa. KIPUviesti

3 P U H E E N J O H T A J A L T A KIVUNHOIDON VUOSI 2008 Alkanut vuosi on paitsi karkausvuosi ja kansainvälinen terveydenhuollon vuosi myös rotan vuosi. Rotta on tärkeä eläin meille terveydenhuollon ammattilaisille. Sen avulla on tuotettu suuri osa kipuunkin liittyvästä biolääketieteellisestä tiedosta, jota välillisesti käytämme hyväksi päivittäin potilaita hoitaessamme. Yhdistys asetti strategiset tavoitteensa syksyllä ja ne ovat nyt kotisivuilla kaikkien jäsenten luettavana. Strategiatyöryhmä pohti, miten yhdistys saavuttaisi tunnustetun asiantuntija-aseman eri toimintasektoreillaan. Tämän vuoden aikana strategialinjauksista nousee ajankohtaiseksi erityisesti kaksi teemaa: Hoitotakuun toteutuminen pitkittyneen kivun osalta ja yhdistyksen suhde kansainvälisiin järjestöihin. Yhdistys saavutti merkittävän tunnustuksen, kun sosiaali- ja terveysministeriö hyväksyi yhdistyksen ehdotuksen osaksi hoitotakuun toteuttamista koskevaa ohjeistustaan. Keskustelut ministeriön edustajien kanssa, joista voitte lukea toisaalla tässä numerossa, ovat olleet rakentavia mutta myös haastavia. Olemme käynnistäneet valtakunnallisen koulutushankkeen, jonka tarkoitus on määritellä paikallisesti toimivat hoitopolut hoitotakuun suositusten toteuttamiseksi. Ministeriö on sitoutunut hankkeeseen, samoin kivunhoidon johtavat yksiköt. Odotamme, että sairaanhoitopiirien johtajatkin ottavat haasteen vastaan, ja päästään yhteisvoimin vähitellen periaatteista konkretiaan. Kivunhoitoyksiköiden henkilökunta kutsutaan tilaisuuksiin, joten kun sairaanhoitopiirinne vuoro tulee, pitäkää äänenne kuuluvilla. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on hiljattain uhkasakon voimalla kehottanut sairaanhoitopiirejä ottamaan pian kolme vuotta voimassa olleen hoitotakuun tosissaan. Pitkäkestoisesta kivusta kärsivien hoitoon pääsyn aika vaihtelee suuresti eri sairaanhoitopiireissä, kolmesta viikosta yli kuuteen kuukauteen. Keskimääräinen odotusaika on 4 5 kuukautta. Lakihan velvoittaa yleisesti arvioimaan erikoissairaanhoitoon lähetetyn potilaan kuuden kuukauden sisällä, kun taas ministeriön kivunhoitoa koskevassa suosituksessa tavoite on saada krooninen kipupotilas erikoislääkärin tutkimaksi kolmen kuukauden sisällä, vaikea-asteisen kivun kyseessä ollen kuukauden sisällä. Tavoitteeseen on siis vielä matkaa, vaikka lain minimivaatimus useimmiten täytetäänkin. Toukokuussa järjestetään 31. Skandinavian Kivuntutkimusyhdistyksen (SASP) vuosittainen koulutustilaisuus suomalaisin voimin Turussa. Pääteemoja ovat kroonisen kivun riskitekijät ja ehkäisy, lasten ja nuorten kipu sekä ohutsäieneuropatia. Kuullaan myös tieteellisiä uutuuksia, mm. magneettistimulaatio kivun hoidossa. Tarkempia tietoja ilmoittautumisohjeineen löydätte osoitteesta SASP:n vuosikokouksessa käsitellään järjestön tulevaisuutta. Olemme yhdessä norjalaisten kollegoiden kanssa tehneet ehdotuksen SASP:n yhteispohjoismaisen edustuksen lakkauttamisesta, minkä seurauksena kukin jäsenmaa olisi itsenäinen kansainvälisen kattojärjestön IASP:n jäsen. Pohjoismaisen terveydenhuoltojärjestelmän ja hyvän kivunhoidon kannalta olisi merkittävää, jos Pohjolan ääni maailmalla kuuluisi viisi kertaa voimakkaampana kuin nykyään. SASP:n merkitys perinteisesti korkealaatuisten, erityisesti nuorille kollegoille tärkeiden koulutustilaisuuksien järjestäjänä tulee säilyttää, ja sen merkitys tullee korostumaan entisestään. Kiinalaisen horoskoopin mukaan rotan vuonna syntyneet ovat mm. kunnianhimoisia ja viisaita. Ensin mainittu ominaisuus pätee epäilemättä tämän vuoden hankkeisiimme. Toivottavasti myös jälkimmäinen ominaisuus voidaan liittää niihin ratkaisuihin, joiden toteuttamiseksi ponnistelemme. Joten hyvää rotan vuotta kaikille! Seppo Soinila SKTY:n puheenjohtaja HYKS Neurologian klinikka KIPUviesti

4 P Ä Ä T O I M I T T A J A L T A K ivun tutkimuksessa ja kliinisessä työssä kipupotilaiden parissa joudumme päivittäin tilanteisiin, joissa teemme ratkaisuja eettisin perustein. Kliinisessä työssä tämä tapahtuu usein asiaa aktiivisesti tiedostamatta miten kohtaamme potilaan, miten arvioimme häntä ja hänen kipuaan, mitä hoitoa tai kuntoutusta hänelle suosittelemme, miten seuraamme hänen vointiaan ja hoidon vaikutusta. Pohdimme myös, missä potilaan kokonaistilanteen kannalta hänen kipuongelmansa hoito ja kuntoutus on tarkoituksenmukaisinta järjestää. Kaikki nämä ovat arvoihin ja eettisiin valintoihin perustuvia päätöksiä. Tässä Kipuviestin numerossa käsittelemme kivun tutkimuksen ja hoidon etiikan keskeisiä aiheita pääkirjoituksessa sekä sairaiden vastasyntyneiden tutkimukseen, lumevasteeseen, kuolevan potilaan kivunhoitoon, ja päihdeongelmapotilaan kivunhoitoon liittyvissä artikkeleissa. Yhteiskunnan arvot ohjaavat terveyspalvelujen strategista suunnittelua ja vaikuttavat kivunhoidon palvelujärjestelmän kehittämiseen. Kipupotilaiden hoidon järjestämistapa ja toteutuminen ovat vaihdelleet merkittävästi alueittain. Noin vuosi sitten julkaistiin pitkäkestoisen kivun hoitoon pääsyn kriteerit. Niiden merkitys kipupotilaan hoidon järjestämisessä on vielä jäsentymätön. Systemaattista tietoa siitä, ovatko ne edistäneet kroonista kipua kokevien henkilöiden hoitoon pääsyä, ei myöskään toistaiseksi ole. Tässä Kipuviestin numerossa tarkastelemme kroonisen kivun hoitotakuuta pääkirjoituksessa ja haastattelemme sosiaali- terveysministeriön edustajaa lääkintöneuvos Jouko Isolauria kroonisen kivun hoitoonpääsyn kriteereistä. Toisaalla lehdessä tutkija Johanna Hirvonen on tuoreessa väitöskirjakatsauksessaan tutkinut lonkka- ja polvinivelen proteesileikkausta odottavien potilaiden kipua, elämänlaatua ja terveyspalvelujen käyttöä jonotusaikana. Tutkimuksessa osoitetaan muun muassa, että lähes kolme neljästä endoproteesileikkaukseen tulevasta potilaasta kokee joko kohtalaista tai voimakasta kipua leikkaukseen saapuessaan. Tulevaisuudessa tarvitsemme yhä enemmän tämän tyyppistä palvelujärjestelmän toiminnasta kertovaa tutkimustietoa terveydenhuollon strategisen suunnittelun tukena. IASP on julistanut vuoden teemaksi naisen kivun. Tutkimukset osoittavat, että kivun esiintyvyydessä, kipujärjestelmän toiminnassa ja hoitojen vaikutuksissa esiintyy sukupuoleen liittyviä eroja. Eräiden kipusairauksien esiintyvyys on naisilla yleisempää ja naisten kipu on useammin alihoidettua kuin miesten. Tässä numerossa tarkastelemme fibromyalgiaa esimerkkinä naisen kroonisesta kipusairaudesta. Yhdistyksen hallitus valitsi vuoden viimeisessä kokouksessaan vuoden 2007 parhaaksi Kipuviestissä julkaistuksi artikkeliksi Reino Pöyhiän ja Leila Niemi-Murolan kirjoituksen Mitä kivusta opetetaan lääkäreille ja miten sitä tulisi opettaa? (Kipuviesti 2007;1:10-13). Lisäksi lehden toimituskunta jakoi viisi opintostipendiä. Stipendin saivat toimintaterapeutti Sirpa Baumann, oh Johanna Katomaa, LK Mika Rautanen, TtM Mari Rusi-Pyykönen, LL Elina Tiippana sekä PsM Anna Valjakka. Onnittelut heille! Myös tänä vuonna yhdistyksen hallitus kannustaa jäseniä kirjoittamaan lehteen palkitsemalla vuoden lopussa jälleen parhaimman Kipuviestissä vuonna 2008 julkaistun artikkelin. Kipuviestin edellinen päätoimittaja Harri Tohmo ja yhdistyksen varapuheenjohtaja Matti Närhi ovat tehneet merkittävän työn yhdistyksen jäsenten hyväksi keräämällä arkistoista ja ullakoilta kaikki ilmestyneet Kipuviestin numerot vuodesta 1998 alkaen ja saattamalla ne jäsenten luettaviksi yhdistyksen kotisivuille. Ne sisältävät mielenkiintoista tietoa yhdistyksen kehitysvaiheista ja kivunhoidon ajankohtaisista aiheista kymmenen vuoden ajalta. Käykää tutustumassa! Hyvää kevättä toivotellen, Nora Hagelberg Päätoimittaja 6 KIPUviesti

5 S I H T E E R I L T Ä Hyvät Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n jäsenet V uoden päästyä hyvään vauhtiin kannattaa ottaa almanakat esiin ja merkitä ylös tulevia koulutustapahtumia. Samalla voi luoda lyhyen katsauksen menneen vuoden kohokohtiin. European Week against Pain (EWAP) -kipuviikkoa vietettiin viikolla 42. Yhdistys oli mukana kutsumassa jäsenistöään mukaan Kivuton sairaala projektiin, joka toteutettiin nyt toista kertaa. Projektin tuloksista on artikkeli tässä lehdessä. Lokakuusta lähtien Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen IASP:n kivun teemavuonna keskitytään naisten kipuihin, Real women, real pain. Tampereella järjestettiin marraskuussa Syöpäkivun hoidon ja Akuutin kivun hoidon koulutuspäivät, jotka olivat todellinen jymymenestys. Molemmille päiville osallistui uskomattomat yli 400 innostunutta kuulijaa. Yhdistyksen pääkoulutustapahtuma eli vuosikokous koulutuspäivineen pidetään Tampereella Vuosikokouksen yhteydessä järjestettävän kaksipäiväisten koulutuspäivien ohjelma ilmoittautumistietoineen on tämän kirjeen liitteenä. Koulutuspäivien ohjelma on luettavissa myös kotisivuilta. Vastikään ilmestyneen jäsenkirjeen liitteenä jaettiin jäsenille kutsu Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n sääntömääräiseen vuosikokoukseen. Vuosikokouksessa käsitellään yhdistyksen sääntöjen määräämät asiat. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n toimintakertomus vuodelta 2007 ja vuoden 2008 toimintasuunnitelma ovat luettavissa yhdistyksen standilla näyttelytilassa vuosikokouksen yhteydessä. Vuosikokouksen jälkeen toimintakertomukseen ja -suunnitelmaan voi tutustua myös yhdistyksen kotisivuilla. Vuosikokouksessa yhdistykselle valitaan jälleen uusi hallitus. Erovuoroisia jäseniä ovat HLT Matti Närhi Kuopiosta, yleislääketieteen erikoislääkäri Annamaija Sutela Vantaalta, anestesiologian erikoislääkäri Pirjo Ravaska Rovaniemeltä sekä sairaanhoitaja Soile Haakana Helsingistä. Lisäksi fysiatrian erikoislääkäri Markku Hupli on ilmoittanut luopuvansa hallitustyöskentelystä. Vuosikokous päättää myös yhdistyksen vuosittaisesta jäsenmaksusta. Hallitus tulee esittämään vuosikokoukselle, että jäsenmaksu tulisi olemaan kuluvana vuonna 30. Muistutankin jäsenistöä, että jäsenmaksut tulevat maksuun vuosikokouksen jälkeen. Maksamalla jäsenmaksusi takaat paitsi jäsenyytesi yhdistyksessä myös Kipuviestin ja jäsenkirjeiden saamisen. Hallitus päätti kokouksessaan joulukuussa 2007, että yhdistys jakaa vuosikokouksen yhteydessä jaettavien apurahojen lisäksi myöhemmin keväällä 2008 koulutusapurahoja 4000 euroa, joista 2000 euroa on kaikkien yhdistyksen jäsenten haettavissa. Loput 2000 euroa jaetaan 400 euron suuruisina matka-apurahoina elokuussa järjestettävään IASP:n kongressiin. Matka-apurahaa voivat hakea muut kuin yhdistyksen lääkärijäsenet. Koulutusapurahan hakuaika määräytyy IASP:n kongressin ilmoittautumisaikataulun mukaisesti ja tarkempi aikataulu löytyy kotisivuilta keväämmällä. Huomatkaa, että nämä koulutusapurahat ovat haettavissa myöhemmin keväällä! Pohjoismaisen kivuntutkimusyhdistyksen SASP:n vuosikokous koulutuspäivineen järjestetään Turussa Tarkempia tietoja koulutusohjelmasta ilmoittautumistietoineen löytyy osoitteesta sekä yhdistyksemme kotisivuilta. Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen IASP:n 12th Congress on Pain pidetään Glasgowssa, Skotlannissa Kongressiin liittyen järjestetään lukuisia satelliittisymposiumeita. Lisätietoja löytyy osoitteesta Vastaisuudessa IASP:n kongressi järjestetään joka toinen vuosi! Kivun Asiantuntijakoulutus III järjestetään Haartman-instituutissa Koulutuspäivien ohjelma on luettavissa myöhemmin keväällä yhdistyksen kotisivuilta Akuutin kivun hoidon ja Syöpäkivun kaksipäiväinen koulutustapahtuma pidetään Tampereella Koulutuspäivien ohjelma ilmoittautumistietoineen on luettavissa myöhemmin keväällä yhdistyksemme kotisivuilta. Lasten kipu koulutustapahtuma järjestetään alustavien tietojen mukaan Heinolassa. Yhdistyksen pääsponsori vuonna 2008 on Pfizer Oy, joka on tukenut Suomen Kivuntutkimusyhdistystä mm. Maija Haanpään kirjoittaman Neuropaattisen kivun hoito-oppaan julkaisemisessa. Soile Haakana sihteeri KIPUviesti

6 P Ä Ä K I R J O I T U K S E T VEIKKO LAUNIS EETTISET PERIAATTEET VELVOITTAVAT HOITAMAAN KIPUA S uhtautuminen kipuun ja kärsimykseen on osittain historiallisesti ja kulttuurillisesti määräytynyttä. Kipu ja kärsimys olivat eurooppalaisessa ja länsimaisessa kulttuurissa pitkään paitsi rankaisemisen myös lääkitsemisen ja hoidon sekä tieteellisen tutkimustoiminnan yhteydessä hyväksyttävänä ja luonnollisena pidetty kokemuksen muoto. Kivuliaita ja kärsimystä aiheuttavia ihmiskokeita alettiin pitää suoranaisesti tieteen etiikan vastaisina vasta maailmansotien jälkeen (Helsingin julistuksen astuttua voimaan). Eräissä askeettisuutta ja kohtalonuskoa korostavissa elämänkatsomuksissa kivulle ja kärsimykselle annetaan yhä edelleen positiivinen arvosisältö. Ajatus kivusta ja kärsimyksestä väistämättömänä, luonnollisena ja jopa arvokkaana osana ihmisen elämää on muuttunut länsimaisen kulttuurimme ja lääketieteen kehityksen myötä melkeinpä päinvastaiseksi. Arvojen muutos on johtanut näkemykseen, ettei tarpeettoman kivun ja kärsimyksen tuottamista voida pitää hyväksyttävänä edes eläinten kohdalla. Suhtautuminen kipuun ja kärsimykseen näyttää muuttuneen yksiselitteisen kielteiseksi, olipa kyse luonnollisesta synnytyksestä tai tieteellisestä eläinkokeesta. Nykyisessä lääketieteen ja terveydenhuollon etiikassa yksilöllinen kivun arviointi ja tehokas kivun lievitys ovat eettiseltä kannalta itsestään selviä lähtökohtia. Näkemys, jonka mukaan kovista kivuista kärsivän mutta täysin autonomisen ja ympäristöstään tietoisen syöpäpotilaan elämänlaatu olisi jollakin tavoin parempi kuin kivuttoman mutta lääketokkuraisen syöpäpotilaan, on aikansa elänyt eikä edusta nykyistä arvokatsantoa. Ihmisarvoisuus hoidon etiikassa merkitsee vaatimusta, ettei potilasta nöyryytetä pitkittämällä hänen kärsimyksiään eikä häntä jätetä yksin silloinkaan, kun kivun lievittämiseksi ei ole lääketieteen näkökulmasta enempää tehtävissä. Ihmisarvon kunnioittamisen ja hyvän tekemisen periaate säätelevät kivun hoitoa eettiseltä kannalta. Potilaan autonomian ja itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen on kolmas tärkeä moraalinen lähtökohta, mutta on huomattava, että potilaan autonomian ja yksityisyyden liiallinen korostaminen saattaa johtaa paradoksaalisesti siihen, että potilas jää sairautensa kanssa yksin ja kokee tulleensa hylätyksi. Nykyinen potilaslaki velvoittaa kunnioittamaan potilaan (autonomista) tahtoa, muttei lievittämään kivun ja kärsimyksen tunnetta. Onneksi tämänsuuntaisia vaatimuksia on sisällytetty muuhun terveydenhuoltoa koskevaan lainsäädäntöön ja kansainvälisiin sopimuksiin. Kivun hoidon riittävä tarjonta ja saatavuus on myös oikeudenmukaisuuskysymys. Hoidon ja lääkitsemisen etiikan neljäs perusvaatimus, sosiaalisen oikeudenmukaisuuden periaate, edellyttää, että terveydenhuollon voimavarat jaetaan yhtäläisesti kaikkien apua tarvitsevien kesken: samanlaisia potilaita ja terveysongelmia on kohdeltava samalla tavalla. Oikeudenmukaisuuden kannalta on ongelmallista, mikäli osa potilaista saa parempaa (tai huonompaa) kivun hoitoa pelkästään kotipaikkakuntansa tai varallisuutensa perusteella. Tämänkaltainen sattumanvaraisuus ei kuulu hoidon etiikkaan. Kipusairauksia voidaan tarkastella myös hyödyn etiikan näkökulmasta, jossa moraalisuuden mittapuuna pidetään toiminnan seurauksia. Hoidon ja lääkitsemisen etiikan viides perusvaatimus, hyödyn maksimoimisen periaate, velvoittaa toimimaan niin, että odotettavissa oleva hyöty suhteessa haittoihin on mahdollisimman suuri. Periaatteen merkitys korostuu erityisesti silloin, kun arvioidaan toimenpiteiden niin sanottua terveyshyötyä. Terveyshyöty tarkoittaa potilaan toimintakyvyn tai kuntoisuuden lisääntymistä, ja sitä ilmaisee hoitotoimenpiteen vaikuttavuus. Hoito on tehokasta silloin, kun hyötyjen suhde kustannuksiin on mahdollisimman suuri. Uusimpien tutkimusten valossa näyttää ilmeiseltä, että terveydenhuollon voimavarojen suuntaaminen ki- 8 KIPUviesti

7 MAIJA HAANPÄÄ HYVÄÄ HOITOA KIPUUN JULKAISEN VALLAN TAKAAMANA? S tisistä periaatteista on hyvin perusteltu ja sisältyy hyvinvointiyhteiskuntamme arvoperustaan. Periaatteiden moraalinen viesti on yksinkertaisuudessaan selkeä: kivun hoitoa ja lievitystä tulisi lisätä ja tehostaa, ja hoito tulisi toteuttaa yhteisymmärryksessä potilaan kanssa täosiaali- ja terveysministeriö (STM) täydensi hoitotakuuohjeistoaan keväällä 2007 julkaisemalla tutkimuksiin ja hoitoon pääsyn kriteerit pitkäkestoisen kivun, fysiatrian, allergiatutkimusten ja suuhygienian aloilta. Kriteerit astuivat voimaan, kun ne julkaistiin STM:n sivuilla ja Terveysportissa. Koska uusia hoitoon pääsyn kriteerejä ei ole jaettu lääkäreille painettuna, on epävarmaa, kuinka hyvin ohjeet tunnetaan kentällä. Kuluvan kevään aikana sairaanhoitopiireissä järjestetään alueellisia kokouksia, joiden tavoitteena on tehdä uudet kriteerit tunnetuiksi ja käynnistää kipupotilaiden alueellisten hoitopolkujen laatiminen. Koska työnjako erikoissairaanhoidon yksiköiden välillä vaihtelee paikkakunnittain, tarvitaan alueellisia ohjeita siitä, mihin yksikköön kukin potilas lähetetään. Pitkäkestoisen kivun hoitoon pääsyn kriteerit valmisteltiin monialaisena ja ammatillisena yhteistyönä työryhmässä, jossa oli myös maantieteellisesti kattava edustus. Kriteerit täydentävät vuonna 2005 julkaistua hoitoon pääsyn ohjeistusta, jossa on mainintoja kivusta yksittäisten sairauksien kohdalla. Koska kipu on oire eikä itsenäinen tauti, ohjeissa on otettu huomioon diagnostiikan ja hoidon mahdollisuudet terveydenhuollon eri portailla. Uudet kriteerit pyrkivät selkeyttämään eri toimijoiden vastuita ja korostavat sujuvaa yhteistyötä. Kipupotilaiden primaari hoitovastuu on perusterveydenhuollossa, josta käsin konsultoidaan tarvittaessa erikoissairaanhoitoa. Pitkäkestoisen kivun hoito perustuu hyvään hoitosuhteeseen omaan lääkäriin. Perusterveydenhuollossa pyritään selvittämään kiputyyppi ja kivun aiheuttaja sekä aloittamaan syyn- ja oireenmukainen hoito. Kivunhallintakeinojen tukeminen, kivun kroonistumisen esto, kuntoutustarpeen tunnistus ja kipupotilaan työkykykannanotot ovat myös perusterveydenhuollon tehtäviä. Ensi sijassa tulisi käyttää näyttöön perustuvia hoitoja, ja hoidon vaste tulee kirjata sairauskertomukseen. Erikoissairaanhoitoon lähettämisen perusteena on kohtalaisena tai vaikeana jatkuva kipu, jotka on määritelty kivun toimintakykyyn aiheuttamien seurausten perusteella. Vaikea kipu on kovaa, aiheuttaa työkyvyttömyyttä ja/tai estää normaaleja päivittäisiä toimia ja rikkoo yöunta. Kohtalainen kipu vaikeuttaa työntekoa ja haittaa osaa normaaleista päivittäisistä toimista. Ohjeistus sisältää hyvän lähetteen kriteerit, joiden perusteella huonot lähetteet voidaan palauttaa kirjoittajalleen täydennystä varten. Uusilla ohjeilla pyritään lyhentämään kipupotilaiden diagnostiikan ja hoidon viiveitä. Jos kiputilan syy on avoin perusterveydenhuollossa tehdyistä tutkimuksista huolimatta, potilaan tulisi päästä erikoissairaanhoitoon 1kk kuluessa vaikeassa kivussa ja 3 kk kuluessa kohtalaisessa kivussa. Kipupotilaiden diagnostiikassa suositellaan siis oleellisesti ripeämpää toimintaa kuin mihin hoitotakuulaki velvoittaa. Viiveitä erikoissairaanhoidon sisällä halu- vun hoitoon on hyödyn etiikan näkökulmasta perusteltua: kivun hoito on vaikuttavuudeltaan tehokasta ja taloudellisestikin järkevää, koska kipupotilaiden osuus potilaiden kokonaismäärästä on hyvin merkittävä. Jokainen edellä mainituista eet- män tahtoa ja arvokkuutta kunnioittaen. Veikko Launis Lääketieteellisen etiikan professori Turun yliopisto veikko.launis@utu.fi KIPUviesti

8 MAIJA HAANPÄÄ HYVÄÄ HOITOA KIPUUN JULKAISEN VALLAN TAKAAMANA? S tisistä periaatteista on hyvin perusteltu ja sisältyy hyvinvointiyhteiskuntamme arvoperustaan. Periaatteiden moraalinen viesti on yksinkertaisuudessaan selkeä: kivun hoitoa ja lievitystä tulisi lisätä ja tehostaa, ja hoito tulisi toteuttaa yhteisymmärryksessä potilaan kanssa täosiaali- ja terveysministeriö (STM) täydensi hoitotakuuohjeistoaan keväällä 2007 julkaisemalla tutkimuksiin ja hoitoon pääsyn kriteerit pitkäkestoisen kivun, fysiatrian, allergiatutkimusten ja suuhygienian aloilta. Kriteerit astuivat voimaan, kun ne julkaistiin STM:n sivuilla ja Terveysportissa. Koska uusia hoitoon pääsyn kriteerejä ei ole jaettu lääkäreille painettuna, on epävarmaa, kuinka hyvin ohjeet tunnetaan kentällä. Kuluvan kevään aikana sairaanhoitopiireissä järjestetään alueellisia kokouksia, joiden tavoitteena on tehdä uudet kriteerit tunnetuiksi ja käynnistää kipupotilaiden alueellisten hoitopolkujen laatiminen. Koska työnjako erikoissairaanhoidon yksiköiden välillä vaihtelee paikkakunnittain, tarvitaan alueellisia ohjeita siitä, mihin yksikköön kukin potilas lähetetään. Pitkäkestoisen kivun hoitoon pääsyn kriteerit valmisteltiin monialaisena ja ammatillisena yhteistyönä työryhmässä, jossa oli myös maantieteellisesti kattava edustus. Kriteerit täydentävät vuonna 2005 julkaistua hoitoon pääsyn ohjeistusta, jossa on mainintoja kivusta yksittäisten sairauksien kohdalla. Koska kipu on oire eikä itsenäinen tauti, ohjeissa on otettu huomioon diagnostiikan ja hoidon mahdollisuudet terveydenhuollon eri portailla. Uudet kriteerit pyrkivät selkeyttämään eri toimijoiden vastuita ja korostavat sujuvaa yhteistyötä. Kipupotilaiden primaari hoitovastuu on perusterveydenhuollossa, josta käsin konsultoidaan tarvittaessa erikoissairaanhoitoa. Pitkäkestoisen kivun hoito perustuu hyvään hoitosuhteeseen omaan lääkäriin. Perusterveydenhuollossa pyritään selvittämään kiputyyppi ja kivun aiheuttaja sekä aloittamaan syyn- ja oireenmukainen hoito. Kivunhallintakeinojen tukeminen, kivun kroonistumisen esto, kuntoutustarpeen tunnistus ja kipupotilaan työkykykannanotot ovat myös perusterveydenhuollon tehtäviä. Ensi sijassa tulisi käyttää näyttöön perustuvia hoitoja, ja hoidon vaste tulee kirjata sairauskertomukseen. Erikoissairaanhoitoon lähettämisen perusteena on kohtalaisena tai vaikeana jatkuva kipu, jotka on määritelty kivun toimintakykyyn aiheuttamien seurausten perusteella. Vaikea kipu on kovaa, aiheuttaa työkyvyttömyyttä ja/tai estää normaaleja päivittäisiä toimia ja rikkoo yöunta. Kohtalainen kipu vaikeuttaa työntekoa ja haittaa osaa normaaleista päivittäisistä toimista. Ohjeistus sisältää hyvän lähetteen kriteerit, joiden perusteella huonot lähetteet voidaan palauttaa kirjoittajalleen täydennystä varten. Uusilla ohjeilla pyritään lyhentämään kipupotilaiden diagnostiikan ja hoidon viiveitä. Jos kiputilan syy on avoin perusterveydenhuollossa tehdyistä tutkimuksista huolimatta, potilaan tulisi päästä erikoissairaanhoitoon 1kk kuluessa vaikeassa kivussa ja 3 kk kuluessa kohtalaisessa kivussa. Kipupotilaiden diagnostiikassa suositellaan siis oleellisesti ripeämpää toimintaa kuin mihin hoitotakuulaki velvoittaa. Viiveitä erikoissairaanhoidon sisällä halu- vun hoitoon on hyödyn etiikan näkökulmasta perusteltua: kivun hoito on vaikuttavuudeltaan tehokasta ja taloudellisestikin järkevää, koska kipupotilaiden osuus potilaiden kokonaismäärästä on hyvin merkittävä. Jokainen edellä mainituista eet- män tahtoa ja arvokkuutta kunnioittaen. Veikko Launis Lääketieteellisen etiikan professori Turun yliopisto veikko.launis@utu.fi KIPUviesti

9 H O I T O T A K U U SEPPO SOINILA TIMO POHJOLAINEN SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN NÄKÖKULMA HOITOTAKUUSEEN lääkintöneuvos Jouko Isolaurin haastattelu S uomen laki turvaa jokaiselle täällä pysyvästi asuvalle oikeuden hänen terveydentilansa edellyttämään, laadultaan hyvään terveydenja sairaudenhoitoon. Hoidon järjestämisen velvollisuus on pääasiallisesti kunnilla, joiden edellytetään toimivan niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Sanamuoto on sallinut palvelujen vähentämisen voimavarojen niukkuuteen vetoamalla, mikä on johtanut alueelliseen eriarvoisuuteen. -Tilannetta korjaamaan säädettiin ns. hoitotakuu eli joukko lainmuutoksia, joilla määriteltiin kiireettömän hoidon määräajat. Hoitotakuu on ollut voimassa alkaen ja sosiaali- ja terveysministeriö on seurannut sen toteutumista puolivuosittain keskussairaalapiireille lähetetyillä kyselyillä. Seuranta on keskittynyt operatiivisille aloille, ja hoitotakuun voimassaoloaikana suuret, jopa viisinkertaiset alueelliset erot toimenpiteiden indikaatioissa ovatkin tasoittuneet merkittävästi, toteaa lääkintöneuvos Hyvää hoitoa kipuun... taan myös karsia. Jos erikoissairaanhoitoon lähetetylle kipupotilaalle tarvitaan toisen erikoisalan konsultaatiota, tulisi se järjestää vaikeassa kivussa 1 kk:n ja kohtalaisessa kivussa 3 kk:n kuluessa. Vastaavat suositusluonteiset aikarajat on annettu myös erikoislääkärin kliinisen arvion perusteella tarvittavien lisätutkimusten järjestämisestä. Erityistä huomiota on kiinnitetty vammojen ja leikkausten jälkeen jatkuviin vaikeisiin kipuihin, jotka tulee arvioida kiireellisinä hoitaneessa yksikössä. Jos siellä ei löydetä syytä tai helpotusta kipuun, pitäisi potilaiden päästä ripeästi kipupoliklinikalle, vaikeassa kivussa 1 kk ja kohtalaisessa kivussa 3 kk kuluessa. Tällä ohjeistuksella pyritään lyhentämään neuropaattisen kivun ja CRPS:n diagnoosin ja hoidon viiveitä ja toisaalta siirtämään kipupoliklinikoiden työtä hyvin kroonisten potilaiden hoidosta varhaisempaan, yleensä parempia tuloksia antavaan vaiheeseen. Uudet ohjeet edellyttävät erikoissairaanhoidon eri yksiköiltä sujuvaa yhteistyötä monisairaiden ja moniongelmaisten potilaiden kivun hoidossa. Pompottelun sijaan edellytetään toiminnan koordinointia, johon esim. monialaiset lähetekokoukset ovat hyväksi havaittu toimintamalli. Kivun nykyinen palvelujärjestelmä ei ole vielä STM:n ohjeistuksen mukainen, mutta ohjeet antavat tavoitteet siitä, mihin pyritään. Kriteerien määrittely on tiedolla ohjaamista. Julkinen valta on sitoutunut tukemaan antamiensa ohjeiden to- teutusta. Uutisista olemme lukeneet, että myös sanktioita käytetään, mikäli asetetut tavoitteet jäävät liian kauas. Lisäresursseja ei ole luvattu. Nähtäväksi jää, riittävätkö asennemuutos ja toimintojen aiempaa parempi koordinointi keinoiksi kipupotilaiden hoidon parantamisessa, vai pitääkö julkisen vallan pohtia resursointia uudelleen. Koska pitkäkestoisen kivun hoito perustuu hyvään hoitosuhteeseen omaan lääkäriin, pitäisi vähintään se omalääkäri löytyä jokaiselle kansalaiselle. Maija Haanpää Neurologiylilääkäri Kuntoutus ORTON 10 KIPUviesti

10 H O I T O T A K U U SEPPO SOINILA TIMO POHJOLAINEN SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN NÄKÖKULMA HOITOTAKUUSEEN lääkintöneuvos Jouko Isolaurin haastattelu S uomen laki turvaa jokaiselle täällä pysyvästi asuvalle oikeuden hänen terveydentilansa edellyttämään, laadultaan hyvään terveydenja sairaudenhoitoon. Hoidon järjestämisen velvollisuus on pääasiallisesti kunnilla, joiden edellytetään toimivan niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Sanamuoto on sallinut palvelujen vähentämisen voimavarojen niukkuuteen vetoamalla, mikä on johtanut alueelliseen eriarvoisuuteen. -Tilannetta korjaamaan säädettiin ns. hoitotakuu eli joukko lainmuutoksia, joilla määriteltiin kiireettömän hoidon määräajat. Hoitotakuu on ollut voimassa alkaen ja sosiaali- ja terveysministeriö on seurannut sen toteutumista puolivuosittain keskussairaalapiireille lähetetyillä kyselyillä. Seuranta on keskittynyt operatiivisille aloille, ja hoitotakuun voimassaoloaikana suuret, jopa viisinkertaiset alueelliset erot toimenpiteiden indikaatioissa ovatkin tasoittuneet merkittävästi, toteaa lääkintöneuvos Hyvää hoitoa kipuun... taan myös karsia. Jos erikoissairaanhoitoon lähetetylle kipupotilaalle tarvitaan toisen erikoisalan konsultaatiota, tulisi se järjestää vaikeassa kivussa 1 kk:n ja kohtalaisessa kivussa 3 kk:n kuluessa. Vastaavat suositusluonteiset aikarajat on annettu myös erikoislääkärin kliinisen arvion perusteella tarvittavien lisätutkimusten järjestämisestä. Erityistä huomiota on kiinnitetty vammojen ja leikkausten jälkeen jatkuviin vaikeisiin kipuihin, jotka tulee arvioida kiireellisinä hoitaneessa yksikössä. Jos siellä ei löydetä syytä tai helpotusta kipuun, pitäisi potilaiden päästä ripeästi kipupoliklinikalle, vaikeassa kivussa 1 kk ja kohtalaisessa kivussa 3 kk kuluessa. Tällä ohjeistuksella pyritään lyhentämään neuropaattisen kivun ja CRPS:n diagnoosin ja hoidon viiveitä ja toisaalta siirtämään kipupoliklinikoiden työtä hyvin kroonisten potilaiden hoidosta varhaisempaan, yleensä parempia tuloksia antavaan vaiheeseen. Uudet ohjeet edellyttävät erikoissairaanhoidon eri yksiköiltä sujuvaa yhteistyötä monisairaiden ja moniongelmaisten potilaiden kivun hoidossa. Pompottelun sijaan edellytetään toiminnan koordinointia, johon esim. monialaiset lähetekokoukset ovat hyväksi havaittu toimintamalli. Kivun nykyinen palvelujärjestelmä ei ole vielä STM:n ohjeistuksen mukainen, mutta ohjeet antavat tavoitteet siitä, mihin pyritään. Kriteerien määrittely on tiedolla ohjaamista. Julkinen valta on sitoutunut tukemaan antamiensa ohjeiden to- teutusta. Uutisista olemme lukeneet, että myös sanktioita käytetään, mikäli asetetut tavoitteet jäävät liian kauas. Lisäresursseja ei ole luvattu. Nähtäväksi jää, riittävätkö asennemuutos ja toimintojen aiempaa parempi koordinointi keinoiksi kipupotilaiden hoidon parantamisessa, vai pitääkö julkisen vallan pohtia resursointia uudelleen. Koska pitkäkestoisen kivun hoito perustuu hyvään hoitosuhteeseen omaan lääkäriin, pitäisi vähintään se omalääkäri löytyä jokaiselle kansalaiselle. Maija Haanpää Neurologiylilääkäri Kuntoutus ORTON 10 KIPUviesti

11 Jouko Isolauri ja Timo Pohjolainen. Jouko Isolauri sosiaali- ja terveysministeriöstä. Hoitotakuun tavoite oli kansalaisten yhdenvertaisuuden toteutuminen terveyspalvelujen saannissa. Tavoitteeseen on vielä matkaa, sillä Terveydenhuollon oikeusturvakeskus velvoitti vuoden alussa kolme sairaanhoitopiiriä uhkasakon voimalla huolehtimaan hoitotakuun toteutumisesta. Hoitotakuu on syytä ottaa tosissaan!, kirjoitti Helsingin Sanomat pääkirjoituksessaan Hoitotakuun toteutumisen arviointi pitkäkestoisen kivun hoidossa on ongelmallista toisaalta siksi, että kivunhoito jakautuu hallinnollisesti monen yksikön kesken ja toisaalta siksi, että yksiselitteisten kivun arviointikriteerien laatiminen on ollut vaikeata. Suomen Kivuntutkimusyhdistys on tehnyt yksilöidyn ehdotuksen hoitoon pääsyn kriteereistä. Ministeriö on tämän hyväksynyt ja liittänyt sen osaksi erikoisalakohtaista ohjeistustaan (1). Kriteeristön vaikuttavuudesta ei ole vielä mitään tutkimustietoa. Hoitotakuu on ollut runsaasti esillä julkisessa sanassa, ja kansalaiset ovat tehneet valituksia ja viranomaiskanteluita sen toimimattomuudesta. Kivunhoidon osalta kanteluita ei kuitenkaan Isolaurin tiedossa ole. Kroonisen kivun osalta kaikkien osapuolten kesken vallitsee yksimielisyys siitä, että toiminnassa on runsaasti parannettavaa. Suomen kivuntutkimusyhdistys on tehnyt ministeriölle aloitteen sairaanhoitopiireittäin järjestettävistä koulutustilaisuuksista, joiden tarkoituksena on kartoittaa kivunhoidon paikalliset pullonkaulat ja etsiä niihin realistisia, toimivia ratkaisuja. Tänä vuonna järjestetään viisi tilaisuutta, yksi kussakin yliopistosairaalapiirissä. Ministeriö on luvannut toimia kokoonkutsujana ja osallistua koulutusohjelmaan. Yhdistys ja paikalliset kivunhoitoyksiköt antavat asiantuntija-apua. Ratkaisevinta on saada mukaan sairaanhoitopiirien johto. Kyseessä on hoitopolkujen toimivuus, ja keskeistä on, että erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto tekevät yhteisiä ratkaisuja. Tämä sopii Isolaurin mielestä erinomaisesti valmisteilla olevan lakiuudistuksen periaatteeseen, joka pyrkii yhdistämään näitä terveydenhuollon sektoreita ohjaavat säädökset uuden terveydenhuoltolain piiriin. - Suomen Kivuntutkimusyhdistys on ensimmäinen erikoisalajärjestö, joka on lähtenyt konkreettisesti liikkeelle hakemaan hoitotakuun parempaa toteutumista valtakunnallisen koulutuksen keinoin, kiittelee lääkintöneuvos Isolauri. 1 tervh/thpal/hoitoonpaasy perusteet. htx.i498.pdf Seppo Soinila SKTY:n puheenjohtaja Professori HYKS Neurologian klinikka seppo.soinila@hus.fi Timo Pohjolainen Ylilääkäri Kuntoutus Orton timo.pohjolainen@invalidisaatio.fi KIPUviesti

12 KIVUN HOIDON JA TUTKIMUKSEN ETIIKKAA EIJA KALSO LUMEVASTE TUTKIMUKSESSA JA KLIINISESSÄ TYÖSSÄ L umevaikutus viittaa ilmiöön, jossa potilas saa oireeseensa lievitystä esimerkiksi tabletilla, jossa ei ole vaikuttavaa ainetta. Lievittyykö oire siis uskon voimalla? Saat vastauksen, jos luet tämän kirjoituksen loppuun. Lumevaikutuksen tutkiminen alkoi Bostonissa 1955, kun anestesiologian professori ja kipututkija Harry Beecher julkaisi artikkelinsa lumeen voimasta. Viimeisen viiden vuoden aikana myös aivotutkijat ovat alkaneet perehtyä aiheeseen. Nyt on aika pohtia miten lumevaikutus tulisi huomioida terveydenhuollossa, niin yksittäisessä potilaskontaktissa kuin hoitopolkujen suunnittelussa. Lumevaste muodostuu kognitiivisista (älyllisistä) prosesseista ja välittyy elimistön omien mielihyvää tuottavien aineiden kautta Jon Levinen ryhmä esitti jo luvulla, että ainakin osa lumevasteesta välittyisi endogeenisten (elimistön omien) opioidipeptidien välityksellä, koska lumevaste oli estettävissä opioidiantagonisti naloksonilla. Viime vuosina on julkaistu useitakin verrattoman mielenkiintoisia tutkimuksia, joissa on selvitetty lumevaikutuksen fysiologiaa, psykologiaa ja neurokemiaa. Fabrizio Benedetti on tehnyt erityisen uraa uurtavaa työtä. Hänen ryhmänsä on osoittanut esimerkiksi että lumevaste koostuu odotuksesta (että kipu lievittyy) ja ehdollistumisesta (siihen mitä hoitoa lumeen asemesta on tarjottu tai ollaan tarjoamassa). Odotusarvo välittyy opioidijärjestelmän kautta ja ehdollistuminen käyttäen samoja mekanismeja kuin tutkittava lääke. Tutkittaessa esimerkiksi morfiinin vaikutuksia lumeeseen verrattuna välittyvät sekä odotus että ehdollistuminen endogeenisen opioidijärjestelmän kautta. Toinen tärkeä välittäjäaine lumevasteessa on dopamiini. Morfiinia odottavan potilaan aivoissa aktivoituvat opioidiradastot, Parkinsonin tautia sairastava potilas aktivoi dopamiiniradastot odottaessaan saavansa l-dopaa. Ja kummassakin tapauksessa oire, kipu tai jäykkyys ja vapina, lievittyvät. Valkotakin antama kipulääke tehoaa paremmin kuin verhon takaa annettava kipulääkeinfuusio. Tämä perustuu siihen, että lääkäri (tai sairaanhoitaja) pystyy lääkettä antaessaan vahvistamaan potilaan odotusta lääkkeestä saatavasta hyödystä. Infuusiolaitteesta tulevalla kipulääkkeellä on vain lääkevaikutus, jota kognitiiviset prosessit (odotus ja ehdollistuminen) eivät vahvista. Nosebo Lääketutkimuksia tehneet tietävät, että lumeryhmän potilaat ilmoittavat usein samoja haittavaikutuksia kuin tutkittavaa lääkettä saavat. Hehän ovat lukeneet samat tutkittavan tiedotteet, joissa on kerrottu tutkittavasta lääkkeestä ja sen aiheuttavista mahdollisista haittavaikutuksista. Kielteisten odotusten ja ehdollistumisen välittäviä vaikutuksia kutsutaan noseboksi. Nosebovaikutuksia välittää ainakin kolekystokiniini (CCK), joka aiheuttaa ahdistusta ja on tehokkaimpia tunnettuja opioidijärjestelmän vastavaikuttajia. Näin ollen ei ole kaukaa haettua olettaa, että ahdistus lisää kipua ja vähentää myös kipulääkkeiden vaikutusta. Nosebovasteen on osoitettu aktivoivan stressihormoniradat (esimerkiksi ACTH:n eritys lisääntyy) ja tätä kautta nosebo voi vaikuttaa myös immunologisiin tekijöihin. Onko lume- ja nosebopersoonia? Lumevaste on eri yksilöillä erilainen. Erityisen mielenkiintoista on, että huono lumevaste on esiintynyt samoilla henkilöillä, joilla myös oikea opioidi on aiheuttanut huonomman vasteen. Huonosti lumeelle vastaavien aivoissa tapahtuvat kipua jarruttavien järjestelmien aktivaatiot ovat myös olleet heikompia 12 KIPUviesti

13 sekä lumeen että opioidilääkkeen jälkeen verrattuina vastaaviin ilmiöihin lumeesta hyvän kivunlievityksen saaneisiin. Aikaisemmissa tutkimuksissa ei ole pystytty osoittamaan lumepersoonia. Uudempi temperamenttitutkimus saattaa kuitenkin tuoda tähänkin kysymykseen mielenkiintoisia näkökulmia. Lume kliinisessä tutkimustyössä Kun ajattelemme lumevaikutuksen fysiologisia vaikutuksia, ei ehkä ole yllätys, että lumevaste on erityisen tärkeä kipu(lääke)tutkimuksessa. Toisaalta lumelääkkeen käyttö kipututkimuksessa vaatii huolellista eettistä pohdintaa. Lumelääkettä annetaan osalle potilaista tietääksemme, miten kipu lievittyisi, jos mitään vaikuttavaa lääkettä ei annettaisi. Tällöin lumelääkeryhmä kuvastaa kahden asian summaa: mitä potilaan kivulle olisi tapahtunut ilman että olisi tehty mitään (mikä on kivun luonnollinen kulku) ja kuinka paljon potilaan lumevaste lievitti kipua. Tuhansien potilaiden leikkauksen jälkeistä kipua selvittäneiden tutkimusten perusteella tiedetään, että lumelääke puolittaa noin joka viidennen potilaan vähintään kohtalaisen kivun. Meta-analyyseistä voidaan kuitenkin päätellä, että lumeella aikaansaatu kivunlievitys on teho ja kesto huomioiden selvästi pienempi kuin esimerkiksi eniten tutkitun kipulääkkeen, ibuprofeenin jälkeen. Jos kipututkimuksessa ei ole lumevarmistusta, on tutkimustulos usein epäluotettava. Jos esimerkiksi morfiini ja ibuprofeeni ovat tutkimuksessa yhtä tehokkaita leikkauksen jälkeen, ei voida sanoa tarkoittaako tämä: a. että molemmat ovat yhtä tehokkaita tai b. että molemmat ovat yhtä tehottomia. Huono tutkimus on epäeettistä. Jotta tutkimukseen suostuva potilas ei joutuisi kärsimään tutkimusmyönteisyydestään, on ehdoton edellytys, että potilas saa tarvittaessa lisäkipulääkettä ja voi keskeyttää osallistumisensa tutkimukseen milloin tahansa. Lumeen käyttö ei ole mahdollista kaikkien lääketieteen kysymysten ratkaisussa. Lumeesta saatavaa hyötyä on punnittava siitä aiheutuviin ongelmiin kunkin tutkimussuunnitelman osalta. Vaikka täydellistä lumekontrollia ei olisi, tulee lumeen voima huomioida esimerkiksi tekemällä lumeryhmän hoito mahdollisimman samankaltaiseksi tutkittavan hoidon kanssa. Myös kipulääketutkimuksessa on käytetty viikkojen pituisia jaksoja, jolloin potilas on saanut lumetta. Potilaat ovat pysyneet tutkimuksessa, koska hoitosuhde on toistuvasti vahvistanut terapeuttista vaikutusta. Lume, vuorovaikutus ja hoitotyö Muutama vuosi sitten julkaistun israelilaisen tutkimuksen mukaan huomattavan monessa sairaalassa käytettiin vielä keittosuolaruiskeita selvittämään tarvitsiko potilas todellakin vielä lisää kipulääkettä ja oliko kipu todellista. Jos potilaan kipu lievittyi keittosuolaruiskeella, katsottiin potilaan pyytävän lääkettä muuhun tarpeeseen kuin kipuun tai olevan huijari. Lumetutkimus on kiistatta osoittanut, että erityisesti akuutissa tilanteessa keittosuolan ruiskuttaminen suoneen tai lihakseen tai kalkkitabletin antaminen samalla kun viestitään, että kyseessä on tehokas lääke, todellakin voi aktivoida elimistön omat kipua lievittävät verkot. On epäeettistä ruiskuttaa keittosuolaa leikkauksesta toipuvalle potilaalle kivun todellisuuden selvittämiseksi. Kuten edellä on käynyt ilmi, on potilailla ehkä jo perimänsä perusteella erilainen valmius aktivoida keskushermoston verkostoa, joka johtaa lumevaikutusta välittävien toimintojen aktivoitumiseen. Potilaan omien odotusten merkitys on havaittu kliinisessäkin työssä. Potilaan oma odotus hoidon tehosta ennustaa usein hyvin hoidon tehoa. Vuorovaikutustilanteessa myös lääkärin ja muun hoitohenkilökunnan jäsenten vakuuttavuudella on merkitystä. Brittitutkimuksen mukaan lääkärin persoonalla on merkitystä hoitotulosten saavuttamisessa. Vakuuttavuus ei kuitenkaan kanna pitkälle, jollei tarjottu hoito ole oikeasti tehokasta. Voidakseen antaa tiedollisesti vakuuttavan informaation lääkärin tulee myös itse olla vakuuttunut hoidon tehosta. Tämä vaatii luottamusta herättävän persoonan lisäksi tutkitun tiedon hallitsemista. Luottamus on tutkittuun tietoon perustuvan hoidon lisäksi merkittävä apu hoitoprosessissa. Luottamuksen luomista lisää, jos kaikki potilaan hoitoon osallistuvat tahot antavat yhdenmukaista viestiä. Nämä viestit voivat olla sanallisen viestinnän lisäksi alitajuntaisia vihjeitä, joita hoitohenkilökunta välittää. Lumevaikutuksen vastavaikuttaja nosebo liitetään stressiin ja ahdistukseen. Luottamuspula, ristiriitainen viestintä ja epätietoisuus lisäävät potilaan stressiä ja ahdistusta ja vähentävät hoidon tehoa. Voisikin väittää, että järjestelmä, jossa potilaalla ei ole omaa, helposti lähestyttävää hoitavaa tahoa, omaa lääkäriä tai sairaanhoitajaa, ja toimivia hoitopolkuja, syö kalliiden ja sinänsä tehokkaiden hoitojen tehoa. Saattaa olla, että edellä esitetyt väittämät korostuvat kroonisilla kipupotilailla. Mahdollisesti lumejärjestelmä ei toimi kroonisilla kipupotilailla tehokkaasti, koska esimerkiksi opioidi- tai dopaminijärjestelmä on alitoimintainen, koska he sen enempää kuin lääkärinsä eivät osaa selittää mistä jatkuva kipu johtuu ja koska he ovat vuosien mittaan oppineet, ettei kipuun tule lievitystä. Vaikeata syöpäkipua sairastavan potilaan kohdalla ahdistus tulevasta kuolemasta ja pelko kipujen pahe- KIPUviesti

14 Kivun hoidon ja tutkimuksen etiikkaa ANNA AXELIN SANNA SALANTERÄ EETTISIÄ NÄKÖKOHTIA SAIRAAN VASTASYNTYNEEN KIPUTUTKIMUKSEEN S airaan vastasyntyneen osallistuminen kliiniseen kipututkimukseen herättää monia tutkimuseettisiä kysymyksiä. Syntymän jälkeinen aika on perheelle yleensä erittäin stressaava ilman, että lapsi edes osallistuu tutkimukseen. Toisaalta ei ole olemassa selkeitä ohjeita, joiden perusteella tutkija tietäisi toimivansa samanaikaisesti sekä sairaan lapsen ja perheen edun mukaisesti että tutkimuksen toteuttamisen kannalta mielekkäimmällä tavalla. Lapsiin kohdistuvaa tutkimusta on aina 1970-luvulle saakka pidetty haitallisena. Noihin aikoihin kuiten- kin alettiin esittää kysymyksiä siitä, eikö kaiken tutkimuksen tekemisen kieltäminen lapsilla ole itse asiassa haitallisempaa kuin itse tutkimuksen mahdollisesti aiheuttamat haitat. Suhtautuminen lapsiin kohdistuvaan tutkimukseen onkin vähitellen muuttunut suojelevasta asenteesta sallivaan (1). Lähtökohtana on, että lapsilla on aikuisten kanssa yhtäläiset oikeudet hyvään ja turvalliseen hoitoon. Tämä laadukas hoito mahdollistuu vain luotettavan tutkimustiedon avulla. Toisaalta jokainen kliininen tutkimus aiheuttaa eritasoisia riskejä tutkittavalle. Nämä riskit onkin huomioitava huolella etukäteen, jotta tehtävä tutkimus täyttää sille asetetut eettiset kriteerit ja lapsi välttyy haitalta (2). Lapsiin kohdistuvien tutkimusten toteuttamista tulee kontrolloida. On myös varottava, ettei lapsilla tehtävän tutkimuksen määrä lisäänny hallitsemattomasti. Heilurin ääriliikkeitä tulee varoa näin herkän potilasryhmän kohdalla, ja tutkimuksen vaikutuksia on seurattava ja arvioitava huolella. Helsingin julistus tarjoaa tiedeyhteisön yleisesti hyväksymän ohjeistuksen eettisesti korkeatasoisen kliinisen tutkimuksen suorittamiseen (3). Julistus on suunniteltu erityisesti lääketieteellistä tutkimusta varten. Muut potilaiden kans- Lumevaste... nemisesta saattavat myös merkittävästi estää tehokkaiden kipulääkitysyritysten toteutumisen. Psykososiaalinen tuki on tehokkaiden kipulääkitysmenetelmien ohella edellytys hyvälle kivunhoidolle. Tiivistetysti voi todeta, että asiansa hallitseva ja potilaastaan välittävä hoitohenkilökunta vahvistaa tehokkaiden hoitomenetelmien vaikutusta. Tehoa voidaan edelleen lisätä, jos hoitoketjut toimivat. Lääkkeiden lisäksi kannattaisi tutkia voidaanko psykologisilla interventioilla tehostaa lääkkeiden tehoa. Vahvistamalla ja tukemalla potilaan luottamusta toteutettavaan hoitoon lisätään lumeen terapeuttista voimaa ja vähennetään nosebon negatiivisia vaikutuksia. Kirjallisuutta Benedetti F, Mayberg HS, Wager TD, Stohler CS, Zubieta J-K. Neurobiological mechanisms of the placebo effect. J Neurosci 2005;25:10390 Benedetti F, Amanzio M, Vighetti S, Asteggiano G. The biochemical and neuroendocrine bases of thenhyperalgesi nocebo effect. J Neurosci 2006;26: Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Ingvar M. Placebo and opioid analgesia Imaging a shared neuronal network. Science 2002;295: Kalso E, Moore RA. Five easy pieces on evidence-based medicine (2). Eur J Pain 2000;4:321. Eija Kalso Professori, ylilääkäri Kliininen laitos, Helsingin yliopisto Kipuklinikka, ATEK, HYKS 14 KIPUviesti

15 Kivun hoidon ja tutkimuksen etiikkaa ANNA AXELIN SANNA SALANTERÄ EETTISIÄ NÄKÖKOHTIA SAIRAAN VASTASYNTYNEEN KIPUTUTKIMUKSEEN S airaan vastasyntyneen osallistuminen kliiniseen kipututkimukseen herättää monia tutkimuseettisiä kysymyksiä. Syntymän jälkeinen aika on perheelle yleensä erittäin stressaava ilman, että lapsi edes osallistuu tutkimukseen. Toisaalta ei ole olemassa selkeitä ohjeita, joiden perusteella tutkija tietäisi toimivansa samanaikaisesti sekä sairaan lapsen ja perheen edun mukaisesti että tutkimuksen toteuttamisen kannalta mielekkäimmällä tavalla. Lapsiin kohdistuvaa tutkimusta on aina 1970-luvulle saakka pidetty haitallisena. Noihin aikoihin kuiten- kin alettiin esittää kysymyksiä siitä, eikö kaiken tutkimuksen tekemisen kieltäminen lapsilla ole itse asiassa haitallisempaa kuin itse tutkimuksen mahdollisesti aiheuttamat haitat. Suhtautuminen lapsiin kohdistuvaan tutkimukseen onkin vähitellen muuttunut suojelevasta asenteesta sallivaan (1). Lähtökohtana on, että lapsilla on aikuisten kanssa yhtäläiset oikeudet hyvään ja turvalliseen hoitoon. Tämä laadukas hoito mahdollistuu vain luotettavan tutkimustiedon avulla. Toisaalta jokainen kliininen tutkimus aiheuttaa eritasoisia riskejä tutkittavalle. Nämä riskit onkin huomioitava huolella etukäteen, jotta tehtävä tutkimus täyttää sille asetetut eettiset kriteerit ja lapsi välttyy haitalta (2). Lapsiin kohdistuvien tutkimusten toteuttamista tulee kontrolloida. On myös varottava, ettei lapsilla tehtävän tutkimuksen määrä lisäänny hallitsemattomasti. Heilurin ääriliikkeitä tulee varoa näin herkän potilasryhmän kohdalla, ja tutkimuksen vaikutuksia on seurattava ja arvioitava huolella. Helsingin julistus tarjoaa tiedeyhteisön yleisesti hyväksymän ohjeistuksen eettisesti korkeatasoisen kliinisen tutkimuksen suorittamiseen (3). Julistus on suunniteltu erityisesti lääketieteellistä tutkimusta varten. Muut potilaiden kans- Lumevaste... nemisesta saattavat myös merkittävästi estää tehokkaiden kipulääkitysyritysten toteutumisen. Psykososiaalinen tuki on tehokkaiden kipulääkitysmenetelmien ohella edellytys hyvälle kivunhoidolle. Tiivistetysti voi todeta, että asiansa hallitseva ja potilaastaan välittävä hoitohenkilökunta vahvistaa tehokkaiden hoitomenetelmien vaikutusta. Tehoa voidaan edelleen lisätä, jos hoitoketjut toimivat. Lääkkeiden lisäksi kannattaisi tutkia voidaanko psykologisilla interventioilla tehostaa lääkkeiden tehoa. Vahvistamalla ja tukemalla potilaan luottamusta toteutettavaan hoitoon lisätään lumeen terapeuttista voimaa ja vähennetään nosebon negatiivisia vaikutuksia. Kirjallisuutta Benedetti F, Mayberg HS, Wager TD, Stohler CS, Zubieta J-K. Neurobiological mechanisms of the placebo effect. J Neurosci 2005;25:10390 Benedetti F, Amanzio M, Vighetti S, Asteggiano G. The biochemical and neuroendocrine bases of thenhyperalgesi nocebo effect. J Neurosci 2006;26: Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Ingvar M. Placebo and opioid analgesia Imaging a shared neuronal network. Science 2002;295: Kalso E, Moore RA. Five easy pieces on evidence-based medicine (2). Eur J Pain 2000;4:321. Eija Kalso Professori, ylilääkäri Kliininen laitos, Helsingin yliopisto Kipuklinikka, ATEK, HYKS 14 KIPUviesti

16 sa kliinistä tutkimusta tekevät tieteet, kuten hoitotiede, kasvatustiede ja psykologia ovat lailla vähemmän säädeltyjä. Tutkimuseettinen neuvottelukunta onkin perustanut toimikunnan humanististen ja yhteiskuntatieteellisten (HYMY-) alojen tutkimuksen ennakkoarvioinnin kehittämiseksi. Laki tai eettiset ohjeistukset antavat kuitenkin vain suuria linjauksia tutkimuseettisiin kysymyksiin. Käytännön ratkaisut tutkija joutuu aina miettimään itse omassa tutkimussuunnitelmassaan ja myöhemmin sitten soveltamaan näitä ratkaisuja yksilöllisesti jokaisen tutkimuspotilaan kohdalla. Vastasyntyneiden kipututkimuksen kenttään tuo omia ongelmiaan tutkimusalan tuoreus ja kivun määrittämisen vaikeus. Enää ei kyseenalaisteta näiden pienten lasten kykyä kokea kipua, mutta ongelmia aiheuttaa täysin luotettavan kivunarviointimenetelmän puuttuminen (4). Eri kivunhoitomenetelmien tehokkuutta on vaikea yksiselitteisesti arvioida nykyisten mittareiden avulla. Voidaankin ajatella, että lumelääkkeen tai ei-hoidon käyttäminen vertailukohtana usein merkittävästi parantaisi tutkimusasetelmien luotettavuutta. Kivun tiedetään kuitenkin aiheuttavan niin paljon haittaa näille lapsille, että tämän kaltaiset asetelmat alkavat nykytietämyksen valossa olla epäeettisiä. Tutkimussuunnitelman tekeminen edellyttääkin huolellista tasapainoilua eettisten ja metodologisten näkökohtien välillä. Epäluotettavia tuloksia tuottava tutkimus on kuitenkin aina lähtökohtaisesti epäeettinen. Omakohtaisesta kokemuksesta voimme kertoa, ettei eettisesti hyväksyttävän tutkimussuunnitelman laatiminen valitsevissa olosuhteissa ole kovin yksinkertaista. Päädyimme vuonna 2004 lumelääkkeen käyttöön asetelmassa luotettavuuden parantamiseksi. Kolme vuotta sitten kliinisessä käytännössä vastasyntyneiden toimenpidekipu jätettiin usein vielä hoitamatta. Tilanne on Verinäytteen otto keskosvauvan kantapäästä. kuitenkin huomattavasti parantunut välisenä aikana, jolloin suoritimme tutkimussuunnitelman mukaisen aineiston keruun. Toinen lumelääkkeen mahdollistama hyöty oli pienempi otoskoko ja tämän myötä pienemmän potilasryhmän altistaminen tutkimuksen riskeille. Viimeisen kolmen vuoden aikana olemme kuitenkin itsekin alkaneet kyseenalaistaa lumelääkkeen käytön eettisyyttä. Emme ole varmoja pienenkään kivun hoitamatta jättämisen oikeellisuudesta, toisaalta jos siitä on osoitettavissa selkeää hyötyä tutkimustulosten luotettavuudelle, voisiko tällainen pieni kipu kuitenkin olla kannattavaa lopputuloksen kannalta. Tällaisessa tilanteessa on ehdottomasti varmistettava, että lapsen huoltajat ovat ymmärtäneet mihin lapsensa altistavat osallistuessaan tutkimukseen. Eettinen ennakkoarviointi on luotu turvaamaan niin potilaan turvallisuutta kuin osaltaan auttamaan tutkijaa tekemään eettisesti kestäviä ratkaisuja. Eettinen ennakkoarviointi lääketieteessä alkaa olla Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa ehdoton edellytys kliinisen tutkimuksen tekemiselle (5). Arvioinnin dokumentointi tieteellisissä julkaisuissa on kuitenkin osittain puutteellista. Viidessä johtavassa anestesiologian lehdessä vain 71 prosentissa artikkeleista oli raportoitu tieto ennakkoarvioinnista (6). Useissa tieteellisissä julkaisuissa ei edes edellytetä raportoitavalta tutkimukselta eettistä ennakkoarviointia. Tämä on tavallisempaa esimerkiksi hoitotieteen kuin lääketieteen julkaisuissa, koska tieteillä on asian suhteen erilaiset perinteet ja Suomessakin ennakkoarviointi koskee lain mukaan vain lääketieteellistä tutkimusta. Arviointia tulisi tulevaisuudessa yhdenmukaistaa ja tarkentaa. Lähtökohtana ei tulisi olla se millä tieteenalalla tutkimusta tehdään, vaan se mitä tutkimuksessa tehdään lapselle. Hoitotieteen kannalta eettisen ennakkoarvioinnin tekee haasteelliseksi selkeän arviointiin tarkoitetun järjestelmän puuttuminen. Toisaalta KIPUviesti

17 Kivun hoidon ja tutkimuksen etiikkaa Eettisiä näkökohtia... kliinisessä toiminnassa lääkäri on aina viime kädessä vastuussa potilaan hoidosta ja myös hänelle hoidon aikana tehtävästä tutkimuksesta. Käytännössä tämä merkitsee, että tutkimuksen vastuullisen henkilön on oltava lääkäri. Tämän jälkeen tutkimusta tulkitaan lääketieteellistä tutkimusta koskevan lain puitteissa ja tutkimussuunnitelma voidaan toimittaa eettisen toimikunnan arvioitavaksi. Omalla kohdallamme tämä ratkaisu on tuonut mukanaan vain positiivisia asioita. Olemme saaneet kumppaniksemme erinomaisen taitavan tutkijan ja koemme myös, että hauraiden tutkimuspotilaittemme turvallisuus on vielä paremmin turvattu, koska olemme pohtineet asiaa huolella lääketieteen edustajan kanssa. Suuremmassa perspektiivissä nykyinen käytäntö kuitenkin asettaa rajoituksia hoitotieteen toimimiselle itsenäisenä tieteenä. Tietoisen suostumuksen kysyminen on usein seuraava eettinen kompastuskivi eettisen ennakkoarvioinnin jälkeen. Huoltajan tietoinen suostumus on ehdoton edellytys vastasyntyneen osallistumiselle tutkimukseen. Luvan kysyminen on kuitenkin haasteellinen tehtävä. Vaikka tutkija saisikin luvan, on eri asia, onko luvan antaminen ollut huoltajan tietoinen päätös. Eräässä tutkimuksessa jälkikäteen kysyttäessä vain 63 % vanhemmista muisti tutkimuksen tarkoituksen oikein, ja 8 % vanhemmista ei edes muistanut osallistumista koko tutkimukseen (7). Toisen raportin mukaan vanhempien antama suostumus tai kielteinen vastaus oli ollut tietoinen vain 30 % tapauksista (8). Edellä mainittu ongelma on ilmeinen ja olemme kohdanneet sen kysyessämme tutkimuslupaa vanhemmilta ensimmäisinä päivinä heti lapsen syntymän jälkeen. Toisinaan vanhemmat kykenevät sanomaan heti alkajaisiksi, etteivät kykene keskittymään mihinkään ylimääräiseen. Tällöin tilanne on tutkijan kannalta selkeä, perhe on jätettävä tutkimuksen ulkopuolelle. Usein vanhemmat kuitenkin näyttävät täysin aikaan ja paikkaan orientoituneilta, vaikka itse asiassa annettu informaatio ei jää heidän mieleensä. Olemme varmistaneet vastauksen tietoisuutta keskustelemalla vanhempien kanssa tutkimuksesta tarvittaessa useampia kertoja ja pyytäneet vastausta vasta vuorokauden kuluttua. Olemme myös tutkimusprosessin aikana varmistaneet, että osallistuminen on edelleen vanhempien tahdon mukaista. Vanhemman on kuitenkin ilmeisen vaikeata asettua sairaan vastasyntyneen asemaan ja miettiä, mikä on lapsen edun mukaista. Suomalaisilla perheillä on kuitenkin valtava halu auttaa tulevaisuudessa mahdollisesti samassa tilanteessa olevia perheitä. He kokevat, että tutkimus on yksi avain parempaan hoitoon ja ovat siksi valmiita osallistumaan tutkimuksen aiheuttamasta vaivasta huolimatta. Vanhempien asenteen säilyttäminen positiivisena tutkimusta kohtaan edellyttää aina huolellista tutkimuseettisten kysymysten arviointia. Jos heidän luottamuksensa tieteen tekemiseen horjuu, menetämme ainutkertaisen mahdollisuuden parantaa vastasyntyneiden hoitoa. Suomalaisten vanhempien osallistumisaktiivisuus mahdollistaa pitkien seurantatutkimusten tekemisen. Tällainen mahdollisuus ei ole aivan itsestäänselvyys muualla maailmassa. Suomalaiset luottavat ja arvostavat tutkijoita. Yhden epäeettisen tutkijan virheet voivat kostautua moninkertaisesti. On tärkeätä, että me tutkijat paneudumme huolellisesti tutkimuksemme eettisiin ongelmiin riippumatta siitä mitä laki edellyttää tai millä tieteenalalla tutkimusta teemme. Lähteet 1. Jonsen AR. Nontherapeutic research with children: The Ramsey versus McCormick debate. J Pediatr 2006; 149(1): S12-S Ross LF. Children in medical research balancing protection and access: has the pendulum swung too far? Perspect Biol Med 2004; 47(4): World medical association declaration of Helsinki. Available at: Franck LS. Some pain, some gain: Reflections on the past two decades of neonatal pain research and treatment. Neonatal Netw 2002; 21(5): Dalla-Vorgia P et al. Overview of European legislation on informed consent for neonatal research. Arch Dis Child Neonatal Ed 2001; 84(1): F70-F Myles PS & Tan N. Reporting of ethical approval and informed consent in clinical research published in leading anesthesia journals. Anesthesiol 2003; 99(5): Ballard HO, Shook LA, Desai NS & Anand KJS. Neonatal research and the validity of informed consent obtained in the perinatal period. J Perinatol 2004; 24(7): Mason SA & Allmark PJ. Obtaining informed consent to neonatal randomised controlled trial: interviews with parents and clinicians in the Euricon study. Lancet 2000; 356(9247): Anna Axelin sh, TtM, tutkijakoulutettava Hoitotieteen laitos, Turun yliopisto anmaax@utu.fi Sanna Salanterä TtT, professori Hoitotieteen laitos, Turun yliopisto sansala@utu.fi 16 KIPUviesti

18 ANTTI HOLOPAINEN TOTEUTUUKO PÄIHDEONGELMAISEN HYVÄ KIVUN HOITO? P äihdeongelmaiset sairastavat keskiväestöä enemmän sairauksia, joissa saattaa esiintyä hoitoa vaativana oireena kipua. Osa päihdehäiriöistä kärsivistä potilaista on saattanut herkistyä päihdealtistuksen seurauksena kipuaistimuksille. Tähän ryhmään kuuluvat erityisesti opioidiriippuvaiset päihdepotilaat. Päihdeongelmaista kärsivän potilaan kivun hoito on haasteellista useista eri syistä. Erityisesti kroonisista keskivaikeista ja vaikeista kipuoireista kärsivien hoito on erityisen haasteellista silloin, jos potilas kärsii opioidiriippuvuudesta. Päihdehäiriöistä kärsivillä, myös opioidiriippuvaisella potilaalla tulee olla samat oikeudet hyvään kivun hoitoon kuin muillakin kipupotilailla. Tällöin ei aina riitä turvamaan riittävää osaamista pelkkä perehtyneisyys kivun hyvään hoitoon. Hoitoa suunnittelevassa ja toteuttavassa moniammatillisessa työryhmässä tulisi olla mukana riittävä päihdelääketieteen erityisosaaminen. Päihteet kivun aiheuttajina ja taudinkuvan sekoittajina Päihtymystilassa sattuu tavanomaista enemmän tapaturmia, kuten kallovammoja, raajamurtumia, terävien esineiden aiheuttamia pistosvammoja ja jopa ampumavammoja. Yliannostustilojen aiheuttama tajunnan menetys ja nukkuminen ilman hoitoa tajuttomana useita tunteja saattaa aiheuttaa rhabdomyolyysiä ja suurten hermojuurten vaurioita, joista on seurauksena elinikäinen kipuoireita aiheuttava vaurio. Alkoholiriippuvuuden edetessä alkoholin neurotoksiset vaikutukset aiheuttavat perifeeristä polyneuropatiaa, josta saattaa olla seurauksena krooniset kipuoireet. Myös pitkälle edennyt krooninen haimatulehdus saattaa aiheuttaa sietämättömät ylävatsan alueen kipuoireet. Alkoholi on kohtalaisen tehokas analgeetti keskisuurina ja suurina annoksina, joten kroonisessa ympärivuorokautisessa humalatilassa oleva potilas saattaa taivaltaa kuukausikaupalla murtuneen lonkkanivelensä kanssa hoidon ulkopuolella. Kun hän sitten viinalle haisevana ja likaisena saapuu päivystyspoliklinikalle valittamaan lonkkakipua, saattaa murtumadiagnoosi jäädä tekemättä. Kun murtumavammasta kärsivä alkaa selvitä ja kärsiä vieroitusoireista, tulee analgesian tilalle kipuaistimusten voimistuminen, joka osana puhkeavia vieroitusoireita saattaa olla voimakkaampi kuin ihmisillä tavanomaisesti. Opioidit päihdepotilaan erityisongelma Päihteistä riippuvainen päihteiden käyttäjä saattaa aloittaa opioidien käytön päihdetarkoituksessa. Tätä useammin opioidien käytön aloitusmotiivi on kuitenkin lääkinnällisessä tarkoituksessa aloitettu opioidi joko lääkärin määräämänä tai joskus itselääkintänä. Itselääkintä opioideilla saattaa kehittyä päihde- ja mielenterveyshäiriöistä kärsivillä potilailla myös lääkärin määräämän kipulääkityksen jatkona. Potilas huomaa itse, että kipua lievittävällä opioidilla on myös psyykkistä pahaa oloa lievittäviä vaikutuksia. Tuolloin kivun hoidon ja psyykkisen lievityksen tarve sekoittuvat helposti, koska myös kroonisella kivulla on tunnetusti mielenterveydellisiä vaikutuksia. Lääkeopioidien hoidon ulkopuolinen käyttö onkin tutkimusten mukaan sekä Suomessa että USA:ssa yleisempää kuin heroiinin tai muiden huumekäyttöön tarkoitettujen opioidien käyttö. Tyypillistä suomalaiselle narkomaanille on se, että hän on alkanut saada haitallisia sivuvaikutuksia käyttämästään päihteestä, Suomessa tyypillisesti alkoholista ja amfetamiinista. Opioidit aloitetaan esimerkiksi amfetamiinin aiheuttaman levottomuuden tai psykoottisten oireiden lievittämiseksi. Jo aiemmin kehittynyt addiktiohäiriö on tällöin taustalla helpottamassa opioidiriippuvuuden kehittymistä. Potilaat kuvaavat usein prosessia, jossa he tilapäisen kivun hoitoon tarkoitetun lääkeopioidin käytön yhteydessä huomaavat lääkkeen KIPUviesti

19 Kivun hoidon ja tutkimuksen etiikkaa Toteutuuko päihdeongelmaisen... paitsi lievittävän kipua, myös helpottavan ahdistusta ja aiheuttavan mielihyvää. Tästä kokemuksesta tulee niin voimakas, että sitä halutaan uudistaa. Pakonomainen tarve jatkaa opioidin käyttöä saattaa puhjeta muutamassa viikossa tai kuukaudessa. Opioidiriippuvuuden kehittymishistoria on siis varsin moni-ilmeinen. Huomattavalla osalla opioidiriippuvaisista ei ole minkäänlaista narkomaani identiteettiä, mutta heillä saattaa olla silti vaihe elämässä, jossa opioidilääkkeiden käytön hallinta on karannut kokonaan rationaalisesta kontrollista. Hoitamattomana opioidiriippuvuus on tuhoisa sairaus, johtaen sekä syrjäytymiseen normaalista yhteiskunnasta että usein kuolemaan lääkeyliannostuksen tain muun odottamattoman katastrofin kautta. Tuhoisa kehitys saattaa kohdata samalla tavalla menestynyttä lääkäriä tai sairaanhoitajaa kuin jo lapsuudessa syrjäytynyttä narkomaania. Alttius opioidiriippuvuuteen pienellä vähemmistöllä Alttiita opioidiriippuvuuden kehitykselle on pieni vähemmistö väestöstä. Tämän hetkiset arviot opioidiriippuvuuden yleisyydestä Suomessa liikkuvat 0,2-0,3 %:n tuntumassa. Tämä pitää paikkansa myös niillä kroonisesta kivusta kärsivillä, joille on katsottu tarpeelliseksi opioidikipulääkkeet. Täysin luotettavaa keinoa arvioida etukäteen sitä, kenellä on muita suurempi riski hoitoa haittaavan riippuvuushäiriön kehittymiselle, ei ole. Olemassa olevaa päihdehäiriötä pidetään kuitenkin perustellusti riskitekijänä. Tästä johtuen lääkärit suhtautuvat yleisesti varoen opioidikipulääkkeiden käyttöön päihdehäiriöistä kärsivillä. Erityisen kriittistä suhtautumista olen havainnut potilaisiin, jotka kärsivät kroonisesta elimellisen vaurion, kuten hermovaurion aiheuttamasta kivusta ja ovat samalla opioidiriippuvaisia. Kivun hoitoon erikoistuneet lääkärit pitänevät yleisesti tähän ryhmään kuuluvien potilaiden opioidikipulääkitystä vasta-aiheisena. Lääkäreiden kielteisten asenteiden takana hoitaa opioidiriippuvaisia kipupotilaita opioideilla on olemassa useita syitä. Omakohtaiset kokemukset huijatuksi tulemisesta on varmaan yksi torjuvia asenteita synnyttävä tekijä. Suomessa ovat opioidiriippuvaisten korvaushoidot olleet mahdollisia laillisesti vasta 10 vuoden ajan. Ainakin vanhemman lääkäripolven muistissa ja asenteissa heijastuu lääkintäviranomaisten toimintakulttuuri ennen nykyisiä opioidiriippuvaisten hoitoa turvanneita asetuksia. Lääkintäviranomaiset puuttuivat lääkärin ammatinharjoittamiseen, jos he määräsivät opioidiriippuvaisille opioideja. Tunnettuja julkisia kohuja tästä ovat olleet 1980-luvun Dolorex-skandaali ja 1990-luvun buprenorfiinin ympärillä tapahtuneet PKV-oikeuksien rajoitukset ja oikeudenkäynnit. Edelleen opioidiriippuvaisista potilaista on suuri enemmistö, viimeisimmän STM:n arvion mukaan noin 75 % korvaushoitojen ulkopuolella, vaikka hoitoa saa jo noin 1000 potilasta. Kipulääkkeitä opioidiriippuvuusoireiden vuoksi tekaistuin perustein hakevia potilaita riittää edelleen pitämään yllä kuvaa hankalasta potilaasta. Jopa päihdepsykiatrit saattavat vielä tänäänkin olla varsin ambivalentteja tieteellisestä näytöstä huolimatta opioidiriippuvaisten korvaushoitojen laajentamiseen, perustellen epäilyään sekä potilailla esiintyvillä muilla riippuvuuksilla ja mielenterveyshäiriöillä että vaikeuksilla vetää rajaa päihdekäytön ja hoidollisen käytön välille. Oletan, että kivun hoidon spesialisteilla saattaa olla samankaltaista ambivalenssia opioidien käyttöön päihdehäiriöistä kärsivän potilaan hoidossa, kuin psykiatreilla. Tilanne tullee kuitenkin muuttumaan paremmaksi, kun korvaushoidot edelleen yleistyvät. Näin hoitaville lääkäreille kertyy enemmän kokemusta näistä potilaista. Myös potilaiden tarve huiputtaa lääkäreitä vähenee, kun heille tulee paremmat mahdollisuudet saada hoitoa myös riippuvuushäiriöönsä ja kertoa aidosti opioidien mieliteon takana olevista subjektiivisista perusteita sekä tavoista käyttää niitä. Opioidiriippuvainen kipupotilas tulisi tutkia ja hoitaa hyvän hoidon periaatteiden mukaisesti Opioidit ovat tehokkaita analgeetteja. Lääkkeen analgeettinen teho on olemassa silloinkin kun ainetta käytetään päihdetarkoituksessa. Riippuvuuden kehittyessä ja toleranssin kasvaessa lääkkeen kipua lievittävä vaikutus kuitenkin heikkenee käytettäessä sitä annosta millä vieroitusoireiden puhkeaminen estyy. On havaittu, että kroonisen opioidiriippuvuuden kehittyessä potilaalle kehittyy hypersensitiivisyys mm. kivulle. Tämä lisää entisestään vaikeutta hoitaville tahoille kohdata potilas ja arvioida hänen tilaansa. Opioidiriippuvainen potilas on siis haasteellinen potilas monessakin mielessä. Toisaalta, mikäli muut potilaan kognitiivisia kykyjä vaimentavat päih- 18 KIPUviesti

20 teet tai lääkkeet eivät vaikeuta tilannetta, opioidiriippuvainen potilas pystyy kuvaamaan oireitaan varsin hyvin. Näin siksi, että opioidit eivät heikennä olennaisesti hoitoannoksilla potilaan kognitiivisia kykyjä silloinkaan kun potilas on lääkkeiden vaikutuksen alainen. Tähän perustuu mm. se, että korvaushoidot ovat tehokkaita ja kuntouttavia hoitoja opioidiriippuvaisille. Korvaushoitolääkkeinä käytetään Suomessa ja muuallakin maailmassa tavallisimmin metadonia ja buprenorfiinia. Käytettyjen lääkkeiden vuorokausiannokset ovat huomattavasti korkeampia kuin kivun hoidossa käytettävät annokset. Tyypillinen metadonikoravaushoitoannos on Suomessa mg/vuorokausi ja buprenorfiiniannos 8-24mg/ vrk. Nämäkään annostasot eivät kaikissa tilanteissa pidä vamman, hermovaurion tai malignin sairauden aiheuttamaa kipua poissa. Muut keinot kivun lievittämisessä kuin opioidilääkitys saattavat auttaa tilanteesta riippuen. On olemassa kuitenkin tapauksia ja tilanteita, joissa lyhytvaikutteisen opioidin käyttäminen samanaikaisesti pitkävaikutteisen korvaushoitolääkkeen kanssa saattaa olla hyödyllistä ja perusteltua. Tilanteen arvioinnissa olisi hyödyllistä käyttää sekä kipulääketieteen että päihdelääketieteen erityisosaamista. Miten päihdehäiriöistä kärsivien kivun hoitoa voisi kehittää paremmaksi Moniongelmaisten potilaiden hoidossa on yleisesti vakiintunut käytäntö, että eri lääketieteen erityisalojen, psykologian, hoitotyön ja sosiaalityön näkökulmat otetaan käyttöön. Tätä periaatetta tulisi ryhtyä kehittämään myös haasteellisten kipupotilaiden hoidossa. Kipuspesialistin ei tarvitse ottaa välttämättä yksin vastuuta haasteellisen potilaan opioidilääkityksen hyötyjen ja haittojen arvioimisesta tai lääkehoidon toteuttamisesta. Opioidiriippuvaisten hoitoon perehtyneiden päihdelääkärien apu voisi olla hyödyllistä, sillä he ovat tottuneet palauttamaan lääkehoitojen hallintaa potilailleen niissäkin tilanteissa, kun lääkkeiden käytön hallinta heikkenee tai karkaa käsistä lopettamatta kuitenkaan opioidiriippuvuushäiriön hoidon kannalta välttämätöntä lääkettä. Opioidilääkitys saattaa olla joskus välttämätön lääkitys myös opioidiriippuvuudesta kärsivän kipupotilaan kannalta. Lääkityksen lopettaminen näissä tilanteissa johtaa ojasta allikkoon sekä riippuvuushäiriön hoidon että kivun hoidon kannalta. Opioidiriippuvaisten korvaushoitojen kehittäminen on johtanut käytäntöihin, joissa hoitoon yhdistetään kliinisistä tarpeista lähtevä tiivis hoidollinen seuranta osaksi hoito-ohjelmia. Niiden tarkoituksena on auttaa potilasta ulkopuolisen avun turvin palauttamaan opioidien käytön hoidollinen hallinta osana riippuvuuden hoitoa. Valvotun lääkehoidon toteuttamiskäytäntöjen tarkoitus on ehkäistä ja opettaa potilas pois lääkkeiden vääränlaisista annostelutavoista kuten pistämisestä. Tiiviillä seurannalla ja hoitosuhteella ehkäistään myös lääkkeiden välittämistä katukauppaan. Kotiannoksia käytetään toki korvaushoidossakin olevilla potilailla. Jos lääkkeiden katoamisia tai muita väärinkäyttöön viittaavia oireita ilmenee, hoidollista valvontaa tiivistetään. Korvaushoidoissa kehitetyt käytännöt tulevat todennäköisesti parantamaan tulevaisuudessa myös kroonisista kivuista kärsivien opioidiriippuvaisten hoitoa. Ne riskit, jotka ovat tehneet vasta-aiheisiksi kivun lievityksen opioidien avulla potilailla voidaan voittaa, kun yhdistetään opioidiriippuvaisten hoidossa kehitetyt valvotun opioidilääkityksen toteuttamisen käytännöt ja kipuspesialistien erityisosaaminen kullekin potilaalle sopivan kivun lievityksen keinojen etsinnässä ja soveltamisessa käytäntöön. Kipuspesialistien ja opioidiriippuvaisten korvaushoitoon perehtyneiden lääkäreiden tulisi ryhtyä kehittämään haasteelliselle päihdehäiriöistä kärsiville potilaille soveltuvia hoitokäytäntöjä yhdessä. Kirjallisuutta (huumeongelmaisen hoito) Hermansson T. Opioidiriippuvaisten hoito laajenee. Suomen Lääkärilehti 2008;5:357 Ora J. Terveyskeskuksissa punnitaan korvaushoitoasetuksen vaikutuksia. Suomen Lääkärilehti 2008;5: Zacny J ym. College on Problems of Drug Dependence task force on prescription opioid non-medical use and abuse: position statement. Drug and Alcohol Dependence 2003;69: Antti Holopainen ylilääkäri yleislääketieteen erikoislääkäri, päihdelääketieteen erityispätevyys Järvenpään sosiaalisairaala KIPUviesti