Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisy Suomessa

Transkriptio

1 Pilvi Hongisto, Emma Kahelin Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisy Suomessa Riskinarviointimalli Metropolia Ammattikorkeakoulu Sairaanhoitaja (AMK) Hoitotyön koulutusohjelma Opinnäytetyö

2 Tiivistelmä Tekijät Otsikko Sivumäärä Aika Pilvi Hongisto, Emma Kahelin Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisy Suomessa Riskinarviointimalli 34 sivua + 3 liitettä Tutkinto Sairaanhoitaja (AMK) Koulutusohjelma Hoitotyön koulutusohjelma Suuntautumisvaihtoehto Sairaanhoitaja Ohjaaja Marja Salmela, FT, TtM, Lehtori Opinnäytetyön aiheena oli tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisy. Vuosittain miljoonat tytöt ovat vaarassa joutua ympärileikatuksi. Kasvavan maahanmuuton myötä Suomessakin sosiaali- ja terveysalan ammattilaiset kohtaavat yhä useammin riskissä olevia tyttöjä ja naisia. Useiden tutkimusten mukaan ammattihenkilöstöllä esiintyy epävarmuutta sen tunnistamisessa ja puheeksi ottamisessa. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen riskitekijöitä sekä keinoja puheeksi ottamiseen ja laatia näiden pohjalta riskinarviointimalli. Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisevän työn yksinkertaistaminen oli opinnäytetyön tavoitteena. Opinnäytetyö toteutettiin kehittämistyönä, jossa aineiston keruu tapahtui kirjallisuuskatsauksen avulla. Työn tuloksena syntyi riskinarviointimalli, johon koottiin yleisimpiä riskitekijöitä tyttöjen ja naisten ympärileikkaukselle, kuten riskimaita sekä taustatekijöitä. Malliin koottiin myös neuvoja puheeksiottamistilanteeseen. Loppuun lisättiin toimintaohje huolen herätessä. Riskinarviointimalli hyödyttää kaikkia muuttajataustaisten tyttöjen ja naisten parissa työskenteleviä tunnistamaan mahdollisen ympärileikkauksen riskin ja puuttumaan siihen ajoissa. Opinnäytetyö julkistettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Ajankohtaista seksuaalija lisääntymisterveydestä -uutiskirjeessä. Riskinarviointimalli luovutettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen käytettäväksi myös tulevaisuudessa. Lisäksi sitä levitettiin sähköisesti muutamiin vastaanottokeskuksiin ympäri Suomen. Avainsanat tyttöjen ja naisten ympärileikkaus, fgm, ehkäisevä työ, riskinarviointimalli

3 Authors Title Number of Pages Date Pilvi Hongisto, Emma Kahelin Prevention of Female Genital Mutilation in Finland risk assessment template 34 pages + 3 appendices 21 April 2016 Degree Bachelor of Health Care Degree Programme Nursing and Health Care Specialisation option Nursing Instructor Marja Salmela, PhD, M. Sc., Lecturer The subject of the project was the prevention of female genital mutilation. Every year millions of girls are at risk of being circumcised. As immigration to Finland increases, health care professionals face more and more girls at risk, even in Finland. According to many studies, health professionals feel uncertain when identifying girls at risk and raising the issue with them or with their parents. The purpose of the project was to describe the risk factors of female genital mutilation as well as documenting ways to talk about it. The result, a risk assessment template, was compiled using the collected data. The aim of the project was to facilitate the prevention of female genital mutilation. The study was conducted as a development work. The data of the study was collected as a literature review. The result of the project was the risk assessment template in which the most common risk factors for female genital mutilation were compiled, e.g. risk countries and backgrounds. The risk assessment template also includes advice on raising the topic into discussion. Advice on how to act when reason for concern is found was appended. Everyone working with immigrants can benefit from the risk assessment template. The template helps to identify the possible risk and to prevent female genital mutilation. The Bachelor s thesis was published in the Sexual and Reproductive Health newsletter of the Finnish National Institute for Health and Welfare. The risk assessment template was also handed over to the Finnish National Institute for Health and Welfare. The template was also sent to some immigrant reception centers across Finland. Keywords female genital mutilation, FGM, female circumcision, prevention, risk assessment template

4 Sisällys 1 Johdanto 1 2 Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus Ympärileikkauksen syitä Lait ja ihmisoikeudet 6 3 Riskitekijät 7 4 Ympärileikkausten ehkäisy Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksia ehkäisevä työ Ympärileikkauksesta keskusteleminen 11 5 Tarkoitus, tavoitteet ja tutkimuskysymykset 12 6 Kehittämistyön menetelmät Kehittämistyö SWOT-analyysi riskinarviointimallin kehittämistyöstä Kehittämistyön filosofinen perusta Riskinarviointimalli käsitteenä 18 7 Kehittämistyön prosessi 19 8 Tulokset Riskinarviointimallin tarkoitus ja tavoitteet Riskinarviointimallin sisältö 22 9 Pohdinta Tulosten tarkastelua Opinnäytetyön luotettavuus ja eettisyys Työn julkistaminen Opinnäytetyö oppimisprosessina 28 Lähteet 30 Liitteet Liite 1. Opinnäytetyön tuloksissa käytettyjen aineistojen analyysikehys

5 Liite 2. Ulkomaankansalaisten osuus Suomen väkiluvusta Liite 3. Riskinarviointimalli

6 1 1 Johdanto Vuosittain noin 3 miljoonan tytön on arvioitu olevan riskissä joutua ympärileikatuksi (World Health Organization 2008: 1). Tyttöjen ja naisten ympärileikkausta harjoitetaan joissain Afrikan, Lähi-idän sekä Aasian maissa. Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus on vanha perinne, jonka keskittymä on nykyään kuitenkin pääosin Afrikassa, jossa se on yhä varsin yleistä. Maahanmuuton myötä tyttöjen ja naisten ympärileikkauksia harjoitetaan kuitenkin ympäri maailman, jopa salaa. (United Nations High Commissioner for Refugees 2013.) Tämän lisäksi maahanmuuttajatyttöjä ja -naisia saatetaan viedä vierailulle kotimaahansa toimenpidettä varten (Ihmisoikeusliitto 2010). Opinnäytetyömme aiheena on tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisy. Tarkastelimme aihetta käsitteleviä tutkimusartikkeleita ja tilastoja eri maista ja näiden pohjalta kehitimme riskinarviointimallin (ks. liite 3). Opinnäytetyömme lopputuloksena syntyvää mallia voivat hyödyntää kaikki ulkomaalaistaustaisten parissa työskentelevät. Riskinarviointimallin avulla voidaan havaita ulkomaalaistaustaisten tyttöjen ja naisten ympärileikkaukselle osoittavia yleisimpiä riskitekijöitä sekä ennaltaehkäistä tapahtumaa. Työmme tarkoituksena oli siis kuvata tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen yleisimpiä riskitekijöitä sekä puheeksi ottamisen keinoja ja näiden avulla edesauttaa toimenpiteen ennaltaehkäisyä jatkuvasti monikulttuuristuvassa Suomessa (ks. liite 2). Toteutimme opinnäytetyömme kehittämistyönä, jossa aineistonkeruu tapahtui kirjallisuuskatsauksen avulla. Ympärileikkausriskissä olevien sekä jo ympärileikattujen tyttöjen ja naisten kanssa työskentelevien parissa esiintyy Suomessa vielä epävarmuutta ympärileikkaamisen puheeksi ottamisessa ja väliintulossa. Muun muassa Ihmisoikeusliitto on kehittänyt käytännönläheisen toimintaohjeen tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta terveydenhuollon työntekijöille osana tyttöjen ympärileikkausten vastaista KokoNainen-projektia. (Tiilikainen 2011: 4, 7, 12.) Käytännönläheisiä ohjeita on suomen kielellä kuitenkin vielä melko vähän ja jo olemassa olevat ohjeet ovat pitkiä ja runsaita. Tämän vuoksi halusimme opinnäytetyöllämme kehittää tutkimuksiin sekä tilastoihin perustuvan riskinarviointimallin, jonka avulla työntekijä voi helposti ja nopeasti arvioida asiakkaansa mahdollisia riskitekijöitä ympärileikkaukselle.

7 2 2 Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus 2.1 Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus Tyttöjen ja naisten ympärileikkaukseksi lasketaan kaikki teot, joissa ilman lääketieteellistä syytä vahingoitetaan naisen sukupuolielimiä tai ne poistetaan osittain tai täydellisesti (World Health Organization 2016; Tiilikainen 2011: 7). Useimmiten ympärileikkaus tehdään 0 15 ikävuoden välillä, mutta se voidaan tehdä missä tahansa iässä niin aikuiselle naiselle, raskaana olevalle tai synnyttäneelle kuin jo naimisissakin olevalle (ks. kuvio 1). Ympärileikkausikä ja -tapa riippuvat asuinmaan, -alueen ja -yhteisön perinteistä. (World Health Organization 2008: 5.) Toimenpide suoritetaan tyttöjen ja naisten itsemääräämisoikeutta rikkoen, useimmiten epähygieenisillä välineillä sekä aseptiikkaa laiminlyöden (Tiilikainen 2011: 15, 18; Ihmisoikeusliitto). Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen keskeisenä käsitteenä voidaan pitää englanninkielisiä ilmaisuja female genital mutilation tai female genital cutting. Näitä ilmaisuja käytetään usein yhdessä ja tästä yhdistelmästä käytetään lyhennettä FGM/C. Female genital mutilation, FGM, on suomeksi naisten sukupuolielinten silpominen. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014b; Klemetti Raussi-Lehto 2016: 79.) Termi korostaa teon vakavuutta ja sitä, että käytäntö on ihmisoikeuksien vastaista (United Nations Population Fund 2015; Mulongo McAndrew Hollins Martin 2014: 297). Female genital cutting eli FGC on neutraalimpi ilmaisu tarkoittaen naisten sukupuolielinten leikkaamista (Klemetti Raussi-Lehto 2016: 79). Molempia edellä mainittuja termejä ja niiden lyhenteitä, yhdistelmälyhenne mukaan luettuna, käytetään kansainvälisesti tyttöjen ja naisten ympärileikkaukseen viitattaessa (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014b; Tiilikainen 2011: 7). Myös female circumcision, eli suomennettuna naisen ympärileikkaus, on usein käytetty termi, sillä se on muita ilmauksia vähemmän loukkaava ja on siten toimivampi keskusteltaessa ympärileikkauksesta (Mulongo ym. 2014: 297).

8 3 Kuvio 1. Ympärileikkausiän prosenttiosuus maittain äitien ilmoittamana (Unicef 2013.) Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus on luokiteltu Maailman terveysjärjestö WHO:n toimesta neljään eri tyyppiin: klitoriksen täydelliseen tai osittaiseen poistamiseen, klitoriksen ja sisempien häpyhuulten osittaiseen tai täydelliseen poistamiseen, sekä sisempien että ulompien häpyhuulten ja klitoriksen osittaiseen tai täydelliseen poistamiseen ja lisäksi leikattujen häpyhuulten yhteen ompeluun, ja muihin naisen sukupuolielimiä vahingoittaviin tekoihin. Ensimmäinen tyyppi käsittää joko vain klitoriksen hupun osittaisen tai täydellisen poistamisen ja/tai tämän lisäksi myös klitoriksen osittaisen tai täydellisen poistamisen. Toinen tyyppi pitää sisällään joko ainoastaan sisempien häpyhuulten poiston tai sekä klitoriksen että sisempien häpyhuulten, joissain tapauksissa myös ulompien häpyhuulten, osittaisen tai täydellisen poistamisen. Kolmannessa tyypissä joko sisemmät tai ulommat häpyhuulet sekä klitoris poistetaan osittain tai täydel-

9 4 lisesti ja leikatut häpyhuulet ommellaan yhteen jättäen vain pieni aukko virtsan ja kuukautisveren ulospääsemiseksi. Tätä kolmatta tyyppiä kutsutaan usein infibulaatioksi tai faraoniseksi ympärileikkaukseksi ja se on ympärileikkaustyypeistä laajin. Neljäs tyyppi sisältää suuren määrän erilaisia naisen sukupuolielimiä vahingoittavia toimia, kuten viiltelyn, lävistämisen tai emättimen vahingoittamisen esimerkiksi syövyttävillä aineilla. (World Health Organization 2010: 1 2; Tiilikainen 2011: 7.) Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksella ei ole terveyshyötyjä. Haittoja teolla sen sijaan on useampia. Haitat voidaan jakaa välittömiin sekä myöhäisseurauksiin. Välittömiä seurauksia ovat muun muassa kipu, tulehdukset, vaikeudet virtsaamisessa, lähikudosten vaurioituminen sekä verenvuoto, joka voi johtaa anemiaan, verenpaineen laskuun, shokkiin tai pahimmassa tapauksessa jopa kuolemaan. Myöhäisseurauksia ovat esimerkiksi kipu, kuten yhdyntä- ja kuukautiskivut, seksuaalinen haluttomuus, ongelmat virtsatessa, krooniset virusinfektiot, kuten HIV, sekä psykologiset ongelmat, kuten masennus. Ympärileikkaus on traumaattinen, henkilökohtainen kokemus ja se voi aiheuttaa vakavia mielenterveydellisiä ongelmia vuosienkin jälkeen. (World Health Organization 2016; Tiilikainen 2011: ) Toimenpide voi olla vielä traumaattisempi niille tytöille ja naisille, jotka ovat jo ennen toimenpidettä sopeutuneet länsimaalaiseen kulttuuriin (Mulongo ym. 2014: 297). Myös toimenpiteen jälkeinen muutto länsimaiseen kulttuuriin voi aiheuttaa ympärileikatuille tytöille ja naisille pelkoa ja ahdistusta, kun ennen täysin normaali ja arvostettu perinne onkin uudessa maassa lainvastainen teko ja luettavissa väkivallaksi. Varsinkin kohtaamiset uuden maan terveydenhuollon työntekijöiden kanssa voivat tuntua pelottavilta ja nöyryyttäviltä. (Mohamed Teshome 2015: 87.) Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus aiheuttaa myös synnytykseen liittyviä ongelmia, kuten synnytyspelkoa, keisarileikkauksia, repeämiä synnytyksen aikana, joista voi aiheutua muun muassa verenvuotoa ja tulehduksia sekä kroonisten infektioiden siirtymistä lapseen (World Health Organization 2016; Tiilikainen 2011: 15 16). Jotkut naiset tai heidän miehensä haluavat, että nainen uudelleen suljetaan synnytyksen jälkeen, eli hänelle tehdään reinfibulaatio. Reinfibulaatio on ympärileikkauksen tavoin laiton toimenpide Suomessa ja muualla Euroopassa. (Abdulcadir Margairaz Boulvain Irion 2011: 132.) Kaikille tytöille ja naisille, joille on tehty infibulaatio, on mahdollista tehdä avausleikkaus, defibulaatio, jolloin suljettu emätin avataan arpikudosta pitkin. Avausleikkaus edistää tyttöjen ja naisten terveyttä, esimerkiksi mahdollistamalla PAPAkokeen ottamisen. Se myös vähentää varsinkin synnytyksen aikaisia ympärileikkauksesta johtuvia komplikaatioita. (Abdulcadir ym. 2011: 134; Unicef 2013: 7.)

10 5 Ympärileikkaus on pääosin naisten ylläpitämä ja tukema perinne (Johnsdotter Essén 2015: 17). Myös osa miehistä tukee toimenpidettä (World Health Organization 2008: 5). Monissa ympärileikkausta harjoittavissa maissa pariskuntien välinen kommunikointi seksuaalisuuteen liittyvissä asioissa on puutteellista, jolloin osapuolten mielipiteet ympärileikkauksesta eivät käy ilmi (Tiilikainen 2011: 11). Usein miehet eivät juurikaan tiedä tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta tai sen toteutuksesta, sillä seksuaalisuutta käsitteleviä asioita pidetään sukupuolisidonnaisina. Länsimaissa usein uskotaan, että päätösvalta on miehillä ja naisilla ei ole sananvaltaa ympärileikkaukseen, vaikka tosiasiassa päätöksen tekee usein äiti tyttärelleen (El Guindi 2006: 35), mutta vielä useammin isoäiti lapsenlapselleen. Joissain tapauksissa vanhemmat eivät ole uskaltaneet jättää tyttäriään yksin vanhempien sukulaisten seuraan, jotta lapselle ei tehtäisi ympärileikkausta vanhempien vastustuksesta huolimatta. (Terry Harris 2013: 43.) Ympärileikkaus voi olla koko maan laajuinen perinne. Se voi olla keskittynyt myös tietynlaisten etnisten ryhmien alueille tai yltää jopa kansallisten rajojen yli. (Abdulcadir ym. 2011: 131.) Vaikka ympärileikkausta harjoitetaan Afrikan, Aasian ja Lähi-idän lisäksi laajalti ympäri maailman, on sen keskittymä kuitenkin Afrikan maissa, etenkin Somaliassa, Djiboutissa, Malilla, Sierra Leonessa, Sudanissa, Etiopiassa, Gambiassa, Guineassa sekä Eritreassa (Tiilikainen 2011: 14; Abdulcadir ym. 2011: 131). Maahanmuuttajien myötä perinnettä harjoitetaan salaa ympäri maailman. Tämän lisäksi tyttölapsi saatetaan lähettää sukulaisten luo perheen kotimaahan ympärileikattavaksi tai nainen saattaa synnytyksen jälkeen matkustaa kotimaahansa uudelleen suljettavaksi, etenkin silloin, kun teko on uudessa asuinmaassa laiton. (Ihmisoikeusliitto 2010.) 2.2 Ympärileikkauksen syitä Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen oletetaan usein olevan uskonnollinen rituaali, mutta kuitenkaan esimerkiksi Koraanissa eikä Raamatussa ole mainintaa teosta. Joidenkin islaminuskoisten keskuudessa kuitenkin kulkee suullisen perimätiedon tulkintoja, joiden mukaan tyttöjen ja naisten ympärileikkaukset, etenkin lievemmät muodot, olisivat islamin uskon mukaisia. Tämän vuoksi islamin uskon kannasta aiheeseen liikkuu erilaisia käsityksiä. (Tiilikainen 2011: ) Ympärileikkauksen perinne on kuitenkin alkanut Afrikassa ennen kuin islam tai kristinusko on sinne rantautunut (Johnsdotter Essén 2015: 16). Myöskään muista uskonnoista ei ole löydettävissä ympärileikkauksen kaltaista perusoppia (Tiilikainen 2011: 11). Aikaisin maininta käytännöstä löytyy egyptiläisten papyruksesta 163 eaa. Ympärileikkausta harjoittavissa maissa te-

11 6 koa perustellaan kulttuurisin, moraalisin, sosiaalisin, taloudellisen, seksuaalisin sekä esteettisin ja puhtauden keinoin, mutta jokaisella ryhmällä on loppujen lopuksi omat perustelunsa teolle. (Tiilikainen 2011: 10; Johnsdotter Essén 2015: 16 17). Teon perimmäisenä tarkoituksena on kuitenkin ajatus tytön parhaasta (Jaeger ym. 2009: 27). Sosiaalinen paine ja hyväksyntä ovat kuitenkin merkittävimpiä tekijöitä, sillä ympärileikkausta pidetään usein aikuistumisen riittinä, sukukypsyyden saavuttamisena ja/tai tytön muuttumisena naiseksi. Perheessä halutaan tyttärelle hyvä avioliitto ja tyttärestä halutaan hyvä hinta. Tämä voidaan varmistaa ympärileikkaamalla tyttö ja näin todistamalla tytön neitseellisyys ennen avioliittoa. Joskus myös koko perhe on ympärileikkausta vastaan, mutta vanhemmat pelkäävät tytön syrjäytyvän erilaisuutensa vuoksi, jolloin he päätyvät ympärileikkaukseen tytön sosiaalisen hyväksynnän turvaamiseksi. Tytön arvoa pidetään yllä myös huolehtimalla sukuelinten esteettisyydestä. Toisin sanoen halutaan poistaa kaikki miehisiltä vaikuttavat ruumiinosat, kuten klitoris, joka useissa kulttuureissa ajatellaan ylimääräiseksi ulokkeeksi. (Tiilikainen 2011: 10 11; Johnsdotter Essén 2015: ) Joissain ryhmissä ympärileikkausta perustellaan seksuaalisen motiivin kautta: ympärileikkauksella pyritään hillitsemään tytön ja naisen seksuaalisia haluja sekä kiihottumista (Johnsdotter Essén 2015: 17). Teon motiivina voidaan pitää myös esimerkiksi tytön ja naisen hedelmällisyyden ja hygieenisyyden lisäämistä; kun emätin on suljettu, ei ulkomaailman lika pääse sikiämään naiseen. Tämän uskotaan estävän tautien tarttumista naiseen. (Tiilikainen 2011: 11.) 2.3 Lait ja ihmisoikeudet Tyttöjen ja naisten ympärileikkaukselle ei ole Suomessa erikseen kieltävää lakia. Käytännössä ympärileikkaus kuitenkin tutkitaan aina pahoinpitelynä, mikä tekee siitä rikoslain nojalla rangaistavan teon. Tekijän lisäksi syytteen voivat saada myös tekoon yllyttäjät, kuten vanhemmat. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016a.) Teko on rangaistava myös silloin, kun tyttö tai nainen viedään ulkomaille leikattavaksi (Tiilikainen 2011: 20). Lähes maailmanlaajuisesti tyttöjen ja naisten ympärileikkausta pidetään ihmisoikeuksien vastaisena tekona. Teko rikkoo muun muassa YK:n ihmisoikeuksien yleismaailmallista julistusta, lapsen oikeuksia koskevaa yleissopimusta sekä naisten syrjinnän poistavaa yleissopimusta. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016a.) Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus rikkoo myös Suomen valtioneuvoston asetusta lapsen oikeuksista. Asetuksen yksi tärkeimmistä kohdista on lapsen edun huomioiminen. Lisäksi asetuksen mukaan lapsen tulee olla oikeutettu nauttimaan parhaasta mahdollisesta terveydenti-

12 7 lasta ja lasta ei tule kiduttaa tai kohdella epäinhimillisin tavoin. Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus estääkin lain täydellisen toteutumisen. Lisäksi asetuksessa säädetään myös lapsen oikeudesta tulla kuulluksi ja omaan mielipiteeseen, joita harvemmin huomioidaan ympärileikkauksesta päätettäessä. (Valtioneuvoston asetus lapsen oikeuksia koskevan yleissopimuksen voimaansaattamisesta sekä yleissopimuksen eräiden määräysten hyväksymisestä annetun lain voimaantulosta 60/1991 3, 12, 13, 14, 24, 37.) Suomessa lastensuojelulaki velvoittaa kaikki lasten ja nuorten parissa työskentelevät tekemään lastensuojeluilmoituksen sekä ilmoittamaan poliisille, jos epäillään, että tyttö on ympärileikattu Suomessa oleskelun aikana tai hänelle suunnitellaan toteutettavaksi ympärileikkausta (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016a; Lastensuojelulaki 417/ ). Lastensuojeluilmoitus tulee tehdä herkästi. Ilmoituksen tekemättä jättämisestä saattaa seurata virkavelvollisuuden laiminlyönti. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2012: ) Lastensuojelua tulisi konsultoida myös, jos tilanne on epäselvä, esimerkiksi jos tyttö tai nainen on ympärileikattu jo ennen Suomeen saapumista (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016a). Myös Suomen terveydenhuoltolaki velvoittaa jokaisen ympärileikkausuhan havaitsevan toimimaan sen ehkäisemiseksi, sillä terveydenhuoltolain tarkoituksena on edistää väestön terveyttä ja kaventaa väestöryhmien välisiä terveyseroja (Terveydenhuoltolaki 2010/1326). 3 Riskitekijät Tärkein riskitekijä ympärileikkaukselle on perheen oma historia ympärileikkausperinteelle. Tärkeä tekijä on myös perheen alkuperämaa, etenkin silloin, kun ympärileikkaus on siellä yleisesti harjoitettu perinne. (European Institute for Gender Equality 2015: 30; HM Government 2016: 38; UK Government 2015: 19.) Yleisimpiä ympärileikkausta harjoittavia maita ovat Länsi-, Itä- ja Koillis-Afrikan sekä jotkin Aasian ja Lähi-idän maat (ks. kuvio 2). Afrikan maista mainittavimpia ovat Somalia, Eritrea ja Guinea, sillä näistä maista saapuu myös eniten mahdollisesti ympärileikattuja tai ympärileikkausriskissä olevia maahanmuuttajia (United Nations High Commissioner for Refugees 2013: 3, 17). Ympärileikattu äiti, vanhempi sisar tai muu sukulainen on huomattava riskitekijä tyttölapsen ympärileikkaamiseksi. Tyttö usein ympärileikataan 0 15 vuoden iässä. (World Health Organization 2008: 5.) Varsinaista riski-ikää on kuitenkin vaikeaa määrittää. Ikä, jona tyttö tai nainen ympärileikataan, vaihtelee vastasyntyneestä aikuiseen naiseen eri yhteisöjen keskuudessa, sillä perustelut teolle ovat alue- ja kulttuuririippuvaisia (HM

13 8 Government 2016: 38; Johnsdotter Essén 2015: 16; World Health Organization 2008: 4). Huomattavana riskitekijänä voidaan pitää myös tyttöjen ja tämän perheen haasteellista sopeutumista uuteen yhteiskuntaan ja kulttuuriin. Perhe voi myös uskoa, että ympärileikkaus on olennainen osa heidän kulttuuri- ja uskontoidentiteettiään, jolloin perinteiden säilyttäminen vieraskulttuurissa voi tuntua entistä tärkeämmältä. (HM Government 2016: 38.) Tätä voidaan European Institute for Gender Equalityn (2015: 44) mukaan pitää korkean riskin skenaariona. Matalan riskin skenaariona voidaan pitää niin sanottuja toisen polven maahanmuuttajia eli vanhempien kotimaan ulkopuolella syntyneitä lapsia, joiden asenteisiin ja käytökseen uusi kulttuuri on jo ehtinyt vaikuttaa (European Institute for Gender Equality 2015: 44). Myös perheen alkuperämaassa yhteisön vanhempien ihmisten suuri vaikutus tai osallistuminen lasten kasvatukseen voidaan nähdä riskinä. Lapsen vanhemmat voivat olla myös tietämättömiä ympärileikkauksen haitoista ja sitä kieltävistä laeista. (HM Government 2016: 38; UK Government 2015: 19.) Ympärileikkausriski voidaan nähdä huomattavan suurena, mikäli tyttö paljastaa, että hänelle ollaan tekemässä erityinen toimenpide tai hän on osallistumassa erityiseen tilaisuuteen, seremoniaan, tullakseen naiseksi (HM Government 2016: 38 39; UK Government 2015: 20). Tyttö saattaa myös kertoa, että on seremonian yhteydessä saamassa korvakorut naiseksi tulon merkiksi (UK Government). Kesälomakausi on ympärileikkaukselle otollisin aika (Tiilikainen 2011: 28; HM Government 2016: 38). Tyttö voi puhua pitkästä lomasta perheen alkuperämaahan tai muuhun sellaiseen maahan, jossa tyttöjen ja naisten ympärileikkaus on yleistä (HM Government 2016: 38 39; UK Government 2015: 19). Vanhemmat saattavat myös kertoa, että he tai muu sukulainen ovat viemässä tyttöä pitkähköksi aikajaksoksi toiseen maahan esimerkiksi lomailemaan ja tutustumaan kulttuuriin (Ihmisoikeusliitto 2010: 4; UK Government 2015: 19). Tyttö voi myös olla yllättäen poissa koulusta tai päivähoidosta pitkään tai vanhemmat saattavat puhua lapsensa tulevasta suunnitellusta pitkähkön aikajakson poissaolosta. Lapsi saattaa puhua ympärileikkauksesta tai naiseksi tulon seremoniasta muille lapsille tai haluaa jopa leikkiä sitä. On myös mahdollista, että lapsi itse, hänen vanhempansa tai muu perheenjäsen ilmaisee huolensa ja pelkonsa ympärileikkauksen mahdollisuudesta, mikä kertoo huomattavasta riskistä tulla ympärileikatuksi pian. (HM Government 2016: 39; UK Government 2015: 20.)

14 9 Kuvio 2. Tyttöjen ja naisten ympärileikkausten esiintyvyys vuotiailla naisilla maittain (Unicef 2013.) 4 Ympärileikkausten ehkäisy 4.1 Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksia ehkäisevä työ Puheeksi ottaminen on tärkein väline tyttöjen ja naisten ympärileikkausten ehkäisemisessä (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014a). Puheeksi ottaminen on interventio eli väliintulo, jolla on ympärileikkausten ehkäisemisen lisäksi avainrooli kulttuurisen muutoksen edistämisessä. Vastaanottokäynnillä tehty interventio voi suojata asiakasta tai asiakkaan lapsia ympärileikkaukselta. Tyttöjen ja naisten ympärileikkausten ehkäisy onkin tärkeä osa muun muassa äitiys- ja lastenneuvolan toimintaa, varhaiskasvatusta sekä kouluterveydenhuoltoa. Työntekijöiden tulisikin pyrkiä ottamaan ympärileikkaus puheeksi tytön vanhempien tai tytön itsensä kanssa jo ennen kuin huoli sen mahdollisuudesta herää, esimerkiksi silloin, kun ainakin toisen vanhemman kotimaa on ympärileikkausperinnettä harjoittava maa. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2015b; Tiilikainen 2011: 22.) Sosiaali- ja terveysministeriöllä on toimintaohjelma vuosille tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen estämiseksi. Toimintaohjelman tavoitteena on muodostaa yhtenäinen toimintaohje tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisemiseksi. (Sosiaali- ja

15 10 terveysministeriö 2012: 26.) Suomessa on tehty tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen vastaista työtä jo pitkään. Pitkäaikaisin hanke on Ihmisoikeusliiton ylläpitämä KokoNainen-hanke. Tyttöjen talo on julkaissut Tytöstä naiseksi opas, jossa käsitellään seksuaalisuuteen liittyviä asioita sekä tyttöjen ja naisten ympärileikkausta. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2012: 27.) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on julkaissut ohjeita ympärileikkauksen käsittelemiseen ja ehkäisyyn esimerkiksi neuvolassa ja varhaiskasvatuksessa (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2015a). Ihmisoikeusliiton mukaan Suomessa tehty tyttöjen ja naisten ympärileikkausta ehkäisevä työ vaikuttaa myös Suomen rajojen ulkopuolella. KokoNainen-hankkeessa on esimerkiksi huomattu Suomessa asuvien maahanmuuttajien ehkäisseen ympärileikkauksia omassa synnyinmaassaan kertomalla teon haittapuolista. (Ihmisoikeusliitto.) Jotkin yhdistykset, esimerkiksi World Vision ja Unicef, toteuttavat ympärileikkauksen vastaista toimintaa ulkomailla muun muassa auttamalla ympärileikkaajia löytämään toisenlaisia tulonlähteitä (Tiilikainen 2011: 10). Kansainväliset kampanjat ympärileikkausten ehkäisemiseksi keskittyvät ihmisoikeuksien puolustamiseen sekä painottamaan yksilön oikeutta ruumiillisesta koskemattomuudesta (Johnsdotter Essén 2015: 17). Afrikassa ja Lähi-idässä tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ovat kieltäneet lailla tai perustuslain asetuksella 26 maata (Unicef 2013: 8). Joissakin näistä maista laki saattaa kuitenkin kieltää esimerkiksi vain ympärileikkauksen rankimmat muodot, kuten infibulaation, ja sallia lievemmät muodot, kuten klitoriksen hupun poiston. Joissakin maissa keskustellaan myös toimenpiteen sallimisesta, mikäli sen suorittaa lääkäri hygieenisissä olosuhteissa. (Tiilikainen 2011: 19.) Lakeja säätäessä on myös tärkeää huolehtia, että ympärileikkauksen ehkäisemiseksi tehdään myös muita toimia, kuten kampanjoita informaation ja tietoisuuden lisäämiseksi, sillä tyttöjen ja naisten ympärileikkaus on hyvin kulttuurisidonnainen perinne. Lakien säätäminen ilman muita toimia voi ajaa toimenpiteen tehdyksi salassa ja entistä epähygieenisimmissä olosuhteissa. Lisäksi se voi vähentää naisten hoitoon hakeutumista komplikaatioiden ilmaantuessa. (Unicef 2005.) Ruotsissa on ollut jo vuodesta 1982 lähtien tyttöjen ja naisten ympärileikkaukset kieltävä laki, jota on sittemmin vielä tarkennettu. Ruotsissa on myös toteutettu jo 2000-luvun alussa kansallinen toimintaohjelma, jolla pyrittiin lopettamaan tyttöjen ja naisten ympärileikkaukset ja tukemaan jo ympärileikattuja tyttöjä ja naisia. Myös Norjassa ja Tans-

16 11 kassa on teon kieltävä laki ja niissä on toteutettu kansallisia ehkäiseviä toimenpiteitä ja kampanjoita. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2012: ) 4.2 Ympärileikkauksesta keskusteleminen Puheeksi ottaminen koetaan hankalaksi aiheen arkuuden vuoksi (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2015a). Se on kuitenkin ympärileikkauksen ehkäisemisen tärkein keino (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014b). On tärkeää, että puheeksi ottajalla on riittävästi tietoa ympärileikkauksesta ja sen nykytilanteesta. Esimerkiksi yleisimpien riskimaiden tunteminen toimii hyvänä perustana keskustelun aloittamiselle. Puheeksi ottajan tulee tiedostaa oman ammattinsa toimenkuva sekä suhde asiakkaaseensa. Asiakkaan ja ammattilaisen välinen luottamus on tärkeää, jotta ympärileikkauksesta olisi mahdollista keskustella avoimesti. (Jaeger Caflisch Hohlfeld 2009: ) Puheeksi ottamisessa on myös tärkeää muistaa kulttuurisensitiivinen ja avoin lähestymistapa (Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2015a). Asiaa tulee käsitellä neutraalisti ja kunnioittavasti (Terry Harris 2013: 46). Omat tunteet ja asenteet on hyvä tunnistaa, mutta ne on syytä pitää taka-alalla asiaa käsiteltäessä. Ympärileikkauksesta puhuttaessa on tärkeää heti alussa selvittää vanhempien asenteet ympärileikkausta kohtaan sekä heidän taustakulttuurinsa perinteet, jotta puheeksiottaja ei perusta vasta-argumenttejaan vain oletukseen. Myös äidin omat mahdolliset ympärileikkaukseen liittyvät kokemukset tulee selvittää ja niistä tulee keskustella. Puheeksiottajan tulee valmistautua kohtaamaan äidin tai isän henkilökohtaiset kokemukset, mielipiteet ja arvot tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta. (Jaeger Caflisch Hohlfeld 2009: ) Vanhemmille ja riittävän vanhalle lapselle tulee myös kertoa toimenpiteen terveyshaitoista ja riskeistä. Miehet tai edes ympärileikatut naiset ja tytöt eivät välttämättä täysin ymmärrä ympärileikkausta tai sen seurauksia. Kommunikaation vähäisyys miesten ja naisten kesken voi aiheuttaa etenkin vanhemman miessukupolven tietämättömyyttä ympärileikkauksen ongelmista. (Mölsä 2004: ) Perheelle tulee kertoa, että ympärileikkaus on Suomen rikoslain mukaan tuomittava teko, vaikka se toteutettaisiin ulkomailla, esimerkiksi lomamatkan aikana. Työntekijöiden tulee tuoda ilmi, että henkilökunnalla on velvollisuus tehdä lastensuojeluilmoitus, mikäli heille herää epäily tytön ympärileikkauksesta. Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus rikkoo myös kansainvälisiä ihmisoikeuksia. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2015b.) Tyttöjen ja naisten ympärileikkausta ei pidetä enää yhtä suurena tabuna kuin aiemmin, jolloin avoin keskustelu aiheesta on mahdollista (HM Government 2016:30). Siitä kes-

17 12 kusteleminen voi kuitenkin tuntua vaikealta sekä ammattilaisen että asiakkaan kannalta. Monet ympärileikatut naiset eivät halua syyllistää omia vanhempiaan, sukuaan tai kulttuuriaan, etenkin tiedostaessaan toimenpiteen laittomuuden Suomessa. Monelle toimenpiteen kokeneelle teosta puhuminen länsimaisen kulttuurin edustajan kanssa voi olla hankalaa, sillä he saattavat kokea, että tekoa ei ymmärretä tai hyväksytä. (Mölsä 2004: ) Ympärileikkauksesta puhuttaessa on tärkeää käyttää oikeita käsitteitä. Tekoa kuvaavat termit vaihtelevat sekä kielen että yhteisöjen sisällä. Joissain kielissä ympärileikkausta vastaava termi käsittää ainoastaan infibulaation. Ympärileikkauksen muita muotoja, niin kutsuttuja lievempiä muotoja, ei välttämättä pidetä edes ympärileikkauksena. Usein saatetaan puhua sunna-leikkauksesta, jonka määritelmä on puhujasta riippuvainen. Esimerkiksi sitä voidaan käyttää viitatessa kaikkiin muihin ympärileikkauksen muotoihin kuin infibulaatioon. Sunna-leikkauksen laajuus voi siis olla veritipan vuodatuksesta jonkin naisen sukuelimen poistoon. (Mölsä 2004: 17.) Mölsän (2004: 17) mukaan moni ympärileikkausta vastustava saattaa puoltaa sunna-leikkausta. Tämän vuoksi ympärileikkauksesta keskusteltaessa onkin tärkeää selvittää, onko aikomuksena ympärileikata tai koskea ja vahingoittaa millään tavoin tytön sukuelimiä. Sama tulisi tehdä selvitettäessä jo tapahtunutta ympärileikkausta. Kouluyhteisöiden olisi tärkeää järjestää ympärileikatuille tai perinnettä harjoittavista kulttuureista peräisin oleville tytöille esimerkiksi tapaamisia terveydenhoitajan kanssa. Ympärileikkaus voidaan ottaa puheeksi esimerkiksi kuukautisista keskusteltaessa. (Mölsä 2004: 19.) Jotkut vanhemmat voivat pyrkiä kieltämään tyttäreltään seksuaalikasvatuksen tai osallistumisen esimerkiksi koulun terveystiedon tunneille. Opettaja saattaa myös huomata, että tytön koulukirjasta on poistettu seksuaalisuutta tai sukupuolielimiä käsitteleviä sivuja. Tällaisiin tapauksiin koulun tulisi reagoida välittömästi. (HM Government 2016: 39; UK Government 2015: 19.) Lapsen kehitysvaihe tulee huomioida, kun keskustellaan lasten ja nuorten kanssa tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta. Alle 11-vuotiaiden kohdalla ympärileikkauskeskustelu tulisi käydä vanhempien tai huoltajien kanssa (Tiilikainen 2011: 26). 5 Tarkoitus, tavoitteet ja tutkimuskysymykset Opinnäytetyömme toteutettiin kehittämistyönä. Työmme tarkoituksena oli kuvata tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen riskitekijöitä sekä keinoja puheeksi ottamiseen. Näiden pohjalta laadimme tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen riskinarviointimallin (ks.

18 13 liite 3). Riskinarviointimalli sisältää yleisimpiä tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen riskitekijöitä, joiden avulla sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen voi hahmottaa helpommin tarpeen tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen puheeksi ottamiselle. Lisäksi malliin on koottu hyviä menetelmiä aiheen puheeksi ottamiseen ja ympärileikkauksesta keskustelemiseen. Ihmisoikeusliiton mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöiden keskuudessa esiintyy vielä epävarmuutta ympärileikkauksen puheeksi ottamisessa ja ympärileikkausaikeisiin puuttumisessa (Tiilikainen 2011: 4). Samantapaisia tuloksia on saatu myös muissa Pohjoismaissa. Esimerkiksi Ruotsissa tehdyn tutkimuksen mukaan terveydenhuollon ammattilaisista suurin osa kertoi omaavansa riittämättömät tiedot toimenpiteestä tai sen ehkäisystä. Monet heistä toivoivat selkeämpiä ohjeita tyttöjen ja naisten ympärileikkaustapauksissa toimimiseen. (Tamaddon Johnsdotter Liljestrand Essén 2006: 719.) Sairaanhoitajilla on tärkeä rooli ympärileikkausriskin tunnistamisessa ja siihen puuttumisessa (Terry Harris 2013: 47). Suomessa tyttöjen ja naisten ympärileikkaus nousi ihmisten tietoisuuteen ensimmäisen kerran 1990-luvun alkupuolella, kun maahanmuuttajamäärät suurenivat nopeasti. Tämän jälkeen maahanmuuttajamäärät ovat yhä kasvaneet. (Akar Tiilikainen 2009: ) Suomeen ulkomailta muuttavien määrä on lähes kaksinkertaistunut 2000-luvun aikana. Vuonna 2012 Suomessa asui hieman vajaa ulkomaan kansalaista ja vuoteen 2014 mennessä luku oli kasvanut lähes henkilöön. Vuoteen 2030 mennessä luvun uskotaan kasvavan noin henkeen. (Työ- ja elinkeinoministeriö; Tilastokeskus.) Tilastokeskuksen (2014) mukaan esimerkiksi Etelä-Pohjanmaalla vuosien aikana maahanmuuttajataustaisten määrä on kolminkertaistunut (ks. liite 2). Suurin osa Suomen maahanmuuttajaväestöstä asuu kuitenkin pääkaupunkiseudulla (Tilastokeskus 2014). Muutaman edeltävän vuoden aikana turvapaikanhakijoiden määrä on kasvanut erittäin suuresti. Tämä on johtanut uusien vastaanottokeskusten avaamiseen ympäri Suomea. (Punainen Risti 2015.) Yhdistyneiden kansakuntien pakolaisjärjestön mukaan Suomeen saapuvista turvapaikanhakijoista noin 20 prosenttia tulee tyttöjen ja naisten ympärileikkausta harjoittavista maista (United Nations High Commisioner for Refugees 2013: 5). Näin ollen maahanmuuttajataustaisten määrä myös sosiaali- ja terveydenhuollossa kasvaa ja työntekijät kohtaavat yhä useammin myös ympärileikkausuhan alla olevia tyttöjä ja naisia. On tärkeää, että ammattilaiset osaavat arvioida tytön tai naisen ympärileikkauksen riskiä ja ottaa asian puheeksi arvostavasti.

19 14 Työmme tavoitteena oli yksinkertaistaa maahanmuuttajataustaisten tyttöjen ja naisten parissa työskentelevien työntekijöiden toimintaa tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisemiseksi. Mallia hyödyntämällä voidaan arvioida maahanmuuttajataustaisten tyttöjen ja naisten riskiä ympärileikkaukselle sekä ennaltaehkäisevästi että jälkikomplikaatioiden tunnistamiseksi. Mallin avulla työntekijät voisivat helposti selvittää, onko tarpeellista tehdä lisäselvittelyjä tai järjestää lisätoimia asiakkaan ympärileikkausriskin suhteen. Sosiaali- ja terveysministeriön (2012) mukaan Suomeen tulisi kehittää selkeä ohjeistus ja järjestelmä tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisyyn sekä siihen puuttumiseen. Ohjeistus suojelisi myös lapsia ja saattaisi tekijät oikeudelliseen vastuuseen. Työmme on osa Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistäminen Suomessa ja Euroopassa -hanketta. Hankkeen tarkoituksena on muun muassa tuottaa tietoa naisiin, lapsiin ja nuoriin kohdistuvan väkivallan ehkäisyn kehittämistyöhön (esimerkiksi EU:n Daphne-ohjelma) Suomessa ja Euroopassa. (Klemetti Raussi-Lehto 2016: 16.) Tavoitteena oli myös lisätä työmme avulla omaa ymmärrystämme ympärileikattuja naisia ja tyttöjä kohtaan sekä pyrkiä saamaan valmiuden tulevaisuuden ammattilaisina arvioimaan monikulttuuristen tyttöjen ja naisten ympärileikkausriskiä. Tutkimuskysymykset, joihin työllämme vastasimme, ovat: 1. Mitä riskitekijöitä ympärileikkaukselle on löydettävissä? 2. Millaisia puheeksi ottamisen keinoja on mahdollista käyttää tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisemiseksi? 6 Kehittämistyön menetelmät 6.1 Kehittämistyö Kehittämistyöllä pyritään lisäämään tietoa, jota voidaan hyödyntää uusien palveluiden tai tuotantomenetelmien luomiseksi. Kehittämistyötä ja -toimintaa voi olla myös jo olemassa olevien palveluiden tai järjestelmien parantaminen. Yleisesti kehittämistyön päämääränä on kuitenkin uuden luominen. (Heikkilä Jokinen Nurmela 2008: 21; Tilastokeskus 2015.)

20 15 Kehittämistyö alkaa alustavan kehittämiskohteen ja -tavoitteen määrittelystä. Tämän jälkeen aiheeseen perehdytään tarkemmin, jotta kehittämistavoite voidaan määrittää ja rajata tarkemmin. (Ojasalo Moilanen Ritalahti 2009: ) Aloitimme työmme työstämisen katsomalla Ihmisoikeusliiton KokoNainen-videon, joka kertoo tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta. Tutustuimme lisäksi tarkemmin tyttöjen ja naisten ympärileikkaukseen ja mielestämme tarpeellinen kohde oli helpottaa maahanmuuttajataustaisten tyttöjen ja naisten parissa työskentelevien työntekijöiden ehkäisevää työtä ja puheeksi ottamista ympärileikkauksen saralla. Halusimme luoda yksinkertaisen mallin, jonka avulla sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset että kaikki maahanmuuttajataustaisten tyttöjen ja naisten parissa työskentelevät voisivat nopeasti arvioida tytön tai naisen ympärileikatuksi tulemisen riskiä. Koimme myös tarpeelliseksi koota yhteen puheeksi ottamisen keinoja. Kehittämistyön kohteen ja tavoitteen määrittelyn jälkeen on tärkeää perehtyä kehittämisen kohteeseen tarkasti (Ojasalo Moilanen Ritalahti 2009: 25 26). Aloitimme teoreettisen viitekehyksen keräämisen selvittämällä Theseuksesta, millaisia opinnäytetöitä tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta on viime vuosina tehty. Löysimme kolme mielestämme melko hyvin tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta yleisesti kertovaa työtä. Etsimme näiden opinnäytetöiden lähdeluettelosta oman työmme kannalta relevantteja lähteitä ja artikkeleita. Maaria Arran ja Johanna Nyyssölän kahden opinnäytetyön (2012; 2013) lähteiden perusteella päädyimme Ihmisoikeusliiton internetsivuille, josta löysimme aiheesta tehtyjä tutkimuksia sekä suosituksen sosiaali- ja terveysalan henkilökunnalle. Maailman terveysjärjestö WHO:n internetsivuilta löysimme aiheeseen liittyvää tietoa. Kehittämistyössä tutkimusaineisto on hyvin tärkeää mahdollisimman laajan ymmärryksen saavuttamiseksi aiheesta. Kehittämistyössä tiedonhaun tavoitteena on luoda aiheesta tietoperusta, joka kerää yhteen olennaisimmat tutkimustulokset ja teoriat aiheesta. Tietoperustan tarkoituksena on määritellä aiheen käsitteet ja niiden väliset suhteet. (Ojasalo Moilanen Ritalahti 2009: ) Työmme tietoperustan keräsimme kirjallisuuskatsauksen avulla. Haimme kattavasti tietoa tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta Cinahl, Medic, Pubmed sekä Ovid -tietokannoista. Haimme sekä suomen- että englanninkielisiä materiaaleja, sillä ympärileikkauksia tehdään pääasiassa ulkomailla. Unicefin internetsivuilta löysimme tutkimuksen, jossa esitetään prosentuaalisia lukuja eri maiden ympärileikkaustilastoista. Sähköisten lähteiden lisäksi saatavilla oli myös kirjallisuutta ympärileikkauksista. Ne kuitenkin käsittelivät enemmän itse tekoa, tapaa ja syitä eivätkä juurikaan teon ehkäisyä tai ehkäisykeinoja. Sähköiset lähteet ovat usein myös painettua tietoa ajankohtaisempaa.

21 16 Aineistojen valintakriteerinä pidimme tieteellistä näkökulmaa artikkelissa, minkä pyrimme päättelemään kirjoitustyylin ja lähteiden sekä tiivistelmän perusteella. Lisäksi kiinnitimme huomiota artikkelin julkaisupaikkaan. Artikkeleista haimme linkkiä nimenomaan tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisyyn ja esiintyvyyteen. Päätimme, että työmme näkökulma keskittyisi lähinnä tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisevään työhön Suomessa. Tarvitsimme kuitenkin tietoa syistä ja yleisimmistä maista, joissa toimenpidettä harjoitetaan. Aineiston keruun jälkeen emme analysoineet keräämäämme tietoa vaan tutustuimme siihen tarkemmin ja keräsimme sieltä tutkimuskysymyksiimme vastaavat asiat. Näiden pohjalta kehitimme mallin, johon on koottu tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen yleisimmät riskitekijät sekä keinoja sen puheeksi ottoon. Työmme tuloksissa käyttämämme aineistot ryhmittelimme taulukkoon (ks. liite 1). 6.2 SWOT-analyysi riskinarviointimallin kehittämistyöstä Akronyymi SWOT tulee englannin kielestä; Strenghts, Weaknesses, Opportunities ja Threats eli vahvuudet, heikkoudet, mahdollisuudet ja uhat (Opetushallitus). SWOTanalyysin avulla voidaan arvioida kohteen, kuten strategian tai kehitysidean, hyödynnettävyyttä tai toimivuutta (OK-opintokeskus). SWOT-analyysin avulla arvioimme yhdessä kehitystyötämme sekä siitä syntyvän tuotoksen hyödynnettävyyttä (ks. kuvio 3). Sen avulla pystyimme kiinnittämään huomiota työmme heikkouksiin sekä uhkiin ja ottamaan ne huomioon toteutuksessa. Koimme näiden huomioimisen vaikuttavan myös työmme luotettavuuteen positiivisesti. Myös vahvuuksien ja mahdollisuuksien havaitseminen edesauttoivat lopputuloksen kehittämistä. SWOT-analyysi on melko subjektiivinen tapa arvioida ja voikin olla, että kahden henkilön arviot eroavat suurestikin toisistaan. Se on kuitenkin helppo toteuttaa, joten se on hyvä tapa selvittää suuntaa antavia tekijöitä idean tai strategian kehittämiseen edelleen. (Opetushallitus.) Arvioimme kehittämistyötämme yhdessä, jolloin tulkintamme eivät juurikaan poikenneet toisistaan. Analyysissa arvioinnin osa-alueet voidaan jakaa sisäisiin, vahvuudet ja heikkoudet, sekä ulkoisiin, mahdollisuudet ja uhat, tekijöihin (Opetushallitus). Tämä tarkoittaa sitä, että vahvuudet ja heikkoudet ovat itse kehitysideasta tai strategiasta lähtöisin. Ne voivat olla esimerkiksi idean tai strategian ominaispiirteitä tai rakenteita. (OKopintokeskus.) Havaitsimme työmme heikkouksiksi rajallisen ajan ja sen, että emme työllämme tuottaneet uutta tietoa vaan hyödynsimme jo olemassa olevaa tietoa. Vahvuuksiksi koimme kehitystyöstä syntyvän tuotoksen tarpeellisuuden ja laajan näkökul-

22 17 man mahdollistumisen kirjallisuuskatsauksen avulla. Koimme vahvuudeksi myös sen, että lopputuotoksestamme syntyi kompakti ja selkeä paketti. Mahdollisuudet ja uhat taas ovat ulkomaailmasta lähtöisin. Niitä voivat olla esimerkiksi yhteiskunnallinen kehitys tai väestötrendit. Mahdollisuuksia ja uhkia mietittäessä on myös hyvä pohtia, miten positiivista kehitystä voisi vahvistaa tai negatiivisia tekijöitä minimoida. (OKopintokeskus.) Kehittämistyömme uhkana pidimme sitä, että Suomessa on melko vähän tutkittua tietoa tyttöjen ja naisten ympärileikkausten ehkäisystä. Lopputuloksen uhkina taas pidimme sitä, että riskinarviointimalli jää käyttämättä tai, että se ei hyödytä käytännön työtä. Kehittämistyömme lopputuotoksen mahdollisuuksina pidimme mallin riittävää levikkiä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen avulla sekä sitä, että se otettaisiin yhtenäiseksi käytännöksi, esimerkiksi pääkaupunkiseudun terveydenhuollossa. POSITIIVINEN NEGATIIVINEN ULKOISET TEKIJÄT SISÄISET TEKIJÄT VAHVUUDET - TARVE - RISKINARVIOINTIMALLI ON KOMPAKTI PAKETTI - LAAJA NÄKÖKULMA AIHEESEEN KIRJALLISUUSKATSAUKSEN AVULLA MAHDOLLISUUDET - MALLI OTETTAISIIN YHTENÄISEKSI KÄYTÄNNÖKSI - LEVIKKI SWOT-ANALYYSI KEHITTÄMISTYÖSTÄ HEIKKOUDET - RAJOITETTU AIKATAULU - EI TUOTETA UUTTA TIETOA UHAT - SUOMESSA YMPÄRILEIKKAUKSEN EHKÄISYSTÄ VAIN VÄHÄN TUTKITTUA TIETOA - MALLI JÄÄ KÄYTTÄMÄTTÄ - MALLI EI HYÖDYTÄ KÄYTÄNNÖN TYÖTÄ Kuvio 3. SWOT-analyysi kehittämistyöstämme 6.3 Kehittämistyön filosofinen perusta Länsimainen tiede voidaan jakaa kahteen pääsuuntaukseen: galileiseen ja aristoteliseen. Ne eroavat toisistaan käsityksessä tieteellisestä selityksestä sekä erilaisessa maailman käsitystavassa. Galileisen tieteenfilosofisen tradition mukaan tieto perustuu aistikokemukseen ja siitä tehtävät selitykset ovat kausaalisia. Tieto on siis määrällisesti

23 18 mitattavissa. Aristotelisen tieteenfilosofisen tradition mukaan ilmiöitä ja prosesseja tulisi tarkastella suhteessa lopputulokseen. Aristoteliseen tieteenfilosofiseen lähtökohtaan nojaavat tiedot ovat yleensä kvalitatiivisia. Aristotelisen tradition jatkajana voidaan pitää fenomenologis-hermeneuttista lähestymistapaa. Fenomenologiassa keskeistä on kokemuksen ymmärtäminen ja hermeneuttisessa tutkimuksessa tärkeää on tulkinta ja ymmärtäminen. On kuitenkin vaikeaa määritellä, mitä on ymmärtäminen ja, kuinka voidaan todistaa, että jokin ymmärtämällä löydetty todella on sitä, mitä ymmärretään. Merkitys on hermeneutiikassa keskeinen käsite. Tilanteella on aina merkitys subjektille ja asioiden merkitys on aina suhteessa muiden asioiden merkityksiin. Lisäksi merkitys koskee aina jotakin asiaa, josta on erotettavissa elementit ja merkitys. Huomattavaa on, että elementit ja merkitys ovat kaksi eri asiaa eivätkä ne aina ole yhtenäisiä. Hermeneuttisen näkemyksen mukaan onkin tärkeää, että tulkinnassa tutkittavasta ilmiöstä muodostetaan kokonaisvaltainen kuva ilman ennakko-oletuksia. Sosiaali- ja terveydenhuollossa tärkeää on huomioida ihminen yksilönä ja tämän tunteet henkilökohtaisina kokemuksina. Tämän vuoksi kehittämistä tulisikin ohjata asiakaskunnan tulkinta ja kokemukset aiheesta. (Heikkilä Jokinen Nurmela 2008: ) 6.4 Riskinarviointimalli käsitteenä Uhka on tapahtuma, jolla on mahdollisuus tuottaa harmia. Riski on todennäköisyys siitä, että tietynlainen haittavaikutus tapahtuu tietynlaisena aikana tai tietynlaisen tapahtuman seurauksena. Riski on siis yhdistelmä uhan todennäköisyyttä ja seurausta. Terveydenhuollossa riskillä tarkoitetaan yleensä tutkimuksen, hoidon tai hoitokeskustelun epäsuotuisaa seurausta. Jokainen tunnistettu riski tulee arvioida, jotta voidaan löytää keinoja sen hallintaan. Riskinarvioinnissa tulisi edetä asteittain. Ensin tulee tunnistaa mahdolliset uhkatekijät ja sen jälkeen määrittää, keitä uhka koskee ja miten. Tämän jälkeen arvioidaan riskit ja mietitään toimia riskien minimoimiseksi. (National Patient Safety Agency 2007: 4 6.) Koostimme riskinarviointimallimme (ks. liite 3) Työterveyslaitoksen riskinarviointiprosessiin perustuen. Riskinarviointiprosessi koostuu useasta vaiheesta. Se alkaa valmistelulla eli lähtötietojen keräämisellä. (Työterveyslaitos 2015.) Riskinarviointimallissamme prosessin valmistelulla tarkoitetaan asiakkaan mahdollista ympärileikkausuhan riskien arvioinnin tarvetta. Seuraavaksi arviointiprosessissa tulee pyrkiä tunnistamaan vaarat ja ongelmat (Työterveyslaitos 2015). Kehittämäämme malliin on koottu riskitilanteita ja maita, joissa tyttöjen ja naisten ympärileikkausten esiintyvyys on suurta. Tämän

24 19 jälkeen riskien suuruus ja merkitys arvioidaan. Näiden perusteella päätetään toimenpiteistä riskin minimoimiseksi. (Työterveyslaitos 2015.) Mallissamme ensisijainen toimenpide riskin pienentämiseksi on tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen puheeksi ottaminen ja siitä keskusteleminen asiakkaan kanssa, sillä puheeksi ottaminen on koettu parhaaksi tavaksi pienentää tytön tai naisen ympärileikkauksen riskiä (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014b). Lopuksi riskinarviointimallissamme kehotetaan mallin käyttäjää vielä arvioimaan jäljelle jäävää riskiä ja toimimaan sen mukaan, esimerkiksi tekemällä lastensuojeluilmoituksen. 7 Kehittämistyön prosessi Aloitimme opinnäytetyömme alkusyksystä 2015 katsomalla Ihmisoikeusliiton vuonna 2004 julkaiseman KokoNainen-videon naisten ympärileikkauksesta. Videon avulla halusimme alustavasti tutustua aiheeseen, sillä etukäteen meillä ei ollut juurikaan tietoa siitä. Video herätti meissä paljon tunteita ja ymmärsimme valinneemme mielenkiintoisen ja tärkeän aiheen. Tämän jälkeen aloimme rakentaa opinnäytetyön runkoa ja miettiä näkökulmaa työllemme tutustumalla erilaisiin materiaaleihin, joista ensimmäisiä olivat Ihmisoikeusliiton KokoNainen-projektin Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus Suomessa -julkaisu sekä aiheesta aiemmin tehdyt opinnäytetyöt. Huomasimme, että tytön tai naisen ympärileikkauksen jälkeistä hoitoa on käsitelty kirjallisuudessa enemmän kuin ehkäiseviä tekijöitä. Tämä vuoksi päätimme käsitellä työssämme tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisyä ja sen tekoaikeisiin puuttumista Suomessa. Olimme molemmat syksyn 2015 vaihto-opiskelemassa eri kohteissa, mistä johtuen suoritimme sekä aihe- että suunnitelmavaiheen seminaarit syksyn aikana kirjallisina. Alkusyksyn 2015 käytimme tiedonhaun toteuttamiseen. Tässä vaiheessa meidän oli vielä määrä toteuttaa opinnäytetyömme kokonaan kirjallisuuskatsauksena, joten käytimme paljon aikaa laajan aineiston keruuseen. Etsimme tutkimusartikkeleita Cinahl, Medic, PubMed, ja Ovid -tietokannoista käyttäen sekä suomen- että englanninkielisiä hakusanoja. Hakusanoina käytimme eri yhdistelmiä sanoista: female genital mutilation, female circumcision, prevalence, prevention, FGM, nursing, health care, risk, risk assessment, nainen, ympärileikkaus, ehkäisevä työ. Rajasimme aineistot vuonna 2005 tai sen jälkeen julkaistuihin. Löysimme kuitenkin yhden relevantin lähteen vuodelta 2004, jota päätimme myös hyödyntää työssämme. Tammikuussa 2016 jatkoimme tiedonhakua ja osallistuimme tiedonhaun työpajaan varmistaaksemme toteuttavamme mahdolli-

25 20 simman laajaa tiedonhakua. Opimme työpajassa hyödyntämään lähteitä, joihin ei ollut suoraa linkkiä. Tiedonhakua toteutimme itsenäisesti, mutta tekstin ja lopputuloksen loimme yhteistyössä. Tapa vaati molemmilta paljon aikaa ja joustamista aikatauluissa, mutta näin varmistimme, että työstä muodostui juuri meidän näköisemme ja tasapuolisesti tuotettu. Helmikuun alussa tapasimme työmme ohjaajan keskustellaksemme työn toteutuksesta. Tällöin opinnäytetyömme menetelmä tarkentui kehittämistyöksi, jonka teoreettisessa viitekehyksessä hyödynsimme hakemaamme kirjallisuutta. Tämän ohjaustapaamisen jälkeen näkökulmamme toteutustapaan selkeni ja pääsimme etenemään työssämme sujuvasti. Olimme yhteydessä Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen selvittääksemme heidän kiinnostustaan kehittämistyötämme kohtaan. Iloksemme aihe kiinnosti heitä ja sovimmekin tapaamisen heidän edustajiensa kanssa maaliskuulle. Alustavasti sovimme myös työmme julkaisusta Ajankohtaista seksuaali- ja lisääntymisterveydestä - uutiskirjeessä. Tapaamisessa kävimme läpi työmme näkökulmaa sekä pohdimme yhdessä työmme kehitettäviä kohtia. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen edustajat toivat myös ilmi, millaiselle tiedolle heidän mielestään olisi tarvetta. Tapaamisen jälkeen ymmärsimme myös Ihmisoikeusliiton roolin tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen vastaisessa työssä ja päätimme selvittää myös heidän mielenkiintoaan työtämme kohtaan. Jatkoimme opinnäytetyömme edistämistä tutustumalla keräämiimme aineistoihin ja kokosimme niistä vastauksia tutkimuskysymyksiimme. Keräämämme tiedot kokosimme yhteen ja niiden pohjalta aloimme suunnittelemaan työmme lopputulosta, riskinarviointimallia (ks. liite 3). Tässä vaiheessa kävimme tapaamassa opinnäytetyön ohjaajaamme uudestaan varmistaaksemme, että työmme vastaa sitä, mitä alun perin oli suunniteltukin. Huhtikuun alussa luetutimme työmme viestinnän opettajalta, joka tarkisti tekstin sujuvuuden sekä oikeinkirjoituksen. Palaute oli positiivista eikä korjattavia kohtia juurikaan ollut. Osallistuimme tietotekniikan työpajaan korjataksemme opinnäytetyömme muotoilua sekä liittääksemme tarvitsemamme kuviot ja liitteet työhön oikein. Tämän lisäksi osallistuimme myös oman tekstin työstöä -työpajaan hienosäätääksemme työmme sekä riskinarviointimallimme tekstiä. Käytimme työmme useaan otteeseen plagioinnin tarkistusohjelma Turnitissa, varmistaaksemme työmme olevan täysin omaa tekstiämme. Huhtikuun puolivälissä vierailimme Ihmisoikeusliitossa keskustelemassa asiantuntijoiden kanssa opinnäytetyöstämme. Saimme Ihmisoikeusliiton edustajilta myönteistä pa-

26 21 lautetta sekä työstämme että riskinarviointimallistamme. Saimme heiltä myös joitakin parannusehdotuksia malliimme. Olimme yhteydessä myös muutamiin vastaanottokeskuksiin Helsingissä, joista yhdestä osoitettiin kiinnostusta riskinarviointimalliamme kohtaan. Lupasimmekin lähettää valmiin mallin heidän käyttöönsä. Opinnäytetyön toteutusseminaari pidettiin huhtikuun puolivälissä ja saimme palautetta sekä ohjaajaltamme, opponoijiltamme että muilta seminaariin osallistuneilta. Palautteet olivat positiivisia ja saimme myös joitakin kehitysehdotuksia, kuten että tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen terveysriskeistä olisi hyvä mainita mallissa. Koko seminaariryhmä koki aiheen tärkeäksi. Viime hetkellä saimme vielä Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta sekä World Visionin ohjelmajohtajalta kommentteja riskinarviointimallistamme ja muokkasimme näiden kommenttien perusteella malliamme vielä ennen työn lopullista palautusta. Valmiin opinnäytetyömme palautimme huhtikuun lopussa. 8 Tulokset 8.1 Riskinarviointimallin tarkoitus ja tavoitteet Riskinarviointimallin (ks. liite 3) tarkoituksena on kuvata tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen riskitekijöitä sekä keinoja asian puheeksi ottamiseen. Riskinarviointimalliin keräsimme yleisimpiä tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen riskitekijöitä, joiden avulla esimerkiksi sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilainen voi helposti arvioida tarvetta ympärileikkauksen puheeksi ottamiselle. Ihmisoikeusliiton mukaan työntekijöiden keskuudessa esiintyy yhä epävarmuutta puheeksi otossa ja ympärileikkausaikeisiin puuttumisessa. (Tiilikainen 2011: 4). Samantapaisia tuloksia on saatu myös muissa Pohjoismaissa. Esimerkiksi Ruotsissa tehdyn tutkimuksen mukaan terveydenhuollon ammattilaisista suurin osa kertoi omaavansa riittämättömät tiedot tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisystä ja toivoivat selkeämpiä ohjeita tyttöjen ja naisten ympärileikkaustapauksissa toimimiseen. (Tamaddon Johnsdotter Liljestrand Essén 2006: 719.) Riskinarviointimallin tavoitteena on helpottaa tyttöjen ja naisten ympärileikkausta ehkäisevää työtä. Mallia hyödyntämällä kaikki maahanmuuttajataustaisten tyttöjen ja naisten parissa työskentelevät voivat arvioida tytön tai naisen riskiä tulla ympärileikatuksi sekä tarvittaessa ottaa aiheen puheeksi. Sosiaali- ja terveysministeriön seksuaali- ja

27 22 lisääntymisterveyden toimintaohjelman mukaan kaikilla sosiaali- ja terveydenhuollon, päivähoidon, lastensuojelun, opetus- ja sivistystoimen, nuorisotoiminnan ja vastaanottokeskuksien työntekijöillä on velvollisuus toteuttaa tarvittaessa tyttöjen ja naisten ympärileikkausta ehkäisevää työtä (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014a). 8.2 Riskinarviointimallin sisältö Riskinarviointimallimme (ks. liite 3) alkaa mallia esittelevällä tekstillä sekä ohjeilla sen käyttämiseen. Siinä muistutetaan, että mallissa luetellut riskitekijät eivät ole ainoita olemassa olevia tekijöitä. Mallia ei voi myöskään tulkita mustavalkoisesti vaan se toimii vain tukena tyttöjen ja naisten ympärileikkausriskin tunnistamisessa ja arvioinnissa. Alkutekstissä on muistutettu vielä, että ympärileikkauksesta tulee keskustella avoimesti ja ilman ennakko-oletuksia sekä tytön että perheen kanssa (Terry Harris 2013: 46). Asiaa käsiteltäessä tulee muistaa puolueeton suhtautuminen, sillä vaikka teko on brutaali, on se tehty tytön parasta ajatellen (Jaeger ym. 2009: 27). Ensimmäiseksi riskinarviointimalliimme on koottu maat, joissa ympärileikkauksia yleisimmin esiintyy, sillä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen ensimmäisen askel ympärileikkausriskin arvioinnissa on selvittää asiakkaan alkuperämaa. Tutkimiemme lähteiden mukaan suuren esiintyvyyden maita ovat Djibouti, Egypti, Eritrea, Guinea, Bali, Sierra Leone, Somalia sekä Sudan. Keskisuuren esiintyvyyden maita ovat Burkina Faso, Etiopia, Gambia, Liberia ja Mauritania. Kohtalaisen esiintyvyyden maita ovat Guinea-Bissau, Indonesia, Kenia, Nigeria, Norsunluurannikko, Tšad ja Senegal. Pienen esiintyvyyden maita ovat Benin, Ghana, Irak, Jemen, Kamerun, Keski-Afrikan tasavalta, Niger, Tansania, Togo sekä Uganda. (Unicef 2013; Unicef 2016.) Suomessa vuonna 2012 tehdyn Maamu-tutkimuksen mukaan etenkin somalialaistaustaisilla sekä kurditaustaisilla naisilla ympärileikkausta esiintyy merkittävästi (Castaneda Rask Koponen Mölsä Koskinen 2012: 142). Mallissamme muistutetaan, että ympärileikkausesiintyvyys voi vaihdella myös maarajojen sisäpuolella, eri etnisten ryhmien välillä (Abdulcadir ym. 2011: 131). Seuraavaksi riskinarviointimallissa on lueteltu ympärileikkauksen yleisimpiä riskitekijöitä, jotka ovat muotoiltu kysymyksiksi ammattilaiselle. Riskitekijöitä ovat muun muassa ympärileikattu äiti, sisar tai muu sukulainen, tytön ikä, tytön tai vanhempien alkuperämaa, haastava sopeutuminen suomalaiseen kulttuuriin, tytön tai perheen esille tuomat kulttuuri- tai uskontoidentiteetille tärkeät perinteet tai tytön terveystarkastuksista poisjäänti (HM Government 2016: 38 39; UK Government 2015: 19). On myös huomattu, että koulutusasteella on merkitystä ympärileikkausriskiin: kor-

28 23 keammin koulutetuilla ympärileikkaus esiintyy harvemmin (Jaeger ym. 2009: 32; Castaneda ym. 2012: 286). Näiden jälkeen malliimme on koottu tekijöitä, jotka vaativat välitöntä puuttumista: ammattilaisen tulee toimia välittömästi, mikäli käy ilmi, että tytölle ollaan tekemässä erityinen toimenpide tai pitämässä erityinen tilaisuus hänen naiseksi tulossaan (HM Government 2016: 39; UK Government 2015: 20). Tähän voi liittyä myös esimerkiksi korvakorujen saaminen (UK Government). Välitöntä puuttumista vaativat myös tytön suora avunpyyntö, tytön tai sukulaisen huolenilmaisu mahdollisesta toimenpiteestä sekä tytölle suunniteltu pitkä matka alkuperämaahan tai muuhun riskimaahan (HM Government 2016: 39; UK Government 2015: 20). Mallimme kääntöpuolelle on koottu keinoja ympärileikkauksesta keskustelemisen avuksi. Ensimmäiseksi esitellään puheeksi ottamisen avaintekijöitä. Puheeksi ottamisessa tärkeää on tunnistaa omat asenteensa aihetta kohtaan sekä ottaa etukäteen selvää asiasta. Kulttuuri on moninainen asia, joten yleistäminen voi estää yksilöllisen hoidon. (Jaeger ym. 2009: 29; Norman Hemmings Hussein Otoo-Oyortey 2009: 18; Williamson Harrison 2010: 761; Costello 2015: 229.) Keskustelulle tulee aina valita rauhallinen ja yksityinen paikka sekä hankkia tulkki. Tulkkia valitessa on hyvä selvittää tulkin suhtautuminen tyttöjen ja naisten ympärileikkaukseen sekä siihen, että asiakas on valmis keskustelemaan arkaluontoisistakin asioista tulkin läsnä ollessa. (Jaeger ym. 200: ) Naisten kanssa keskusteltaessa tulkin olisi hyvä olla naispuolinen, sillä seksuaalisuutta käsitteleviä aiheita pidetään usein sukupuolisidonnaisina (El Guindi 2006: 35; Jaeger ym. 2009: 29 30). Ympärileikkausaihetta tulee lähestyä avoimesti, mutta suoraan, kulttuurisensitiivisesti sekä ketään syyllistämättä (McCrae Mayer 2015: 830; Terry Harris 2013: 46; Costello 2015: 225). Ympärileikkausasia on hyvä ottaa puheeksi esimerkiksi kulttuurista, perinteistä tai kehon normaalitoiminnoista keskusteltaessa (Jaeger ym. 2009: 29 30; Norman ym. 2009: 18). Seuraavaksi malliin on jaettu keskustelua ohjaavat esimerkkilauseet erikseen keskusteluun vanhempien ja tytön kanssa. Esimerkkilauseiden avulla voi helposti ja luontevasti selvittää ympärileikkausriskin kannalta tärkeitä taustatietoja. Asiaa voi lähestyä esimerkiksi tiedustelemalla vanhemmilta tai tytöltä, onko heidän perheessään joitakin erityisiä perinteitä naiseksi tulemisessa tai onko tyttö saamassa esimerkiksi korvakorut naiseksi tulemisen kunniaksi. Myös perheen lomasuunnitelmista voi kysellä. (HM Government 2016: 38.) Esimerkkilauseet ovat molemmissa keskusteluissa samankaltaisia, mutta niihin on otettu hieman erilaiset näkökulmat. Tytön kanssa keskusteltaessa lauseet ovat hieman hienovaraisempia ja keskustelussa tulee aina ottaa huomioon lapsen kehitysaste alle 11-vuotiaiden kohdalla ympärileikkauskeskustelu tulisi käydä vanhempien tai huoltajien kanssa. Vanhempien kanssa ympärileikkauksesta voi keskustella suoremmin. (Tiilikainen 2011: 26.) Lopuksi mal-

29 24 lissa muistutetaan, että käydyt keskustelut tulee kirjata asiakastietoihin jatkuvuuden turvaamiseksi (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014a). Mallissamme myös muistutetaan jokaisen velvollisuudesta ottaa yhteyttä lastensuojeluun ja poliisiin, mikäli herää huoli tytön riskistä tulla ympärileikatuksi (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016a; Costello 2015: 229; Lastensuojelulaki 417/ ). 9 Pohdinta 9.1 Tulosten tarkastelua Opinnäytetyömme päätulos oli kehittämämme tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen riskinarviointimalli (ks. liite 3), jonka sisältö voidaan jakaa kahteen osa-alueeseen: yleisimpiin riskitekijöihin ja puheeksi ottamisen keinoihin. Aiempien tutkimusten mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisilla esiintyy yhä epävarmuutta tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisyssä ja puheeksi ottamisessa (Tiilikainen 2011: 4; Tamaddon ym. 2006: 719). Mielestämme asiaa ei käsitellä riittävästi esimerkiksi kouluissa. Tämä kävi ilmi myös tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisyn ammattilaisten kanssa keskusteltaessa. Halusimme, että kehittämämme malli vastaa tarpeeseen ja helpottaa aiheen esille ottamista. Mallin tuli myös olla helposti ymmärrettävissä, jotta se voitaisiin ottaa helposti osaksi maahanmuuttajataustaisten tyttöjen ja naisten kohtaamista. Riskinarviointimalliin kokosimme yleisimmät riskimaat tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen esiintyvyyden mukaisesti sekä riskin arviointia helpottavia tukikysymyksiä mallin käyttäjälle. Malli onkin nimenomaan työntekijän arviointia tukeva työväline eikä asiakkaalle täytettäväksi annettava lomake. Malliin koottuja yleisimpiä riskitekijöitä ei tule tulkita mustavalkoisesti vaan käyttää ympärileikkausriskin arvioinnin tukena. Monesta lähteestä nousi esille, että jo pelkkä huoli on riittävä syy jatkotoimenpiteille. Mallin tehtävä onkin saada mallin käyttäjä kiinnittämään herkemmin huomiota mahdolliseen riskiin, jotta ennaltaehkäisy voisi toteutua. Mallin toiselle puolelle kerätyt puheeksi ottamisen keinot koimme itse hyvin tärkeiksi. Koemme, että omaakin tulevaa työtämme helpottaisivat konkreettiset esimerkkilauseet tyttöjen ja naisten ympärileikkausaiheen käsittelemiseksi. Monista lähteistä nousi esille kulttuurisensitiivinen ote sekä asiasta suoraan puhuminen, joihin perustuen pyrimme muodostamaan esimerkkilauseet. Tuloksemme olivat loppujen lopuksi melko helposti pääteltävissä, sillä samat tekijät toistuivat useimmissa lähteissä. Jouduimme kuitenkin pohtimaan, mitkä tekijät ovat Suo-

30 25 messa tehtävän ehkäisevän työn kannalta merkityksellisiä. Halusimme pitää mallin yksinkertaisena ja ytimekkäänä, minkä takia päätimme jättää muun muassa ympärileikkaukseen johtavat syyt sekä sen terveyshaitat mallin ulkopuolelle. Perustelimme tätä sillä, että mallin tehtävänä on toimia tukevana työvälineenä riskinarvioinnissa. Toivomme, että malli herättää mallin käyttäjän perehtymään aiheeseen tarkemmin. Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta on esimerkiksi saatavilla suomen kielellä pidempiä oppaita. Huomasimme opinnäytetyötä tehdessämme, että tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta ja varsinkin sen ehkäisystä on Suomessa tehty melko vähän tutkimusta. Jatkossa ympärileikkausten ehkäisyn tutkiminen ja kehittäminen olisi tarpeellista ja erinomaisen tärkeää etenkin maahanmuuton yhä yleistyessä. Suomeen voisi mahdollisesti kehittää vertaistukiryhmiä ympärileikkausta harjoittavista kulttuureista kotoisin oleville uuteen kulttuuriin sopeutumisen tueksi. Keskustelu aiheesta voi herättää asianomaiset huomaamaan, että teko ei ole enää nykyaikana ja varsinkaan uudessa elinympäristössä sosiaalisesti tai taloudellisesti tärkeä. Keskusteleminen ja informaation levittäminen tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta on teon paras ehkäisykeino. Omissa sairaanhoitajaopinnoissamme ei käsitelty tyttöjen ja naisten ympärileikkausta lainkaan. Mielestämme se olisi myös kouluihin tärkeä läpikäytävä asia. Tiedon lisääminen myös sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ammattilaisille olisi erinomainen keino tyttöjen ja naisten ympärileikkausten ehkäisemiseksi. 9.2 Opinnäytetyön luotettavuus ja eettisyys Tutkimuksen luotettavuutta arvioitaessa tulee tutkimusta aina tarkastella kokonaisuutena, jossa eri osa-alueet ovat suhteessa toisiinsa. Laadullisen tutkimuksen luotettavuuden arvioinnista liikkuu monia erilaisia käsityksiä, joista johtuen tutkijan tulee valita oman tutkimuksensa kannalta tärkeät luotettavuuden tekijät. (Tuomi Sarajärvi 2009: 134, 140.) Kehittämistyömme poikkeaa hieman laadullisesta tutkimuksesta, toteutimme esimerkiksi aineiston keruun kirjallisuuskatsauksena. Kuitenkin osa laadullisen tutkimuksen luotettavuuden arviointikriteereistä on sovellettavissa työhömme. Luotettavuuden tärkeä tekijä on tutkimuksen uskottavuus, jonka osatekijöinä voidaan pitää totuusarvoa, sovellettavuutta, pysyvyyttä ja neutraalisuutta (Tuomi Sarajärvi 2009: 138). Pyrkimyksemme työssä oli käyttää mahdollisimman totuudenmukaisia ja luotettavia lähteitä. Suoritimme laajan tiedonhaun saadaksemme aiheesta mahdollisimman paljon tietoa. Pyrimme valitsemaan mahdollisimman tuoretta tietoa aiheesta. Lähteitä valites-

31 26 samme arvioimme niin aineiston julkaisupaikkaa sekä tekijöitä kuin myös sisältöä kriittisesti saadaksemme luotettavaa tietoa. Tutkimusaineistoa kerätessä tärkeää onkin, miten ja millä perusteella aineisto valittiin. Aineiston keruusta tulee huomioida myös mahdolliset ongelmakohdat. (Tuomi Sarajärvi 2009: 140.) Tutkimusmenetelmiä arvioitaessa tulee pohtia tutkimuksen validiteettia eli tutkittiinko sitä, mitä suunniteltiin (Tuomi Sarajärvi 2009: 136). Tämä käy työstämme ilmi siten, että lopputuloksemme vastaa opinnäytetyön alussa määrittelemiimme tutkimuskysymyksiimme. Tutkimuksen reliabiliteetilla tarkoitetaan tutkimuksen tuloksen toistettavuutta (Tuomi Sarajärvi 2009: 136). Lopputuloksemme, riskinarviointimallimme, väitteet tyttöjen ja naisten ympärileikkaukseen johtavista yleisimmistä riskitekijöistä ovat perusteltavissa useilla eri lähteillä. Samoihin lopputuloksiin voivat myös muut päästä. Koemme täten myös reliabiliteetin toteutuvan työmme kohdalla. Neutraalisuuden pyrimme huomioimaan työssämme mahdollisimman monipuolisella ja laajalla näkökulmalla aiheeseen sekä kulttuurisensitiivisellä työotteella. Toteutimme työmme puolueettomasti pyrkien ymmärtämään sekä länsimaiden että ympärileikkausperinnettä harjoittavien maiden kulttuurien näkökannat aiheesta. Tarkoituksenamme ei ollut kohdata tyttöjen ja naisten ympärileikkausta vain perinteen vastaisesta näkökulmasta vaan pyrkiä ymmärtämään myös kulttuurillisia eroja maiden välillä sekä syitä teon harjoittamiseen. Työmme tulos vastaa sisällöltään käyttämiemme lähteiden sisältöä, sillä tutustuimme aineistoihin huolella sekä pohdimme ja tarkastelimme yhdessä, mitkä tekijät nousivat esille aineistoista ja mitkä riskitekijät toistuivat lähteestä toiseen. Työn vastaavuutta voidaan pitää yhtenä laadullisen tutkimuksen luotettavuuden arviointikriteerinä (Tuomi Sarajärvi 2009: 138). Kehitystyössämme prosessia sekä lopputulosta arvioivat ulkopuoliset tekijät: opinnäytetyömme ohjaaja, työmme opponoijat sekä tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen asiantuntijat Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta ja Ihmisoikeusliitosta. Ulkopuoliset arvioijat prosessille ja lopputulokselle lisäävät työn vakiintuneisuutta ja luotettavuutta. Tulosten siirrettävyys riippuu siitä, miten samankaltaisia tutkimusympäristö ja sovellettava tutkimusympäristö ovat. (Tuomi Sarajärvi 2009: ) Etsimme työhömme tutkimusartikkeleita sekä aineistoa, joissa ehkäisyä on tutkittu nimenomaan maissa, joiden kulttuuriin ympärileikkaus ei perinteisesti kuulu. Työmme lopputuloksen, riskinarviointimallin, siirrettävyys olisi mahdollista siis lähinnä muissa länsimaissa, ei niinkään ympärileikkausta harjoittavissa maissa. Tutkimusten mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisilla ei ole riittävästi tietoa toimenpiteestä eikä siitä, kuinka asia tulisi kohdata. Tämän vuoksi puheeksi ottamisessa tulisi huomioida kulttuurisensitiivinen ote.

32 27 Luotettavuus on yhteydessä myös työn eettisyyteen (Tuomi Sarajärvi 2009: 127). Hyvä ja luotettava tutkimus on myös eettisesti hyvin toteutettu. Hyvä tutkimus taasen Mertonin (1957) määritelmän mukaan perustelee tietoväitteet epäpersoonallisin kriteerein, on tiedeyhteisössä julkinen, on lähtökohdiltaan puolueeton, ei pyri henkilökohtaiseen voittoon ja on järjestelmällisesti kriittisesti tarkasteltu. (Tuomi & Sarajärven 2009: 126 mukaan). Pyrimmekin suhtautumaan aiheeseen puolueettomasti ja jättämään omat mielipiteemme taka-alalle. Työmme tietoperusta on tutkimuksiin perustuvaa. Vaikka toivomme työmme lopputuloksen, riskiarviointimallin, tulevan laajempaan käyttöön, emme hae sillä minkäänlaista henkilökohtaista voittoa. Luovutamme mallin jokaisen käyttöön. Mallimme sisältöä on kriittisesti tarkasteltu monen eri tahon toimesta. Toteutimme itse jatkuvaa kritiikkiä työtä kohtaan, minkä lisäksi myös työmme ohjaaja kommentoi mallin rakennetta. Saimme myös tyttöjen ja naisten ympärileikkausaiheen asiantuntijoilta palautetta työstämme. Toteutimme työmme tiedonhaun mahdollisimman kokonaisvaltaisena ja pyrimme keräämään työhömme väitteitä, jotka nousivat esiin useammasta eri lähteestä. Myös tutkimusaiheen valinta voidaan nähdä eettisyyteen vaikuttavana tekijänä (Tuomi Sarajärvi 2012: 129). Tarkastelimme tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisyä työntekijän näkökulmasta. Pidimme kuitenkin läpi työn tärkeänä muistaa, että ympärileikkaus on henkilökohtainen kokemus ja suuri osa sitä harjoittavien yhteisöjen perinnettä. Halusimme painottaa työssämme kulttuurisensitiivistä otetta asian käsittelyssä. Ympärileikkaus on jo itsessään eettisesti vaikea kysymys, sillä se kiertyy tiukasti moraalin ympärille. Oikean ja väärän määritelmät vaihtelevat eri kulttuurien välillä. Suomessa tyttöjen ja naisten ympärileikkaus ei ole osa kulttuuria ja sen terveyshaittoja pidetään hyötyjä suurempina. Monessa tekoa harjoittavassa maassa sitä kuitenkin harjoitetaan, sillä sillä halutaan taata naiselle hyvä tulevaisuus ja edistää sekä tytön että perheen sosiaalista ja taloudellista turvaa. Terveyshaitoista ei myöskään välttämättä aina tiedetä. Hoitotieteen paradigman mukaan meille tärkeitä arvoja ja tutkimusta ohjaavia lähestymistapoja ovat ihminen, ympäristö, terveys ja hoitotyö. Tähän perustuen halusimme edistää tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisyä, sillä teko vaarantaa tyttöjen ja naisten terveyden eivätkä länsimaissa sen sosiaaliset tai taloudelliset edut ole huomattavia. Ihminen on kuitenkin meille myös tärkeä arvo, mistä johtuen koimme ymmärtävän ja arvostavan näkökulman tärkeäksi työssämme.

33 Työn julkistaminen Työmme julkistettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen julkaisemassa Ajankohtaista seksuaali- ja lisääntymisterveydestä -uutiskirjeessä, jonka levikki kattaa noin 1400 sosiaali- ja terveysalan ammattilaista ympäri Suomen. Luovutimme riskinarviointimallimme (ks. liite 3) Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen käytettäväksi ja levitettäväksi jatkossakin ja annoimme heille valtuudet tehdä muutoksia tarpeen mukaan. Lähetimme riskinarviointimallimme sähköpostiliitteenä Helsingin Punavuoren vastaanottokeskuksen johtavalle hoitajalle, joka oli kiinnostunut mallin hyödyntämisestä heidän työssään. Lähetimme mallin myös muutamiin muihin vastaanottokeskuksiin ympäri Suomen. Valmis opinnäytetyömme ladattiin Theseus-tietokantaan, josta se on kaikkien luettavissa. 9.4 Opinnäytetyö oppimisprosessina Opinnäytetyöprosessi vahvisti tiimityöskentelytaitojamme. Työprosessin aikana oli tärkeää joustaa muun muassa aikatauluissa ja mielipiteissä. Huomasimme, että pystyimme hyväksymään toistemme mielipiteet ja vahvuutenamme olikin kompromissien teko ja kultaisen keskitien löytäminen. Vahvuuksiksemme koimme vastuunottamisen työstä sekä aikatauluttamisen, jotta työ etenisi suunnitellusti. Opimme läpi työn tieteellisen tekstin kirjoittamista sekä huomasimme, kuinka paljon taustatyötä laajan työn tekeminen vaatii. Uusi tutkimusmenetelmä, kehittämistyö, loi aluksi epävarmuutta, sillä menetelmänä se oli molemmille uusi. Työn myötä kuitenkin huomasimme, että tämä menetelmä olikin meille juuri sopiva ja innostava. Koimme molemmat mielenkiintoiseksi sen, että pääsimme kehittämään jotain työelämää palvelevaa tuotetta. a Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus oli aiheena meille molemmille aluksi täysin vieras sitä ei ollut käsitelty millään opintokurssilla aiemmin. Aiheeseen hieman tutustuttuamme ensimmäiset reaktiomme tekoa kohtaan olivat jyrkän tuomitsevat. Työmme loppuvaihetta kohden näkökulmamme aiheeseen on laajentunut; teko ei edelleenkään ole hyväksyttävä, mutta koemme, että on tärkeää myös ymmärtää syyt ympärileikkauksen takana. Se, että perheen tyttölapsi ympärileikataan, on osa maan ja yhteisön kulttuuriperinnettä. Perinnettä toteutetaan, sillä sen ajatellaan parantavan sekä tytön että tytön perheen tulevaisuutta, ja teon hyödyt koetaan haittoja suuremmiksi. Toisaalta olemme oppineet myös sen, että haitoista ei juurikaan tiedetä. Tämä opinnäytetyöprosessi alkuvaiheesta lopputuloksemme, riskinarviointimallin, viimeistelyyn on lisännyt ymmär-

34 29 rystämme tyttöjen ja naisten ympärileikkausta kohtaan. Tämän työprosessin aikana olemme ymmärtäneet sen, että asiaa tulee lähestyä toisen kulttuuria kunnioittaen, ymmärtäen ja syyllistämättä, mutta kuitenkin puhua suoraan ja tuoda teon terveyshaitat ja laittomuus ilmi. Koemme aiheen erittäin tärkeäksi. Mielestämme tämä tulisi ottaa kiinteäksi osaksi opetussuunnitelmaa, etenkin sosiaali- ja terveysalan opiskelijoiden koulutuksessa. Koemme, että työmme on edistänyt omaa ammatillista kasvuamme. Tulevaisuudessa meillä on valmiudet sairaanhoitajina tunnistaa riskissä oleva tyttö tai nainen sekä puuttua asiaan. Koemme myös pystyvämme toimimaan jo ympärileikattujen tyttöjen ja naisten auttamiseksi.

35 30 Lähteet Abdulcadir, Jasmine Margairaz, Christiane Boulvain, Michel Irion, Olivier Care of women with female genital mutilation/cutting. Swiss Medical Weekly Akar, Sylvia Tiilikainen, Marja Katsaus islamilaiseen maailmaan. Naiset, perhe ja seksuaaliterveys. Väestötietosarja 20. Laura Lipsanen (toim.). Loimaa: Newprint Oy. Saatavilla myös sähköisesti f/373235/islam09_lr.pdf>. Castaneda, Anu E Rask, Shadia Koponen, Päivikki Mölsä, Mulki Koskinen, Seppo (toim.) Maahanmuuttajien terveys ja hyvinvointi. Tutkimus venäläis-, somalialais- ja kurditaustaisista Suomessa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Verkkodokumentti. < quence=1>. Luettu Costello, Susan Female genital mutilation/cutting: risk management and strategies for social workers and health care professionals. Risk Management and Healthcare Policy 8 (24) El Guindi, Fadwa "Had This Been Your Face, Would You Leave It as Is?" Female Circumcision Among Nubians of Egypt. Teoksessa Abusharaf, Rogaia Mustafa (toim.): Female Circumcision: Multicultural Perspectives. Philadelphia: University of Pennsylvania Press European Institute for Gender Equality Estimation of girls at risk of female genital mutilation in the European Union. Raportti. Verkkodokumentti. < Luettu Heikkilä, Asta Jokinen, Pirkko Nurmela, Tiina Tutkiva kehittäminen. Helsinki: WSOY Oppimateriaalit Oy. HM Government Multi-agency statutory guidance on female genital mutilation. Ohjekirja. Verkkodokumentti. < /Multi_Agency_Statutory_Guidance_on_FGM -_FINAL.pdf>. Luettu Ihmisoikeusliitto Selvitys maahanmuuttajataustaisten lasten ja nuorten lähettämisestä vanhempien kotimaahan tai toiseen maahan väliaikaisesti kasvatettavaksi tai asumaan. Verkkodokumentti. <. Luettu Ihmisoikeusliitto. Tyttöjen ympärileikkauksen ennaltaehkäisy Suomessa. Verkkodokumentti. < Luettu

36 31 Jaeger, Fabienne Caflisch, Marianne Hohlfeld, Patrick Female genital mutilation and its prevention: a challenge for paeditricians. European Journal of Pediatrics 168 (1) Johnsdotter, Sara Essén, Birgitta Cultural change after migration: Circumcision of girls in Western migrant communities. < Luettu Kaikkinaisen naisten syrjinnän poistamista koskeva yleissopimus Finlex. < Luettu Klemetti, Reija Raussi-Lehto, Eija (toim.) Edistä, ehkäise ja vaikuta Seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelma Tampere: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Saatavilla myös sähköisesti: < 7>. Lastensuojelulaki 417/2007. Annettu Helsingissä McCrae, Niall Mayer, Felicity The role of nurses in tackling female genital mutilation. International Journal of Nursing Studies 51 (6) Mulongo, Peggy McAndrew, Sue Hollins Martin, Caroline Crossing borders: Discussing the evidence relating to the mental health needs of women exposed to female genital mutilation. International Journal of Mental Health Nursing 23 (4) Mölsä, Mulki Ajat ovat muuttuneet. Selvitys tyttöjen ja naisten ympärileikkaukseen liittyvistä asenteista ja aikeista pääkaupunkiseudulla asuvien maahanmuuttajien keskuudessa. Helsinki: Ihmisoikeusliitto. Saatavilla myös sähköisesti: < National Patient Safety Agency Healthcare risk assessment made easy. Verkkodokumentti. < &servicetype=attachment>. Luettu Norman, Kate Hemmings, Joanne Hussein, Eiman Otoo-Oyortey, Naana FGM is always with us. Verkkodokumentti. < network.net/intact/cp/files/ _2-%20fgm%20is%20always%20with%20us- %20Report%20%282009%29.pdf>. Luettu OK-opintokeskus. Swot-analyysi. Verkkodokumentti. < Luettu Opetushallitus. Swot-analyysi. Verkkodokumentti. < Luettu Punainen Risti Punainen Risti avaa uusia vastaanottokeskuksia. Verkkodokumentti. < Luettu

37 32 Sosiaali- ja terveysministeriö Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen estämisen toimintaohjelma Tampere: Sosiaali- ja terveysministeriö. Saatavilla myös sähköisesti Tamaddon, Leila Johnsdotter, Sara Liljestrand, Jerker Essén, Birgitta Swedish Health Care Providers' Experience and Knowledge of Female Genital Cutting. Health Care for Women International 27 (8) Terry, Louise Harris, Kate Female genital mutilation: a literature review. Nursing Standard 28 (1) Terveydenhuoltolaki. 1326/2010. Annettu Helsingissä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2014a. Tiedä ja toimi. < mi_tytt%c3%b6jen_ymparileikkaus_web.pdf?sequence=1>. Luettu Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2014b. Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus. Verkkodokumentti. < Luettu Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2015a. Ehkäisevä työ. Verkkodokumentti. < Luettu Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2015b. Äitiys- ja lastenneuvolassa. Verkkodokumentti. < Luettu Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2016a. Lainsäädäntö ja ihmisoikeudet. Verkkodokumentti. < Luettu Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2016b. Lastensuojelun käsikirja. Tyttöjen ympärileikkaus. Verkkodokumentti. < Luettu Tiilikainen, Marja (toim.) Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus Suomessa. Asiantuntijaryhmän suositukset sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle. 3. painos. Kajaani: Ihmisoikeusliitto ry. Saatavilla myös sähköisesti < li_ja_terveydenhuollon_henkilostolle_iol_2011.pdf>. Tilastokeskus Maahanmuuttajat väestössä. Verkkodokumentti. < Luettu Tilastokeskus Tutkimus- ja kehittämistoiminta. Verkkodokumentti. < Luettu

38 33 Tilastokeskus. Ulkomaan kansalaiset. Verkkodokumentti. < Luettu Tuomi, Jouni Sarajärvi, Anneli Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. 11. painos. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi. Työ- ja elinkeinoministeriö. Maahanmuutto kasvaa ja monipuolistuu. Verkkodokumentti. < ahanmuutto_kasvaa_ja_monipuolistuu>. Luettu Työterveyslaitos Kokonaisvaltainen riskinarviointimalli. Verkkodokumentti. < _riskinarviointi/sivut/default.aspx>. Luettu UK Government. Department of Health. Female Genital Mutilation. The Facts. < new.co.uk/downloads/resources_and_leaflets/female%20genital%20mutilation%20- %20the%20facts.pdf>. Luettu UK Government Department of Health. Female Genital Mutilation Risk and Safeguarding. Guidance for professionals. Verkkodokumentti. < _DH_FGM_Accessible_v0.1.pdf>. Luettu Unicef Changing a Harmful Social Convention: Female Genital Mutilation/Cutting. Verkkodokumentti. < Luettu Unicef Female Genital Mutilation/Cutting: A statistical overview and exploration of the dynamics of change. Verkkodokumentti. < Luettu Unicef Current Status + Progress. Verkkodokumentti. < Luettu United Nations High Commissioner for Refugees Too Much Pain. Female Genital Mutilation & Asylum in the European Union. A Statistical. Verkkodokumentti. < Luettu United Nations Population Fund Female genital mutilation (FGM) frequently asked questions. Verkkodokumentti. < Luettu Valtioneuvoston asetus lapsen oikeuksia koskevan yleis sopimuksen voimaansaattamisesta sekä yleissopimuksen eräiden määräysten hyväksymisestä annetun lain voimaantulosta 60/1991. Annettu Helsingissä Williamson, Moira Harrison, Lindsey Providing culturally appropriate care: A literature review. International Journal of Nursing Studies 47 (6) World Health Organization Eliminating Female genital mutilation: An interagency statement. Verkkodokumentti.

39 34 < Luettu World Health Organization Global strategy to stop health-care providers from performing female genital mutilation. Verkkodokumentti. < Luettu Word Health Organization Female genital mutilation. Verkkodokumentti. < Luettu YK:N yleissopimus lapsen oikeuksista. Unicef. Verkkodokumentti. < Luettu

40 Liite 1 1 (3) Opinnäytetyön tuloksissa käytettyjen aineistojen analyysikehys Tekijä(t), vuosi, maa, jossa tutkimus on tehty Tarkoitus Kohderyhmä (otos) Aineiston keruu ja analysointi Päätulokset Anu E Castaneda, Shadia Rask, Päivikki Koponen, Mulki Mölsä, Seppo Koskinen (toim.), 2012, Suomi Tuottaa laajaalaista tietoa maahanmuuttajien terveydentilasta ja siihen vaikuttavista tekijöistä vuotiasta venäläis-, somalialais- ja kurditaustaista maahanmuuttajaa Suomessa Haastattelu ja terveystarkastus Kurdi- ja venäläistaustaiset kokivat terveytensä muita huonommaksi, somalialaistaustaiset naiset käyttivät vähiten luotettavia raskauden ehkäisymenetelmiä ja synnyttivät eniten, kurditaustaisista jopa 80 % oli kokenut traumaattisia tapahtumia kotimaassaan. Somalialais- ja kurditaustaisista naisista huomattavalle osalle oli tehty ympärileikkaus. Fabienne Jaeger, Marianne Caflisch, Patrick Hohlfeld, 2009, Sveitsi Tarjota informaatiota tyttöjen ja naisten ympärileikkausaiheen lähestymiseen Kirjallisuuskatsaus Avoin ja neutraali lähestyminen asiaan, puhumisen voi aloittaa puhumalla vastasyntyneestä, synnytyksestä tai perinteistä. HM Government, 2016, Englanti Tarjota informaatiota tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta sekä neuvoja ja tukea ammattilaisille, muodostaa toimintaohje ympärileikkaustapauksiin Tietopaketti tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta sekä selkeät ohjeet sen ehkäisevään työhön.

41 Liite 1 2 (3) Kate Norman, Joanne Hemmings, Eiman Hussein, Naana Otoo- Oyortey, 2009, Englanti Kerätä korkean tyttöjen ja naisten ympärileikkauesiintyvyyden maista kotoisin Westminterin alueella asuvien naisten näkemyksiä, uskomuksia ja kokemuksia ympärileikkauksesta 30 yli 25- vuotiasta naista Westminsterin alueelta, jotka olivat kotoisin Sudanin, Somalian tai Eritrean alueelta Haastattelu, temaattinen sisällönanalyysi Työntekijät eivät tunne ympärileikatun naisen tarpeita tai kulttuurieroja, kielimuuri aiheuttaa vaikeuksia, työntekijöiden heikot kommunikaatiotaidot saavat ympärileiaktut naiset tuntemaan itsensä epänormaaleiksi. Louise Terry, Kate Harris, 2013, Englanti Kuvata tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen esiintyvyyttä ja asenteita sitä kohtaan, ympärileikattujen naisten kokemuksia sekä heihin kohdistuvaa hoitotyötä Artikkelit sähköisistä tietokannoista, 13 tutkimusta Kirjallisuuskatsaus 3 miljoonaa tyttöä vuosittain Afrikassa ovat vaarassa tulla ympärileikatuiksi, Englantiin tulevista naisturvapaikanhakijoista 50 % oli todennäköisesti ympärileikattu, suurin osa naisista kokee, että ympärileikkaus on vaikuttanut elämään negatiivisesti, terveydenhuollon ammattilaisille tarvitaan koulutusta, sillä sairaanhoitajat eivät tiedä tarpeeksi toimenpiteestä. Moira Williamson, Lindsey Harrison, 2010, Australia Kuvata, kuinka kulttuuri määritellään ja millaisia suosituksia kulttuurisesti arvostavaan hoitoon on tehty Artikkelit sähköisistä tietokannoista mukaan lukien Medline, Cinahl, Sociofile, Expanded Academic Index Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Kaksi lähestymistapaa kulttuuriin: kognitiivisiin näkökulmiin keskittyvä ja sosiaaliseen asemaan keskittyvä. Niall McCrae, Felicity Mayer, 2015, Englanti Kuvata sairaanhoitajien roolia tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisyssä Englannissa Artikkelit ja oppaat Puheeksi ottaminen ja asian esille tuominen ovat ensiarvoisen tärkeitä tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen ehkäisemiseksi.

42 Liite 1 3 (3) Susan Costello, 2015, Australia Kuvata tyttöjen ja naisten ympärileikkausriskin hallintaa ja menetelmiä siihen Katsaus Monista estämisohjelmista yhtä monet tytöt ovat riskissä tulla ympärileikatuksi, terveysalan ammattilaisten tulee olla paremmin tietoisia toimenpiteestä, sensitiiviseen puheeksi ottamiseen tulee kehittää menetelmiä. UK Government, 2015, Englanti Tarjota ympärileikkausriskissä olevien tyttöjen ja naisten parissa työskenteleville tukea arviointiin ja ehkäisevään työhön Riskinarviointimallit ja artikkelit tyttöjen ja naisten ympärileikkauksesta Kirjallisuuskatsaus Opas tyttöjen ja naisten ympärileikkausriskin arviointiin ja toimimiseen huolen herätessä. Unicef, 2013, Yhdysvallat Saada aikaan perusteellinen ymmärrys tyttöjen ja naisten ympärileikkaukseen, jota voidaan hyödyntää käytäntöjen ja ohjelmien kehittämiseen Tytöt ja naiset yli 70 maassa Afrikassa ja Aasiassa Katsaus yli 70 maan tilastoihin ja analyyseihin tyttöjen ympärileikkauksesta Yli 125 miljoonaa tyttöä tai naista on ympärileikattu jollain tavoin 29 maassa, 30 miljoonaa tyttöä on vaarassa tulla ympärileikatuksi seuraavan vuosikymmenen aikana, tarkkaa lukua ei tiedetä, ympärileikkaus on lähes maanlaajuinen perinne Somaliassa, Guineassa, Djiboutissa ja Egyptissä, ympärileikkausten esiintyvyys on pienentynyt lähes kaikkialla.

43 Liite 2 1 (2) Ulkomaankansalaisten osuus Suomen väkiluvusta (Tilastokeskus 2014.) Vuonna 2004

44 Liite 2 2 (2) Vuonna 2014

45 Liite 3 1 (2) Riskinarviointimalli

46 Liite 3 2 (2)