Terveysfoorumi. Miten terveydenhuollon valinnat. Liite Terveysfoorumilla käytyä keskustelua. Suomen lääkärilehti

Transkriptio

1 Terveysfoorumi Suomen lääkärilehti Miten terveydenhuollon valinnat Finlands Läkartidning pitäisi tehdä? 2012 Finnish Medical Journal Terveysfoorumilla käytyä keskustelua Liite

2 Terveysfoorumi 2012 II Terveydenhuollon valinnat- miten palveluvalikoimasta päätetään? Kuntatalo, 2.linja 14, Helsinki TERVEYSFOORUMI 2012 JATKUU: MITEN PALVELUVALIKOIMASTA PÄÄTETÄÄN? Lääketieteellinen tutkimus kehittää diagnostisia menetelmiä ja hoitomuotoja, jotka ovat aikaisempaa parempia, tehokkaampia, mutta yleensä myös kalliimpia. Terveydenhuollon käytettävissä olevat voimavarat niukkenevat suhteessa mahdollisuuksiin ja ikääntyvän väestön tarpeisiin. On siis tehtävä valintoja. On valittava, mitä tutkimus- ja hoitomenetelmiä käytetään ja missä tilanteessa. Valinnoista tulisi keskustella avoimesti ja pyrkiä yhteisten pelisääntöjen luomiseen päätöksenteon tueksi. EU:n potilasliikkuvuusdirektiivi korostaa entisestään pelisääntöjen tärkeyttä ja valintojen läpinäkyvyyttä. Sosiaali- ja terveysministeriö, Kuntaliitto, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, sekä Suomen Lääkäriliitto ja Suomen Hammaslääkäriliitto järjestävät jo toisen Terveysfoorumin vuonna Ensimmäisessä pohdittiin, miten terveydenhuollon valintoja voitaisiin Suomessa tehdä käytännössä ja miten terveydenhuollon palvelurakenneuudistus ja EU:n potilasdirektiivi vaikuttavat tilanteeseen. Kuntatalossa järjestettävässä Terveysfoorumi 2012 II:ssa jatketaan keskustelua sitä, miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistus ja EU:n potilasdirektiivin toimeenpano vaikuttavat terveydenhuollon valintoihin. Foorumissa esitetään käytännön esimerkkejä eri sairausryhmistä. Tilaisuuteen ovat tervetulleita erityisesti kuntien poliittiset päättäjät ja johtavat virkamiehet. Osallistujia mahtuu mukaan noin 200, minkä lisäksi tilaisuuteen voi osallistua myös etäyhteyden välityksellä. Aika: Torstai 4. joulukuuta 2012 klo Paikka: Kuntatalo, 2.linja 14, Helsinki Ilmoittautuminen: mennessä Lisätietoja: Päivi Koivuranta-Vaara Sosiaali- ja terveysministeriö Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Kuntaliitto Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Suomen Lääkäriliitto Suomen Hammaslääkäriliitto 2

3 johdanto Priorisointiseminaareista terveysfoorumeihin Tämä Lääkärilehden liite perustuu Helsingissä pidettyyn terveysfoorumiin. Tilaisuuden tavoitteena oli tuottaa selkeitä kehittämisehdotuksia siitä, miten hoidon perusteita koskevaa päätöksen - tekoa tulisi julkisessa terveydenhuollossa kehittää. Ydinkysymykseksi nousi, miten määritellään perustuslain tarkoittamat riittävät palvelut. Liitteessä julkaistavat artikkelit valottavat näitä konkreettisia kysymyksiä terveysfoorumin alustusten ja yleisö- k eskustelujen pohjalta. Antiikin aikana foorumi oli keskustelu- ja tapaamispaikka, tori, jolla hoidettiin yhteisiä julkisia asioita. Nykyisin foorumilla ymmärretään puolueetonta ja kaikille avointa tilaa, jossa voidaan yhdessä pohtia vaikeita kysymyksiä. Tarkoitus on löytää ratkaisuja, joita kukaan foorumin osanottaja ei pysty yksin saavuttamaan. Toukokuisen terveysfoorumin järjestivät yhteistuumin sosiaali- ja terveysministeriö, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Kuntaliitto, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Suomen Lääkäriliitto. Ensimmäinen tämän konsortion järjestämä terveysfoorumi pidettiin Espoon Hanasaaressa helmikuussa Sen teemaksi otettiin terveydenhuollon valinnat, koska terveydenhuollon resurssien allokoiminen tehokkaasti ja oikeudenmukaisesti on terveydenhuollon järjestämisen keskeisiä periaatteita. Suomessa on käyty keskustelua terveydenhuollon priorisoinnista aiemminkin, jo 90-luvulta lähtien. Tuolloin asiaa pohti Stakesin asettama Terveydenhuollon priorisointiryhmä vuosina sekä Duodecimin koolle kutsuma priorisointineuvottelukunta vuonna Terveydenhuollon resurssit ovat aina rajalliset ja riittämättömät kaiken vähänkin hyödyllisen hoidon järjestämiseksi. Tästä syystä terveydenhuollossa joudutaan aina tekemään valintoja; mitä hoitoja järjestetään, millä tavalla ja mille potilasryhmille. Järjestäjien mielissä väikkyivät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen ja EU:n rajat ylittävän terveydenhuollon direktiivin toimeenpanon haasteet. Tilaisuuden tavoitteena oli tuottaa selkeitä kehittämisehdotuksia siitä, miten hoidon perusteita koskevaa päätöksentekoa tulisi julkisessa terveydenhuollossa kehittää. Ydinkysymykseksi nousi, miten määritellään perustuslain tarkoittamat riittävät palvelut. Siten vuoden 2011 terveysfoorumi päivitti aikaisempien priorisointiseminaarien teemat onnistuneesti tälle vuosikymmenelle. Järjestäjäkonsortio päätti jatkaa yhteistyötä terveysfoorumeiden järjestämiseksi. Sittemmin myös Suomen Hammaslääkäriliito on liittynyt mukaan. Vuoden 2012 viitekehykseksi valittiin EU:n potilasdirektiivin edellyttämä kansallisen palveluvalikoiman määrittely. Toukokuun foorumissa haluttiin selvittää, miten edellisenä vuonna tehdyt ehdotukset ovat lähteneet käytännössä toteutumaan. Millaisia ovat priorisointikeskustelun kansainväliset suuntaukset? Ratkaiseeko raha? Onnistuuko asiantuntijanäkemyksen välittäminen säädösvalmisteluun ja poliittiseen päätöksentekoon? Liitteessä julkaistavat artikkelit valottavat näitä konkreettisia kysymyksiä terveysfoorumin alustusten ja yleisökeskustelujen pohjalta. Esitän lämpimät kiitokseni kaikille artikkeleiden kirjoittajille. Kiitän myös Suomen Lääkärilehteä myönteisestä suhtautumisesta liitteen julkaisemiseen. Työ jatkuu. Terveysfoorumeita järjestetään toistaiseksi kahdesti vuodessa siten, että kukin konsortion jäsen ottaa järjestelyistä vuorollaan päävastuun. Seuraava terveysfoorumi järjestetään Kuntaliiton tiloissa Terveydenhuollon valinnat priorisointi on alati kiinnostava ja jokaista henkilökohtaisesti koskettava kysymys. Sekin, että terveysfoorumin järjestäjätahot esiintyvät aiheen parissa yhdessä, on merkki aikojen ja asenteiden muutoksesta. Toivotan kaikille lukijoille kiintoisia ja ajatuksia herättäviä hetkiä liitteen parissa. Tervetuloa mukaan! Liisa-Maria Voipio-Pulkki johtaja, sosiaali- ja terveysministeriö 3

4 Priorisointi niukkuudesta selviämisen tukena Terveydenhuollon toimintakenttä elää jatkuvasti. Muutosten joukosta tulisi voida tunnistaa muutostrendejä, joilla voi olla merkittävää vaikutusta terveydenhuollon kehittämiseen ja toteuttamiseen. Terveydenhuollon pelikentän osallistujat voidaan pelkistää kolmeksi ryhmäksi: asiakkaisiin, palvelujen tuottan Raimo Jämsén, finanssineuvos, sosiaali- ja terveysministeriö Terveydenhuollossa ei ole koskaan riittävästi rahallisia tai muitakaan voimavaroja oikeutettuina pidettyjen tarpeiden (ja odotusten) täyttämiseen. Voimavarojen ja tarpeiden välistä kuilua voidaan lievittää voimavarojen lisäämis- ja tehostamisratkaisuin sekä ennaltaehkäisevin toimin vaikuttamalla myös terveydenhuollon ulkopuolisten sektoreiden toimintaan. Lisäksi priorisointi voi antaa uusia näkö kulmia niukkuudesta selviämiseen. Niukkuudessa selviämisen keinoja Lisää voimavaroja terveydenhuoltoon Terveydenhuoltomme menot olivat 16 miljardia euroa vuonna Ajanjaksona menot kasvoivat reaalisesti liki 50 prosenttia. Aika paljon lisättiin siis rahallista satsausta, mutta moni olisi halunnut suuremmankin kasvun. Rahan niukkuutta on valiteltu ja sitä valitellaan myös jatkossa. Tulevina vuosina rahaa suurempi resurssiniukkuus koskee työvoiman saatavuutta niin Suomessa kuin monessa EU-maassa. Priorisointikeskusteluissa olisikin tarvetta kiinnittää huomiota myös työvoimaresursseihin. Voimavarojen käytön tehostaminen Terveydenhuollon voimavarojen tehokkaampaa käyttöä on edistetty ja edistetään monin keinoin. Palvelurakenteita halutaan muuttaa toimivammiksi ja tehokkaammiksi. Palvelujen järjestämistahojen väestöpohjia samoin kuin kuntien välistä yhteistyötä pyritään lisäämään. Tuottavuuden parantamiseen kiinnitetään jatkuvasti huomiota. Julkisen rahoituksen koordinaatio halutaan paremmaksi. Palvelujen järjestäjäpuolen ja palvelujen tuottajaorganisaatioiden johtamistaitoja parannetaan. Voimavarojen tehokkaampaa käyttöä on haluttu edistää myös lainsäädännön avulla. Tästä esimerkkinä käy vuonna 2011 voimaan tullut terveydenhuoltolaki. Monet lain kohdat tähtäävät tehokkaampaan toimintaan. Näihin kuuluu muun muassa hoidon laadun kohottaminen. Hoidon laatuongelmilla on merkittävä taloudellinen ja terveydellinen vaikutus tarpeettomina kokeina, hoitovirheinä, vääränä lääkityksenä, pidentyneinä hoitoina sekä menetettyinä työpäivinä. Voimavarojen tehokkaampaa käyttöä usein edistäisi se, että kliinisten tutkimusten tieto ja muukin evidenssi saadaan hoitosuosituksiksi ja myös käytäntöön. Tässä on vielä paljon tekemistä. Ennaltaehkäisevät toimet Varsinaisten terveyspalvelujen lisäksi ehkäisevät toimet, samoin kuin sektorin ulkopuolisten toimijoiden ratkaisut esimerkiksi kaavoituksen, asumisen ja liikenteen osalta vaikuttavat edelleenkin paljon kansalaisten terveyteen ja hyvinvointiin, samoin kuin terveyssektorin menokehitykseen. Merkkejä on selvästi siitä, että huomio ehkäisevien toimien merkitykseen on lisääntymässä. Myös finanssiministeriöiden kiinnostus niitä kohtaan on kasvanut. Priorisointi Priorisoinnilla on merkitystä niukkuudesta selviytymiseen. Priorisointi voi ravistella terveydenhuollon rakenteita kaikilla tasoilla kyseenalaistamalla nykyisiä toimintatapoja, edistämällä toiminnan kehittämistä ja menojen hallintaa uusien innovaatioiden ja vaikuttaviksi havaittujen hoitokäytäntöjen avulla sekä korostamalla vaikuttavuuden vaatimusta hoidon valintaperusteena. Priorisointityössä huomioon otettavia trendejä Pelaajien valtasuhteiden muutos 4

5 Heidi Emmes Toukokuun terveysfoorumissa pyrittiin luomaan puolueeton ja kaikille avoin tila, jossa voitiin yhdessä pohtia vaikeita terveydenhuollon valintoihin liittyviä kysymyksiä. jiin sekä palvelujen järjestäjiin/rahoittajiin. Valtasuhteet olivat pitkään sellaiset, että palvelujen järjestäjä-/rahoittajataho oli varsin passiivinen: toimintojen kehittymiseen ei puututtu erityisen aktiivisesti ja niitä rahoitettiin painottamatta paljoakaan vastineen saamista luvulla alkaneen terveydenhuollon uudistusaallon myötä valtasuhteet ovat alkaneet muuttua. Palvelujen järjestäjät/rahoittajat sekä asiakkaat ovat ryhtyneet luomaan paineita palvelujen tuottajien suuntaan. Tuottajien toimintaa arvioidaan nykyään aiempaa systemaattisemmin ja kriittisemmin: rahalle halutaan vastinetta hyvin toimivina palveluina ja vaikuttavuutena. On todennäköistä, että muutoksen myötä järjestäjien/rahoittajien kiinnostus kasvaa priorisointiin. Tietotarpeiden uudet vaateet Palveluja koskevissa tietotarpeissa tapahtuu ainakin kolmenlaista muutosta. Ensinnäkin, perinteisten suorite- ja menotietojen lisäksi halutaan enemmän tietoja Maassamme on pitkän perinteen omaava priorisointi keskustelu. Tuleva haaste on kääntää se käytännön toimen piteiksi. palvelujen tuottavuudesta, toimivuudesta ja vaikuttavuudesta. Toiseksi halutaan mahdollisimman uutta, osin jopa reaaliaikaista tietoa palveluista. Asiakkaat ja palvelujen järjestäjät eivät tyydy parin kolmen vuoden takaisiin tilasto- ja erillisselvitystietoihin. Kolmanneksi, palveluja koskeva tieto halutaan avoimeksi esimerkiksi nettiin. Se, että kehitys on menossa kohti vaikuttavuusulottuvuutta, on priorisoinnin kannalta hyvä asia. Toinen tieto tuotannon trendi voi sen sijaan olla haasteellinen priorisoinnin kannalta, koska mahdollisen priorisointi- 5

6 suosituksen antamiseksi tarvitaan tietoa usein monelta vuodelta kiirehtimispaineista huolimatta. Avoimuustrendi on selvä: avoin ja perusteltu päätöksenteko on priorisoinnissa tärkeää, jotta kansalaiset ymmärtäisivät vaikeidenkin valintojen välttämättömyyden. Avoimessa priorisoinnissa sovitaan yhdessä etukäteen, miten hoidon tarve arvioidaan ja millä perusteella. Tällainen avoimuus tekee priorisoinnista eettisesti hyväksyttävää. Menojen kasvun erilaisuus eri terveydenhuollon osa-alueilla Terveyden ja hyvinvoinnin laitos julkaisee vuosittain terveydenhuollon menojen kehitystä koskevan raportin. Useimmiten kiinnitetään julkisuudessa huomiota uusimman tilastovuoden tietoihin sekä siihen, miten terveydenhuollon menot kokonaisuutena ovat muuttuneet esimerkiksi viimeisen viiden vuoden aikana. Vähemmälle huomiolle on jäänyt se, miten terveydenhuollon menokasvu on kohdentunut terveydenhuollon eri osa-alueille. Eniten menojen lisäyksiä vuosina aiheuttivat sairausvakuutuksen korvaamat reseptilääkkeet, somaattisen erikoissairaanhoidon avohoito ja somaattisen erikoissairaanhoidon vuodeosastohoito. Nämä kolme ryhmää muodostivat 51 % terveydenhuollon menojen 5,2 miljardin euron suuruisesta kasvusta. Terveyspoliitikot ovat paljon painottaneet perusterveydenhuollon ja etenkin sen avohoidon vahvistamista. Tilastotietojen valossa tässä ei ilmeisestikään ole kovin hyvin onnistuttu. Kun terveydenhuollon menot kokonaisuutena kasvoivat 48 % vuosina , perusterveydenhuollon avohoidon menojen reaalinen kasvu (pois lukien työterveys-, opiskelu- ja hammashuolto) oli vain 22 %. Kaiken lisäksi vuosina ko. avohoidon menojen kasvu jäi yhteen prosenttiin. Edellä oleva viestii siitä, että tulevissa priorisointikeskusteluissa tulisi kiinnittää huomiota myös menokehitykseen terveydenhuollon eri osa-alueilla. Ohjausvoiman muutos Terveydenhuollon valtakunnallisen ohjauksen muodot ovat tunnetusti lainsäädäntöohjaus, voimavaraohjaus, informaatio-ohjaus ja jälkikäteiset sanktiot. Ohjauksen kohteita on useita, kuten palvelujen tuottajat, kunnat palvelujen järjestäjinä, väestö ja asiakkaat. Terveydenhuollossa on haluttu tukea palvelujärjestelmän rakentamista, hienosäätää järjestelmää, hallita menojen kehitystä, varmistaa palvelujen saatavuutta, huolehtia tasa-arvon säilymisestä sekä alettu vaatia vastinetta toiminnalta. Pyrkimysten painotukset ovat luonnollisesti ajan mittaan painottuneet eri tavoin. Ennen vuotta 1984 lääkintöhallituksella ja sosiaalihallituksella oli ohjausvoimaa ja -otetta. Sen jälkeen oli lyhyt lääninhallituspainotteinen ohjauskausi. Vuodesta 1993 alkaen kunnilla on ollut huomattava vapaus palvelujen järjestäjinä. Viime vuosina markkinaehtoiset mallit ovat tuoneet oman lisänsä terveydenhuollon ohjattavuuteen. Maamme terveydenhuoltojärjestelmää pidetään hajanaisena ja ohjaukseltaan heikkona. Paineet ohjauksen selkiyttämiseen ja jämäköittämiseen ovat kasvussa. Maassamme on pitkän perinteen omaava priorisointikeskustelu. Tuleva haaste on kääntää se käytännön toimenpiteiksi. Myös tuleva priorisointityö kaipaa ohjaavaa kättä ja organisoitua työmuotoa. Priorisointityön organisaatio ei saisi olla vallaton, vaan sillä tulisi olla valtaakin. Tätä kautta tapahtuva ohjaus voidaan nähdä osana odotettavissa olevaa terveydenhuollon ohjauksen tiukentumista. n Kirjallisuutta Niinistö L. Ketä hoidetaan? Lääkärin näkökulma priorisointiin. Kunnallislääkäri 2/2003, s Pelkonen R. Toinen kori. Duod 1999;115: Saarni S, Mäkelä M. Kohti avointa priorisointia Suomessakin? Pääkirjoitus. Duod 2011;127: Terveydenhuollon menojen kehitys vuosina Helsinki; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tilastoraportti 5/2012. Saatavilla verkossa: tilastoliite/tilastoraportit/2012/tr05_12.pdf 6

7 Miten palveluvalikoima on määritelty muualla? Yhteistä tässä esitellyille maille on terveydenhuollon rajallisten resurssien ongelman tunnistaminen sekä huoli potilaiden yhdenvertaisuudesta ja resurssien tehokkaasta käytöstä. n Lauri Vuorenkoski, LT, terveyspolitiikan asiantuntija, Suomen Lääkäriliitto Norja Norjassa terveydenhuollon priorisointikeskustelun avasi hallituksen aloitteesta asetettu komitea jo 1980-luvulla. Komitea julkaisi työnsä loppuraportin vuonna Raportissa ehdotettiin viittä eri prioriteettiluokkaa potilaan tilan vakavuuden mukaan: 1. Välittömät, kiireelliset palvelut, joiden puuttumisesta aiheutuu hengenvaaraa. 2. Palvelut, joita ilman potilaalle aiheutuisi vaikeita seurauksia. 3. Palvelut, joita ilman potilaalle aiheutuu vähemmän vakavia pitkän aikavälin seurauksia. 4. Palvelut, joista on jonkinlaista terveyshyötyä. 5. Palvelut, joilla on kysyntää mutta ei vaikuttavuutta, tai jotka eivät ole välttämättömiä. Näitä kriteereitä käytettiin terveydenhuollon jonojen hallinnassa. Edellä mainittuihin priorisointikriteereihin ei oltu kuitenkaan aivan tyytyväisiä ja 1990-luvulla perustettiin uusi komitea edelleen kehittämään terveydenhuollon priorisointia. Tämän komitean raportti julkaistiin vuonna Siinä priorisointikriteereiksi lisättiin sairauden vakavuuden lisäksi hoidon hyödyllisyys ja kustannusvaikuttavuus. Nämä kolme kriteeriä määriteltiin vuonna 2001 lakiin potilaan oikeuksista. Vuonna 1997 julkaistussa raportissa ehdotettiin myös pysyvän kansallisen priorisointikomitean perustamista. Komitea perustettiin vuonna 2007 (The national council for quality improvement and priority setting in health care). Komitean asettamisen tavoitteena oli tukea kattavan kansallisen lähestymistavan muodostumista terveydenhuollon priorisointiin sekä edistää eri toimijoiden välistä vuorovaikutusta terveydenhuollon priorisointiin liittyen. Komitean konkreettisena tehtävänä on tuottaa priorisointisuosituksia. Komitea ottaa käsittelyyn aiheita omasta aloitteestaan ja tuottaa näistä suositukset sisältäviä raportteja (noin 50 kappaletta historiansa aikana). Ehdotuksia aiheiksi voi tehdä kuka tahansa. Pääosin komitean käsittelemät aiheet ovat liittyneet erikoissairaanhoitoon ja uusien teknologioiden käyttöönottoon. Työssään komitea nojaa vahvasti kolmeen priorisoinnin lainsäädännössä määriteltyyn periaatteeseen sekä tutkimustietoon sairauksista ja interventioista. Virallisesti komitealla on neuvoa-antava rooli, mutta käytännössä komitean linjauksia varsin pitkälle toteutetaan terveydenhuollossa. Komiteassa on 26 jäsentä, jotka ovat johtotason edustajia kansallisen tason terveydenhuollon hallinnosta, alueellisista erikoissairaanhoidon järjestäjistä sekä kunnista. Lisäksi komiteassa on edustettuna potilasjärjestöjä sekä lääketieteellistä asiantuntemusta yliopistoista. Komitealla on muutaman henkilön kokoinen sihteeristö. Komitea pitää varsinaisia kokouksia viisi kertaa vuodessa. Kokoukset ovat kaikille avoimia ja komitean kaikki dokumentit ovat julkisia. Varsinaisten kokousten lisäksi komitealla on valmistelevia työkokouksia. Komitea järjestää kerran vuodessa terveydenhuollon priorisointia käsittelevän konferenssin. Ruotsi Ruotsissa keskustelu terveydenhuollon priorisoinnista alkoi voimallisemmin 1980-luvun lopussa. Yhtenä tausta tekijänä tähän oli Norjassa tehdyt aloitteet. Vuonna 1992 asetettiin Ruotsissa parlamentaarinen komitea pohtimaan terveydenhuollon priorisointia. Komitean työskentelyn aikana kuultiin laajalti kaikkia eri terveydenhuollon toimijoita ja kansalaisia. Komitean loppuraportti valmistui vuonna Raportissa päädyttiin kolmeen terveydenhuollon eettiseen periaatteeseen ( tärkeysjärjestyksessä): 1) kaikki ihmiset ovat samanarvoisia ja heillä on yhtäläiset oikeudet, 2) voimavarat pitää suunnata sinne missä tarve on suurin ja erityistä huomiota pitää kiinnittää haavoittuviin ryhmiin, sekä 7

8 Heidi Emmes Yleisön joukosta puhumassa foorumin valmisteluryhmän jäsen, johtaja Liisa-Maria Voipio-Pulkki STM:stä. Esimerkkimaihin verrattuna Suomi ei ole edennyt päätöksenteko prosessien kehittämisessä kovin ripeästi. 3) terveydenhuollossa tulee pyrkiä kustannustehokkuuteen. Raportissa tähdennettiin sitä, että kustannustehokkuutta voidaan käyttää vain saman sairauden eri hoitomuotoja vertailtaessa. Vuonna 1997 parlamentti hyväksyi raportissa esitetyt eettiset periaatteet, sisällytti näistä kaksi ensimmäistä lainsäädäntöön ja asetti uuden priorisointikomitean, jonka loppuraportti julkaistiin vuonna Komitean tarkoituksena oli informoida kansalaisia yllämainituista periaatteista, tukea terveydenhuollon priorisoinnista käytävää keskustelua, kehitellä menetelmiä periaatteiden toteuttamiseksi sekä tiivistää kuntien ja maakäräjien välistä yhteistyötä. Vuonna 2001 Ruotsiin perustettiin kansallinen priorisoinnin asiantuntijakeskus, joka tukee terveydenhuollon priorisointityötä. Keskuksessa on noin 10 työntekijää ja se toimii Östergötlandin maakäräjän alaisuudessa. Keskuksen tehtävänä on: tehdä tutkimuksia ja selvityksiä, sekä tukea priorisointiin liittyvää tutkimusta, seurata Ruotsissa meneillään olevia priorisointiin liittyviä hankkeita, tehdä priorisointiin liittyvää kehittämistyötä, tarjota maakäräjille konsultointitukea ja koulutusta, ylläpitää kansallista priorisointiverkostoa sekä levittää terveydenhuollon priorisointia koskevaa tietoa. Sosiaalihallitus on vuodesta 2004 lähtien tehnyt priorisoinnin työkaluina käytettäviä hoitosuosituksia. Näissä sairaustila interventio-parit on luokiteltu kymmeneen eri luokkaan (1= korkein prioriteetti, 10=matalin prioriteetti). Vuonna 2007 julkistettiin priorisointikeskuksen, sosiaalihallituksen ja useiden maakäräjien yhteisesti suunnittelema malli avoimen ja systemaattisen priorisoinnin 8

9 toteuttamiseksi. Tästä on tehty päivitetty versio vuonna Mallissa priorisointiprosessi on jaettu viiteen vaiheeseen: 1. Määritellään prosessin tarkoitus ja mitä potilasryhmiä/hoitomuotoja se kattaa. 2. Määritellään priorisointi-objektit (sairaustila interventio-parit). 3. Kerätään tieto sairauden vakavuudesta ja riskeistä, intervention hyödyistä ja kustannusvaikuttavuu - desta. 4. Määritellään objekteille priorisointiluokat (1 10) perustuen sairauden vakavuuteen, intervention hyötyyn ja kustannusvaikuttavuuteen. 5. Raportoidaan prioriteettiluokat, luokituksen perusteet ja tästä seuraavat toimenpiteet. Mallia on käytetty apuna useissa maakäräjissä, kun on tehty kokeiluja terveydenhuollon resurssien uudelleenkohdentamiseksi. Kyse ei siis ole säästöjen tekemisestä, vaan resurssien tehokkaammasta käytöstä. Prosessin aikana tunnistetaan priorisointiobjektit, jotka voitaisiin poistaa palveluvalikoimasta ja ne priorisointiobjektit, jotka voitaisiin lisätä palveluvalikoimaan. Tämän perusteella tehdään päätökset resurssien uudelleen suuntaamisesta. Seuraava askel olisi, että tämä prosessi integroitaisiin pysyväksi osaksi esim. vuosittaista maakäräjien budjettisuunnittelua. Hollanti Hollannissa hallitus asetti 1990-luvun alussa ns. Dunningin komitean kehittämään terveydenhuollon priorisointia. Komitea julkaisi työstään raportin vuonna 1992 jonka jälkeen jälkeen raportista käytiin mittava julkinen keskustelu. Komitean raportissa määriteltiin terveydenhuollon perusarvoiksi 1) tasa-arvo, 2) ihmiselämän suojeleminen ja 3) solidaarisuus. Terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelemiseksi luotiin neljä kriteeriä: 1) onko hoito tarpeellinen, 2) onko se vaikuttava, 3) onko se tehokas ja 4) voisiko hoidon kuitenkin jättää yksilön vastuulle. Jokaisen palveluvalikoimaan pääsevän sairaus interventioparin pitää läpäistä nämä neljä kriteeriä, joita kutsutaan ns. Dunningin siiviläksi. Kriteerit ovat nykyisinkin käytössä päätettäessä terveydenhuollon palveluvalikoimasta. Nykyisin Hollannissa on kansallisella tasolla määritelty palveluvalikoima, jonka kaikkien sairausvakuutusten tulee kattaa. Palveluvalikoiman muutokset hyväksyy parlamentti ministeriön esityksestä. Asiantuntijana prosessissa toimii Health insurance board (CVZ). Epäselvissä tilanteissa CVZ päättää miten palvelukoria käytännön tasolla tulkitaan. CVZ on itsenäinen organisaatio, joka toimii Hollannin sairausvakuutusjärjestelmää valvovan ja ohjaavan ministeriön alaisuudessa. Palveluvalikoiman ylläpitämiseksi CVZ:ssa on kolme komiteaa: lääkkeiden korvattavuutta käsittelevä komitea (The medicinal products reimbursement committee), palveluvalikoiman sisältöä käsittelevä komitea (The pakcage advice committee) ja palveluvalikoiman tulkinnasta vastaava komitea (The package clarification committee). Britannia Britanniassa perustettiin vuonna 1999 NICE (National institute for health and clinical excellence) vähentämään maantieteellisiä eroja palveluvalikoimissa. Se tuottaa kansallisia hoitosuosituksia palveluiden järjestäjien käyttöön. Englannissa ja Walesissa on velvollisuus ottaa käyttöön NICE:n suosittelemat lääkkeet ja hoidot. NICE on olemassaolonsa aikana tuottanut satoja hoitosuosituksia ja teknologian arviointeja. Terveydenhuollon käytännön priorisointipäätöksenteko tapahtuu alueellisella tasolla. Kansallisen tason ohjeistuksia priorisointipäätöksenteosta ei ole. Alueellisella tasolla palvelujen järjestämistä vastaavat Primary care trust -organisaatiot (PCT), joista useissa on kehitetty päätöksentekoa nimenomaan priorisointinäkökulmasta. Käytännöt ovat kuitenkin hyvin vaihtelevia. Suurimmalla osalla näistä organisaatioista on jonkinlainen priorisointikomitea, joiden työ kohdistuu suurelta osin uusien teknologioiden käyttöön ottoon. Britanniassa on panostettu sellaisten menetelmien kehittämiseen ja kokeilemiseen, joilla kansalaiset voitaisiin ottaa mukaan priorisointia koskevaan päätöksentekoon. Alueellisella tasolla on kokeiltu mm. kansalaispaneeleita, konsensuskokouksia ja kyselyitä. Viro Viron sairausvakuutuksen kattamasta palveluvalikoimasta päättää maan hallitus, mutta valmistelu tapahtuu sairausvakuutusta hallinnoivassa Hajkekassassa ja sosiaali- ja terveysministeriössä. Palveluvalikoimaa päivitetään yleensä kerran vuodessa, tulevan vuoden budjettikäsittelyn yhteydessä. Palveluvalikoimassa määritellään korvattavat palvelut, palveluista tuottajille maksettavat korvaukset sekä mahdolliset korvattavuuden rajaukset. Sairausvakuutuslaissa säädetään niistä periaatteista, joita tulee noudattaa, kun palveluja lisätään palveluvalikoimaan tai poistetaan siitä. Laissa määritellyt priorisointipäätöksenteossa käytettävät kriteerit ovat 1) palvelun tuottama terveyshyöty, 2) kustannusvaikuttavuus, 3) yhteensopivuus terveyspoliittisten tavoitteiden kanssa, ja 4) käytettävissä olevat varat. Palvelukorin täydentämisehdotuksia voivat tehdä erikoisalayhdistykset, palveluntuottajat tai Hajkekassa. Ehdotuksissa tulee ottaa kantaa laissa säädettyihin kriteereihin. Lääketieteen asiantuntijat, terveystaloustieteilijät, ministeriö ja Hajkekassa arvioivat ehdotuksia. Vuosittain täydentämisehdotuksia tehdään noin

10 Heidi Emmes Kuinka terveydenhuollon valinnat tulisi tehdä paljon pohdintaa vaativa kysymys. Päätelmät Keskustelu priorisoinnista ja sen periaatteista alkoi esimerkkimaissa toden teolla 1990-luvulla. Näin myös Suomessa, jossa toimi Stakesin asettama Terveydenhuollon priorisointiryhmä vuosina sekä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin koolle kutsuma priorisointineuvottelukunta vuonna Useassa maassa on jo edetty selvitysten tekemisestä käytännön päätöksentekoprosessien kehittämiseen, kohti avoimempaa ja systemaattisempaa priorisointia. Esimerkkimaihin verrattuna Suomi ei ole edennyt päätöksentekoprosessien kehittämisessä kovin ripeästi, joskaan ei voi sanoa että Suomi olisi pudonnut täysin kelkastakaan. Opittavaa Suomella kyllä olisi näistä maista paljon, kun kehitämme prosesseja suomalaisen palveluvalikoiman määrittelemiseksi. Esimerkkimaista Virossa ja Hollannissa on nykyiselläänkin varsin selkeästi määritelty palveluvalikoima. Kummassakin maassa on vakuutusperusteinen terveydenhuoltojärjestelmä. Palveluvalikoima onkin ollut luontevammin ajateltavissa vakuutusperusteiseen järjestelmään kuin verorahoitteiseen järjestelmään, vaikka resurssien rajallisuus on arkipäivää kummankin tyyppisessä järjestelmässä. n Kirjallisuutta Busse R, Ginneken E, Schreyögg J, Velasco Garrido M. Benefit baskets and tariffs. In: Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K & Ginneken E (toim.) Cross-border health care in the European Union. Mapping and analysing practices and policies. Observaotry Studies Series 2011,22. Sabik LM, Lie RK. Priority setting in health care: Lessons from the experiences of eight countries. Int J Equity in Health 2008;7:4. Morland B, Ringard Å, Rotting J-A. Supporting tough decisions in Norway: A healthcare system approach. Int J Technol Health Care 2010;26: The Swedish parliamentary priorities commission. Priorities in health care. Stockholm: The ministry of health and social affairs, Prioriteringsdelegationen. Prioriteringar i vården. Perspektiv för politiker, profession och medborgare. Stockholm: Statens offentliga utredningar, 2001:8. Carlsson P. Priority setting in health care: Swedish efforts and experiences. Scand J Public Health 2010;38: Broqvist M, Branting Elstrand M, Carlsson P, Eklund K, Jakobsson A. National model for transparent prioritisation in swedish health care. Revised version. National center for priority setting in healthcare, 2011:4. Government committee on choices in health care. Choices in health care. Rijswijk: Netherlands ministry of welfare, health and cultural affairs, Robinson S, Dickinson H, Williams I, Freeman T, Rumbold B, Spence K. Setting priorities in health. A study of English primary care trusts. Health services management centre, University of Birmingham and the Nuffield trust. September CVZ: The national council for quality improvement and priority setting in health care: NICE: Prioriteringscentrum: prioriteringscentrum?l=sv HealthBASKET -projekti: 10

11 Palvelukori ja priorisointi samassa vai eri korissa? Jatkossa on välttämätöntä luoda uusia kansallisia terveydenhuollon priorisoinnin mekanismeja, koska on selvää, että terveydenhuoltoon käytettävät resurssit ovat rajalliset. Palveluvalikoiman muodostaminen ja ylläpitäminen on yksi uusi priorisointiprosessi ja -mekanismi. tai sosiaalihuoltoa lähellä olevaan pitkäaikaishoitoon. Myös tartuntatauteja vastaan toteutettavat julkiset rokotusohjelmat jäävät suurelta osin direktiivin soveltamisalan ulkopuolelle. Direktiivi velvoittaa korvaamaan potilaalle vain sellaisen toisessa maassa annetun hoidon, joka on potilaan kotimaassakin korvattavaa. Maksettavan korvauksen taso ja määräytymisperusteet on ratkaistava direktiivin kansallisen täytäntöönpanon yhteydessä. Suomella on tässä omat erityispiirteensä ja haasteensa liittyen suomalaisen terveydenhuollon rahoitusmalleihin ja niiden yhteensopivuuteen EU-tuomioistuimen oikeuskäytännön kanssa. Suomessa on ratkaistava, mikä terveydenhuolto (palveluvalikoima) potilaille korvataan suomalaisesta terveydenhuoltojärjestelmästä heidän hakeutuessaan hoitoon toiseen EU-maahan. Direktiivissä terveydenhuollolla tarkoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilön potilaalle antamia terveyspalveluita potilaan terveydentilan arvioimiseksi, ylläpitämiseksi tai palauttamiseksi, mukaan lukien lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden määrääminen, toimittaminen ja tarjoaminen. Direktiivin mukaan jäsenvaltion tulee määrittää, millaisesta terveydenhuollosta vakuutettu on oikeutettu saamaan korvauksen. Palveluvalikoima sisältää kaikki ne palvelut, jotka tarjottaisiin tai korvattaisiin kulloinkin Suomessa. Tämänhetkistä suomalaista palveluvalikoimaa määrittelevät toisaalta lainsäädäntö ja toisaalta lääketieteellisesti perusteltu hoito sekä hyvät hoitokäytännöt. Suomessa ei ole vakuutuspohjaisten terveyspalvelujärjestelmien kaltaisia varsin yksityiskohtaisiakin listoja korvattavista hoidoista. Suomalainen terveydenhuolto perustuu yhdenvertaisuuden ja oikeudenmukaisuuden periaatteille. Palveluvalikoimaan sisällytettävän hoidon perusteena tulisi mahdollisimman pitkälle olla osoitettu vaikuttavuus ja turvallisuus. Kansallisen ideaali-palveluvalikoiman, joka pohjautuisi systemaattiselle priorisoinnille, määritysn Kirsi Ruuhonen, neuvotteleva virkamies, sosiaali- ja terveysministeriö n Mervi Kattelus, terveyspoliittinen asiantuntija, Suomen Lääkäriliitto Potilaan oikeuksia rajat ylittävässä terveydenhuollossa koskevan direktiivin (2011/24/ EU, potilasdirektiivi) keskeisenä lähtökohtana on periaate, jonka mukaan potilaalla on oikeus saada toisessa EU-maassa saamansa hoito korvatuksi samoin perustein kuin kotimaassaan. Vain sellainen ulkomailla saatu hoito korvataan, joka on potilaan kotimaassakin korvattavaa. EU-tuomioistuin on jo aiemmin vahvistanut säännöt potilaan oikeuksista EU-maiden rajat ylittävissä hoitotilanteissa. EU:n perussopimuksen nojalla terveyspolitiikan määrittely, terveyspalvelujen ja sairaanhoidon järjestäminen ja tarjoaminen sekä niihin osoitettujen voimavarojen kohdentaminen kuuluvat jatkossakin jäsenvaltioiden omaan toimivaltaan. Direktiivin mukanaan tuomia muutoksia verrattuna nykyiseen potilaiden liikkuvuuden sääntelyyn havainnollistettiin terveysfoorumissa esimerkkitapauksin. Direktiivin säännösten tulee olla osa kansallista lainsäädäntöä loppuvuodesta Valmistelu on käynnissä sosiaali- ja terveysministeriössä. Mitkä palvelut kuuluvat suomalaiseen palveluvalikoimaan? Sääntely koskee EU-alueella tarjottavia terveydenhuoltopalveluita riippumatta siitä, miten hoito on järjestetty, tuotettu tai rahoitettu. Direktiivissä ei ole eroteltu julkisia ja yksityisiä terveyspalveluja. Sitä ei kuitenkaan sovelleta elinsiirtoja varten tapahtuvaan elinten luovutukseen 11

12 työssä ohjenuorana voidaan käyttää paitsi voimassa olevaa lainsäädäntöä, myös erilaisia kansallisia ohjeita ja suosituksia (esim. yhtenäiset hoidon perusteet ja Käypä hoito -suositukset) sekä tosiasiallisesti annettua hoitoa. Palveluvalikoiman määrittelyprosessi on jatkuva prosessi. Arvioitaessa yksittäisen potilaan oikeutta saada saamansa hoito korvatuksi on sovellettava kotimaassa vallitsevia käytäntöjä. Tällöin määrittelyn lähtökohtana voidaan käyttää kunnallisen terveydenhuollon ja/tai yksityisten palvelutuottajien ja työterveyshuollon hoitokäytäntöjä. Kansallisista tarpeista tapahtuvan priorisoinnin ei aina ja kaikin osin tarvitse olla yksi yhteen palveluvalikoiman määrittelyn kanssa. Palveluvalikoima vs. priorisointi Terveysfoorumissa pohdittiin, voiko kansallinen terveydenhuollon priorisointi olla eri asia kuin direktiivin velvoittamana määriteltävä palveluvalikoima vai onko se aina sama asia. Pidemmällä aikavälillä on välttämätöntä luoda uusia kansallisia terveydenhuollon priorisoinnin mekanismeja, koska on selvää, että terveydenhuoltoon käytettävät resurssit ovat rajalliset. Palveluvalikoiman muodostaminen ja ylläpitäminen on yksi uusi priorisointiprosessi ja -mekanismi. Palveluvalikoimaan, määrittelyn tarkkuudesta riippuen, kuuluvat periaatteessa ne terveyspalvelut, joiden saaminen julkisen vallan on turvattava potilaalle joko Suomessa annettavana palveluna tai toisessa EU-maassa annetun hoidon korvaamisena. Avoin keskustelu ja pohdinta terveydenhuollon priorisoinnin periaatteista on siksi välttämätöntä palveluvalikoimaa muodostettaessa. Terveydenhuollossa termillä priorisointi tarkoitetaan potilaiden, hoitojen tai sairauksien laittamista tärkeysjärjestykseen. Priorisoinnissa ei ole kysymys kustannusten leikkaamisesta, vaan siitä miten käytettävissä olevat resurssit jaetaan oikeudenmukaisesti ja järkevästi siten, että ne tuottavat mahdollisimman paljon terveyshyötyä. Priorisoinnin, kuten palveluvalikoiman määrittelynkin keskiössä tulee olla terveydenhuollon vaikuttavuus ja tarve, väestön arvojen kunnioittaminen sekä ihmisten tasapuolinen kohtelu. Tarpeen käsite on keskeinen niin palveluvalikoiman määrittelyssä kuin priorisointipäätöksenteossa. Lääketieteen kannalta objektiivista tarvetta määrittelee hoidettavan tilan vaikeusaste ja mahdollisuus hyötyä toimenpiteestä joko sairauden tai tilan parantumisen kautta tai sen oireiden lieventymisen kautta. Suomessa on jo olemassa joitakin järjestelmätason systemaattisia priorisointimekanismeja. Näitä ovat esimerkiksi erikoissairaanhoidon yhtenäiset hoidon perusteet sekä lääkekorvausjärjestelmään, kansalliseen rokotusohjelmaan ja seulontoihin liittyvät päätöksentekoprosessit. Kansallisista tarpeista tapahtuvan priorisoinnin ei aina ja kaikin osin tarvitse olla yksi yhteen palveluvalikoiman määrittelyn kanssa. Palveluvalikoimasta riippumattomia valintoja voidaan tehdä esimerkiksi direktiivin soveltamisalan ulkopuolelle jäävissä palveluissa. Keskustelua priorisointimekanismeista ja -periaatteista voidaan käydä muutenkin kuin palveluvalikoimaan kytkeytyen. Priorisointi ja palveluvalikoiman määritteleminen linkittyvät kuitenkin hyvin läheisesti toisiinsa yhdenvertaisuusnäkökulman kautta potilaan tulee saada toisessa EU-maassa hankkimastaan hoidosta korvaus, jos sellainen hoito kuuluu Suomen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Tulevaisuus näyttää, minkälaisen roolin palveluvalikoima saa suomalaisen terveydenhuollon priorisointiprosesseissa. n 12

13 Terveysfoorumi pohti priorisointikomiteaa Priorisointikomitean tehtävänä olisi kansalaisten, poliittisten päätöksentekijöiden ja erityisesti etulinjan toimijoiden tukeminen terveydenhuollon priorisointiin liittyvissä kysymyksissä. Priorisointikomitea Suomeen: mitkä olisivat sen tehtävät? Mahdollisen priorisointikomitean tehtävänä olisi kansalaisten, poliittisten päätöksentekijöiden ja erityisesti etulinjan toimijoiden tukeminen terveydenhuollon priorisointiin liittyvissä kysymyksissä. Olennaista on päättää elimen luonne: onko se valmisteleva ja esityksiä jollekin toiselle taholle laativa vai itse päätöksiä tekevä. Ennen tarkempaa tehtävien kuvausta pitää myös tehdä muut päälinjaukset ja kuvata toimintaperiaatteet. Komitean tehtäviä määriteltäessä tarvitaan yhteistä arvokeskustelua, missä on erityisesti tarpeen muistaa perinteinen suomalainen käsitys terveyspalveluista osana sosiaalipalveluita. Keskustelua sen paremmin kuin elimen tehtävää ei ole syytä rajata liian tiukasti perinteisiin terveyspalveluihin. Komitean toimenkuvaan voisivat luontevasti sopia esimerkiksi mielenterveys- ja päihdeasiat, vammaisuuteen liittyvät kysymykset ja muut psykososiaaliset asiat. Elimen ensimmäisiä tehtäviä olisikin laatia toimintamalli, kansallinen rakenne terveydenhuollon priorisointia ja palveluvalikoimaa koskevalle päätöksenteolle. Olisi pohdittava kolmenlaista vastuuta: mitkä terveydenhuollon toiminnat kuuluvat julkisen vallan järjestämisvastuun piiriin, jota ohjattaisiin tarpeen mukaan säädöksillä, mitkä toiminnat kuuluvat muille tahoille esimerkiksi järjestöille ja mistä ihmisten pitää itse vastata. Terveyspoliittisten tavoitteiden ja erityisesti kansalaisten yhdenvertaisuuden tulisi ohjata pohdintaa. Foorumissa esitettiin myös, että elimen yksi keskeinen tehtävä olisi kansalaiskeskustelun tukeminen ja ihmisten kuuleminen. Keskustelijat pitivät tärkeänä, että elimen toiminta fokusoituisi erityisesti vaikeisiin, julkista keskustelua vaativiin asioihin. Tämän tyyppisiä asioita voisivat olla kysymykset, joissa tutkimusnäytön käyttö on erityisen vaativaa tai joissa päätöksiä joudutaan tekemään rajatapaukn Taina Mäntyranta, neuvotteleva virkamies, sosiaali- ja terveysministeriö, Karoliininen instituutti n Minna Kaila, professori (ma), Helsingin yliopisto Helsingissä järjestetyn Terveysfoorumin tavoitteena oli konkretisoida keskustelua terveydenhuollon valinnoista käytännön toimenpiteiksi sekä liittää kansainvälinen ja kansallinen priorisointikeskustelu potilasdirektiiviä ja palveluvalikoimaa käsittelevään työhön. Valmisteluryhmä päätyikin rajaamaan erityiseksi keskusteluaiheeksi kansallisen priorisointikomitean, ja rakensi Terveysfoorumiin asiantuntijaalustusten rinnalla kulkemaan kolmiosaisen fasilitoidun yleisökeskustelun. Keskusteluteemoja hiottiin pohjaehdotuksen perusteella kahteen otteeseen ja ne muotoutuivat seuraavasti: Priorisointikomitea Suomeen: mitkä olisivat sen tehtävät? Priorisointikomitean toimintatapa: miten valitaan ja valmistellaan käsiteltävät asiat? Mitkä tahot tarvitaan priorisointikomiteaan? Yhteisen näkemyksen muodostamiseksi kaikissa kolmessa osassa käytiin aluksi parikeskustelu. Asiantuntevan ja sitoutuneen yleisön keskustelu oli vilkasta ja tuotti jokaisesta keskusteluteemasta varsin jäsentyneen näkemyksen, joka koottiin heti kunkin keskustelun jälkeen kaikkien nähtäväksi ja kommentoitavaksi. Terveysfoorumin osallistujat edustivat alan ammattilaisia perusterveydenhuollosta ja erikoissairaanhoidosta, luottamushenkilöitä, valtionhallintoa, kansanterveys- ja ammattijärjestöjä, yksityisiä palvelujentuottajia ja alan teollisuutta. Seminaariin osallistui myös arkkiatri Risto Pelkonen. 13

14 sissa tai harmaalla alueella ilman vahvaa näyttöpohjaa. Nämä voivat koskea pienten potilasryhmien palveluita ja hoitoja, tai suuria potilasmääriä tai kysymyksiä joiden taloudellinen merkitys on suuri. Yksi elimen tehtävistä voisi olla kansallisen palveluvalikoiman määrittelyn ylläpito sekä mahdollisesti asian ratkaisu yksittäistapauksissa. Tämä olisi selvä liittymäkohta EU:n potilasdirektiiviin toimeenpanoon (kts. Kattelus ja Ruuhonen, liitteen sivut 11 12). Priorisointikomitean toimintatapa: miten valitaan ja valmistellaan käsiteltävät asiat? Pohdinta priorisointikomitean toimintatavasta avattiin keskustelulla elimen hallinnollisesta asemasta. Toimisiko se sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä vai voisiko se olla suoraan valtioneuvoston alainen? Vai pitäisikö Yleisökeskustelussa nousi esiin myös selviä epäilyksiä ja arvokasta kritiikkiä. sen toimia Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tai Valviran yhteydessä? Joka tapauksessa on välttämätöntä määritellä sen suhteet olemassa oleviin toimijoihin, kuten esimerkiksi Valtakunnalliseen sosiaali- ja terveysalan eettiseen neuvottelukuntaan (ETENE). Maassamme on myös useita näyttöä kokoavia, tietoa tuottavia ja suosituksia antavia tahoja sekä hoidollisten linjausten tekijöitä, joista mainittakoon Käypä hoito -suositukset, Lääkkeiden hintalautakunta HILA, Menetelmien hallittu käyttöönotto-ohjelma HALO. Yleisö piti tärkeänä, että kuka tahansa voi esittää perusteltuja ehdotuksia käsiteltäviksi asioiksi. Se voisi tapahtua avoimena prosessina esimerkiksi internetin välityksellä. Joka tapauksessa tarvitaan useita eri reittejä tuoda asioita elimen käsittelyyn ja läpinäkyvä tapa perustella näitä valintoja. Asiantuntijasihteeristö voisi myös aktiivisesti etsiä käsiteltäviä asioita. Aiheita kannattaa hahmotella terveysongelma interventiopareina. Yleisö katsoi, että käsiteltävien asioiden valmisteluun, tiedon kokoamiseen ja arviointiin on jo olemassa hyviä malleja. Lääketieteelliseen ja taloudelliseen ar viointiin on yhdistettävä eettinen pohdinta, ja tähänkin on jo ole- Heidi Emmes Terveysfoorumin asiantuntija-alustusten välissä järjestettiin fasilitoidut yleiskeskustelut ennalta määrätyistä aiheista. 14

15 massa ja kehitteillä malleja. Kansainvälinen yhteistyö ja muiden työtavoista ja kokemuksista oppiminen on tärkeää. Erityisen kiinnostavana ja paljon mahdollisuuksia avaavana yleisö näki pohjoismaisen yhteistyön. Mitkä tahot tarvitaan priorisointikomiteaan? Keskustelun kolmannessa osiossa yleisö keskusteli tahoista, joiden näkemystä mahdollisessa priorisointikomiteassa tarvittaisiin. Olennaista on myös pohtia, kuka johtaisi komiteaa ja keskustelua. Tällä henkilöllä tulee olla erityisen hyvä ja laaja luottamuspääoma. Priorisointikomitean kokoonpanoa pohdittaessa on ratkaistava, painotetaanko toimielimen riippumattomuutta vai edustuksellisuutta vai molempia. Toimielimellä tulisi joka tapauksessa olla työtään tukemassa riittävä ja asiantunteva sihteeristö. Toimielimen toiminnassa on varmistettava sekä riittävä vaihtuvuus että riittävä jatkuvuus. Sen toiminnassa tarvitaan sekä asiantuntemusta että viisautta. Erityisesti asioiden valmistelussa tarvitaan asiantuntijoiden osaamista. Terveydenhuollon eri ammattikuntien monipuolisen osaamisen hyödyntäminen on tärkeää. Tarvitaan viranomaisasiantuntijoita (STM, THL), tarvitaan asiantuntemusta terveydenhuollon menetelmien arvioinnista, terveystaloustieteestä ja etiikasta. Rinnalla tarvitaan kokemusasiantuntemusta ja etulinjan toimijoita perusterveydenhuollosta ja sairaaloista sekä kansalaisten ja palvelujen käyttäjien näkökulmaa. Tätä voisi toimielimeen saada esimerkiksi kansalais- ja potilasjärjestöjen kautta tai asiakasraadin ja avointen kokousten kautta. Tärkeää on muistaa tarkoituksenmukainen edustuksellisuus ja eri väestöryhmien näkökulmat. Palvelujen järjestämisestä ja rahoittamisesta vastuussa olevien kuntien ja muiden rahoitukseen osallistuvien (mm. Kela, työmarkkinajärjestöt) näkemysten mukaan saaminen olisi myös tärkeää. Tiedeyhteisön tehtävänä olisi auttaa tulevaisuuteen katsomisessa. Kaiken kaikkiaan keskeiset tahot pitää saada ja ottaa mukaan toimintaan, ja erityisen tärkeää on palvelujen järjestäjien sitoutuminen. Yleisö innovoi toimielimen toimintaa tukemaan viisaiden kollegion, jossa voisivat olla mukana ainakin arkkiatri ja sosiaalisektorin vastaava vanhin eli ylisosiaalineuvos. Pohdintoja Terveysfoorumin tärkein tavoite oli päästä kohti konkretiaa pohdittaessa kansallisen terveydenhuollon priorisointia käsittelevän toimielimen perustamista. Valmistelutyöryhmä piti yhtälailla tärkeänä sitä, että parhaillaan käynnissä oleva työ EU:n potilasdirektiivin kotouttamiseksi liitetään kiinteästi tähän keskusteluun. Suomessa on vuosien saatossa järjestetty erimuotoisia kokoontumisia ja tuotettu kirjallista materiaalia, joissa on pohdittu priorisointia ja terveydenhuollon valintoja. Valmisteluryhmän yhteinen näkemys oli, että nyt on selvitetty riittävästi asian taustaa ja käyty asiantuntijakeskusteluita, joten on aika ottaa seuraava askel. Terveysfoorumin pääkohderyhmäksi valittiin vielä tässä vaiheessa ammattilaiset, mutta samalla jo katsottiin seuraavaan vaiheeseen, jossa mukaan pohdintaan otetaan laajemmin myös kansalaisia, vähintään edustajiensa kautta. Siten keskustelua rakenteistettiin kolmen selvän kysymyksen avulla ja kohdennettiin läsnäolijoiden ajatukset kansalliseen toimi elimeen. Palaute foorumin toimintatavasta on ollut myönteistä ja keskustelun tiivistykset tehtiin yhdessä. Yleisökeskustelussa nousi esiin myös selviä epäilyksiä ja arvokasta kritiikkiä. Monessa puheenvuorossa todettiin, että säädöspohja tieteellisen ja muun näytön käytölle on jo olemassa. Erityisesti epäiltiin yhden ison komitean tarvetta. Voiko olla esimerkiksi mahdollista rakentaa kaikki eri lääketieteen erikoisalat kattava komitea? Entä jos saman komitean vastuulle kuuluu myös sosiaalihuollon alue? Onko mahdollista pysyä mukana lääketieteen muutoksen vauhdissa? Hidastaako komiteoitu päätöksenteko vahvaan tutkimusnäyttöön perustuvan uuden menetelmän nopeaa käyttöönottoa liiaksi? Onko komitea paras tai edes hyvä tapa poistaa käytöstä kelpaamattomia menetelmiä? Paljonko tällainen komitea maksaisi, ja miksi ei voitaisi käyttää olemassa olevia toimintatapoja ja rakenteita? Lopuksi Terveysfoorumin valmisteluryhmä aikoo jatkaa aiheen käsittelyä ja eteenpäin viemistä. Samalla jatkuu sosiaalija terveysministeriön vetovastuulla työ niin palvelurakenneuudistuksen kuin potilasdirektiivin toimeenpanon parissa. Eri tahojen välinen yhteistyö ja keskustelu terveydenhuollon priorisoinnista ja suomalaisista toimintatavoista jatkuu tulevien terveysfoorumeiden siivittämänä. n Suomalaisten priorisointikeskustelujen loppuraportteja: Terveydenhuollon priorisointityöryhmä. Arvoista valintoihin. Jyväskylä: Stakes, Raportteja 161, Priorisointineuvottelukunta. Priorisointi ter vey denhuollon valinnat. Helsinki: Suomalainen lääkäriseura Duodecim, Terveysfoorumi Terveydenhuollon valinnat. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, STM, Kunta liitto, THL f /terveysfoorumi2011.pdf 15

16 Terveysfoorumi terveydenhuollon valinnat klo Kokoushotelli Rantapuisto, Ramsinniementie 14, Helsinki Järjestäjät: Sosiaali- ja terveysministeriö, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Kuntaliitto, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Suomen Lääkäriliitto OHJELMA 8.30 Ilmoittautuminen ja kahvit 9.00 Avaus ylijohtaja Päivi Sillanaukee (STM) Tervetuloa ja tavoitteet johtaja Liisa-Maria Voipio-Pulkki (STM) Terveysfoorumi 2011: ovatko ehdotukset toteutuneet? professori Minna Kaila (HY) Aamupäivän puheenjohtajana johtaja Heikki Pärnänen, Lääkäriliitto 9.30 Muiden maiden kokemuksia kansallisesta priorisointityöstä ja terveydenhuollon palvelukorin määrittelystä terveyspolitiikan asiantuntija Lauri Vuorenkoski (Lääkäriliitto) Keskustelu 1: Priorisointikomitea Suomeen: mitkä olisivat sen tehtävät? Keskustelujen vetäjät: neuvotteleva virkamies Taina Mäntyranta (STM) ja professori Minna Kaila (HY) Kahvitauko Palvelukori ja priorisointi samassa vai eri korissa? terveyspoliittinen asiantuntija Mervi Kattelus (Lääkäriliitto), hallitussihteeri Kirsi Ruuhonen (STM) Keskustelu 2: Mitkä tahot tarvitaan mukaan prioriteettien kansalliseen määrittelyyn? Lounas Iltapäivän puheenjohtajana osastonjohtaja Markku Pekurinen, THL Keynote lecture: Priorisointi niukkuudesta selviämisen tukena finanssineuvos Raimo Jämsén (STM) Keskustelu 3: Priorisointikomitea Suomeen: mikä on sen toimintatapa? Miten valitaan käsiteltävät asiat? Miten päätöksenteko tapahtuu? Kahvitauko Paneelikeskustelu Osallistujina kansliapäällikkö Kari Välimäki (STM), varatoimitusjohtaja Tuula Haatainen (Kuntaliitto), osastonjohtaja Markku Pekurinen (THL), johtaja Heikki Pärnänen (Lääkäriliitto), pääsihteeri Matti Rautalahti (Duodecim) ja arkkiatri Risto Pelkonen Puheenjohtajina johtaja Liisa-Maria Voipio-Pulkki (STM) ja hallintoylilääkäri Päivi Koivuranta-Vaara (Kuntaliitto) Päätössanat