VÄLI-SUOMEN POTKU HANKKEEN LOPPURAPORTTI

Transkriptio

1 VÄLI-SUOMEN POTKU HANKKEEN LOPPURAPORTTI Hyvin organisoidun, yhteisten tavoitteiden asettelun ja myönteisen, oikea-aikaisen perusterveydenhuollon aseman vahvistamisen myötä koko Väli- Suomen POTKU hankkeessa oli tekemisen meininki ja Hyvä me henki. hankejohtaja Erja Oksman hankesuunnittelija Mari Sisso hankeylilääkäri Risto Kuronen

2 2 Sisältö 1 JOHDANTO TAUSTA ORGANISOITUMINEN TOIMINTA-ALUE JA OSAHANKKEET HALLINNOINTI JA TALOUS HENKILÖSTÖ OHJAUSRYHMÄTOIMINTA HANKKEEN OPERATIIVINEN TOIMINTA JA KOORDINOINTI YHTEISTYÖ JA VERKOSTOITUMINEN KOULUTUKSET VIESTINTÄ HANKKEEN ETENEMINEN TAVOITTEIDEN MUKAISESTI YHTEISÖ JOHTO OMAHOITO PALVELUVALIKOIMA PÄÄTÖKSENTUKI KLIINISET TIETOJÄRJESTELMÄT ARVIOINTI POHDINTA LÄHTEET: LIITTEET... 51

3 3 1 Johdanto Kroonisten pitkäaikaissairauksien hoito ja ennaltaehkäisy ovat keskeinen terveydenhuollon haaste nyt ja tulevaisuudessa. Kansainvälinen pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisyn ja hoidon kehittämisen malli ja toiminnan viitekehys Chronic Care Model suomennettiin Terveyshyötymalliksi sosiaalija terveysministeriön asettamassa työryhmässä. Vuonna 2008 Sosiaali- ja terveysministeriö perusti Toimiva terveyskeskus toimenpideohjelman, joka on osa Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelmaa (Kaste). Toimiva terveyskeskus toimenpideohjelmassa pitkäaikaissairaudet tunnistettiin keskeiseksi perusterveydenhuollon haasteeksi ja sen perusteella käynnistyi useampia Kaste - rahoitteisia perusterveydenhuollon kehittämishankkeita, joista Väli-Suomen POTKU Potilas kuljettajan paikalle -hanke oli yksi. Väli-Suomen POTKU hanke toteutettiin vuosina ja hankkeeseen osallistui 62 kuntaa, jotka muodostivat seitsemän osahanketta. Hankkeen tavoitteena oli kehittää kaikkia Terveyshyötymallin mukaisia toimintoja. Terveyshyötymalli on synteesi näyttöön perustuvista systeemitason muutoksista, joita vaaditaan pitkäaikaissairauksien hoidon parantamiseksi. Kyse on siis monesta ja monen tasoisesta isosta ajattelutavan ja kulttuurin muutoksesta. Potilaan mukaan ottaminen hoitonsa keskiöön on haaste. Tiimityö, jossa hoitajan rooli on keskeinen, on iso muutos aikaisempaan. Uudenlaista ajattelua ja osaamista vaatii myös se, että diagnostisen informaation antamisen sijaan keskitytäänkin omahoidon tukemiseen. POTKU -hanke on osoittanut, että nämä muutokset ovat mahdollisia. Samalla perusterveydenhuollon keskeisen tehtävän on mahdollista kirkastua ja ammattilaiset löytävät uutta sisältöä työlleen. Kaiken lopputuloksena tietysti on se, että potilaamme saavat vaikuttavaa ja terveyshyötyä tuottavaa hoitoa. Tämä raportti on kooste osahankkeiden loppuraporteista, joista löytyy kehittämistoimintojen tarkempi kuvaus. Tässä on pyritty nostamaan esille muutosprosessin kokemuksellista puolta ja konkreettisia tuloksia sekä pohdintaa jatkokehittämisen tarpeista ja edellytyksistä. Viittauksia on myös hankkeen ulkoisen arvioinnin loppuraporttiin, josta nousee esille hyvin muutosprosessia kuvaavia kokemuksia ja kehittämisehdotuksia. Lyhyen kehittämisajanjakson aikana voidaan havaita myös muutoksia vaikuttavuuden näkökulmasta. Hanke, josta voi olla todella ylpeä oli Sosiaali- ja terveysministeriön tervehdys hankkeen loppuseminaariin. Hankkeen ja sen tulokset ovat tehneet parhaat perusterveydenhuollon asiantuntijat: terveysasemien loistavat ammattilaiset!

4 4 2 Tausta Chronic Care Model Terveyshyötymalli Terveydenhuoltojärjestelmien ja erityisesti perusterveydenhuollon tulevaisuuden globaali kriittinen tekijä on, miten selviydytään kroonisten, usein elintapoihin liittyvien, tautien ennaltaehkäisyssä ja terveysvaikuttavassa hoidossa. Pitkäaikaissairauksien ja niiden aiheuttamien komplikaatioiden hoito vaatii jo nyt leijonanosan terveydenhuollon resursseista teollistuneissa maissa, joissa pitkäaikaissairauksia potevien osuudeksi on arvioitu kolmasosa väestöstä. Toinen haaste on monisairaiden lisääntyminen. Monet kroonisesti sairaat, etenkin iäkkäät, kärsivät useista sairauksista samanaikaisesti, mikä aiheuttaa toimintakyvyn ja elämänlaadun merkittävää heikkenemistä. Perinteinen tautispesifinen hoito ja yksittäisten Käypä hoito-suositusten jäykkä noudattaminen ei tässä ryhmässä ole välttämättä mahdollista ja voi monisairaalle potilaalle olla jopa epäterveellistä. Hoidon lähtökohtana tulee olla potilas kokonaisuudessaan ja hänen määrittelemänsä tarpeet. Pitkäaikaissairauksien hoito on usein suunnittelematonta ja episodimaista, mikä helposti johtaa palvelujen, kuten päivystyspoliklinikoiden ja erikoissairaanhoidon, hallitsemattomaan käyttöön. Britanniassa 5 % potilaista joilla on tyypillisesti useampi samanaikainen pitkäaikaissairaus käyttää 42 % kaikista akuuttihoidon vuodehoitopäivistä. Bodenheimer ja Wagner analysoivat 1990-luvun lopussa kroonisten tautien hoidon järjestämistä koskevan tieteellisen näytön: millaiset organisaatioon ja hoidon toteuttamiseen perustuvat interventiot olivat osoittautuneet vaikuttaviksi hoitoprosessien ja tulosten parantamiseksi. Tuloksena oli kuusiosainen malli, Chronic Care Model, jossa on näyttö siitä, että kohdentamalla interventiot ja kehittäminen kaikkiin malliin osa-alueisiin, saadaan paras tulos. Chronic Care Model on laajasti ympäri maailmaa valittu pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisyn ja hoidon kehittämisen viitekehykseksi ( Suomessa pieni joukko perusterveydenhuollon kehittämisestä kiinnostuneita henkilöitä oli jo pitkään ollut kiinnostunut Chronic Care Modelista ja siihen perustuvasta kehittämistyöstä. Konkreettisesti malliin perustuvaa kehittämistyötä tehtiin ensimmäisenä Espoon Omahoito-hankkeessa. Tulokset ja kokemukset olivat lupaavia: tyypin 2 diabeetikoiden kontaktit perusterveydenhuoltoon vähenivät ja hoitotulokset paranivat. Sosiaali- ja terveysministeriö perusti vuonna 2009 työryhmän kääntämään ja mallintamaan Chronic Care Modelia. Työryhmän kokoonkutsujana toimi toimitusjohtaja Risto Mäkinen Hämeenlinnan Terveyspalveluista ja työryhmä työskenteli

5 Työryhmä suomensi mallin terveyshyötymalliksi ja loi alustavaa mallinnusta ja tiekarttaa kehittämistyölle. Työryhmän työ jäi kuitenkin kesken. 5 Kuvio 1. Terveyshyötymalli POTKU hankkeen kuvaamana Terveyshyötymalliin (kaikki kuusi komponenttia) perustuvan kehittämistyön tuloksena on oman tautinsa/tautiensa hoitoon voimaantuva potilas, jonka hoito on valmistautuneen ja proaktiivisen tiimiin tukemana potilaskeskeistä, suunnitelmallista, tavoitteellista ja terveyshyötyä tuottavaa. Terveyshyötymalli on pitkäaikaissairauksien kehittämisen konsepti ja viitekehys. Mitä mallin mukainen kehittäminen konkreettisesti tarkoittaa, on tärkeää kuvata ammattilaisille, joiden työtapojen halutaan muuttuvan (Hroscikoski MC ym. 2006). POTKU - hankkeessa konkretia on kuvattu pitkäaikaissairaan sydänmallilla, jonka sisältä ja taustalta löytyvät Terveyshyötymallin elementit (kuvio 2).

6 6 Kuvio 2. Pitkäaikaissairaan hoidon sydänmalli Yksi tapa kuvata Terveyshyötymallia on verrata sitä nykyiseen akuuttiin hoitomalliin. Perusterveydenhuollon toiminta vastaa tällä hetkellä pitkälti akuutin kysynnän haasteisiin ja pitkäaikaissairauksienkin hoito joudutaan suurimmaksi osaksi toteuttamaan akuutin hoitomallin mukaan, jossa periaate on että Potilaassa on vika, minun tehtäväni on löytää ja korjata se (Pilvikki Absetz). Terveyshyötyä potilaalle tuottavan mallin lähtökohta on Potilas osaa ja tietää jo paljon, minun tehtäväni on vahvistaa sitä (taulukko 1). Taulukko1. Mukailtu: Nurses and doctors working together in New Zealand primary Care (luento) Sue Pullon ja Fiona Doolan-Noble, University of Otago Wellington CPD-Nelson 2009 Akuutti hoitomalli Terveyshyötymalli Sairauskeskeisyys Reaktiivinen, oireisiin keskittyvä Episodinen hoito Fokus parantamisessa Diagnostisen informaation antaminen Yksilökontaktit Lääkärikeskeisyys Painopiste yksilössä Yhteen hoitopaikkaan kerralla keskittyvä Erikoissairaanhoidon painotus Potilaslähtöisyys Suunnitelmallinen hoito Jatkuva hoito Fokus taudin hallinnassa Omahoidon tukeminen Monimuotoiset kontaktit Tiimikeskeisyys Väestön terveys Yhteisönäkökulma, laaja-alainen yhteistyö Perusterveydenhuollon painotus

7 7 Hankkeen valmisteluprosessi Pitkäaikaissairauksien tuomaan haasteeseen vastattiin valtakunnallisesti hallitusohjelmassa, jossa sitouduttiin perusterveydenhuollon vahvistamiseen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisessa kehittämisohjelmassa Kasteessa. Syksyllä 2008 ministeri Risikko julkisti Toimiva terveyskeskus -toimenpideohjelman, jonka keskeisenä tavoitteena on kehittää perusterveydenhuollon toimivuutta edistäviä osa-alueita. Toimenpideohjelman tavoitteena oli: 1. Laadukkaiden ja tarpeenmukaisten palvelujen hyvä saatavuus 2. Asiakaskeskeisyyden ja valinnanvapauden parantaminen 3. Osaavan työvoiman turvaaminen 4. Johtamisen vahvistaminen ja johtamisosaamisen kehittäminen 5. Terveyden edistäminen ja sairauksien ehkäisy toiminnan perustaksi Toimenpideohjelman täytäntöön panon tueksi laadittiin toimeenpanosuunnitelma, joka sisälsi 24 toimenpidettä. Tällä hankkeella pyrittiin vastaamaan varsinkin osa-alueeseen Tarpeenmukaisia ja terveyshyötyä tuottavia palveluja on saatavilla ja yhtenä keskeisenä perusterveydenhuollon uudistamistavoitteena oli pitkäaikaissairauksien ehkäisy- ja hoitomallin (Chronic Care Model) mukainen kehittämistyö ja indikaattorina sen levinneisyys Suomen terveydenhuollossa. Hanke vastasi myös muihin toimeenpanosuunnitelman osioihin: Tuetaan kansalaisten osallistumista ja vastuunottoa: omahoidon valmennus ja työkalujen kehittäminen Toimiva yhteydensaanti ja sähköinen asiointi on käytössä Tietojärjestelmät tukevat toimintaa ja johtamista: kirjaaminen, päätöksenteon tuen käyttöönotto Mallitetaan ja tuetaan terveyskeskusten ammatillisen henkilöstön kehittämistä ja mallien käyttöönottoa erityisesti moniammatillisessa yhteistyössä: listautumismalli, care manager toiminta, tiimityöskentely (Sosiaali- ja terveysministeriö, Toimiva terveyskeskus toimeenpanosuunnitelmaluonnos) Hankkeen valmisteluprosessi tapahtui nopealla aikataululla; lokakuussa 2009 alkoi hankkeen valmistelu ja lyhyellä valmisteluajalla (3 kk) hankkeeseen sitoutui 62 kuntaa Väli-Suomen alueelta. Tämän perusteella voidaan todeta, että tarve tämänkaltaiseen kehittämistyöhön perusterveydenhuollossa oli tunnistettu. Terveyshyötymallin mukainen kehittämistyö aloitettiin kolmessa perusterveydenhuollon Kastehankkeessa keväällä Tuolloin valtionavustuspäätöksen saivat Pohjois-Suomen KYTKE - asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palveluketjuun, Itä- ja Keski-Suomen RAMPE rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon sekä Väli- Suomen POTKU potilas kuljettajan paikalle. KYTKE- ja RAMPE hankkeissa terveyshyötymalli

8 on ollut yhtenä osana kehittämistä, POTKU -hankkeessa terveyshyötymalli on ollut kehittämisen keskiössä. 8 3 Organisoituminen 3.1 Toiminta-alue ja osahankkeet Hankkeessa oli mukana Väli-Suomen Kastealueelta 61 kuntaa, joiden väestöpohja on noin 1 miljoona asukasta. Alla on lueteltu hankkeessa mukana olevat kaupungit, kunnat tai kuntayhtymät, jotka muodostivat seitsemän osahanketta. Hankeaikana tapahtui joissakin osahankkeissa organisatorisia muutoksia sekä kesken hankkeen mukaan tuli yksi kunta ja yksi jäi pois. Maantieteellisesti osahankkeet olivat eriarvoisessa asemassa: joissakin osahankkeissa välimatkat ovat pitkät ja toisissa osahankkeissa organisaatiot ovat saman kaupungin alueella. Hankkeen rikkautena on ollut kaksikielisyys, jota ruotsinkielinen rannikkoseutu edustaa. Jokaiselle osahankkeelle oli nimetty hallinnoija, jonka tehtävät oli määritelty osahankekohtaisissa sopimuksissa ja on lihavoituna osahankekuvauksessa. Kuvion 3 prosenttiosuus kustannuksista tarkoittaa talousarvion mukaisia kustannuksia, ei toteutuneita kustannuksia. Kuvio 3. Väli-Suomen POTKU hankkeen organisoituminen

9 9 Lakeuden POTKU Kuntayhtymä Kaksineuvoinen (Kauhava, Evijärvi, Lappajärvi) Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri asukasta JIK peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä (Jalasjärvi, Ilmajoki, Kurikka) asukasta Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus (Alajärvi, Soini, Vimpeli) asukasta Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä (Alavus, Kuortane, Töysä, Ähtäri) asukasta Seinäjoen kaupunki (Isokyrö 4 950) asukasta Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä (Kauhajoki, Isojoki, Karijoki, Teuva) asukasta Lapuan kaupunki asukasta Linnan POTKU Hämeenlinnan kaupunki, Hämeenlinnan Terveyspalvelut liikelaitos asukasta MaaliPOTKU n perusturvakuntayhtymä (, Punkalaidun, Lavia, ja Kiikoinen) asukasta (vuoden 2012 alusta n seudun sosiaali- ja terveyspalvelut, samalla kunnista jäi pois Lavia) Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymä (Hausjärvi, Loppi, Riihimäki) asukasta Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä (Forssa, Humppila, Jokioinen, Tammela, Ypäjä) asukasta Vammalan aluesairaala (tuottaa palvelut n seudun sosiaali- ja terveyspalveluille, Hämeenkyrön, Ikaalisten, Parkanon, Kihniön, Ylöjärven ja Huittisten kunnille) Mustasaaren POTKU Mustasaari Oravainen (yhteistoiminta-alue) asukasta Pietarsaaren POTKU Pietarsaaren kaupunki (sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alue, johon kuuluu Pietarsaari, Luoto, Uusikaarlepyy ja Pedersöre), asukasta Pirkka POTKU Ylöjärven kaupunki asukasta Oriveden kaupunki asukasta Tampereen kaupunki asukasta Ikaalisten kaupunki asukasta Pirkkalan kunta asukasta Valkeakosken kaupunki asukasta Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö (entinen Yleislääketieteen vastuualue)

10 Päijät POTKU 10 Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä: peruspalvelukeskus Aava (Hartola, Iitti, Myrskylä, Nastola, Orimattila, Pukkila, Sysmä) asukasta Heinolan kaupunki asukasta Lahden kaupunki asukasta Peruspalvelukeskus Oiva (Asikkala, Hollola, Hämeenkoski, Kärkölä, Padasjoki), asukasta 3.2 Hallinnointi ja talous Hankkeen hallinnoijana toimi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, joka vastasi myös hankkeen kirjanpidosta ja taloudesta. Operatiivinen hankehallinto, hankejohtaja, hankesuunnittelija ja hankeylilääkäri toimivat Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän palveluksessa. Väli-Suomen POTKU -hankkeelle myönnettiin sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelman (KASTE) valtionavustusrahoitusta 5 miljoonaa euroa, joka voi olla hankkeen kehittämistoiminnan toteutuneista kokonaiskustannuksista enintään 75 % ja kuntien omarahoitusosuus oli 25 %. Valtionavustus oli tarkoitettu käytettäväksi syntyneisiin kustannuksiin. Hankkeen kokonaiskustannukset olivat , 02 miljoonaa euroa ja budjetti toteutui 98,79 % (liite 1). Toimintakulut jakautuivat seuraavasti: henkilöstökulut 82,1 % palvelujen ostot 15,3 % aineet, tarvikkeet, tavarat 1 % muut toimintakulut 1,5 % 3.3 Henkilöstö Henkilöstön palkkaamiseen käytettiin 82,1 % budjetista. Hankkeen toteuttamisen ja tavoitteiden saavuttamisen kannalta ratkaisu osoittautui erittäin hyväksi. Hankehenkilöstö rekrytoitiin hankkeeseen osallistuvilta terveysasemilta, jolloin kehittämistyö toteutettiin omassa organisaatiossa ja pystyttiin soveltamaan olemassa oleviin rakenteisiin. Hankehenkilöstön rekrytointi onnistui hyvin. Henkilöstö oli sitoutunut kehittämistoimintaan, koska henkilövaihdoksia tapahtui ainoastaan muutama. Hankejohtajana toimi TtM Erja Oksman, joka aloitti tehtävässään Hankejohtajan työparina työskenteli hankesuunnittelija FM Mari Sisso, joka toimi osa-aikaisesti (40 %) ja siirtyi kokoaikaiseksi (100 %) vuoden 2011 alusta. Hankkeen taloussihteeri Riitta Prusti Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä toimi 25 % työpanoksella. Osahankkeisiin palkattiin joko kokoaikainen tai osa-aikainen projektipäällikkö tai koordinaattori sekä eri prosenttiosuuksilla työskenteleviä hanketyöntekijöitä (sairaanhoitajia, lääkäreitä) oli yhteensä 247 eri henkilöä (liite 2). Käytännössä rekrytointiprosessi oli kaikissa osahankkeissa to-

11 11 teutettu syyskuun 2010 loppuun mennessä, jolloin pystyttiin aloittamaan hankkeen täysipainoinen toiminta. Hankkeen keskeisenä tavoitteena oli potilaslähtöisen toiminnan ja omahoidon tuen kehittäminen. Tavoitteen tukemiseksi hankkeeseen palkattiin 20 % terveysvalmentaja lähtien. Hankkeessa toteutettiin ulkoinen väliarviointi, jossa todettiin lääkäreiden huono sitoutuminen kehittämistoimintaan (Ramboll 2011, 27). Koko POTKUn ohjausryhmän päätöksen mukaisesti hankehallintoon palkattiin kaksi osa-aikaista (25 %) hankelääkäriä , joista toinen jatkoi 25 % työpanoksella saakka ja 50 % Ohjausryhmätoiminta Hankkeen ohjausryhmän puheenjohtajana toimi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin johtaja Jaakko Pihlajamäki ja muina hallinnoivan tahon edustajina ohjausryhmässä olivat ylilääkäri Matti Rekiaro ja taloussihteeri Riitta Prusti. Hankkeen ohjausryhmään kutsuttiin edustajat kustakin osahankkeesta siten, että yli väestöpohjan osahankkeesta nimettiin kaksi edustajaa ja pienemmistä osahankkeista yksi edustaja ja varajäsen. Ohjausryhmään kuuluu lisäksi Sosiaali- ja terveysministeriöstä hankkeen valvoja, neuvotteleva virkamies Taina Mäntyranta ja Terveyden- ja hyvinvoinnin laitokselta perusterveydenhuollon kehittäjäylilääkäri Minerva Krohn. Hankejohtaja toimi ohjausryhmässä esittelijänä ja hankesuunnittelija sihteerinä. Ohjausryhmä antoi päätösvallan hanketta koskevissa päätöksissä ja hankinnoissa osahankkeiden projektipäälliköille ja hankejohtajalle. Ohjausryhmä ohjasi toimintaa keskustellen, mutta päätti asioista, joihin projektipäällikkökokouksessa ei saatu ratkaisua. Hankkeen aikana jäsenissä tapahtui kolme vaihdosta. Hankkeen ohjausryhmän jäsenet: Jaakko Pihlajamäki, EPSHP, puheenjohtaja Matti Rekiaro, EPSHP Teija Ollikainen Carita Liljamo, Lakeuden POTKU Raimo Rintala, Lakeuden POTKU Liisa Länsipuro, Pirkka POTKU Elise Kosunen, Pirkka POTKU Suna Eloranta, Linnan POTKU Gunilla Jusslin, Mustasaaren POTKU Lis-Marie Vikman, Pietarsaaren POTKU Markku Puro, MaaliPOTKU Maarit Sihvonen Ulla Mattelmäki, MaaliPOTKU Risto Raivio, Päijät POTKU Petteri Jyrkinen, Päijät POTKU Minerva Krohn, THL Taina Mäntyranta Arto Vehviläinen, STM Erja Oksman, hankehallinto Mari Sisso, hankehallinto, sihteeri

12 12 Jokaisella osahankkeella oli oma ohjausryhmä, joka ohjasi alueellisesti osahankkeen kehittämistoimintaa. Tarkemmat kuvaukset löytyvät osahankkeiden raporteista. 3.5 Hankkeen operatiivinen toiminta ja koordinointi Hankkeen alkuvaiheessa, kesäkuussa 2010, aloitettiin säännölliset, kerran kuukaudessa pidettävät projektipäällikkökokoukset. Väliaikoina pidettiin tarvittaessa puhelinpalavereja. Kaksi kertaa vuodessa pidettiin kaksipäiväiset suunnittelupäivät projektipäälliköiden kanssa, joissa tehtiin pidemmän aikavälin suunnittelutyötä. Alkuvaiheessa osahankkeet raportoivat kerran kuukaudessa teemoilla rekrytointi, kokoukset, koulutukset, viestintä, verkostoituminen ja yhteistyö. Nämä olivat hankkeen käynnistämisen kannalta olennaisimpia toimintoja. Vuoden 2011 alussa, käytännön hanketyön käynnistyessä terveyskeskuksissa, raportointi muutettiin tavoitteiden mukaiseksi. Käytännössä kehitettiin ns. tavoitetaulukko, jossa oli koko hankkeen yhteiset tavoitteet, osahankkeen tavoitteet, osahankkeen tavoitteet vuositasolla maksatuskausien mukaisesti. Tavoitetaulukko toimi myös suunnittelun ja arvioinnin apuvälineenä sekä toimi suunnan varmistajana, että tehdään hankkeen tavoitteiden mukaista työtä. Projektipäälliköiden ajatuksia yhteisistä kokouksista: Benchmarkkaus: mietitään yhdessä, kokemusten vaihto, vertaistuki, toisilta oppiminen Yhteinen tekeminen, suunnittelu Luennot: tietoa muista hankkeista Saa ilmaista mielipiteensä Helppo ottaa yhteyttä kokouksen jälkeen Säännöllisyys, kokoukset sovittu etukäteen Osahankkeiden koordinointi tapahtui samalla periaatteella: projektipäälliköt kokoontuivat hanketyöntekijöiden kanssa noin kerran kuukaudessa. Maantieteellisesti laajoissa osahankkeissa käytettiin myös videoneuvottelulaitteistoa matka-ajan ja kustannusten säästämiseksi. Hanketyöntekijät veivät yhdessä sovittuja asioita eteenpäin omassa organisaatiossaan. Pienemmissä hankkeissa hanketyöntekijät jalkautuivat oman alueensa terveysasemille. Työpajamenetelmä ja terveysasemakohtaiset moniammatilliset kehittämistyöryhmät osoittautuivat käytännössä menestystekijöiksi hankkeen tavoitteiden toteutumisen ja sitoutumisen näkökulmasta. 3.6 Yhteistyö ja verkostoituminen Tässä kappaleessa on kuvattu hankehallinnon ja osahankkeiden yhteistyö ja verkostoituminen muiden hankkeiden, koulutusorganisaatioiden ja hankkeessa mukana olevien terveyspalveluorganisaatioiden välillä. Kaikki muu yhteistyö (yksityinen ja kolmas sektori, kunnan muut toimijat) on kuvattu kappaleessa Yhteisö.

13 13 Kansallisen tason yhteistyö ja verkostoituminen Syksyllä 2010 Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos koordinoi Kastehankkeiden ja erityisesti perusterveydenhuollon hankkeiden Kytke, Rampe, Kanerva Kaste, Hyvä vastaanotto, yhteistapaamisia arvioinnin, viestinnän ja tutkimustoiminnan merkeissä. Hankkeiden käynnistymisien jälkeen pidettiin sisällöllisiä yhteistapaamisia, joita hankejohtajat koordinoivat. Viimeisessä yhteistapaamisessa kesäkuussa 2012 pystyttiin jo parastelemaan toisten hankkeiden tuotoksia konkreettisesti mm. Pohjois-Karjalan kehittämää Hoidon tarpeen arvioinnin työkalua hyödynnetään Tampereen kaupungin kahdella terveysasemalla. Muita yhteistyön muotoja olivat muun muassa yhteinen esittelypiste Terve SOS messuilla 2011 POTKU, Rampe ja Kytke hankkeilla, hoitosuunnitelmakoulutusmateriaalin tuottaminen Rampe hankkeen kanssa (ks. kpl 6.3) ja hankehenkilöstö osallistui toisten hankkeiden järjestämiin seminaareihin. POTKUn edustaja oli myös puhujana hoitosuunnitelmien tekemisestä Rampe- ja Hyvä vastaanotto seminaareissa. Hyvä vastaanotto hankkeen kanssa yhteistyö konkretisoitui hankkeen loppuvaiheessa siten, että POTKUn terveysasemien moniammatillisia tiimejä osallistuu jatkohankkeissa Hyvä vastaanotto hankkeen järjestämiin mikrosysteemikierroksiin ja Hyvä vastaanottotoimintaan. Tekes rahoitteisen Kurkiaura hankkeen ( kanssa on tehty yhteistyötä Suuntima työkalun (potilasprofilointi) ja hoitosuunnitelman yhteen sovittamisessa. Väli-Suomen Kastehankkeiden (Välittäjä, Ikäkaste, Kasperi ja SOS) hankejohtajat ovat myös verkostoituneet ja tehneet yhteistyötä lähinnä hankkeiden hallinnollisissa kysymyksissä, mutta myös käytännön työkalujen jakamisessa. Osahankkeet ovat tehneet yhteistyötä myös kansallisesti. Kuva 1. POTKU hanke Terve SOS messuilla 2011 yhdessä Kytke- ja Rampe -hankkeiden kanssa

14 14 Osahankkeiden välinen yhteistyö ja verkostoituminen Osahankkeet ovat verkostoituneet keskenään ja yhteistyö lisääntyi konkreettisen tekemisen myötä. Hankkeen järjestämät yhteiset seminaarit (4 kpl) toimivat verkostoitumisen lähtökohtana. Niissä esiteltiin osahankkeiden konkreettista tekemistä ja järjestettiin työpajoja. Keväällä 2012 osahankkeet järjestivät yhteistyössä neljä alueellista seminaaria, joihin osallistui hanketyöntekijöitä kaikista osahankkeista. Osahankkeet ovat tehneet yhteistyötä parastelemisen merkeissä esim. Pirkkala ja Seinäjoki hoitosuunnitelman rakenteesta ja työparin työnjaosta hoitosuunnitelman tekemisessä ja Päijät-Hämeen Ikihyvä ryhmätoimintamallia on hyödynnetty useassa osahankkeessa (ks. kpl 6.3) sekä lukuisia muita yhteistyötapaamisia. Osahankkeiden sisäinen yhteistyö ja verkostoituminen Osahankkeet ovat kokeneet tärkeimpänä yhteistyön ja verkostoitumisen kehittymisen oman alueensa terveysasemien välillä. Terveysasemien välinen verkostoituminen on ollut uusi toimintatapa, joka on käynnistynyt hankkeen myötä kaikissa osahankkeissa. Terveyskeskusten johdon tapaamisia on ollut aiemmin, mutta muun henkilökunnan yhteistyö ja verkostoituminen on ollut uutta ja koettu erinomaisen hyväksi. Nyt on luotu alueellisia verkostoja; tiedetään toisten terveysasemien toimintatavoista ja kehittämisestä sekä yhteyshenkilöistä. Tärkeänä on koettu yhteistyöstä tuleva vertaistuki. Yhteisiä toimintatapoja on toivottu lisää muun muassa perehdyttämisen näkökulmasta; henkilöstö liikkuu alueellisesti, tulevaisuudessa vielä enemmän, niin yhteiset toimintatavat tuovat helpotusta perehdyttämiseen. Osahankkeiden sisäiset seminaarit ja alueellinen työryhmätoiminta ovat olleet yleisimpiä toimintamuotoja verkostoitumisessa. Haasteena tulevaisuudessa on, kuinka organisaatioiden johto mahdollistaa henkilöstön alueellisen yhteistyön. Osahankkeen sisäinen verkostoituminen on uusi toimintatapa. Aikaisemmin ei ole ollut käytössä näin laajaa ja systemaattista yhteistyötä kaikkien sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksiköiden välillä. Hankkeen aikana on ollut mahdollista jakaa ja parastella muissa organisaatioissa tehtyjä toimintamalleja. Järvi-Pohjanmaa oli uusi organisaatio hankkeen alussa, Potku on ollut omiaan hitsaamaan omien erilaisten terveysasemien tapoja samanlaiseksi. Sivuasemilta tuli heti kiitosta, että henkilöstö sai mahdollisuuden kehittää omaa työtään, levittää omaa osaamistaan ja sopia yhteisiä käytänteitä oman organisaation eri terveysasemien välillä.

15 15 Osahankkeet ovat tehneet koulutusyhteistyötä alueellaan toimivien oppilaitosten ja muiden hankkeiden kanssa. Esimerkiksi Välittäjähankkeen kanssa on tehty koulutusyhteistyötä Motivoivasta haastattelusta ja omahoitolomakkeen kehittämisestä. Myös alueellisten koulutusorganisaatioiden kanssa (Amk:t, yliopistot) osahankkeet ovat tehneet aktiivista yhteistyötä, muun muassa Kansanterveyshoitajakoulutus SeAMK (1), Klinisk vård med inriktning på kroniska sjukdomar, Novia (4,5) ja hoitosuunnitelmavastaanoton prosessin mallinnus, Laurea (3) ja Asiakkaan kokonaisvaltainen kohtaaminen, Lappeenrannan teknillinen yliopisto Lahden yksikkö (7). 4 Koulutukset Tässä kappaleessa on kuvattu hankkeen yhteiset koulutukset. Osahankkeiden järjestämät koulutukset on kuvattu osahankeraporteissa sekä liitteessä 3, johon on koottu koko hankkeen kokoukset ja koulutukset/seminaarit ja erilaiset tapahtumat osahankkeittain. Hankkeen keskeisenä tavoitteena oli potilaan mukaan ottaminen oman hoitonsa suunnitteluun ja omahoidon tukeminen. Tämä on uusi toimintatapa perusterveydenhuollossa (mm. moniammatilliset hoitosuunnitelmavastaanotot) ja vaatii uudenlaisen toimintatavan sisäistämisen. Keskeisenä on potilasta voimaannuttava kohtaaminen ja vuorovaikutus. Hankkeen alkuvaiheessa, syksyllä 2010, kun kaikki hanketyöntekijät olivat rekrytoitu, hankehallinto järjesti osahankkeiden hanketyöntekijöille kaksi yhteistä koulutusta, joiden tavoitteena oli antaa perusvalmiuksia hanketyöntekijöille kahdesta näkökulmasta: kuinka muutostyötä lähdetään toteuttamaan omassa organisaatiossa ja kuinka potilaita kohdataan voimaannuttavalla ja motivoivalla työtavalla. Koulutukset toteutettiin osallistavalla menetelmällä ja koulutuksien välillä tehtiin käytännön harjoituksia omalla terveysasemalla. Muutosvalmennuskoulutuksen järjesti Sininen Kolmio oy viidelle osahankkeelle ja Voimaannuttavan työotteen koulutuksen järjesti Collaborative Care Systems Finland neljälle osahankkeelle. Mustasaarelle ja Pietarsaarelle järjestettiin ruotsinkielinen Motiverande samtal koulutus. Tämän jälkeen osahankkeet arvioivat itse koulutustarpeensa ja järjestivät oman koulutuksensa sen mukaisesti. Kahdelle osahankkeelle Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Rohto-tiimi järjesti muutosvalmennuskoulutuksen. Kiinnostusta ja tarvetta olisi ollut enemmänkin, mutta THL:n henkilöstöresurssit eivät riittäneet laajamittaisen koulutuksen läpivientiin koko hankealueella. Hoitosuunnitelman tekemisestä järjestettiin kolme yhteistä koulutusta osahankkeille: Rakenteisen hoitosuunnitelman esittely: Jorma Komulainen THL, Ilkka Kunnamo Duodecim Hoitosuunnitelmavastaanoton rakenne: Collaborative Care Systems Finland, Pilvikki Absetz Voimaannuttava kirjaaminen hoitosuunnitelmassa: Collaborative Care Systems Finland, Pilvikki Absetz

16 16 Kuva 2. Voimaannuttavan kirjaamisen koulutus Tampereella 2011 Yhteiset seminaarit olivat koulutuksellisia; asiantuntijaluentoja, työpajatoimintaa, teatterimenetelmän käyttämistä oppimismenetelmänä ja benchmarkkausta osahankkeiden välillä. 5 Viestintä Hankkeelle tehtiin yhteinen viestintäsuunnitelma, jossa kuvattiin, kuinka hankkeen sisäinen ja ulkoinen viestintä toteutetaan ja mitä viestinnän keinoja ja välineitä käytetään sekä vastuuhenkilöt. Hankeorganisaation sisäinen viestintä sovittiin hankkeen alussa ja myös toteutettiin organisaatiokaavion mukaisesti: osahankkeiden viestintä hankejohtajalle ja sitä kautta Väli-Suomen ja kansallisen tason toimijoille (esim. Avi, STM) tapahtui projektipäälliköiden kautta, kuten myös viestintä kansalliselta tasolta osahankkeiden suuntaan. Käytäntö osoittautui erittäin toimivaksi; kukaan ei hukkunut sähköpostitulvaan ja ketään ei ohitettu viestinnässä. Viestinnän päätavoitteena oli kertoa hankkeen tavoitteista, konkreettisesta etenemisestä ja tuotoksista siten, että viestintä tavoittaa hankkeen elinkaaren mukaisesti kunakin ajankohtana keskeisimmät toimijat ja kohderyhmät: hankkeen alkuvaiheessa viestintä kohdennettiin terveydenhuollon ammattilaisille ja hankkeen konkreettisen toiminnan (esim. hoitosuunnitelmat) edetessä aktivoiduttiin kansalaisviestinnässä. Viestintään liittyvistä linjauksista sovittiin projektipäällikkökokouksissa ja yhteiset linjaukset otettiin huomioon myös osahankkeiden viestinnässä. Viestinnän toteutuksessa tehtiin yhteistyötä Tampereen kaupungin viestintäpäällikön kanssa, joka on mukana Kastehankkeiden viestinnän suunnittelussa ja toteutuksessa. Osahankkeet toimivat yhteistyössä alueidensa viestintäammattilaisten kanssa. Lehtiartikkeleita POTKUn toiminnasta julkaistiin kymmeniä ja toteutunut viestintä raportoitiin hankkeeseen kuuluvissa väli- ja loppuraporteissa. POTKU - hankkeen viestinnässä käytettiin yleisiä viestinnän välineitä; esimerkiksi www-sivuja, esitteitä, yh-

17 17 teisiä Power Point esityksiä sekä yhteinen logo kaikkiin viestintävälineisiin. Osahankkeiden raporteista nousi esille organisaatioiden sisäisen viestinnän hankaluuksia: Hanketyöntekijänä olen kokenut henkilöstön sisäisen viestinnän vaikeimmaksi asiaksi. Monet järjestelmät, hajallaan oleva tieto, henkilöstön eritasoinen valmius hyödyntää tietotekniikkaa, henkilöstön sitouttaminen niiden käyttöön ja vaikeudet saada asianomaiset yhtä aikaa saman pöydän ääreen ovat tuoneet haasteita. hanketyöntekijöiden vastuu ja oikeudet määriteltävä onko minulla lupa tehdä asioita Hankkeen ydinviestit: POTKUlla terveyshyötyä! POTKU- hankeen tavoitteena on parantaa pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisyä ja hoitoa terveyshyötymallin (Chronic Care Model) mukaisesti Toimintamallissa kehitetään suunnitelmallisia, tarpeenmukaisia ja terveyshyötyä tuottavia palveluja pitkäaikaissairaille Keskeisenä tavoitteena on potilaiden mukaan ottaminen oman hoitonsa suunnitteluun ja hoidon toteutukseen kehittämällä omahoitoa tukevia palveluja terveyskeskuksissa 6 Hankkeen eteneminen tavoitteiden mukaisesti Sosiaali- ja terveysministeriön valtionavustusrahoituksen edellytyksenä oli, että kaikki osahankkeet tekevät kaikissa Terveyshyötymallin osioissa kehittämistyötä. Tämän vuoksi osahankkeiden raportointi toteutettiin tällä periaatteella vuoden 2011 alusta lähtien. Tähän osioon on koottu keskeinen kehittämistyö Terveyshyötymallin osa-alueittain ja viitattu osahankeraporttiin, josta löytyy tarkempi kuvaus toiminnasta. Keskeisenä kaikissa osahankkeissa on ollut hoitosuunnitelman tekeminen pitkäaikaissairaille ja omahoidon tukeminen, ja tätä kautta ovat avautuneet myös Terveyshyötymallin muut osa-alueet. Kaikkien osa-alueiden kehittäminen on tärkeää, jotta mallin toteuttamisesta saataisiin mahdollisimman suuri hyöty. Kuitenkin lyhyt hankeaika on tuonut omat rajoituksensa ja sitä kautta kehittämisen painopistealueet osahankkeisiin. Toisaalta painopisteiden erilaisuus on ollut erittäin hyödyllistä yhteistyön ja parastelemisen näkökulmasta. 6.1 Yhteisö Terveyshyötymalli sisältyy kuntien ja terveyspalveluorganisaatioiden strategioihin Hankkeen alkuvaiheessa osahankkeiden hankehenkilöstö piti lukuisia informaatiotilaisuuksia Terveyshyötymallista oman alueensa organisaatioissa, joissa osassa oli myös Sosiaali- ja terveysministeriön edustaja puhumassa Toimiva terveyskeskus- ja Kaste-ohjelmasta. Haasteena joissakin osahankkeissa olivat suuret organisatoriset muutokset, jotka vaikeuttivat hanketoimiintaa. Osahankkeiden ohjausryhmien kokoonpanossa oli yleensä kunkin alueen johtavia viranhaltijoita ja esimiehiä. Terveyshyötymalli ja sen edustama toiminnan viitekehys otettiin hyvin vastaan. Väli- ja loppuarviointiraporttien mukaan ylin johto on hyvin sitoutunut, mutta keskijohdon sitoutumista kehittämistyöhön täytyisi vahvistaa (Ramboll 2011, 2012). Käytännössä vahva sitoutuminen näkyi siinä,

18 18 että tavoite saavutettiin hyvin eli Terveyshyötymalli sisältyy joko kaikkiin tai ainakin yhteen seuraavista: kuntien ja terveyspalveluorganisaatioiden visioihin, strategioihin, toimintasuunnitelmiin ja/tai järjestämissuunnitelmiin. Osassa organisaatioista strategian päivittäminen tapahtuu valtuustokausittain, jolloin Terveyshyötymalli on vuoden 2013 strategiassa. Loppuarvioinnin mukaan tavoitteessa oli edetty kolmanneksi parhaiten. (Ramboll 2012, 39) Yhteistyötä tehdään yli kunnan hallintorajojen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa Kaikissa osahankkeissa on aloitettu yhteistyö apteekkien, potilasjärjestöjen ja kunnan muiden toimijoiden kanssa. Tavoitteena oli, että lisätään tietoisuutta muiden toimijoiden toiminnasta sekä potilaille että ammattilaisille; näin ammattilaiset pystyvät ohjaamaan potilaita heille sopivien omahoidon tai vertaistuen tukipalvelujen piiriin. Yhteistyötä erikoissairaanhoidon kanssa on konkretisoitu muun muassa hoitoketjutyössä ja tyypin 2 diabeteksen riskipotilaiden tunnistamisessa. Yhteistyö aloitettiin järjestämällä tapaamisia tai työpajoja, joissa mietittiin yhteistyön muotoja. Potkulaiset järjestivät joko itse tapahtumia tai olivat hyvin esillä muiden toimijoiden järjestämissä tilaisuuksissa esimerkiksi erilaisilla messuilla. Tilaisuuksia on ollut runsaasti hankeaikana (liite 4). MaaliPOTKUN järjestämät POTKU viikot ovat olleet esimerkki tapahtumasta, jossa on haastettu kaikki kunnan toimijat mukaan ja toimintatapa on levinnyt myös muihin osahankkeisiin. POTKUn tuottamia materiaaleja hyödynnettiin muun muassa sosiaali- ja terveysministeriön valtakunnallisessa Lääkehoidon päivässä, joka järjestettiin ensimmäistä kertaa n alueella on toteutettu hankkeen aikana kaksi Potku-viikkoa, joiden toimintaan on haastettu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon eri yksiköiden lisäksi kuntien muita hallintokuntia, kuten liikuntapalvelut, kulttuuri- ja sivistyspalvelut ja koulut. Mukaan on haastettu paikallisia potilasjärjestöjä, eläkeläisjärjestöjä sekä yksityisiä yrityksiä kuten apteekit ja hoiva-alan yritykset. Myös ruokakaupat ovat osallistuneet Potku-viikon toteuttamiseen. Vuonna 2011 Potku-viikon teemana oli omahoito ja vuonna 2012 lääkehoitoon liittyvät teemat kuten lääkekaapit kuntoon, lääkejätteen palautus sekä matkailijan terveys. Lisäksi paikalliset tiedotusvälineet on haastettu mukaan tekemään ennakkojuttuja terveysteemoista sekä juttuja viikon tapahtumista. Paikallisradio toteutti radiolääkärin tunteja. Potkuviikot ovat onnistuneet tuomaan esiin eri tahojen yhteistä toimintaa väestön terveyden edistämiseksi. Lähes kaikissa osahankkeissa on edetty konkreettiseen yhteistyöhön apteekkien ja potilasjärjestöjen sekä kuntien liikuntatoimen kanssa. Osahankkeiden ohjausryhmissä (osassa) on ollut edustus potilasjärjestöistä. Alla on lueteltu konkreettisia yhteistyön muotoja, mitä hankkeessa on kehitetty: Potilasjärjestöt: kuntayhtymän johtaja on kutsunut potilasjärjestöistä koostuvan asiakasraadin, joka kokoontuu kaksi kertaa vuodessa keskustelemaan terveyteen ja sairauteen liittyvistä ajankohtaisista asioista potilasjärjestöjen ryhmäohjausmalleja on otettu osahankkeissa käyttöön mm. Tulppa ryhmät, Diabeteksen Keskustelut ryhmätyömalli potilasjärjestöt ovat tarjonneet ryhmätoiminnoille tiloja POTKU koordinaattori on valittu Sydänyhdistyksen hallituksen jäseneksi kehittämään yhteistyötä kunnan eri toimijoiden ja terveydenhuollon välillä

19 19 potilasjärjestön asiakkaille järjestetty teemahaastattelu perusterveydenhuollon palveluista ja niiden kehittämisestä potilasjärjestöt ovat hyvä tunnustelufoorumi asiakaslähtöiseen kehittämiseen Apteekit: yhteisiä työpajoja mm. itsehoitolääkityksestä sovittu yhteisistä lääkehoidon linjauksista, mm. lääkelistojen käytöstä apteekit ovat verkostoituneet keskenään POTKU hankkeen myötä omahoidon tukeminen: apteekit ovat jakaneet Pitkäaikaisairaan suunnitelmallinen hoito terveyskeskuksen vastaanotolla esitettä ja omahoitolomaketta niille asiakkaille, joilla apteekin henkilökunnan ja asiakkaan mukaan olisi tarve tehdä hoitosuunnitelma lääkehoidon kokonaisarviointia Liikuntatoimi: järjestetty useita liikuntatapahtumia tavoitteena löytää oikeat, liikunnasta hyötyvät henkilöt ja terveydenhuolto auttaa tunnistamisessa Erikoissairaanhoito: korkeassa diabetesriskissä olevien potilaiden tunnistaminen ja ohjaaminen elintapaohjaukseen: erikoissairaanhoidon poliklinikalta lähetetään normaalin kutsun mukana diabeteksen riskitesti ja ohjeistus, miten toimia jos saa tietyn pistemäärän toiminta laajennetaan myös työterveyshuoltoon 2013 Kansalaisopisto: kansalaisopisto on järjestänyt Ikihyvä elintaparyhmäohjausta: kansalaisopisto on rekrytoinut potilaat ja ryhmänohjaaja on ollut terveydenhuollosta Sivistystoimi: kirjastoautoon on suunnitteilla omahoitopiste, jossa myös terveydenhuollon ammattilainen on mukana 6.2 Johto Terveyskeskukset ovat sitoutuneet terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan Kuten edellä todettiin, niin terveyskeskukset ovat sitoutuneet hyvin Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan kehittämiseen ja henkilöstö on kokenut sen tärkeäksi perusterveydenhuollon kehittämissuunnaksi. Terveyskeskusten ylin johto on ollut mukana osahankkeiden ohjausryhmissä ja alueellisissa ohjausryhmissä on ollut myös keskijohto hyvin edustettuna. Työpajamenetelmä ja moniammatilliset kehittämistyöryhmät on koettu erittäin hyviksi menetelmiksi terveysasemakohtaisessa kehittämistyössä. Hanketyöntekijät ovat pystyneet keskustelemaan yhdessä johdon ja muiden työntekijöiden kanssa hankkeen etenemisestä, haasteista ja konkreettisesta tekemisestä. Pienemmissä osahankkeissa hanketyöntekijöitä ei ole ollut jokaisessa organisaatiossa ja tämä on tuonut haasteita. Toisaalta taas näissä osahankkeissa organisaatiot ovat panostaneet kehittämistyöhön myös omia resurssejaan. Myös aktiivisten ja säännöllisten kokousten merkitys on noussut sitoutumisen ja hankkeen tulosten kannalta erittäin merkittäväksi. Kokouksia,

20 20 työpajoja ja työryhmäkokoontumisia on hankeaikana pidetty paljon: raportoituja työpajoja ja työryhmäkokoontumisia on ollut 463 kappaletta ja kokouksia on pidetty noin 660 kappaletta (liite 4). Esimerkkinä mainittakoon asukasluvultaan kuntayhtymä, jonka terveyspalveluorganisaatiossa oli hankeaikana käytetty 874 tuntia eri kehittämistyöryhmien toimintaan, Lakeuden POTKUssa organisaatioiden sisäiset työryhmät olivat kokoontuneet 247 kertaa, Linnan POTKUssa oli pidetty 71 kehittämistyöpajaa ja Pirkka POTKUssa Motivoiva työtapa interaktiivisia työpajoja 30 kappaletta. Hankkeen aikana ymmärrys kehittämistyön tärkeydestä silloinkin (tai erityisesti silloin), kun arjen työpaine on voimakas ja kiirettä riittää, on lisääntynyt. Hankelääkärit (Liisa Länsipuro, Risto Kuronen) toteuttivat huhtikuussa 2012 terveyskeskusten johdolle kyselyn, jossa tiedusteltiin organisaatioiden nykyisten kehittämisrakenteiden toimivuutta ja kehittämisen tue tarvetta sekä heidän mielipiteitään POTKUn kehittämisen sisällöstä ja toteutustavasta (liite 5). Kyselyn toivottiin samalla olevan interventio siihen, että keski- ja ylin johto yhä enemmän alkaisivat miettiä kehittämisen rakenteita ja systemaattisen kehittämisen tärkeyttä. Samoin tuotiin esille POTKUn keskeinen viesti: kun kehitämme pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisyä ja hoitoa, mahdollistamme samalla perusterveydenhuollon keskeisen tehtävän kirkastumisen ja toteutumisen. Tässä vaiheessa hanketta oli jo tullut selväksi johdon keskeinen rooli hankkeen eteenpäinmenossa ja kyselyllä haluttiin myös edistää johdon sitoutumista hankkeen mukaiseen kehittämistyöhön. Kyselyyn vastasi 18 ylimmän johdon edustajaa ja 29 keskijohdon edustajaa. Osahankkeiden alueilta eniten vastauksia tuli Lakeuden POTKUsta. Suurimmassa osassa organisaatioita on vastausten mukaan toimiva kehittämisen kulttuuri ja rakenne. Toisaalta myös valtaosa oli sitä mieltä, että tarvitsevat ulkopuolista tukea kehittämistyöhönsä ja sen rakenteiden kehittämiseen. Kehittämisessä yhteistyö muiden toimijoiden kanssa koettiin tärkeäksi. Pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisy ja hoito mielletään vastausten mukaan yksimielisesti perusterveydenhuollon keskeiseksi tulevaisuuden haasteeksi. Terveyshyötymalli koettiin toimivaksi kehittämisen konseptiksi ja POTKU - hankkeen tukevan organisaatioiden omaa kehittämistyötä. Luottamus hankkeen tuloksiin tuli myös esiin: lähes kaikki olivat sitä mieltä, että hankkeen tukeman kehittämistyön tuloksena on pysyviä uusia toimintamalleja ja tapoja. Lopuksi kysyttiin mikä erottaa POTKU -hankkeen muista perusterveydenhuollon kehittämishankkeista: - hyvin organisoitu ja koordinoitu - laaja-alainen yhteistyö, mm. moniammatillinen ja -hallinnollinen - mullistava, kaikki ylösalaisin kääntävä - lähtee kentän tarpeista ja hankkeessa resursoitu kentälle - lähellä itse toimintaa ja arkityötä, kehittäminen konkreettista - edetty perusterveydenhuollon ehdoista ja resursseista käsin - omat joukot opetettu kehittämään yhdessä johdon kanssa - jne.

21 21 Terveyshyötymallin tavoitteet ja mittarit on sovittu ja otettu käyttöön johtamisessa Terveyshyötymallin kansalliset mittarit oli tarkoitus kehittää ja määritellä yhteistyössä STM:n ja THL:n asiantuntijoiden kanssa. Työ aloitettiin, mutta se jäi keskeneräiseksi. Hankkeen arviointiin panostettiin jo alkuvaiheessa, koska haluttiin saada vertailutietoa hankkeen aikaisen toiminnan vaikutuksista (ks. kohta 7 Arviointi). Terveyshyötymallin mittareina käytettiin kaikissa osahankkeissa Acic ja Pacic mittareita, joita käytetään myös kansainvälisesti toimintamallin arviointiin. Mittareiden kansallista käännös- ja validointityötä ei oltu saatettu loppuun ja siten mittarit saivat kritiikkiä, koska kysymykset eivät olleet kaikilta osin soveltuvia Suomen terveydenhuoltoon. Tarkoituksena oli myös, että Acic- kysely toimisi myös interventiona, jonka avulla organisaatiot miettisivät hankkeen alkuvaiheessa ryhmissä, millaiseksi he arvioivat oman organisaationsa pitkäaikaissairauksien hoidon tason. Potilaille kysely toteutettiin ennen Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan aloittamista, käytännössä ennen hoitosuunnitelman tekemistä, ja lopussa samoille potilaille vuosi hoitosuunnitelman tekemisen jälkeen. Puutteellisesta validoinnista huolimatta Acicin alkumittaukset olivat samalla tasolla kuin muissa maissa, joissa mallin mukaista toimintaa on lähdetty kehittämään. Koko hankealueen alku- ja loppuvertailussa ongelmia tuotti vastanneiden määrän eroavaisuus; alussa saatiin 246 kpl Aciceja ja lopussa 141 kpl, Paciceissa vastaavat luvut olivat 773 ja 402. Kuitenkin voidaan havaita, että keskiarvojen perusteella tehdyssä vertailussa Väli-Suomen alueella oli tapahtunut edistymistä molemmissa mittareissa. Tulokset on kuvattu tarkemmin kappaleessa 7. Hoitosuunnitelmien määriä ja niiden vaikutusta terveyspalvelujen käyttöön seurattiin koko hankkeessa, ks. kohta 6.3. Myös tietojärjestelmiin kirjaamista on seurattu kaikissa osahankkeissa, varsinkin diagnoosien ja lääkitystietojen osalta. Tietojärjestelmiin on luotu asiakasryhmiä, joilla voidaan seurata mm. eri ryhmien potilasmääriä ja ryhmien vaikuttavuutta elintapoihin ja kliinisiin arvoihin. Hämeenlinnan terveyspalvelut ovat ottaneet systemaattisen ja monipuolisen mittaroinnin käyttöön johtamisessa, kehittämistyössä ja laadun arvioinnissa. Erilaisia toimintoja mitataan ja arvioidaan jatkuvasti ja niiden perusteella yhdessä henkilökunnan tehdään tarvittavia muutoksia toimintaan (2). Tämä näkyi myös osahankkeen loppuarvioinnissa, jossa vastaajat olivat arvioineet, että tavoitteessa on edistytty parhaiten (Ramboll 2012, 26) Potilaat ovat tyytyväisiä, resurssikäyttö on hallinnassa ja kohta pystymme raportoimaan hoidon tulosindikaattorit, jotka ovat hypoteesimme. (Ramboll 2012, 26) Lakeuden POTKUn organisaatioista kuusi on osallistunut Conmedicin laatuverkoston toimintaan vuosina Tavoitteena on ollut selkeyttää valtimopotilaan hoitoa Lakeuden POTKUn

22 22 alueella sekä kehittää laadun mittaamista ja vaikuttavuuden seuraamista. Mittaustulokset on jaettu jokaiselle organisaatiolle ja sen pohjalta organisaatiot ovat asettaneet tavoitteet toiminnalleen ja lähteneet systemaattisesti toteuttamaan kehittämistyötä. Yhtenä keskeisenä kehittämiskohteena oli yhtenäinen terveys- ja hoitosuunnitelma alueella. Muita mittaustulosten perusteella tehtyjä toimenpiteitä olivat muun muassa tyypin 2 diabetesprosessin päivitys, verenpainepotilaiden itsemittausten tehostaminen ja dyslipidemiaprosessin kehittäminen (1). Ulkoisen arvioinnin tuloksissa tuli esille, että hoidon vaikuttavuuteen on alettu kiinnittämään huomiota. Työn läpinäkyväksi tekeminen mittaamisen ja seurannan avulla koetaan usein uhkana, mutta se on kehittämisen ja laadun seurannan lähtökohta. Ns. suurkuluttajat ovat vähentyneet, hoidon selvä jatkuvuus työyksikössä hyvältä niin työntekijöissä kuin asiakkaissakin (Ramboll 2012, 11) Saatu palvelun suurkuluttajat hallintaan (Ramboll 2012, 16) Hoitaja käy asioita perusteellisemmin läpi, ottaa vastaanotolle tarvittaessa/näin vastaanotot eivät ruuhkaudu jatkuvilla käynneillä. (Ramboll 2012, 16) Terveysvalmentajana toiminut hoitaja koulutettiin hankkeessa auditoimaan voimaannuttavan työotteen/motivoivan haastattelua. Kaksi osahanketta käytti mahdollisuutta hyväkseen hoitosuunnitelmavastaanottojen auditoinnissa. Auditoinnista on tehty Amk -tutkinnon lopputyö (Borgman 2012). Ryhmäauditointi koettiin ainutkertaiseksi ja ajatuksia herättäväksi tilaisuudeksi. Auditoitava diabeteshoitaja sai heti rakentavan palautteen ja hänen vahvuutensa ammattitaitoisena diabeteshoitajana tuli selkeästi esiin. Diabeteshoitaja löysi heti myös itse omat kehityskohteensa ja niistä keskusteltiin tiimin jäsenten kanssa. Diabeteshoitaja ja tiimiläiset kokivat auditoinnin olevan erittäin käyttökelpoinen työkalu hoitotyön arvioinnissa ja kehittämisessä. Diabeteshoitaja ilmaisi halunsa jatkotyöskentelyyn tulevaisuudessa ja hän oli tyytyväinen siihen, että rohkeni itse ryhtyä auditoitavaksi julkisesti. (Borgman 2012, 23) 6.3 Omahoito Jokaisella pitkäaikaissairaalla potilaalla on potilaan kanssa yhdessä laadittu yksilöllinen ja strukturoitu hoitosuunnitelma Kansallinen työ Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirjoista antaman asetuksen (298/2009) 7 mukaan potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Säädösmuutokset täsmentävät hoitosuunnitelman käyttöä ja 5/2011 voimaan tullut terveydenhuoltolaki laajentaa potilaan mahdollisuutta valita hoitopaikka. Lain mukaan, jos henkilö asuu tai oleskelee säännönmukaisesti

23 23 tai pitempiaikaisesti kotipaikkakuntansa ulkopuolella, hän voi käyttää hoitosuunnitelmansa mukaisen hoidon toteuttamiseen myös muun kuin kuntansa perusterveydenhuollon palveluja. Oma terveyskeskus laatii hoitosuunnitelman, jota toteutetaan jonkin toisen kunnan terveyskeskuksessa. Muutokset lakiin terveydenhuollon ammattihenkilöstä ( /559) mahdollistavat sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen. Rajatussa lääkkeenmääräämisessä sairaanhoitaja voi jatkaa potilaan lääkitystä silloin kuin lääkäri on tehnyt lääketieteellisen taudinmäärityksen ja tehnyt potilaan kirjalliseen hoitosuunnitelmaan merkinnän lääkityksen jatkamisesta ja seurannasta (Rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma 2011). POTKU hanke oli mukana kehittämässä kansallista terveys- ja hoitosuunnitelmaa yhteistyössä Sosiaali- ja terveysministeriön, Lääkäriseura Duodecimin ja THL:n kanssa. Terveys- ja hoitosuunnitelman rakenne ja sisältö on määritelty THL:n julkaisemassa oppaassa Rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma. Oppaan määritelmän mukaan Terveys- ja hoitosuunnitelmalomake on kansalliseen käyttöön tarkoitettu työväline, jonka tavoitteena on kehittää erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden potilaiden hoitoa ja voimaannuttaa heitä omasta terveydestään huolehtimiseen. Potkulaiset tuottivat Terveys- ja hoitosuunnitelmaan potilaslähtöistä näkökulmaa ja apukysymykset, jotka auttavat ammattilaista potilaslähtöisen suunnitelman tekemiseen (liite 6). POTKU hankkeesta oli mukana kaksi lääkäriä ja sairaanhoitaja terveys -ja hoitosuunnitelman kansallisessa lanseeraustilaisuudessa kertomassa kokemuksistaan hoitosuunnitelmien tekemisestä. Hämeenlinnan Terveyspalvelut käynnisti hankkeen, jossa rakenteista terveys- ja hoitosuunnitelmaa pilotoitiin sähköisesti yhdessä KELA:n vaikeavammaisen kuntoutussuunnitelman kanssa. Pilotoinnin perusteella tärkein muutos oli rakenteisesta lomakkeesta muodostettava yhteenveto, jossa lomakkeen osat on koottu yhdeksi narratiiviseksi osuudeksi ja joka voidaan selkokielisenä tulostaa potilaalle mukaan. Ensimmäinen pilottiversio otettiin käyttöön heinäkuussa 2012 yhdelle hoitajalle ja varsinainen pilottikäyttö alkoi Hämeenlinnassa syyskuussa Terveyshyötypilotin yhteydessä, jolloin kaikki hoitosuunnitelmat tehdään tällä uudella työkalulla. Tähänastiset kokemukset ovat hyviä. Jatkokehityksenä selvitetään, miten erillisen lomakkeen tiedot saadaan paremmin integroitua peruspotilastietojärjestelmään. Hoitosuunnitelman tekemisestä on tuotettu koulutusmateriaalipaketti yhteistyössä Sosiaali- ja terveysministeriön kanssa ja Rampe -hankkeen kanssa. Koulutusmateriaalipaketti sisältää yleisen osion, jossa kuvataan Terveyshyötymallia hoitosuunnitelman viitekehyksenä sekä perustietoa suunnitelman ideologiasta ja sisällön rakenteesta sekä suunnitelman hyödyistä. Tätä materiaalia voi käyttää esimerkiksi seminaareissa ja muissa suuremmissa tilaisuuksissa. Materiaalipaketti sisältää myös työpajamateriaaleja, jonka avulla uusi toimintatapa voidaan saada osaksi oman talon tapaa toimia. POTKU-II jatkohankkeessa kehitetään hoitosuunnitelmien auditointityökalu kansal-

24 24 liseen käyttöön. Koko materiaalipaketin arvioitu valmistumisaika on kevät Materiaali on julkaistu Innokylän Innowikissä. Osahankkeiden työ Hoitosuunnitelman tekeminen on prosessi, johon keskeisesti kuuluvat sydänprosessin (kuvio 2.) elementit: potilaalle lähetettävä omahoitolomake, hoitajan valmisteleva vastaanottokäynti/kartoituskäynti sekä hoitosuunnitelmavastaanotto. Tässä kappaleessa on kuvattu kenelle hoitosuunnitelmia tehtiin, miten tehtiin, laadun seurantaa ja kokemuksia sekä hoitosuunnitelmien vaikutuksia käyntimääriin ja puhelinkontakteihin. Kenelle hoitosuunnitelmia tehtiin? Osa osahankkeista kartoitti hankkeen alkuvaiheessa terveyspalvelujen suurkuluttajien määrää alueellaan. Koskelan (2008) mukaan terveyspalvelujen suurkuluttajien määritelmä ei ole selkeä. Kirjallisuudesta ei löydy mitään universaalia raja-arvoa tai konsensusta käyntimäärästä, jonka ylityttyä terveyspalvelujen käyttö muuttuu suurkäytöksi. Tähän vaikuttaa ennen kaikkea kansallisten ja paikallisten palvelujärjestelmien erilaisuus. Katkaisupisteenä käytetyn käyntimäärän sijaan voidaan määritellä käyntimäärä, joka sijoittuu tutkitussa ikä- ja sukupuolivakioidussa väestössä tiettyyn ylimpään prosentuaaliseen osuuteen. Ylin 10% käyntimääristä eli potilaista eniten lääkärissä käynyt kymmenesosa on kirjallisuudessa tavallisimmin käytetty katkaisupiste suurkäytölle. (Koskela 2008, 24). Lähes poikkeuksetta suurkuluttajat olivat henkilöitä, joilla oli useampi pitkäaikaissairaus. Esimerkkinä asukkaan kuntayhtymä, jossa on noin 300 suurkuluttajaa (käyntejä vuoden aikana yli 20), kustannukset /vuosi/potilas, jolloin kustannukset yhteensä ovat suurkuluttajien kohdalla vuodessa /vuosi. Kansallisen otsikoinnin mukaisten hoitosuunnitelmien tekeminen aloitettiin vuoden 2011 alkupuolella. Hankkeen keskeisenä tavoitteena oli potilaan mukaan ottaminen oman hoitonsa suunnitteluun ja omahoidon tukeminen ja hoitosuunnitelma on tässä keskeinen työkalu. Tämä on uusi toimintatapa perusterveydenhuollossa (mm. moniammatilliset hoitosuunnitelmavastaanotot) ja vaatii uudenlaisen toimintatavan sisäistämisen sekä ammattilaiselle että potilaalle; ammattilaiset antavat helposti potilaille terveyskasvatusta ja valmiita ohjeita ja potilaat ovat tottuneet tällaiseen käytäntöön. Käytännössä hoitosuunnitelmia lähdettiin tekemään sekä monisairaille suurkuluttajille että ns. helpommille, yhden taudin potilaille. Hoitosuunnitelmapotilaat tunnistettiin käytännön vastaanottotyössä, jossa ammattilainen ehdotti potilaalle hoitosuunnitelman tekemistä. Kokemukset olivat vaihtele-

25 25 via: monisairaat potilaat olivat haasteellinen ryhmä aloittaa ja käytännössä osa siirtyi jo alkuvaiheessa ns. helpompiin potilaisiin, toisaalta taas monisairaiden potilaiden hoidon koordinointi tuotti jo onnistumisen kokemuksia sekä ammattilaiselle että potilaille ja näin hoitosuunnitelmien tekeminen sai potkua kaikkien pitkäaikaissairaiden potilaiden kohdalla. Miten tehtiin? Hoitosuunnitelman tekemistä toteutettiin pääasiassa kahdella tavalla: hoitaja teki yhdessä potilaan kanssa varsinaisen hoitosuunnitelman hyödyntäen potilaan täyttämää omahoitolomaketta ja lääkäriä konsultoitiin tai potilas kävi hoitajan luona valmistelevalla vastaanotolla ja hoitosuunnitelma tehtiin moniammatillisesti eli paikalla oli potilas, mahdollisesti hänen läheisensä, hoitaja, lääkäri ja tarvittaessa vielä esimerkiksi fysioterapeutti. Hoitosuunnitelman tekeminen vaatii pidemmän vastaanottoajan (noin 60 min.) ja tämä on haasteena jatkossa. Nyt on jo kuitenkin näyttöä siitä, että suunnitelmallisuus ja potilaan kanssa yhdessä suunniteltu hoitosuunnitelma vähentää käyntejä ja siten ei jatkossa vaadi niin paljon resursseja. Hoitosuunnitelmat kirjattiin tietojärjestelmiin kunkin organisaation valitsemalle lehdelle; pääasiassa käytetyt lehdet olivat YLE, tiivistelmä tai erikseen tilattu hoitosuunnitelmalehti. Hoitosuunnitelma tulostettiin potilaalle mukaan tai postitettiin jälkeenpäin. Laadun seurantaa ja kokemuksia: Kun hoitosuunnitelmien tekemisestä oli saatu kokemusta, niitä lähdettiin useammassa osahankkeessa auditoimaan (2,7). Auditoinnin lähtökohtana oli yleinen kirjaaminen, tavoitteen kirjaaminen sekä arviointia hoitosuunnitelman potilaslähtöisyydestä. Laatuun on alettu kiinnittämään huomiota kaikissa osahankkeissa ja vertaisarviointeja on toteutettu. POTKU II -jatkohankkeessa kehitetään yhteinen hoitosuunnitelmien laadullinen arviointityökalu, joka liitetään kansalliseen hoitosuunnitelmakoulutusmateriaaliin. Myös hoitosuunnitelmavastaanottoja auditoitiin kahdessa osahankkeessa (2, 3, Borgman 2012). Auditointi herätti huomaamaan tarkentavien ja avointen kysymysten merkityksen, sillä ammattilaisilla on taipumus liian nopeasti antaa ohje ja neuvo ja sillä tavalla ottaa tilanne itselleen. (Borgman 2012, 26) Auditointi on hyvin paljastava tapa saada työnohjausta ja arviointia omasta työstään. Tähän ei ole totuttu terveydenhuollon alalla, sillä ohjaustilanteita ei kuunnella, saati arvioida niiden sisältöä tai vaikuttavuutta. Hoitajat työskentelevät hyvin itsenäisesti ja yksin erilaisten potilaiden kanssa. Auditointi voi olla jopa pelottava kokemus ja aiheuttaa ensin voimakasta vastustusta. Kirjoittaja on myös kokenut tämän auditoinnin aiheuttaman ahdistuksen, mutta tämän tunteen läpikäymisen jälkeen voi jo löytää omasta työskentelystään jotain hyvääkin ja aivan varmasti huomaa, missä ovat omat kehityskohteet. Hoitajakin voi voimaantua työssään, harjoittelun ja toistojen kautta, pienin askelin, työtapaa voi muuttaa enemmän kuuntelevaksi ja potilaalle tilaa antavaksi. (Borgman 2012, 30-31)

26 26 Hoitosuunnitelmia tehtiin yhteensä 5146 kpl, jotka ovat osahankkeittain alla olevassa taulukossa. Taulukko 2. Hoitosuunnitelmien kokonaismäärä Väli-Suomen POTKU -hankkeessa 10/2012 Osahanke Hoitosuunnitelmien lukumäärä Lakeuden POTKU 1996 Linnan POTKU 1700 MaaliPOTKU 490 Mustasaaren POTKU 20 Pietarsaaren POTKU 110 Pirkka POTKU 500 Päijät POTKU 330 Yhteensä 5146 Ammattilaisten ajattelutavan muutos vaatii oman prosessinsa; muutos lääketieteellisestä hoidon tarpeesta potilaan omiin tarpeisiin ja tavoitteisiin. Muutosprosessi on keskimäärin kestänyt noin vuoden ja prosessin läpikäyneet ovat todenneet, että paluuta entiseen työtapaan ei ole. Tutuista tai niin sanotuista hankalista potilaista on löytynyt aivan uusia piirteitä, jotka vaikuttavat merkittävästi potilaan kokonaishoitoon. Potkun alkuvaiheessa tuntui vaikealta ja kummalliselta, ajatus siitä, että potilas olisi mukana määrittämässä hoitotavoitteita. Potkun myötä on kirkastunut ajatus siitä, että potilas oikeasti kuitenkin toteuttaa vain sen, mihin on sitoutunut noudattaen oman tulkintansa mukaan lääkärin määräyksiä. Auttanut katsomaan omaa työtä osana isompaa kokonaisuutta: potilaan etu on tärkeä, mutta myös se, että tehtäisiin työtä entistä vaikuttavammin ja kohdennetaan niihin, joiden hoitoon erityisesti panostamalla koko terveyskeskus hyötyy ja samalla koko yhteiskunta. Potilaat ovat kokeneet hoitosuunnitelmien tekemisen erittäin hyvänä asiana: heitä on oikeasti kuunneltu, annettu aikaa, asiat on otettu tosissaan, nyt tiedetään missä mennään ja mitä tapahtuu seuraavaksi. Toisaalta se on aiheuttanut myös ihmetystä, että minunko pitäisi tietää omat tavoitteeni, eikö ammattilainen ole sitä varten... Tämä kertoo kyseessä olevasta kulttuurin muutoksesta. Tärkeää on, että hoitosuunnitelma tulostetaan potilaalle tai lähetetään se hänelle postitse. Jatkossa myös viestinnän merkitys sekä väestölle että ammattilaisille korostuu. Alla koosteita potilaiden palautteista: Tämä on helevetin hyvä paperi Tuli kuulluksi kaikessa rauhassa. Koki saaneensa kaikki sairautensa omalääkärin tietoon ja asioihinsa järjestystä. Potilas koki tulevansa kuulluksi, ohjeet kuinka toimia akuutissa tilanteessa, kirjattu hoitosuunnitelmaan.

27 27 Koki hyväksi kun kokonaisuus kartoitettiin (kotiolot, jaksaminen ja avun saaminen sinne). Omaishoitaja hyötyi ja tietysti potilas kun kartoitettiin potilaan todellinen tila. Oli tyytyväinen esim. lääkelistan päivitykseen ja suunnitelmalliseen hoitoon. Selkeät suunnitelmat vähän auttaneet eteenpäin arjen selviytymisessä. Tietää milloin tulla kontrollikokeisiin. Selkeät toimintaohjeet kirjallisena. Asiakas sai suunnitelman omahoidon tueksi. Potilas koki tämän selkeyttävän asioita terveyskeskuksessa, kun hoitoa hajautettu myös erikoissairaanhoitoon. Potilas koki tyytyväisyyttä saamastaan hoidosta / suunnitelmallisuudesta. etukäteen suunnitellut / sovitut käynnit tukevat omahoitoa / pärjäämistä. Ollut ilman alkoholia, lisännyt kasvisten käyttöä Tehnyt merkittäviä elintapamuutoksia hosun jälkeen (ravitsemus, alkoholi, tupakointi), tyytyväinen hoitoonsa. Asiakas sai suunnitelman omahoitonsa tueksi. Päässyt sinuiksi sairauksien kanssa. Osaa säädellä lääkityksiään, omahoito hallinnassa. Oli tyytyväinen omiin asettamiinsa tavoitteisiin ja niihin realistisesti pyrkii. Vaikutuksia: Hoitosuunnitelmien vaikutusta käyntimääriin ja puhelinkontakteihin seurattiin jokaisessa osahankkeessa potilailla, joille oli tehty hoitosuunnitelma, vuosi ennen ja vuosi jälkeen hoitosuunnitelman tekemisen. Keskeinen havainto on se, että hoitosuunnitelmapotilaiden lääkärivastaanottokäynnit vähenivät ja päivystyskäynnit jäivät jopa kokonaan pois. Hoitajien vastaanottokäynnit ja puhelut saattoivat lisääntyä, mikä kertoo muuttuneesta työnjaosta ja moniammatillisesta toiminnasta (kuvio 3). Toisaalta vähemmän palveluja käyttäneiden potilaiden käyntimäärät saattoivat nousta, koska hoitosuunnitelman tekemisen yhteydessä tuli esille hoitamattomia terveysongelmia, joihin nyt paneuduttiin. Hoitosuunnitelmien toteutumisen arvioimiseksi auditoitiin terveyshyötypotilaiden käynnit vuosi ennen ja jälkeen hoitosuunnitelman teon. Käynnit ovat lisääntyneet, mutta tämä johtunee siitä, että potilaan rempallaan ollut hoito on otettu suunnitelmallisuuden piiriin ja tässä alkuvaiheessa potilas on itse hoitoa toteuttaessaan tarvinnut enemmän ammattilaisen apua ja tukea. (2)

28 28 Kuvio 4. Käynnit ja puhelinkontaktit vuosi ennen ja jälkeen hoitosuunnitelman otos Väli-Suomen alueelta Lääkäri päivystyskäynnit vähenivät 27 % Lääkäri suunnitellut käynnit vähenivät 13 % Puhelinajat lääkärille vähenivät 16 % Puhelinajat hoitajalle lisääntyivät 2 % Terveydenhoitajan vastaanottoajat vähenivät 3 % Sairaanhoitajan vastaanottoajat vähenivät 3 % Kuvio 5. Käynnit ja puhelinkontaktit yli 10 käyntiä vuoden aikana vuosi ennen ja jälkeen hoitosuunnitelman otos Väli-Suomen alueelta Lääkäri päivystyskäynnit vähenivät 28 % Lääkäri suunnitellut käynnit vähenivät 21 % Lääkärillä käynnit vähenivät yhteensä 25 % Käynnit hoitajalla vähenivät 19 %

29 29 Erilaisia omahoidon työkaluja on otettu käyttöön, kuten ryhmäohjaus, terveysvalmennus ja sähköisiä omahoidon palveluja Keskeisimmät omahoidon työkalut, jotka on otettu käyttöön koko hankealueella ovat omahoitolomake, omahoito/ite pisteet, Ikihyvä elintaparyhmäohjaus, muut erilaiset ryhmät sekä ryhmävastaanotot. Terveysvalmennusta kokeiltiin Päijät-Hämeessä, mutta potilaita ei saatu riittävästi toiminnan piiriin, jotta sitä olisi kannattanut jatkaa (7). Hämeenlinnan terveyspalvelut ovat aloittaneet Terveyshyötypilotin, joka on uudenlainen uraa uurtava toimintamalli: moniammatillinen terveysasema terveyshyötypotilaille. Potilaita on 2012 syksyllä pilottivaiheessa noin 700 ja POTKU II:ssa saadaan lisäkokemuksia mallin toimivuudesta (2). Osahankkeet olivat kiinnostuneita pilotoimaan sähköisiä omahoidon palveluja, mutta hankerahoitusta tähän ei voinut käyttää, koska asia kuului olennaisesti SADe-ohjelmassa kehitettäviin sähköisiin palveluihin. Joissakin osahankkeissa organisaatiot hankkivat e Omahoidon omalla rahoituksellaan. Omahoitolomake Hoitosuunnitelman tekoprosessiin keskeisesti liittyvä omahoitolomake on käytössä kaikissa osahankkeissa ja oma hoitolomakkeen käyttöä on laajennettu myös muihin toimintoihin, kuten työttömien terveystarkastuksiin (6). Hankkeen alkuvaiheessa pyrittiin kehittämään koko hankealueelle yhteinen omahoitolomake, mutta osahankkeilla ei ollut vielä valmiutta siihen. Jokainen osahanke kehitti lomaketta oman toimintatavan ja tilanteensa mukaisesti. Myös osahankkeiden sisällä oli eri versioita käytössä. Jatkohankkeessa tavoitteena on kehittää mahdollisimman yhtenäinen omahoitolomake. Lomakeversiot ovat saatavilla Omahoitolomakkeen tarkoituksena on herättää ja motivoida potilas omahoitoon, miettiä omia tavoitteita ja niitä keinoja, joilla hän pystyy ne saavuttamaan. Omahoitolomake joko annettiin potilaalle käynnin yhteydessä tai lähetettiin postitse. Hoitajan vastaanotolla (valmisteleva vastaanotto, kartoituskäynti) lomaketta käytiin läpi ja se toimi hoitosuunnitelman tekemisen pohjana. Potilaiden oli vaikea asettaa omia tavoitteita, koska aikaisemmin ammattilainen asetti lääketieteelliset tavoitteet. Kuitenkin, vaikka lomake saatettiin palauttaa tyhjänä, potilaat olivat miettineet asioita ja olivat näin valmiimpia, heräteltyjä vastaanottokäynnille ja tämän taas ammattilaiset kokivat helpottavana.

30 30 Omahoito/ite pisteet Omahoito/ite pisteet on tarkoitettu koko väestön käyttöön, jotta he voivat itsenäisesti esimerkiksi mitata verenpaineensa tai painonsa tms. ja saada tietoa terveyteen ja hyvinvointiin liittyvistä asioista sekä kannustaa aktiiviseen omahoitoon silloin kun itselle parhaiten sopii. Omahoito/Ite pisteitä on ollut joissakin osahankkeissa jo olemassa ja niitä on monipuolistettu sisällöllisesti ja laajennettu esimerkiksi kirjastoon ja erikoissairaanhoitoon. Joissakin pisteissä on tiettyinä aikoina myös terveydenhuollon ammattilaisia paikalla. Osassa osahankkeita pisteet on perustettu hankkeen myötä. Ikihyvä elintaparyhmäohjaus Ikihyvä- elintaparyhmäohjausmalli on Päijät-Hämeessä Ikihyvä-hankkeessa ( ) vuonna 2002 kehitetty elintapaohjausmalli. Tutkimusvaiheessa mallin vaikuttavuus tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä todettiin Diabetes Prevention Study:ssa käytetyn intervention kaltaiseksi (Absetz ym. 2007, Absetz ym. 2009). Ryhmäohjaus-interventio on osa elintapaohjausprosessia, jossa on määritelty korkean riskin henkilöiden tunnistus, interventio ja seuranta/arviointi. Periaatteina Ikihyväelintaparyhmäohjausmallissa ovat, että kohdennetaan interventio korkean riskin henkilöille, tehdään interventio vaikuttavaksi osoitetulla tavalla ja arvioidaan prosessin toimintaa ja vaikuttavuutta määrittelemällä mittarit, joista saadaan raportit käytössä oleviin sähköisiin terveyskertomusjärjestelmiin. Saatujen raporttien perusteella voidaan toimintaa edelleen kehittää. Koko prosessi on hoitajavetoinen, lääkärin rooli on tunnistaa korkean riskin henkilöitä ja olla tarvittaessa konsultoitavissa (esim. glukoosirasituskokeen tulkinnassa). Itse ryhmäohjauksen periaatteet ovat tavoitteellinen toiminta ja voimaannuttava vuorovaikutus. Ryhmänohjaaja ei toimi tiedonjakajana, vaan tukee ja mahdollistaa ryhmäläisiä tekemään omia löytöjään, tavoitteita ja suunnitelmia sekä mahdollistaa vertaistuen hyödyntämisen. Tähän on luotu työkaluja ja Ikihyvä elintaparyhmän työkirja. Ikihyvä elintaparyhmäohjaus kestää vuoden sisältäen kahdeksan tapaamista. Toimintamalli on osa terveyskeskusten arkea kaikissa Päijät-Hämeen kunnissa. Päijät-Hämeessä koulutettuja Ikihyvä-ryhmänohjaajia on noin 300 ja vuosittain alueella toteutuu Ikihyvä-elintaparyhmää. Päijät-Hämeen Hyve-yksikkö (nykyisin osa perusterveydenhuollon yksikköä) ja Pilvikki Absetz (Collaborative Care Systems Finland) ovat jo useamman vuoden kouluttaneet Päijät-Hämeessä ryhmänohjaajia. Toiminta on laajentunut myös muualle Suomeen, Lappiin ja POTKU -hankkeen tukemana Etelä-Pohjanmaalle, Pietarsaari-Vaasa-alueelle ja Pirkanmaalle. Näillä alueilla koulutettuja ryhmänohjaajia on noin 170 ja ryhmiä on toiminut yhteensä noin 45 vuoden 2012 loppuun mennessä. Ryhmänohjaajan peruskoulutus on kolmipäiväinen. Ikihyvä ryhmänohjaajasertifikaatin saa käytyään peruskoulutuksen, vedettyään yhden ryhmän ja osallistuttuaan alueelliseen osaamisen kehittymispäivään. Valtakunnallisesti Ikihyvä - elintaparyhmäohjausta kehittää, tukee ja koordinoi edellä mainittu Päijät-Hämeen perusterveyden-

31 31 huollon yksikön terveydenedistämisen toimijat. Ryhmänohjaajakoulutuksia järjestää Päijät-Hämeen perusterveydenhuollon yksikkö yhdessä Pilvikki Absetzin kanssa. Ikihyvä -elintaparyhmien jatkumoksi alettiin suunnitella vertaisohjaajatoimintaa (VRO) keväällä Tarve vertaisohjaajatoiminnalle nousi ryhmäläisiltä, sillä ryhmäläiset ovat toivoneet jatkoa ryhmätoiminnalle. Lisäksi tarkoituksena on, etteivät ryhmän käyneet henkilöt palautuisi terveysasemien yksilövastaanotoille, vaan saisivat tukea omahoitoonsa vertaisryhmästä. Vertaisohjaajatoimintaa on kokeiltu Lahdessa syksyn 2012 aikana. Kokemusten pohjalta toimintaa kehitetään ja levitetään kaikille alueille, jossa Ikihyvä -elintapaohjaus on käytössä. Ikihyvä elintaparyhmäohjaus malli tukee hyvin Terveyshyötymallin mukaista kehittämistyötä. Ryhmänohjaajakoulutuksen käyneet ja ryhmiä vetäneet hoitajat ovatkin viestittäneet, että paluuta entiseen ei ole. He kokevat, että heidän toimintatapansa, potilaiden kohtaaminen muuttuu kaikissa kontakteissa. Ikihyvä- ryhmäohjauksen materiaalia on hyödynnetty mm. seuraaville ryhmille: prediabeetikot raskausajan diabeetikot omahoidosta kiinnostuneet (kansalaisopisto) masennuspotilaan ryhmäohjaus / elintapaosio Tupakasta vieroitusryhmä / elintapa- osio Alla Ikihyvä -ryhmäläisten kommentteja ryhmätoiminnasta: kannustava ja iloinen ilmapiiri hyvä me henki mukava saada tukea ja kannustusta ilman paatoksellisuutta tämä on jännä ryhmä, ei anneta valmiita ohjeita, täytyy itse miettiä omaa toimintaansa ei tarvinnut laskea joka suupalaa tästä on hyvä jatkaa Tulppa ryhmät Tulppa on Suomen Sydänliiton kehittämä ryhmämuotoinen avokuntoutusohjelma valtimotautipotilaille ja niille, joilla on hoitoa vaativia valtimotaudin vaaratekijöitä. Pääkohderyhmä ovat sepelvaltimotautipotilaat, mutta ohjelma sopii myös tyypin 2 diabeetikoille ja lievistä aivoverenkiertohäiriöistä kärsiville. Tulppa ryhmiä on joissakin osahankkeissa ollut jo aikaisemmin, mutta niiden toimintaa on tehostettu ja joissakin osahankkeissa Tulppa ryhmät on aloitettu uutena toimintona hankkeen aikana. Terveysvalmennus Hankkeessa testattiin uutta palvelumuotoa, terveysvalmennusta. Terveysvalmennus on puhelimitse tapahtuvaa omahoidon tukea, jota tarjottiin hankkeen aikana pitkäaikaissairaille potilaille TER-

32 32 VA tutkimushankkeesta sovellettujen kriteerien mukaisesti. Hankkeeseen palkattiin yksi terveysvalmentaja. Terveysvalmennuskonseptia on kansainvälisesti kehitetty 15 vuoden ajan ja oikeudet tähän konseptiin Suomessa kuuluvat Pfizer Oy:lle, jonka tytäryhtiö Preve Oy:ltä hankittiin terveysvalmennuspalvelut. Terveysvalmennus uutena palveluvalikon palvelumuotona on ollut haastava: terveysasemilta ei lähetetty riittävästi potilaita valmennukseen. Tavoitteena oli hankeaikana valmentaa valmennettavaa, mutta vain 55 valmennettiin. Terveysvalmennusta markkinointiin useaan otteeseen terveysasemilla, lehtiartikkeleissa, mutta valmennettavien määrää ei saatu lisättyä. Terveysasemien henkilökunta toi esille, että kriteerejä täyttäviä potilaita ei ole, potilas ei halua valmennukseen tai valmennusta palvelumuotona ei muistettu tarjota. (7) Tulokset terveysvalmennuksesta ovat kuitenkin olleet hyviä; TERVA tutkimus- ja kehittämishankkeessa (Patja ym. 2012) saatiin yhden vuoden valmennuksella muutoksia toivottuun suuntaan sekä kliinisissä arvoissa että terveyskäyttäytymisen mittareissa, kuten myös POTKU hankkeessa toteutetussa terveysvalmennuksessa. Ryhmävastaanotot ja muut ryhmät Uutena toimintamuotona alueille kehitettiin erilaisia ryhmävastaanottoja: mm. Marevan, jalkahoitaja, ensitieto ja verenpaine ryhmävastaanottoja. Verenpaineryhmävastaanotoilla säästettiin 18 x 30 minuutin terveydenhoitajan vastaanottoaikaa, kun pidettiin 4 ryhmää, joissa oli yhteensä 24 potilasta (1). Yhteenvetoa Omahoitoa tukevien työkalujen käyttöönotto onnistui kokonaisuudessaan erittäin hyvin ja monipuolisesti. Uusien toimintojen käyttöönotto vaatii organisaatiolta uudenlaista palvelujen järjestämistä; uusia toimintamalleja ei lisätä entisten päälle, jolloin työn kuormittavuus todennäköisesti lisääntyy. Aktiivinen tiedottaminen ja palvelujen näkyväksi tekeminen henkilökunnalle ja potilaille on jatkossa erittäin tärkeää. Esimerkiksi potilaiden tunnistaminen ja ohjaaminen ryhmätoimintoihin on ollut haasteellista. Potilailla on ryhmätoiminnoista erittäin hyviä kokemuksia sekä tulosten saavuttamisen että vertaistuen näkökulmasta. Vertaisohjaajatoimintoa kehitetään Ikihyvä ryhmätoiminnan jatkoksi, jossa potilaista tulee vertaisohjaajia. Jatkossa on hyvä arvioida myös kehittämistyön alla olevia profilointityökaluja.

33 Palveluvalikoima Jokaiselle pitkäaikaispotilaalle on määritelty hoidon toteutuksesta vastaava työntekijä, joka on kirjattu hoitosuunnitelmaan Terveyshyötymalliin kuuluu olennaisesti Case Manager toiminta, joka vastaa pitkäaikaissairaidenpotilaiden hoidon koordinoinnista. Ministeriön asettama työryhmä suomensi Case Managerin asiakasvastaavaksi ja asiakasvastaava toiminta on kuvattu STM:n julkaisussa Asiakasvastaava toiminta pitkäaikaissairauksien terveyshyötymallissa (Muurinen, Mäntyranta Suomessa termi ja kansainvälisten kokemusten mukaan myös toimenkuva on uusi. Asiakasvastaavakoulutusta oli tarkoitus kehittää yhteistyössä POTKU- hankkeen terveyskeskusten, oppilaitosten ja THL:n kanssa, mutta työssä ei päästy konkreettisesti alkuun. Tavoitteen mukaisen, hoidosta vastaavan henkilön roolia ja toimenkuvaa sekä koulutuksen tarpeellisuutta on mietitty hoitosuunnitelmien tekemisen yhteydessä. Terveyskeskukset näkevät, että oppisopimusluonteinen ja räätälöity koulutus olisi parhaiten soveltuva tämän hetkisiin käytäntöihin. Varsinkin koettiin, että hoidosta vastaavan henkilön olisi hyvä tietää enemmän sosiaalipuolen palveluista ja potilaan oikeuksista niihin, jotta pystyisi paremmin ohjaamaan potilaita oikeiden palvelujen piiriin. Käytännössä kaikki osahankkeet ovat merkinneet hoitosuunnitelmaan hoidosta vastaavan henkilön. Työparimalli ja potilaiden listautuminen on helpottanut tämän käytännön toteuttamista (1). Joissakin osahankkeissa hoidosta vastaava henkilö on nimetty paljon palveluja käyttäville henkilöille, jotta hoidon kokonaiskoordinointi helpottuisi. Asiakkailta tullut palaute on ollut erittäin positiivista, mutta henkilökunta on kokenut osittain käytännön raskaaksi. Alla potilaspalautteita hoitosuunnitelmista ja yhteyshenkilön merkityksestä. Tämä on juuri sitä, mitä olisi pitänyt tehdä jo aikoja sitten. Kerrankin joku kuuntelee ja ottaa asiat hoidettavaksi. Nyt tiedän itse, että mitä teen ja koska. Tämä on todella hieno juttu, kuka näin mahtavan idean on keksinyt. Pitkäaikaissairaan terveyskeskuskäynti on ennalta suunniteltu ja ammattilaisten työnjako ja vastuut on määritelty Pitkäaikaissairaan suunnitelmallisen hoidon toteuttamisessa on keskeistä moniammatillinen työskentely sekä selkeä vastuunjako. Hankkeessa tätä toteutettiin lääkäri-hoitaja työparimallilla ja tekemällä selkeitä hoitoketjuja; kuka tekee, mitä tekee ja milloin tekee. Toisaalta taas hoitosuunnitelmien tekeminen on selkiyttänyt luonnostaan työnjakoa hoitajan ja lääkärin välillä.

34 34 Osassa osahankkeissa työparimalli on ollut jo käytössä, osassa otettiin käyttöön ja joissakin pilotoitiin. Kokemukset ovat olleet erittäin hyviä sekä ammattilaisten että potilaiden kohdalla ja toimintaa tullaan laajentamaan. Pitkäaikaispotilaille on ollut käytössä myös ns. listautumismalli, jolla potilaat ovat voineet listautua tietylle lääkäri-hoitaja työparille. Alla on kokemuksia työparimallista ja kuvio listautuneiden potilaiden määristä Seinäjoelta. Kuvio 6. Listautuneiden potilaiden määrä Seinäjoen terveyskeskuksessa 2011 Lääkäri ja hoitajan tarkoituksenmukainen työnjako selkeyttää ja tehostaa toimintaa. Työparimalli antaa enemmän toimintamalleja hoidon järjestämiseksi hoidon tarpeen arvioinnin jälkeen. Työajan hallittavuus paranee, kun omahoitajan vastaanotot toimivat ajanvarauksella. Hoidon jatkuvuus ja potilaskeskeisyys turvatumpaa aikaisempaan toimintamalliin verrattuna. Hoitoketjuja on tehty useille sairauksille muun muassa sydämen vajaatoiminta, astma ja tyypin 2 diabetes. Niillä on selkiytetty työnjakoa ammattiryhmien sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä ja hoitoketjut toimivat myös perehdyttämisen työvälineenä. Myös potilaan oma osuus sairautensa hoidossa on sisällytetty ketjuihin. Hoitoketjujen avulla on saatu konkreettisia tuloksia aikaan, muun muassa hoitotasolla olevien potilaiden kontrollikäynnit ovat vähentyneet, kun seurantafrekvenssiä määrittävät tekijät on määritelty ja osin siirrytty puhelinkontrolleihin. Asiakas-/potilasnäkökulma on erinomaisesti sisäistetty kehitteillä olevassa prosessissa uuden terveydenhuoltolainlinjauksen mukaisesti. (Qualitor, 2011) Terveyskeskusten palveluvalikoima on rakennettu potilaiden palvelutarpeen mukaisesti Hankkeen aikana ei varsinaisesti kartoitettu väestön palvelutarvetta sairastavuusmittarointia käyttäen. Asiakaslähtöistä palveluvalikoimaa on lähdetty kuitenkin monipuolistamaan kaikissa osahankkeissa ks. luku 2.6. Varsinkin ryhmistä saatavan vertaistuen potilaat ovat kokeneet erittäin hyvänä ja merkinnyt organisaatioille henkilöresurssien säästämistä.

35 35 Vaikka palveluvalikoima on monipuolistunut, niin haasteena on ollut potilaiden tunnistaminen ja erilaisiin palveluihin ohjaaminen. Esimerkiksi Tulppa-ohjaajia on koulutettu, mutta ryhmiä ei ole saatu kokoon. Palveluvalikoima ja hoitoketjut on laitettu näkyviin joko intranettiin tai potilastietojärjestelmän puurakenteisiin tai molempiin ja jatkossa useimmat osahankkeet laittavat organisaatioiden www-sivuille. Vaikka palveluvalikoima laitetaan näkyville, niin edelleen tarvitaan aktiivista viestintää sekä henkilökunnalle että alueiden väestölle. Kansalaisille viestittämisen tärkeys on havaittu useassa osahankkeessa ja siihen tullaan jatkossa panostamaan koko hankealueella. Palveluvalikoima on monipuolistunut ja järkeistynyt. "Asiakasryhmittely vs. palveluvalikko on tehty. tuotetaan palveluita tunnistettuihin tarpeisiin. Pirkka POTKUssa on tehty aktiivista yhteistyötä Kurkiaura hankkeen kanssa, jossa keskeisiä kehittämisen kohteita ovat Suuntima ja palvelutori työkalut. Palveluprofiilien hyödyntäminen tulee konkreettisemmaksi ja helpommaksi, kun nämä työkalut valmistuvat. Hoitoketjuun on kirjattu, miten tietyn asiakkuustyypin tunnistaa, millaisia piirteitä heidän hoitosuhteessaan tulee yleensä tulee ilmi. Kullekin asiakkuustyypille on myös mietitty mihin yleensä tässä tilanteessa kannattaisi hoitosuunnitelmaa tehdessä keskittyä, kuka tällaiselle potilaalle voisi olla paras hoidosta vastaava henkilö, miten hänen ajanvarauksensa hoituisi parhaiten, miten ammattilaisten olisi syytä kommunikoida hänen asioissaan sekä millaiset interventiot ja omahoidon tukikeinot mahdollisesti toimisivat parhaiten. Nämä asiakkuusprofiilit ovat sidottuja asiakkaan sen hetkiseen tilanteeseen, eivät hänen persoonaansa. Tästä hoitoketjusta saadaan siis ehdotuksia kullekin asiakkaalle sopivasta työkalupakista hänelle sopivista keinoista Päätöksentuki Kehittämistyössä otetaan käyttöön vaikuttavaksi todetut lähestymistavat ja menetelmät Hankkeen alkuvaiheessa osahankkeiden kehittämisen rakenteet ja valmius kehittämistyöhön vaihtelivat. Kehittämisosaamisen tukemiseksi hankkeen alkuvaiheessa kaikki hanketyöntekijät koulutettiin muutoksen läpiviemiseksi seuraavilla tavoitteilla, kuinka: valmentautua motivoivaksi ja vaikuttavaksi hankehenkilöksi oppia ja vaikuttaa henkilöstön asenteisiin oppia vaikuttamisen keinoja ja tasoja tukea ammattilaisten keskinäistä arvostusta ja hyvää vuorovaikutusta Tämän jälkeen osahankkeet arvioivat itse kehittämistyöosaamisensa ja sen perusteella järjestettiin osahankkeiden sisäisiä lisäkoulutuksia. Osahankkeista osallistui projektipäälliköitä THL:n järjestämään Tuotekehittäjän erikoisammattitutkinnon oppisopimuskoulutukseen sekä Reamallintamistyökalun käyttökoulutuksiin. Myös kansainvälistä kehittämisosaamista haettiin Quality and Safety in Health Care kongressista. Työpajatyöskentely ja Rohto-toiminta ovat olleet keskei-

36 36 set menetelmät kehittämistyössä. Hankkeen aikana noussut tarve alueellisen kehittämisverkoston perustamiseen (Lakeus) ja alueellinen verkostoituminen ja benchmarkkaus ovat hyviä lähtökohtia. Kehittämisosaamisen laajentamiseksi on tehty yhteistyötä muiden kehittämishankkeiden (mm. Hyvä vastaanotto), koulutusorganisaatioiden ja yksityisten kanssa ja tätä yhteistyötä on kuvattu edellisissä kappaleissa. Potilaan kanssa tehtävässä päätöksenteossa käytetään Käypä hoito suosituksia ja muita näyttöön perustuvia tietolähteitä Terveysportti on käytössä kaikissa osahankkeissa ja näin mahdollistaa Käypähoitosuositusten hyödyntämisen. Alueelliset hoitopolut on tehty Käypähoitosuositusten mukaisesti. Tämä tuli esille myös ulkoisen arvioinnin loppuraportissa, jonka mukaan tässä tavoitteessa on edetty kaikista parhaiten. (Ramboll 2012, 39) Duodecimin päätöksentukijärjestelmää pilotoitiin kolmessa osahankkeessa, joista yksi aloitti pilotoinnin kesäkuussa 2011 ja muut aloittivat syksyn 2011 aikana. Kaksi osahankkeista (2,7) teki kyselyn pilottiin osallistuville päätöksentuen käytettävyydestä ja hyödyistä. Alla toisen kyselyn tulokset (2), jonka mukaan vastaukset painottuvat positiiviselle puolelle. Duodecimin päätöksentukipalvelu, EBMeDS, yhdistää potilaan tilaa kuvaavat sähköiseen potilaskertomukseen tallennetut tiedot lääketieteelliseen tietoon kuten Lääkärin käsikirjan artikkelit, Käypä hoito suositukset ja näytönastekatsaukset. Näiden pohjalta päätöksentuki tuottaa käyttäjälleen potilaskohtaisesti räätälöityjä toimintaohjeita.

37 37 Taulukko 3. Käyttökokemuksia päätöksentukijärjestelmästä Vastaajien määrä: 28 Täysin samaa mieltä Osittain samaa mieltä En osaa arvioida Osittain eri mieltä Täysin eri mieltä Yhteensä Päätöksentuen käyttö on vaivatonta Päätöksentuki toimii riittävän nopeasti Päätöksentuki antaa luotettavaa tietoa Potilaskohtaiset muistutukset ovat laadukkaita Päätöksentuki helpottaa työtäni Päätöksentuella on merkitystä hoitopäätöksiini Päätöksentuen käyttö unohtuu helposti Päätöksentuki auttaa löytämään terveysriskissä olevia potilaita Päätöksentuki muistuttaa potilaanhoidossa olennaisista asioista Päätöksentuki antaa liikaa muistutuksia Päätöksentuki saisi olla potilastietojen avaussivu Päätöksentuki parantaa potilasturvallisuutta Päätöksentuki tukee näyttöön perustuvan tiedon käyttöä kl. päätöksenteossa Yhteensä Kliiniset tietojärjestelmät Noudatetaan yhteisesti sovittuja kirjaamiskäytäntöjä Kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen on ollut keskeinen kehittämisen kohde. Useat osahankkeet ovat järjestäneet työpajoja ja koulutuksia mm. lääkehoidon ja diagnoosien kirjaamisesta. Lääkelistojen päivittäminen ja ylläpitäminen on tärkeää myös potilasturvallisuuden näkökulmasta. Kirjaamisen kehittymistä on myös seurattu tietojärjestelmistä saatavien ajojen perusteella, jopa henkilökohtaisella tasolla ja se on kehittynyt myönteiseen suuntaan. Muutamassa osahankkeessa katsottiin, että kirjaamisen tila ei ollut niin hyvä, että päätöksentukea olisi voinut hyödyntää täysipainoisesti ja käyttöönottoa siirrettiin myöhemmäksi. Seurannan tarkoitus on olla osa kokonaisuutta, jolla pyritään vaikuttavuuteen ja tuottavuuden lisääntymiseen. Raportointi ja seuranta on mahdollista vain yhteisesti sovitun kirjaamisen kautta. Kirjaamisessa on yhteisesti sovitut pelisäännöt, ja sen toteutumista seurataan. Kirjaaminen on kehittynyt suotuisasti ja tulosten seuraaminen on mahdollistunut. Raportoinnin ja seurannan tulokset ovat kaikkien saatavilla, ja on sovittu käytäntö, jossa esimiehet käyvät tuloksia läpi kokouksissa säännöllisesti, jotta toiminnan kehittyminen mahdollistuu edelleen. (2)

38 38 Ulkoisessa loppuarvioinnissa tämä tavoite oli arvioitu toteutuneen toiseksi parhaiten.(ramboll 2012, 39) Avainasiakkaat määritellään ja tunnistetaan tietojärjestelmän avulla Tavoitteena oli, että avainasiakkaiden tunnistamista tehtäisiin tietojärjestelmien avulla, mutta tietosuojalaki on ollut esteenä tavoitteen toteutumiselle. Avainasiakkaat, joiksi pääasiassa muodostui monisairaat, paljon palveluja käyttävät potilaat, tunnistettiin normaalin vastaanottotyön kautta. Avainasiakkaiden tunnistamiseksi on kuitenkin joissakin osahankkeissa määritelty kriteerejä mm. terveyshyötypotilas on potilas, jolla on kaksi tai useampi terveysongelma( / -riski), joka on rempallaan, ja siihen on olemassa hoito, jonka tuloksia voidaan seurata (2). Toisaalta taas ei ole haluttu asettaa tiukkoja kriteerejä, vaan esimerkiksi hoitosuunnitelmavastaanotolle ohjattavien asiakkaiden valinta on perustunut ammattilaisen arviointiin, siitä miten asiakas hyötyy hoitosuunnitelman laatimisesta. Avainasiakkaiden tunnistamisessa ja kutsumisessa voitaisiin jatkossa hyödyntää tietojärjestelmiä, mikäli tietosuojalainsäädäntö muuttuu. Varsinkin niiden potilaiden kohdalla, jotka eivät ole heitä hyödyttävien terveyspalvelujen piirissä. 7 Arviointi POTKU hankkeessa arviointi toteutettiin sisäisenä itsearviointina ja ulkoisena väli- ja loppuarviointina. Tässä kappaleessa kuvataan itsearvioinnin arviointikokonaisuus ja ulkoisen väli- ja loppuarvioinnin keskeisiä havaintoja. Loppuarvioinnin arvioinnin kohteena olivat hankkeen toiminnan tulokset ja vaikutukset sekä juurruttamisen mahdollisuudet, haasteet ja kehittämisehdotukset kehittämistoiminnan kohteena olleissa organisaatioissa työskennelleiden hanketyöntekijöiden ja muun henkilökunnan arvioimina. Näihin arviointituloksiin on viittauksia myös kappaleessa 6 Hankkeen eteneminen tavoitteiden mukaisesti.

39 Itsearviointi Hankkeen arvioinnin tasot, arviointikohteet, menetelmät ja ajankohdat on kuvattu taulukossa 4. Taulukko 4. POTKU hankkeen arviointikokonaisuus Itsearviointi Arvioinnin Hanketoiminnan tasot taso Mitä arvioidaan - hankkeen organisoituminen - talouden tilanne - viestintä - kehittämistyön mahdollistaminen - hankkeen koordinointi Hankkeen toiminta terveyshyöty-mallin käyttöönotossa - hankkeen toiminta terveyshyöty-mallin käyttöönotossa 39 Tavoitteiden toteuma - hankkeen tavoitteiden toteutuminen Menetelmä SWOT SWOT täytettävä tavoitetaulukko Kuka tekee projektipäälliköt ja koordinaattorit Milloin - kevät vuoden 2012 alku - elokuu 2012 osahankkeiden ohjausryhmät ja työryhmät - kevät vuoden 2012 alku - elokuu 2012 projektipäälliköt ja koordinaattorit keräävät tiedot - maaliskuun loppu toukokuun loppu lokakuun loppu joulukuun loppu maaliskuun loppu toukokuun loppu lokakuu 2012 Terveyshyötymallin tilanne tk:ssa Organisaation taso Asiakkaiden taso Miten terveyshyötymalli toimii terveyskeskuksessa ACIC - terveyskeskusten henkilöstö, keskijohto ja johto täyttävät projektipäälliköt keräävät - alkumittaus maaliskuun loppuun mennessä loppumittaus elokuussa 2012 Miten asiakkaat kokevat terveyshyötymallin mukaisen toiminnan PACIC terveyshyötymallipotilaat - alkumittaukset viimeistään elokuun 2011 loppuun mennessä / niin kauan kuin toiminta ei ole muuttunut - loppumittaus elokuussa 2012 Hankkeen sisäistä toimintaa eli hankeen organisoitumista, taloutta, viestintää ja hankkeen koordinointia projektipäälliköt ja koordinaattorit, osahankkeiden ohjausryhmät sekä koko POTKUn ohjausryhmä arvioivat SWOT analyysien avulla kerran hankkeen aikana noin vuosi hankkeen alkamisen jälkeen. Muut suunnitellut SWOT-analyysit jätettiin toteuttamatta, koska päädyttiin ulkoiseen väliarviointiin. Keskeisenä havaintona todettiin: organisoituminen: talous: viestintä: o tapahtui nopeasti ja laajasti o kokoontumiset ja kokemusten vaihto säännöllistä o toisilta oppiminen ja verkostoituminen hankkeen vahvuus o laaja maantieteellinen alue asettaa haasteita o suunnittelulle olisi pitänyt olla enemmän aikaa o valtakunnallisten toimijoiden asiantuntemus ei ole näkynyt riittävästi o hanke hyvin resursoitu ja mahdollistaa koulutuksen o hallinnoijan talousosaaminen vahvuus o omat www-sivut nähtiin hyvinä ja toimivina, mutta voisi hyödyntää enemmän o muiden Kaste hankkeiden kanssa verkostoituminen hyvä asia

40 40 o viestejä tulee paljon ja viestejä tulee useita, jolloin viestin muuttuminen on uhka o hankkeen alkuvaiheessa ei ollut viestintäsuunnitelmaa koordinointi: o verkostoseminaarit ja koulutukset hyviä o hankeosaaminen ja moniammatillisuus vahvuus Osahankkeiden näkökulmasta arvioitiin samoja asioita SWOT analyysillä osahankkeiden ohjausryhmien ja hanketyöntekijöiden arvioimana. Keskeisinä vahvuuksina/mahdollisuuksina nähtiin: kehittäjätyöntekijät ovat omista organisaatioista ja kehittävät omaa työtään viestintä riittävää ja tietoa saatavilla rahoitus (valtionavustus) mahdollistaa kehittämistyön potilaskeskeisyys verkostoituminen ja yhteistyö esimerkiksi kolmas sektori toiminnan kehittämisen myötä vapautuu resursseja muihin tehtäviin Keskeisinä heikkouksina/uhkina nähtiin: laaja maantieteellinen alue liian lyhyt hankeaika ei mahdollisuutta juurruttamiseen hankkeen vaikuttavuus osoitettava hankeväsymys kehittämistyö jää tiettyjen avainhenkilöiden varaan harhaudutaan tavoitteiden mukaisesta toiminnasta Suurin osa kehittämisehdotuksista ja heikkouksista/uhista olivat sellaisia, joihin hanketyöllä ei voinut juuri sillä hetkellä vaikuttaa. Jatkuvana arviointina käytettiin ns. tavoitetaulukkoa, jota osahankkeet täyttivät valtionavustusten maksatuskausittain. Taulukko toimi myös raportoinnin ja toiminnan suunnittelun apuvälineenä sekä laadun varmistajana, että hankkeessa tehdään tavoitteiden mukaista työtä. Taulukossa oli koko hankkeen tavoitteet, osahankkeen tavoitteet ja kuluvan vuoden tavoitteet sekä tehdyt toimenpiteet sekä suunnitelma, mitä aiotaan tehdä tavoitteen saavuttamiseksi. Alla on esimerkki Linnan POT- KUn tavoitetaulukosta. Taulukko 5. Esimerkki tavoitetaulukosta. POTKU tavoite YHTEISÖ osahankkeen tavoitteet tavoitteet 2011 maaliskuu toukokuu lokakuu joulukuu Terveyshyötymalli sisältyy On listattu toimijat, jotka Yhteistyö alueen Yhteistyöinfo Järjestötreffit Ammattilaisilla Yhdessä kuntien ja ovat apuna potilaan yhdistysten kanssa pidetty, ; on tiedossa lähemmäksi - terveyspalveluorganisaatioden omahoidossa alkaa; yhteistyö järjestöjen yhteistyökump projektin strategiohin vertaistukiryhmätoimint sydänyhdistyks hankehakemus panit (intra), suunnittelu a aloitetaan en kanssa aloitettu RAY:lle tehty yhteistyön aloittamiseksi järjestöinfot henkilöstölle pidett alkaa/rahoitus päätös tullut Yhteistyötä tehdään yli kunnan hallintorajojen ja yksityisen sekä kolmannen sektorin kanssa Tunnistetaan mitä yhteisöt Yhdistykset aloittavat voivat tarjota meille ja me projektin yhteistyön heille toteuttamisesta Idea kaupungin Järjestötreffit / järjestökoordina alkuneuvottelut attorille esitetty Järjestöinfot alkavat henkilökunnall e Järjestöinfot pidetty Terveyshyötymallin käyttöönoton tilannetta arvioitiin kansainvälisellä ACIC-mittarilla (Assessment of Chronic Illness Care). Tämän kyselyn kohderyhmänä olivat organisaation ylin johto, keskijohto ja työntekijät. Asiakasnäkökulmasta arviointia tehtiin kansainvälisellä PACIC-mittarilla (Patient As-

41 41 sesment of Care for Chronic Conditions). ACIC ja PACIC mittareiden osalta kysely toteutettiin taulukon 1. mukaisesti, saatu aineisto analysoitiin tilastollisesti ja tulokset esitettiin sekä numeraalisesti että graafisesti. Analyysit tehtiin kunnittain, kuntayhtymittäin, osahankkeittain ja koko Väli- Suomen tasolla sekä henkilöstöryhmittäin. Alku- ja loppuvaiheen vertailu tehtiin keskiarvojen perusteella, koska vastaajamäärä oli toisessa kyselyssä huomattavasti pienempi. Alla vertailut Väli- Suomen tasolla Acic- ja Pacic mittauksista. Kuvio 7. Acic- vertailu Väli-Suomen tasolla vuosina Kuten molemmista kuvioista voidaan todeta, Terveyshyötymallin mukainen pitkäaikaissairaiden hoito on kehittynyt myönteiseen suuntaan. Vuonna 2011 kategoriassa ollaan keskimäärin oltu tasolla 4, josta on vuoden 2012 kyselyssä siirrytty tasolle 5. Kaikkein heikoimman keskiarvon molempina vuosina on saanut kategoria tiedon tehokäyttö (kliiniset tietojärjestelmät), joka nousi tasolta 2 tasolle 3. Eniten kasvua on ollut kategoriassa omahoidon tuki. (Ramboll 2012, 36-37)

42 42 Kuvio 8. Pacic- vertailu Väli-Suomen tasolla vuosina PACIC -kyselyyn vastasi kokonaisuudessaan vuonna potilasta ja vuonna potilasta. Kaikkien 18 kysymyksen osalta vastausten keskiarvot nousivat. Mielenkiintoinen havainto liittyy siihen, missä kysymyssarjassa vastaukset nousivat eniten ja missä vähiten. Marginaalisesti kehitystä PACIC -kyselyn perusteella tapahtui seuraavien kysymysten osalta, jotka liittyivät kysymyksiin Potilaan aktivointi : - Minulle on annettu kirjallinen lista asioista, joita toteuttamalla voin parantaa terveyttäni - Olen ollut tyytyväinen hyvin järjestettyyn hoitooni - Minulle on kerrottu, miten oma toimintani on vaikuttanut terveydentilaani Yllämainitut kolme kysymystä ovat kuitenkin myös ne, joiden suhteen vuonna 2011 mitattu lähtötaso oli kaikkein korkein, jolloin kehityksen ei voida ajatella olevan yhtä nopeaa kuin matalammalla lähtötasolla. Eniten kehitystä tapahtui tavoitteiden asettamiseen liittyvien kysymysten osalta: - Minulta on kysytty omia ehdotuksiani tai mielipiteitäni hoitosuunnitelmaa tehtäessä - Minulle on annettu erilaisia hoitovaihtoehtoja harkittavaksi - Minun kanssani on keskusteltu lääkehoidosta ja mahdollisista lääkityksiin liittyvistä ongelmista - Minun kanssani on keskusteltu omista tavoitteistani sairauteni hoidossa - Minua on autettu asettamaan selkeitä tavoitteita ruokailu- tai liikuntatapojeni parantamisessa - Minulle on annettu hoitosuunnitelma kirjallisena - Minua on rohkaistu ryhmätoimintaa, joka auttaa minua selviytymään sairauteni kanssa

43 43 - Minulta on kysytty terveyteeni vaikuttavista elämäntavoistani joko keskustelemalla tai kyselylomakkeella (Ramboll 2012, 37) Ulkoinen arviointi Hankkeen ohjausryhmän päätöksen mukaisesti hankkeessa toteutettiin ulkoinen väliarviointi syksyllä 2011 ja loppuarviointi syksyllä Väliarvioinnin tavoitteena oli arvioida hankkeen toimintatapaa tulevan hanketyön kehittämisen pohjaksi ja siten arvioinnin fokuksessa oli hankkeen organisoituminen, strategisuus sekä tuloksellisuus ja vaikuttavuus, siten kun se oli hankkeen toimintatavan kannalta relevanttia. Väliarvioinnin keskeisinä havaintoina olivat: - hanketoiminta keskittyy terveyskeskusten toiminnan kannalta oikeisiin ja kriittisimpiin asioihin - 93 % piti tavoitteen asettelua selkeänä - hanke ajaa eteenpäin suurempaa toimintakulttuurin muutosta perusterveydenhuollossa - kehittämistyössä on tartuttu asioihin, joihin olisi pitänyt tarttua jo aikaisemmin - tärkeänä pidettiin kehittämistyön käytännönläheisyyttä - osahankerakenne tuonut kehittämiseen lisäarvoa - hoitajat ovat sitoutuneita kehittämistyöhön, kuten myös ylin johto - lääkäreiden ja keskijohdon sitoutuminen heikompaa - tietojärjestelmien kehittäminen ongelmallista: voi muodostaa jopa pullon kaulan kehittämistyölle Keskeisiä kehittämisehdotuksia olivat: muutosjohtamiskoulutusten hankkiminen terveyskeskuksiin sekä yleisen muutosjohto-osaamisen kehittäminen, käytännön potilastyötä tekevien henkilöiden yhteistyön mahdollistaminen eri terveysasemien välillä mm. vertaiskäynnit ja erityistä huomiota tulisi kiinnittää lääkärien sitouttamiseen kehittämistyöhön, sillä lääkäreiden sitoutuminen on yksi selkeimmistä kehittämistyön haasteista. Väliarvioinnin perusteella tehdyt toimenpiteet: - palkattiin kaksi osa-aikaista hankelääkäriä - hankelääkärit tekivät kyselyn ylimmälle johdolle ja keskijohdolle - osahankkeiden väliset seminaarit - terveyskeskusten välillä: tavoitteellisten vertaiskäyntien systematisointi - hyvät käytännöt ja palveluvalikoiman mallinnukset koottiin hankkeen www-sivuille Loppuarvioinnin arvioinnin kohteena olivat hankkeen toiminnan tulokset ja vaikutukset sekä juurruttamisen mahdollisuudet, haasteet ja kehittämisehdotukset kehittämistoiminnan kohteena olleissa organisaatioissa työskennelleiden hanketyöntekijöiden ja muun henkilökunnan arvioimina. Loppuarvioinnissa on kiinnitetty huomiota myös perusterveydenhuollon organisaatioiden tekemään yh-

44 44 teistyöhön erityisesti kolmannen sektorin kanssa sekä millainen merkitys POTKU -hankkeen toiminnalla on ollut terveyshyötymallin eteenpäinviemisessä valtakunnallisesti. Tässä on kuvattu keskeisimmät arviointitulokset edellä mainituista teemoista. Kuviossa 7 on kuvattu koko hankkeen tavoitteiden mukainen eteneminen. Hankkeen keskeisenä konkreettisena tekemisenä on ollut hoitosuunnitelmien tekeminen ja kehittäminen sekä valtakunnallisesta että osahankkeiden näkökulmasta. Sitä pidettiin myös yhtenä hanketoiminnan näkyvimmistä tuloksista ja selkeimmistä muutoksista organisaatioiden toiminnassa. Kuitenkaan se ei vastaajien mielestä ole edennyt kovinkaan selkeästi ja syy tulokseen on tavoitteita määrittelevä sanamuoto, jossa korostetaan, että toimenpiteiden tulisi kattaa kaikki pitkäaikaissairaat. Sama koskee tavoitetta jokaiselle pitkäaikaissairaalle on määritelty hoidon toteutuksesta vastaava työntekijä. Muuten tavoitteiden toteutumisen arviointi on yhteneväinen osahankeraporttien kanssa, joissa kuvataan tavoitteiden mukainen konkreettinen tekeminen.

45 45 Kuvio 9. Tavoitteissa eteneminen koko Potku -hankekokonaisuuden näkökulmasta (Ramboll 2012, 39) Ulkoisessa arvioinnissa yhtenä teemana olivat juurruttamisen haasteet ja vastaajien ehdottamat ratkaisut. Arvioinnissa tuli esille, että peruslähtökohdat terveyshyötymallin juurruttamiselle ovat olemassa ja se nähdään tärkeänä toimintamallina, jossa on jo kehitetty konkreettisia työkaluja. Juurruttamisen haasteet olivat pitkälti yhteisiä kaikille osahankkeille; resurssipula (erityisesti lääkäripula, vaihtuvuus ja sitoutumattomuus) toimintatavan levittäminen koko organisaatioon ja esimiesten sitoutumattomuus. esimiesten sitoutuminen ei ole ollut riittävällä tasolla. Vastaajat kaipaavat selkeitä päätöksiä siitä, viedäänkö toimintamallia eteenpäin. (Ramboll 2012, 43) Ratkaisuehdotuksina nähtiin kehittämistyön sinnikäs jatkaminen, jatkuva tiedottaminen ja asiasta puhuminen, terveyshyötymallin vieminen strategioihin ja kuntien suunnitelmiin, hoitaja-

46 lääkärityöparimalli toiminta, esimiesten ja johdon sitouttaminen, terveyshyötymallin mukaisen 46 toiminnan vaikuttavuudesta ja hyvistä tuloksista tiedottaminen. Potku II -jatkohankkeessa tulisikin suunnata kehittämistoimintaa enemmän organisaatioiden rakenteisiin ja johtoon. (Ramboll 2012, 43) Yhteistyö kolmannen sektorin kanssa on pääsääntöisesti alkuvaiheessa ja keskittynyt toisten organisaatioiden toimintaan tutustumiseen ja tavoitteiden asettamiseen sekä yhteisten tapahtumien järjestämiseen. Kolmannella sektorilla nähdään olevan rooli terveyshyödyn tuottamisessa ja toiminnan yhteinen kehittäminen kannattaa. Myös apteekkien ja perusterveydenhuollon yhteistyö nähdään tärkeänä pitkäaikaissairaiden oikeanlaisen lääkehoidon toteuttamisessa. Ryhmätoimintaan osallistuville on tarkoitus kertoa yhdistysten toiminnasta, johon he voisivat siirtyä oman terveyshyötyryhmän jälkeen. (Ramboll 2012, 33) Vertaistukiryhmätoimintaa tulee kannustaa, koska se on todettu kuntouttavaksi oli sairaus millä alalla tahansa. (Ramboll 2012, 33) Ulkoisessa arvioinnissa arvioitiin, millainen merkitys Potku -hankkeen toiminnalla on ollut terveyshyötymallin eteenpäinviemisessä valtakunnallisesti. Havaintojen oleellinen viesti on varsin selkeä: Potku -hankkeen merkitys terveyshyötymallin kehittäjänä on ollut keskeinen, mutta mallin tulevaisuus on valtakunnallisesti epäselvä. (Ramboll 2012, 34) POTKU hanke on ollut kehittämässä ja ottanut käyttöön kansallista terveys- ja hoitosuunnitelmaa sekä lähtenyt toteuttamaan terveyshyötymallin mukaista toimintaa terveyskeskuksissa. Tämä tulee selkeästi esille myös ulkoisessa arvioinnissa. Vastuu hoitosuunnitelman kansallisen rakenteen kehittämisestä on ollut THL:llä, mutta haastateltavan mukaan on selvää, että Potku -hankkeen työ on vaikuttanut ja tulee vaikuttamaan vahvasti siihen, millaiseksi hoitosuunnitelma on muotoutumassa erityisesti perusterveydenhuollon osalta. Hanke on edelleen myös veturi hoitosuunnitelmien käyttöönotossa. Erään haastateltavan mukaan Potku -hanke on tukenut myös muiden perusterveydenhuollon Kaste -hankkeiden toimintaa. (Ramboll 2012, 34) Valtakunnallisen tuen puute ja viitekehyksen keskeneräisyys on noussut esille myös aikaisemmin toteutetussa Toimiva terveyskeskus -toimenpideohjelman arvioinnin yhteydessä ja havainto koski kaikkia perusterveydenhuollon Kaste hankkeita (Potku, Kytke, Rampe, Hyvä vastaanotto). (Ramboll, 2012, 34) Haastateltavat näkevät Terveyshyötymallin tulevaisuuden Suomessa epävarmana ja loppuraportista nouseekin kehittämisehdotuksina mm. valtakunnallinen verkostoituminen samanhenkisten hankkeiden kanssa ja perusterveydenhuollon yksiköiden kautta kehittämistuen toiminnan rakentaminen.

47 47 Potku -hanke on myös itse reagoinut valtakunnallisen tuen puutteisiin. Hankkeen seminaarissa laadittiin kirje, joka toimitettiin STM:lle alkuvuodesta Kirjeessä ehdotettiin, että STM nimeäisi asiantuntijatyöryhmän, joka jatkaisi terveyshyötymallin määrittelytyötä Suomessa ja tekisi yhteistyötä hankekoordinaattoreiden kanssa. Kirjeessä toivottiin, että THL tukisi perusterveydenhuollon kehittämistä järjestämällä nykyistä enemmän, säännöllisemmin ja suunnitelmallisemmin muutosprosesseihin liittyvää koulutusta ja tarjoaisi menetelmä- ja arviointitukea (Ramboll, 2012, 35) Potku -hankkeen toteutustapaa pidettiin haastatteluiden perusteella hyvänä, mutta siinä nähtiin myös riskejä. Työssä näkyy se, että kaikki osahankkeet ovat toimineet samojen tavoitteiden mukaisesti. Tällöin terveyshyötymallia noudattaen kaikkia tarvittavia elementtejä on kehitetty yhtaikaa. Haastateltavat tosin muistavat nostaa esiin tietojärjestelmien kehittämiseen liittyvä vaikeudet, mitkä eivät ole hanketoiminnan kautta ratkaistavissa. Samansuuntainen kehittämistyö on tarjonnut osahankkeille mahdollisuuden oppia toisiltaan. Haastateltavat tunnistavat myös keskijohdon ja lääkäreiden sitouttamiseen liittyvät haasteet. Eräs haastateltava vetoaa aikaisempaan kehittämiskokemukseen, jossa on huomattu, että ilman keskijohdon tukea uudenlaiset toimintatavat eivät mene läpi organisaatiossa, vaikka niitä olisikin hankkeen aikana menestyksellisesti toteutettu. (Ramboll, 2012, 35-36) Haastateltavat suhtautuvat terveyshyötymalliin positiivisesti ja kokevat, että Potku - hankkeella voi olla merkittävä rooli viitekehyksen kehittämisessä eteenpäin. STM ja THL haluavat olla edistämässä terveyshyötymallia jatkossakin, vaikka tähän liittyvät tavoitteet ja toimintatavat eivät olekaan tällä hetkellä selviä. Eräs haastateltava kertoo terveyshyötymallin olevan jopa perusterveydenhuollon pelastus ja tärkein asenteellinen muutos toiminnassa sitten kansaterveyslain voimaantulon. Haastateltavan mukaan terveyshyötymalli voi auttaa palauttamaan perusterveydenhuoltoon kokonaisvaltaista ja ennaltaehkäisevää hoito-otetta. Potku II -jatkohankkeelta haastateltavat odottavat, että hanketyön tuloksia tuotaisiin esiin vahvasti muille toimijoille. Hankkeen yhteydessä on tuotettu paljon dokumentaatiota, jonka kokoaminen ja avaaminen voisi edistää terveyshyötymallin käyttöönottoa myös muilla alueilla. (Ramboll, 2012, 36) 8 Pohdinta Chronic Care Modelin määrittely ja mallinnus Suomen terveydenhuoltoon oli alkutekijöissään, kun POTKU hanke alkoi. Ministeriön asettama työryhmä käänsi mallin kuuden osa-alueen termistön Suomen terveydenhuoltoon sopivaksi ja loi alustavaa tiekarttaa. Työryhmän työ jäi kuitenkin kesken. Hankkeessa toteutettava kehittämistyö nähtiin jo heti alussa niin laajaksi ja vaativaksi tehtäväksi, että valtakunnallisten toimijoiden tuki ja mukana olo katsottiin tärkeäksi. Odotuksia valtakunnallisten toimijoiden suhteen oli esimerkiksi materiaalien tuottamisessa ja toimeenpanon tuessa. Hankkeen edetessä keskeiseksi asiaksi etenemisen suhteen nähtiin johdon sitoutuminen ja tuki hankkeessa tehtävälle kehittämistyölle. Valtakunnallisten toimijoiden tuki ja asian esillä pitäminen esimerkiksi mediassa olisi voinut olla osaltaan sitouttamassa terveydenhuollon johtoa kehittämiseen. Hankkeen toimijoiden aktiivisuudesta huolimatta valtakunnallinen tuki jäi koko hankekauden aikana hyvin vähäiseksi ja töitä tehtiin suomennostyöryhmän keskeneräiseksi jääneeseen materiaaliin tukeutuen.

48 48 Kahden ja puolen vuoden kehittämistyön aikana todettiinkin, että Terveyshyötymallin käsitteet ja käsitteiden sisältö olisivat hankkeen edetessä vaatineet uutta tarkastelua. Esimerkiksi alkuperäisen Chronic Care Modelin kohta Delivery System Design kääntyi Palveluvalikoimaksi vaikka se alkuperäisessä muodossaan on paljon enemmän. Palvelujen tuoton uudelleen järjestely sisältäisi muun muassa lääkäri-hoitaja-työparityöskentelyn, jonka huomattiin monessa organisaatiossa hankkeen edetessä olevan edellytys mm. hoitosuunnitelmien teolle. Hanke olisi hyötynyt siitä, että asiantuntijatyöryhmä olisi jatkanut työtään hankkeen tukena ja hyödyntänyt omassa työssään myös hankkeen käytännön kokemuksia. Nyt koettiin uhkana se, että Terveyshyötymalli alkaa elämään omaa elämäänsä eri tahoilla ja viitekehyksen antia ei hyödynnetä oikein tai palastellaan se, jolloin ei saada optimaalista hyötyä mallin tutkituista hyödyistä. Todennäköisesti olisi saatu käyttöön nopeammin myös konkreettinen tekemisen kuvaus, jota olisi käytetty viestinnässä ja ohjaamaan käytännön tekemistä. Nyt hankkeen aikana viiveellä kirkastui se, että Terveyshyötymalli on kehittämisen konsepti ja viitekehys, joka sellaisenaan ei välttämättä avaudu eikä ole jalkautettavissa. Niin kuin Hroscikoski ja kumppanit muotoilivat asian: Käytä Chronic Care Modelia taustaaineistona päättäjille ja johtajille, ei aktuaalisena käsikirjana muutosta toteuttavalle henkilöstölle. (Hroscikoski et al. 2006). Hankkeessa osalla alueista konkretiaksi muodostui ns. Sydänmalli eli pitkäaikaissairaan potilaan hoitoprosessi terveyskeskuksen vastaanotolla. Heti hankkeen alkuvaiheista alkaen nähtiin se, että parhaimmat ja pysyvimmät tulokset saadaan jos POTKU -hankkeesta ei tule perinteistä hanketta, jossa kehittäminen ulkoistuu. Hankejohdon viesti organisaatiolle oli, että tehkää omaa kehittämistyötänne, jota hanke tukee ja tuo resurssia sekä sisältöä. Yksi hankkeen vahvuuksista ja onnistumisen edellytyksistä oli se, että kehittämistyötä tekivät hankkeen tukemana organisaatioiden omat ammattilaiset. Tämä myös luo pohjaa sille, että Terveyshyötymallin mukainen kehittämistyö ja uusien toimintamallien ja tapojen juurruttaminen systemaattiseksi toiminnaksi jatkuu hankkeen jälkeenkin. Parhaiten asioita vievät eteenpäin onnistumisen kokemukset ja tarinat. Kun organisaation omat ammattilaiset ovat lähteneet rohkeasti kokeilemaan asiakaslähtöistä toimintatapaa ja se on johtanut työn merkityksen uuteen löytymiseen ja potilailla arjessa pärjäämisen mahdollistumiseen, rohkaisee se muitakin eteenpäin. Parhaimmillaan voivat terveyskeskusten ammattilaiset todeta, että Paluuta entiseen ei ole. Perusterveydenhuollon parhaat asiantuntijat ovat ne, jotka sitä työtä tekevät. Työn kehittämistä ilman heidän osallistumistaan ei kannata toteuttaa. Suuria onnistumisen kokemuksia organisaatioissa ovat olleet osallistavat kehittämismenetelmät, kuten työpajatyöskentely, jotka ovat mahdollistaneet kaikille osallistuville olla mukana kehittämisessä omaa työtään. Kun on annettu mahdollisuus ja tuki olla mukana kehittämässä pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisyä ja hoitoa, on kentältä löytynyt iso joukko kehittämismyönteisiä, viisaita ammattilaisia, joiden potentiaali on aikaisemmin jäänyt käyttämättä.

49 49 Johdon ja erityisesti keskijohdon sitoutuminen kehittämistyöhön on keskeistä, että hanke ei ulkoistu Kiva hanke sulla -hankkeeksi. Johdon sitoutumattomuus tekee hankkeesta kiven lennon eikä linnun lentoa. Johdon tulee määritellä yhdessä työntekijöidensä kanssa visio, tavoitteet, keinot ja tehdä suunnitelma etenemisestä. Visio tarkoittaa tilannetta mihin pyritään 3-5 vuoden kuluttua. Hyvän vision eteen joutuu tekemään töitä, sen tulee olla yhteinen, jaettu, sen pitää istua arvoihimme ja sen pitää tuoda toivoa jostain paremmasta sekä potilaillemme, että ammattilaisille. Vahva kehittämistyöhön sitoutuminen näkyy omien hanketyötekijöiden tukemisena ja aktiivisena osallistumisena yhteisiin kokouksiin ja tapaamisiin sekä sitä kautta osahankekohtaisissa tuloksissa. Myös kehittämisosaaminen ja muutosjohtaminen ovat saaneet arvioinneissa kritiikkiä. Huomattiin, että monesta organisaatiosta puuttuvat kehittämisen rakenteet. Riippumatta kehittämisen sisällöstä, organisaatioissa tulisi olla toimintatavat ja menetelmäosaaminen asioiden viemiseen käytäntöön. Osallistavilla menetelmillä saadaan kaikki puhaltamaan samaan hiileen. Laaja-alainen, moniammatillinen yhteinen tekeminen on ollut hankkeen vahvuus. Verkostoitumista on tapahtunut monella eri tasolla. Isompien organisaatioiden sisällä on löydetty mm. palveluvalikoimaa perkaamalla uusia yhteistyömuotoja ja kumppaneita. Osahanke alueilla on muodostunut vahvaa yhdessä tekemisen meininkiä ja yhteistyötä hanketyöntekijöiden ja muidenkin ammattilaisten välille. Osahankkeiden projektipäälliköt ovat tavanneet toisiaan säännöllisesti ja yhteisesti on tehty ja määritelty asioita ja toisilta parasteltu. Kaiken kaikkiaan hankkeen tekeminen on ollut näkyvästi esillä koko Väli-Suomen alueella. Suomalaisen perusterveydenhuollon kehittämisen haaste on sen jakautuminen pieniin yksiköihin. Eteenpäin ei päästä jos jokainen aina aloittaa alusta ja keksii kaikki pyörät itse. Alueellinen ja kansallinenkin verkostoituminen (perusterveydenhuollon yksiköt) luo rakenteita ja mahdollisuuksia löytää ja tehdä yhteisiä asioita toisilta oppien. Sen lisäksi tarvitaan valtakunnallista tukea, ohjaamista ja visiointia perusterveydenhuollon kehittämiseen. POTKU- hankkeen ensimmäisessä vaiheessa on ollut mukana 247 eri perusterveydenhuollon ammattilaista oman organisaationsa pitkäaikaissairaiden ennaltaehkäisyä ja hoitoa kehittämässä. Tämä joukko on käsittämättömän hieno mahdollisuus perusterveydenhuollon johdolle viedä kehittämistä eteenpäin. Näille parhaille perusterveydenhuollon asiantuntijoille pitää mahdollistaa osallistuminen kehittämistyöhön ja tukea heidän osaamistaan kehittämistyössä. Näin suomalaisista terveyskeskuksista tulee työpaikkoja missä ammattilaiset viihtyvät ja potilas ollessaan kuskin paikalla saa käynneillään terveyshyötyä.

50 50 Lähteet: Absetz P, Oldenburg B, Hankonen N, Valve R, Heinonen H, Nissinen A, Fogelholm M, Talja M, Uutela A. Type 2 diabetes prevention in the real world: three-year results of the GOAL lifestyle implementation trial. Diabetes Care Aug;32(8): doi: /dc Epub 2009 Apr 28 Absetz P, Valve R, Oldenburg B, Heinonen H, Nissinen A, Fogelholm M, Ilvesmäki V, Talja M, Uutela A. Type 2 diabetes prevention in the "real world": one-year results of the GOAL Implementation Trial. Diabe3tes Care 2007 Oct 30 (10): Epub 2007 Jun 22 Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA Oct 9;288(14): Borgman S, Diabetespotilaan hoitosuunnitelmavastaanoton auditointi, Ammatilliset erikoistumisopinnot, diabeteksen hoitotyön kehittäminen, diabeteksen ehkäisy ja hoito, Tampereen ammattikorkeakoulu, Tampere Hroscikoski MC, Solberg LI, Sperl-Hillen JM, Harper PG, McGrail MP, Crabtree BF. Challenges of change: a qualitative study of chronic care model implementation. Ann Fam Med 2006 Jul-Aug: 4 (4): Koskela T-H Terveyspalvelujen pitkäaikaisen suurkäyttäjän ennustetekijät, Kuopin yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 425, Kuopion yliopisto. Patja K, Absetz P, Auvinen A, Tokola K, Kytö J, Oksman E, Kuronen R, Ovaska T, Harno K, Nenonen M, Wiklund T, Kettunen R, Talja M Health coaching by telephony to support self-care in chronic diseases: clinical outcomes from TERVA randomized controlled trial. BMC Health Services Research 2012, 12:147. Bio Med Central. Komulainen J, Vuokko R, Mäkelä M Rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet. Ramboll Management Consulting, 2011, Terävä E, Eronen A, POTKU hankkeen väliarviointiraportti Ramboll Management Consulting, 2012, Eronen A, POTKU hankkeen loppuarviointiraportti Sosiaali- ja terveysministeriö 2008, Toimiva terveyskeskus toimeenpanosuunnitelmaluonnos Lähdeviitteet osahankkeiden loppuraportteihin: 1 Lakeuden POTKU 2 Linnan POTKU 3 MaaliPOTKU 4 Mustasaaren POTKU 5 Pietarsaaren POTKU 6 Pirkka POTKU 7 Päijät POTKU

51 51 LIITTEET Liite 1 Hankkeen toteutuneet kustannukset KUSTANNUKSET Väli-Suomen POTKU Valtionavustuspäätöksessä hyväksytyt kustannukset Kirjanpidon mukaiset kustannukset hankkeen alkamisajankohdasta lukien Kirjanpidon mukaiset kustannukset maksatusjaksolta Henkilöstömenot, joista Projektiin palkattava henkilöstö Työpanoksen siirto kunnalta* Palvelujen ostot yhteensä, josta Toimisto-, pankki- ja asiantuntijapalvelut Painatukset ja ilmoitukset Majoitus- ja ravitsemuspalvelut Matkustus- ja kuljetuspalvelut Koulutus- ja kulttuuripalvelut Muut palvelujen ostot Aineet, tarvikkeet ja tavarat Vuokrat Investointimenot yhteensä, josta Aineettomat hyödykkeet Koneet ja kalusto Muut investointimenot Muut menot Menot yhteensä = Kokonaiskustannukset Valtionavustukseen oikeuttamattomat kustannukset - Tulorahoitus Muu kuin julkinen rahoitus Valtionavustukseen oikeuttavat kustannukset Kunnan/kuntayhtymän oma rahoitusosuus Muu julkinen rahoitus Haettava valtionavustus * Työpanoksen siirto sisältää sekä menosiirrot että palvelujen ostot kunnalta

52 52 Liite 2 Väli-Suomen POTKU hankkeen työntekijät Hankehallinto Nimi tehtävä hankkeessa ajankohta prosenttiosuus Oksman Erja hankejohtaja Sisso Mari hankesuunnittelija Borgman, Soile terveysvalmentaja Kuronen Risto hankeylilääkäri Länsipuro Liisa hankelääkäri Prusti Riitta taloussihteeri Lakeuden POTKU 65 henkilöä eri prosenteilla Nimi tehtävä hankkeessa ajankohta prosenttiosuus Orava Riikka Projektipäällikkö % Södervik Hannu Ylilääkäri , % Laitila Sari hanketyöntekijä % Alhainen Susanna sairaanhoitaja % Keski-Pukkila Tuula osastonhoitaja % Kähärä Kirsti terveyspalveluohjaaja % Toivonen Elli lääkäri % Jaakkola Sanna hanketyöntekijä Koivukoski Anna-Maija hanketyöntekijä , % Rajala Johanna hanketyöntekijä , % Mäkirintala Leena hanketyöntekijä % Alanen Merja hanketyöntekijä % Ollikainen Teija hanketyöntekijä % Rintala Raimo alueylilääkäri % Orava Tuomo Hankelääkäri % Hautanen Tuire Projektipäällikkö % Kattelus Sirkka hanketyöntekijä % Laitila Raija hanketyöntekijä % Pöyhönen Johanna hanketyöntekijä , % Saari Anne hanketyöntekijä , % Virnala Raija sairaanhoitaja %

53 53 Rantala Kirsi sairaanhoitaja % Taipalus Tuija hanketyöntekijä % Liljamo Carita hanketyöntekijä % Granholm Sanna sairaanhoitaja % Mustalammi Pirjo sairaanhoitaja Metsä-Ketelä Tiina sairaanhoitaja Latikka Johanna lääkäri , h+53+76,67h Laatta Jari hanketyöntekijä , % Mäkelä Satu hanketyöntekijä , % Katajamäki Hanna hanketyöntekijä , , % Koski Riitta sairaanhoitaja Lehtimaa Kari Lääkäri , % Kurunmäki Harri Ylilääkäri % Parkkonen Jouni Lääkäri % Renko Marja-Liisa hanketyöntekijä , % Pajulammi Hanna hanketyöntekijä % Martonjuk Anna hanketyöntekijä % Saari Teija hanketyöntekijä % Karjanlahti Kati kehittäjätyöntekijä % Kalliola Pentti Hankelääkäri h,20% Annala Salme hanketyöntekijä % Akonniemi Miia hanketyöntekijä % Flinkkilä Anne hanketyöntekijä % Jänikselä Hannele hanketyöntekijä , % Katajisto Pirjo hanketyöntekijä , % Keto Maria hanketyöntekijä , % Sihvonen Tuija hanketyöntekijä , % Kuusisto Susanna hanketyöntekijä Tuominiemi Jenni hanketyöntekijä % Kuusisto Päivi sairaanhoitaja , % Käkelä Liisa fysioterapeutti , % Metsälehto Riitta sairaanhoitaja , % Niemi Riitta fysioterapeutti % Kettumäki Marjukka sairaanhoitaja , , % Mäkelä Selli lähihoitaja , %

54 54 Ylänen Heli sairaanhoitaja Anttila Terhi kuntohoitaja Vaaranmaa Sini hanketyöntekijä % Sadeharju Karita hanketyöntekijä % Piirsalu Olga hanketyöntekijä % Mikkilä Kati hanketyöntekijä % Lainejoki Satu hanketyöntekijä % Hämeenniemi Johanna hanketyöntekijä % Heino Jenni hanketyöntekijä % Linnan POTKU 24 henkilöä eri prosenteilla Haapanen Miia projektikoordinaattori % Ruusunen Tarja terveyshyötyohjaaja % Puisto Merja terveyshyötyohjaaja % Mäenpää Tuula terveyshyötyohjaaja % Pöystilä Anu terveyshyötyohjaaja % Hinkka Sinikka terveyshyötyohjaaja % Brännare Sanna terveyshyötyohjaaja % Verkama Tytti terveyshyötyohjaaja % Kivinen Leena terveyshyötyohjaaja % Hämäläinen Pirjo terveyshyötyohjaaja % Koivulahti Teija terveyshyötyohjaaja % Sinisalo Jutta terveyshyötyohjaaja % Eerola Satu terveyshyötyohjaaja % Määttä Maarit terveyshyötyohjaaja % Pohja Elina terveyshyötyohjaaja % Santanen Helena terveyshyötyohjaaja , % Rönkö Ilona palvelusuunnittelija % Numminen Jari palvelusuunnittelija % Laine Anne terveyshyötyohjaaja % Väisänen Lilli projektikoordinaattori % Helkiö Kirsti palvelusuunnittelija % Heinisuo Juuso palvelusuunnittelija % Isakov Marianna terveyshyötypilotin sair.hoit % Kallio Susanna terveyshyötyohjaaja %

55 55 MaaliPOTKU 26 henkilöä eri prosenteilla Nurmela Tiina aluekoordinaattori % Kangas Jaana terveydenhoitaja % Pitkänen Marita projektipäällikkö , % Andtback Marja hanketyöntekijä % Marjamäki Anne hanketyöntekijä % Harjula Kai hanketyöntekijä % Telilä Marketta hanketyöntekijä % Leino Heta-Maija hanketyöntekijä % Suurkoivu Tuula hanketyöntekijä , , % Heino Satu sairaanhoitaja % Kontiola Mervi fysioterapeutti , Jokinen Heini Projektityöntekijä % Mattelmäki Ulla Hankelääkäri % Tiensuu Marja-Leena hanketyöntekijä , % Tapiolinna-Mäkelä Merja hanketyöntekijä % Saarinen Pirjo hanketyöntekijä , % Tuhkanen Raili hanketyöntekijä % Riuttala Susanna lääkäri Ahola Marja hanketyöntekijä % Ollila Pirkko hanketyöntekijä % Luurila Satu hanketyöntekijä % Järvinen-Aro Irma hanketyöntekijä % Tolvi Iina hanketyöntekijä % Kaaja Taru hanketyöntekijä % Oksanen Tuija hanketyöntekijä % Sipilä Maria hanketyöntekijä % Mustasaaren POTKU 15 henkilöä eri prosenteilla tai päivillä Nyberg Siv Projektarbetare Östergård Beatrice Projektarbetare 5pv Nyman-Klavus Gunilla Projektarbetare , ,75%, 60 Nordlund Maria Projektarbetare ,50 % Jusslin Gunilla Ledande skötare , , Foth Maria Projektarbetare 4 pv Björk Ulla-Britt Projektarbetare 4pv

56 56 Vidlöf Mikaela Projektarbetare 4pv Svenns Ann-Katrin Simons-Nylund Åsa Påhls Carola Lundberg Lise-Lott Projektarbetare Projektarbetare Projektarbetare Projektarbetare Norrgård Caroline Projektarbetare 4pv Lindgård Caroline Projektarbetare Mattsson Hanna Projektarbetare % Pietarsaaren POTKU 11 henkilöä + 13 tuntipalkalla yksittäisiä päiviä Backman Margaretha Projektikoordinaattori ennen syyskuuta Lindgren Marlena Projektipäällikkö Holmbäck Maj-Len Projektityöntekijä % Aninko Elina Hankelääkäri % Antila Matti Hankelääkäri 8+8 h Bjon Britt-Mari Hankelääkäri % Björkqvist Ann-Violl Työparihoitaja , % Gripenberg Johanna Hankelääkäri , % Häggman Susanne Työparihoitaja , , % Lundström Siv Työparihoitaja % Unkuri Niina Ryhmäohjaaja % Vest-Laaksoharju Monica Projektityöntekijä % Pirkka POTKU 58 henkilöä eri prosenteilla nimi tehtävä hankkeessa ajankohta prosenttiosuus Määttä Miia hanketyöntekijä % Länsipuro Liisa Koordinaattori %,50% Keränen heli hanketyöntekijä % Nousu Maarit hanketyöntekijä % Mäkinen Milja hanketyöntekijä % Rinne Riina hanketyöntekijä % Vainio Elina hanketyöntekijä % Weckman- Rossi Eija hanketyöntekijä % Hiitola Mari hanketyöntekijä % Käppi Jutta hanketyöntekijä , % Leivonen Sari hanketyöntekijä %

57 Myllynen Arja hanketyöntekijä , % Haliseva Susanna hanketyöntekijä % Kimmo Hanna hanketyöntekijä % Harju Mari hankekoordinaattori Isberg Orvokki hanketyöntekijä Karjalainen Jukka hanketyöntekijä Ketonen Jenni hanketyöntekijä Koskela Riitta hanketyöntekijä Salmi Eeva hanketyöntekijä Tanskanen Riitta hanketyöntekijä Tolppa Salme hanketyöntekijä Vähätalo Jaana hanketyöntekijä Vänttilä Marjaana hanketyöntekijä Talonpoika Riikka Hankelääkäri % Saartoala Merja hanketyöntekijä % Vähälummukka Mervi Hankelääkäri % Kaarniaho Jenni Terveydenhoitaja % Lilja Riikka hanketyöntekijä , % Helenius Leena Projektityöntekijä Ala-Kätkä Merja Projektityöntekijä Lindstedt Katri Projektityöntekijä , Sinisalo Marjut Projektityöntekijä Mäkilaine Sari Projektityöntekijä Rissa Elina Projektityöntekijä Vaaras-Laakso Tiina Projektityöntekijä Lahti Marja Projektityöntekijä Markkanen Hanna Projektityöntekijä Leppänen Päivi Projektityöntekijä Teinari Marjo Projektityöntekijä Kauppila Johanna Projektityöntekijä Kuusela, Katrina Projektityöntekijä Lehtonen, Sari Projektityöntekijä Nurmine, Tuulia Projektityöntekijä Mäkinen Katri Projektityöntekijä

58 58 Nurminen Tuija Projektityöntekijä Nyberg Niina Projektityöntekijä Paloniemi, Päivi Projektityöntekijä Railevirta Alli Projektityöntekijä Raitaluoma Lotta Projektityöntekijä Ruija Johanna Projektityöntekijä Saari Elisa Projektityöntekijä Säippä Kalle Projektityöntekijä Toivonen Heini Projektityöntekijä Ylinen Sari Projektityöntekijä Telli Kirsi Projektityöntekijä Laurell Annika Projektityöntekijä Hyytiäinen Viivi Projektityöntekijä 30.3., , Päijät POTKU 31 henkilöä eri prosenteilla Nimi tehtävä hankkeessa ajankohta prosenttiosuus Linsamo Minna projektipäällikkö Kuronen Risto asiantuntijalääkäri Hokkanen Sari asiantuntijasairaanhoitaja Borgman Soile terveysvalmentaja Ritola Sanna ravitsemusterapeutti Päätalo Anna ravitsemusterapeutti Kärki Maarit terveyshyötyohjaaja Eskola Lea hanketyöntekijä Lahtinen Heli terveyshyötyohjaaja Leikas Sari terveyshyötyohjaaja Mäkelä Pirjo hanketyöntekijä Alestalo Tiina hanketyöntekijä Prauda Heidi hanketyöntekijä Linnanen Päivi hankelääkäri Ylöstalo Leea hanketyöntekijä

59 59 Kotajärvi Marja hanketyöntekijä Kontio Maria hanketyöntekijä Serkelä Kaisu hanketyöntekijä Nupponen Katja hanketyöntekijä Karppinen Mervi hanketyöntekijä Salo Sina terveyshyötyohjaaja Pajunen Heidi terveyshyötyohjaaja Rautiainen Anne terveyshyötyohjaaja Pelkonen Kirsti terveyshyötyohjaaja Piirainen Maria terveyshyötyohjaaja Lehtinen Tiina terveyshyötyohjaaja Grönqvist-Hermunen Pia terveyshyötyohjaaja Kainiemi Heidi terveyshyötyohjaaja Riekkinen Niina hanketyöntekijä/lääkäri Hahl Riikka hankelääkäri

60 60 Liite 3 Koulutukset hankeaikana Järjestäjä Koulutus Osallistujia Lakeuden POTKU Muutosvalmennus 2 Lakeuden POTKU Motivoiva haastattelu työvälineenä 42 Lakeuden POTKU Voimaannuttava työote =14 Lakeuden POTKU Suurkäyttäjä -koulutus =40 Lakeuden POTKU Ikihyvä ryhmänohjaajakoulutus 61 Lakeuden POTKU Tulppa-ohjaajien koulutus =24 4 (Pietarsaari) Lakeuden POTKU Osallisuus ja asiakaslähtöisyys - 61 koulutus Lakeuden POTKU Ravitsemuskoulutus =134 Lakeuden POTKU Terveyshyötymalli, Espoon kokemuksia 18 Lakeuden POTKU Valtimotautien laatuverkosto =116 Lakeuden POTKU Tupakasta vieroitus koulutus =99 Lakeuden POTKU Kirjaamisen koulutus =21 Lakeuden POTKU Avainasiakkaan tunnistaminen 7+8=15 Lakeuden POTKU ATK-koulutus 37 Lakeuden POTKU Lääkekoulutus 54 Lakeuden POTKU Tietoa ja taitoa kansansairauksien hoi- 58, joista 3 videoneuvottelun Lakeuden POTKU Lakeuden POTKU Lakeuden POTKU Lakeuden POTKU MaaliPOTKU / FSTKY MaaliPOTKU / FSTKY MaaliPOTKU / FSTKY MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ toon; depressio Tietoa ja taitoa kansansairauksien hoitoon; sydämen vajaatoiminta- ja verenpainetauti Tietoa ja taitoa kansansairauksien hoitoon; astma ja COPD Tietoa ja taitoa kansansairauksien hoitoon; reuma Tietoa ja taitoa kansansairauksien hoitoon; T2D Voimavaraistava työote ja motivoiva haastattelu työvälineenä x 2 Sydämen vajaatoimintapotilaan oireet ja ongelmatilanteet Koulutusiltapäivä : Toiminnan kehittäminen th-mallin mukaisesti ja pitkäaikaissairaan suunniteltu terveyskeskuskäynti Muutoksen toteuttaminen 6 Voimaannutta työote 4 Tuuletuspäivä 7 Potkun satoa ja uusia yhteistyönituja 8 Työpajan vetämisen menetelmäkoulutus Monisairaan hoitoketju terveyshyötymallin näkökulmasta Terveyshyötymalli aikuisen psykiatrisen potilaan prosessissa kautta 86, joista 21 videoneuvottelun kautta 95, joista 24videoneuvottelun kautta

61 MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ / Sydänliitto MaaliPOTKU/ 61 Potkua terveydenhuoltoon, terveyshyötymallin käytäntöjä Potku-hankkeen kehittämistiimien arviointi-iltapäivä 9 Monisairaan potilaan hoitoketju 2 Terveyshyötymalli ja monisairaan hoitoketju/vas:n sisätautien vastuuryh- 20 män koulutus Potilasopetuksesta omahoidon valmennukseen 83 Voimavarakeskeisyys ja voimaannuttavatyöote 34 Omahoidon tukeminen, välineenä motivoiva haastattelu 34 Omahoitolomakkeen käyttö ja PACICkysely terveydenhoitajille 10 Lääkekorttikoulutus lääkäreille x 3 15 Motivoiva työote asiakkaan/potilaan 46 muutoksen tukemisessa Muutosta tukevan ryhmätoiminnan 15 malli Diabetespotilaan omahoito kotihoidossa 62 Monisairaan potilaan omahoitoa tukeva ohjaus ja hoito VAS; sisätautien 20 vastuuryhmän koulutus Sydämen vajaatoimintapotilaan omahoitoa tukeva ohjaus ja hoito 36 Potilaan omahoidon tukeminen, 7 psyk.os A Potilaan omahoidon tukeminen, 12 psyk.os B Tulppa-ohjaajakoulutus 3 Valmentava ote esimiestyössä. Monisairaan potilaan hoitoa tukeva palvelu- 30 tuotanto Palveluvalikoiman soveltaminen 47 omassa työssä E-resepti, sähköinen asiointi, palveluvalikoiman avaaminen 60 Palvelut tutuiksi 3 MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ Hoitajavastaanotto osana palveluvalikoimaa 13 MaaliPOTKU/ Päivätoiminnan työn ja kirjaamisen 10 kehittäminen MaaliPOTKU/ Monisairaan hoitoketju terveyshyötymallin 16 näkökulmasta Mustasaaren POTKU Motivoiva haastattelu 2 x 2 pv 37 Mustasaaren POTKU Motivoiva haastattelu 2 x 2 pv 4 (Mustasaari) ja Pietarsaaren POT- KU

62 Mustasaaren POTKU ja Pietarsaaren POT- KU Mustasaaren POTKU ja Pietarsaaren POT- KU Mustasaaren POTKU ja Pietarsaaren POT- KU Mustasaaren POTKU ja Pietarsaaren POT- KU 62 Muutoksen hallinta x 3 pv Kliininen hoito (30 op) Ikihyvä koulutus x 3 pv Tuuletuspäivä 5 (Mustasaari) 8 (Mustasaari) 6 (Pietarsaari) 11 (Mustasaari) 12 (Pietarsaari) 3 Mustasaari Pietarsaaren POTKU Motivoiva työote x 5 ryhmää 95 Pietarsaaren POTKU LÄÄKEL käyttö x (organisaation atk-yksikkö järjestämä) Pietarsaaren POTKU Diabeteskoulutus 163 (hanketyöntekijöiden järjestämä) Pietarsaaren POTKU Vertaiskäynti Kokkolan tk:ssa tiimiryhmä Pirkka POTKU Muutoksen hallinta x 3pv 20 Pirkka POTKU Motivoiva työtapa 22 Pirkka POTKU Ikihyvä koulutus 27 Pirkka POTKU Kehittäminen on kaikkien työtä =116 (kahden organisaation tiedot puuttuvat) Pirkka POTKU Vertaiskäynti Sipoon tk:ssa keväällä Päijät POTKU Rohto-valmennus (yksi ryhmä) x 2 pv Päijät POTKU Motivoiva kohtaaminen x Päijät POTKU / Sydänliitto Tulppa-ohjaajien koulutus x 2 28

63 63 Liite 4 Työpajat ja työryhmät koko hankeajalla Järjestäjä Työpaja / työryhmä Kokoontumiskerta Osallistujia / ryhmän jäseniä Väli-Suomen POT- Hoitosuunnitelmapaja 3 kpl KU Lakeuden POTKU Organisaatioiden sisäisiä työryhmiä Lakeuden POTKU Hoitosuunnitelma pajat =145 Lakeuden POTKU Kehittämistyöryhmä (Lapua) 13 9 Linnan POTKU Linnan POTKU Kehittämistyöpajoja 71 kpl MaaliPOTKU / Apteekkiyhteistyö 3 34 FSTKY MaaliPOTKU / Avainhenkilöiden työpajat 6 6 x 6 FSTKY MaaliPOTKU / FSTKY Pilottiryhmät (2 kpl) kokoontuivat työpajoina 6 krt 4 krt MaaliPOTKU / Kehittämistiimit 3 kpl MaaliPOTKU / Sas- Alueellinen palveluvalikoiman 3 tamala MaaliPOTKU/ moniammatillinen työpaja Yhteistyö apteekkien kanssa monisairaan potilaan hoitoketjussa työpaja MaaliPOTKU/ Hoitosuunnitelmapaja 2 36 MaaliPOTKU/ Hoitosuunnitelmapaja terveydenhoitajille 1 8 MaaliPOTKU/ Hoitosuunnitelmavastaanoton 1 6 auditointi MaaliPOTKU/ Omahoidon tukemisen yhtenäiset 1 47 käytännöt ja potilasoh- jeet (paja) MaaliPOTKU/ Asiakaslähtöisen elämäntaparyhmän 8 työpajat MaaliPOTKU/ Palveluvalikoiman kartoittaminen 47 diabeteksen hoitoket- jussa Mustasaaren POT- Hoitosuunnitelman teko koulutus 6 KU Pirkka POTKU Motivoiva työtapa interaktiivinen 30 kpl työpaja Pirkka POTKU Interaktiivisia työpajoja n. 29 kpl Päijät POTKU Osahankkeen yhteisiä työpajoja Päijät POTKU Organisaatioiden sisällä pidettyjä työpajoja Kokoukset koko hankeajalla Järjestäjä Kokous Kokouksien lukumäärä Väli-Suomen POTKU Ohjausryhmän kokous 9 Väli-Suomen POTKU Projektipäällikkökokous 13 Väli-Suomen POTKU Projektipäälliköiden puhelinpalaveri 2 Väli-Suomen POTKU Projektipäälliköiden suunnittelupäivät 4x2pv

64 64 Lakeuden POTKU Osahankkeen ohjausryhmän kokous kerran kuukaudessa (n. 28?) Lakeuden POTKU Organisaatiokohtaisia ohjausryhmiä x =49 Linnan POTKU Ohjausryhmän kokous 24 Linnan POTKU Operatiivinen ryhmä 11 Linnan POTKU Tiimikokoukset 34 MaaliPOTKU Osahankkeen ohjausryhmä MaaliPOTKU / FSTKY Projektiryhmä 19 MaaliPOTKU / FSTKY Tapaamiset alueen apteekkien kanssa 2 MaaliPOTKU / Riihimäki Ohjausryhmä 10 MaaliPOTKU / Riihimäki Koordinaatiotyöryhmä 11 MaaliPOTKU / Ohjausryhmä 6 MaaliPOTKU / Sastamalminen) Johtoryhmä (pth:n ja esh:n yhteinen tapaa- 3 MaaliPOTKU/ Yhteinen suunnittelukokous potilasjärjestöjen 2 kanssa Mustasaaren POTKU Styrgruppen / ohjausryhmä 5 Mustasaaren POTKU Arbetsgruppen / Työryhmä Pietarsaaren POTKU Potku-projektgrupp / ohjausryhmä 10 Pietarsaaren POTKU Potku-diabetesgruppen / diabetestyöryhmä 34 Pietarsaaren POTKU Diabeteshoitoketjutyöryhmä 15 Pietarsaaren POTKU Potku-teamgruppen / tiimityöryhmä 29 Pietarsaaren POTKU Potku DT-gruppen (tiimi- ja diabetestyöryhmistä 6 yksi ryhmä) Pietarsaaren POTKU Työryhmä 3M 45 Pietarsaaren POTKU LÄÄKEL työryhmä 14 Pietarsaaren POTKU POTKU II valmistelutyöryhmä 3 Pietarsaaren POTKU Palaveri Tulppa-ohjaajien kanssa 4 Pietarsaaren POTKU Hanketyöryhmän suunnittelukokous (yht.työ 1 3. sektorin kanssa) Pietarsaaren POTKU Yhteistyökokous suomen ja ruotsinkielisen sydän- ja diabetesyhdistysten kanssa Tuleva Pohjanmaan Pohjanmaan POTKUn suunnittelutyöryhmä 3 POTKU Tuleva Pohjanmaan Alueseminaarin suunnittelukokous 2 POTKU Pirkka POTKU Hanketyöntekijöiden tapaamiset kerran kuukaudessa (27?) Pirkka POTKU Hanketyöntekijöiden ja organisaatioiden johdon väliset tapaamiset kerran kuukaudessa / organisaatio Pirkka POTKU Pomotreffit ylin ja keskijohto puolivuosittain Päijät POTKU Valmisteluryhmän kokous 11 Päijät POTKU Ohjausryhmän kokous 10 Päijät POTKU Terveyshyötyohjaajien tapaaminen 31 Päijät POTKU Järjestötapaamiset 3 (2010) Päijät POTKU Yhteistyötapaamiset eri tahojen kanssa 6 (2010) Seminaarit ja esittely/infotilaisuudet Järjestäjä Seminaari / infotilaisuus Osallistujia Väli-Suomen POTKU POTKU seminaari

65 Väli-Suomen POTKU POTKU seminaari Väli-Suomen POTKU POTKU-seminaari Väli-Suomen POTKU Loppuseminaari Väli-Suomen POTKU Kaste-hankkeiden yhteinen päivä Väli-Suomen POTKU Kaste-hankkeiden yhteinen päivä Potkusta Lakeuden POTKU Info tilaisuuksia organisaatioissa ja lautakunnissa 660 n.53 kpl Lakeuden POTKU Loppuseminaari MaaliPOTKU Potkun aloitusseminaari, Forssa MaaliPOTKU Potkua terveydenhoitoon. Terveyshyötymallin 55 käytäntöjä MaaliPOTKU Oman elämänsä sankariksi, Riihimäki MaaliPOTKU/ FSTKY Terveyshyötymallin esittely henkilökunnalle 47 MaaliPOTKU / Riihimäki Terveyshyötymallin ja Potku-hankkeen esittely kevät 2010 kuntayhtymän henkilöstöä MaaliPOTKU/ Esittelyt Pth:n ja VAS:in hallituksen kokouksissa MaaliPOTKU/ Esittely luottamushenkilöiden yhteistyöryhmissä ja alueellisessa Vanhus- ja terveyspalveluiden yhteistyöryhmässä MaaliPOTKU/ Terveydenhuollon uusia suuntia seminaari Linnan POTKU THS-seminaari Pietarsaaren POTKU Startti-info n. 70 Pietarsaaren POTKU Potku- ja terveyshyötymalli info Pirkka POTKU Toimipaikkojen informaatiotilaisuuksia x 50 Pirkka POTKU Alueseminaari Päijät POTKU Terveyshyötyseminaari kutsuvieraat Päijät POTKU Päijät POTKUn seminaari Päijät POTKU Potkua pitkäaikaissairaan omahoidon tukemiseen seminaari Päijät POTKU POTKU hankkeen esittelytilaisuudet 8 (2010) Messut ja muut tapahtumat Osahanke messut tai tapahtumat muuta tietoa Väli-Suomen POTKU Terve sos messut Espoossa 2011 Yhteisständi Kytke ja Rampe hankkeiden kanssa Väli-Suomen POTKU Terve sos messut Tampereella Oma ständi Lakeuden POTKU 2012 Teemaviikko/teemapäivä lokakuussa 2011 Lakeuden POTKU Food and life messut 2011 Potkun esittelyä Lakeuden POTKU Terveysteemaviikko 10/2011 Kuusiokunnat, väestöä osallistui n Lakeuden POTKU Sairaanhoitajapäivät 2012 Posteri Lakeuden POTKU Armaanpäivän tempaus 2012(yhdessä Conmedicin kanssa) Lakeuden POTKU Yrittäjät areenalla messut 4/2012 Kuusiokunnat; aiheena terveyden edistäminen ja sairauksien ennaltaehkäisy MaaliPOTKU / Yhdessä mielellämme -messut oma ständi

66 66 FSTKY MaaliPOTKU / Asiakasraati x 2 FSTKY MaaliPOTKU / Ikääntyvien messut 2011 ja 2012 Riihimäki MaaliPOTKU / Riihimäki MaaliPOTKU / Riihimäki MaaliPOTKU / MaaliPOTKU / MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ MaaliPOTKU/ Pietarsaaren POTKU Pietarsaaren POTKU Terveyskeskuksen avoimet ovet Äitienpäivälauantain tapahtuma 2011 POTKU-viikko x 2 Terveystori Iloa ikääntymiseen liikkumalla Mouhijärvellä yleisötapahtuma KevätPotku Punkalaitumella yleisötapahtuma Potkua syksyyn Mouhijärvellä yleisötapahtuma Roadshow diabetesriskitestejä Prisman aulassa Diabetesriskitestejä apteekissa Maailman diabetespäivänä FSTKY:n kuntayhtymän alueella yhteistyössä yhdistysten ja Riihimäen kaupungin kanssa v oli 250 kävijää mukana mm. Hämeen radio Potku-hanke esillä, torilla terveyshyötymallin esittelyä mukana järjestöt, kaupat, apteekit, muut hallintokunnat, tiedotusvälineet yhteistyössä järjestöjen kanssa, ensimmäinen lokakuussa 2012 jatkossa neljä kertaa vuodessa 80 osallistujaa 30 osallistujaa 40 osallistujaa Ryhmät Osahanke ryhmä muuta tietoa Lakeuden POTKU Ikihyvä 23 ryhmää ryhmäläisiä 184 Lakeuden POTKU Tulppa 12 ryhmää ryhmäläisiä 93 Lakeuden POTKU Jalkahoitajien ryhmävastaanotto kokeilu Lakeuden POTKU Verenpainepotilaan ryhmävastaanotto kokeilu MaaliPOTKU/FSTKY Aikuisneuvolan elämäntapamuutosryhmä ensimmäinen 5 hlön ryhmä kokoontui keväällä 2012 MaaliPOTKU/FSTKY Diabetes Keskustelut ryhmä sisätautien os. 2 non stop osallistujamäärä vaihtelee MaaliPOTKU / Riihimäki T2D ensitietoryhmä 12 osallistujaa kokoontunut 2 kertaa MaaliPOTKU/ Diabetesta sairastavien liikuntaryhmät 10 kokoontumiskertaa

67 Liite 5 Johdon kysely 67

68 68

69 69

70 70